Chronická urtikarie: klasifikace, epidemiologie, etiologie a léčba (Souhrn) Chronic Urticaria: Classification, Epidemiology and Therapy (Summary) TORSTEN ZUBERBIER
Dpt. of Dermatology and Allergy, Centre Charité, Universitätsmedizin Berlin
Přednáška přednesena na Symposiu ALERGIE 2007
Předneseny hlavní zásady mezinárodního konsensu pracovní expertní skupiny Evropské akademie alergologie a klinické imunologie a Evropského dermatologického fóra. (Souhrnný přehled publikován Allergy 2006.)
Kožní projevy urtikarie
T. Zuberbier
Prevalence kopřivky se v populaci odhaduje na 15−20 %, z toho asi čtvrtinu zahrnuje kopřivka chronická. V celé evropské populaci prevalence chronické kopřivky se pohybuje v rozmezí 0,1−3 % celé populace. Častěji chronické formy kopřivky postihují dospělé ženy než muže a děti. Vyšší je prevalence ve věkových skupinách 20−39 let a 40−59 let. V hodnocení jednotlivých typů kopřivky převažuje forma akutní. Nejčastější souběh výskytu urtikarie je zaznamenáván u alergické rýmy. Příznaky kopřivky jsou známy už od doby Hippokratovy, ale teprve v posledních dekádách se přibližujeme k poznání patofyziologických mechanismů různých podtypů. Vyjasnění názvosloví kopřivkových projevů je nutné pro správný diagnostický i léčebný postup a pro vzájemné porozumění výsledků různých studií.
110
Alergie 2/2007
Definice chronické urtikarie Spontánní příznaky pupenů a/nebo angioedému trvají déle než 6 týdnů. • Urtikarie je charakterizována rychlým objevením se pupenů, které mohou být provázeny angioedémem. Pupen má centrální otok různé velikosti, projevuje se svěděním někdy až pocitem pálení, jeho trvání se obvykle pohybuje v rozmezí 1−24 hodin. • Angioedém je definován náhle vzniklým výrazným otokem zasahujícím i podkoží, někdy bolestivý a doba trvání může dosahovat až 72 hodin.
Klasifikace urtikarie Klasifikace rozlišuje tři základní skupiny – urtikarii spontánně vznikající, urtikarii spouštěnou fyzikálními vlivy a konečně nesourodou skupinu heterogenních mechanismů včetně souběhu s tělesnou zátěží a stavem anafylaxe.
Klasifikace urtikarie Spontánní urtikarie
Fyzikální urtikarie
Ostatní kopřivkové projevy
Akutní urtikarie Chronická urtikarie
Chladová kontaktní u. Opožděná tlaková u. Teplotní kontaktní u. Solární u. U. Factitia / dermografická Vibrační u. / angioedém
Aquagenní u. Cholinergní u. Kontaktní u. Pozátěžová anafylaxe/urtikarie
Zuberbier et al. Allergy. 2006.
Téměř polovina případů urtikárií se řadí do skupiny akutních projevů (45 %), kontaktní a chronická forma se prevalencí navzájem přibližuje (24 a 23 %).
Prevalence různých typů urtikarie (1999) Prevalence: 2,7 % Akutní u. Kontaktní Chronická Fyzikální Výseč 2
6,3
Výseč 3
23,2
Výseč 4
45,8
24,7 T. Zuberbier
V pětině případů je výskyt urtikarie spojen souběžně i s dalším alergickým onemocněním, nejčastěji s alergickou rýmou. Chronická urtikarie je systémovým alergickým onemocněním, v jehož patofyziologických mechanismech hrají úlohu aktivované Th-lymfocyty s žírnými buňkami a buňkami zánětu. Žírné buňky jsou zdrojem hlavních mediátorů – histaminu, prozánětlivých cytokinů a leukotrienů.
Alergie 2/2007
111
Prevalence jiných alergických onemocnění u pacientů s urtikarií 60
Urtikaria všichni pacienti
54,4 44,0
40 22,3
22,0
18,2
17,3
20
6,4 0
Alergie celkem
6,1
Alergické astma
Alerg. rýma
Atopický ekzém
T. Zuberbier
Diagnostika Diagnostický postup u chronické urtikarie je velmi často náročný. Vyžaduje znalost a zhodnocení všech informací rodinné i osobní anamnézy, všech možných změn a vlivů v životním režimu, výživě, profesi, v prostředí včetně cestování, prodělaných infekcí, užití léčiv. Ilustruje to počet otázek, zařazených do diagnostického dotazníku: Čas začátku onemocnění – frekvence a trvání výskytu pupenů – diurnální kolísání projevů – tvar, velikost a rozdělení pupenů na kůži těla – souběh s angioedémem –subjektivní vnímání příznaků, svědění, bolest – rodinný výskyt kopřivek, alergie v rodině – předchozí výskyt alergických projevů, jiná onemocnění, prodělání infekcí − fyzikální podněty, tělesná zátěž – použití léčiv (nesteroidních protizánětlivých léků, injekce, očkování, projímadla, hormonální přípravky, čípky, ušní, oční kapky, alternativní prostředky) – potraviny, nápoje – kuřáctví – profese, druh pracovní činnosti – osobní záliby – výskyt příznaků ve vztahu k době víkendů, dovolené, prázdnin, cestování – chirurgické zákroky – reakce na hmyz – vztah k menstruačnímu cyklu – odpovědi, reakce na léčbu – stresové situace – příznaky a kvalita života.
Laboratorní vyšetření K rutinním vyšetřením patří krevní obraz, FW, CRP, vyšetření kryoglobulinu, provokační test tlakem (0,2−1,5 kg/cm2 po dobu 10 a 20 min.), provokace chladem, teplem; u aquagenní, u. přiložení mokrého šatu na 20 min. při pokojové teplotě; u cholinergní u. provokace tělesnou zátěží+ horká koupel. Speciální vyšetřovací program zahrnuje testy na infekční agens – Helicobacter pylori; parazitologické vyšetření stolice; specif. IgE; autoprotilátky; vyšetení tryptázy; gastroskopie; biopsie; 3týdenní dietní režim a další dle individuální situace. Chronická kopřivka je pro každého velkou zátěží, která zhoršuje kvalitu života. Obtěžuje pacienta téměř trvale, je spojena s poruchami spánku, je vážnou psychosociální zátěží, která působí snížení výkonnosti a může vest k depresím. Výkonnost dítěte ve škole, stejně tak i dospělého v pracovním procesu se snižuje a odhaduje se až na
Diagnostika Diagnostika urtik rtikárií rií Pupeny
Angioedém ANO
>24 hodin? ANO Biopsie: vaskulitida?
NE
NE
NE
>6 týdnů? NE
ANO ANO
S pupeny?
Dotazník / tlakový test: tlak relevantní?
Dotazník / fyzikální testy
ANO Urtikariální vaskulitida
Fyzikální urtikaria
Jiné projevy urtik
Chronická urtikaria
Akutní urticaria
Opožďěná tlaková urticaria
NE HAE, AAE, nebo chronická urticaria
HAE = hereditary angioedema; AAE = acquired angioedema. Reproduced with permission from Zuberbier et al. Allergy. 2005.
112
Alergie 2/2007
Zhodnocení urtikarie dle tíže skóre
pupeny
svědění
0
žádné
žádné
1
malý počet < 20/24 hod.
lehká forma
2
středně velký počet 21–50/24 hod.
středně těžká forma
3
velký počet > 50/24 hod. Nebo splývavé plochy pupenů
těžká forma urtikarie
30 % snížení pracovní productivity. Chronická kopřivka může vest k narušování mezilidských vztahů, omezuje člověka v jeho oblíbených činnostech a zasahuje i do sexuální sféry. LÉČBA chronické urtikarie Předpokladem léčebných úspěchů je všestranný přístup, který by v nejvyšší možné míře ovlivnil všechny spouštěče, všechny vlivy, které se specificky i nespecificky uplatňují ve vzniku příznaků. Léčebný plán se opírá o tři základní pravidla: vyloučení nebo maximální omezení vyvolávající příčiny, podnětu, inhibice účinků madiátorů žírných buněk, léčba cílových mist, tkání zasažených účinky mediátorů žírných buněk.
Léčba chronické urtikarie: Doporučení EAACI/GA2LEN/EDF
Chronická urtikarie – LÉKY PRVNÍ VOLBY Doporučení EAACI / GA2LEN / EDF Léčivo
DG „Chronická urtikarie“ První volba
Kvalita studií
NS 2nd-G H1-AH
Nesedativní H1-antihistaminika II. generace Příznaky nejsou pod kontrolou
ZVÝŠIT dávku až čtyřikrát Příznaky nejsou pod kontrolou
Vybrat jinou léčebnou alternativu Vybrat, hledat jinou alternativní léčbu
Doporučení
1++
A
Azelastine
+
1-
Cetirizine*
++
1+
Desloratadine
++
1+
Ebastine
+
1-
Fexofenadine
++
1+
Levocetirizine*
++
1+
Loratadine
++
1+
Mizolastine
++
1+
Increase dosage if necessary
Příznaky nejsou pod kontrolou
Stupeň důkazu
3
C
* Zvýšený sedativní účinek vs placebo. NS 2nd-G H1-AH = nesedativní H1 antihistaminika. 2. generace Zuberbier et al. Allergy. 2006.
T. Zuberbier et al., Allergy. 2006
Chronická urtikarie neodpovídající na léčbu: Doporučení EAACI/GA2LEN/EDF Kvalita studie
Stupeň důkazu
Stupeň doporučení
+ Cyclosporin A
++
2++
C
+ Montelukast
+
2-
D
+ H2-AH
+
2-
D
Léčivo Kombinace NS 2nd-G H1-AH
Monoterapie Tricyclic (doxepin)
+
2+
D
Ketotifen
++
2++
C
-
2-
D
Dapsone
No RCT
3
D
Sulfasalasine
No RCT
3
D
Methotrexate
No RCT
3
D
Corticosteroids
No RCT
4
D
Hydroxychloroquine
NS 2nd-G H1-AH = Nesedativní antihistaminikum 2. Gen; RCT = randomizovaný kontrolovaný pokus. Zuberbier et al. Allergy. 2006
Alergie 2/2007
113
ANTIHISTAMINIKA 2. generace jsou léčivy první volby při léčbě chronické urtikarie. Desloratadin (Aerius) splňuje kritéria účinnosti, bezpečnosti a nesedativního nežádoucího působení. Je velmi dobře tolerován u dětí. Má minimální potenciál interakcí s jinými léky nebo potravinami. Má nejen antialergickou, ale i protizánětlivou účinnost. V praxi se vyznačuje rychlým nástupem účinku. Při komplexní léčbě chronické urtikarie se významně podílí na zlepšení kvality života nemocných.
AERIUS® (Desloratadine): mnohočetné účinky
AERIUS® (Desloratadine) účinně potlačuje příznaky chronické urtikarie
Desloratadine
bez příznaků
lehká u.
100
Histamin Tryptása LTC4 PGD2
Kontrola zánětlivé pozdní fáze příznaků Cytokiny Chemokiny Adhesion molecule Buňky alergického zánětu (eosinophils, neutrophils)
80
% pacientů
Kontrola „histaminové“ časné fáze příznaků
4,6 36,3
34,9
52 43,8
20 0
Agrawal et al. Allergy. 2000;55:276; Agrawal. Clin Exp Allergy. 2004;34:1342; Anthes et al. Allergy. 2000;55:277; Genovese et al. Clin Exp Allergy. 1997;27:559; Kleine-Tebbe et al. J Allergy Clin Immunol. 1994;93:494; Kreutner et al. Arzneimittelforschung. 2000;50:345; Lippert et al. Exp Dermatol. 1995;4:272; Molet et al. Clin Exp Allergy. 1997;27:1167; Schroder et al. Clin Exp Allergy. 2001;31:1369; Vignola et al. Allergy. 1995;50:200.
těžká u.
16,4
60 40
stř.těžká
11,7
Výchozí CIU = chronická idiopatická urtikarie.
Konec studie
Kapp and Plenker. J Allergy Clin Immunol. 2003;111:S349.
Závěr Chronická urtikarie je systémovým alergickým onemocněním, ale ve vzniku i průběhu se může uplatňovat i řada nealergických či neimunologických mechanismů. Velmi silně zasahuje do života a snižuje kvalitu života dítěte či hlavně dospělého, který je jí postižen. I u chronické urtikarie platí nutnost včasné diagnózy a na ni navazující včasné léčby. Antihistaminika 2. generace se svojí antialergickou imunomodulační účinností hrají zásadní úlohu ve volbě první léčby. Teprve když se nedaří dosáhnout kontroly nad nemocí, je třeba dale diagnosticky hledat další cesty a využít dalších alternativních možností.
Redakční zpracování V. Špičák
114
Alergie 2/2007
