Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde Regio Utrecht

Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde Regio Utrecht

Module Palliatieve Zorg 2015

MODULE PALLIATIEVE ZORG

Documentkenmerken COIG Moduleboek COIG:

Palliatieve Zorg

Datum:

Dinsdag 15 september 2015 Dinsdag 29 september 2015

Auteur (s):

De heer dr. A. de Graeff

Coördinator:

De heer dr. A. de Graeff

Opleiding Interne Geneeskunde:

(Regionaal) COIGsecretariaat :

Sanne Brons E. [email protected] T. 088-75 50801 HPN G.02.228

Centrale COIGcoördinator:

De heer dr. J.J. Oosterheert

Locatie:

Business Center Nederland (BCN) Daltonlaan 100 3584 BJ Utrecht T. 030-256 7390 http://www.bcn.nl/Routebeschrijving-BCN-Utrecht.html

2

Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde regio Utrecht

MODULE

PALLATIEVE ZORG

Inhoudsopgave 1. INLEIDING ------------------------------------------------------------------------------------ 4 1.1 1.2

W OORD VOORAF ........................................................................................ 4 LEERDOELEN VAN MODULE PALLIATIEVE ZORG....................................... 5

1.2.1 1.2.2

1.3

Kennisdoelen ................................................................................................... 6 Vaardigheidsdoelen ......................................................................................... 7

DAGPROGRAMMA VAN MODULE PALLIATIEVE ZORG............................... 11

2. ZELFSTUDIE OPDRACHTEN MODULE PALLIATIEVE ZORG ---------------- 9 2.1 2.2

ALGEMENE ZELFSTUDIEOPDRACHT TER VOORBEREIDING OP MODULE PALLIATIEVE ZORG ................................................................. 9 ZELFSTUDIEOPDRACHTEN MODULE PALLIATIEVE ZORG, W ERKGROEPEN 1 (OCHTEND) EN W ERKGROEP 2 (MIDDAG) ......................... 9

3. WERKGROEP 1: PIJN ------------------------------------------------------------------- 10 3.1.1

Casus A: Een vrouw van 54 jaar met een mammacarcinoom met botmetastasen ............................................................................................... 10

4. WERKGROEP 2: KLACHTEN VAN DE TRACTUS DIGESTIVUS ------------ 12 4.1.1

Casus B: Een vrouw van 74 jaar met een pancreascarcinoom met anorexie, gewichtsverlies, misselijkheid en braken, ascites, obstipatie en later ook een ileus ..................................................................................... 12

5. LITERATUURLIJST EN AANBEVOLEN WEBSITES----------------------------- 14

3


Inleiding 1.1 Woord vooraf In Nederland overlijden ca. 136.000 mensen per jaar. Bij ongeveer 108.500 mensen (90%) is er sprake van een verwacht overlijden, waarvan ca. 52% aan kanker, 13% aan een CVA (na correctie voor acute sterfte), 10% aan dementie, 8%0 aan hartfalen, 8% aan COPD, 8% aan diabetes mellitus en 8% aan andere aandoeningen. Al deze mensen komen in aanmerking voor palliatieve zorg. Palliatieve zorg is door de WHO in 2002 als volgt gedefinieerd: “Palliative care is an approach to care which improves quality of life of patients and their families facing life threatening illness, through the prevention and relief of suffering by means of identification and impeccable assessment of pain and other symptoms, physical, psychosociale and spiritual.” Zoals blijkt uit bovengenoemde definitie, is palliatieve zorg primair gericht op handhaven of verbeteren van kwaliteit van leven. Gerandomiseerd onderzoek laat zien dat het vroegtijdig inzetten van palliatieve zorg niet alleen leidt tot verbetering van kwaliteit van leven, maar ook tot tijdig staken van chemotherapie, betere bewustwording van patiënten van hun prognose en verlenging van het leven (Temet 2011 2x, Greer 2012), Het adequaat diagnosticeren, analyseren en behandelen van symptomen neemt een centrale plaats in bij palliatieve zorg. Symptomen worden hierbij breed gedefinieerd (zoals ook in de WHO-definitie naar voren komt), namelijk als ‘alle klachten op lichamelijk, psychosociaal en existentieel gebied’. Ook bij primair lichamelijk bepaalde klachten spelen psychische, sociale en existentiële dimensies een belangrijke rol; deze dimensies bepalen in belangrijke mate de lijdensdruk. Een multidimensionele benadering waarbij aandacht wordt besteed aan alle dimensies van het symptoom is daarom van groot belang bij de diagnostiek en behandeling van deze klachten. De meest voorkomende symptomen bij patiënten met kanker in de palliatieve fase zijn:  Vermoeidheid (74%)  Pijn (71%)  Anorexie (53%)  Gewichtsverlies (46%)  Droge mond (40%)  Somberheid (39%)  Obstipatie (37%)  Slaapproblemen (36%)  Dyspnoe (35%)  Misselijkheid (31%)  Angst (30%)  Hoesten (28%)  Snelle verzadiging (23%)  Braken (20%) Anamnese en lichamelijk onderzoek staan centraal bij de diagnostiek. Het gebruik van meetinstrumenten kan hierbij een belangrijke bijdrage leveren. Hierbij worden symptomen gescoord op een schaal van 0 tot 10 of op een numeric rating scale (NRS). Daarnaast zijn er specifieke vragenlijsten om bijv. pijn (zie de Pijnanamnese bij de Richtlijn Pijn) of angst en depressie (o.a. Hospital Anxiety and Depression Scale) te meten. Gebruik van deze meetinstrumenten kan een belangrijke bijdrage leveren, niet alleen bij de diagnostiek, maar ook om het beloop van de klachten en de effecten van de behandeling in kaart te brengen. Na een adequate analyse wordt een werkhypothese opgesteld waarbij de mechanismen en oorza(a)k(en) van de klacht tot uiting komen. Kennis van de pathofysiologie van symptomen en van beïnvloedende factoren is hierbij van groot belang. 4


MODULE

PALLATIEVE ZORG

Aan de hand hiervan wordt een behandelingsvoorstel geformuleerd, waarbij aan de orde komen:  Behandeling van de oorzaak van de klacht (indien mogelijk, haalbaar en zinvol)  Niet-medicamenteuze behandeling  Medicamenteuze behandeling Palliatieve zorg is voor een belangrijk deel gebaseerd op ‘experience’ en relatief weinig op ‘evidence’. Redenen voor het relatieve gebrek aan bewijsvoering zijn gelegen in het feit dat studies bij deze patiëntengroepen methodologisch moeilijk uitvoerbaar zijn (vooral ten aanzien van kwaliteit van leven, in deze het primaire eindpunt van studies), placebo-gecontroleerd onderzoek vaak niet haalbaar is, het een praktisch en ethisch probleem is om voldoende patiënten in studies op te nemen, de follow-up vaak kort is en de financiële voorwaarden nogal eens ontbreken om goede studies uit te voeren. Toch wordt er in toenemende mate onderzoek (ook gerandomiseerd) op dit gebied verricht en kan het handelen in toenemende mate gebaseerd worden op ‘evidence’. Ook in de Cochrane Library wordt steeds meer aandacht besteed aan onderzoek op het gebied van de palliatieve zorg. Als AIOS Interne Geneeskunde heeft u regelmatig te maken met patiënten die ongeneeslijk ziek zijn en soms in het ziekenhuis overlijden. Zorg in de stervensfase is een belangrijk onderdeel van palliatieve zorg. Kennis over problemen die zich vooral in de laatste dag(en) voordoen, zoals b.v. terminaal delier of reutelen, is van groot belang. U wordt regelmatig geconfronteerd met diverse beslissingen rondom het levenseinde, zoals:  Afzien dan wel staken van zinloze c.q. ongewenste levensverlengende behandeling  Niet-reanimeerbeslissingen  Palliatieve sedatie  Euthanasie Aan de ethische aspecten hiervan wordt ook in de module Medische Ethiek aandacht besteed. In deze module wordt vooral ingegaan op palliatieve sedatie en euthanasie. Palliatieve zorg is, zeker in het ziekenhuis, een multidisciplinair gebeuren. Goede onderlinge samenwerking en afstemming zijn hierbij onontbeerlijk. Een integrale benadering met aandacht voor goede voorlichting, ondersteunende zorg, communicatie en coördinatie is van het grootste belang. In de afgelopen jaren is er veel ontwikkeling geweest in de mogelijkheden tot consultatie in de palliatieve zorg. In de regio Midden-Nederland functioneert het Palliatieteam Midden-Nederland, een multidisciplinair team dat bestaat uit huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, hospice-artsen, een internist-oncoloog, een anesthesioloog/pijnbestrijder en diverse verpleegkundigen. Het PTMN is 24 uur per dag telefonisch bereikbaar via het UMCU (tel. 088-7555555) voor consultatie zowel over patiënt- als over niet-patiëntgebonden problematiek. Ook als AIOS Interne Geneeskunde in de regio kunt u van deze mogelijkheid gebruik maken. Palliatieve zorg is een belangrijk onderdeel van uw werk als internist in opleiding, vooral, maar zeker niet uitsluitend, bij patiënten met oncologische aandoeningen. Het ontwikkelen van kennis, vaardigheden en een juiste attitude op dit gebied is van groot belang voor de dagelijkse praktijk van uw werk. Om deze reden wordt er al vroeg in de opleiding in het Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde aandacht besteed aan dit belangrijke onderwerp.

1.2 Leerdoelen van Module PALLIATIEVE ZORG De hierna gespecificeerde leerdoelen vormen een leidraad voor de kennis en vaardigheden waarover u na afloop van het volgen van deze module tenminste zou moeten beschikken. Dat wil niet zeggen dat alles ook tijdens de COIG dag aan de orde kan komen.

5


1.2.1 Kennisdoelen a) De deelnemer beschikt in de context van casuïstiek over (parate) feitenkennis en kan deze kennis toepassen ten aanzien van de volgende symptomen en syndromen:  Pijn  Vermoeidheid  Klachten van de tractus digestivus (klachten van de mond, anorexie, gewichtsverlies, dysfagie, misselijkheid, braken, ascites, ileus, obstipatie, diarree)  Dyspnoe, hoesten, reutelen  Oncologische ulcera  Jeuk  Hik  Urogenitale problematiek  Effusies (pleuravocht, ascites, pericarditis carcinomatosa)  Hypercalciëmie  Vena cava superior-syndroom  Neurologische problematiek: (dreigende) dwarslaesie, hersenmetastasen, meningitis carcinomatosa  Koorts, zweten  Dehydratie en problemen rond het al dan niet toedienen van vocht  Delier  Slaapproblemen  Angst, depressie b) De deelnemer heeft inzicht in het vóórkomen, de prognose en de complicaties van bovengenoemde symptomen en syndromen en dit demonstreren in de context van een casus. c) De deelnemer weet welke informatiebronnen geschikt zijn voor a.s. internisten om de onder a) en b) genoemde gegevens op te zoeken (d.w.z. welke handboeken, toonaangevende tijdschriften, websites) d) De deelnemer is op de hoogte met het bestaan van de volgende protocollen en richtlijnen:  De Graeff A, Van Bommel JMP, van Deijck RHPD, Van den Eynden BRLC, Krol RJA, Oldenmenger WH, Vollaard EJ. Palliatieve zorg: richtlijnen voor de praktijk. Utrecht: VIKC, december 2010. Deze richtlijnen zijn ook terug te vinden op www.pallialine.nl/www.oncoline.nl: richtlijnen ondervoeding, spinale metastasen, hersenmetastasen, pijn bij kanker, orale mucositis e) De deelnemer heeft inzicht in de wijze waarop het perspectief van de patiënt en de naasten bij de bovengenoemde ziektebeelden een rol speelt en kan dit inzicht relateren aan een casus, in het bijzonder ten aanzien van:  Beleving van de ziekte en het naderende levenseinde  Verwerkingsstrategieën van de patiënt  Doorgaan c.q. stoppen met ziektegerichte behandeling  Problematiek van de mantelzorg (ook na het overlijden)  De rol en attitude hierbij van de behandelend arts f) De deelnemer kan ethische aspecten die in de palliatieve fase van betekenis zijn identificeren en illustreren aan de hand van casuïstiek, in het bijzonder ten aanzien van beslissingen rondom het levenseinde g) De deelnemer kan maatschappelijke aspecten die bij deze aandoeningen en bij de gevolgen van die aandoeningen van betekenis zijn identificeren en toepassen op casuïstiek, zoals: arbeids(on-)geschiktheid, transculturele aspecten, sexe specifieke aspecten, stigmatisering. Dit in het bijzonder ten aanzien van:  Het hebben van een ongeneeslijke ziekte  Het onafwendbare overlijden 6


MODULE

PALLATIEVE ZORG

1.2.2 Vaardigheidsdoelen a) De deelnemer kan t.a.v. de boven genoemde ziektebeelden aan de hand van een casus klinisch c.q. palliatief redeneren ("forward redeneren", d.w.z. van gegevens naar diagnose). Hij laat zien dat hij vanuit klinische presentaties via werkhypothesen tot een (differentiaal) diagnose kan komen. b) De deelnemer kan dit klinisch redeneren aan de hand van de casus expliciteren aan collega's en docenten. c) De deelnemer toont dat hij de aanbevolen informatiebronnen adequaat kan raadplegen (Formuleren vraagstelling, destilleren van "antwoorden" uit de geraadpleegde bronnen. Kunnen extrapoleren "van statistiek naar casuïstiek". Toepassen van bronvermelding). d) De deelnemer kan een casus kort en bondig ("to the point") presenteren aan collega's met adequaat gebruik van audiovisuele hulpmiddelen. e) De deelnemer kan de volgende resultaten van aanvullend onderzoek t.a.v. de behandelde symptomen interpreteren:  Laboratoriumonderzoek  Beeldvormend onderzoek  Evt. aanvullende diagnostiek f) De deelnemer laat zien dat hij in de context van casus kan omgaan met de eerder genoemde richtlijnen en protocollen. g) De deelnemer laat zien dat hij in de context van een casus herkent wanneer advies en hulp van collega’s c.q. hulpverleners van een andere discipline moeten worden ingewonnen. Dit betreft in het bijzonder het volgende:  Huisarts  Andere specialismen (b.v. anesthesioloog-pijnbestrijder, radiotherapeut, longarts, chirurg, neuroloog, psychiater)  (Gespecialiseerd) verpleegkundigen  Palliatieteam Midden-Nederland  Paramedische disciplines (fysiotherapeut, ergotherapeut, diëtist)  Klinisch psycholoog  Maatschappelijk werk  Geestelijke verzorging

7


1.3 Dagprogramma van Module PALLIATIEVE ZORG

8.30 - 9.00

Ontvangst met koffie Registratie en definitieve indeling werkgroepen

9.00 - 10.00

Plenaire introductie. Palliatieve zorg. Dr. A. de Graeff, UMC Utrecht

10:00 - 11.15

Werkgroep 1: Pijn

11.15 - 11.30

Pauze

11.30 - 12.30

Casuspresentaties door aios

12.30 - 13.30

Lunch

13.30 - 15.00

Werkgroep 2: Klachten van de tractus digestivus

15.00 - 15.15

Pauze

15.15 - 15.45

Begeleiding in de palliatieve fase: de rol van de arts

15.45 - 16.45

Zorg in de stervensfase Dr. A. de Graeff, UMC Utrecht

16.45 - 17.00

Schriftelijke evaluatie

17.00 - 17.45

Informeel napraten met een drankje

8


MODULE

PALLATIEVE ZORG

2. Zelfstudie opdrachten Module PALLIATIEVE ZORG Voor een goed verloop van de COIG dag is het noodzakelijk dat u voorafgaand aan deelname de zelfstudieopdrachten heeft gedaan. Hiermee frist u in de eerste plaats al aanwezige voorkennis op. Verder is voorbereiding nodig om zelf optimaal profijt te hebben van het gebodene op de dag zelf, maar ook om samen met de overige leden van uw groep te zorgen voor een goed rendement van de bijeenkomsten. Tijdens de werkgroepen wordt actieve participatie en inhoudelijke inbreng verwacht van alle deelnemers.

2.1 Algemene Zelfstudieopdracht ter voorbereiding op Module PALLIATIEVE ZORG Voorafgaand aan deelname aan de COIG dag en voorafgaand aan het uitvoeren van de zelfstudieopdrachten voor de werkgroepen bestudeert u de volgende stof (zie 5. Literatuurlijst):  Zylicz Z, Teunissen SCCM, de Graeff A. Inleiding in de palliatieve zorg (richtlijnenboek)/algemene principes van palliatieve zorg (www.pallialine.nl)  De Graeff A, Besse TC, Krol RJA. Richtlijn pijn  Cherny N. Taking care of the terminally ill cancer patient: management of gastrointestinal symptoms in patients with advanced cancer.  Verhagen EH, De Graeff A, Verhagen CAHHVM, Hesselmann GM, Van Wijck EHJ. Richtlijn palliatieve sedatie. Verder moet u zich voorbereiden op de casuspresentatie. Hiertoe moet u in staat zijn om kort (in enkele minuten) een casus uit uw eigen praktijk te presenteren, waarbij u aanliep tegen vragen of problemen met betrekking tot symptoombestrijding. Bij voorkeur moet het hier gaan om andere symptomen dan diegene die in de werkgroepen aan de orde komen. Deze casus zal plenair worden besproken.

2.2 Zelfstudieopdracht Werkgroepen Pijn (ochtend) en Klachten van de tractus digestivus (middag) De werkgroep bijeenkomsten vinden plaats aan de hand van casus. Bestudeer de betreffende casus (zie elders in dit werkboek) en bereid uw antwoord op de gestelde vragen en opdrachten voor aan de hand van de hier na opgegeven literatuur. De hier opgegeven literatuur behoeft dus niet van A tot Z bestudeerd te worden, maar dient als naslagwerk. Kennis van het bestaan van deze bronnen en het correct leren gebruiken en toepassen van de vermelde bronnen is hierbij ook een leerdoel. De volgende literatuur en bronnen zijn hierbij aanbevolen:  De Graeff A, Van Bommel JMP, van Deijck RHPD, Van den Eynden BRLC, Krol RJA, Oldenmenger WH, Vollaard EJ. Palliatieve zorg: richtlijnen voor de praktijk. Richtlijnen anorexie en gewichtsverlies, misselijkheid en braken, ascites, obstipatie, diarree en ileus,. Utrecht: VIKC, december 2010. Ook te raadplegen op www.pallialine.nl.  De Hosson SM, de Graeff A, Netters FS, Verhagen CAHHVM. Probleemgeoriënteerd denken in de palliatieve zorg. Utrecht, De Tijdstroom, 2012, hoofdstukken 1, 2, 3, 10, 11, 12, 13, 34 en 35.  Wanrooij BS, De Graeff A, Koopmans RTCM, Leget CJW, Prins JB, Vissers KCP, Vrehen H, Zuurmond W. Palliatieve zorg in de dagelijkse praktijk. Houten: Bohn, Stafleu en Van Loghum, 2010, hoofdstukken 1, 2 en 3 (casus 2, 5 en 6).  CBO-richtlijn Pijn bij kanker. Staat op Oncoline: www.oncoline.nl.  KNMG richtlijn palliatieve sedatie. Staat op website KNMG: http:www.knmg.nl

9


3. Werkgroep 1: PIJN

3.1.1 Casus A: U heeft een vrouw van 54 jaar onder behandeling in verband met een gemetastaseerd mammacarcinoom met botmetastasen. Ze heeft wisselende pijnklachten, gelokaliseerd in de rug, de rechter heup en op de thorax. Vragen: 1. Er wordt onderscheid gemaakt tussen nociceptieve pijn en neuropathische pijn. Wat zijn de verschillen hiertussen en hoe kunt u het onderscheid maken? Waarom is het onderscheid van belang? Met welk soort pijn heeft u bij patiënte vermoedelijk te maken? 2. Welke factoren zijn van invloed op de pijnbeleving? Wat voor consequenties heeft dit voor de behandeling van pijn? 3. Voor ieder symptoom in de palliatieve fase geldt dat altijd overwogen moet worden om de oorzaak te behandelen indien dat mogelijk en haalbaar is. Welke ‘oorzakelijke’ behandelingen overweegt u in deze situatie? 4. Wat is de plaats van bisfosfonaten? Wanneer geeft u deze en voor welke middelen, dosering en toedieningsweg kiest u? Overweegt u bisfosfonaten bij deze patiënte? Behandeling met paracetamol heeft onvoldoende invloed op de pijn. U overweegt een NSAID toe te voegen dan wel te starten met een opioïd. 5.

6. 7.

8.

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Vindt u dat er een plaats is voor NSAID’s bij de behandeling van kankerpijn en zo ja, wanneer? Is er wetenschappelijke onderbouwing? Voor welk NSAID zou u kiezen? Geeft u maagbescherming? Wat is de rol van de zwak werkende opioïden (codeïne, tramadol)? Als u kiest voor een sterk werkend opioïd: welke opioïden komen in aanmerking en voor welk middel en welke startdosering kiest u? Wat geeft de literatuur aan over de verschillen in effectiviteit en bijwerkingen van opioïden? Wat is rescue medicatie? Hoe instrueert u de patiënt over het gebruik hiervan? Welke snelwerkende fentanylpreparaten kent u? Wat bepaalt de keuze tussen deze middelen of immediate release opioiden (morfine, oxycodon, hydromorphon)? Wat doet u met de paracetamol: staken of continueren? Wat zijn de argumenten? Is er wetenschappelijke onderbouwing voor een keuze? Wat adviseert u patiënte over autorijden bij gebruik van opioïden? Hoe is uw beleid ten aanzien van het geven van laxantia? Voor welk middel kiest u? Geef een kort overzicht van de (mogelijke) andere bijwerkingen van opioïden en de behandeling daarvan. Wat vertelt u patiënte over gewenning en verslaving bij gebruik van opioïden? Wat is opioïdrotatie? Wanneer past u dit toe? Hoe bepaalt u de dosering? Wat wordt verstaan onder adjuvante behandeling van pijn? Welke soorten middelen worden voor dit doel gebruikt?

Patiënte wordt behandeld met fentanyl transdermaal. Verder wordt gestart met systeemtherapie. Een half jaar later wordt patiënte opgenomen met progressieve pijnklachten met name in de rug. Daarnaast vermeldt ze een branderige pijn uitstralend in het rechter bovenbeen. Ze gebruikt dan fentanyl 100 microgram/uur. U verwijdert de pleister en start met parenterale toediening van opioïden. 10


MODULE

16. 17.

18. 19.

20.

PALLATIEVE ZORG

Kiest u voor de intraveneuze of de subcutane toedieningsweg? Motiveer uw keuze. Voor welk opioïd kiest U? Zijn er alternatieven voor parenterale toediening? Hoe verhoudt de orale of transdermale dosering van opioïden zich tot de intraveneuze en subcutane dosering? Wat is een PCA-pomp? Wat is het voordeel hiervan? Wat is de plaats van perispinale toediening bij de behandeling van pijn? Welke toedieningswegen kent u en welke middelen kunnen langs deze weg worden toegediend? Welke andere invasieve methodes voor pijnbestrijding kent u? Hoe worden die uitgevoerd en wat zijn de indicaties?

Na behandeling treedt verbetering op van de rugpijn. Patiënte blijft echter last houden van het rechter been. 21. Hoe duidt u deze klachten? Welke stappen overweegt u ter behandeling?

11


4. Werkgroep 2: KLACHTEN VAN DE TRACTUS DIGESTIVUS 4.1.1 Casus B: Een vrouw van 74 jaar komt bij u in verband met pijn in de bovenbuik en gewichtsverlies. Haar eetlust is slecht en ze is de afgelopen 6 maanden 10 kg afgevallen. Verder heeft ze eigenlijk geen specifieke klachten. Ze is in een redelijk goede algehele conditie en kan zichzelf goed redden. Haar man is twee jaar geleden overleden en ze heeft twee volwassen kinderen. U laat een echo maken, waarop een ruimte-innemend proces gezien wordt in de pancreas alsmede wat ascites en een drietal haarden in de lever. Verdere analyse laat zien dat er sprake is van een pancreascarcinoom. Het beleid is uitsluitend gericht op symptoombestrijding. U start met morfine SR 2dd 10 mg (in combinatie met lactulose 1dd 15 ml) in verband met de pijnklachten. De familie maakt zich zorgen over het gewichtsverlies en vraagt om 'astronautenvoeding' of (desnoods) sondevoeding. Vragen: 1. Waarom valt deze patiënte af? Van welk syndroom is hier sprake? Met welke verschijnselen gaat dit gepaard? 2. Wat zijn (in zijn algemeenheid) oorzaken van gewichtsverlies in de palliatieve fase? 3. Welk(e) doel(en) stelt u zichzelf bij het beleid t.a.v. gewichtsverlies in de palliatieve fase? Welke van deze doelen is bij deze patiënte van toepassing? 4. Overweegt u in deze situatie medicamenteuze behandeling en zo ja, welke? 5. Welke voedingsinterventies kunnen in de palliatieve fase worden toegepast en welke zijn in deze situatie zinvol? 6. Hoe informeert en begeleidt u de patiënte en haar omgeving? In de daaropvolgende weken gaat het geleidelijk slechter. De pijn is weliswaar redelijk onder controle, maar patiënte wordt toenemend misselijk en gaat ook braken. De ascites neemt toe en de buik wordt steeds dikker. De ontlasting komt moeilijk (2-3x per week) en is toenemend keutelig. Patiënte wordt toenemend zwak en bedlegerig. Vragen: 7. Wat zijn de (mogelijke) oorzaken van de misselijkheid en het braken? 8. Welke oorzakelijke behandelingen (afhankelijk van het antwoord bij 7.) overweegt u? 9. Welke niet-medicamenteuze symptomatische behandelingen zijn aangewezen? 10. Welke keuze maakt u t.a.v. behandeling met anti-emetica? Wat is uw mening over de huidige voorschriften ten aanzien van het gebruik van metoclopramide en domperidon? 11. Wat is de oorzaak van de ascites? Hoe kunt u meer inzicht krijgen over de oorzaak? 12. Is er een plaats voor diuretische behandeling en zo ja, welke? 13. Hoe voert u een ontlastende ascitespunctie uit? Maakt u hierbij gebruik van een echo? Is een verblijfsdrain zinvol? 14. Wat zijn de (mogelijke) oorzaken van de obstipatie? 15. Wat is de zin van niet-medicamenteuze interventies in deze situatie? 16. Wat vindt u van de keuze voor lactulose? Welk medicamenteus beleid stelt u nu in? Is er daarbij een plaats voor methylnaltrexon? U spreekt een beleid af ten aanzien van de misselijkheid en de obstipatie. Daarnaast doet u een ontlastende ascitespunctie. Er treedt aanvankelijk verbetering van de klachten op, maar daarna verslechtert de situatie weer. Er is toenemende buikpijn, het braken neemt snel toe en patiënte houdt niets meer binnen. Bij het lichamelijk 12


MODULE

PALLATIEVE ZORG

onderzoek is de buik sterk opgezet, deels door ophoping van lucht, deels door ascites. U hoort evidente gootsteengeruisen. Vragen 17. Wat is de oorzaak van de ileus? 18. Welke diagnostiek is zinvol bij een ileus in de palliatieve fase en wanneer zet u die in? 19. Onder welke omstandigheden is een laparotomie geïndiceerd bij een ileus in de palliatieve fase? 20. Wat is de rol van stentplaatsing bij een ileus in de palliatieve fase? 21. Hoe behandelt u het braken? 22. Hoe behandelt u de buikpijn?

13


5. Literatuurlijst en aanbevolen websites Verplichte literatuur  Zylicz Z, Teunissen SCCM, de Graeff A. Inleiding palliatieve zorg. In: De Graeff A, Van Bommel JMP, van Deijck RHPD, Van den Eynden BRLC, Krol RJA, Oldenmenger WH, Vollaard EJ. Palliatieve zorg: richtlijnen voor de praktijk. Utrecht: VIKC, december 2010. Ook in te zien (onder de naam: algemene principes van palliatieve zorg) en te downloaden op www.pallialine.nl.  De Graeff A, Besse TC, Krol RJA. Richtlijn pijn. In: De Graeff A, Van Bommel JMP, van Deijck RHPD, Van den Eynden BRLC, Krol RJA, Oldenmenger WH, Vollaard EJ. Palliatieve zorg: richtlijnen voor de praktijk. Utrecht: VIKC, december 2010. Ook in te zien en te downloaden op www.pallialine.nl.  Cherny NI. Taking care of the terminally ill cancer patient: management of gastrointestinal symptoms in patients with advanced cancer. Annals of Oncology 2004; 15 (Suppl 4): iv205-iv213.  Verhagen EH, De Graeff A, CAHH.VM, Hesselmann GM, Van Wijck EHM. Richtllijn palliatieve sedatie. In: De Graeff A, Van Bommel JMP, van Deijck RHPD, Van den Eynden BRLC, Krol RJA, Oldenmenger WH, Vollaard EJ. Palliatieve zorg: richtlijnen voor de praktijk. Utrecht: VIKC, december 2010. Ook in te zien en te downloaden op www.pallialine.nl. Naslag  De Graeff A, Van Bommel JMP, van Deijck RHPD, Van den Eynden BRLC, Krol RJA, Oldenmenger WH, Vollaard EJ. Palliatieve zorg: richtlijnen voor de praktijk. Utrecht: VIKC, december 2010. Ook in te zien en te downloaden op www.pallialine.nl.  Gootjes JRG, Jobse AP, de Graeff A. Zakboekje palliatieve zorg. Utrecht: IKNL, 2e druk, 2012  Greer et al. Effect of early palliative care on chemotherapy use and end-of-life carein patients with metastatic non-small cell lung cancer. J Clin Oncol 2012; 30: 394-400  De Hosson SM, de Graeff A, Netters FS, Verhagen CAHHVM. Probleemgeoriënteerd denken in de palliatieve zorg. Utrecht, De Tijdstroom, 2012.  Wanrooij BS, De Graeff A, Koopmans RTCM, Leget CJW, Prins JB, Vissers KCP, Vrehen H, Zuurmond W. Palliatieve zorg in de dagelijkse praktijk. Houten: Bohn, Stafleu en Van Loghum, 2010  CBO-richtlijn Pijn bij kanker (concept). Staat op website CBO: http:www.cbo.nl/productie/richtlijn.  KNMG richtlijn palliatieve sedatie. Staat op website KNMG: http:www.knmg.nl  Temel et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small cell lung cancer. N Engl J Med 2011; 363: 733-742  Temel et al. Longitudinal perceptions of prognosis and goals of therapy in patients with metastatic non-small cell lung cancer: results of a randomized study of early palliative care. J Clin Oncol 2011; 29: 23169-26.  Tucker MMB, Schuivens AFMH. Het KOP formularium. Kennis en kunde over palliatie. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum, 3e druk, 2013.  Van den Beuken-van Everdingen, Janssen-Jongen MLE, Eyck MAMF. Het palliatief e formularium. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum, 5 druk, 2013.  Watson M, Lucas C, Hoy A, Back I. Oxford Handbook of Palliative Care. Oxford: University Press, 2005.  Hanks G, Cherny NI, Christakis NA, Fallon M, Kaasa S, Portenoy RK. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford: University Press, 4e druk, 2010.

14


MODULE

PALLATIEVE ZORG

Websites  http://www.pallialine.nl  http://www.oncoline.nl Consultatie Bij vragen over palliatieve zorg (al dan niet patiëntgebonden) kunt u 24 uur per dag het Palliatieteam Midden-Nederland om advies vragen (te bereiken via de telefoniste van het UMC Utrecht, tel. 088-7555555).

15

Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde Regio Utrecht

Recommend Documents