BIODATA I. KETERANGAN PERORANGAN
a. b. c. d. e. f.
g. h.
i. j. k.
NIP Baru NIP Lama Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Pangkat Terakhir TMT Pangkat Terakhir Pendidikan Terakhir Tingkat Pendidikan Fakultas/Jurusan Sekolah/Universitas Tahun Lulus Jabatan Terakhir Alamat Rumah RT. Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa Unit Kerja No. Karpeg No. Karis / Karsu
: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :
198407062014042001 Yuri Widia Jakarta 6 Juli 1984 Islam Penata muda Tk. I / III/b Spesialis Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Spesialis Kedokteran Airlangga 2016 Dokter spesialis kulit dan kelamin Manyar Rejo No 14 Telepon : 001 RW :002 Jawa Timur Surabaya Sukolilo Kode Pos : Menur Pumpungan Dept/SMF Kesehatan Kulit dan Kelamin No. Taspen : No.Askes :0002230302609 (BPJS)
031-5938077
60118
II. Riwayat Pekerjaan No. Pangkat / Gol. Ruang 1
Juru Muda - I/a
2
Juru Muda Tk.I – I/b
3
Juru - I/c
4
Juru Tk.I - I/d
5
Pengatur Muda - II/a
6
Pengatur Muda Tk.I - II/b
7
Pengatur - II/c
8
Pengatur Tk.I - II/d
9
Penata Muda - III/a
10
Penata Muda Tk.I - III/b
11
Penata - III/c
12
Penata Tk.I - III/d
13
Pembina - IV/a
14
Pembina Tk.I - IV/b
15
Pembina Utama Muda- IV/c
16
Pembina Utama Madya-IV/d
17
Pembina Utama - IV/e
TMT Pangkat
Surat Keputusan Nomor
1692/UN3/2015
Tanggal
01-11-2015
Pejabat Yang Menetapkan
Mohammad Nasih (Rektor Universitas Airlangga) a.n Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi
III. Riwayat Jabatan Struktural / Fungsional No. 1
Jabatan / TMT
Surat Keputusan Nomor
Tanggal
Pejabat Yang Menetapkan
2 3 4 5 6 7 8 9 10
IV. Riwayat Pendidikan No.
Jenjang Jurusan
1
SD
SD Al Azhar Pusat Jakarta
2
SMP
SMP Al Azhar Jakarta
3
SMU
SMUN 8 Jakarta
4
S1
Universitas Airlangga
Prof. Dr. Muhammad Amin, dr., Sp.P(K)
5
Dokter
Universitas Airlangga
6
Spesialis
Universitas Airlangga
Nama Asal Sekolah
STTB / Ijasah
Kepala Sekolah / Dekan
Nomor
Tanggal
11 Juli 2007
Prof. Dr. Muhammad Amin, dr., Sp.P(K)
5073/0113/01/S1/2007 5562/0113/01/D/2009
30 September 2009
Prof. Dr. Agung Pranoto, dr., Sp.PD
59/001004/01.14/Sp/2016
16 September 2016
7 8 9 V. Riwayat Diklat Struktural No.
Nama Diklat
Tempat / Penyelenggara
Angkatan / Tanggal Diklat
STTPP Nomor
Tanggal
VI. Riwayat Diklat Fungsional No.
Nama Diklat
Tempat / Penyelenggara
Angkatan / Tanggal Diklat
STTPP Nomor
Tanggal
1 2 3
VII. Riwayat Diklat Teknis No.
Nama Diklat
Tempat / Penyelenggara
Angkatan / Tanggal Diklat
Piagam Nomor
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
VIII. Penataran No.
Nama Penataran
Tempat / Penyelenggara
Tanggal Penataran
Piagam Nomor
Tanggal
IX. Seminar/Lokakarya/Simposium No. 1 2 3
Nama Seminar Simposium Integrating Basic Science and Aesthetic Dermatology incorporating with IMCAS Teleconference from Paris Simposium & Workshop Jakderm 2017 Pendektan Diagnostik dan Penerapan Dermatoterapi Berbasis Bukti Asia Pacific Society of Medical Mycology Congress
Tempat / Penyelenggara
Tanggal Seminar
Surabaya
25-27 Januari 2017
Jakarta
12-15 Januari 2017
Bali
4
Symposium All About Skin Tightening
Surabaya
5
Mini symposium Psoriasis Scientific Forum
Surabaya
7
Mini Symposium Dermatitis and Urticaria
Surabaya
8
P2KB Advances in Pediatric & Geriatric Dermatology
Surabaya
9
Kongres Nasional XIV PERDOSKI
Bandung
10
APEOD-PIT XIII Perdoki
Yogyakarta
11 12
Simposium Dermatomikologi: dari Klinik ke Laboratorium Symposium Cosmetic Dermatology Update: Everything about Hair
20-22 Oktober 2016 17-18 Desember 2016 20 November 2016 13 September 2015 15-16 November 2014 27-29 Agustus 2014 24-26 Oktober 2013
Jakarta
7 Oktober 2012
Surabaya
4-5 Februari 2012
Piagam Nomor
Tanggal
X. Riwayat Keluarga Ayah
Ibu
1.
Nama
M. Jaswin (Alm)
Heliyanti
2.
Tempat Lahir
Medan
Cirebon
3.
Tanggal Lahir
28-12-1945
19-04-1953
4.
Pekerjaan
Pensiun
Ibu Rumah Tangga
5.
Alamat
Gelatik No B2 Komp Unilever
Gelatik No B2 Komp Unilever
a.
Telepon
021-7401749
021-7401749
b.
Desa
Rempoa
Rempoa
c.
Kecamatan
Ciputat Timur
Ciputat Timur
d.
Kabupaten
e.
Provinsi
Tangerang
Tangerang
f.
Kode pos
15412
15412 Ayah Mertua
Ibu Mertua
1.
Nama
Musaddeq Ishaq
Purwi
2.
Tempat Lahir
Palembang
Surabaya
3.
Tanggal Lahir
30-06-1954
10-12-1958
4.
Pekerjaan
Pensiun Polri
Dokter
5.
Alamat
Manyar Rejo No 14
Manyar Rejo No 14
a.
Telepon
031-5938077
031-5938077
b.
Desa
Menur Pumpungan
Menur Pumpungan
c.
Kecamatan
Sukolilo
Sukolilo
d.
Kabupaten
Surabaya
Surabaya
e.
Provinsi
Jawa Timur
Jawa Timur
f.
Kode pos
60118
60118
XI. Data Suami / Istri No.
Nama SUAMI
1
Mochammad Dilliawan
Tempat dan Tanggal Lahir
Pendidikan
Tanggal Kawin
Surabaya, 4 Desember 1985
PPDS Ilmu Penyakit Dalam
28 Maret 2010
Tunjangan
Pekerjaan Dokter
XII. Data Anak No.
Nama Anak
Tempat / Tanggal Lahir
L/P
1
Arkhan Abinaya
Surabaya / 16 April 2012
L
2
Aimar Arsakha
Surabaya / 16 April 2016
L
Tunjangan Keluarga Tunjangan
Pendidikan TK
Pekerjaan
XIII. Riwayat Penghargaan No.
Nama Penghargaan
Surat Keputusan Nomor
Tanggal
Nama Pimpinan
Tahun
1 2
XIV. Riwayat Penugasan Luar Negeri No.
Nama Negara
Jenis Penugasan
Lama Tugas
Tahun
