www.VETserieus.nl Beste Student,
De documenten op VETserieus.nl zijn alleen bedoeld als ondersteuning bij het studeren. De samenvattingen worden nagekeken door studenten tijdens het volgen van de lessen en waar nodig aangepast. Dit project heeft als doel foutloze samenvattingen te bieden die met hun tijd meegaan, ondanks dit streven is er altijd een kans dat er fouten in de documenten staan. Mocht je tijdens het lezen van de samenvatting fouten vinden kun je dat doorgeven via de contactpagina op de site of direct een mail sturen naar
[email protected] De student is verantwoordelijk voor zijn of haar leermethode en voor het uiteindelijke resultaat. Allemaal veel succes met de voorbereidingen!!
Hartelijke groet,
VETserieus.nl
SAMENVATTING BLOED Anemie: Bleke slijmvliezen kunnen het gevolg zijn van anemie, maar ook van een shock door hypovolemie of onvoldoende pompfunctie van het hart. In totaal bestaat de ddx van bleke slijmvliezen uit: shock: hypovolemie; onvoldoende pompfunctie hart of veranderingen in bloeddistributie anemie: aanmaak, afbraak of verlies. anemie kan zowel op de hoeveelheid Hb of de hoeveelheid RBC gedefinieerd. hierbij moet wel rekening gehouden worden met de sekwestratie van RBC's door o.a. de milt. ook de hoeveelheden RBC kunnen door stromingsnelheid tussen delen in het lichaam verschillen. de ernst van anemie wordt niet alleen bepaald door de aanwezigheid van Hb maar ook door de O2 behoefte van dat weefsel en de effectiviteit van compenserende mechanismen. anemie is altijd secundair aan een ander ziekteproces. de ernst van de anemie wordt dus bepaald door de O2 behoefte van dat moment en de hoeveelheid O2 uitwisseling. verschijnselen en compensatie we kunnen een anatal verschijnselen bij anemie zien, afhankelijk van de oorzaak. We zien bijvoorbeeld zwarte ontlasting (maelena) als gevolg van bloedverlies in de darmen; hematurie als gevolg van bloedingen in de urinewegen. wanneer de anemie op hemolyse berust kunnen we rode of bruine urine zien als gevolg van billirubine en hemoglobinurie en een oranje ontlasting door verhoogde urobilineconcentratie en icterus. steile pols, tachycardie en tachypneu, verhoogde CRT en verlaagde Ht horen bij anemie. ter compensatie van de anemie nemen we een aantal zaken waar. verhoogde hartslag en ademhaling om de zuurstof sneller op z'n plek te krijgen.de lage Ht is ook een compenserende factor, de viscositeit van het bloed neemt toe en gata sneller rond. dit is te zien als een steile pols. belangrijk is ook de adaptatie van 2,3-DPG welke binnen 24 uur in de ery's toeneemt. de zuurstofdissociatiecurve schuift naar links en de ery's geven makkelijker O2 af in de weefsels. door deze aanpassingsmechanisme zijn de verschijnselen bij langzaam ontstane anemie minder ernstig. Een acute hemolytische anemie kenmerkt zich vaak door geelzucht. Door zuurstoftekort ontstaat levernecrose --> verminderde leverfunctie en daarmee verminderde excretie van billirubine --> icterus. Bij buikpalpatie kan gezien worden dat de milt vergroot is als gevolg van extramedullaire erytropoëse. Dit is dus wel dan een regeneratieve anemie. Anemie door bloedverlies Chronisch bloedverlies kan leiden tot anemie door te weinig bloed en verminderde aanmaak door ijzerdeficiëntie. als de bloeding niet te zien is spreken we van occult bloedverlies. na ernstig bloedverlies kan een patiënt voornamelijk overlijden aan een shock door hypovolemie en hypotensie. Autotransfusie kan er na bloedingen voor zorgen dat de bloeddruk en hoeveelheid toeneemt. door toevoer van extra vocht is de hypovolemie en hypotensie weliswaar verholpen, anemie blijft ontstaan voor een langere tijd. Dit omdat de ery's langer de tijd nodig hebben om aangevuld te worden. in de tussentijd manifesteren zich compensatie mechanismen: cardiovasculaire aanspanningen, toename erytropoëse en toename 2,3-DPG. De Ht waarde mag dus geen maat zijn voor de ernst van het bloedverlies zolang het circulerende volume niet is aangevuld. het duurt ongeveer 4 dagen voordat het aantal reticulocyten zal toenemen. het verlies van andere factoren dan RBC en plasma is klinisch nauwelijks van belang. Ijzergebreksanemie kan ontstaan als gevolg van chronisch bloedverlies. bij inwendige bloedingen gaat geen ijzer verloren, de ery's worden weer opgenomen. uitwendig natuurlijk wel. ook na afbraak door macrofagen komt de ijzer weer ter beschikking. na inwendige bloedingen is het bloedbeeld dus duidelijk regeneratiever dan uitwendige bloedingen (laag ijzergehalte, hoog transferrine gehalte).
aandoeningen gepaard met bloedverlies: rund: met name lebmaagbloedingen. wankele gang, hoge pols, bleke slijmvliezen. ht zal na autotransfusie pas dalen, en na therapie met infuus nog verder. varken: bloedverlies via maag-darmkanaal. meestal snelle dood, wit kadaver bij snelle bloedingen, bleek varken bij langzame bloedingen, zwarte mest bij bloed in maag/dunne darm, bloederige mest in dikke darm, geen behandeling. paard: trauma geeft vaatruptuur of leverruptuur. ook andere oorzaken kunnen plaatsvinden. lusteloosheid, verminderd uithoudingsvermogen, kortademigheid en na langere tijd vermagering. waarden Ht lager dan 0.15 is levengevaarlijk en bloedtransfudie noodzakelijk. honden: miltruptuur, rattengifintoxicatie. Anemie door hemolyse: als de levensduur van ery's pathofysiologisch verkort is spreken we van hemolyse. mits er voldoende ijzer aanwezig is is het beenmerg vaak in staat goed te compenseren en zien we bijna geen verschijnselen. bij chronische hemolyse (extravasaal) kan echter ijzerstapeling in de weefsels ook tot pathologie leiden. wanneer de hemolyse intravasaal is en de Hb glomerulair gefilterd wordt zien we donkere rood/bruine urine. oranje ontlasting. de rode bloedcel is nodig om Hb efficiënt in te verpakken en op de manier de O2 uitwisseling optimaal te maken. de RBC heeft energie nodig voor het in bivalente vorm houden van ijzer (MetHb), het in werking houden van de ionenpomp, in in gereduceerde toestand houden van SH-groepen van enzymen en Hb en het in stand houden van de vorm van de cel. hemolyse ontstaat wanneer er een probleem is in: 1. de energievoorziening: Dit kan het gevolg zijn van enzymdeficiënties. hier zijn enzymen uit de glycolyse, HK, PK en PFK belangrijk bij. PFK is eveneens een voorloper van 2,3-DPG. MetHb reductase zorgt voor de behouding van ijzer in tweewardige vorm kan ook problemen geven. het in gereduceerde stata houden van GSH in de membraan en Hb wordt voornamelijk geholpen door het PPP. G6-PD speelt hier een rol bij en een deficiëntie hiervan kan tot hemolyse leiden wanneer de ery aan veel vrije radicalen wordt blootgesteld. dit kunnen we waarnemen in de vorm van denatureerd Hb, Heinz Bodies. ook een normale overdosis aan radicalen terwijl het PPP goed functioneert kan heinz bodies geven (uien, nitraat, paracetamol bij katten) 2. congenitale beschadegingen van de ery: bepaalde eigenschappen van het membraan zorgt voor de discoïde vorm (optimale gasuitwisseling) en de vervormbaraheid in de capillairen. erfelijke deficiëntie van spectrine of actine zorgt voor vervorming van de ery en mogelijke hemolyse na complicaties. Een abnormale samenstelling van lipiden kan verkregen of erfelijk zijn. verhoudingen cholesterol/lipiden en leverfunctie spelen hierbinnen een rol. sommige erfelijke afwijkingen zorgen voor abnormaal ionentransport. sferocyten (bolvormig) of afgeplatte cellen kunnen gevonden worden. bij huisdieren zien we deze vorm eigenlijk niet. 3. of beschadigingen van buitenaf: infectieus: babesia. chemisch: 1. nitraten kunnen Hb tot metHb oxideren, wat niet in staat is zuurstof af te staan. het bloed wordt bruin gekleurd, heinz body hemolyse. toediening van methyleenblauw activeert MetHB reductase. 2.koperintoxicatie kan leiden tot beschadiging membraan, inactivatie enzymen hemolyse en versnelde oxidatie van Hb. 3. loodvergiftiging verstoort de Hb synthese en zorgt voor verhoogde afbraak van ery's. 4. zinkintoxicatie --> acute hemolyse.
mechanisch: kan onstaan door afwijkende vaatwanden maar ook door interne parasieten zoals babesia. fysisch: overmatige wateropname na dehydratatie, brandwonden. metabole: hypofosfatemie --> te weinig ATP en 2,3-DPG --> intravasale hemolyse. Lsorbose (zoetstof) kan bij honden hemolyse geven. immunologisch: meestal zijn de antilichamen van de IgG of IgM klasse. homologe antilichamen zijn bijvoorbeeld tegen de bloedgroepen. dit veroorzaakt agglutinatie of complement hemolyse uit. kan komen via de placenta, biest of transfusie (tweede keer door eerste keer afwezig zijn antilichamen). Immungemedieerde (IHA) met autologe antilichamen kan secundair aan een andere ziekte plaatsvinden of op zichzelf staand (idiopathisch). secundair komt voor bij neoplasiën van hematopoëtische organen. Primair ontstaat bij kruisreactiviteit tussen autoantigenen en antigenen. innocent bystander ontstaat wanneer antigenen aan de bloedcellen hechten. IgG (37C, centraal gebied) antilichamen veroorzaken voornamelijk incomplete hemolyse, warabij de ery's worden geopsoniseerd voor macrofagen. er vind geen agglutinatie plaats omdat de zeta-krachten voor een te grote afstand tussen de ery's zorgen. IgM (2-4C, extremiteiten) veroorzaakt voornamelijk complete hemolyse, waarbij door complement binding die de hele cascade doorloopt gaten in het membraan komen. er vind agglutinatie plaats en door klemlopen in de kleinere vaten soms zelfs afbraak van stukken membraan. kort gezegd dus door: 1. binnengekregen: transfusie en colostrum (iso-erytrolyse neonatalis bij paard, kat, varken soortvreemde colostrum bij schaap) 2. zelfgemaakt: als reactie op infectie, medicatie, vaccinatie of maligniteiten. 3. primaire idiopathische immuungemedieerde hemolyse (hond/kat) tegen eigen cellen. belangrijke kenmerken bij hemolyse zijn door anemie: bleke slijmvliezen; dyspneu, sloomheid, tachycardie en icterus. Door hemoglobinemie: gele faeces en hemoglobinurie. Hemosiderine in de milt en extramedullaire hematopoëse duidt op een extravasculaire hemolyse. Extravasale hemolyse door opsonisatie voor macrofagen, intravasaal door allerlei factoren zoals toxinen, koper etc. aandoeningen gepaard met hemolyse: - hemotrope-mycoplasma infectie kat: parasiet die overgedragen wordt via de vlo (dus bloed) en op de RBC membraan gaat zitten. hemolyse door onduidelijke oorzaak, mogelijk door immuunrecatie tegen parasiet en niet parasiet zelf. slechts een deel van de infecties gaan gepaard met anemie. mogelijk is diagnose met microscoop maar moeilijk, PCR is aan te raden. doxycycline is de behandeling. - babesiose hond: komt voor in zuid europa (vakantie anamnese), protozo in ery's en destructie van ery's. overdracht door teken. acuut verlopende infectie (1-3 weken). naast de normale anemische verschijnselen ook hemoglobinurie, icterus en miltvergroting. soms braken. anemie het gevolg van
hemolyse ne sekwestratie in de milt waarna fagocytaire activiteit in de milt plaatsvind. er wordt eveneens vaak trombopenie gezien als gevolg van DIS, sekwestratie in de milt en aggregatie in microcirculatie. babesie parasiteert voornamelijk reticulocyten, microscopie en PRC voor detectie. behandeling twee injecties. - babesiose rund: in de zomermaanden ook in bepaalde gebieden in nederland (waddeneilanden, drenthe, achterhoek, veluwe). belangrijkste verschijnselen naast koorts zijn 'bloedwateren' (hemoglubinurie), icterus en anemie. DDx denken aan: uienintoxicatie, hemoglobinurie als gevolg van koud water en puerpale hemoglobinurie. - infectieuze anemie bij het paard: EIA ontstaat door persisterende infectie retrovirus. endemisch maar prevalentie laag. aangifteverplichting. overdracht door grote bijtende insecten, vermeerdering in macrofagen. anemie door Ag:Ab complexen, binden aan ery's, complement activatie en destructie. koorts, vermagering, oedeem en bleke slijmvliezen bij een manifesterende infectie. bloedonderzoek kan Heinz Bodies aantonen, AGPT wordt gebruikt. geen therapie. - isoerytrolyse neonatalis veulen: voornamelijk bij merries met meerdere drachten gehad. maternale IgG reageert tegen de veulen's ery's, complement binding, lysis. veulen kan acuut sterven maar meestal: slomer, minder drinken, bruingele urine, icterische slijmvliezen. temp normaal, pols hoog. bij sectie zien we grote zwartgekleurde nieren of leveraandoeningen. de behandeling kan een wisseltansfusie zijn en niet drinken bij de merrie voor 36 uur. uitmelken merrie. Verlaagde Ht, geen reticylocyten, rood plasma. Ac, Qa en spelen de belangrijkste rol bij het paard. De mechanismen die een rol spelen bij de destructie zijn: complement activatie door met antilichaam beladen erytrocyten ; opsonisatie van met antilichaam beladen erytrocyten; fagocytose van met antilichaam beladen erytrocyten. T-cellen spelen geen rol. - isoerytrolyse neonatalis varken: biggen zijn na 1-2 dagen anemisch en icterus, sloom en sterven binnen 1 dag na symptomen. geen therapie, overleggen naar andere toom evt. mogelijk, volgende dracht andere beer gebruiken of zeug opruimen. - isoerytrolyse neonatalis kitten: aandoening komtweinig voor, maar kat heeft al van nature isoantilichamen. komt voor bij gemixte nestjes van A en AB bij een B moeder. levensverwachting enkele dagen, sloom en icterus. bloedgroeptypering kater en poes geeft diagnose + vercshijnselen. DDx is anemie door vlooien of bloedverlies. slechte prognose, mogelijke bloedtransfusie of voeden met fles. - soortvreemde colostrum lam: voeden met runderbiest kan dit veroorzaken, bleek, slap, lusteloos, icterus. alleen preventie. - idiopathische immuungemedieerde hemolyse hond en kat: afbraak ery'sin Res, milt en lever, soms intravasaal. koorts, lusteloosheid, oranje ontlasting, rode urine bij intravasaal. diagnose door Coombstest, osmotische resistentie ery's, sferocyten, uitsluiten andere factoren voor hemolyse (bijv. infectie). behandeling door immunosuppressie (prednisolon). - puerpale hemoglobinurie rund: hoog productieve koeien met vaker kalven. 1e tot 4e week na afkalven, gevolg van hypofosfatemie. verschijnselen koorts, hemoglobinurie, hoge mortaliteit (50%) - hemolyse door overmatige wateropname: vaka na dehydratatie, intravasale hemolyse. depressie, trillen en oppervlakkige ademhaling. sterfte door hersen en longoedeem.
- nitraat/nitriet intoxicatie: vorming van MetHb (Fe3+). slijmvliezen zijn bruin, dyspneu, incoördinatie, moeilijk staan, betreft vaka een hele koppel, behandeling met methyleenblauwen wegnemen oorzaak. snelle therapie kan levensreddend zijn maar voor hele koppels is er vaak niet geneg methyleenblauw voorhanden. - koperstapeling schaap en hond: als gevolg van chronische matige opname. stapeling in lever en plostelinge afgifte hiervan in bijvoorbeeld stresssituaties. acuut ziektebeeld met intravasale hemolyse, hemoglobinemie en hemoglobinurie. slechte prognose. bij het schaap voornamelijk door opname uit voer, bij de hond door aangeboren afwijking. bij de hond verschijnselen na 4 jaar. anemie door verstoorde aanmaak: een reticulocyt is te herkennen als een grotere erytrocyt met nog een beetje RNA in de vorm van blauwe korreltjes. De hoeveelheid reticulocyten wordt als een percentage van ery's uitegdrukt. bij paarden zijn reticulocyten niet in het perifere bloed te vinden. de verschillende onstaanswijze van verstoorde aanmaak zijn: 1. gestoorde proliferatie en differentiatie van stamcellen: door panmyelopathie (vervanging hematopoëtische cellen door vetcellen) kan leiden tot pancytopenie waarbij een gebrek is aan alle bloedcellen. de oorzaken zijn verscheiden, hormonaal, viraal, fysisch, chemotoxisch en farmacologisch. pure red celle aplasie (PRCA) wordt gebruikt als alleen de rode bloedcellen zijn aangetast. maligne neoplasieën kunnen ook een rol spelen. myelofibrose/sclerose ontstaat wanneer de cellen worden verdrongen door bot --> pancytopenie. 2. verstoring DNA synthese: foliumzuur en B12 deficiënties zorgen voor een macrocytaire anemie, de DNA synthese is vertraagd en er vinden minder celdelingen plaats. de MCV en MCH zijn verhoogd, MCHC normaal (Waarom???). 3. abnormale hemoglobine synthese: dit kan komen door te weinig ijzer of koper. vertraging in Hb synthese leidt tot extra delingen --> microcytose. -ijzertekort kan door ene tal van oorzaken ontstaan. het belangrijkste is echter chronisch bloedverlies door tumor of parasieten. andere oorzaken zijn: verminderde transport, verminderde opname, verhoogd gebruik of slechte voeding. de Hb neemt af en de erytropoëse verloopt trager. de cellen zijn kleiner en hebben een verlaagde MCH en MCHC. het aantal reticulocyten is het bloed is nauwelijks verhoogd. serum ijzer is verlaagd maar transferrine verhoogd (ijzerbindingscapaciteit,TJIBC). Hierdoor is dus ook de latente ijzerbinding (LIJBC) verhoogd.als nevenbevinding vaak verhoogde trombocyten concentratie. deze kenmerken kunnen ook onstaan als er geen daadwerkelijk ijzergebrek is maar deze ophoopt in macrofagen als gevolg van infectie, ontsteking en maligniteiten. hierbij is het serum ijzer en LIJBC vaak wel normaal. de beste indicatie geeft een hoge of normale hoeveelheid ijzer in het beenmerg (geen hemosiderine en ferritine) - kopegebrek verstoort de opname van ijzer uit het darmkanaal, de afgifte van ijzer door macrofagen en de inbouw van ijzer in Hb. 4. secundair non-regeneratief: chronische nierontsteking kan leiden tot verstoorde ijzerstofwisseling en verstoorde erytropoëse door het ophopen van toxische stoffen. erytropoëtine toedienen kan helpen. ook endocriene stoornissen kunnen leiden tot verstoorde aanmaak, infectieziekte waarbij er depressie van het beenmerg plaatsvind (parvo), FelV en FIV zorgen voor aplasie van het beemerg en een
parasitaire infectie: leishmaniasis. anemieën als gevolg van verstoorde aanmaak: - ijzergebreksanemie: meestal door voerdeficiënties, dan dus vaak koppelsgewijs. ook gebrek aan koper leidt tot ijzergebreksanemie. fysiologisch matig ijzergebrek treedt bij veel jonge zoogdieren op als gevolg van een zeer snelle groei. een geforceerde ijzertoediening kan voor een stijging in extracellulair ijzer zorgen en een verhoogde kans op infectie met gram- bacterieën. - varken: biggen worden met een ijzergebrek geboren en moeten dus snel opnemen. het zeugenmelk is onvoldoende dus er moet bijgevoerd. bleke oren,dikke nekken en versnelde ademhaling zien we terug. eveneens verhoogde hartslag. diagnose op laag Hb gehalte. polychromosie en anisocytose. kleine ery's en hypochroom. Ht 0.10 of minder. bij therapie met ijzer moeten verminderde bindingscapaciteit uitgesloten --> ijzerintoxicatie. - rund: vnl. bij vleeskalveren (ijzerarm dieet) en fokkalveren (te veel melk). - hond/kat: meestal door bloedverlies, zelden door voeding. -Infectieuze anemie kip: CAV virus, endemisch, leeftijdsresistentie na 3e week, verticale transmissie het belangrijkste. CAV-uitbraken bijna alleen maar bij legkippen die tijdens de leg de besmetting doorgeven en dus nog niet voldoende maternale antilichamen tijdens de eerste 3 weken doorgeven. vermeerdering in precursor cellen van hematopoëtisch systeem en thymus --> pancytopenie. anorexie, sufheid, bleke kopversierselen en slechte vacht. uitval snel en acuut beeld, secundaire infecties kunnen optreden. behandeling is er niet. - Leishmaniasis hond: dit is een zoönose, veroorzaakt door een protozo parasiet overgebracht door zandvliegen. komen voor in mediterrane gebieden, verschijnselen door chronische ontstaanswijze aspecifiek. anemie als gevolg van chronische infectie beenmerg, pancytopenie. ook een nierinsufficiëntie en daarmee gebrke aan erytropoëtine kan bijdragen aan anemie. Huidproblemen op de voorgrond. Anemie in de praktijk: gele of bleke slijmvliezen, waarbij icterus een indicatie is voor hemolytische anemie. het onderscheid tussen hypovolemie en anemie kan gemaakt worden door de CRT, polsvulling, temperatuur extremiteiten, vochtigheid slijmvliezen, turgor. Diagnostiek van anemie door: Ht bepaling, microscopisch onderzoek van rode bloedbeeld, bepallingen MCV, MCHC, MCH. het verschil tussen MCHC en MCH: het MCh is de absolute hoeveleheid Hb per cel, de MCHC de concentratie t.o.v. de rest. Let hierbij goed op plaatje p. 22. dehydratie kan de Ht verhogen door het verminderen van plasma, de absolute concentratie Ht is echter wel te laag. bloedverlies geeft in relatieve zin een normale Ht, in absolute zin is er wel sprake van te weinig Ht. Telling reticulocyten, gekeken wordt naar aanwezige RNA na cresylblauw kleuring. de nier geeft bij een te lage O2 spanning erytropoëtine af, waarbij de differentiatie van stamcellen wordt bevordert. Op basis van onderzoek naar het rode bloedbeeld kunnen we een aantal differentieeldiagnosen opstellen voor anemie: - hypochroom, microcytair: ijzergebrek - normochroom, normocytair: bloedverlies acuut; hemolyse acuut; chronische aandoeningen; primaire afwijkingen beenmerg - polychroom, macrocyair: hemolyse in regeneratieve fase, bloedverlies regeneratieve fase. - sferocyten: immuungemedieerd De therapie bestaat uit eerste oplossing van shock door op peil brengen bloeddruk (vloeistof), soms
bloedtransfusie (pas op bij de kat, deze heeft al reeds iso-antilichamen voor bloedgroepen, paard, hond en rund is dit geen probleem pas bij de tweede transfusie). Aanvullingen vanuit HC1 hematocriet is eenheid in liter/liter of percentage. centrifugeren is met een microhematocriet centrifuge. Wanneer er sprake is van rode urine kan dit het gevolg zijn van zowel hematurie als hemoglobinurie. je test op de aanwezigheid van hele RBC's in de urine. afwezig: hemolyse; aanwezig: bloedverlies. bij een hemolytische anemie zal het plasma in een hoge concnetratie zoutoplossing rood worden in verband met osmotische fragiliteit van de ery's. in een gezonde hond gaan de ery's pas bij een lage osmotische waarde, dus weinig zout, kapot en uit zich dit in een rood plasma na afcentrifugeren. bij hemolytische honden zien we dit al bij een veel hogere osmolariteit gebeuren. Coombs test bepaalt aanwezigheid erythrocyt-gebonden antilichamen: isotype; titer; temperatuur; activiteit en complement fixatie. hiervoor was je de ery's eerst met fysiologisch zoutoplossing en toevoegen coombs-serum. Aanvullingen vanuit WC1 het stroomgedrag en de samenstelling van bloed is afhankelijk van de locatie in het lichaam. buiten de vaten wordt bloed sowieso snel gel-achtig. rode bloedcellen bevinden zich in het vat voornamelijk in het snelstromende middengebied, de bloedplaatjes en witte bloedcellen aan de buitenkant. Zowel de bloedplaatjes als de de leukocyten blijven in de circulatie geassocieerd aan het vasculaire endotheel. door bloedvaten te vernauwen of te verwijden kan de circulatie aangepast. eveneens staat het bloed in nauw contact met lymfevaten, ultrafiltraat van de nier en extra-intracellulair vocht. ook door de uitwisseling verschilt de samenstelling per lichaamslokatie. Wanneer het bloed stolt wordt het serum langzaam uitgeperst door contracties. Wanneer het bloed onstolbaar is gemaakt en gecentrifugeerd noemen we het plasma, het biochemische verschil tussen deze twee is dus ook: het al dan niet aanwezig zijn van vrije calcium???? De levensduur van rode bloedcellen is ongeveer 3 maanden. ze worden in het beemerg uit een stamcel gevormd. het proces van de erytropoëse duurt ongeveer een week.
De hemoglobine synthese neemt toe tijdens de ontwikkeling van de erytroblast. hiervoor is dus mRNA nodig. Zelfs in de reticulocyt vinden we nog RNA. omdat de volwassen erytrocyt geen kern, mitochondriën en ER heeft zijn de grote vormsveranderingen mogelijk. de erytrocyten van amfibieën en vogels hebben overigens wel organellen. erytropoëtine (EPO) uit de nier reguleert de snelheid van de erytropoëse. de reden dat de afgifte van EPO gebonden is aan de nier en niet bijvoorbeeld de spieren die een voornaamste zuurstofverbruik hebben is dat er dan een vicieuze cirkel zou ontstaan. de vermeerdering van het aantal ery's zou namelijk de visositeit van het bloed doen dalen, dit kost dan het hart meer energie om rond te pompen. de verminderde circulatie geeft dan weer minder zuurstof en meer EPO door de spieren. zo is de vicieuze cirkel rond. nierweefsel is hierin uniek omdat het O2 verbruik wordt aangepast aan de bloedcirculatie-snelheid en dus ook viscositeit.bij een Ht hoger dan 50% wordt er minder EPO door de nier afgegeven. de nier zorgt dus juist voor een daling en niet een stijging op dat punt. De synthese van Hb is dus beperkt tot de erytroblasten in het beenmerg. de synthese van heem echter niet en verloopt in elke cel met aërobe stofwisseling, en in het bijzonder de levercel. de eerste synthese stappen in het mitochondrion, dan het cytoplasma en dan weer het mitochondrion. deze uiteindelijk complexe ringstructuur wordt slechts uit één aminozuur gevormd, glycine, en een intermediair van de Krebs, Succinyl CoA. uiteindelijk worden er 4 heem groepen gevormd, waar één Hb uit ontstaat. Porfyrie is de ontsporing van de juiste heem synthese. De afbraak van een ery vindt in de milt, lever en beenmerg plaats door fagocytose. allereerst wordt Hb afgebroken tot heemgroepen. deze heemgroepen worden verder afgebroken in ijzer en billiverdine. de ring wordt hierbij door heemoxigenase opengrboken. het ijzer wordt hergebruikt en het biliverdine (groen) wordt door een reductase omgezet in bilirubine. het billirubine wordt gebonden aan albumine naar de lever getransporteerd. bilirubine is een belangrijke antioxidans in het bloed. in de lever wordt bilirubine omgevormd tot bilirubine-di-glucuronide wat beter wateroplosbaar is. via het gal wordt het aan de darm afgegeven en heeft een rood/gele kleur. bilirubine wordt door anaërobe bacteriën in de darm omgezet tot stercobilinogeen, en uiteindelijke door zuurstof in stercobiline (urobiline) dat via de faeces wordt uitgescheden. een klein deel kan via de entere-hepatische kringloop weer worden opgenomen en eventueel via de urine worden uitgescheden. Bij vogels en reptielen is het eindproduct al biliverdine, beter oplosbaar maar dus gene anti-oxidans. Ondanks dat de ery's geen organellen hebben kunnen ze toch functioneren. een aantal basale enzymen helpen daarbij en de ATP voorziening gebeurt door anaërobe glycolyse. het NADH dat hierbij ontstaat helpt ook weer om MetHb te reduceren. ook wordt 2,3-DPG gevormd wat de verhouding tussen geoxideerde en nomrale Hb reguleert. 2,3-DPG stabiliseert het deoxy- Hb en zorgt dus voor een mindere afgifte van zuurstof door Hb, onderdeel van het Bohr-effect. het PPP zorgt dat zuurstof radicalen worden weggevangen. Bij het normale transport van zuurstof ontstaan er in geringe mate radicalen. Deze worden o.a. door GSH weer weggevangen. ook wordt MetHb gereduceerd, deze kan immers geen zuurstof binden. Wanneer de cellen wel gevoleig zijn voor radicalen, bijvoorbeeld bij G6-PDH-deficiëntie, zien we Heinz bodies en hemolyse. Eiwitten die betrokken zijn bij zuurstoftransport zijn zogenaamde hemoproteïnes en bevatten allemaal heem. De belangrijkste bij zoogdieren zijn: myoglobine, hemoglobine en cytochromen. 1. myoglobine: bevat één heemgroep en dient als opslag voor O2. het is voornamelijk in de spier terug te vinden. 2. hemoglobine: bevindt zich uitsluitend in ery's. het is een tetrameer, en kunnen O2 dus 4x reversibel binden. de voornaamste functie is het zuurtsof transport en afvoer van CO2.
hemoglobine is ook een belangrijke pH buffer. 3. cytochromen: bevinden zich in de elektronentrasnportketen van mito's en zorgen voor de reductie van O2 en de wisseling van valentie van het ijzerion het globinedeel in deze eiwitten dient ter voorkoming van de vorming van radicalen, Fe3+ en Hb gebonden aan water ipv O2.dit houdt de binding eveneens reversibel (oxigenering). De kinetiek van de zuurstof binding aan myoglobine volgt de Michaëlis-Menten kinetiek en een normale enzymreactie.de grafiek heeft dus een hyperbole vorm. De affiniteit van myoglobine voor zuurstof is heel hoog, de p50 is dus laag. slechts bij een zeer lage zuurstofspanning zal Mb van O2 dissociëren. Hb heeft een andere kinetiek. de eerste zuurstofdissociatie verloopt langzaam, maar wanneer één van de 4 heeft losgelaten verloopt de rest snel. daarom heeft de grafiek dus ook een S-vorm. het zelfde geld voor de binding van zuurstof. de affiniteit van Hb is ook lager dan die van Mb en heeft daarom de transport functie. de spanning in de longen is echter hoog genoeg voor de binding.DeoxyHB geeft minder zuurstof af doordat DPG in het centrale gedeelte de heemgroepen dichter naar elkaar brengt. hierdoor kan het zuurtsof niet makkelijk wegkomen. Een andere factor die een rol speelt bij de dissociatie is het temperatuur effect. een temperatuur verhoging geeft meer zuurstofdissociatie. dit komt omdat de binding een exotherme reactie is. in de long wordt deze weer als warmte afgegeven en zo fungeert Hb dus ook als warmteregulator. Bij pooldieren is deze warmteafgifte vele geringer en bij de tonijn zelfs andersom. het Bohr-effect vindt plaats als de affiniteit van Hb voor O2 nog verder afneemt onder invloed van DPG. in andere aërobe weefsels is de affiniteit verlaagd, zodat het Hb niet weer de O2 meeneemt. de dissociatiecurve verschuift dus ook naar rechts,. Uit tentamen: het bohr effect ontstaat onder andere als de pH daalt, dissociatie curve naar rechts. Wanneer 2,3-DPG stijgt gaat ook de dissociatiecurve naar rechts. Aanvullingen vanuit WC2 de bloedceltelling gebeurt met elektronische telapparatuur, waarbij de negatieve oppervlaktelading van ery's als eigenschap gebruikt kan worden. RBC wordt meestal weergegeven als aantal miljoen cellen per microliter bloed. De PCV is een volume fractie, de packaged cell volume, gelijk aan Ht, de die gedeeld door het aantal bloedcellen geteld geeft de MCV (femtoliter). Deze schommelt rond de 50. het gemiddelde hemoglobinegehalte is de hoeveelheid Hb gedeeld door het aantal cellen = MCH. Dit ligt rond de 10-20picogram. door het gehele aantal Hb te delen door het PCV krijg je de gemiddelde MCHC, wat zegt hoeveel g Hb er is per 100ml PCV. in deze laatste parameter speelt de afmeting van de rode bloedcel geen rol, de pcv gaat immers over de cellen in 100ml bijv. als de cellen kleiner zijn is de pcv toch ook weer aangepast. MCH= de gemiddelde hoevelheid Hb per cel, verkrijgen door hoeveelheid Hb door aantal cellen te delen. MCHC = gemiddelde hoeveelheid Hb per 100ml PCV, dus afhankelijk van Ht. Tentamenvraag: bij een lage Ht maar een hoge reticulocyten zien we: verhoogde MCV, lage MCH en MCHC, macrocytose, hypochromosie, anisocytose en polychromasie. Het ijzerion heeft een aantal eigenschappen dat het een belangrijk goed maakt voor alle aerobe cellen: 1. het bindt en transporteert zuurstof, waarbij Ferro makkelijk zuurstof bindt (Fe2+) en Ferri niet (Fe3+). 2. katalyseren van redoxreacties, elektronentransport. 3/4 van het ijzer zit ingebed in de actieve centra van een aantal stoffen, Mb, Hb, etc. de overige kwart aan ijzer is opgeslagen als voorraad in ferritine en hemosiderine, of wortd via de bloedbaan via
transferrine getransporteerd. IJzer wordt effectief gerecycled. Het grootste deel van ijzer uit de voeding komt in de Fe3+ vorm voor, Vitamine C uit de voeding reduceert dit ijzerion in de maag en duodenum. in de darmen speelt glutaathion eenzelfde rol. de Fe2+ vorm is door het alkalische milieu van de darm veel beter oplosbaar en opneembaar. Andere factoren spelen ook een rol voor de opname, heemgebonden ijzer wordt beter opgenomen (dierlijk materiaal). via een energievereizend proces wordt het ijzer uiteindelijk in de mucosa opgenomen, via de epitheelcellen. een deel van het ijzer wordt weer teruggezet naar Fe3+ en via apoferritine naar ferritine gezet, gebonden aan een fosfaat. indien nodig wordt het ijzer na reductie aan de circulatie afgestaan. het niet benutte ijzer komt na afsterven van de epitheelcellen weer in het lumen afgegeven om ijzerintoxicatie te voorkomen. nadat ijzer in de circulatie is gekomen wordt het snel were omgezet tot Fe3+ en aan transferrine gebonden. normaal gesproken is de latente ijzerbinding van transferrine (LIJBC) zo'n 30%. de transferrine voert het ijzer naar weefsel waaronder beenmerg. de Tf receptoren op de erytroblasten endocyteren het gehele transferrine ijzer complex en maken er heem van. het lege transferrine molecuul komt terug in de circulatie. bij de placenta overdracht laat het ijzer los van transferrine (deze kan er niet door heen) en bindt aan de andere kant aan foetaal transferrine. het foetale transferrine heeft een hogere affiniteit voor ijzer (identiek aan Hb voor zuurstof). al het ijzer dat niet gebruikt wordt voor de synthese van heem wordt in de vorm van ferritine opgeslagen. Uit één suucinyl CoA, één glycine en 4 ijzer worden 4 heem en één Hb gemaakt. Zink remt de laatste stap in de heemsynthese en is dus giftig. Ijzer moet gebonden zijn aan transferrine omdat het slecht oplosbaar is en een katalysator voor oxidatiereacties waarbij anders zuurstofradicalen gevormd worden. Aanvullingen vanuit WC3 wanneer een infuus wordt toegediend zal het Ht dalen als de RBC nog niet extra zijn aangemaakt, de eerste 4 dagen dus. Onder anasthaesie houdt de milt rBC vast, sekwestratie, en zal dus de Ht ook dalen.de milt geeft de RBC na anasthaesie weer af. na een bloeding blijft de Ht gelijk omdat zowel de ery's als de plasma verloren gaat, verhoudingen blijven dus gelijk. na ene bloeding zal de Ht wel weer dalen door het proces van autotransfusie, dit gaat ongeveer een dag door. na de rijping van RBC komen deze in grote aantallen vrij en stijgt de Ht weer snel. de H. Contortus is een lebmaagworm bij schapen. het brengt geen schade aan de lebmaag aan maar zuigt wel veel bloed. Bij bleke slijmvliezen kan slechte circulatie of anemie de oorzaak zijn. Bij anemie zien we een steile pols, normale CRT, warme extremiteiten, goede turgor, tachypneu & tachycardie en een lagere Ht en Hb. Bij een verminderde circulatie een verlengde CRT, koude extremiteiten, een versnelde maar zwakke pols, slechte turgor, tachypneu & tachycardie maar normale Hb en Ht. Wanneer de bloeddruk afneemt kunnen we soms oedeem zien door uittreden vocht. Bij koeien komen veel maagzweren voor die tot lebmaagbloedingen kunnen leiden. toedienen van infuus geeft een lagere Ht en een hogere pols door lagere viscositeit. tentamenvraag: Oranje ontlasting door billirubine. Aanvullingen vanuit PR1 het totale systeem van erytrocyten inclusief die in het beenmerg heet ook wel erytron. 3 functies van het
bloed zijn brengen, bufferren en beschermen. Het verschil tussen paarden en runderbloed is dat paardenerytrocyten aan elkaar gaan plakken als geldrolletjes (rouleaux vorming) door vermoedelijk combinatie ery's en positieve eiwitfactoren. dat gebeurt dus ook alleen in paardenplasma, en niet als de ery's in runderplasma zitten. dit komt alleen in laboratorium voor. hierdoor worden ze zwaarder en zullen dus eerder naar de bodem zinken. een erytrocyt zelf is zwaarder dan plasma door op elkaar geplakte eiwitten. mits alle procedures goed gevolgd zijn heeft het geen invloed op de Ht bepaling,anders natuurlijk wel (bijvoorbeeld tijdslimiet) om de ht goed te meten moet je ongeveer 10 minuten centrifugeren. wanneer bloed verdund wordt is dit meestal verhouding 9/10. Een bloedcel functioneert het beste in een isotoon milieu, een osmolariteit gelijk aan plasma (300mOsm, 0,9%). In een hypotoon milieu neemt de cel water op en zal zwellen, in een hypertoon milieu gaat er juist water uit en krimpt de cel. Hemolyse vindt plaats als de osmolariteit te sterk daalt, (ze zwellen kapot),ongeveer beneden de 185 mOsm = H50. de Lysisrange is de range tussen h100 en H50 en bepaalt dus de homogeniteit van de ery-populatie. door een afkapping tussen deze range kun je subpopulaties achterhalen. De mate van hemolyse kan worden bepaald door de hoeveleheid Hb in de supernatant met een spectrometer op 540nm te meten, ook kun je de vertroebeling van het plasma bepalen. Vrije vetzuren en galzouten en oleaat kunnen de plasmamebraan destabiliseren, het zijn immers bipolaire stoffen en dus detergentia. met name in diabetespatiënten kan de hoeveelheid vrije vetzuren oplopen. normaal beschermen plasmaeiwit factoren deels tegen deze stoffen. Albumine is hier bijvoorbeeld een voorbeeld van. Intacte ery's laten weinig ligt mee in de spectrofometer, veel transmissie is dus weinig intacte ery's. we meten bij het onderzoek naar destabilisatie van het membraan op 640nm omdat je dan niet de Hb meet. Aanvullingen vanuit HC2 _ Bloedverlies – Uitwendig zichtbaar? – Zwarte mest (melena) _ Verminderde bloedaanmaak – Non-regeneratief bloedbeeld (let op diersoort!!) – Beenmergbiopt _ Bloedafbraak – Hematurie (mits intravasculair) – Icterus – Gele ontlasting (GD) – Splenomegalie (GD) – Hemolytisch plasma (mits intravasculair) iso-erytrolysis neonatalis: Hoe raakt de merrie gesensibiliseerd? _ Placentale bloeding bij vorige partus _ Transplacentale bloeding aan einde dracht – Vrijwel nooit IE bij 1e veulen _ Bloedtransfusie _ Vaccins/sera bereid via autoloog weefsel – tetanusserum Antilichamen passeren de placenta NIET, dus geen problemen tijdens de dracht. _ Antilichamen worden de eerste 24 uur in biest uitgescheiden
_ Tot een leeftijd van 24-36 uur absorbeert de veulendarm antilichamen _ Antilichamen binden aan erythrocytantigeen 2 manieren : _ Extravasculaire haemolyse – reticuloendotheliaal systeem : erythrophagocytose _ Intravasculaire haemolyse – complement gemedieerde intravasculaire haemolyse Diagnostiek in het lab _ Aantonen van immunoglobuline op de erythrocyt van het veulen : Directe antiglobuline test (COOMBS-test) _ Aantonen van zelfde immunoglobuline in het serum van de merrie : Indirecte antiglobuline test Bij het varken kunnen zowel antilichamen tegen rode bloedcellen (iso-erytrolyse) als tegen de bloedplaatjes (trombocytopenie purpura) voorkomen. bij de mens hebben we het probleem met de Rhesusfactor, alleen hierbij is passage door de placenta juist een probleem. terminologie rode bloedbeeld: anisocytose: ongelijke grootte ery's hyperchromasie: ery's hebben een diepe rode kleur, MCHC normaal, of hoog hypochromosie: vage kleur ery's, MCHC te laag dus te weinig Hb microcytair: te klein, MCV te laag poikilocytose: verschillende vormen ery's polychromasie: met RNA Regeneratief beeld: anisocytose, polychromasie, reticulo boven 2%, normoblasten. hemorragische diathese dit is een verhoogde bloedingsneiging, dit hoeft niet altijd zichtbaar te zijn. het probleem kan op zichzelf staand, zoals bij hemofilie/ ziekte von Willebrand, of secundair, DIS/beenmergprobleem door infectie. Leverziekten zijn ook vaak oorzaak van een afwjjkende hemostase, omdat deze stollingsfactoren produceert. Een hemoraggische diathese kan lang occult blijven en pas aan het licht komen na zeer ernstig trauma. de ernst van de stollingsstoornis, de locatie van het trauma en de aard spelen hierbij een belangrijke rol. hypovolemie of shock kan het gevolg zijn, en anemie als gevolg van ijzerverlies. bloedingen zijn daarnaast gevaarlijk omdat ze organen kunnen verdringen, en locomotie verstoren. soms zien we alleen het leverfalen duidelijk in icterus maar de stollingsstoornis als gevolg blijft occult. Hemostase is niet alleen stolling maar het hele proces van bloedstelpen. Beschadiging van de bloedvatwand bevat een aantal opeenvolgende processen die bloedverlies tot een minumum proberen te beperken. Samenspel van & {Actie} • Spiercellen in de vaatwand • Endotheliale cellen in de vaatwand • Bloedplaatjes • Stollingscascade • Anti- stollingsfactoren • Ont- stollingsfactoren
{Contractie} {Secretie} {Adhesie & Activering & Aggregatie} {Trombine Fibrine-netwerk} {Anti-trombine, Heparine} {Plasmine, TissuePlasminogenActivator
Volgorde in de tijd Effect 1. Vasoconstrictie Weefselfactor →[ trombine ] Ander oppervlak 2. Plug van actieve bloedplaatjes (primaire trombus) 3. Stollingscascade TROMBINE Trombus/Stolsel 4. Contractie stolsel begin fibrinolyse 5. Herstel van de laesie
Kraan dicht,
Fibrine
1 seconde
Noodverband
1 minuut
‘Verbandgaas’
5 minuten
Herstel bloedflow
1 uur
Wondheling
1 dag
plaatje p. 44. De bloedvatwand na trauma contraheert de bloedvatwand direct, dit om de bloeding te beperken. kleine wondjes beginnen daarom pas na een paar minuten met bloeden. bij becshadiging van de vatawand komen eveneens subendotheliale structuren (intrinsieke stolling)aan het licht die de bloeplaatjes doen neerslaan en de stollingscascade in gang zetten.een abnormale structuur van de vaatwand kan voor problemen zorgen. normaal onbeschadigd endotheel heeft 3 eigenschappen die de stolling en aanhechting van plaatjes voorkomt: ene negatief geladen oppervlak, synthese van inhibitoren voor plaatjes en fibrine en secretie van fibrine degradatieactivatoren. de drie veranderingen die ontstaan bij beschadiging van het endotheel zijn: migratie van weefselfactoren naar het oppervlak, tonen van de vWF en secretie van fibrinolyse inhibitoren. de bloedplaatjes: deze zijn fragmenten van de megakaryoten in het beenmerg, zonder celkernen wel substructuren. de levensduur is 10-12 dagen en het grootste deel is opgeslagen in de milt. de bloedplaatjes bevatten granulen die tijdens de cascade kunnen vrijkomen en op die manier enzymen kunnen vrijlaten.de dense granules bevatten mediatoren (zoals seretonine, vaatwandcontractie) , de alpha granules allerlei factoren zoals de vWF en fibrinogeen. de belangrijkste functie van de bloedplaatjes zijn: 1. primaire trombus: dit door interactie van de plaatjes met de vaatwand, ze plakken vast aan subendotheliale structuren. fibronectine, vWF en collageen helpen bij deze adhesie. dit doen ze met behulp van glycoproteïnen op hun oppervlak. hierbij komt ADP vrij wat de plaatjes plakkerig maakt en zo ook langstromende plaatjes worden gevangen. bij sterke adhesie komt beovendien TxA2 vrij, wat verdere uitstoting van de granulae mogelijk maakt. onder invloed van TxA2 en trombine vormen de plaatjes eveneens filopodiën waarmee ze elkaar kunnen grijpen. De trombine die hiervoor nodig is, is inmiddels uit de extrinsieke stolling gekomen. 2. helpen voor de secundiare trombus: bij grotere bloedingen is de primaire trombus niet voldoende om de bloeding te stelpen en dient in ditgeval meer als basis voor de secundaire trombus. dit doen ze voornamelijk door aan hun oppervlakte fosfolipiden, plaatjesfactor 3 (PF3) te vertonen. dit is belangrijk bij de stollingscascade en vormt een fundament voor de fibrineafzetting welke dus voornamelijk aan het oppervlak van de plaatjes zal plaatsvinden. 3. versteviging van het stolsel: tijdens de fibrinevorming hechten de filopodiën zich aan de fibrinedraden en trekken hier aan met behulp van trombostenine, deze stof komt uit de plaatjes
en is identiek aan actine/myosine in spiercontractie. het serum wordt uitgeperst en het stolsel wordt steviger. Een ander ezelfsbruggetje of functietoekenning is: adhesie, activering (vorm verandering, secretie) en aggregatie (primaire trombus) de Von Willebrand factor dit wordt in het endotheel en de megakaryoten gesynthetiseerd en komt dus uit beide cellen vrij. eveneens komt het vrij in het plasma voor. het heeft twee belangrijke functies: 1. legt verbinding tussen plaatjes en collageen bij adhesie aan subendotheel 2. het is een drager molecuul van stollingsfactor VIII en beschermt deze ook. de vWF hoort bij de primaire hemostase maar door deze tweede functie ook gedeeltelijk bij de secundaire. toch zul je dit in de PT waarde niet echt merken. het stollingsmechanisme de bloedstolling bestaat naast een aantal andere factoren uit 9 belangrijke factoren. elke stap in de stollingscascade vormt een stof dat door enzymatische omzetting in een andere stof wordt omgezte. dit proces verloopt opbouwend, dus de beginstoffen van de cascade zijn in lagere concentraties aanwezig dan de eindstoffen zoals fibrine. op deze manier is dus weinig nodig voor veel fibrine. het uiteindelijke doel van de stollingscascade is ook het vormen van fibrine via trombine. de voorlopers van de coagulansen zijn dus ook proenzymen of procoagulansen. een aantal procoagulantie zijn voor hun productie afhankelijk van vitaminie K, dit zijn 7, 9, 10 en protrombine (2). in het begin zijn er veel feedback mechanismen die de stolling onder controle kunnen houden, later in het proces wordt dit moeilijker. macroscopisch is alleen het eindstadium waarneembaar in de vorm van fibrinedraden. de dwarsverbindingen tussen deze draden ontstaan door factor 13. We hebben twee soorten stollingsmechanismen:
intrinsieke stolling: deze wordt geactiveerd door het contact met subendotheliale structuren zoals collageen en is belangrijk bij grotere trauma's. het is gericht op het maken van grote hoeveelheden fibrine. het oppervlak van het weefsel (negatief geladen, of glas in vitro) komt in contact met factor 12. na dit contact ontstaat er een enzymcomplex waarin zowel factor 12 als 11 een rol spelen. dit complex activeert factor 9 wat samen met factor 8 een nieuw complex vormt. deze twee factoren worden via een fosfolipide aan elkaar verbonden (afkomstig van de PF3 van bloedplaatjes) en voor de binding van 9 aan de PF3 zijn
calciumionen nodig. complex 8-9 activeert factor 10 welke samen met factor 5 weer een complex vormt. ook deze twee zijn aan elkaar gekoppeld door PF3 en calcium. extrinsieke stolling: deze kan veel sneller sporen van fibrine vormen door complex 5-10 sneller te vormen mara heeft als voornamelijk doel het activeren van de bloedplaatjes. . het gevolg is (door geringere opeenstapeling) dat er veel minder fibrine wordt gevormd dan bij de intrinsieke stolling het is dus ideaal bij microlaesies. in dit pad activeert weefseltromboplastine, dat vrijkomt uit endotheel en andere beschadigde cellen bij trauma, factor 7. geactiveert factor 7 induceert direct de vorming van het 5-10 complex. de complexvorming is korter en eveneens niet afhankelijk van het PF3 op bloedplaatjes, daarom gaat het ook sneller. weefseltromboplastine kan zelf de functie van PF3 vervullen. het 5-10 complex zet uiteindelijk protrombine naar trombine om en trombine zet fibrinogeen naar fibrine (polymerisatie) om. trombine maakt van fibrinogeen monomeren door afsplitsing fibrinopeptiden welke spontaan polymeriseren tot fibrine. factor 13 zorgt voor de dwarsverbindingen tussen de draden en klaar!activatie bloedplaatjes & regulatie fibrinolyse. voor zowel de stolling als de fibrinolyse zijn activerende en remmende eiwitten in de circulatie. Trombine is eigenlijk het sleutelenzym in de hemostase en heeft naast fibrine vorming nog twee andere functies: regulatie fibrinolyse en activatie bloedplaatjes. eveneens heeft trombine een zelf stimulerend effect via activatie meerdere weefselfactoren. zorgen dat de stolling niet uit de hand loopt door: 1. Na proteolytische activering worden stollingsfactoren labiel (t½ ~ sec - min) 2. Kleine actie-radius door fixatie bij de laesie (Ca2+ - bruggen met vaatwand-fosfolipiden) 3. Neutralisatie door circulerende antistollingsfactoren (anti-trombine, heparine etc.) 4. proteïne C zorgt ervoor dat trombine aan trombomoduline bindt en zo niet meer de plaatjes kan activeren 5. serine protease inhibitoren: antitrombine III is hier een voorbeeld van, inhibeert factoren en trombine door en complex met trombine en factor 10 te vormen. Punt 4 en 5 zijn beiden trombine inhibitoren, 4 als co-factor, 5 door eigen binding. fibrinolyse: om de trombus weer op te ruimen wordt plasminogeen omgezet in plasmine, dit kan via intrinsieke en extrinsieke activatie en loopt parallel aan de stolling. hiervoor is tenminste plasmine activator nodig, tPA. het kan geactiveed door beschadigde cellen of factor 12 uit de cascade. plasminogeen is aan fibrine gehecht en is dus alleen werkzaam op locatie van stolling. plasmine breekt fibrine af tot kleine polypeptiden (FDP's) welke door het RES worden opgeruimd, voornamelijk in de lever. hoge concentraties FDP's hebben een remming op de stolling (factor in DIS). de contractie en uitpersing van serum gebeurt ook onder invloed van plasmine. Let wel!!! tentamenvraag: plasminogeen is al vanaf het begin aanwezig, wordt niet in de cascade gevormd, zoals bijvoorbeeld met fibrinogeen het geval is. in het lichaam komen natuurlijke antistollingsmiddelen voor, bijvoorbeeld ATIII. deze vormt een complex met trombine en andere factoren waardoor de stolling niet plaatsvindt. Heparine bootst dit effectmet een 100voud na. ATIII en heparine maken trombine kapot en zijn dus niet revesibele middelen. De reactie van de bloedplaatjes, intrinsieke en extrinsieke stolling verlopen parallel en beïnvloeden
elkaar zodanig. weefselherstel gebeurt door de productie van groeifactoren uit de bloedplaatjes. trombocytopenie kan dus ook voor te weinig weefselherstel zorgen. pathologie van de hemostase: ondanks dat de verschillende paden parallel lopen is het van belang een onderscheid te maken tussen stoornissen in de primaire, secundaire of beiden hemostase. de primaire is de plaatjesrecatie, de secundaire de hele cascade. stoornis in de primaire hemostase: (APTT, PT en fibrinogeen normaal, evt. trombocyten verlaagd, CBT verlengd) deze wordt gekenmerkt door petechieën. dit omdat de eerste kleine bloeding niet gestopt wordt maar zodra het groter wordt de nog wel werkende cascade alsnog geactiveerd wordt. een betrekkelijk groot trauma kan ook leiden tot grotere bloedingen omdat de primaire trombus als fundament voor de secundaire ontbreekt. dit is echter zeldzamer. kleine bloedingen in huid, tandvlees of slijmvlies staan dus ook op de voorgrond. 1. Trombocytopenie kan leiden tot een stoornis in de primaire hemostase en is de belangrijkste oorzaak binnen de diergeneeskunde. een serieuze trombopenie hoeft echter niet tot problemen te leiden ivm de grote overmaat aan trombocyten. trombopenie kan berusten op verminderde productie in het beenmerg, verhoogd verbuik (DIS) of sekwestratie in milt en longen. het kan ontstaan door infectie, medicijnen, autoimmuunziekte of idiopathisch (geen duidelijke oorzaak). dit laatste kan gepaard gaan met erytrocyten afbraak (immuungemedieerd). - purpura hemorraghica: dit is een ziekte bij paarden die steeds minder voorkomt.het is een immuungemedieerde reactie waardoor vaten gaan lekken. in het begin treedt ook een trombocytopenie op en wordt dus gekenmerkt door puntbloedingen en oedeem. het is secundair en het paard maakt eerst een andere infectie door, bijvoorbeeld droes. het is te behandelen met immunosuppressie maar paarden gaan vaak eerder dood door bloedingen of bijkomende infectie. -trombocytopenie purpura varken: hierbij zijn er antilichamen van de zeug tegen de trombocyten van de big. er zijn bloedingen door het hele lichaam te zien, met name buikhuid en krassen. wordt voornamelijk waargenomen bij biggen van 14-30 dagen. ook de mest kan bloed bevatten en de biggen gaan snel dood. geen therapie, eventueel overleggen naar andere toom. DDx, anemie door iso-erytrolyse. - trombocytopenie hond kat immuungemedieerd (ITP): meestal is dit idiopathisch, en kenmerkt zich door kleine bloedingen waaronder petechieën en ecchymosen (vlekbloedingen). bloedingen in het maag-darmkanaal kan lijden tot maelena, anemie kan optreden. een reactieve ITP kan als gevolg van infectie medicijnen of tumoren plaatsvinden, wat dan als trigger voor de antilichaam productie dient. immunosuppressie leidt meestal tot herstel. 2. trombocytopathie: ze kunnen aangeboren zijn maar meestal verkregen. een bekende is het gebruik van NSAID's, zoals aspirine, welke de synthese van TxA2 (en prostaglandinen) stilleggen. het gevaar zit hem niet in het milde gebruik maar de combinatie van deze met andere factoren zoals de ziekte von Willebrand.
3. vaatwandafwijkingen: deze hebben invloed op de plaatjesadhesie en de intrinsieke stolling. ze kunnen congenitaal zijn of verkregen en het laatste meest waarschijnlijke. een voorbeeld hiervan is bij vaatwandontsteking. omdat de doorlaatbaarheid van de vaatwand verhoogd is zien we combinaties van puntbloedingen en oedeem. Ook hier dus pupura hemorraghica bij het paard. -klassieke varkenspest: binnenkomst via voorste luchtwegen --> macrofagen --. lymfeknopen --. vermeerdering --. naar endotheelcellen. gevolgen door vermeerdering zelf als door ontstekingsmediatoren. stollingscascade in gang gezet en beschadiging endotheel. vandaar zowel bloedingen als trombose. door opgebruik ook verschijnselen van DIS. er zijn een tal van verschijnselen maar ook petechieën. 4. ziekte von Willebrand: dit is een genetische afwijking die leidt tot defect in vWF productie. het heeft een scala aan verschillende verschijnselen, afhankelijk van de loci van het defect. bijvoorbeeld: aanhechting bloedplaatje, aanhechting collageen, polymerisatie en stollingsfactor 8 aanhechting. meestal is er nog enige activiteit van vWF, is de diathese occult. vWF speelt vooral ene rol bij snelstromend bloed, in capillairen minder, daarom zien we ook niet vaak kleine petechieën bij deze aandoening. meestal worden bloedingen pas na trauma gezien. het Kooiker hondje (ontbreekt compleet) en Dobermann (lichte deficiëntie) is erg gevoelig. vWF kan worden toegediend. stoornis in de secundaire hemostase (APTT, PT verlengd, trombocyten normaal, CBT normaal, fibrinogeen bij leven kapot verlaagd): deze variant is ernstiger en wordt gekenmerkt door grotere bloedingen maar juist geen petechieën. denk hierbij aan hematomen en bloedingen in buik en thorax. 1. congenitaal: meestal door het ontbreken van eén stollingsfactor, hemofilie. Vaak is dit factor 8 (klassieke hemofilie), wat vrijwel uitsluitend bij mannen voorkomt. het procoagulans is meestal wel aanwezig maar door mutatie veranderd. het geeft pas problemen bij een activiteit minder dan 30%. hemofilie B is een factor 9 deficiëntie maar komt minder vaka voor. andere factoren die een rol spelen zijn zeer zeldzaam. naast de activiteit van de factor speelt ook de positie in de cascade een rol. Protrombine deficiëntie is bijvoorbeeld niet levensvatbaar, factor 8 wel door overname van de extrinsieke stolling. 2. verkregen stollingsstoornis: dit kan komen door verstoorde leverfunctie, omdat daar de factoren gemaakt worden. dan zijn dus ook de APTT, de PT en de fibrinogeenconcentratie verlaagd/verlengd. - Een vitamine K deficiëntie zorgt ook voor stollingsproblemen omdat K nodig is voor de productie van een aantal factroren bij post translationele modificaties (vitamine K is een cofactor). de eiwitten krijgen een carboxylgroep erbij, gamma carboxyglutamaat en de factoren een negatievere oppervlakte lading. dit zorgt ervoor dat de aanhechting via Calcium bruggen aan fosfolipiden beter verloopt. bij een deficiëntie kunnen de fosfolipidebruggen niet goed gevormd door disfunctionele factoren. APTT, PT verlengd, fibrinogeen normaal. een belangrijke vitamine K antagonist is rattengif (rodenticide). behandeling met toediening K1 of stollingsfactoren uit serum. k3 is inactief dus dit toedienen werkt niet. de verschijnselen ontstaan pas na enkele dagen wegens reserven van K. de laatste factor is het circuleren van anticoagulantie zoals heparine. APTT en PT verlengd.
Combinaties van primair en secundair (alles abnormaal): DIS verstoort zowel primair, secundair als fibrinolyse. het is altijd secundair aan een andere ziekte waarbij het verbruik van trombocyten en factoren de aanmaak overtreft. er is dus een tekort aan alle onderdelen van de hemostase. ook de hoge concentratie FDP's speelt een rol, welke de stolling nog meer remt. naast hemorragische diathese kan tegelijkertijd ook trombose in bepaalde gebieden optreden. de oorzaak is talrijk, uitgebreide vatawandontsteking, pathologisch vrijkomen van grote hoeveelheden weefseltromboplastine, proteolytische enzymen zoals slangengif, neoplasieën, uitgebreid trauma etc. niet elke patiënt krijgt direct bloedingen, dit is pas als de onderliggende factor de stolling blijft aanwakkeren. een pH verlaging deactiveert ATIII, een antistollingsmiddel. acidose geeft dus ook stolling. kenmerkend voor DIS is een verlengde APTT/PT, verlaging fibrinogeen en trombocytopenie. de behandeling is gericht op de primaire ziekte. evt. aanvullen stollingsfactoren en remming stollingsactivatie plus ondersteuning organen hemostase onderzoek:capillaire bloedingstijd voor primaire stolling, trombocyten telling, factor analyse, bepaling APTT/PT. Bij deze laatste is het bloed eerst onstolbaar gemaakt met behulp van citraat, 1 op 9 en in een PLASTIC reageerbuis gestopt. citraat bindt calcium en stopt de stolling bij factor 8-9 en 5-10. door overmaat calcium wordt citraat teniet gedaan. het centrifugeren op 300rpm is noodzakelijk om naast de ery's ook de plaatjes kwijt te raken, plaatsjesarm plasma dus. we willen namelijk alleen kijken naar stollingsfactoren. APTT/PT is tijd tussen stolbaar maken en zichtbare fibrinevorming. • fibrinogeenconcentratie: na overmaat van trombine is de hoeveelheid gevonden fibrine evenredig aan de fibrinogeenconcentratie en dus te meten. Citraatplasma + Ca2 + trombine • PT: hierbij wordt weefseltromboplasmine toegevoegd en dus de extrinsieke stolling gemeten. Citraatplasma + Ca2 + weefselfactor • APTT: hierbij wordt naast calcium en fosfolipiden ook kaoline toegevoegd voor de contactactivatie. het meet dus de intrinsieke stolling. omdat het plaatjes arm plasma is dienen de fosfolipiden als vervanging voor PF3. Citraatplasma + Ca2 + contactactivator (kaoline) • vWF: aangetoont met ELISA, probleem bij minder dan 50%. door drager van factor 8 soms ook APTT aangetast. Voor primair onderzoek dus trombocyten telling, vWF, en capillaire bloedingstijd. voor Secundair: PT, APTT en specifieke factoranalyse. Combinaties: Pt, APTT, trombocytengetal en fibrinogeenconcentratie. Citraat is gangbaar, EDTA is vergelijkbaar. bloed moet na afname direct 10 min gecentrifugeert en dan na toevoegen citraat bij 4graden bewaard. aanvullingen uit WC4 vogels en reptielen hebben geen factor 12, ze hebben dus geen intrinsieke stolling, contact activatie. dit wordt opgevangen door een sterk positief feedback systeem van de extrinsieke stolling. factor 7 zorgt uiteindelijk dus wel voor genoeg trombine. stressfactoren en andere omgevingsfactoren spelen een rol in de stolling, eveneens hebben jonge dieren tot een dag of 10 bepaalde factoren nog niet. aanvullingen vanuit WC5 ---aanvullingen vanuit PR4 het aantal reticulocyten worden in verhouding tot Ht bepaald, wanneer deze verlaagd verlaagd de verhouding ook. daarom wordt soms deze telling bij anemie aangepast (variatiecoëfficiënt).
Een laser-cell counter maakt een analyse op basis van verstrooiing van het licht door cellen. De MCV, MCHC en HCH kunnen bepaald worden en als parameters gebruikt voor het celtype. Voor anemie heeft non-regeneratief een lage MVC en MCHC en een regeneratief een hoge MCV als beeld. Tentamenvragen: Een infuus toedienen na een shock geeft: De adem en polsfrequentie zijn gedaald; De pols is krachtiger; De extremiteiten voelen warmer aan; De slijmvliezen zijn nu bleekroze; CRT < 1 seconde. aanvullingen vanuit HC5 bij acuut dode paarden en herkauwers, m.n. in het wild meteen ook denken aan Miltvuur. Symptomen • Septikemisch vorm (gegeneraliseerd): – Vaak bij herkauwers – Dood gevonden zonder voorafgaande symptomen – Na de dood stroomt bloed uit lichaamsopeningen door stollingsstoornis op basis van hypoxie – Septikemische bloedingen slijmvliezen – Oedemen – Hemorrhagisch ontstoken lymfeknopen • Keel- en darmmiltvuur = lokale vorm – Andere diersoorten bv paard/varken/hond – Hemorrhagische-necrotiserende ontsteking tonsillen en retropharyngeale lnn en oedeem – Hemorrhagische-necrotiserende enteritis en ontsteking darmlymfeknopen Diagnostiek • ZEER BEPERKT IVM GEVAAR VOOR BESMETTING • Uitstrijkje perifeer bloed of vocht oedeem • Nooit het karkas openen bij verdenking op miltvuur • Anthrax is aangifteplichtig • Stamping out wordt gehanteerd in NL = geen therapie • Verbranding ter plekke de beste oplossing Leukocytenafwijkingen lymfocyten worden in de primaire lymfoïde organen geproduceerd, dit zijn het beenmerg en de thymus. Vogels hebben geen lymfeknopen. Witte bloedcellen die in het perifere bloed voorkomen worden onderscheiden in polymorfkernige granulocyten, lymfocyten en monocyten. en vercshuiving tussen de subgroepen kan van diagnostische waarde zijn. de PMK's worden nog verder onderscheiden in neutrofielen, basofielen en eosinofielen, de lymfocyten in T en B. In rust neemt een deel van de witte bloedcellen niet deel aan de bloedstroom maar plakt een beetje tegen de endotheelwand. onder invloed van stress en adrenaline wordt dit marginale deel weer toegevoegd aan het circulerende bloed. Bij de kat is zelfs het marginale deel groter dan het circulerende deel en kan onder invloed van stress het centrale deel wel verdubbelen. dit gaat natuurlijk niet gepaard met toename van onrijpe cellen en is puur fysiologisch. Wanneer je een leukocyten telling doet moet je er dus rekening mee houden dat deze beïnvloed wordt door verschillende dingen, centrale/marginale deel, productie in het beenmergen verbruik in de weefsels. De aanmaak van leukocyten wordt leukopoëse genoemd. de monocyten en granulocyten worden met
name in het beenmerg gemaakt, terwijl de lymfocyten ook in andere organen worden gemaakt.rijping vind in het beenmerg plaats en jonge stadia van leukocyten vinden we alleen onder pathologische omstandigheden in het perifere bloed. Verder is er ook een verschil in referentiewaarden tussen verschillende leukocyt soorten. Zo zijn er ontzettend veel segmentkernige neutrofielen, 50-80%. Ook lymfocyten, 3-30% en monocyten 2-10% komen we tegen. staafkernigen (voorlopers van segment), basofielen en eosinofielen horen we niet veel te zien. Onder invloed van corticosteroïden zien we een verhoogde uittreding van rijpe cellen uit het beenmerg en verminderde uittreding uit het vaatstelsel (verminderde doorlaatbaarheid). We zien in het bloedbeeld dan een verhoging van granulocyten en monocyten. Lymfocyten minder omdat deze ook uit andere gebieden komen. Het effect blijft 12-96 uur waarneembaar. De neutrofielen, basofielen en eosinofielen worden onderscheiden op basis van kleurstofaffiniteit. De neutrofielen hebben een fagocyterende functie en spelen een rol bij ontstekinegn. Eosinofielen met name bij worminfecties, allergieën en het opruimen van immuuncomplexen. basofielen zijn een beetje onduidelijk. Ze hebben wel allemaal dezelfde voorlopers. myeloblast - promyelocyt - myelocyt (kan 3x in zichzelf delen) - metamyelocyt - staafkernige - neutrofiel. Het beemerg kan worden opgedeeld in een aantal compartimenten: 1. vermeerderings/proliferatiepool: hier vinden we voornamelijk myeloblasten, promyelocyten en metamyelocyten. deze cellen komen nooit in het bloed.(doorlooptijd 2 dagen) 2. opslag en rijpingspool: metamyelocyten, staafkernige en segmentkernigen. (doorlooptijd 1,5-4 dagen) 3. Extramedullaire pool: bloed en weefsels. een granulocyt blijft niet lang in de bloedbaan en treedt na een uur of 10 toch wel uit naar de weefsels. het bloed dient dus voornamelijk als transportmechanisme naar verschillende weefselgebieden. tijdens een ontsteking komen er uit allerlei cellen hormonen vrij, waaronder interleukines die het beenmerg stimuleren. Dat resulteert in een verhoogde afgifte van rijpe granulocyten uit de opslagpool. Hierbij komen eerst de segmentkernigen, daarna de staafkernigen en eventueel de metamyelocyten vrij. Wanneer hierdoor meer jongere cellen in de circulatie komen spreken we van een linksverschuiving. Een tweede effect van de stimulatie van beenmerg is een verhoogde leukopoëse. Wanneer de cconsumptie van leukocyten verhoogd is kan dit dus, afhankelijk van de opslagcapaciteit van het beenmerg, een linksverschuiving of een leukopenie als gevolg hebben. dit kan elkaar ook in tijd opvolgen. Een leukopenie kan bijvoorbeeld het geval zijn als er heel veel cellen uit het bloed zijn getreden naar de plaats van ontsteking, dan is er een leukopenie in het bloed. Een degeneratieve linksverschuiving is het ontstaan van een leukopenie, een regeneratieve linksverschuiving die van leukocytose met veel jonge cellen. wanneer het beenmerg de consumptie nog net kan bijhouden maar er wel veel meer jonge cellen in het bloed zijn is het ook degeneratief. Hoe dan ook, de aanwezigheid van een linksverschuiving is kenmerkend voor een ontsteking. Alleen bij een zeer chronische ontsteking kan een leukocytose plaats vinden met een rechtsverschuiving, hele oude cellen. Leukopenie kan naast een ontsteking ook het gevolg zijn van een verstoorde beenmergfunctie of een andere primaire of secundaire storing van de leukopoëse. Dit gaat dan overigens meestal niet met een linksverschuiving gepaard. de monocyt is de voorloper van de macrofaag en transformeert hierin na rijping in het beenmerg en transport (via bloed) naar de weefsels. Monocyten kunnen echter wel in de periferie al hun
fagocyterende functie uitoefenen. Dan kun je ook overgangsvormen van monocyt naar macrofaag waarnemen in het bloed. Monocytose is een teken van ene chronisch proces bij landbouwhuisdieren, bij gezelschapsdieren kunnen we monocytose ook in de acute fase van een ontsteking aantreffen. Lymfocyten ontwikkelen zich in de lymfoïde organen, de B-cellen in de lymfeknopen en milt, de T-cellen in de Thymus. Morfologisch zijn T en B cellen niet te onderscheiden. De cellen prolifereren ondre invloed van antigeen stimulatie in plasmacellen of lymfoblasten. Deze laatste komen alleen onder pathologische omstandigheden voor in het perifere bloed. Bij jonge dieren is het aantal lymfocyten hoger dan bij volwassen dieren. Corticosteroïden onderdrukken recirculatie van lymfocyten en kunnen bovendien lymfolyse teweeg brengen (immunosuppressie). leukocytose wordt gezien bij chronische ontstekingen, herstelfase van virussen en lymfatische leukemie. Bij de beoordeling van het witte bloedbeeld kijken we naast de verhoudingen tussen de cellen ook naar de morfologie van de cellen. Na het berekenen van de verhoudingen tussen de witte bloedcellen moeten ook de absolute aantallen worden berekend, dit natuurlijk omdat dan een lymfocytose en een granulopenie op dezelfde verhoudingen zouden neerkomen maar wel een andere interpretatie behoeven. Begrippen ter omschrijving van het witte bloedbeeld: Adrenaline geïnduceerd: stijging alle bloedcellen, wit en rood. cortico-steroïden geïnduceerd: toename monocyten en rijpe granulocyten, afname lymfocyten en eosinofielen. Algemeen voor een toename cytose of filie, afname penie als achtervoegsel. Ontstekingsbloedbeeld gaat meestal gepaard met een degeneratieve of regeneratieve linksverschuiving. Zeer chronisch niet met een linksverschuiving, wel een monocytose en een lymfocytose. Rechtsverschuiving is een toename van aantal segmentkernigen, hypersegmentatie, zonder linksverschuiving. aanvullingen vanuit HC8 Immuundeficiënties kunne primair of secundair zijn, primair is congenitaal en gepaard met een mutatie, secundair is verkregen. het type infectie kan gebruikt worden als richtlijn om te bepalen welk deel van het immuunsysteem naar de knoppen is. Een infectie met pusvormende bacterieën is een probleem met macrofagen, antilichamen of complement. Een grote gevoeligheid voor huidschimmel is daarentegen kenmerkend voor T-lymfocyten. De meeste deficiënties zijn X-chromosomaal en recessief. het kan voor zowel het adaptieve als het aangeboren systeem zijn. Congenitale afwijkingen komen niet heel vaak voor. Dit komt ook omdat er meerdere compensatoire systemen bestaan. Verkregen immuundeficiënties komen echter ontzettend veel voor. Slechte voeding interfereert met cel gemedieerde immuniteit (daling Leptine concentraties). Mazelen en Tuberculose geven ook immunosuppresie. hematopoëtische tumoren, leukemiën, destructie lymfoïde weefsel, chirurgische verwijdering milt, chemokuren, andere medicijnen, HIV virus en ga zo maar door. AIDS geeft immunosupressie doordat het virus zich in CD4 T-cellen vermeerderd en deze kapot maakt. Autoimmuniteit ontstaat als een gebrek aan zelftolerantie. Hiervoor moet een onderscheid gemaakt worden tussen zelf-reactieve en normale lymfocyten. Eén van de manieren om dit te doen is om lymfocyten dood te maken als ze al heel erg vroeg in de ontwikkeling reageren. de tolerantie die op deze manier wordt afgedwongen heet centrale tolerantie en vind voornamelijk plaats in het beenmerg en de thymus. Een andere vorm van tolerantie ontstaat door het niet reageren op stoffen die op constante
concentratie en hoge concentratie aanwezig zijn. Lymfocyten reageren dus eigenlijk veel beter en eerder op plotselinge concentratiestijgingen. Een derde vorm van tolerantie hangt af van het aangeboren immuunsysteem welke eveneens signalen afgeeft bij een infectie. Zonder infectie worden deze signalen niet gegeven en ook antigeen presenterende cellen zullen een inactiverend signaal afgeven zonder deze co-signalen (anergy). Dit heet de perifere tolerantie omdat het voornamelijk buiten de thymus en beenmerg van belang is. deze perifere tolerantie zorgt voornamelijk voor anergie, apoptose en regulerende T-cellen. Een klein beteje autoreactiviteit is echter fysiologisch en nodig voor perifere lymfocyten om ovelrevingssignalen te krijgen. In de thymus zijn ook stoffen niet aanwezig die in de periferie wel aanwezig zijn. Een transcriptiefactor, AIRE, zorgt ervoor dat eigenlijk alle lichaamseigen stoffen ook in de thymus voorkomen om zo tolerantie af te dwingen. Bij APECED is AIRE kapot, de ziekte ontwikkeld zich pas later en laat dus zien dat perifere tolerantie toch ook kan helpen om autoimmuniteit te onderdrukken. Sommige negerende lymfocyten zijn autoreactief maar reageren hier in eerste instantie niet op. Pas als bijvoorbeeld een infectie als trigger dient worden de autoreactief. Dit kan ook gebeuren als autoantigenen plotseling in de circulatie terecht komen, daar waar ze normaal verstopt zitten, of als gevolg van somatische hypermutaties in de germinale centra in B-cellen. Voor dit laatste is waarschijnlijk wel een controle mechanisme. Kruisreactiviteit tussen een echt antigeen en een autoantigeen is ook mogelijk. DUS: • Centrale tolerantie door negatieve selectie van autoreactieve T cellen in de thymus en van autoreactieve B cellen in beenmerg – Clonale deletie (apoptosis) • Perifere tolerantie – Regulator T cel (T reg, Th3) – Th1/Th2 balans – Anergie – Deletie autoreactieve B cel in kiemcentra • Sequestratie van antigeen En: Tolerantie doorbroken:autoimmuniteit • Veranderd zelf-antigeen: mycoplasma, geneesmiddelen (peniciline) • Exposeren van verborgen zelf-antigeen • Kruisreactiviteit tussen vreemd en zelf (antigene mimicry infectieus agens) • Onbekend – Erfelijke aanleg: familiaire clustering en MHC (HLA) Immunologisch geprivileerde gebieden, zoals het oog en de hersenen, omdat deze weefsels tolerantie induceren. dit doen ze omdat naïeve lymfocyten er niet bij kunnen, en andere zaken. Immuunmodulatie kan gebruikt worden om de Th1 reactie (bijvoorbeeld aan het werk in diabetes en ms) om te zetten naar een Th2, de balns wordt dus gedraaid. dit werkt echter niet en inzet op bijvoorbeeld regulerende T-cellen in veelbelovender. Naast de beperking van regulerende t-cellen (extrinsiek) hebben immuuncellen ook een intrinsieke beperking in reactiviteit en stoppen hierdoor de reactie na enige tijd. Een paar bekende afwijkingen bij dieren als gevolg van immuundeficiëntie zijn:
-
-
Bovine Granulocytopathy Syndrome: recidiverende infecties aan de slijmvliezen (long en darm);gestoorde wondgenezing; extreme leucocytose; gestoorde granulocyten functie Bovine Leukocyte Adhesion Deficiency (BLAD): Ontbreken van leucocyten cel oppervlakte moleculen (Béta 2 integrinen, nodig voor adhesie, behalve in de long). Groeiachterstand, tandenverlies, huidschimmel, etter zonder neutrofielen, Enorme leukocytose, Granulocytose, Granulocyten ge-hypersegmenteerd, Hyper-proteinemie, Hyper-gammaglobulinemie Infectie met Lentivirussen. MHC klasse deficiënties, algemene lymfocyten afwijkingen. Combined Immunodeficiency: zowel B- als T-cellen zijn aagetast. Severe combined Immubodeficiency = SCID, lymfoïde organen zeer klein.
Pasgeborene hebben sowieso een immuundeficiëntie rond de leeftijd van een half jaar (diersoort afhankelijk), waarbij de maternale antilichamen afnemen en de eigen nog niet op peil zijn. aanvullingen vanuit HC9 (nog naar kijken indien tijd, geen goede actie van mijzelf) mestcellen zijn grote cellen die granula bevatten, met verschillende mediatoren waaronder histamine. Histamine zorgt er snel voor dat bloedvaten meer permeabel worden. ze worden veelal gevonden in doorbloede gebieden vlak onder de huid en de submucosale weefsels. Mestcellen hebben Fc-receptoren specifiek voor IgE en IgG. Na antigeenbinding EN hier een multivalente crosslink tussen worden ze geactiveerd. Ze legen hun granulen, en laten onstekingsmediatoren en cytokinen los. Mestcellen hebben ten minste 3 belangrijke functies in de afweer. 1. ze trekken door hun locatie andere cellen aan naar plaatsen waar pathogenen het meeste binnen komen. 2. ze zorgen voor een verhoogde lymfestroom met antigeen naar de regionale lymfeknopen waar ze naieve cellen kunnen activeren. 3. ze kunnen een contractie veroorzaken waardoor pathogenen uit de darm of lang worden geduwd. 4. Verder zorgen mestcellen ook voor het aantrekken van eosinofielen en basofielen welke de IgE respons verder uit breiden. 5. Een rol in de verwijdering van helminthen komt door de enorme grote aantallen in de darmen, mastocytose. andere parasieten kunnen ook door middel van IgE aangepakt worden. Allergiën kunnen onderverdeeld worden in 4 typen overgevoleigheidsreacties waarbij bij allergieën type I, IgE gemedieerd, het vaakst voorkomt. Type I IgE wordt geproduceerd door plasmacellen in lymfeknopen en ter plaatse. germinale centra kunnen in het ontstoken weefsel ontstaan. IgE verschilt van andere antilichamen omdat het voornamelijk in de weefsels voorkomt, stevig gebonden aan mestcellen Fcepsilon-receptoren. ook basofielen hebben een Fcepsilon-receptor. IgE productie wordt gedreven door CD4- Th2 cellen en wordt bepaald door eigenschappen van het antigeen. Sommige stoffen zijn wel of niet allergeen en een anatal eigenschappen zijn: klein en oplosbaar droge partikelen. Vaak zijn het enzymen die een bepaalde eigenschap kunnen nabootsen in het lichaam. Een van deze dingen is het epitheel vernietigen en tot de mestcellen doordringen. netherton's disease is een voorbeeld waarbij het allergeen een protease is. niet alle allergenen zijn echter enzymen. De immuunrecatie dat leidt tot de productie van IgE antigeen heeft twee kenmerken. 1. signalen die favoriet zijn aan de Th2 fenotypen ipv Th1 typen.
2. signalen, mediatoren en cytokinen, van de th2 zorgen voor de isotype switch naar IgE van Bcellen. de reactie van de CD4 cel na presentatie van een dendrietische cel hangt samen met de cytokinen, de route, het type antigeen en de dosis ten tijde van presentatie. cellen op plaatsen waar parasieten binnendringen, mucosa, epitheel, zijn vaak meer geneigd tot Th2 stimulatie en daarmee IgE productie. Th2 cellen zelf stimuleren dit ook weer door uitscheiding van bepaalden Interleukines. Deze stoffen zorgen ook weer voor de klasseswitch. IL-4 en IL-3 zijn de eerste signalen hiervoor. Wanneer de IgE respons eenmaal op gang is wordt deze verder uitgebreid door mestcellen en basofielen welke ook weer IL-4 uitscheiden. Atopy is de verhoogde tendens om met een IgE respons te reageren op een verscheidenheid aan stoffen, heeft een erfelijke basis en komt met name in Westerse landen voor. Hierbij is dus ook de balans voor Th2/Th1 richting de Th2 verschoven. Mestcellen en eosinofielen overleven beter en er is een hogere standaard concentratie IgE. Mogelijk is een continue signaal van IL-4 receptor hier belangrijk bij. 3. Sommige typen van MHC klasse 2 moleculen hebben ook de favoriet om een th2 respons te induceren. 4 voornaamste omgevingsfactoren die helpen bij een allergie zijn: infectie in de vroege kinderjaren, luchtvervuiling, dieetveranderingen en allergeen niveaus. De hygiëne hypothese kan ook een rol spelen. hierin wordt gesteld dat mensen geboren worden met een neiging tot Th2. door allergenen tegen te komen, in een minder schone omgeving, wordt deze balans naar Th1 omgedraaid. wanneer de omgeving te schoon is blijft th2 de overhand houden. Ook regulerende T-cellen kunnen een rol spelen. In atopische individuen blijkt het onderdrukkende vermogen van deze T-cellen voor cytokine productie van Th2 inefficiënt. De klinische effecten van mestcelactivatie verschillen per locatie, omdat dat de plek is waar de mestcel zijn granulen leegt. klinische symptomen hangen naast de locatie ook af van de hoeveelheid IgE, de hoeveelheid allergeen en de de route van introductie. Wanneer een allergeen direct in de bloedbaan wordt gespoten leidt dit tot een systemische reactie waarbij alle vaten verwijden, anafylactische shock. Een allergische reactie tegen medicijnen is mogelijk, met name bij penicilline en verwanten. Hierbij wordt het penicilline allereerst omgezet is een eiwit, deze heeft de mogelijkhied om IgE op mestcellen te crosslinken en zo een allergische reactie te geven. Type II hierbij worden bloedplaatjes en erytrocyten kapot gemaakt. Dit is het gevolg van een medicijn dat bindt aan het oppervlakte van deze cellen. Ze dienen hier als target voor antilichamen tegen de drugs en vernietigen daarmee ook de cellen. de cellen worden voornamelijk door macrofagen opgeruimd welke een Fcgamma receptor hebben. Type III dit kan met oplosbare antigenen ontstaan. de pathologie ontstaat door het vormen van bepaalde Ab-Ag complexen in weefsels. grotere complexen fixeren complement maar deze kleine complexen niet en bevinden zich in de wanden van bloedvaten. hier kunnen ze aan de Fc receptoren van leukocyten binden, welke de weefsels vernietigen. Een lokale type III recatie wordt ook wel de Arthus reactie genoemd. hierbij wordt een lokale ontstekings reactie gegenereerd en vaten meer permeabel. het immuuncomplex activeert ook complement.
Een systemische type III reactie heet ook wel Serum ziekte. dit ontstaat als hoge concentraties van een slecht gemetaboliseerde stof wordt ingespoten. het is een IgG gemedieerde respons. het immuunsysteem ruimt meestal de stof zelf weer op. Een een laatste situatie wordt ook pathologische vorming van immuuncomplexen gezien. dit is als het antigeen nieuwe antigenen blijft produceren en dus steeds nieuwe immuuncomplexen en op die manier schade toebrengt. dit is vooral in chronische of subacute infecties. Sommige geïnhaleerde stoffen kunnen ook een IgG respons uitlokken ipv IgE, zoals bij de boerenlong (farmer's long) gebeurt. Dit is met name als de geïnhaleerde stoffen in hoge concnetraties aanwezig zijn. Type IV type 4 wordt ook wel de vertraagde reactie genoemd en gefet dus niet een direct effect. ze worden gemedieerd door t-cellen. een typische type 4 reactie is de tuberculose test (mantoux), waarbij een lokale t-cel gemedieerde ontstekingsreactie ontstaat meer specifiek door Th1 cellen. Ook huidgerelateerde overgevoeligheidsrecaties kunnen van het type 4 zijn, vaka kleine stoffen die de huid penetreren. Ze moeten op MHC moleculen aan T-cellen gepresenteerd worden. er zijn bij type 4 huidproblemen twee fasen, uitlokking en sensitisatie. In de sensitisatie worden T-cellen bekend gemaakt met het allergeen. In de uitlokkingsfase, na tweede keer in contact met allergeen, ontstaat de reactie waarbij de geprimede T-cellen door middel van interferonen reageren. • Autograft: zelfde individu (bv huid) • isograft: ander ind., genetisch identiek (inteelt, eeneïge tweeling) • allograft: ander ind., zelfde species, niet genetisch identiek • xenograft: andere species • Vrij transplantaat: geen vasculaire anastomosen (bv huid, cornea, kraakbeen, bloed, delen van endocriene organen) • Orgaan transplantaat: vasculaire anastomosen • Statisch transplantaat: weefsel als matrix voor eigen weefsel (arterie, hartklep, pees, bot) Alloantigene zijn antigenen die binnen één soort per individu verschillen en kunnen bij transplantaties problemen geven. bijna altijd wordt deze reactie veroorzaakt door verschillen in MHC moleculen (deze worden geweigerd), en matching op dit gebied kan iets helpen. Maar zelfs als er goed gematcht wordt dan kan de recatie nog veroorzaakt worden door verschillende peptiden gebonden aan de MHC. het is een T-cel reactie en geheugen speelt hierbij een rol omdat bij de tweede poging tussen dezefde dieren de rejectie nog sneller is. In de tweede reactie kunnen ook antilichamen een rol spelen. Immunosuppressie kan helpen om deze transplantatie reactie tegen te gaan. Allorecativitiet wordt ook veroorzaakt door passenger leukocyten die met de organen meekomen. de cellen migreren na plaatsing naar de lymfeknopen van de ontvanger en de T-cellen daar gaan het orgaan aanvallen. Dit is directe alloherkenning. de indirecte alloherkenning ontstaat wanneer de lichaamseigencellen eiwitten opnemen en deze aan de naieve lymfocyten presenteren. Hyperacute orgaan rejectie ontstaat door antilichamen en complement die binnen een paar minuten vormen. deze antilichamen zijn al in het lichaam aanwezig en vandaar de snelle reactie. De organen raken door complement afgesloten van bloedcirculatie en gaan dood. cross matching zoekt naar aanwezigheid van deze antilichamen voorafgaand aan donatie. hetzelfde probleem ontstaat bij donaties tussen verschillende diersoorten waar vaak al antilichamen tegen aanwezig zijn. transgene dieren kunnen hier uitkomst in bieden.
Orgaan donaties wordne toch mogelijkgemaakt door goede donor matching, immunosuppressie en technische vooruitgang. Ook de foetus is natuurlijk een apart verhaal. Dit wordt mogelijk gemaakt doordat MHC moleculen niet aanwezig zijn op de grens tussen foetus en moeder. door een zeer polymorfe expressie van een MCH type wordt aanval door NK cellen ook voorkomen. ook vindt er op de grens cytokine productie plaats die de Th1 respons onderdrukken. eveneens zullen regulerende T-cellen ook een rol spelen. dus een grens zonder immunologisch weefsel en een sterke immunosuppressie. Graft versus Host • Transplantaat reageert tegen het weefsel van de ontvanger:immuuncompetente cellen • beenmergtransplantatie • bloedtransfusie (vol bloed) naar personen die niet volledig immuuncompetent zijn (bv bij cytostatica behandeling) • Klinische verschijnselen: onstekingen van huid (dermatitis), darmepitheel, (diarrhee), lever (hepatitis, icterus) Voorkomen van Transplantaatafstoting • Weefseltypering (MHC typering • Immuunsuppressie (infecties! tumoren!) – bestraling: beschadiging sneldelende weefsels – corticosteroïden: ontstekingsremmers – cytostatica: delingsremmers (toxiciteit!) – draineren ductus thoracicus – ATG/ATS behandeling (anti ATG/ATS!) • Inductie van tolerantie: bloedtransfusie? • Antilichaamtherapie: “enhancement Tumorimmunologie: tumorantigeen • Veranderde cellen worden normaliter opgeruimd • Verandering onder invloed van – carcinogeen: Tumor Specifieke Transplantatie Antigenen: TSTA • orgaan specifiek – oncogeen virus: TSTA • niet orgaan of individu specifiek • Virus gerelateerde antigenen • T antigenen (tgv van ontsporing onstaan) Tumorimmunologie: afweer • T-cel reactiviteit (MHC klasse I/II gerelateerde killing: meest belangrijk!) • NK activiteit • ADCC • Armed macrophages (met Ab specifiek voor tumor) • Antilichamen Tumorimmunologie: geen afweer • Tolerantie: onstaan gedurende tumor-groei (bv gebrek aan co-stimulatie) • Verminderde immuunreactiviteit: – immuunsuppressie (stress, transplantatie, infectie, carcinogeen)
– veroudering immuunapparaat • “Sneaking through”: tumor aanvankelijk afgeschermd, geen contact met het immuunapparaat; na verloop van tijd is de tumormassa te groot. • “Enhancement” van tumorgroei – Ab: “schermen” tumor af voor T-cellen– Ab/TSTA complexen leiden T-cellen af aanvullingen vanuit HC10 (wegens tijdgebrek slecht gedaan, zie pr 2-3 ook) Meten van immunologische reacties • Humoraal => interactie antilichaam– antigeen – Gebruik maken van de effectormechanismen van antilichamen & complement • Cellulair => interacties cellen– antigeen – Idem voor T cel, B cel en antigeen presenterende cellen Humoraal: toepassingen • Onderzoek om een uitspraak te doen over diverse aspecten van de immuunrespons (T/B) t.o.v. een bepaald agens/antigeen. – Zijn er antilichamen tegen een bepaald antigeen ? – Antilichaamtiters na vaccinatie (isotype, bescherming) – Heeft er infectie plaats gevonden (seroconversie) • Onderzoek buiten de context van de immuunrespons – Gebruik specifieke antilichamen voor de detectie van antigeen. Bijvoorbeeld: aantonen & typering van infectieuze agentia, aantonen hormonen, cellulaire oppervlakte markers, antibiotica (residuen), bloedgroep typering • Dit kan worden uitgevoerd in een groot aantal substraten zoals weefsel, cellen, (lichaams) vloeistoffen, voedsel, feces etc Cellulair • Reactiviteit van cellen – Fagocyten: fagocytose, migratie – T cellen: activatie met antigeen aangeboden door een antigeen presenterende cel: • Productie van cytokinen (IFNγ – TB diagnose) • Proliferatie – B cellen: activatie met antigeen • Productie van antilichamen (ELISPOT) Verschillende typen testen • Antilichaam – antigeen – Agglutinatie / precipitatie • DAT / IAT / Coombs • Immunodiffusie testen • Haemagglutinatie Inhibitie Test – Complement bindings reactie – ELISA, RIA – Immuunfluorescentie test (IFT) • Cellulair (– antigeen) – Flowcytometrie – ELISPOT – Proliferatie test
– Cytotoxie test – Fagocytose test – Migratie test aanvullingen vanuit WC6 adrenaline is immuunverhogend, corticosteroïden immuunverlagend. in dit werkcollege zijn een aantal situaties geschetst waarin het witte bloedbeeld kan veranderen: Kat schrikt --> adrenaline: alle volwassen leukocyten gaan omhoog, Ht gaat wegens miltcontractie eveneens omhoog. De centrale pool vergoot, de marginale pool verkleint. Weefsels en beenmerg blijven gelijk. Kat krijgt cortico's: door lymfolyse gaat het aantal lymfocyten omlaag, eveneens komen ze niet uit het beenmerg. het aantal leukocyten in het bloed neemt toe t.o.v. de weefsels, ze kunnen niet uit het bloed treden. het remt dus een ontstekingsreactie. de basofielen, neutrofielen (staaf en segment) en monocyten gaan omhoog, maar blijven dus wel in het bloed. Lymfocyten en eosinofielen gaan omlaag. Niet steriele injectie: aantal neutrofielen neemt toe, er vindt een linksverschuiving plaats. wanneer de bron van ontsteking weggaat daalt het aantal neutrofielen weer. Tijdens de granulopoëse met linksverschuiving zien we: Dag 1: veel myeloblasten promyelocyten. gelijke myelocyten en metamyelocyten. minder staaf en segment door vervroegd uittreden in het beenmerg. in de weefsels zijn de waarden verhoogd. Dag 7: veel myeloblasten tot metamyelocyten in het beenmerg door verhoogde aanmaak, minder segment door vervroegd uittreden. alles verhoogd in weefsel en bloed. Dag 23: veel alle vormen van myelocyten in beenmerg door productie, ook bloed en weefsels verhoogd. de verhoogde consumptie druk is opgevangen. Kort gezegd nu: adrenaline: lymfocytose en neutrofilie door mobilisatie uit marginale pool Cortico: lymfopenie, eopenie, neutrofilie en monocytose Ontsteking: neutrofilie, lymfocytose en linksverschuiving Tumor: kan verschillen maar meestal leukocytose (hangt af van celsoort en tumorsoort). aanvullingen vanuit PR5 een aantal kenmerken van de verschillende soorten witte bloedcellen (grootte t.o.v. ery): - lymfocyt: 1-2x, ronde kern, geen cytoplasma, geen granulae. - monocyt: 5-10x, kernvorm veranderlijk, 1/3 cytoplasma,geen granulae - neutrofiel: 2-4x, staaf, 1/2 cytoplasma, geen granulae - neutrofiel, 2-4x, segment, 3/5 cytoplasma, granulae maar kleuren niet. - eosinofiel: 4-5x, driehoekige kern, 1/2 cytoplasma, wel granulae - basofiel: 4-5x, hoefijzerkern, 2/3 cytoplasma, wel granulae. Om het gebied voor differentiatie te zoeken is 10x vergroting, echte differentiatie op 100x. 3 methoden voor leukocyten differnetiatie zijn: microcappilaire methode: verschil in soortelijk gewicht. Alle granulocyten worden gezamenlijk gemeten, monocyten en lymdocyten ook als één groep te zien. Leukemie wordt niet herkend.
Cell-counter principe: meet de mate van verandering in een spanningsveld bij doorstromen cel. gescheiden worden de monocyten en de lymfocyten, de granulocyten als één groep. laser cell counter: deze kan ook ery's meten. meet door middel van verstrooid licht en geeft info over de celgrootte en eigenschappen van cytoplasma en kern. Alle leukocyten kunnen onderscheiden worden (behalve staaf en segment). alle 3 de methoden geven een totaal leukocyten getal. Als je een leukocyten differentiatie wilt uitvoeren dien je volbloed in een buisje, onstolbaar met EDTA en een bloeduitstrijkje mee te sturen. mocht er met één van beiden iets gebeuren heb je altijd een vervanger bij de hand. Bij een leukemie zie je rare dingen zoals leukocytose en trompcytopenie gecombineerd. De morfologie van de cellen geeft veel informatie hierover. aanvullingen vanuit PR2-3 Wanneer Ab:Ag complexen zichtbaar zijn, moeten ze in de juiste verhoudingen voorkomen. dit kun je bereiken door serumverdunningen en een vaste waarde van de ander. Prozone is een overmaat aan antilichaam, Postzone een overmaat aan antigeen. Op het equivalente punt kun je pas agglutinatie waarnemen. De titer van het serum is die maximale verdunning waarbij agglutinatie nog zichtbaar is. Op de titer zijn ab en Ag equivalent. De bloedgroep test doet het zelfde en dan spreek je van hemagglutinatie. Precipitatie is de neerslag van een complex gevormd met een enkel molecuul en niet bijvoorbeeld een hele cel. immuunelektroforese het is een combinatie van elektroforese en diffusie. het kan gebruikt worden om specifieke deficiënties of paraproteïne te identificeren. tijdens de elektroforese scheidt men een serum in agargel. evenwijdig aan het elektroforese traject ponst men gaatjes warain het antiserum gaat. Door middel van diffusie van het serum kunnen precipitatie lijn ontstaann. Men gebruikt altijd het serum van de patiënt en een gezonde controle. Het verschil tussen de precipitatielijnen van deze twee geeft informatie over specifieke aanwezighied of afwijkingen van eiwitten. De kwantiteit van het eiwit kan aan de hand van de diffusieafstand bepaalt. Ouchterlony test in agar worden drie gaatjes gemaakt met in twee Ag en in de ander Ab. op de diffusielijn kun je op een gegeven moment precipitatielijnen waarnemen. je kunt hierbij polyclonaal en monoclonaal antiserum gebruiken. immunologische verwantschap kan door twee dicht bij elkaar liggende precipitatielijnen worden waargenomen. Twee confluente lijnen, boog, geeft voleddige verwantschap aan, een spur een gedeeltelijke verwantschap en een kruis onverwante antigenen. COOMBS-test deze maakt ook gebruik van een agglutinatie reactie. Als er antilichamen aanwezig zijn dan kunnen deze complexen vormen en neerslaan. IgM kan direct gemeten. IgG is vaak te klein en zal dus pas zichtbara worden na het toevoegen van COOMBS-serum welke deze met elkaar verbindt. het meet dus aanwezige antilichamen. met verdunningen kunnen de titers bepaald, maar dit is semi-kwantitatief.
Om te achterhalen of T-cellen in normale aantallen aanwezig zijn kun je een leukocytentellin en differentiatie doen. door gekleurde labeling van receptoren kun je eventueel subsets van t-cellen onderzoeken. Om t-cellen functioneel te testen kun je een aantal dingen doen: 1. productiestoffen meten door: ELISA, mRNA aantonen of biologische functie van cytokinen nalopen 2 proliferatie meten: radioactief DNA toevoegen, maat voor inbouw is maat voor deling. 3. cutotoxiteit van CD8 cellen meten: MHCI als target gebruiken, chroom toevoegen, worden de cel opgenomen, komen pas vrij als de cel gedood is. de B-cel activiteit kun je meten aan antilichamen. Subsets van T-cellen kun je scheiden door buffycoat, maar nog veel beter is ze bovenop een suikerlaag leggen en dan laten diffunderen. na centrifuge zijn granulocyten en ery's door de laag heen, lymfocyten en monocyten liggen er nog op. Verdere scheiding kan dan: CD4/CD8: MACS, met magenetische antilichamen scheiden. FACS, met fluorescerende labeling scheiden. fluorescerende cellen komen in een ander bakje dan de rest. aanvullingen vanuit HC14 Witte bloedbeeld beïnvloed door: • Leeftijd • Gemoedstoestand (stress) • Inspanning • Ontsteking Invloed leeftijd • Vroeg foetaal: geen leukocyten • Toename gedurende dracht • Na partus: aantal leukocyten boven normaalwaarden volwassen dier – Invloed corticosteroïden! • Diersoortverschillen in differentiatie Lymfadenopathie Lymfeknopen een aandoening aan de lymfeknopen wordt ook wel lymfadenopathie genoemd. het parenchym van de lymfeknoop bestaat uit lymfocyten en reticulaire cellen. de reticulaire cellen kunnen een fagocyterende functie uitoefenen. op sommige plaatsen is het netwerk bij elkaar getrokken waardoor sinussen vormen. omdat de lymfeknoop een filterfunctie heeft weerpsiegelt deze altijd zeer goed de toestand van het drainage gebied. niet alleen door de lymfocyten die op antigenen kunnen reageren maar nog des te meer door de macrofagen die in de lymfoknoop worden aangevoerd of zittende in de lymfeknoop allerlei stoffen opnemen. de lymfeknoop heeft een sterk reactief patroon op omgevingsveranderingen in het drainage gebied. De eerste lymfeknoop in de schakel zal het sterkst reageren, daarne eventuele liichte reacties bij de volgende lymfeknopen. Een systemische infectie kan zorgen dat alle lymfeknopen meedoen. in de lymfeknoop zelf kan er sprake zijn van een ontsteking, lymfadenitis, of een reactie zijn van een ontsteking in het drainage gebied. Neoplasieën kunnen via lymfeknopen makkelijk uitbreiden, evenals dat de lymfecellen zelf kunnen ontaarden, maligne lymfoom. Al deze reacties van de lymfeknoop worden genoemd onder het kopje lymfadenopathie en zijn in het algemeen te herkennen aan: vergrote lymfeknopen, pijnlijke lymfeknopen, veranderde consistentie en zijn onvoldoende verplaatsbaar. atrofie van lymfeknopen zoals bij zeer chronische ontstekingen en hemosiderine stapelingen zijn alleen voor de patholoog zichtbaar.
Lymfoïde hyperplasie: Dit betekent een niet-specifieke reactieve lymfeknoop. de oorzaak kan over het algemeen niet uit de lymfeknoop worden afgeleid, dus er is geen sprake van een specifiek aan te tonen ontsteking. vooral bij chronische reacties ontbreken de ontstekingskenmerken over het algemeen terwijl de lymfeknoop wel vergroot is. 1. Bij folliculaire hyperplasie zijn de follikels in aantal toegenomen en de kiemcentra vergroot. de reticulo-endotheliale cellen zijn meestal hyperplastisch. 2. Bij paracorticale hyperplasie is juist de T-cel zone vergroot en de reticulo-endotheelcellen gehypertrofieerd. Deze hyperplasie is vaka duidelijk na entingen en chronische dermatiden. 3. Sinushistiocytose wordt gekenmerkt door een verwijding van de sinussen en een hyperplasie van het RES. In de sinussen bevinden zich heel veel cellen van het RES. het induceert een immunologische reactie waarbij de effectorfunctie door de macrofagen vervuld wordt. ook bij hemolytische anemieën zien we dit reactiepatroon vaak. Bovenstaande reactiepatronen komen vaak gecombineerd in bepaalde verhoudingen voor. Om een onderscheid te maken tussen een chronische en acute infectie zijn er een aantal kenmerken: bij chronisch zijn de lymfeknopen; minder pijnlijk, droger bij doorsnede en ookheel belangrijk verbindweefselen. De lymfeknopen zijn vaak vergroeid met de omgeving en vertonen een veel grotere schors dan merg, wel goed gedifferentieerd. Lymfadenitis in de acute fase is er sprake van een hyperplasie en heel veel RES cellen in de sinussen. er is meestal een ontstekingsreactie aanwezig, de lymfeknopen zijn vergroot, zacht en pijnlijk. De sneevlakte is hyperemisch en vochtig. dit vocht kan aangevoerd worden of exsudaat uit de lymfeknoop zelf. vaak worden in dit vocht ook neutrofielen aangetroffen. de bedekkende huid kan rood zijn, als de verwekker pyogeen is kan er necrose optreden of abces vorming bij chronisch. Voor de diagnostiek kan een dunnenaald aspiratie biopt (DNAB) genomen worden en microscopisch bekeken. om de situatie representatief te maken is meerdere biopten handig, meer per lymfeknoop en van alle afwijkende. de precieze locatie en de hoeveelheid macrofagen en pmk's kunnen hiermee echter niet vastgesteld. het onderschied tussen een lymfadenitis en een niet-specifieke reactieve lymfoïde hyperplasie zijn dus niet te onderscheiden. Een DNAB is handig maar in sommige gevallen niet bruikbara. bij heftige ontsteking met veel exsudaat kan er in het biopt te weinig cellen zijn. in sommige gevallen zijn de cellen door de aandoening te fragiel en gaan ze kapot bij het uitstrijkje. eveneens gaat bij een biopt het weefselverband verloren. de verwekker kan soms in het histologisch of cytologisch preparaat gevonden worden. andere manier zijn immunologische testen of bacteriologisch onderzoek. Casussen ter illustratie: kastor: rode, gezwollen teen en koorts. vergrote en gevoelige lymfeknoop. celrijk biopt met veel lymfoblasten in diverse stadia. veel PMK's en intracellulaire bacteriën: purulente septische lymfadenitis. Kwiebus: dikke teen maar verder geen verschijnselen. vergrote, stevige, slecht verplaatsbare lymfeknoop, niet pijnlijk. celrijk biopt met enkele lymfoblasten en plasmacellen, cluster carcinoom cellen. Uitslag: carcinoom metastase. Kwadraat: dikte bij de keel, sneller moe, vergrote lymfeknopen (mandibulair), stevig, niet pijnlijk en goed verplaatsbaar. ook andere lymfeknopen hebben dit kenmerk. celrijke biopten met uniforme populatie slecht gedifferentieerde lymdoblasten. nauwelijks lymfocyten. geen plasmacellen. maligne lymfoom.
Differentiele diagnose lymfadenopathie: de differentiële diagnose bij afwijkende lymfeknopen bestaat dus heel breed uit: 1. reactieve hyperplasie: infecties in stroomgebied, gegeneraliseerde infecties, aseptische reacties 2. lymfadenitis: - gevolg van onsteking drainage gebied - hemorragische/necrotiserende: - Miltvuur: zoönose en aangifteverplichting. het kan systemisch of lokaal (darm/keel) zijn. gevoeligheid het grootst bij schapen en geiten. bij herkauwers in het algemeen vaker de septikemisch (systemische) vorm, overige dieren lokaal. bloed is niet of slecht stolbaar en donker van kleur. oedeem en hemorragisch ontstoken lymfeknopen. - purulente lymfadenitis chronisch of acuut ontsteking in stroomgebied goede droes: meeste paarden krijgen dit in hun eerste levensjaren en immuniteit daarna. keelontsteking met koorts, vaak gevolgd door purulente ontsteking van lymfeknopen. kan overslaan in kwaadwaardige droes. pseudotuberculose bij schaap, geit: zoönose. purulente ontsteking waarbij abcessen ontstaan. kan ook abcessen in de longen geven. de abcessen hebben een groenige kaasachtige inhoud en veel eosinofielen. - granulomateuze lymfadenitis PMWS: ziekte bij opgroeiende varkens, door een virus. vermagering, vergoting van oppervlakte lymfeknopen, reuzecellen en insluitlichaampjes in macrofagen worden in de lymfeknopen, milt en longen gevonden. longontsteking kan ontstaan. virus vermeerdert in lymfocyten, depletie. tuberculose: zoönose, aangifteverplichting. bij een langere ontsteking kan er exsudatieve lymfadenitis ontstaan met veel neutrofielen. ook kan er proliferatie tuberculose ontstaan. paratuberculose: repliceert in macrofagen. lijkt een beetje op tuberculose. actinomycose/bacillose kwade droes 3. neoplasie. primair of metastase. Milt: het komt qua bouw overeen met de lymfeknopen maar wordt ipv door lymfe door bloed doorstroomt. het heeft dus ook een filterfunctie van het bloed. het bloed treedt binnen via de hillus (bij varken andersom) en deze vertakt tot de centrale arteriën. Deze arteriën worden omgeven door het PALS. vanuit de capilairen komt het bloed in de sinus (gesloten circulatie) of tussen gaten in het endotheel door (open circulatie). tussen diersoorten verschillen de verhoudingen tussen rode en witte pulpa. Vele rood bij het paard, hond, kat en varken (depotmilt) en veel wit bij knaagdieren, vogels en de mens (lymfoïden milt). herkauwers zitten hier tussen in. Vogels hebben geen mogelijkheid tot bloedopslag dus altijd veel wit. De bloedopslag functie is dus bij depotmilten erg goed. Verdere functies van de milt zijn: lymfocytopoëse, antilichaamproductie, fagocytose, ijzerstofwisseling door afbraak ery's (hemosiderine) en bloedopslag. Een miltvergroting wordt splenomegalie genoemd en is de meest voorkomende verandering van de milt. we kunnen hier onderscheid maken tussen een diffuse vergroting en een gelokaliseerde vergroting. Splenomegalie kan ontstaan door een gegeneraliseerde bacteriële ontsteking.Splenomegalie kan ontstaan door een lokale bacteriële ontsteking elders in het lichaam. Een splenomegalie gaat niet gepaard met een hyperplasie of hypertrofie van leukocyten.
Aan een diffusie vergroting kunnen een aantal oorzaken teen grondslag liggen: - actieve hyperemie: dit komen we tegen bij allerlei aandoeningen, shock of toxische stoffen. - acute passieve hyperemie: veroorzaakt door een slechte venueze afvoer (stuwingsmilt). De slachtmethode van dieren kan ook een milthyperemie geven en bij honden komt dit ook voor na anasthaesie of euthanasie met barbituraten. - chronische passieve hyperemie: komt voor bij leveraandoeningen of trombose van de miltvenen. de follikels atrofiëren en vergrote bloederige milt. uiteindelijk treedt fibrose en verschrompeling van de milt op. - liggingsveranderingen: door verdraaien kan afsluiting van de vaten plaatsvinden of kunnen zelfs afscheuren. - extramedullaire hematopoëse: bij hoge consumptie kan ook de milt meedoen aan de hemopoëse. Bij embryo's en kort na de geboorte is dit normaal. - reactieve hyperplasie: de milt reageert op heftige infectieziekten en sepsis. de doorstroming van de milt vertraagd voor optimale uitwisseling. de milt is groot en week, bolle randen en een klein beetje ontstekingscellen. bloed in de sneeranden, en de witte pulpa is soms gedegenereerd. Bij een chronische reactieve hyperplasie treedt vaak ook antigeen presentatie op waardoor we een vergroting van het RES en het lymfoïde weefsel zien. We zien een groot aantal ontstekingscellen en een hyperemie. In het begin is een duidelijke zwelling waar te nemen, met een slappe grote milt, troebele brei en een bleke kleur. Het lymfoïde weefsel kan depleet zijn. bij een zeer chronische ontsteking zien we weer verbindweefseling, kleine en zeer stevige milt. uiteindelijk leidt dit tot verschrompeling met veel stuwing. - Stapelingen van de milt: eigenlijk is hier alleen amyloïd stapeling van belang. milten zijn groot en vertonen roze/grijze strepen afgewisseld. - Neoplasiën van de milt: Alle cellen kunnen betrokken zijn maar de hematoom of hemangiosarcoom het meeste, vooral bij de hond. Een maligne lymfoom of een myeloïde leukemie kunnen ook in de milt uitzaaiiingen vertonen. Neoplasiën die niet tot het hemopoëtisch weefsel behoren zijn zeldzaam. Lokale vergroting: - infarcten kunnen door de aanvoer en afvoer ontstaan en zowel anemisch als hemorragisch van aard zijn. - nodulaire hyperplasie: sommige delen van de milt kunnen vergroot zijn t.o.v. andere delen. - lokale miltontsteking Miltruptuur: het kan ontstaan na een trauma maar vaak is er al een primair ziekteproces in de milt gaande. het weefsel is dan eerst vergroot met een brosse structuur. vaka ontstaat eerst een hematoom en dan een ruptuur. vaak wordt het met een litteken opgelost maar kan ook tot verbloeding van het dier zorgen. de milt er tijdig uithalen is levenreddend. ontwikkelingsstoornis: zal ik verder niet op in gaan. De milt is echter kleiner dan normaal. bursa van Fabricius: bij de cloaca ligt dit orgaan bij vogels. elk follikel bestaat uit een merg en een cortex en is de brom van de B-lymfocyten. reductie van de bursa zien we onder stress en cortico's of een virus infectie. dit kan leiden tot ernstige immunodeficiëntie. Thymus:
met name in de schors komen veel lymfocyten voor, in het merg veel minder. het bestaat uit lobben en lobuli. in het merg liggen de lichaampjes van Hassal die bij chronische ontstekingen afnemen en bij acute juist toenemen. De thymus is het grootst vlak voor de geboorte en neemt in de loop van de tijd af. in plaats van thymus komt vetweefsel maar de thymus verdwijnt nooit helemaal. er kan sprake zijn van een aangeboren onderontwikkeling maar zeldzaam. We zien dan een sterke immunodeficiëntie met name in de cellulaire respons maar ook humoraal. een voorbeeld waarbij we dit zien is SCID, waarbij een genetisch defect leidt tot slechte differentiatie naar T en B cellen. humoraal en cellulair afwezig. hierbij zine we dan ook vaak lymfodepletie in milt en lymfeknopen. Een versnelde involutie kan optreden na tal van infecties of uitputting. hierbij zien we apoptotisch verval, vaka gepaard met cysten. ook zien we soms bloedingen in de thymus. In de thymus zijn er normaal geen kiemcentra en plasmacellen. Zeldzaam zijn neoplasiën van de thymus, een metastase kan wel het gevolg zijn van een neoplasie in lymfoïd weefsel. Beenmerg: hier vind de productie van alle bloedcellen plaats. neoplasiën van het beenmerg komen relatief frequent voor, de belangrijkste zijn leukemie, maligne lymfoom en histiocytaire aandoening. neoplasieën van lymfoïde organen - Leukemie: in het verloop van een leukemie worden geleidelijk alle cellen in het beenmerg door de neoplastische cellen vervangen, waardoor de functie van het beenmerg uitvalt. bij een aleukemische vorm komen er geen cellen in het bloed voor, bij leukemische vorm wel en kunnen de tumorcellen zich dus ook uitzaaien. we maken een onderscheid tussen een chronische en een acute vorm, waarbij het in het eerste uitgerijpte cellen betreft en in de tweede nog zeer jonge cellen. lymfoïde leukemie zijn tumorcellen van lymfocyten, myeloïde van granulocyten. de laatste is overigens bij dieren zeer zeldzaam. -
Maligne lymfoom: deze komen zeer frequent voor en zijn neoplasiën die uitgaan van lymfoïden cellen. vaak gaat dit op meerdere plaatsen in het lichaam tegelijk, en het beeld wisselt per orgaan dat aangetast is. o lymfeknopen: vergroot, grijs/wit, spekkig en wee. schors/mergstructuur verdwijnt. (niet altijd vergroot) o milt: vergroot, gezwollen en week. o beenmerg: wordt rood door de ontstane anemie. na neoplastisch weefsel grijs/wit en week. o lever: groter en bleek van kleur. vaak brosse structuur, soms stevig door bindweefsel. in alle organen haardvormingen te vinden van monotone cellen (bij ontsteking niet monotoon). maligne lymfomen worden onderverdeeld in celmorfologie, verspreidingspatroon, ontwikkelingspatroon en oorsprong in T/B-cel. Qua verspreiding zien we bij de hond vaak alle organen betrokken en bij de kat meer de abdominale en thymusvorm. bij oudere katten zien we een lokale vorm veel bij de nier. dit valt ook onder de abdominale (allimentaire) vorm. Hierbij zijn de milt, lever en nier aangetast. De hond heeft meer een multicentrische vorm. Bij het rund spreken we bij lymfoïde neoplasieën over lymfoïde leukose.
-
Histiocytaire aandoeningen (histiocytose): dit wordt gekenmerkt door proliferatie van het mononucleaire fagocyten systeem. ze komen niet zo vaak voor hoewel bij de flatcoat en berner sennen worden de systemische en de maligne vorm nog wel aangetroffen. de systemische wordt gekenmerkt door zwellingen over het hele lichaam, en de maligne vorm is proliferatie van
atypische cellen. -
tumoren door virussen: o bovine leukose virus: veroorzaakt door een retrovirus, vaak geen symptomen, bij 1/3 een lymfocytose. incidenteel maligne lymfomen. niet in nederland wel in noord-amerika. aangifteverplichting. verschijnselen afhankelijk van locatie. opvallend is een te lage melkproductie. geen therapie. o Feline leukemie virus (FeLV): kan een maligne lymfoom, een myeloïde en erytroleukemie veroorzaken. verschijnselen vaak aspecifiek en hangen samen met immunosuppressie. lage fertiliteit. geen therapie, slechte prognose.
- neoplasiën bij de kip: hier kunnen twee besmettelijke ziekten worden onderscheiden. o aviaire leucose: kuikens zijn vaak immuun. komt vele voor, verticale en horizontale transmissie. belangrijkste kenmerken op 15 weken, en in twee groepen. lymfoïde leukose heeft weinig specifieke verschijnselen, tumorale omvarming B-cellen. osteopetrrose gata gepaard met ernstige anemie en een verschrompelkan. lusteloos, verlamming, dikke cortex beenderen, infectie van osteoblasten waardoor ze talrijk worden, verdringing beenmerg. o ziekte van marek: tumoren van de t-cel, veroorzaakt door herpesvirus. vaccins aanwezig maar mogelijke resistentie. uitsluitend horizontale overdracht. sprake van leeftijdsresistentie. target van virus is b-lymfocyt, t-cellen geactiveerd. er zijn 3 klassieke ziektebeelden: klassieke neurale vorm, locomotie. de acute viscerale vorm: weinig specifiek, hoge uitval. oculaire vorm: aantasting oogzenuw. geen behandeling. aanvullingen vanuit HC6+7 Hematopoietische systeem. - Beenmerg - Lymforeticulaire weefsels - Milt - Lymfeknopen - Lymfoepitheliale weefsels - Thymus - Bursa van Fabricius (vogels) - Tonsillen - Peyerse platen Daarnaast “diffuus” in mucosae veel lymfoïde aggregaten (MALT). beenmerg --> bloedaanmaak adult in beenmerg - juveniel in beenmerg lever, milt en nier. Regressieve veranderingen: • Atrofie Onderscheid a.h.v. betrokken celtypen: - erytroïde reeks - myeloïde reeks - alle celtypen: pancytopenie • Toxinen (exogeen, b.v. geneesmiddelen, evt. endogeen) • Radioactieve straling • Chronische nefritis (erythropoëtine tekort) • Infecties • Tumoren
Sereuze atrofie: verdwijnen van vet en hematopoiese Gevolgen van kattenziekte lijken op schade door bestraling: destructie van prolifererende cellen met name in beenmerg, maagdarmkanaal, milt, lymfknopen en thymus. • Afwijkingen in hemoglobine Progressieve veranderingen: • Erytroïde hyperplasie, meestal als reactie op hypoxie (macroscopisch rode kleur) o chronisch bloedverlies (b.v. bloedzuigende parasieten, hemolytische anemieën, toxische stoffen, infectieuze agentia.) o leven op grote hoogte • Myeloïde hyperplasie (macroscopisch een meer grijzige kleur) pyogene infecties Langdurige stimulering kan tot atrofie leiden (uitputting)! thymus: - Eén van de twee primaire lymfoïde organen (naast beenmerg). - Afhankelijk van diersoort gelegen in hals en/of borstholte - Lobulaire opbouw met schors en merg - Bevat epitheliale component - Van groot belang voor specifieke afweer (T-cellen) Regressieve veranderingen: • Aplasie/hypoplasie • Lymfoïde atrofie/necrose - Infectieuze agentia (virussen, bacteriën) - Toxische stoffen - Chemotherapeutica (medicijnen!) - Ioniserende straling - Ondervoeding - Cachexie - Veroudering - Tumoren - milieuvervuiling (TBTO) - Bij ouder worden spontane regressie van thymus Progressieve veranderingen: • Lymfoïde hyperplasie (zeer zeldzaam) • Tumor (neoplasie) - Ontsteking (thymitis): komt weinig voor - Bloedingen: als aspecifieke bevinding bij diverse aandoeningen Lymfeknopen - filterfunctie - reactieve hyperplasie Regressieve veranderingen: • Lymfoïde atrofie (zie oorzaken bij thymus) Progressieve veranderingen:
-Reactieve hyperplasie (veelal een niet specifiek beeld) acuut: meer vocht en cellen uit drainage gebied,hyperemie, hyperplasie van macrofagen (sinushistiocytose)!!! De lymfeknoop zal macroscopisch gezwollen, vochtig en rood zijn. chronisch: folliculaire (B-cel) hyperplasie paracorticale (T-cel) hyperplasie fibrosering - Lymfadenitis Meestal lokaal, soms gegeneraliseerd in kader van sepsis. • Sinushistiocytose (proliferatie monocyt macrofaag systeem) • Lymfoïde hyperplasie • Ontsteking (lymfadenitis) • Tumor (neoplasie) milt: Hemopoietisch orgaan dat bloed filtert via sinusoidaal systeem. Bevat geen aanvoerende lymfvaten. Regressieve veranderingen: • Lymfoïde atrofie (zie oorzaken bij thymus) Progressieve veranderingen: • Proliferatie monocyt macrofaag systeem • Lymfoïde hyperplasie • Ontsteking (splenitis) • Tumor (neoplasie) Splenomegalie: diffuse miltvergroting bijvoorbeeld door: maligne lymfoom, hyperemie, reactiviteit (acute/chronische hyperplasie), amyloïdose aanvullingen vanuit WC7 Wanneer een dier ouder wordt ontstaat er meer vetweefsel in het beenmerg. het bot heeft een epifyse (boteinde), een arterie nutricia als voedingsvat, een diafyse waarin het beenmerg zit en een cortex. In de thymus zit de cortex (omgeven door een bindweefselkapsel) en een medulla. in de cortex vindt rijping van de t-cellen plaats, in de medulla gaan ze naar de circulatie of door negatieve selectie in apoptose. de thymus ontstaat uit de kieuwzakjes, en deze strekt zich langzaam uit vanuit de farynx naar de thorax. de hoofd, nek en voorpoten komen uit de jugulaire sac, het pelvisch gebied uit de iliac sac en het visceraal gebied uit de cisterna chyli. de kip heeft alleen een thymus in het halsgebied maar behoudt deze levenslang. milt: in de milt worden 2 gebieden onderscheiden, de witte en de rode pulpa. in de witte pulpa bevinden zich afweergebieden met lymfocyten. de b-cellen zitten in kiemcentra en de t-cellen als een laagje rond de vaten (PALS). in de rode pulpa vindt de filterfunctie van bloed plaats. het bloed komt binnen in de witte pulpa en gaat dan naar de rode pulpa. om de vaten van de rode pulpa bevinden zich monocyten en macrofagen (MMS) en het bloed treedt hier pas de vaten uit. zowel de intredende als de uittredende vaten komen binnen en uit in de hillus. het MMS kun je op veel plaatsen in het lichaam tegen komen, met name waar veel afweer nodig is. het MMS dient dus voor afweer en zuivering. De lymfeknopen verschillen tussen varkens en andere diersoorten. Normaal komen de uittredende lymfevaten door de hillus en de afferentielymfevaten verdeeld over de cortex. Bij het varken is dit anders, daar komen de afferente lymfevaten via één hillus binnen in de cortex en treden verdeeld uit via de medulla. de medulla en de cortex zijn bij het varken dus ook andersom. in de cortex bevinden zich de B-cel kiemcentra en in het paracorticale gebied de T-cellen. de belangrijkste functies van de lymfeknoop zijn de aanmaak van cellen en de filterfunctie. in het MALT komt ook lymfoïd weefsel voor, waarbij in de
tonsillen en de peyerse platen opeenhopingen van lymfocyten zijn. Lymfevaten staan in contact met de bloedbaan. Twee centrale lymfeknopen in het systeem zijn de mediale iliac knoop aan de achterzijde en de retrofaryngealis in de keel. Deze hebben grote drainage gebieden en zijn verzamelpunten. de lumbar trunk, de thoracisch duct (de grootste)en de chyle cisterne brengt ze met elkaar in contact. sepsis kan onstaan door de koppeling van het lymfesysteem naar het bloed, dit gebeurt in de borstholte op de jugulaire venous angle. Het MALT heeft geen aanvoerende lymfevaten maar wel afvoerende. het MALT staat wel in contact met het bloed. Alles tussen lymfe en bloed wordt vrijelijk uitgewisseld. Grotere lymfevaten hebben kleppen. van perifeer naar centrale vaten wordt de doorstroom door 3 mechanismen geregeld: 1. de kleppen dus 2. mechanische bewegingen van weefsel 3. pompen of zuigen van verzamelende lymfevaten. Een lymfecentrum is een verzameling van lymfeknopen. aanvullingen vanuit WC8 boxers hebben een neiging tot mastocytoom. braken komt door vrijkomen van histamine uit mestcellen -> maagzweer. aanvullingen vanuit WC9 DDx vergrote lymfeknoop: Lymfadenitis: acuut: rood, zwelling, exsudaat - chronisch: verbindweefseling Reactieve hyperplasie: acuut: aanvoer neutrofielen in de sinussen en mediatoren, zachte lymfeknoop. proliferatie en follikelvorming na een tijdje, bij een chronische reactie verbindweefseling, plasmacellen en secundaire cortex follikels, stevige lymfeknoop. Neoplasie. Wanneer bloed langer geleden is opgenomen zien we hemosiderine en dat heeft een geel/bruine kleur (blauwe plek). aanvullingen vanuit WC10 Type 1: IgE, tijdens sensitisatie wordt IgE door plasma cellen geproduceerd door hulp van Th2. IgE bindt aan mestcellen en na tweede contact. Pas na tweede contact omdat dan pas d eisotype switch van IgG,IgM naar IgE kan plaatsvinden. klinische verschijnselen door inhoud granula. kenmerken allergeen: enzymatische activiteit, isotypeswitch, repeterende structuur, klein deeltje. het kan via alle wegen binnenkomen maar verschilt wel in reactie. intraveneus is systemisch, oraal kan lokaal en systemisch afhankelijk van de opname in de darmen, inhalatie en subcutaan is lokaal. IgE speelt ook een rol bij teken en wormen. Eosinofielen komen bij dit type reactie ook heel veel voor. deze komen na activatie mestcellen en ruimen wormen op. ook bij allergie komen eosinofielen voor maar hebben geen duidelijke functie. Type II: reactie tegen bloedplaatjes en ery's. het bindt dus direct aan weefsel (IgG) waardoor schade ontstaat. IgG recatie is binnen ene paar minuten omdat dit antilichaam al reeds aanwezig is. kenmerkend voor antibioticum gebruik.
Type III: Antigeen bindt aan IgG, immuuncomplexen, activatie mestcellen door Fc en complement, gaat sneller dan type I maar behoeft wel priming. deze reactie heet een arthus reactie. het duurt ongeveer 1-2 uur, het kan subcutaan, geïnhaleerd maar een systemische reactie door direct in de bloedbaan.dan heet het een serumziekte. bij deze reactie hoort ook de farmer's long, dat is na inhalatie. Type IV: vertraagde recatie. Activatie van Th1 presentatie op MHCII van macrofagen, productie chemo en cytokines, lokale ontstekingsreactie. het duurt ongeveer 1-2 dagen voor zichtbaar. gebruikt bij huistests bij tuberculose. kruisreactiviteit tussen andere bacteriën kan hier overigens wel plaatsvinden. immuundeficiënte koeien kunnen ook een negatieve uitslag hebben terwijl er wel infectie is. T-cellen spelen de voornaamste rol in deze reactie, dus geen antilichamen. aanvullingen vanuit WC11 het doorbreken van tolerantie kan ontstaan door verschillen in MHC, omgevingsfactoren en infecties. Bij diabetes type I brengen CTL's de schade toe. het wordt echter geassocieerd met bepaalde type MHCII cellen, omdat deze de CTL's activeren. door een verandering in de peptide binding van verschillende soorten MHC's heeft dit invloed op de negatieve selectie, ze worden dus niet gedood. aanvullingen vanuit HC11 Tumours from hematopoietic system - Leukemias . Malignant neoplasms in bone marrow originating from hematopoietic precursor cells . Lymphoid, myeloid, erythroid, megakaryocytic . Leukemic . Aleukemic . Acute vs chronic: chronisch wel in honden, zelden in katten. Acute katten vaak FeLV positief. . Non-leukemias . E.g. malignant lymphoma, mast cell tumours, histiocytomas, plasma cell tumours maligne lymfoom: Pathogenesis . Viral infection . Genetic predisposition . Pesticides . Dogs with atopic dermatitis: 12x higher risk on cutaneous lymphoma Canine Malignant Lymphoma . Annual Incidence Rate: 30-100/100.000 dogs . No sex predilection . Breed predisposition: several (Scottish terrier!) . Age > ½ year, peak 6-7 years . Weight: related with breed? Within breed no influence . Type: WHO classification . ?????
WHO classification K9 malignant lymphoma . Generalized . Alimentary . Thymic . Skin . Leukemic (true) . Other (including solitary renal) Clinical Symptoms depend on: • Enlargements of organs involved • Dysfunction of organs involved Clinical Symptoms . Lymphadenopathy (painless) . Dyspnea . Lymph node/thymus . liquothorax . Abdominal enlargement . Liver, spleen . Ascites . Tenesmus . Fatigue . Weight loss . Fever . Vomiting, diarrhea . Polyuria/polydipsia . Anemia . Coagulopathy . Neural signs/blindness . Skin lesions Diagnosis I . Hematologic abnormalities . Leucocyte/lymphocyte count . Presence of pathological lymphocytes . Biochemistry . Hypercalcemia . Monoclonal gammapathy . Ultrasound . Endoscopy . X-ray . (Histology) . Fine needle aspiration biopsy + Cytology Stage 1 One lymph node / lymphoid organ 2 >1 lymph nodes in 1 region (± tonsils) 3 More lymph nodes in more than 1 region 4 Liver and/or spleen 5 Blood and bone marrow/other organs a. Without systemic signs b. With systemic signs Verder: • Architecture: diffuse <=>nodular/follicular • Cell type: State of maturation Treatment of multicentric lymphoma I 1) Surgery (Stage I disease?; splenectomy?) 2) Hormonal * Corticosteroids: - CR-rates 17-43% - mean remission times 1-2 months
3) Chemotherapy Al dan niet gecombineerd maar maakt niet veel uit. Een klein beetje helpt het wel. maligne lymfoom kat: . Feline Leukemia Virus (FeLV) . Feline Immune-deficiency Virus (FIV) . Other non-infectious causes?? - gemiddelde leeftijd 6-7 jaar - De meeste maligne lymfomen bij de kat zijn in ons land FeLV negatief mediastinale lymfoom . Thymus, cranial mediast, mediastinal and sternal lymph nodes . Most common form (18% - 48%) . Mostly younger age (mean 2-3 year) . Breed predisposition: Siamese cats? (mostly FeLV negative) Gastrointestinal lymphoma Stomach, intestines,(mesenteric lymph nodes, and liver) Second common form: 15% - 45% Average age 8-11 years B-cell origin? Peripheral (multicentric) lymphoma Secondary involvement of visceral organs possible About 10% of all feline lymphomas Median age 10 years Often only one lymph node, or regional lymph nodes
aanvullingen vanuit HC12 Clinical trials . Fase 1 trials: dose-finding, toxicologie/farmacologie . Fase 2 trials: kleinschalig, effectiviteit . Fase 3 trials: grootschalig, effectiviteit, controlegroep . Neven-vraagstellingen: toxiciteit, prognostische factoren . Fase 4 trials: post marketing, lange termijn effecten Probeer artikelen clinical trials op waarde te beoordelen: . Dubbelblind, controlegroep, gerandomiseerd, poweranalyse, rapportage resultaten Tentamenvraag: geen van de volgende beweringen over klinische trials is juist: a. Clinical trials hebben altijd een controlegroep b. De controlegroep moet bij voorkeur met een placebo behandeld worden c. Een eigenaar moet altijd het recht hebben om te kiezen in welke groep zijn dier komt d. Het om en om toewijzen aan een behandelgroep is voldoende om beïnvloeding van resultaten te voorkomen e. Geen van bovenstaande beweringen is juist
aanvullingen vanuit HC13 Immune-mediated haemolytic anaemia (IMHA). In IMHA red blood cells are destroyed within the circulation or extravascular as a consequence of anti-erythrocyte antibody production. Can be primary or secondary in nature.60 to 75% of IMHA cases in dogs are thought to be primary, or idiopathic in origin. Secondary IMHA occurs when there is an underlying disease that leads to attachment of immunoglobulins to erythrocytes such as neoplastic and chronic infectious diseases, exposure to drugs, toxins, and vaccines. Therapy Blood transfusions were given when judged necessary by the attending clinician. Individual changes in dose or duration of either prednisolone or azathioprine treatment were made based on the response to therapy and the occurrence of side effects. Conclusion Mortality in canine IIMHA within the first 2 weeks is 20%. Long-term prognosis after 14 days is good Mortality within the first 2 weeks can be predicted based on an increase in urea, the presence of icterus and petechiae. In canine IIMHA an increase in urea, a decrease in thrombocytes and an increase in bands, and the presence of petechiae predict death. aanvullingen vanuit HC16 Diagnose: primaire ontstekingsreacties (innate immuun respons): NSAIDs (of antihistaminica bij allergische reacties) Diagnose: Adaptieve immuun response: Glucocorticoiden, immunosupressants (auto-immuun processen) cortico's: • Remmen de synthese van cytokinen (transcriptie) --> Remmen fosfolipase A2 (remming prostaglandinesynthese) • Remming van de activatie van ontstekingscellen - emmen IL-1/ IL-2: cellulaire afweermechanismen = immuunsuppressie • Remmen COX-2 en 5-LOX Indicaties: • Acute Onstekingsremming en auto-immuunziekten BIJWERKINGEN • Lipolyse (M.Cushing) • Spierafbraak (remming eiwitsynthese) • remming wondgenezing • immuunosuppressie • ketogeen - diabetogeen
