BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Nyeri 1. Definisi Nyeri Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan yang tidak menyenangkan akibat dari rusaknya jaringan pada tubuh.(Sudart & Brunner, 2001, Hal.212). Sifatnya sangat subjektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan. Nyeri persalinan menurut Danuatmaja(2004,Hal.24), merupakan rasa sakit yang terjadi akibat adanya aktivitas basar di dalam tubuh guna mengeluarkan bayi. Di mana rasa sakit kontraksi dimulai dari bagian bawah punggung kemudian menyebar ke bagian bawah perut, umumnya rasa sakit ini berbeda beda yang dirasakan setiap ibu. Dilihat dari paritas (anak keberapa), pembukaan berapa. Demikian pula menurut Potter dan Perry (2005) bahwa nyeri merupakan sensori subjektif dan
sangat
individual, sehingga menyebabkan pengalaman rasa nyeri berbeda antara satu wanita dengan yang lain, demikian pula antara persalinan pertama dengan persalinan berikutnya 2. Teori Nyeri a.
Persepsi Nyeri Persepsi tentang
nyeri bergantung pada jaringan kerja neurologis yang utuh.
Neurofisiologi nyeri mengikuti proses yang dapat diperkirakan: 1) Rangsangan bahaya diketahui melalui reseptor yang ditemukan di kulit, jaringan subkutan, sendi, otot, periosteum, fascia, dan visera. Nosiseptor
(reseptor nyeri) adalah terminal serat delta A kecil yang diaktivasi oleh rangsangan mekanis atau panas dan serat aferen C yang diaktivasi oleh rangsangan mekanis, termal, dan kimiawi (Bonica dan McDonald. 1995). 2) Rangsangan nosiseptif di bawah tingkat kepala ditransmisikan melewati serat-serat aferen ini ke kornu dorsal medula spinalis. 3) Rangsangan kemudian ditransmisikan melalui struktur yang sangat rumit yang mengandung berbagai susunan neuron dan sinaptik yang memfasilitasi derajat tinggi terjadinya input sensori. Beberapa impuls kemudian ditrasmisikan melalui neuron internunsial ke sel kornu anterior dan anterolateral. 4) Tempatnya merangsang neuron yang mempersarafi otot skelet dan neuron simpatik yang mempersarafi pemuluh darah, visera, dan kelenjar keringat. Impuls nosiseptif lain ditransmisikan ke sistem asenden yang berarktikulasi dengan batang otak. 5) Implus yang naik ke otak kemudian masuk ke hipotalamus yang mengatur sistem autonomik dan respons neuroendokrin terhadap stres dan ke korteks serebral yang memberi fungsi kognitif yang didasarkan pada pengalaman masa lalu, penilaian, dan emosi. b.
Ekspresi Nyeri Rasa nyeri muncul akibat respons psikis dan refleks fisik. Kualitas rasa nyeri fisik
dinyatakan sebagai nyeri tusukan, nyeri terbakar, rasa sakit, denyutan, sensasi tajam, rasa mual, dan kram. Rasa nyeri dalam persalinan menimbulkan gejala yang dapat dikenali. Peningkatan sistem saraf simpatik timbul sebagai respon terhadap nyeri dan dapat mengakibatkan perubahan tekanan darah, denyut nadi, pernapasan dan warna kulit. Serangan mual, muntah, dan keringat berlebihan juga sangat sering terjadi.(Yanti,2008, Hal.65) c.
Klasifikasi Nyeri
1) Klasifikasi nyeri secara umum a) Nyeri akut Nyeri ini bersifat mendadak, durasi singkat (dari beberapa detik sampai 6 bulan). Biasa berhubungan dengan kecemasan. Orang bisa merespon nyeri akut secara fisiologis dan dengan perilaku. Secara fisiologis: diaforesis, peningkatan denyut jantung, peningkatan pernapasan, dan peningkatan tekanan darah. b) Nyeri kronik Nyeri ini bersifat dalam, tumpul, diikuti dengan berbagai macam gangguan. Terjadi lambat dan meningkat secara perlahan setelahnya, dimulai setelah detik pertama dan meningkat perlahan sampai beberapa detik atau menit. Nyeri ini biasanya berhubungan dengan kerusakan jaringan. Nyeri ini bersifat terusmenerus atau intermitten.(Sudart & Bruner, 2001, Hal 214) 2) Klasifikasi nyeri secara spesifik a) Nyeri somatik dan nyeri viseral Bersumber dari kulit dan jaringan di bawah kulit (superfisial), yaitu pada otot dan tulang. b) Nyeri menjalar Nyeri yang terasa pada bagian tubuh yang lain, umumnya terjadi akibat kerusakan pada cedera organ viseral. c) Nyeri psikogenik Nyeri
yang
tidak
diketahui
secara
fisik,
biasanya
timbul
akibat
psikososial.Nyeri phantomNyeri yang disebabkan karena salah satu ekstermitas diamputasi.Nyeri neorologis Bentuk nyeri yang tajam karena adanya spasme di sepanjang atau di beberapa jalur saraf (Hidayat, 2008).
d.
Faktor yang Mempengaruhi Nyeri Nyeri yang dialami oleh pasien dipengaruhi oleh sejumlah faktor, termasuk pengalaman masa lalu dengan nyeri, usia, budaya, dan pengharapan tentang penghilang nyeri. Faktor-faktor ini dapat meningkatkan atau menurunkan persepsi nyeri pasien, meningkat dan menurunnya toleransi terhadap nyeri dan pengaruh sikap respon terhadap nyeri (Suddarth, Brunner, 2001, Hal 220).
e.
Pengukuran Intensitas Nyeri Alat-alat pengkajian nyeri dapat digunakan untuk mengkaji persepsi nyeri seseorang. Agar alat-alat pengkajian nyeri dapat bermanfaat, alat tersebut harus memenuhi kriteria sebagai berikut: (1) mudah dimengerti dan digunakan, (2) memiliki sedikit upaya pada pihak pasien, (3) mudah dinilai, dan (4) sensitif terhadap perubahan kecil dalam intensitas nyeri. Individu merupakan penilai terbaik dari nyeri yang dialaminya dan karenanya harus diminta untuk menggambarkan dan membuat tingkatnya (Suddarth, Brunner. 2001, Hal 217-218) SKALA INTENSITAS NYERI 1)
Skala Intensitas Nyeri Deskriftif Sederhana
Gambar 1. Skala Intensitas Nyeri Deskriftif Sederhana Pendeskripsian ini diranking dari ” tidak nyeri” sampai ”nyeri yang tidak tertahankan”. Perawat menunjukkan klien skala tersebut dan meminta klien untuk memilih intensitas nyeri terbaru yang ia rasakan. Alat ini memungkinkan klien memilih sebuah ketegori untuk mendeskripsikan nyeri.
2) Skala Intensitas Nyeri Numerik 0 – 10
Gambar 2. Skala Intensitas Nyeri Numerik 0 – 10 Skala penilaian numerik lebih digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsian kata. Dalam hal ini, klien menilai nyeri dengan menggunakan skala 0-10. Skala paling efektif digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi. 0
Keterangan :
: Tidak nyeri
1-2
: Nyeri ringan secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.
3-4
: Nyeri sedang Secara obyektif klien mendesis,menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik.
6-7
: Nyeri berat secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tetapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendes kripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi
8-10
:Nyeri sangat berat Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi,memukul .(Perry., Potter. 2005). 3) Skala Analog Visual (VAS)
Gambar 3. Skala Analog Visual (VAS) Skala analog visual (Visual Analog Scale) merupakan suatu garis lurus, yang mewakili
intensitas nyeri yang terus menerus dan memiliki alat pendeskripsian verbal pada setiap ujungnya
B. .Persalinan 1. Definisi Persalinan Persalinan adalah satu proses pengeluaran janin yang viabel yang merupakan hasil dari konsepsi antara sel sperma dan ovum, dengan presensi letak belakang kepala yang secara normal keluar melalui jalan lahir, tanpa alat bantu dan dalam kurun waktu 24 jam dan tidak disertai oleh komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.(Prawiroraharjo,2001, Hal 180) 2. Nyeri Persalinan Persalinan Kala 1 merupakan sebagai permulaan kontraksi persalinan sejati, yang ditandai oleh perubahan serviks yang progresif dan diakhiri dengan pembukaan lengkap (10 sentimeter). Hal ini dikenal sebagai tahap pembukaan serviks (Varney, 2007). Persalinan Kala 1 merupakan pembukaan yang berlangsung antara nol sampai pembukaan lengkap. Lama Kala 1 untuk primigravida sekitar 12 jam sedangkan pada multigravida berlangsung selama 8 jam. Berdasarkan kurve friedman pembukaan primi 1 cm/ jam dan multi 2cm/jam (Manuaba, 2007). Semua wanita mengalami nyeri selama persalinan, hal ini merupakan proses fisiologis. Secara objektif sebagaimana telah dilakukan penelitian oleh Niven dan Gijsbern(1984) didapatkan bahwa nyeri persalinan jauh melebihi keadaan penyakit. Bagaimanapun nyeri harus diatasi, Browridge (1995) menyatakan bahwa nyeri yang menyertai kontraksi uterus mempengaruhi mekanisme fungsional yang menyebabkan respon stress fisiologis, nyeri persalinan yang lama menyebabkan hiperventilasi dengan frekuensi pernafasan 60-70 kali per menit sehingga menurunkan kadar PaCO2 ibu dan peningkatan pH.
Apabila kadar PaCO2 ibu rendah, maka kadar PaCO2 janin juga rendah sehingga menyebabkan deselerasi lambat denyut jantung janin, nyeri juga menyebabkan aktivitas uterus yang tidak terkoordinasi yang akan mengakibatkan persalinan lama, yang akhirnya dapat mengancam kehidupan janin dan ibu. Nyeri yang lama dan tidak tertahankan akan menyebabkan meningkatnya tekanan sistol sehingga berpotensi terhadap adanya syok kardiogenik. Nyeri persalinan yang tidak tertahankan mendorong ibu bersalin menggunakan obat penawar nyeri seperti analgetik dan sedativa (Ridolfi dan Franzen, 2001), sedangkan obat-obat tersebut memberikan efek samping yang merugikan yang meliputi fetal hipoksia, resiko depresi pernapasan neonatus, penurunan Heart Rate / Central Nervus System (CNS) dan peningkatan suhu tubuh ibu yang dapat menyebabkan perubahan pada janin (Mander, 2004, Hal 193-213)
3. .Faktor-faktor yang Mempengaruhi Nyeri Persalinan Menurut Walsh (Walsh, 2007, Hal 261). Nyeri persalinan dipengaruhi oleh beberapa hal seperti usia, paritas, anatomi panggul, persepsi, cemas,sosial budaya 4. Tahap Persalinan Proses persalinan ada beberapa tahap atau fase yang harus dilalui yaitu : a.
Kala I (Satu) Mulainya proses persalinan dengan adanya kontraksi rahim yang biasanya disertai oleh lendir bercampur darah, proses ini melalui dua fase yaitu: 1) Fase Laten Dari mulai adanya kontraksi sampai pada pembukaan serviks 3 sentimeter dengan durasi satu kali kontraksi selama 20-30 detik dan berlangsung selama 7-8 jam. 2) Fase Aktif mulai dari pembukaan serviks 4 sentimeter sampai pembukan lengkap 10 sentimeter, kepala janin berada di Hodge III-IV. Dengan kontraksi rahim yang
teramat sakit frekuensi tiga sampai lima kali dala sepuluh menit, dengan durasi 4045 ddetik dalam satu kali kontraksi.(Prawiroraharjo, 2008, Hal.289-290). b.
Kala II (dua) dari pembukaan lengkap hingga lahirnya janin.
c.
Kala III (tiga) dari lahirnya plasenta beserta selubungnya. Pengukuran dan Pengawasan Kala I Fase Aktif dapat menggunakan Partograf sebuah grafik untuk memantau kemajuan kala satu persalinan dan informasi untuk membuat keputusan klinik.
C. Metode Relaksasi Pernapasan 1. Defenisi Metode Relaksasi Pernapasan Relaksasi Pernapasan adalah membebaskan pikiran dan beban dari ketegangan yang dengan sengaja diupayakakan dan dipraktekkan. Kemampuan untuk relakasasi secara disengaja dan sadar dapat dimanfaatkan sebagai pedoman mengurangi ketidak nyamanan yang normal sehubungan dengan kehamilan(Whalley, Simpkin.,& Keppler.2008, Hal 154 ). Relaksasi sadar telah ditemukan berkaitan dengan penurunan tegangan otot dan menurunkan laju metabolisme. Relaksasi sadar terhadap seluruh tubuh selama persalinan tampak meningkatkan
keefektifan kontraksi uterus. Ketika dikombinasikan dengan
pernapasan, relaksasi dapat membantu ibu bersalin mengatasi nyeri lebih efektif pada setiap kontraksi dan istirahat lebih penuh di antara kontraksi (Patree., Walsh. 2007). Rasa nyeri bersalin tidak selalu berarti ada sesuatu yang salah (seperti rasa sakit yang disebabkan oleh cidera atau penyakit). Nyeri adalah bagian yang normal dari proses melahirkan. Biasanya, itu berarti bayi dalam kandungan sedang mengikuti waktunya untuk dilahirkan. Mengetahui beberapa metode mengatasi rasa sakit akan membantu ibu untuk tidak merasa begitu takut. Tak hanya itu, menggunakan beberapa keterampilan ini selama persalinan akan membantu ibu merasa lebih kuat (Whalley., Simpkin., & Keppleer. 2008).
Wanita yang mampu menghadapi persalinan dengan baik selalu menggunakan relaksasi, baik selama atau di antara kontraksi atau terus menerus. Adalah umum bagi para wanita yang sedang dalam awal persalinan untuk membiarkan otot-ototnya lemas selama kontraksi dan menggerakkannya di antara waktu kontraksi. Pada persalinan lebih lanjut, beberapa wanita akan menjadi lebih aktif selama kontraksi Relaksasi adalah bagian yang penting dalam persalinan, pada saat rileks, ibu dapat mengurangi ketegangan yang memperburuk rasa nyeri. Mencoba untuk rileks selama suatu kontraksi persalinan dapat membantu mengurangi rasa nyeri sekalipun ibu tidak benar-benar rileks. Memang, tidak mudah untuk betul-betul rileks dalam persalinan. Namun, dapat dilakukan dengan teknik dan bantuan sederhana khususnya dari pendamping persalinan. Kebanyakan ibu terbebas dari rasa sakit dan rasa tidak nyaman diantara dua kontraksi. Inilah saat tepat memeriksa tubuh, khususnya di bagian yang tegang, istirahatkan bagian itu. Pendamping dapat memeluk dan mencium agar ibu lebih tenang. Tetap pokus pada latihan pernapasan, baik saat terjadi kontraksi atau antara kontraksi juga dapat membantu. 2. Manfaat Metode Relaksasi Pernapasan a.
Menyimpan energi dan mengurangi kelelahan Jika tidak secara sadar merelakskan otot-otot, ibu cenderung membuat otot selama kontraksi. Ketegangan ini meningkatkan nyeri yang dirasakan, memboroskan energi, menurunkan pasokan oksigen ke rahim dan bayi, serta membuat ibu lelah.
b.
Menenangkan pikiran dan mengurangi stres Tubuh yang relaks membuat pikiran relaks, yang pada gilirannya membantu mengurangi respons stres. Ada bukti bahwa distres pada wanita yang sedang mengalami persalinan yang disebabkan oleh kecemasan, amarah, ketakutan, atau penyakit yang menghasilkan ketokolamin (hormon stres). Kadar ketokolamin yang
tinggi di dalam darah dapat memperpanjang persalinan dengan mengurangi efisiensi kontraksi rahim dan dapat berpengaruh buruk pada janin dengan mengurangi aliran darah ke rahim dan plasenta. c.
Mengurangi rasa nyeri Relaksasi mengurangi ketegangan dan kelelahan yang mengintensifkan nyeri yang ibu rasakan selama persalinan dan pelahiran. Juga memungkinkan ketersediaan oksigen dalam jumlah maksimal untuk rahim, yang juga mengurangi nyeri, karena otot kerja (yang membuat rahim berkontraksi) menjadi sakit jika kekurangan oksigen. Selain itu, konsentrasi mental yang terjadi saat ibu secara sadar merelakskan otot membantu mengalihkan perhatian ibu dari rasa sakit waktu kontraksi dan karena itu, akan mengurangi kesadaran ibu akan rasa sakit (Whalley., Simkin., & Keppleer. 2008,Hal 154).
3. Hubungan Metode Relaksasi Pernapasan dengan Penurunan Intensitas Nyeri Persalinan Pengaruh metode relaksasi pernapasan pada nyeri persalinan adalah menurunkan intensitas nyeri pada persalinan melalui tiga mekanisme merelaksasikan otot skelet yang mengalami spasme akibat perusakan jaringan. Relaksasi otot skelet meningkatkan aliran darah ke daerah yang mengalami perusakan sehingga nyeri yang dialami berkurang. Metode relaksasi pernapasan dipercaya mampu merangsang tubuh untuk
melepaskan opiod
endogen yaitu endorgen dan enkefalin. ( Suddarth., Brunner. 2001, Hal 217-218). 4. Penatalaksanaan Metode Relaksasi Pernapasan Ada banyak cara untuk mengatasi rasa nyeri dan stres dalam persalinan. Keterampilan mengatasi nyeri dan langkah-langkah kenyamanan ini dapat ibu gunakan selama persalinan. Mengatasi persalinan dengan baik berarti ibu tidak kewalahan atau panik saat
menghadapi rangkaian kontraksi, itu berarti ibu mampu rileks dan menangani rasa nyeri (Whalley., Simkin., Keppleer. 2008,Hal 157) Ada beberapa posisi relaksasi yang dapat dilakukan selama dalam keadaan istirahat atau selama proses persalinan yaitu merelaksasikan otot tubuh dan sistem pernafasan. a.
Posisi relaksasi dengan tubuh telentang Berbaring telentang, kedua tungkai kaki lurus dan terbuka sedikit, kedua tangan rileks di samping di bawah lutut dan kepala diberi bantal.
b.
Posisi relaksasi dengan tubuh berbaring miring Berbaring miring, kedua lutut dan kedua lengan ditekuk, di bawah kepala diberi bantal dan di bawah perut sebaiknya diberi bantal juga, agar perut tidak menggantung.
c.
Posisi relaksasi dalam keadaan berbaring terlentang Kedua lutut ditekuk, berbaring terlentang, kedua lutut ditekuk, kedua lengan di samping telinga.
d.
Posisi relaksai dengan duduk Duduk membungkuk, kedua lengan diatas sandaran kursi atau diatas tempat tidur. Kedua kaki tidak boleh mengantung. Keempat posisi tersebut dapat dipergunakan selama ada his dan pada saat itu ibu harus dapat mengonsentrasikan diri pada pernapasan atau pada sesuatu yang menyenangkan Tahap pertama untuk belajar relaksasi adalah menyadari bagaimana rasanya tubuh
dan pikiran ibu ketika beristirahat atau tidur karena tubuh dan pikiran saling mempengaruhi satu sama lain. Keadaan pikiran ibu mempunyai pengaruh yang besar terhadap seberapa rileks atau tegangnya tubuh ibu. Jika ibu cemas atau takut, tubuh akan merefleksikan perasaan ini dengan cara menegang. Jika ibu merasa percaya diri dan positif, tubuh akan tetap relaks. Saat ibu mulai berlatih relaksasi, cobalah berbaring menyamping dengan tumpukan bantal. Atau
duduk untuk membuat ibu merasa nyaman. Setelah belajar rileks dalam posisi ini, praktekkan relaksasi pernapasan (Whalley., Simkin., & Keppleer. 2008). Dibawah ini tiga alternatif panduan untuk ibu melakukan teknik pernapasan sederhana yaitu : 1) Pikirkan kata ”rileks” yang terdiri dari dua suku kata, yaitu ”ri” dan ”leks”. Selanjutnya, cobalah latihan ini. Ketika menarik napas, pikirkan kata ”ri”, saat menghembuskan,
pikirkan
kata
”leks”.
Jangan
alihkan
pikiran
dari
kata
”rileks”tersebut. Ketika menghembuskan napas, singkirkan segala ketegangan dari tubuh, khususnya otot-otot yang biasanya mudah tegang setiap kali stres. 2) Cobalah menghitung pernapasan. Begitu bernapas, hitung tiga sampai empat, atau lebih secara perlahan-lahan. Ketika menghembuskan napas, hitung sampai tiga atau empat lagi. 3) Cobalah bernapas melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut. Embuskan napas dari mulut dengan lembut. Banyak ibu merasa lebih enak mengeluarkan suara saat menghembuskan napas, misalnya ”fuuuuuuuuuh” (Danuatmadja., Meiliasari, 2004). Pernapasan dan relaksasi saling ketergantungan, pernapasan, dan relaksasi akan sangat baik jika dilakukan bersamaan. Latihan pernafasan dapat efektif jika pikiran dan tubuh tenang, sehingga oksigen bersama darah mengalir ke seluruh tubuh (Whalley, Simkin, & Keppleer, 2008, Hal.166) 5. Prosedur Pelaksanaan Metode Relaksasi Pernapasan a.
Menjelaskan maksud, tujuan, dan cara dilakukannya metode relaksasi pernapasan
b.
Mengkaji intensitas nyeri sebelum dilakukan intervensi dengan menggunakan skala nyeri yang ada pada lembar observasi yang sudah dijelaskan cara pengisiannya
c.
Persiapan sebelum pelaksanaan 1) Persiapan ruangan: c) Ruangan yang nyaman d) Minimalkan kebisingan dan gangguan 2) Persiapan ibu a) Minta ibu untuk berbaring miring kekiri dengan bahu kiri, leher, dan kepala terletak di atas bantal b) Lengan kiri di letakkan dengan bebas di sisi kiri c) Siku ditekuk dan letakkan tangan kanan di bagian samping bantal d) Kaki kiri diluruskan dengan lutut kaki kiri sedikit ditekuk e) Kaki kanan ditekuk, letakan lutut sejajar dengan panggul letakkan satu bantal di bawah lutut kanan sebagai penyangga 3) Pelaksanaan a) Segera setelah kontraksi rahim dimulai minta ibu untuk memfokuskan pikiran pada kata”Rileks” b) Tarik napas melalui hidung, pikirkan kata ” Ri ” dan menghembuskan pikirkan kata ”Leks”. Saat menghembuskan napas, lepaskan semua ketegangan dan kendorkan otot-otot seluruh tubuh c) Tarik napas melalui hidung selama 4 hitungan dan keluarkan dari mulut selama 4 hitungan. Ibu dapat mengeluarkan suara saat menghembuskan napas. d) Ibu terus melanjutkan metode relaksasi pernapasan sampai kontraksi hilang, e) Saat kontraksi berakhir, rilekskan tubuh, ganti posisi. f) Ukur intensitas nyeri setelah ibu melaksanakan metode relaksasi pernapasan Catat hasil
