Az akut stroke intervenciós kezelése a neurológus szemszögéből Országos Klinikai Idegtudományi Intézet Dr. Kis Balázs Magyar Radiológusok Társasága XXVIII. Kongresszusa 2016. 06. 23.
Thrombolysis lényeges vizsgálatok • • •
•
•
1958: Sussmann és Fitch – (urokináz, sztreptokináz), CT nélkül, LP 1980-as évek: állatkísérletek 1990-es évek: – ASK, MAST-E, MAST-I – szignifikánsan magasabb vérzéses szövődmények 1991-1994: National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study (NINDSSS) – 3 órás időablak – 1996-ban elfogadott részletes ajánlás, kritériumok European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS 1. 2. 3.) – kiterjesztett időablak vizsgálata – 2008-ban igazolt eredmények : 3-4.5 óra – korlátozások: nyolcvan év felett, orális antikoaguláns (INR értéktől függetlenül), korábbi stroke és diabetes mellitus együtt, súlyos stroke (NIHSS 25 pont)
Thrombolysis lényeges vizsgálatok •
2002-2006: SITS-MOST register (14 ország 280 stroke-centrum) Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke: A Multinational Multicentre Monitoring Study of Safety and Efficacy of Thrombolysis in Stroke – biztonságosság vizsgálata
•
2000-2011: International Stroke Trial-3 (IST-3) – 80 éve feletti, súlyos stroke, korai ischaemiás jelek esetén is kedvező eredmények
•
Virtual International Stroke Trials Archive (VISTA) – nincs életkor határ, amely felett thrombolysis szükségtelen/felesleges lenne (90 év felett csökkenő kedvező kimenetel) – magas NIHSS, diabetes, korábbi stroke esetén is jó eredmények
•
Safe Implementation of Treatments in Stroke (SITS), a prospective internet-based audit of the International Stroke Thrombolysis Registry (ISTR) regiszter – 2009-ben 4.5 órás kiterjeszett időablak ajánlás – 2013-ban AHA/ASA új irányelvek
Thrombolysis bizonytalan indikációs területek • • • • • • • • • • • • •
ébredési stroke artériás dissectio (aorta, nyaki nagy értörzsek) aneurysma, vascularis malformatio mikrovérzések intracranialis tumorok bizonytalan etiológiájú akut neurológiai tünetek gyors tüneti javulás megelőző TIA myocardialis infarctus + stroke cardiointervenció + stroke kardiális thrombus terhesség fiatalok, gyerekek
(A mai napig ellentmondás van az Actilyse útmutatóban és az aktuális szakmai javaslat között )
Thrombolysis elterjedtsége • Cél: 10% – kiemelt központokban 20-22%
• • • • •
EU, USA átlag:5-10% EU, USA egyetemi kp.:15-20% Alberta: 12% Ausztria:18% Magyarország:5,7%
Thrombolysis elmaradásának okai • Beérkezés ideje: – – – – –
• • • •
0-3 óra 3-6 óra 6-24 óra 24 órán túl ébredési stroke
10% 20% 30% 40% 25%
nem megfelelő feltételek ICH, SAH vélt kontraindikációk enyhe, vagy megszűnő tünetek
Mechanikus thrombectomia kezdeti vizsgálatok
• 2013: IMS III., MR RESCUE, SYNTHESIS – nem megfelelő eszközök – nem megfelelő betegbeválasztás – hosszú időablak
• SWIFT, TREVO – új generációs eszközök vizsgálata
Mechanikus thrombectomia bizonyító erejű vizsgálatok •
MR CLEAN, REVASCAT, SYNTHESIS, SWIFT PRIME, EXTEND IA – minden vizsgálat akut angiográfiás képalkotást használt – ASPECTS alapján változó beválasztás, de a betegek döntő többsége 6 pont fölött (28 beteget kezeltek 0-4 pont között) – kollateralis keringés vizsgálata – vertebro-basilaris területi occlusiot nem kezelték – femoralis punkció: 6-8-12 óra (6-12 óra közötti betegek alacsony esetszáma miatt a hosszabb időablak egyelőre nem megítélhető) – döntő többségében jó pre-stroke állapot (mRS 0-1) – változó életkor határ – 18 év alatt nincs adat – NIHSS átlag 15-18 (nincs elég adat az alsó határ megállapításához) – előzetes IVT elbíráláson átesett betegek (85 % IVT) – IVT kontraindikáció esetén az EVT eredmények hasonlóak, mint kombinált kezelésnél
Új szempontok az akut stroke ellátásban szervezési kérdések •
minden stroke-beteg potenciálisan EVT jelölt ‒ nincs egyértelmű klinikai jel a nagy ér occlusio igazolására, vagy kizárására – javuló tünetek esetén a betegek 30%-a nem önellátó a kórházi távozáskor! ‒ az akut ellátás módjának elbírálásáig egy protokoll ‒ a kezdeti döntések az egész folyamatot meghatározzák ‒ részletesebb adatgyűjtés a beteg referálása esetén – pontozó skálák használata (NIHSS, ASPECTS, kollateralis keringés)
•
betegút átgondolt szervezése (dinamikus mátrixrendszer) – referáló centrumok, komprehenzív centrumok – stroke centrumok változó teljesítménye, infrastruktúrája – jelentős időveszteség a feleslegesen ismételt képalkotó vizsgálatok esetén – mentőszállítás – irányítással tartott kapcsolat
Új szempontok az akut stroke ellátásban multidiszciplinális szemlélet •
"klinikum=neurológus, CT= radiológus, thrombectomia=intervenciós" modell nem megfelelő ‒ senki sem felelős az egész folyamatért ‒ az EVT időablak rendkívül jól szervezett folyamatot igényel ‒ számos ponton feleslegesen ismételt diagnosztikai lépések ‒ neurológus, mint konzultáns a sürgősségi osztályokon
• multidiszciplinális szemlélet ‒ az akut ellátásban résztvevő minden szakmának átfogó ismeretekre van szüksége ‒ közös nyelv – pontozó skálák ‒ új készségek elsajátítása „át kell tanulni a társszakmák irányába” ‒ új szakma? ‒ 3 fő, mint ideális „kis csoport”
radiológia •preprocedurális képalkotás •betegút szervezés
neurológia
•postprocedurális képalkotás
•ischaemiás eltérések •penumbra - ASPECTS •kollateralis keringés •tüneti kép – vascularis anatómia •angiográfiás képalkotó kiértékelés •EVT technikai alapismeretek •antitrombotikus terápia •klinikum felmérése •betegút szervezés •időablak •NIHSS •IVT
neurointervenció
Új szempontok az akut stroke ellátásban thrombolysis gyakorlat változása • kiterjesztett IVT időablak vs. EVT időablak ‒ a jelenlegi EVT 6 órás időablak valójában igen szűk (előkészítés stb.) ‒ egyik beavatkozás se késleltesse a másikat, ne várjunk az IVT hatékonyságára ‒ szükség esetén EVT önmagában (ha az IVT lebonyolítása hosszú időt venne igénybe) • IVT kivitelezése – szállítás alatt kivitelezett IVT – IVT mellett javuló tünetek – ismételt képalkotó – antitrombotikus terápia (speciális kérdések, pl. stent esetén)
Új feladatok a mindennapos gyakorlatban képalkotás 1. • akut angiográfiás képalkotás elengedhetetlen ‒ utólag elvégzett angiográfiás képalkotás jelentős időveszteség • képalkotó vizsgálatok indikációja – kommunikáció, motiváció – kontrasztanyag - "vesefunkció" vs. akut ellátás – fej és nyaki régió – vertebro-basilaris terület - sürgős MRI
Új feladatok a mindennapos gyakorlatban képalkotás 2. • kiértékelés – korábbi penumbra képalkotás mellett, vascularisatio, kollateralis keringés megítélése – standardizált körülmények (monitor, ablakolás) – hosszabb a kiértékelés, de a sokszor elhúzódó recanalisatio, thrombectomiás lépések ismétlése szempontjából alapvető információ – a kiértékelés nem csak a saját hatáskörű szakmai döntésre vontakozik – várakozás a radiológiai leletre vs. kiértékelés radiológussal • képanyag biztonságos, jogilag megfelelő továbbítása
Új szempontok az akut stroke ellátásban folyamatos adatelemzés • adatbázis kezelés – – – – – –
akut ellátással párhuzamos folyamatos adatgyűjtés megfelelő forrásdokumentumok adatbázis (intézeti, országos, nemzetközi) betegkövetés, gondozás rendszeres adatelemzés, szakmai fórumok protokoll módosítása
összefoglalás • akut diagnosztikai gyakorlat változtatása elengedhetetlen • időablak vs. számos új akut feladat • további fontos tisztázandó kérdések – eddig nem vizsgálat beteg alcsoportok követése
• vertebro-basilaris rendszer • kombinált kezelés vs. EVT önmagában
És igen! Változtathatunk!
