Auditrapport. Kaailanden van De Stouwe. Meppel, 4 juni 2013

Auditrapport Kaailanden van De Stouwe

Meppel, 4 juni 2013

Auditrapport Kaailanden van De Stouwe, Meppel, 4 juni 2013, PREZO VV&T keurmerkschema voor Verantwoorde zorg en Verantwoord ondernemerschap

Inhoudsopgave 1

Inleiding

3

1.1

Aanleiding en achtergrond

3

1.2

Doel en reikwijdte van de audit

4

1.3

Wegingskader

4

1.4

Methodische verantwoording en werkwijze

7

1.5

Instrumenten

7

1.6

Leeswijzer

8

2

Algemeen

9

2.1

kerngegevens

9

3

Resultaten

10

4

Conclusie en registratieadvies

17

4.1

Domeinen

17

4.2

Pijlers

18

4.3

Voorwaarden

18

4.4

Registratieadvies

19

Bijlage A

Auditprogramma

21

Bijlage B

Indicatoren

24

Bijlage C

Instrumentenoverzicht

26

2


1

Inleiding

1.1

Aanleiding en achtergrond

Het PREZO VV&T keurmerkschema voor Verantwoorde zorg & Verantwoord ondernemerschap (01/05/12, versie 2) is gebaseerd op PREZO VV&T, Prestatiemodel Zorg. Het PREZO VV&T keurmerkschema bestaat uit de set prestaties, het beoordelings- en wegingskader. PREZO VV&T is het kwaliteitssysteem voor de sector Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis (ouderenzorg), dat gebaseerd is op de landelijke normen voor Verantwoorde zorg en het bijbehorende Kwaliteitsdocument Verantwoorde zorg VVT 2012. PREZO VV&T is opgebouwd vanuit de zorgrelatie tussen cliënt en medewerker en volgt de structuur van het Kwaliteitsdocument met het onderscheid tussen domeinen, pijlers en voorwaarden. De domeinen beschrijven de vier domeinen van kwaliteit van leven van de cliënt en vormen het hart van het systeem. Deze vormen de binnenste ring en omvatten in totaal 23 prestaties. Om aan de domeinen van kwaliteit van leven van cliënten te voldoen, zijn een zorgleefplan en een adequate communicatie met en informatieverstrekking aan de cliënt noodzakelijk. Dit worden de twee pijlers van Verantwoorde zorg genoemd. Deze vormen de middelste ring en bevatten in totaal 4 prestaties. Ter aanvulling is een aantal voorwaarden opgenomen die nodig zijn om de prestaties te kunnen leveren: professionele medewerkers en een professionele organisatie. Deze voorwaarden zijn naar 22 prestaties vertaald en vormen de buitenste ring van het PREZO VV&T model. Van de 49 prestaties hebben 22 prestaties een relatie met een of meerdere landelijke indicatoren voor Verantwoorde zorg VVT. De uitkomsten van de cliëntgebonden indicatoren worden gemeten door een onafhankelijk bureau middels de CQ-index (CQi). De uitkomsten van de zorginhoudelijke indicatoren worden door de organisatie zelf gemeten. De uitkomsten worden per organisatorische eenheid (OE) landelijk vergelijkbaar gemaakt. De resultaten van de cliëntgebonden indicatoren (CQI) worden, in de vorm van een indicatorscore, naar de organisatorische eenheid (OE) teruggekoppeld. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen Verpleging en Verzorging (VV), Psychogeriatrische zorg (PG) en Zorg Thuis (ZT).

3


1.2

Doel en reikwijdte van de audit

Het doel van de audit:

een onafhankelijke beoordeling van de kwaliteit van zorg en ondernemerschap aan de hand van de

het verschaffen van ontwikkelingsgerichte informatie aan de getoetste organisatie;

erkenning van de organisaties die voldoen aan het wegingskader voor Verantwoorde zorg en

prestaties, zoals geformuleerd in PREZO VV&T en de Handleiding Audit & Registratie PREZO VV&T;

Verantwoord ondernemerschap. De audits vinden plaats onder auspiciën van het College van Belanghebbenden dat bestaat uit vertegenwoordigers van partijen uit de sector. Het College van Belanghebbenden bewaakt de kwaliteit van de audits die door Perspekt verricht worden.

1.3

Wegingskader

Het PREZO VV&T keurmerkschema voor Verantwoorde zorg & Verantwoord ondernemerschap (01/05/12, versie 2) heeft betrekking op Verpleging, Verzorging en / of Zorg thuis zoals geboden in respectievelijk verpleeg- en verzorgingshuizen en door thuiszorgorganisaties. Op enkele onderdelen verschillen de prestaties voor intramurale zorg en thuiszorg. Afhankelijk van het product van de betreffende organisatie worden deze wel / niet in de beoordeling meegenomen. Bij organisaties die alleen thuiszorg bieden worden in totaal 43 prestaties getoetst. Bij organisaties die alleen intramurale zorg bieden, worden in totaal 46 prestaties getoetst. Beoordeling vindt plaats op basis van het PREZO VV&T keurmerkschema voor Verantwoorde zorg & Verantwoord ondernemerschap. De uitkomsten van de cliëntgebonden indicatoren maken deel uit van het wegingskader. Dit geldt voor in totaal 22 prestaties. Aan de uitkomsten van deze indicatoren is een groot gewicht gehangen: de uitkomsten van

4


de cliëntgebonden indicatoren (aantal sterren)1 tellen voor de helft mee in de beoordeling van de prestaties. De overige 50 punten kunnen behaald worden op basis van de bevindingen van het auditteam. Bij de prestaties die geen relatie hebben met cliëntgebonden indicatoren, tellen alleen de bevindingen van het auditteam. aantal sterren

aantal punten

10 punten

20 punten

30 punten

40 punten

50 punten

Ook bij de beoordeling door het auditteam vormen de prestaties het uitgangspunt. De audit richt zich op drie onderdelen: praktijk, instrumenten en verbeteren / borgen. De praktijk wordt beoordeeld via observaties, registraties en gesprekken. De instrumenten (voorzieningen, procedures, werkafspraken e.d.) worden beoordeeld vanuit de meerwaarde voor de praktijk en de bijdrage die zij aan de betreffende prestatie leveren. Het aspect verbeteren / borgen wordt beoordeeld op basis van de richtlijnen voor verbeteren en borgen. In de Handleiding Audit & Registratie PREZO VV&T staat het wegingskader volledig beschreven.

1

4 Uitkomsten van de CQI 4.0 en CQI 4.1 worden in 2012 niet weergegeven in sterren. Perspekt heeft op basis van landelijke database de indicatorscores per indicator gekoppeld aan PREZO punten.

5


elementen per

oordeel

prestatie Praktijk

Instrumenten

verbeteren/borgen

prestaties met

prestaties zonder

cliëntindicatoren

cliëntindicatoren

voldoet

20

40

voldoet niet helemaal

10

20

voldoet niet

0

0

voldoet

20

40


10

20

voldoet niet

0

0

voldoet

10

20


5

10

voldoet niet

0

0

Per prestatie kan maximaal 100 punten worden behaald. Prestaties die met veiligheid en / of met weten regelgeving samenhangen, worden zwaarder beoordeeld. Deze dienen minimaal een eindscore van 70 punten te behalen. Er zijn 20 prestaties waarvoor een minimale score van 70 punten behaald moet worden. Van deze 20 prestaties bevatten 12 prestaties een of meerdere onderdelen met een directe relatie met weten regelgeving. Om deze prestaties te kunnen behalen, dient in elk geval het onderdeel dat direct verbonden is aan weten regelgeving te voldoen. Deze prestaties zijn dan ook als 'voorwaardelijk' gedefinieerd en zijn daarmee verplicht teneinde het keurmerk te kunnen behalen. Om voor het PREZO gouden keurmerk in de zorg in aanmerking te komen, zullen alle prestaties behaald moeten zijn. Om voor het PREZO zilveren keurmerk in de zorg in aanmerking tot komen, zijn maximaal 5 niet-behaalde prestaties geoorloofd, niet zijnde voorwaardelijke prestaties.

6


1.4

Methodische verantwoording en werkwijze

De partiële pre-audit op maat bij Kaailanden vond plaats op 4 juni 2013 en werd uitgevoerd door mevr. J. Westra, (voorzitter/auditor) en de heer P.H.M. van der Heijden MHA (secretaris/auditor). De scope van de audit is Intramuraal: Verblijf inclusief behandeling. De audit heeft plaatsgevonden op basis van het PREZO VV&T keurmerkschema voor Verantwoorde zorg & Verantwoord ondernemerschap (01/05/12, versie 2). Op verzoek van de organisatie en in overleg met Stichting Perspekt heeft de audit plaatsgevonden op de prestaties van de domeinen, de pijlers en de voorwaarde 2.13. De bevindingen en conclusies in dit rapport zijn gebaseerd op verschillende soorten bronnen: observaties, registraties, gesprekken en instrumenten en conform het vigerend wegingskader tot stand gekomen.

1.5

Instrumenten

De set toegestuurde instrumenten van Kaailanden werd digitaal en via hard kopie aangeleverd. Ook werden tijdens de auditdag diverse instrumenten geobserveerd of ingezien. Zie bijlage C.

7


1.6

Leeswijzer

Hoofdstuk 2 geeft een beschrijving van de organisatie. Hoofdstuk 3 bevat de weergave van de resultaten van de audit. Hier wordt per prestatie het (gemiddelde) aantal punten van de indicatoren (indien CQi) van Kaailanden weergegeven met daarnaast de punten die op basis van de bevindingen van het auditteam zijn behaald. Zodoende kan worden geconstateerd waarop de beoordeling wel/niet behaald is gebaseerd. Waar relevant wordt een toelichting gegeven. Het rapport eindigt met een algemene conclusie, inclusief het registratieadvies dat wordt aangeboden aan de directeur/bestuurder van Perspekt. In bijlage A, B en C zijn overzichten opgenomen, respectievelijk het auditprogramma, het aantal behaalde punten op indicatorniveau en het instrumentenoverzicht.

8


2

Algemeen

2.1

Kerngegevens

Kaailanden maakt onderdeel uit van De Stouwe en is gelegen in Meppel. De Stouwe bestaat in totaal uit 7 locaties in Meppel e.o. en levert daarnaast nog thuiszorg. De Stouwe heeft een algemene grondslag en staat open voor cliënten van alle gezindten. Het is een organisatie waarbij verpleeghuiszorg, verzorgingshuiszorg en thuiszorg in één organisatie verenigd zijn. Hierdoor kan de cliënt de keten doorlopen binnen de organisatie. De kernwaarden van De Stouwe zijn: Klantgericht, Stimulerend en Betrouwbaar. De Stouwe, waarbij Kaailanden is aangesloten, wordt bestuurd conform het Raad van Toezichtmodel. Kaailanden is een nieuwe locatie(2012) en gelegen aan een gracht in het centrum van Meppel. De locatie Kaailanden beschikt over 24 plaatsen verpleeghuiszorg, verdeeld over 4 kleinschalige groepen van 6 cliënten. De organisatie beschikt over een BOPZ-aanmerking. Het aantal cliënten is 5 mannen en 19 vrouwen. Het aantal opnames afgelopen jaar (2012) bedraagt 2 en dit jaar 4 cliënten. Voor de zorgzwaarte geldt dat de meeste cliënten ZZP 5 en 7 hebben. In 2012 zijn er 2 cliënten overleden en dit jaar 4 cliënten. De lengte van de wachtlijst is op dit moment 1 cliënt. De personele formatie van Kaailanden bedraagt in totaal 18.42 FTE. De formatie is als volgt onderverdeeld : Verzorging: 17.7 (EVV/VZ/VP/help.) Huishouding:0.72 (mw. Fac. Zorg&dienstverl.) Het ziekteverzuim was in 2012 5.53 % en dit jaar 4.4 %.

9


3

Resultaten Stichting: OE:

De Stouwe Kaailanden

ARI Scoreblad Prestaties - Intramurale zorg t/m V 2.5

Prestatie

CQ index

Verbeteren borgen

uitkomsten indicatoren

V-B-AVV/B

Bevindingen auditteam P

I

Totaal

Behaald

Toelichting bij afwijking, aandachtspunt, opmerking

V/B

binnen een cel naar een nieuwe regel met alt/enter

0

ja

Er zijn vertrouwde contacten met medewerkers. Cliënten hebben de gelegenheid om naast de huiskamer ook in het eigen appartement te verblijven. Er zijn bijvoorbeeld cliënten die behoefte hebben aan een prikkelarme omgeving. Er wordt rekening gehouden met de individuele wensen/behoeften van de cliënten. Er is geen borgingsplan aangetroffen.

ja

Hoewel de bereikbaarheid van zorg is niet is beschreven, is deze geborgd door de bijbehorende beleidsnotitie en de overeenkomst met het Zand, de organisatie die voorziet in (para-)medische behoefte. In de evaluatierapportage van kleinschalige zorg is de noodzakelijke bezetting en deskundigheid beschreven. De dienstroosterplanning geeft inzicht in de aanwezigheid van medewerkers, maar niet in de verschillende deskundigheden.

ja

Voor de cliënten bestaat er de mogelijkheid persoonlijke spullen aan de inrichting van de huiskamers toe te voegen. De verschillende huiskamers hebben een eigen kleurstelling in relatie tot de herkenbaarheid voor de cliënten. Een nieuwe fotocollectie moet de sfeer nog verder optimaliseren

DOMEINEN D1 Domein woon- en leefsituatie

D 1.1

D 1.2

D 1.4

Leefsfeer en privacy

Bereikbaarheid van de zorg

Thuis voelen

50

50

40

B

B

B

20

20

20

20

20

20

5

0

90

95

80

10


D 1.5

Veilige woon- en leefsituatie

GEEN

V/B

40

40

0

80

ja

Het nieuwe gebouw kent een ruime opbouw. In het dagelijkse werk is er aandacht voor veiligheid. Er zijn checks / controle van de woonomgeving of bijv. hulpmiddelen aangetroffen. Schoonmaakmiddelen zijn opgeborgen in een afgesloten werkkast en in de huiskamers is een afgesloten kast voor scherpe materialen en schoonmaakmiddelen. In algemene ruimten zijn aansluitingen gevonden voor wasmachines, of deze zijn opgenomen in het legionellabeheersplan is niet duidelijk geworden. Een zuurstofcilinder was niet verankerd aan de muur. De dienstroosterplanning geeft duidelijkheid met betrekking tot de 24/7 aanwezigheid van BHV-ers. Geen borgingsplan.

ja

Men heeft, op basis van behoeften/wensen van de cliënten, een algemeen activiteitenprogramma opgebouwd. Op dit moment wordt getracht in de huiskamers een programma te ontwikkelen dat meer aansluit op het gewenste dagprogramma van de individuele cliënten. De cliënt heeft geen eigen agenda met zijn dag/weekprogramma.

ja

Er is respect en aandacht voor identiteit en zingeving van de cliënten. Er kan en er wordt zo nodig gebruik gemaakt van een geestelijk verzorger van Het Zand. Ook is er ruimte voor de geestelijke verzorger van de cliënten zelf. In Kaailanden is men bezig met de voorbereiding van de ontwikkeling van levensboeken voor de cliënten. De doelstelling van deze levensboeken is in dagelijkse zorgverlening beter aan te kunnen sluiten bij de belevingswereld van de cliënten.

D2 Domein participatie

D 2.2

Mogelijkheden voor sociale participatie en dagbesteding

40

B

10

20

0

70

D3 Domein mentaal welbevinden D 3.1

Respect voor en ondersteuning van eigen identiteit en zingeving

D 3.2

Aandacht voor en ondersteuning van eigen levensinvulling, persoonlijke ontwikkeling en keuzen

50

B

20

20

0

90

ja

D 3.3

Aandacht voor psychische gesteldheid en probleemgedrag

50

B

20

20

5

95

ja

50

B

20

20

0

90

Zie D1.2

11


D4 Domein lichamelijk welbevinden & gezondheid

D 4.1.1

D 4.1.2

D 4.1.3

D 4.1.4

D 4.1.5

Individuele mogelijkheden en beperkingen

Gezondheidsklachten en pijn

Huidletsel

Eten en drinken

Vallen

45

45

ZI

ZI

ZI

B

B

V/B

V/B

V/B

20

20

40

40

40

20

20

40

40

40

0

0

0

0

0

85

85

80

80

80

ja

Uit de zorgleefplannen en de gesprekken met de medewerkers blijkt dat er veel aandacht is voor de mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. Zeker in relatie met de kleinschaligheid en het voeren van een huishouden per huiskamer van zes cliënten. Bij beperkingen wordt zo nodig gebruik gemaakt van de ergotherapeut van het Zand. Er is geen borgingsplan aangetroffen.

ja

Om gezondheids- en pijnklachten van cliënten zo goed mogelijk te kennen, is observatie en signaleren van groot belang vertellen medewerkers tijdens de gesprekken, vooral ook omdat niet alle cliënten dit niet meer kunnen aangeven. Er is geen borgingsplan aangetroffen.

ja

De risicosignalering huidletsel, waarin de zogenoemde Bradenschaal is verwerkt, wordt goed uitgevoerd. Bij complicaties kan er een beroep gedaan worden op een wondverpleegkundige. Er is geen borgingsplan aangetroffen.

ja

Cliënten en hun vertegenwoordigers zijn erg tevreden over de maaltijden, zo blijkt uit de gesprekken en de CQI. Er wordt per huiskamer iedere avond gekookt en warm gegeten. Er wordt gewerkt volgens de HACCP richtlijnen t.a.v. hygiëne. Er is geen borgingsplan aangetroffen.

ja

Verpleeghuis Kaailanden is gevestigd in een nieuw gebouw. Bij het ontwerp ervan is er al terdege rekening gehouden met de doelgroep. Er is sprake van een ruime opzet van kamers en huiskamers en ook de inrichting is functioneel. Hierdoor wordt het risico op vallen verkleind. De risicosignalering t.a.v. vallen is aangetroffen in de zorgleefplannen. Er is een valpreventieprotocol. Er is geen borgingsplan aangetroffen.

12


D 4.1.6

D 4.1.7

D 4.1.8

D 4.1.9

D 4.1.11

Medicijnen

Infecties

Incontinentie

Vrijheidsbeperkende maatregelen

Zorg rondom het levenseinde

ZI

-

ZI

ZI

-

V/B

V/B

V/B

B

V/B

40

40

40

40

40

40

40

40

40

20

0

0

0

0

0

80

80

80

80

60

ja

De medicatie van de cliënten wordt in een afgesloten kast in de huiskamers bewaard samen met de medicatie map. Om vergissingen te voorkomen zit bij elke medicatielijst een foto van desbetreffende cliënt. Medicijngebruik /polyfarmacie staat bij ieder MDO op de agenda. Er is geen borgingsplan aangetroffen.

ja

Handhygiëne is in de gesprekken genoemd als een belangrijk middel om infecties te voorkomen. Er zijn protocollen hoe te handelen bij een uitbraak van bijvoorbeeld het NORO-virus. Er zijn voldoende beschermingsmiddelen beschikbaar. De huishoudelijke medewerkers werken met een schoonmaakschema. Iedere cliënt heeft en eigen douche en toiletruimte. Er is geen borgingsplan aangetroffen.

ja

Bijna alle cliënten gebruiken in meer of mindere mate incontinentie materiaal. Er is aandacht voor toiletgang (observatie en signalering). Dit kan ook goed omdat de groep per huiskamer maar zes personen groot is. De voorraad incontinentiemateriaal leek erg groot voor max. 24 personen. Er is geen borgingsplan aangetroffen.

ja

Kaailanden heeft een BOPZ erkenning en bij de bouw is rekening gehouden met de doelgroep. De auditoren hebben inzage gehad in de beleidsnotitie BOPZ waaruit blijkt dat er zoveel mogelijk gezocht wordt naar alternatieven alvorens een maatregel toe te passen. Als dit toch nodig is, zo blijkt uit de zorgleefplannen en de gesprekken, wordt dit geregistreerd en geëvalueerd. Een centrale registratie is ingezien. Er is geen borgingsplan aangetroffen.

ja

Medewerkers geven aan dat er voor de zorg rond het levenseinde altijd individuele afspraken met cliënt en hun naasten gemaakt worden. In het zorgleefplan is een zorgcodicil opgenomen met afspraken ten aanzien van reanimatie. Er kan een beroep gedaan worden op de geestelijk verzorger van Kaailanden. Er is een zorgpad 'stervensfase' binnen de Stouwe, echter dit moet binnen Kaailanden nog geïmplementeerd worden. Er is geen borgingsplan aangetroffen.

13


D 4.2

D 4.3

Een schoon en verzorgd lichaam

Smakelijke maaltijden, hapjes en drankjes

40

40

B

B

20

20

20

20

0

0

80

80

ja

Observatie: cliënten zien er verzorgd uit. Uit de CQI (op verzoek van de organisatie toegevoegde vraag)blijkt dat de vertegenwoordigers tevreden zijn. Cliënten kunnen in Kaailanden naar de kapper. Er zijn protocollen basiszorg beschikbaar voor medewerkers en stagiaires. Er is geen borgingsplan aangetroffen.

ja

Medewerkers vertellen dat ze voeding gemakkelijk kunnen afstemmen op de wensen van cliënten, gezien de kleinschaligheid. Er wordt met hen overlegd over de inkopen. Met diëten wordt rekening gehouden. Er is geen borgingsplan aangetroffen.

ja

De zorgleefplannen zien er netjes uit. Ze zijn compleet inclusief de risicosignalering van mogelijke zorginhoudelijke problemen. Er wordt zowel met een elektronisch als een papieren dossier gewerkt. Dit geeft dubbel werk. Er zou meer gebruik van ICT en social media gemaakt kunnen worden ook in contacten met mantelzorgers. In het zorgleefplan is veel ruimte beschikbaar voor (para-) medische zaken en minder voor bijvoorbeeld de rol van de mantelzorgers in het dagelijkse leven van de cliënt. De zorgleefplannen worden in de huiskamers in een gesloten kast bewaard. Er is geen borgingsplan aangetroffen.

PIJLERS P1 Pijler zorgleefplan

P 1.1

Zorgleefplan (inhoud)

40

B

20

20

0

80

14


P 1.2

Zorgleefplan (systematiek)

40

B

20

20

0

80

ja

Binnen 24 uur na het in zorg komen is er een voorlopig zorgleefplan op basis van de intake informatie. Binnen 6 weken is er een 'definitieve' versie. Minimaal 2 x per jaar wordt het zorgleefplan met cliënt en/of vertegenwoordigers geëvalueerd en zo nodig bijgesteld. De CAPD cirkel is in de zorgleefplannen en de jaarplanning van de MDO's goed terug te vinden. Uit de interviews blijkt dat medewerkers hiervan op de hoogte zijn en er naar werken. Het zorgleefplan en hoe er mee om te gaan wordt regelmatig geëvalueerd. Er is geen borgingsplan aangetroffen.

ja

Er is een goede relatie en contact tussen de medewerkers, familie en de cliënten. In het dagelijks contact zijn medewerkers hulpvaardig en bereid op vragen in te spelen. De mantelzorg zou wat proactiever betrokken kunnen worden bij de zorgverlening van de cliënten. Afspraken met mantelzorg zijn maar beperkt terug te vinden in de dossiers. Contactpersonen worden uitgenodigd voor het MDO. Er is geen borgingsplan aangetroffen.

ja

De informatiemappen voor cliënten zijn compleet en volledig. Verder zijn er vele folders met allerhande informatie aangetroffen in een standaard op de begane grond.

P2 Pijler communicatie en informatie

P 2.1

P 2.2

Communicatie

Informatie

47

50

B

B

20

20

20

20

0

0

87

90

15


ARI Scoreblad Prestaties - V 2.6 t/m V 2.17 Intramuraal en Thuiszorg

Prestatie

V 2.13

Kwaliteitssysteem

CQ index

Verbeteren borgen

uitkomsten indicatoren

V-B-AVV/B

-

V/B

Bevindingen auditteam P

20

I

20

Totaal

Behaald

binnen een cel naar een nieuwe regel met alt/enter

V/B

0

Toelichting bij afwijking, aandachtspunt, opmerking

40

nee

De organisatie heeft geen borgingsplannen of verbeterplannen opgesteld. Wel heeft het auditteam inzage gehad in het jaarplan 2013 van Kaailanden. Hierin staan doelen (niet smart) en acties beschreven. Er is geen aanleiding of analyse voor en van de acties gegeven. Omdat het een partiële audit betreft heeft het auditteam onvoldoende inzicht gekregen in de borging van de prestaties in de domeinen en de pijlers. De voorwaarden zijn met uitzondering van V2.13 niet getoetst. Er kon niet geconstateerd worden of de kwaliteitscirkels op prestatielocatie- en organisatieniveau 'rond' zijn.

16


4

Conclusie en registratieadvies Organisatienaam

De Stouwe

Naam organisatorische eenheid

Kaailanden

Auditdatum

4 juni 2013

4.1

Domeinen

Domein woon- leefsituatie Kaailanden is actief om het huiselijke klimaat verder te verbeteren. Een nieuwe fotocollectie zou daar een bijdrage aan moeten leveren. Ten tijde van de audit was deze nog niet beschikbaar. De bereikbaarheid van (para)medische zorg is geregeld middels een overeenkomst met Het Zand en is in de praktijk ook operationeel. In het dagelijkse werk is er aandacht voor veiligheid. Er zijn checks / controle van de woonomgeving of bijv. hulpmiddelen aangetroffen. Domein participatie Het algemene activiteitenprogramma is tot stand gekomen op basis van behoeften/wensen van de cliënt. De eerste stappen zijn gezet om de aansluiting te zoeken bij de wensen van de individuele cliënten in de huiskamers. De cliënt heeft nog geen dag/weekprogramma in het zorgdossier. Domein mentaal welbevinden Er is respect en aandacht voor identiteit en zingeving van de cliënten. Er kan en er wordt zo nodig gebruik gemaakt van een geestelijk verzorger van Het Zand. Ook is er ruimte voor de geestelijke verzorger van de cliënten zelf.

17


Kaailanden is bezig met de ontwikkeling van levensboeken voor de cliënt, om de belevingsgerichte zorg meer vorm te kunnen geven. Domein lichamelijk welbevinden & gezondheid De prestaties vallen, medicatie, infecties, vrijheidsbeperkende maatregelen en smakelijke maaltijden, hapjes en drankjes hebben veel aandacht. Zo vinden er regelmatig risicosignaleringen plaats. Opvallend is dat er geen borgingsplannen of verbeterplannen zijn aangetroffen. 4.2

Pijlers

Pijler zorgleefplan De zorgdossiers zijn compleet inclusief de risicosignalering van mogelijke zorginhoudelijke problemen. Er wordt zowel met een elektronisch als een papieren dossier gewerkt. Dit geeft dubbel werk. Er zou meer gebruik van ICT en social media gemaakt kunnen worden ook in contacten met mantelzorgers/contactpersonen. De zorgdossiers worden in de huiskamers in een gesloten kast bewaard. Pijler communicatie en informatie Er is een goede relatie en contact tussen de medewerkers, familie en de cliënten. In het dagelijks contact zijn medewerkers hulpvaardig en bereid op vragen in te spelen. De mantelzorg zou wat proactiever betrokken kunnen worden bij de zorgverlening van de cliënten. Afspraken met mantelzorg zijn maar beperkt terug te vinden in de dossiers. Contactpersonen worden uitgenodigd voor het MDO..

4.3

Voorwaarden

Voorwaarde professionele organisatie -

Kwaliteitsbeleidsproces

18


De organisatie heeft geen borgingsplannen of verbeterplannen opgesteld. Wel heeft het auditteam inzage gehad in het jaarplan 2013 van Kaailanden. Hierin staan doelen (niet smart) en acties beschreven. Er is geen aanleiding of analyse voor en van de acties gegeven. Omdat het een partiële audit betreft heeft het auditteam onvoldoende inzicht gekregen in de borging van de prestaties in de domeinen en de pijlers. De voorwaarden zijn met uitzondering van V2.13 niet getoetst. Er kon niet geconstateerd worden of de kwaliteitscirkels op prestatielocatie- en organisatieniveau 'rond' zijn. 4.4

Registratieadvies

Wanneer in zijn totaliteit wordt voldaan aan het wegingskader van het PREZO VV&T keurmerkschema voor Verantwoorde zorg & Verantwoord ondernemerschap, (01/05/12, versie 2) komt de organisatie in aanmerking voor het PREZO gouden keurmerk in de zorg. Hiervoor zullen alle prestaties behaald moeten zijn. Om voor het PREZO zilveren keurmerk in de zorg in aanmerking te komen, mogen maximaal 5 prestaties niet behaald zijn, niet zijnde voorwaardelijke prestaties. Kaailanden heeft intramuraal 24 van de 46 prestaties behaald. Hiermee voldoet Kaailanden niet aan het wegingskader van PREZO VV&T voor Verantwoorde zorg & Verantwoord ondernemerschap, (01/05/12, versie 2). De scope van de audit is Intramuraal: Verblijf inclusief behandeling. Derhalve adviseert het auditteam de directeur/bestuurder van Perspekt om Kaailanden niet te voorzien van het PREZO zilveren/gouden keurmerk in de zorg.

19


Onderwerpen

Intramuraal: wel/niet behaald

Domeinen D 1. Domein woon- leefsituatie

4 van de 4

prestaties behaald

D 2. Domein participatie

1 van de 1

prestaties behaald

D 3. Domein mentaal welbevinden

3 van de 3

prestatie

D 4. Domein lichamelijk welbevinden & gezondheid

behaald

12 van de 12 prestaties behaald

Pijlers P 1. Pijler zorgleefplan

2 van de

2 prestaties behaald

P 2. Pijler communicatie en informatie

2 van de


V 1. Voorwaarde professionele medewerkers

0 van de


V 2. Voorwaarde professionele organisatie

0 van de

1 prestatie behaald

Voorwaarden

Totaal aantal prestaties getoetst en behaald

Getoetst: 25 prestaties Behaald: 24 prestaties

20


Bijlage A

-

Auditprogramma

Auditprogramma Kaailanden

Scope: Datum:

Intramuraal: Verblijf inclusief behandeling 4 juni 2013

Tijd

Programma en prestatie(s)

08.30 – 09.00 09.00 – 09.30

Auditee

Auditor

Locatie

Voorbespreking auditteam

Allen

Kantoor hoofd Z&W

Nadere kennismaking met vertegenwoordigers en korte

Allen

MF-ruimte

MF-ruimte

presentatie van de organisatie: ‘Op welke wijze geeft de organisatie inhoud aan Verantwoorde zorg & Verantwoord ondernemerschap’ 09.30 – 10.30

Pijler 1 Zorgleefplan (inhoud en systematiek)

A. van Aalderen,

Mw. J.

P 1.1 ZLP-inhoud

hoofd zorg en

Westra

P 1.2 ZLP systematiek

welzijn R. Schaap, EVV

09.30 – 10.30

Pijler 2 Communicatie en informatie

Trijntje van Luijn -

Dhr. P. v.d. Kantoor hoofd Z&W

P 2.1 Communicatie

casemanager

Heyden

P 2.2 Informatie

Geertje Harink EVV

10.30 – 10.45

(voorlopige) Score en toelichting per auditor

Individuele

Kantoor hoofd Z&W

auditor

21


Tijd


10.45 – 11.00

Bespreking auditteam

11.00 – 12.00

Domein 4 Lichamelijk welbevinden & gezondheid

Auditee

Auditor

Locatie

Allen

Kantoor hoofd Z&W

P. Mulder,

Mw. J.

MF-ruimte

D 4.1.1 Individuele mogelijkheden en beperkingen

verpleegkundig

Westra

D 4.1.2 Gezondheidsklachten en pijn

specialist

D 4.1.9 Vrijheidsbeperkende maatregelen

M. Mulder,

D 4.1.11 Zorg rondom het levenseinde

verpleegkundige

D 4.2 Schoon en verzorgd lichaam

A. van Aalderen,

D 4.3 Smakelijke maaltijden, hapjes en drankjes

hoofd Z&W A. Seinstra, EVV

11.00 – 12.00

Domein 2 Participatie

D. Bout,


D2.2 Mogelijkheden voor sociale participatie en dagbesteding

welzijnscoördinator

Heyden

Domein 3 Mentaal welbevinden

M. Aalbers,

D 3.1 Respect voor en ondersteuning van eigen identiteit en

psycholoog

zingeving

G. Harink, EVV

D 3.2 Aandacht voor en ondersteuning van eigen levensinvulling, persoonlijke ontwikkeling en keuzen D 3.3 Aandacht voor psychische gesteldheid en probleemgedrag 12.00 – 12.15


Individuele

Kantoor hoofd Z&W

auditor 12.15 – 12.30


Allen

12.30 – 13.00

Lunch

13.00– 13.45

Domein 1 Woon- en leefsituatie

L. Sondervan, fac.

D 1.1 Leefsfeer en privacy

Medewerker/preven Heyden

D 1.2 Bereikbaarheid van de zorg

tiemedewerker

D 1.4 Thuis voelen

J. Boersma, EVV

Kantoor hoofd Z&W Kantoor hoofd Z&W


D 1.5 Veilige woon- en leefomgeving 13.00– 13.45

Domein 4 Lichamelijk welbevinden & gezondheid

M. Mulder,

Mw. J.

MF-ruimte 22


Tijd


Auditee

Auditor

D 4.1.3 Huidletsel

verpleegkundige

Westra

D 4.1.4 Eten en drinken

R. Schaap, EVV

Locatie

D 4.1.5 Vallen D 4.1.6 Medicijnen D 4.1.7 Infecties D 4.1.8 Incontinentie 13.45 – 14.00


Individuele

Kantoor hoofd Z&W

auditor 14.00 – 14.15


14.15 – 15.00

Voorwaarde 2 Professionele organisatie V 2.13 Kwaliteitssysteem

Allen

Kantoor hoofd Z&W

T. Ploeger,

Mw. J.

MF-ruimte

manager Z&W

Westra

A. van Aalderen

Dhr. P. v.d.

hoofd Z&W

Heyden

M. van Tilburg, beleidsadviseur 15.00 – 15.30


Auditor

Kantoor hoofd Z&W

15.30 – 16.30

Evaluatie, beoordelen prestaties en voorbereiden eindgesprek

Allen

Kantoor hoofd Z&W

16.30 – 16.45

Eindgesprek

Allen

Kantoor hoofd Z&W

16.45 – 17.00

Evaluatie auditteam

Allen

Kantoor hoofd Z&W

De respondenten die hebben deelgenomen aan het kennismakingsgesprek en eindgesprek hebben de presentielijst getekend voor aanwezigheid.

23


Bijlage B

Indicatoren

Stichting:

De Stouwe

OE:

Kaailanden

ARI Indicatoren Verantwoorde zorg

Score VV Op dit blad vult u de CQ score in uit het overzicht van het meetbureau. Dit geldt ook voor de zorginhoudelijke indicatoren (ZI scores). De scores worden ingevuld in de vet omlijnde cellen, de andere velden zijn beveiligd. S.v.p. invullen met twee decimalen achter de komma. Bij de CQ-indicatoren wordt direct het aantal bijbehorende punten (= PREZO score) getoond en evt. het gemiddelde. Om de inhoud van een cel te wissen gebruikt u de delete toets.

score prestatieoverzicht

PREZO punten

Extramuraal

Intramuraal Score PG


PREZO punten

Score ZT

gemiddeld


PREZO punten

Let op: bij decimalen komma gebruiken en twee cijfers achter de komma invoeren!

CQI CQI

CQI CQI CQI CQI

CQI

ZI ZI

Kwaliteit van leven Lichamelijk welbevinden en gezondheid 1. Ervaringen met maaltijden: Smaak 1.1 Ervaringen met maaltijden: Sfeer 1.1 Woon- en leefsituatie 2. Omgaan met elkaar 2.1 Gastvrijheid: Ervaringen met schoonmaken 2.2 Gastvrijheid: Ervaringen met inrichting 2.3 Gastvrijheid: Ervaren privacy 2.4 Participatie 3. Zinvolle dag 3.1 Mentaal welbevinden 4. Leven in vrijheid: Vrijheidsbeperkende maatregelen - Prevalentie 4.1 Leven in vrijheid: Antipsychotica 4.2

1,25 30,93

GEEN GEEN

3,63 -

40 -

40 GEEN

-

-

GEEN GEEN GEEN GEEN

2,9 3,35 3,79 3,88

30 40 30 50

30 40 30 50

-

-

GEEN

3,16

40

40

-

-

24


4.3 4.4

Respect voor mensen: Ervaren bejegening

ZI CQI

4.5

Effect van zorg op iemands leven: Ervaringen met (lichamelijke) verzorging

CQI

CQI ZI ZI CQI

CQI CQI CQI

Effect van zorg op iemands leven: Depressieve symptomen

Kwaliteit van de zorgverleners Kwaliteit van de zorgverleners 5. Ervaren beschikbaarheid personeel 5.1 Beschikbaarheid verpleegkundige 5.2 Beschikbaarheid arts 5.3 Ervaren kwaliteit personeel 5.4 Kwaliteit van de zorgorganisatie Kwaliteit van de zorgorganisatie 6. Ervaren inspraak 6.1 Ervaren informatie 6.2 Pliot aanbevelingsvraag 6.3 Zorginhoudelijke kwaliteit en veiligheid Zorginhoudelijke kwaliteit en veiligheid 7. Klik hieronder op de ZI indicator om de volledige omschrijving te zien

ZI ZI ZI ZI ZI CQI

7.1.a 7.1.b 7.2 7.3 7.4 7.5

Risicosignalering zorgproblemen – uitvoering Risicosignalering zorgproblemen – opvolging Valincidenten Medicijnincidenten Probleemgedrag Ervaren veiligheid

GEEN

3,27

50

50

21,89 -

-

-

-

-

GEEN

3,85

50

50

GEEN

3,47

40

40

GEEN

GEEN GEEN -

3,33 3,64 -

40 50 -

40 50 -

GEEN GEEN -

ja ja

-

GEEN -

%

GEEN

-

-

-

%

100 82,4 11,55 4,16 32,87 GEEN

-

-

GEEN

-

-

25


Bijlage C

Instrumentenoverzicht

DOMEINEN D1 Domein woon- en leefsituatie D1.1 Leefsfeer en privacy Integriteitscode VOG regeling Zonnewijzerboekje Folder privacy (P2.2) Informatiemappen (P2.2) Zorgleefplan handleiding (P1.1) D1.2 Bereikbaarheid van de zorg Bereikbaarheidsdienst protocol Zorgleefplan handleiding (P1.1) D1.4 Thuis voelen Zorgleefplan handleiding (P1.1) Integriteitscode Pesten t.a.v. cliënten beleid (D1.5) Ouderenmishandeling meldcode beleid (1.5) Zonnewijzerboekje Informatiemappen (P2.2) Eten en drinken protocol (D4.1.4) D1.5 Veilige woon- en leefomgeving Vermissing van een cliënt protocol MIC-protocol Rookbeleid voor cliënten en medewerkers Hitteprotocol Bereikbaarheidsdienstprotocol Pesten t.a.v. cliënten beleid (D1.5) Ouderenmishandeling meldcode beleid Folder extreme warmte 26


Sleutelbeleid Kaailanden Ergocoaches beleid (D4.1.5) Informatiemappen (P2.2) Zorgleefplan handleiding (P1.1) Valpreventie protocol (D4.1.5) Stroomuitval, wat te doen bij (V2.4) D2 Domein participatie D2.2 Mogelijkheden voor sociale participatie en dagbesteding Welzijn en activiteiten in De Stouwe beleid Vrijwilligers- en mantelzorgbeleid Zorgleefplan handleiding (P1.1) D3 Domein mentaal welbevinden D3.1 Respect voor en ondersteuning van eigen identiteit en zingeving Geestelijke verzorging beleid Zorgleefplan handleiding (P1.1) D3.2 Aandacht voor en ondersteuning van eigen levensinvulling, persoonlijke ontwikkeling en keuzen Geestelijke verzorging beleid Zorgleefplan handleiding (P1.1) Integriteitscode Vrijwilligers- en mantelzorgbeleid Zonnewijzerboekje D3.3 Aandacht voor psychische gesteldheid en probleemgedrag Depressieve symptomen protocol Risicosignaleringslijst depressieve symptomen Zorgleefplan handleiding (P1.1) Pesten t.a.v. cliënten beleid (D1.5) D4 Domein lichamelijk welbevinden & gezondheid D4.1.1 Individuele beperkingen en mogelijkheden Zorgleefplan handleiding (P1.1) Handleiding CURA (P1.1) Zorgleefplan handleiding (P1.1) Risicosignaleringslijsten (D3.3, D4.1.3, D4.1.4, D4.1.5, D4.1.5, D4.1.6, D4.1.8) 27


D4.1.2 Gezondheidsklachten en pijn KICK protocollen (ter plekke ter inzage in handboek De Stouwe) Zorgleefplan handleiding (P1.1) D4.1.3 Huidletsel Huidletsel (smetten) en decubitus protocol Risicosignaleringslijst huidletsel KICK protocollen (ter plekke ter inzage in handboek De Stouwe) Zorgleefplan handleiding (P1.1) D4.1.4 Eten en drinken Eten en drinken protocol [1] (inclusief nieuwe risicosignaleringslijst) [1] Is herzien i.o.m. behandelaars (= vocht en voeding protocol). Gaat in juni 2013 nog naar de CCR. Risicosignaleringslijst ondervoeding/overgewicht (SNAQ) ("oud") Zorgleefplan handleiding (P1.1) KICK protocollen (ter plekke ter inzage in handboek De Stouwe) D4.1.5 Vallen Valpreventie protocol Risicosignaleringslijst vallen Ergocoaches beleid MIC-protocol (D1.5) Informatiemappen (P2.2) Zorgleefplan handleiding (P1.1) D4.1.6 Medicijnen Reglement geneesmiddelen distributiecommissie Risicosignaleringslijst medicatiegebruik Medicatiegebruik protocol Incidentele medicatie Kaailanden protocol Geneesmiddelendistributieprotocol Kaailanden + bijlagen MIC-protocol (D1.5) Zorgleefplan handleiding (P1.1) D4.1.7 Infecties Urineweginfecties protocol Uitbraak infectieuze gastro-enteritis / influenza / norovirus protocol 28


KICK protocollen (ter plekke ter inzage in handboek De Stouwe) Zorgleefplan handleiding (P1.1) D4.1.8 Incontinentie Risicosignaleringslijst toiletgang Toiletgang en incontinentie protocol Zorgleefplan handleiding (P1.1) D4.1.9 Vrijheidsbeperkende maatregelen BOPZ beleid Vrijheidsbeperkende middelen en maatregelen toepassen, protocol Jaarverslag BOPZ Kaailanden 2012 Folder wet BOPZ (P2.2) Zorgleefplan handleiding (P1.1) D4.1.11 Zorg rondom het levenseinde Reanimatiebeleid Ethische aangelegenheden beleid Euthanasiebeleid Zorgleefplan handleiding (P1.1) Folder zorg rondom het levenseinde (P2.2) D4.2 Een schoon en verzorgd lichaam KICK protocollen (ter plekke ter inzage in handboek De Stouwe) Zorgleefplan handleiding (P1.1) D4.3 Smakelijke maaltijden, hapjes en drankjes Eten en drinken protocol (D4.1.4) Zorgleefplan handleiding (P1.1) PIJLERS P1 Pijler zorgleefplan P1.1 Zorgleefplan – inhoud Zorgleefplan handleiding * Handleiding CURA Zorgovereenkomst (P2.2) Zorgdossier Kaailanden (alle formulieren) Risicosignaleringslijsten 29


P1.2 Zorgleefplan – systematiek Zorgleefplan handleiding (P1.1) P2 Pijler communicatie en informatie P2.1 Communicatie Klachtenbehandeling reglement cliënten Folder Klachtenregeling Ontevredenheidsmeldingen procedure Informatiemappen (P2.2) P2.2 Informatie Folders (divers) Leveringsvoorwaarden met verblijf Zorgovereenkomst tot zorg met verblijf in verpleeghuis Kaailanden Informatiemap 1 Kaailanden Informatiemap 2 Kaailanden Prijslijst Kaailanden VOORWAARDEN V1 Voorwaarde professionele medewerkers V2 Voorwaarde professionele organisatie V2.13 Kwaliteitssysteem Kwaliteitsbeleid 2012-2014 Advies kwaliteitssysteem 10 april 2013 Jaarplan Kaailanden 2013 Maatschappelijk jaarverslag 2012 Verslag kleinschalige verpleeghuiszorg Kaailanden Reglement kwaliteitscommissie Ontevredenheidsmeldingen cliënten procedure (P2.1) Klachtenbehandeling reglement cliënten (P2.1) Beleid MIKA Interne audits protocol

30

Auditrapport. Kaailanden van De Stouwe. Meppel, 4 juni 2013

Recommend Documents