Asidosis Laktat pada Ketoasidosis Diabetik Berat di Instalasi Perawatan Intensif

LAPORAN KASUS

Asidosis Laktat pada Ketoasidosis Diabetik Berat di Instalasi Perawatan Intensif Rina Lizza Roostati,* Joseph Rusli** *Instalasi Perawatan Intensif RS Immanuel, Bandung **Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, Universitas Kristen Maranatha/ RS Immanuel, Bandung, Indonesia

ABSTRAK Pendahuluan: sidosis laktat me upakan komplikasi an a an te adi pada pasien k itis an men alami ketoasidosis diabetik K D . Kasus: Seo an p ia 76 tahun masuk ke IC den an a al napas dan henti antun . asien didia nosis den an pen akit b onkopneumonia bilate al dan diabetes melitus tidak te kont ol. Setelah esusitasi antun pa u si kulasi spontan pasien dapat kembali. eme iksaan klinis dan labo ato ium pasien menun ukkan kondisi be at aitu asidosis laktat pada K D s ok tahap keempat dise tai an uan elekt olit be at. Setelah D Early Goal-directed Treatment klinis stabil pada ha i keti a dan kada laktat tu un be makna 2 7 mmol/ . Ringkasan: sidosis laktat dapat te adi pada pasien k itis K D akibat hipope usi a in an dan an uan metabolisme lukosa. ada umumn a pasien den an hipe laktatemia be at asidosis s ok tahap keempat sepsis dan iwa at henti antun a an be tahan hidup. Namun den an penatalaksanaan te a ah pasien be hasil be tahan dan kada laktat tu un be makna. Kada laktat dalam da ah dapat di unakan seba ai pa amete kebe hasilan te api pasien sakit k itis. Kata kunci: sidosis laktat ketoasidosis diabetik pasien k itis esusitasi

ABSTRACT Background: actic acidosis is a a e but li e-th eatenin complication in c itical diabetic ketoacidosis DK patients.1 Case: 76- o man was admitted to IC because o espi ato dist ess and ca diac a est. he dia noses we e bilate al b onchopneumonia and uncont olled diabetes mellitus. te esuscitation patient eached SC state. Clinical and labo ato indin s showed lactic acidosis in DK ou th sta e o shock and seve e elect ol te imbalance. te D a l oal-di ected eatment to stabili e his hemod namic state patient su vived lactate level showed si ni icant eduction 2.7 mmol/ on the thi d da . Conclusion: actic acidosis can occu in c iticall diabetic ketoacidosis patients because o tissue h pope usion and lucose metabolism diso de . In ene al patients with seve e h pe lactatemia acidosis shock ou th sta e sepsis and histo o ca diac a est a el su vive. oweve with the app op iate mana ement patients can su vive and lactate levels d opped si ni icantl . actate level can be used as t eatment pa amete in c iticall ill patients. Rina Lizza Roostati, Joseph Rusli. Lactic Acidosis in Severe Diabetic Ketoacidosis in Critically Ill Patients Keywords: C iticall ill patients diabetic ketoacidosis lactic acidosis esuscitation PENDAHULUAN Ketoasidosis diabetik K D me upakan salah satu komplikasi akut diabetes melitus baik tipe 1 maupun tipe 2. Sekita 0 K D dicetuskan oleh kondisi in eksi in a k mioka d akut pank eatitis akut pen unaan obat ste oid men hentikan atau men u an i dosis insulin sedan kan pada sekita 20 K D tidak ditemukan akto pencetus.6 sidosis laktat me upakan kondisi asidosis metabolik an ditandai oleh anion gap tin i lebih da i 16 mmol/ p endah di bawah 7 35 ion bika bonat C 3- endah di bawah 10 mmol/ dan kada asam laktat tin i dalam da ah lebih da i 5 mmol/ .2 3

Alamat Korespondensi

aktat dapat dip oduksi oleh semua sel tubuh2 se umlah ku an lebih 1400 mmol pe ha i dan dibe sihkan oleh in al dan hati 10-20 .3 e dapat dua enis asam laktat an dip oduksi tubuh aitu asam laktat tipe dan asam laktat tipe .4 5 sam laktat tipe dihasilkan oleh tubuh saat te adi hipoksia a in an misaln a saat s ok sepsis atau asma b onkiale be at. ubuh memp oduksi asam laktat tipe misaln a ka ena obat met o min pen akit 6 D atau pada ketoasidosis diabetik. aktat me upakan sisa p oduk anae obik sehin a diindikasikan seba ai petanda be atn a pen akit pasien k itis. Satu mol lukosa an dimetabolisme seca a anae obik men hasilkan 2 mol laktat.4 aktat men ebabkan p ekst aselule men adi asam

asidosis . in kat p asam te tentu aitu 6 6 hin a maksimal 6 0 akan men hambat ke a kanal N Na+/H+exchanger di 7 memb an sel an un sin a men atu p int aselule den an ca a memasukkan ion Na+ dan men elua kan ion +. pabila ke a N dihambat tekanan osmosis int aselule menin kat an akan diikuti den an masukn a ai ke dalam sel men ebabkan sel hipope usi dan hancu . leh ka ena itu laktat men adi indikato pe usi a in an dan tin kat survival pende ita k itis. Selain laktat asidosis u a be kaitan den an kada kalium dalam da ah. p asam men ebabkan kalium be mi asi ke lua sel sehin a kada kalium ekst aselule

email: [email protected], [email protected]

CDK-242/ vol. 43 no. 7 th. 2016

519

LAPORAN KASUS menin kat. Kada kalium 5 1-6 0 m / disebut hipe kalemia in an kada 6 1-7 0 m / disebut hipe kalemia sedan kada di atas 7 0 m / disebut hipe kalemia be at. Kada kalium an tin i selan utn a akan menekan un si pompa Na+/K+ di memb an sel miosit antun sehin a ion Na+ int aselule menumpuk an akan mena ik ai men ebabkan miosit memben kak dan lambat laun hancu . emben kakan sel miosit men ebabkan be ku an n a kont aksi miosit dikenal den an ka diople ia. 9 ek ka diople ia u a disebabkan oleh hipokalsemia. Sepsis pada pasien k itis men ebabkan espons in lamasi te masuk be ku an n a p oduksi ho mon pa ati oid asupan vitamin D an be ku an dan be ku an n a en im hid oksilase in al an akhi n a akan men ebabkan kada kalsium dalam da ah be ku an . Kalsium be pe an pentin dalam kont aksi otot antun dan be ku an n a kalsium ekst aselule men ebabkan otot antun tidak be kont aksi den an baik.9 ek klinis ka diople ia adalah te adin a s ok ka dio enik an dapat be akhi den an henti antun . S ok te ba i atas empat tahapan aitu tahap awal initial tahap kompensasi compensatory tahap pe bu ukan progressive dan tahap akhi atau e akte refractory . ada tahap awal tubuh me espons s ok den an men ubah metabolisme ae obik

sel men adi anae obik sehin a kada laktat menin kat. ada tahap kompensasi dan tahap pe bu ukan muncul e ala klinis be upa hipotensi takika dia oli ou ia hin a anu ia dan penu unan kesada an. ada tahap akhi te adi ke usakan multio an an i eve sibel dan mulai te adi kematian tin kat selule . ila te adi henti antun maka se e a dilakukan esusitasi antun pa u hin a kembalin a un si si kulasi spontan pascaesusitasi Return of Spontaneous Circulation/ SC . SC te capai bila didapatkan semua tanda si kulasi spontan aitu napas spontan e leks batuk pe e akan te aban a nadi dan te uku n a tekanan da ah. Selan utn a dipe lukan stabilisasi hemodinamik se e a a a tidak te adi henti antun ulan an. ive s 2012 membuktikan bahwa tatalaksana D Early Goal-directed Treatment pada pasien s ok dapat menu unkan an ka mo talitas hin a 30 5 .10 11 atalaksana D mencakup pen esuaian beban antun preload, afterload, dan kont aktilitas den an oxygen delivery dan demand. otokol mencakup pembe ian antibiotik dalam 1-3 am pe tama pada pasien an dicu i ai in eksi dan sistolik 90 mm setelah 20-40 m /k atau laktat 4 mmol/ . Dilan utkan den an pembe ian cai an k istaloid dan koloid bolus 500 m tiap 30 menit untuk mencapai tekanan vena sent al C -12 mm . Jika tekanan a te i ata- ata 65 mm dibe i vasop eso dan ika 90 mm dibe i

vasodilato . Jika satu asi oksi en vena sent al Scv 2 70 dilakukan ko eksi hematok it hin a 30 . Jika C dan hematok it telah optimal namun Scv 2 masih 70 maka dipe lukan inot opik. Jika Scv 2 70 namun belum ada pe baikan maka dipe lukan bantuan mesin napas Gambar 2 .11 Tabel 1.

insip pen obatan K D3 6 Prinsip Pengobatan KAD

Cai an lekt olit

Insulin

Sesuai p otokol tatalaksana Goal-directed Treatment

D

Early

Ko eksi hipe kalemia den an insulin I 10 unit dalam 15-30 menit bila pe lu dalam dekst osa 40 50 m dan nat ium bika bonat I 1 m /k dalam 10 menit untuk mem asilitasi masukn a kalium ke int aselule Ko eksi hipokalsemia den an kalsium lukonas I 10 10 m dalam 10 menit dapat diulan bila tidak be espons pembe ian kalsium pada hipe kalemia u a dapat menstabilkan memb an miosit antun Se e a dimulai setelah 15-20 m /k dalam insulin bolus 0 15 unit/k 0 1 unit/k / am hin lukosa te capai 200m

ehid asi cai an 1 am dibe i dilan utkan a ta et kada /d

enatalaksanaan an tepat dan se e a be dasa kan pato isiolo i dapat menekan an ka mo biditas dan mo talitas pasien k itis K D. asil an diha apkan be upa tu unn a kada laktat te atasin a sepsis tu unn a kada kalium hemodinamik an stabil sehin a pe usi a in an dan kont aksi otot antun dapat membaik. u unn a kada laktat dapat men adi salah satu indikato tin kat survival pende ita. enatalaksanaan dan pemantauan hemodinamik pasien sebaikn a dilakukan di uan intensi a a stabilisasi se e a te capai. KASUS Seo an p ia be usia 76 tahun dibawa ke uan IC den an penu unan kesada an a al napas dan henti antun . asien dalam pe awatan ha i ke-4 di uan awat biasa den an dia nosis awal b onkopneumonia bilate al dan diabetes melitus tipe 2 tidak te kont ol. ada pasien dilakukan tindakan esusitasi antun pa u namun kondisi sulit membaik pasien be kali-kali henti antun hin a akhi n a si kulasi spontan pasien kembali adekuat Return of Spontaneous Circulation/ SC .

Gambar 1. Ka diople ia: ek hipe kalemia te hadap miosit

520

asca- esusitasi kesada an soporo-comatous tekanan da ah 0/51 60 mm nadi takika dia 130 kali pe menit e ule

CDK-242/ vol. 43 no. 7 th. 2016

LAPORAN KASUS dipantau ketat elekt olit lukosa da ah dan analisis as da ah dicek be kala. ada ha i kedua kesada an compos mentis masih dalam bantuan mesin napas tekanan da ah 112/67 2 mm nadi 10 kali pe menit napas spontan total espi asi 19-20 kali pe menit satu asi oksi en pe i e 96-9 . Kada lukosa da ah 220-250 m /d den an insulin drip 5-7 / am. emodinamik pasien masih dalam dukun an vasop eso dosis tin i aitu dobutamin 10 mc /k / menit dan no ad enalin 0 7 mc /k /menit. ada ha i keti a kondisi pasien be an su membaik. ada peme iksaan labo ato ium didapatkan kada laktat da ah tu un be makna 2 7 mmol/ kada lukosa da ah 1 0-220 m /d den an insulin drip 2-3 / am kada nat ium dalam batas no mal 131 m / kalium 4 7 m / analisis as da ah: p 7 3 1 pC 2 27 mm p 2 139 mm C 3 16 1 m / Sat 2 9 -9 0 mmol/ . asien men alami a al in al akut akibat komplikasi s ok sepsis dan s ok ka dio enik pasca-henti antun umlah u in pasien se ak ha i pe tama be kisa 550-700 m /24 am 0 5 m /k / am dan tidak be espons te hadap te api meskipun hemodinamik telah stabil oleh ka ena itu di encanakan hemodialisis.

Gambar 2. Early Goal-Directed Treatment11

pe napasan didukun mesin bantu napas mode ventilato C Continuous Mandatory Ventilator i 2 60 ditit asi tu un dan 7- satu asi oksi en pe i e te capai 96-9 . ada peme iksaan isik didapatkan tidak anemis tu o kulit kembali lambat bun i pa u tambahan onki ke in di kedua lapan pa u tidak ada men i tidak ada kelainan pada abdomen ekst emitas din in dan tidak ada edema. asil peme iksaan labo ato ium pascaesusitasi anta a lain: lukosa da ah 33 m kada laktat da ah 15 7 mmol/ leukositosis 25. 90/m u eum 107 m /d k eatinin 4.0 m /d hiponat emia 125 m / hipe kalemia 7 3 m / hipokalsemia 7 1 m / albumin 3 4 /d klo ida 95 m /

CDK-242/ vol. 43 no. 7 th. 2016

analisis as da ah: p 7 009 pC 2 1 4 mm p 2 1 7 mm C 3 4 6 m / Sat 2 9 6 -26 40 mmol/ . asien di esusitasi cai an a am isiolo is 1 dalam 1 am pe tama dilan utkan cai an umatan 1 dalam 24 am nat ium bika bonat 100 m dalam 1-2 am bolus insulin 10 unit lalu drip dimulai 3-5 unit/ am tit asi sesuai kada lukosa da ah dobutamin drip dimulai 3 mc /k /menit dan no ad enalin drip dimulai 0 05 mc /k /menit. ntuk mencapai 65 mm dipe lukan vasop eso dosis tin i aitu dobutamin 10 mc /k /menit dan no ad enalin 0 7 mc /k /menit. Kalsium lukonas 1 I dilan utkan umatan 3x1 I ko eksi NaCl 3 500 m untuk 24 am. Kesada an hemodinamik dan umlah u in

PEMBAHASAN sidosis laktat me upakan kondisi kada laktat dalam da ah 5 mmol/ dise tai p endah asidosis 7 35 anion gap tin i 16 mmol/ dan ion bika bonat endah 10 mmol/ . ada pasien ini didapatkan kada laktat da ah tin i 15 7 mmol/ p endah 7 009 anion gap tin i 25 4 mmol/ dan ion bika bonat endah 4 6 mmol/ . ada pasien ini kada albumin dalam batas no mal sehin a anion gap tidak pe lu diko eksi. Anion gap diuku den an umus: Na+ - ClC 3- . asien didia nosis ketoasidosis diabetik ka ena memenuhi k ite ia dia nosis K D 6 aitu: kada lukosa 33 m 250 m p 7 009 7 35 C 3 4 6 mmol/ endah anion gap 25 4 mmol/ tin i . Dia nosis pasien ini adalah asidosis laktat pada ketoasidosis diabetik den an sepsis akibat b onkopneumonia bilate al seba ai pencetus. Komplikasi asidosis laktat pada pasien ini

521

LAPORAN KASUS be upa an uan elekt olit hiponat emia hipe kalemia be at hipokalsemia - den an nilai albumin dalam batas no mal an uan asam basa asidosis hipe laktatemia be at an uan hemodinamik s ok tahap keempat/ tahap e akte dan henti antun se ta penu unan kesada an. enti antun pasien ini disebabkan ban ak akto . Kada laktat an tin i men ebabkan pemben kakan sel sehin a pe usi a in an membu uk dan sel hancu . Kondisi asidosis men ebabkan mi asi kalium ke ekst aselule sehin a te adi hipe kalemia. Sepsis menekan p oduksi ho mon pa ati oid dan espons in lamasi men ebabkan hipokalsemia. ipe kalemia dan hipokalsemia selan utn a men ebabkan kont aksi otot antun be ku an atau ka diople ia. Seca a klinis te lihat den an te adin a s ok ka dio enik selain s ok sepsis dan be akhi den an henti antun . Kada laktat dipakai seba ai indikato tin kat survival pende ita ka ena men amba kan tin kat pe usi a in an. enatalaksanaan pasien ini diutamakan pada esusitasi antun pa u se e a ka ena henti antun lalu stabilisasi hemodinamik den an tatalaksana D Early Goal-directed Treatment be upa pembe ian antibiotik untuk sepsis akibat b onkopneumonia bilate al seba ai pencetus K D. ntibiotik be upa olon an -laktam dan luo okuinolon espi ato ik dibe ikan seca a empi is hin a didapatkan hasil biakan kuman 4-5 ha i kemudian be upa me openem 3 x 500 m I dan moxifloxacin 1 x 400 m I . Ko eksi cai an den an cai an k istaloid NaCl 0 9 500 m tiap 30 menit atau 1-2 lite dalam 1 am pe tama sampai didapatkan status cai an cukup. ada pasien ini belum dipasan katete vena sent al oleh ka ena itu pembe ian cai an didasa kan pada peme iksaan klinis dan tanda vital. Selan utn a ka ena tekanan a te i ata- ata pasien 65 mm dibe ikan dobutamin dan no ad enalin drip den an dosis tit asi. u ukn a kont aksi antun akibat ka diople ia men ebabkan dosis vasop eso ha us cukup tin i untuk mencapai 65 mm . in a ha i keti a te capai 65 mm den an dosis dobutamin 10 mc /k / menit dan no ad enalin 0 7 mc /k /menit. ipe kalemia be at pe lu se e a diko eksi ka ena men ebabkan henti antun be ulan . Ko eksi be upa pembe ian nat ium bika bonat

522

Gambar 3. amba an K pasien saat hipe kalemia be at 7 3 m elomban tin i

/

tampak kompleks

S meleba dan

Gambar 4. amba an K pasien keesokan ha in a setelah kada kalium diko eksi 4 2 m komplek S dan elomban dalam batas no mal

dan insulin untuk mem asilitiasi masukn a kalium ke dalam sel. ipe kalemia be at pasien ini te lihat da i amba an K an khas aitu elomban tin i dan komplek S meleba Gambar 3 . Gambar 4 menun ukkan K pasca-ko eksi kalium keesokan ha in a. ipokalsemia diko eksi ka ena be sama hipe kalemia dapat men ebabkan ka diople ia ko eksi den an men unakan kalsium lukonas I bolus dan umatan. embe ian kalsium pada pasien hipe kalemia u a be una untuk stabilisasi memb an otot antun . Kada lukosa da ah diko eksi den an insulin bolus dan drip hin a mencapai kada 200 m /d dan untuk mence ah hipo likemia cai an di anti dekst osa. Insulin pada te api K D bukan untuk menu unkan kada lukosa da ah sa a namun untuk mence ah ketonemia akibat keto enesis lipolisis dan lukoneo enesis.4 6

/

tampak

Kondisi klinis pasien membaik di ha i pe awatan IC keti a kada laktat tu un be makna pada ha i keti a 2 7 mmol/ . emantauan men elu uh sebaikn a dilakukan di uan intensi meskipun pada kasus an tidak meme lukan alat bantu napas ka ena pe lu pemantauan hemodinamik dan labo ato ium be kala dan ketat. RINGKASAN sidosis laktat dapat te adi pada ketoasidosis diabetik an me upakan komplikasi akut diabetes melitus tipe 1 ataupun tipe 2. sidosis laktat meme lukan penatalaksanaan se e a dan tepat sesuai pato isiolo in a ka ena dapat men ancam n awa den an menu unkan kont aktilitas otot antun dan mempen a uhi pe usi a in an. enatalaksanaan meliputi stabilisasi hemodinamik D / Early Goaldirected Treament ko eksi elekt olit nat ium bika bonat dan insulin bila hipe kalemia ko eksi kalsium den an kalsium lukonas .

CDK-242/ vol. 43 no. 7 th. 2016

LAPORAN KASUS Insulin dipe lukan bukan han a untuk menu unkan kada lukosa da ah melainkan u a menekan keto enesis lipolisis dan lukoneo enesis.

enatalaksanaan u a ha us meliputi te api pen akit pencetus. ila disebabkan in eksi dibe ikan antibiotik empi is sebelum hasil biakan kuman didapatkan 4-5 ha i kemudian. eskipun umumn a sulit pasien dapat

be tahan hidup den an penatalaksanaan an cepat dan sesuai dan kada laktat diha apkan kembali no mal.

DAFTAR PUSTAKA : 1. 2.

naesthesia ducation inte net . 2006 cited 2015 June 30 . vailable om: www.anaesthesiamc .com K

mien J Ka na el . actic acidosis in patients with diabetes. olskie

3.

achoin JS

eisbe

S

4.

h K. cid-base diso de s in IC patients. lect ol te lood ess 2010

5.

Soewondo

6.

Soewondo . Ketoasidosis diabetik. In: Suda to

7. . 9.

ed c n

ewnet ne 2013 123 3 : 91-6

otelho

Co te J

. enatalaksanaan s ok septik. In: Suda to

ive s Kat an i Jaehne K own S Da he late . ine va nestesiol. 2012 7 : 712-24.

CDK-242/ vol. 43 no. 7 th. 2016

edicine 2010 5 4 : 1-7

edito . uku a a ilmu pen akit dalam. 5th ed. Jaka ta: Inte na ublishin 2009. p. 1 96-9.

echanism o endothelial cell swellin

livei a andi C Santos C Ci Ca diocasc. 2014 29 3 : 432-6.

ospital

: 66-71

u .Suda to edito . uku a a ilmu pen akit dalam. 5th ed. Jaka ta: Inte na ublishin 2009. p.1903-5. om lactacidosis studied in vit o. m J h siol ea t Ci c h siol. 2000 279: 1512-7.

i utani S1 l-Dadah S loch J asad S Diodato D Schuessle evention b Dia oxide. nn ho ac Su . 2006 1:154-9.

10. Chen K ohan 11.

enda to . sidosis laktat. In:

ehmanesh S Kempski .

chiwum

c adden C . eatment o lactic acidosis: pp op iate con usion. Jou nal o

aile D .

et al.

pe kalemic ca diople ia-induced m oc te swellin and cont actile d s unction:

odes o induced ca diac a est:

pe kalemia and h pocalcemia - ite atu e eview. ev

as

edito . uku a a ilmu pen akit dalam. 5th ed. Jaka ta: Inte na ublishin 2009. p. 190-2.

Cannon C et al. a l inte ventions in seve e sepsis and septic shock:

eview o the evidence one decade

523