ONYF. 3515-272/B.
Igénybejelentés az 1997. évi LXXXI.törvény alapján öregségi típusú nyugdíjak elbírálásához [ONYF. 3515-272/B.] E nyomtatvány pontos kitöltése a kérelem elbírálását segíti és csak aláírással együtt érvényes. Az igénylő személyi adatait nyomtatott nagybetűkkel kell feltüntetni, a kérdésekre a megfelelő adatok beírásával, illetve a kiemelt négyzetekbe "X" jel beírásával kell válaszolni. A kérelmet az igénylő lakóhelye szerint illetékes nyugdíjbiztosítási igazgatási szervhez kell benyújtani, illetve megküldeni. (Ügyszámot is tartalmazó etikett helye)
A személyi adatok hitelesítésére jogosult szerv/személy tölti ki! A személyi adatok hiteless égét a ___________ sz ámú ___________________________ alapján igazolom. ___________________________ aláírás(ok)
A *-gal jelölt kérdésekre kötelez ő a válaszad ás * Jelöljön meg egy igénybejelent és típust az al ábbiak közül!
öregs égi nyugdíj elbírálásához öregs égi nyugdíj folyósítás nélküli megállapításához nők kedvezményes nyugd íja elbírálásához
I. Az igénylő személyi adatai * TAJ száma:
-
-
* Neve (családi neve és utóneve)
Korábbi neve (családi neve és utóneve)
* Születéskori neve (családi neve és utóneve)
* Születési hely (ország, város) és idő (év, hó, nap)
* Anyja születéskori neve (családi neve és utóneve)
* Lakóhelye (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
* Tartózkod ási helye/levelezési címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
Telefonsz áma és/vagy e-mail címe:
* Magánnyugdíj-pénztárnak tagja-e?
Igen.
Nem.
Igen.
Nem.
Ha igen, a magánnyugdíj-pénztár neve, címe:
* Van-e gondnoka? Ha igen, a gondnok neve:
A gondnok címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
Aláírás: ______________________________ II. Az igény adatok TAJ szám:elbírálásához ____ - ____ -szükséges ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. * Mikortól kéri az ellátás
Oldalszám: 1 / 7
* Magánnyugdíj-pénztárnak tagja-e?
Igen.
Ha igen, a magánnyugdíj-pénztár neve, címe:
ONYF. 3515-272/B.
* Van-e gondnoka? Ha igen, a gondnok neve:
Nem.
Igen.
Nem.
Igen.
Nem.
Igen.
Nem.
A gondnok címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
II. Az igény elbírálásához szükséges adatok * Mikortól kéri az ellátás megállapítását (év, hó, nap):
* Levonand ó köztartoz ása, letiltása van -e? Ha igen, az erről szóló okiratot csatolni kell. * A folyósítást az alábbiak közül melyik címre kéri?
Lakóhely Tartózkod ási hely Egyéb
Egyéb válasz eset én a folyósítási címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
* Pénzforgalmi fizetési számlára kéri az utalást?
Tájékoztatjuk, hogy a nyugell átás a j o g o s u l t által megjel öl t belföldi p énzforgalmi szolg áltatónál vezetett fizet ési sz ámlára, EGT-állam területén élők rész ére t örténő folyósítás eset én a jogosult által megjelöl t , v a l a m e l y EGT-államban, p énzforgalmi s z o l g áltatónál v e z e t e t t f i z e t és i s z ámlára, Magyarorsz ággal szoci álpolitikai, szoci ális biztons ági egyezm ényt k ötött állam ter ületén élő személy rész ére t örténő folyósítás e s e t én a j o g o s u l t által megjel öl t , a szerződő á llamban, pénzforgalmi szolg áltatónál vezetett fizet ési számlára is folyósítható. Milyen fizetési számlára kéri a folyósítást?
Pénzforgalmi szolgáltató neve:
Belföldi
EGT
Szerződő állambeli
tagállambeli
Címe (ország, irányítósz ám)
Címe (település, utca házsz ám)
Számlaszáma:
Nemzetközi fizetési számla (IBAN):
A hitelintézet SWIFT azonos ítója / BIC kódja:
Bankazonos ító:
-
-
* A fizetési számla feletti rendelkezés joga önálló? Ha nem, társtulajdonosk ént rendelkezik a sz ámla felett?
Igen.
Nem.
Igen.
Nem.
Ha a megjelölt számla felett rendelkezési joga nincs, az ellátást postai úton kell folyósítani.
III. Az igény elbírálásához nélkülözhetetlen szolgálati idő vizsgálatához szükséges adatok Nyugdíjbiztos ítási adategyeztet ési elj árással le nem z árt, vagy szolg álati időt megállapító határozattal nem érintett időszakra vonatkoz ó adatokat kell megadnia!
Foglalkoztat ó megnevez ése: Foglalkoztat ó címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám) Aláírás: ______________________________ TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. Tevékenység időtartama:
Oldalszám: 2 / 7
* A fizetési számla feletti rendelkezés joga önálló?
Igen.
Nem.
ONYF.Nem. 3515-272/B.
Ha nem, társtulajdonosk ént rendelkezik a sz ámla felett?
Igen.
Ha a megjelölt számla felett rendelkezési joga nincs, az ellátást postai úton kell folyósítani.
III. Az igény elbírálásához nélkülözhetetlen szolgálati idő vizsgálatához szükséges adatok Nyugdíjbiztos ítási adategyeztet ési elj árással le nem z árt, vagy szolg álati időt megállapító határozattal nem érintett időszakra vonatkoz ó adatokat kell megadnia!
Foglalkoztat ó megnevez ése: Foglalkoztat ó címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
Tevékenység időtartama:
-
Munkakörök: Igazol ás módja: Amennyiben több foglalkoztatót kíván felsorolni, kérjük, töltse ki az M02 számú pótlapot! Folytatott -e önálló tevékenységet? (kisiparos, mag ánkeresked ő, egyéni vállalkozó, társas vállalkozás tagja, ezek seg ítő családtagjai, vállalkozás jellegű jogviszony, egyéni gazd álkodó, szellemi szabadfoglalkoz ású stb.)
Igen.
Nem.
Vállalkozó neve, társas vállalkozás megnevez ése: Vállalkozó, társas vállalkozás címe (irányítósz ám, település, utca házsz ám)
Vállalkozó, társas vállalkozás törzssz áma: Vállalkozó, társas vállalkozás ad ósz áma: Tevékenység időtartama:
-
Igazol ás módja: Amennyiben több önálló tevékenységet kíván felsorolni, kérjük, töltse ki az M03 számú pótlapot! A nők kedvezményes öregs égi nyugdíja igényléséhez kíván megadni gyermekekre vonatkoz ó adatot?
Gyermek neve
Igen.
Nem.
Születési idő (év, hó, nap): Az igénylőhöz való viszonya: Gyermeke után terhess égi-gyermekágyi seg élyben, csecsemőgondoz ási díjban, GYED/GYES-ben részes ült-e?
Igen
Ha igen, tudomása szerint mett ől - meddig? Gyermeknevelési támogatásban részes ült-e?
Nem -
Igen
Ha igen, tudomása szerint mett ől - meddig?
Nem -
Gyermeke súlyosan fogyat ékosnak minősül-e?
Igen
Nem
Ha igen, gyermekére tekintettel ápolási díjban részes ült-e?
Igen
Nem
Aláírás: ______________________________ Tudomása szerint mett ől - meddig? TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___.
Oldalszám: 3 / 7
Amennyiben további gyermekekre vonatkoz ó adatot k íván megadni kérjük töltse ki az M05 pótlapot!
Gyermeknevelési támogatásban részes ült-e?
Igen
Nem
Ha igen, tudomása szerint mett ől - meddig?
-
Gyermeke súlyosan fogyat ékosnak minősül-e?
Igen
Nem
Ha igen, gyermekére tekintettel ápolási díjban részes ült-e?
Igen
Nem
Tudomása szerint mett ől - meddig?
ONYF. 3515-272/B.
-
Amennyiben további gyermekekre vonatkoz ó adatot k íván megadni kérjük töltse ki az M05 pótlapot! * Részes ül-e álláskeres és i t ámogatás b a n , c s a l ádtámogatási, megv áltozott munkaképess égűeknek járó vagy szociális ellátásban?
Igen.
Nem.
Igen.
Nem.
Igen.
Nem.
a) munkaviszonyban (közalkalmazotti / közszolg álati jogviszonyban stb.) áll-e?
Igen.
Nem.
b) sz övetkezeti tagk ént a sz övetkezet tev ékenységében közreműködik-e?
Igen.
Nem.
c) egyéni vállalkozói igazolvánnyal/enged éllyel rendelkezik-e?
Igen.
Nem.
d) társas vállalkozása megsz ünt-e?
Igen.
Nem.
e) díjazás e l l e n ében munkav égzés r e i r ányuló egyéb jogviszony keret ében (bedolgoz ói, megbízási szerz ődés alapj án, egyéni vállalkozónak nem minősülő vállalkozási jogviszonyban) munkát végez -e?
Igen.
Nem.
Ha igen, az ellátás típusa:
A megállapító szerv neve:
* Jelenleg részes ül-e táppénzben? Ha igen, a folyósítás megsz űnésének várható időpontja:
* Biztosítási jogviszonya megsz űnt? Ha igen, mikor (év, hó, nap):
* Az ellátás megállapításának kért kezdő napján
Tájékoztatjuk, hogy az öregs égi nyugd íj igénybevételének feltétele a t ársadalombiztos ítási ellátásaira és mag ánnyugdíjra jogosultakr ól, valamint e szolg áltatások fedezet éről sz óló 1997. évi LXXX. törvény 5. § (1) bekezd ésének a), b), e), f) és g) pontja szerinti biztos ítással j áró jogviszony megsz üntetése. Az egy éni és t ársas v állalkozó eset ében a biztos ítási jogviszonyt megsz üntetni nem kell, mert az a nyugdíjazással átalakul kiegész ítő tevékenységű vállalkozói jogviszonnyá. Kíván-e egyéb, szolgálati időként figyelembe vehető jogviszonyt megadni? További adatok megadásához töltse ki az M04 pótlapot.
Igen.
Nem.
Igen.
Nem.
Igen.
Nem.
Jogviszony/foglalkoztat ó megnevez ése: Tevékenység időtartama:
-
Igazol ás módja: Kíván-e b i z t o s ítás b a n n e m t öltöt t i d ők e t [ p l . h áztartásbeli, saj át f öld megművelése, fizet és nélküli szabads ág (ennek okát is fel kell tüntetni), egyéb] megadni? További adatok megadásához töltse ki az M06 pótlapot.
Megnevez és: Időtartam:
-
Magyarorsz ágon kívül más orsz ágban szerzett -e szolg álati időt? Igen válasz eset én kérjük, adja
Aláírás: ______________________________ meg mely országban: TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. Nyilatkozat
Oldalszám: 4 / 7
Megnevez és: Időtartam:
-
Magyarorsz ágon kívül más orsz ágban szerzett -e szolg álati időt? Igen válasz eset én kérjük, adja meg mely országban:
ONYF. 3515-272/B.
Igen.
Nem.
Nyilatkozat Kijelentem, hogy biztosítási jogviszonyom megsz űnésének időpontja
20___ év _________ hó _____ napja. A jogviszony megsz űnését követő napt ól
sem Magyarorsz ág o n , s e m m ás E U / E G T t a g államban, vagy Sv ájcban, illetve Magyarorsz ággal szociálpolitikai/szociális biztons ági egyezm ényt k ötött orsz ágban biztos ítással j áró jogviszonyban nem állok.
Kelt: ___________________________
__________________________________
igénylő vagy gondnok al áírása
Az inform ációs önrendelkez ési jogr ól és az inform ációszabads ágról s z óló 2011. évi CXII. t örvény, valamint a t ársadalombiztos ítási nyugell átásról sz óló 1997. évi LXXXI. törvény értelmében az illet ékes nyugdíjbiztos ítási igazgat ási szerv az ig ényelt ell átás meg állapításához sz ükséges m értékű é s azzal összef üggő személyes és különleges adatok kezel ésére jogosult. Kijelentem, hogy a k érdésekre adott v álaszaim a val óságnak megfelelnek. Tudom ásul veszem, hogy a valótlan adatszolg áltatásból ered ő kárért felel őss éggel tartozom, valamint k öteles vagyok 15 napon belül bejelenteni az ig ényt elb íráló szervnek minden olyan t ényt, adatot, körülményt, amely az ellátásra való jogosults ágomat érinti.
Meghatalmazott által előterjesztett ig énybejelent éshez csatolni kell a szab ályszerű általános vagy ügytípusra vonatkoz ó meghatalmaz ást. Elektronikus elérhetőség (pl. telefonsz ám, e-mail cím):
Mellékelt iratok darabsz áma:
Egyéb megjegyzés:
Igényfelvevő neve, aláírása:
TÁJÉKOZTATÓ A nyomtatványt olvashat óan, nyomtatott nagybet űvel és arab sz ámokkal kell kitölteni. A választ a megfelel ő kockába írt X-szel kell megadni, illetve a k ódkockába csak arab sz ám írható. A n y u g e l l átás m e g állapítás a i r án t i i g én y k i z áról a g a z i g énybejelent ésre rendszeres ít e t t - kitöltöt t és a z i g énylő á ltal al áír t - nyomtatván y b e n y újtásával érvényes íthető. A más módon közölt kérelem nem tekinthető igénybejelent ésnek. Az ig énybejelent ő aláírása n élkül az ig ény nem b írálható el. Ha az ig énylő í rástudatlan, kézjegyén kívül névíró é s két tanú aláírása (valamint személyigazolvány számuk és lakcímük feltüntetése) is szükséges. Amennyiben az igénylő gondnoks ág alatt áll, az igény előterjeszt ésére a gondnok jogosult. Ha az ügyfél nem áll cselekvőképess éget r észlegesen vagy teljesen korl átoz ó gondnoks ág alatt, és a formai k övetelményeknek mindenben megfelel ő meghatalmaz ást ad k épviselője rész ér e , a z i g én y érvényes ítésén e k j o g át a m e g h a t a l m a z o t t i s g y a k o r o l h a t j a . A meghatalmaz ást írásba kell foglalni (közokirat vagy teljes bizony ító erejű magánokirat). Aláírás: ______________________________
TAJ szám: ____ - ____ Kelt: ____________, ___. ___. Amennyiben az -ig____ z i g énybejelent ényt meghatalmazott érvényes ít i , a z t a______. ő lapon
az aláírásánál fel kell tüntetni. A meghatalmazott köteles eredeti meghatalmaz ását vagy annak hiteles ített másolat át az iratokhoz csatolni.
Oldalszám: 5 / 7
ONYF. 3515-272/B. Igényfelvevő neve, aláírása:
TÁJÉKOZTATÓ A nyomtatványt olvashat óan, nyomtatott nagybet űvel és arab sz ámokkal kell kitölteni. A választ a megfelel ő kockába írt X-szel kell megadni, illetve a k ódkockába csak arab sz ám írható. A n y u g e l l átás m e g állapítás a i r án t i i g én y k i z áról a g a z i g énybejelent ésre rendszeres ít e t t - kitöltöt t és a z i g énylő á ltal al áír t - nyomtatván y b e n y újtásával érvényes íthető. A más módon közölt kérelem nem tekinthető igénybejelent ésnek.
Az ig énybejelent ő aláírása n élkül az ig ény nem b írálható el. Ha az ig énylő í rástudatlan, kézjegyén kívül névíró é s két tanú aláírása (valamint személyigazolvány számuk és lakcímük feltüntetése) is szükséges. Amennyiben az igénylő gondnoks ág alatt áll, az igény előterjeszt ésére a gondnok jogosult. Ha az ügyfél nem áll cselekvőképess éget r észlegesen vagy teljesen korl átoz ó gondnoks ág alatt, és a formai k övetelményeknek mindenben megfelel ő meghatalmaz ást ad k épviselője rész ér e , a z i g én y érvényes ítésén e k j o g át a m e g h a t a l m a z o t t i s g y a k o r o l h a t j a . A meghatalmaz ást írásba kell foglalni (közokirat vagy teljes bizony ító erejű magánokirat). Amennyiben az ig ényt meghatalmazott érvényes ít i , a z t a z i g énybejelent ő lapon az aláírásánál fel kell tüntetni. A meghatalmazott köteles eredeti meghatalmaz ását vagy annak hiteles ített másolat át az iratokhoz csatolni. Az igénybejelent és időpontja az ig énybejelen ő lap benyújtásának vagy post ára adásának a napja. Iratok, okmányok az igény elbírálásához Amennyiben az ig ényelbírálásához sz ükséges adatokat, okm ányokat a nyugd íjbiztos ítási igazgat ási szerv szerzi be, annak id őtartama az ügyintézési hat áridőbe nem sz ámít bele, ez által az ügy elintézésének ideje meghosszabbodik. Emiatt a gyorsabb és hat ékonyabb ügyintézés érdekében az öregs égi nyugd íj iránti igény elbírálásához a következ ő eredeti okmányok bemutatását, beküldését javasoljuk. A z i g énylő birtokáb a n l évő i r a t o k o l y a n s z o l g ál a t i i d ők i g a z o l ásár a , a m e l y e k a nyugdíjbiztos ítás igazgat ási szervek nyilvántartásában nem szerepelnek, így különösen a.
főiskolai vagy egyetemi leckek önyv, v égbizony ítvány, oklev él, tov ábbá külföldön folytatott tanulm ányok eset én a n n a k i g a z o l ás a , h o g y a k ülföldi v égzetts éget honos ították, a külföldi tanulmányi időt a hazai tanulm ányi időbe besz ámították, vagy a k ülföl d i állam joga szerint ki állított bizony ítván y és oklev él Magyarorsz ágon egyen értékűnek ismerhet ő el, a szolg álati id őként elismerhet ő, 1998. janu ár 1 -jét megelőző felsőoktatási tanulmányi idő igazolására, b. katonak önyv vagy a Magyar Honv édség illetékes szerve által kiállított igazol ás a sor -, tartalékos-, vagy hivatásos katonai szolg álatban, illetve polg ári szolg álatban elt öltött idő igazolására, c. a f e g y v e r e s r e n d v éd e l m i s z e r v i g a z o l ás a a h i v a t ás o s v a g y t o v ábbszolg áló állományban töltött idő igazolására, d. ipari tanul ó munkakönyv, szakmunk ástanul ói bizony ítván y , e g észs égügyi vagy mezőgazdas ág i s z a k i s k o l a i b i z o n y ítván y , o k l e v él v a g y s z a k k épző iskolai tanulószerz ődés , a s z o l g álati id őként elismerhet ő, 1998. janu ár 1 -jét megel őző szakiskolai tanulmányi idő igazolására, e. bedolgoz ói k i s k ön y v v a g y m u n k a b ér-jövedelemigazol ás a s z o l g ál a t i i d őként elismerhető, 1998. január 1-jét megelőző bedolgoz ói jogviszony igazolására, f. mezőgazdas ági, hal ászati termel ősz övetkezeti tagk ön y v a z 1 9 9 8 . j a n u ár 1 -jét megelőző tags ággal szerzett szolg álati idő igazolására, g. egyházi igazol ás a z e g y h ázi szem élyként, szerzetesrendi tagk ént, diakonissza nővérként szerzett szolg álati idő igazolására, h. kórházi z árójelentés a szolg álati id ő alatt vagy az ezt k övető harminc napon bel ül kezd ődött k órházi ápolással 1998. janu ár 1 -jét megel őzően szerzett szolg álati id ő igazolására, i. munkakönyv, foglalkoztat ói igazol ás vagy szerz ődés a nyugd íjbiztos ítási igazgat ási szervek nyilvántartásában nem szerepl ő egyéb szolg álati idők igazolására, j. a z 1 9 8 8 . j a n u ár 1 -jét megel őző időszakra sz óló, a z i g énylő birtokáb a n l évő munkabér-, illetve j övedelemigazol ás , h a a z e z t k övető időszakra az ügyfél nem rendelkezik a jogszab ályban meghat ározott sz ámú napt ári napra nyugd íjjárulékköteles keresettel, j övedelemmel, k. a z 1 9 9 7 . d e c e m b e r 3 1 -ét k övető időszakra sz óló, a z i g énylő birtokáb a n l évő munkabér-, illetve j övedelemigazol ás , h a a z a d a t a n y u g d íjbiztos ítási igazgat ási szervek nyilvántartásában nem szerepel, Aláírás: ______________________________ l. a biztos ítási jogviszonyr ól és a z e g észs égbiztos ítási ell átásokról ki állított igazol ás TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___. elnevez ésű okirat, m. a z ápolási d íjat meg állapító határozat m ásolata, valamint - h a a h a t ározatb ól a hozz átartoz ói v i s z o n y n e m állapítható m e g - a g y e r m e k s z ületési anyak önyvi
Oldalszám: 6 / 7
szervek nyilvántartásában nem szerepl ő egyéb szolg álati idők igazolására, a z 1 9 8 8 . j a n u ár 1 -jét megel őző időszakra sz óló, a z i g énylő birtokáb a n l évő munkabér-, illetve j övedelemigazol ás , h a a z e z t k övető időszakra az ügyfél nem ONYF. 3515-272/B. rendelkezik a jogszab ályban meghat ározott sz ámú napt ári napra nyugd íjjárulékköteles keresettel, j övedelemmel, k. a z 1 9 9 7 . d e c e m b e r 3 1 -ét k övető időszakra sz óló, a z i g énylő birtokáb a n l évő munkabér-, illetve j övedelemigazol ás , h a a z a d a t a n y u g d íjbiztos ítási igazgat ási szervek nyilvántartásában nem szerepel, l. a biztos ítási jogviszonyr ól és a z e g észs égbiztos ítási ell átásokról ki állított igazol ás elnevez ésű okirat, m. a z ápolási d íjat meg állapító határozat m ásolata, valamint - h a a h a t ározatb ól a hozz átartoz ói v i s z o n y n e m állapítható m e g - a g y e r m e k s z ületési anyak önyvi kivonata, vagy az örökbefogad ást enged élyező határozat, ha a Tny. 18. § (2a)-(2d) bekezd ése szerinti öregs égi teljes nyugd íjat a jogosult s úlyosan fogyat ékos v ér szerinti vagy örökbe fogadott gyermek ére is tekintettel igénylik, n. a gyermek sz ületési anyak önyvi kivonata vagy az örökbefogad ást enged élyező határozat, ha az öregs égi teljes nyugd íjat a Tny. 18. § (2d) bekezd ésében foglaltakra is tekintettel igénylik. j.
A bek üldött eredeti okm ányokat az azokba t örténő betekint ést k övetően postafordult ával visszak üldjük az igénylő rész ére. Tájékoztatjuk arr ól, hogy az eredeti okm ányokról k ész ített f énymásolatok k özigazgat ási szerv (kormányhivatal) általi hitelesítése öregs égi nyugdíj ügyben illetékmentes.
Aláírás: ______________________________ TAJ szám: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___.
Oldalszám: 7 / 7
