ABSTRAKTA PŘEDNÁŠEK – LÉKAŘI STAV ZÁSOBENÍ JÓDEM V ÈESKÉ REPUBLICE Zamrazil V. Endokrinologický ústav, Praha Subkatedra endokrinologie IPVZ, Praha Úvod: trvalý nedostatek jódu v zevním prostøedí vedl v minulosti k závažným následkùm vèetnì výskytu endemického kreténismu. V souèasné dobì suplementace jódem vedla podle kritérií WHO/ICCIDD k úpravì zásobení jódem v celkové populaci. V souèasné dobì dochází ke zmìnám situace a hodnocení priorit: 1) ve zdrojích jódu hraje stále významnìjší úlohu mléko (vliv obohacování krmných smìsí dojnic jódem); 2) do popøedí vstupuje nutnost diferencovaného pøívodu zvýšení denních dávek u rizikových skupin zejména u tìhotných a kojících žen, omezení nadmìrného pøívodu jodu. Ad 2) Tìhotné a kojící ženy: Chybí rozsáhlejší recentní epidemiologická studie. Dosud dostupné výsledky prokazují sníženou jodurii asi u poloviny tìhotných (Jiskra atd.) a denní pøívod jódu potravou dosahuje doporuèené hodnoty pro bìžnou populaci (150 μg/ den), ale ne pro gravidní a kojící ženy (250 μg/den) (Øehoøková et al.). Závìr: Saturace jódem u gravidních a kojících žen není optimální. Budou nezbytné rozsáhlejší studie. V souèasné dobì platí doporuèení ÈES o jejich suplementaci (100 μg jódu/den).
AUTOIMUNITNÍ POLYGLANDULÁRNÍ SYNDROMY Šterzl I. Endokrinologický ústav, Praha Autoimunitní polyendokrinní syndrom (APS), nazývaný též autoimunitní polyglandulární syndrom nebo polyglandulární autoimunitní syndrom je soubor mnohoèetných autoimunitou alterovaných endokrinopatií, ke kterým se pøidružují i autoimunitní onemocnìní neendokrinního pùvodu. Podle hlavních klinických projevù se rozdìlují na ètyøi skupiny APS I-IV typu. V pøehledu se zabývám historií, etiopatogenezou, klinickým projevem, úèastí autoprotilátek a terapií APS. Zmiòuji se i o novém polyendokrinním autoimunitním onemocnìní, které nás upozoròuje, že problematika asociovaných autoimunitních endokrinopatií není koneèná, ale naopak se jejich poznání rozšiøuje a v oblasti subklinických projevù nám ještì otevøe širokou plejádu klinických aplikací.
DEFICIT VITAMÍNU D A ONEMOCNÌNÍ ŠTÍTNÉ ŽLÁZY SOUÈASNÉ NÁZORY Vondra K. Endokrinologický ústav, Praha V posledních létech jsme svìdky zvýšeného zájmu o úèinky vitamínu D nejen v regulaci Ca – P metabolizmu, ale novì jsou akcentovány jeho výrazné úèinky extraskeletální, zejména imunomodulaèní, antiproliferaèní, antiflogistické, úèinky na bunìèný rùst, diferenciaci mnoha tkání, reprodukèní systém, mortalitu a další. Jsou sledovány klinické projevy deficitu vitamínu D v rùzných oborech, je zdùrazòována jeho role u autoimunitních, onkologických onemocnìní, u KV chorob,
DMEV • ROČNÍK 16 • 2013 • PŘÍLOHA
diabetes mellitus a další.V experimentu bylo prokázáno, že dlouhodobé podávání farmakologických dávek 1,25(OH)2 D mùže svými imunomodulaèními úèinky zabránit vzniku a vývoji DM 1 nebo autoimunitní tyroiditidy. Prakticky všichni autoøi dostupných prùøezových studií se shodují, že deficit D vitamínu je asociován s vyšším výskytem autoimunitní tyroiditidy, u výrazných deficitù je zjišśována èastìji i souèasná hypofunkce, a to jak u dospìlých, tak v dìtské populaci. Vìtšinovì je rovnìž popisována i vyšší prevalence deficitu 25(OH) D a nižších hladin 25(OH) D u recentních forem Tx GB. Jsou k dispozici i první studie demonstrující inverzní vztah mezi 25(OH) D deficitem a diferencovaným karcinomem štítné žlázy. Popsaná asociace polymorfizmu VDR genu s vyšším rizikem vzniku GB Tx pro výrazné populaèní rozdíly a nìkteré další faktory zatím postrádá klinickou relevanci. Ve sdìlení jsou uvedeny i nìkteré vlastní zkušenosti.
ENDOKRINNÍ OFTALMOPATIE U DÌTÍ Dvoøáková M., Novák Z. Endokrinologický ústav, Praha Tyreopatie u dìtí i dospìlých patøí mezi jedny z nejèastìjších endokrinopatií, ale pøípady endokrinní oftalmopatie vyskytující se nejèastìji pøi hypertyreóze Graves-Basedowova typu jsou v dìtském vìku na rozdíl od dospìlých, kde se vyskytují až v 70 % pøípadù, vzácné. V dospívání a adolescenci výskyt endokrinní oftamopatie narùstá. Její pøíèina dodnes není jednoznaènì objasnìna, není znám spoleèný antigen odpovìdný za její vznik. Ve štítné žláze dochází k lymfocytární infiltraci, v orbitì dochází k zmnožení mukopolysacharidových mas, tukové i vazivové tkánì a k infiltraci T-lymfocyty s pøevahou subpopulace Th1 s nízkým zastoupení cytotoxických lymfocytù. Zmìny postihují též retrobulbární svaly, mohou vzniknout souèasnì s rozvojem hyperfunkce, ale i s delším odstupem od zaèátku vzniku tyreopatie. Zmìny, které v orbitì vznikly, mohou pøetrvávat i po zklidnìní imunologické aktivity. U dìtí se nevyskytují tìžké klinické formy endokrinní orbitopatie, pøesto je klinický obraz shodný jako u dospìlých. Ze zobrazovacích vyšetøení u dìtí preferujeme sonografické vyšetøení svalù orbity. Pøípady endokrinních oftalmopatií u dìtí jsou závažnìjší pøedevším s ohledem na omezené léèebné možnosti na rozdíl od terapie dospìlých. Malý poèet klinických studií a hlavnì nesourodá klasifikace neumožòují pøesné urèení aktivity onemocnìní, tím je znesnadnìno porovnávání léèebných opatøení. Autoøi prezentují kazuistiky endokrinní oftalmopatie a jejich øešení. Léèba endokrinní oftalmopatie by mìla být zajištìna v Centrech pro endokrinní oftalmopatii a léèbu u dìtí by mìl øídit vždy dìtský endokrinolog.
ZMÌNY PRÙTOKÙ V CÉVÁCH ORBITY PØI TERAPII ENDOKRINNÍ ORBITOPATIE PULZY METYLPREDNISOLONU Novák Z., Kvasnièková H. Endokrinologický ústav, Praha Ze souboru vybráno 15 pacientù, 7 mužù a 8 žen léèených pro endokrinní orbitopatii (EO) a odeslaných k pulzní
1
terapii (PT) metylprednisolonem s pokraèováním terapií prednisonem p.o., event. v kombinaci. Pacienti sledováni 18 mìsícù až 7 let. U pacientù kromì jiných parametrù mìøeny rychlosti prùtokù a pulzatilní indexy (PI) v arteria centralis retinae (ACR), aa. cilliares breves (ACB) a a. ophthalmica (AO). Mìøení provádìna všechna na jednom typu ultrazvukového pøístroje, s jedním nastavením, jedním vyšetøujícím. U 8 pacientù se prùtoky zhoršovaly (ve smyslu redukce prùtoku v diastole, u nìkterých i v èásti systoly) v ACR, což se projeví vzestupem hodnoty PI, po dobu pulzní terapie i 39 mìsícù po jejím skonèení, jako by proces „dobíhal“. Vlastní rychlosti prùtokù se mìnily dosti nepravidelnì, výrazná zrychlení nebo zpomalení jsme nepozorovali. Tento trend byl i pøi ústupu klinické aktivity EO, ústupu protruze, vymizení diplopie a ústupu postižení svalù. U tøí pacientù máme mìøená data po 23 letech po skonèení PT. U dvou z nich zhoršení prùtokù v ACR a urychlení v AO nastalo po 3 letech, ale bez jakýchkoli známek recidivy klinické aktivity EO, zhoršení protruze èi zmìn na svalech orbity, u jednoho z nich nastalo další klinicky nìmé „zhoršení“ prùtokù ještì po 6 letech od PT. U dalších 5 pacientù, sledovaných kratší dobu, byla tato „nìmá „ zhoršení po 1−3 letech, celkem tedy u více než poloviny sledovaných. Setrvale snížené prùtoky v ACR jsme našli u tøí pacientù: prvý odmítl chirurgické øešení tyreotoxikózy, ve druhém pøípadì pacientka plánované pulzy neabsolvovala pro bradykardii po betablokátorech, po jejich vysazení se na PT nedostavila, a u neukáznìného pacienta, který si svévolnì opakovanì vysadil kortikoidy. Rychlost prùtokù v ACB nezávisí na PT, na závažnosti ani na aktivitì onemocnìní. Opakovanì jsme urychlené prùtoky v ACB našli na ménì postižené stranì, obèas pøetrvávající i nìkolik let. U AO jsou klinicky významné jen zmìny rychlosti prùtokù, zmìny PI jsou nevýrazné a terapii, aktivitu èi závažnost onemocnìní pøíliš nekopírují. Zato zvýšení rychlosti v AO èasto doprovázejí redukci prùtokù v ACR. Rychlost prùtokù v AO závisí však též na floriditì tyreotoxikózy i jen na zvýšeném tonu sympatiku. U pacientù, kteøí nejsou eutyreoidní a mají zvýšený sympatikotonus, je tento údaj nepoužitelný (na rozdíl od zmìn prùtokù v ACR). Závìrem lze konstatovat, že u pacientù s EO, kteøí absolvují PT (a u pacientù s autoimunitní tyreotoxikózou doplnìnou o totální tyreoidectomii) je reálná šance dosáhnout èasem témìø úplné normalizace prùtokù cévami v orbitì. Další ataky zmìn prùtokù bez klinického korelátu jsou nejasného významu. Je dobré o nich vìdìt, ale nikdy jsme podle nich neøídili terapii. Odeznìly spontánnì.
MOLEKULÁRNÍ PATOGENEZE VROZENÝCH TYREOPATIÍ: STÁLE JEŠTÌ „TERRA INKOGNITA“ Al Taji E., Hníková O. 3. LF UK a FNKV, Praha Zatímco u pacientù s kongenitální hypotyreózou (KH) na podkladì dyshormonogeneze štítné žlázy se ve vysokém procentu pøípadù daøí detekovat kauzální mutace v genech pro jodidové pøenašeèe (NIS, pendrin), enzymatické systémy tyreocytu (TPO, THOX 1,2, dehalogenáza) a tyreoglobulin, u KH na podkladì dysgeneze štítné žlázy byly defekty v transkripèních faktorech (TTF1/NKX2.1, TTF2/FOXE1, PAX8, NKX2.5) dosud identifikovány pouze u jednotlivých pacientù, èasto se syndromickým postižením. Pùvodní koncept dysgeneze štítné
2
žlázy jako monogenního onemocnìní tak musel být pøehodnocen. Øada poznatkù mluví proti klasické mendelovské dìdiènosti a svìdèí pro možné somatické mutace, polygenní dìdiènost a úlohu epigenetických faktorù. Mutace ve výše uvedených genech vedou k fenotypické variabilitì, ke klinické manifestaci mùže docházet i kdykoli bìhem života (napø. Pendredùv syndrom). Široký fenotypický obraz mají také mutace v genu pro TSH-receptor (od KH s hypoplázií štítné žlázy až po mírnou asymptomatickou hypertyreotropinémii). Molekulárnì-genetické mechanizmy se zatím podaøilo lépe objasnit u dalších, i když ménì èastých, vrozených poruch tyreoidální osy: napø. aktivaèní mutace v genu pro TSH-receptor u vrozené neautoimunitní hypertyreózy, mutace v genu pro beta tyreoidální receptor nebo MCT8 transportér u periferní rezistence na tyreoidální hormony.
AUTOIMUNITNÁ TYREOIDITÍDA A PAPILÁRNY KARCINÓM ŠTÍTNEJ Ž¼AZY Podoba J., Grigerová M., Podobová M. Klinika endokrinológie LFSZU a OUSA, Bratislava Úvod: Spojenie autoimunitnej tyreoiditídy (AIT) a papilárneho karcinómu štítnej ž¾azy (PTC) je známe od r. 1955. Koexistencia týchto dvoch ochorení bola opakovane dokumentovaná, avšak ich kauzálny vzśah sa doteraz nepodarilo presvedèivo dokázaś. Uvádza sa, že PTC asociovaný s AIT má lepšiu prognózu a pacienti lepšie prežívanie. Cie¾ práce: Zistiś: a) incidenciu AIT u pacientov s PTC, b) klinický priebeh PTC asociovaného s AIT. Metodika: Analyzovali sme histologické nálezy a laboratórne výsledky 574 pacientov s diferencovaným karcinómom štítnej ž¾azy (DTC). Diagnóza AIT bola postavená na histologickom náleze a/alebo vysokej koncentrácii antiTPO (> 5násobné zvýšenie). Výsledky: Incidencia AIT u pacientov s DTC bola 33,4 % (3krát vyššia ako v bežnej populácii). DTC sa u pacientov s AIT diagnostikoval v mladšom veku a skôr (menej pokroèilé TNM štádium), s ešte vyšším výskytom PTC (95 %). Na druhej strane sme zaznamenali nieko¾ko prípadov zákerného priebehu PTC. Ultrasonograficky (USG) sa diagnostikovala metastatická krèná lymfadenopatia bez USG detegovate¾ného uzla/ložiska v parenchýme štítnej ž¾azy postihnutej AIT. Histologicky sa v týchto prípadoch zistil multifokálny papilárny mikrokarcinóm alebo difúzny sklerotizujúci variant. Záver: Potvrdili sme vysokú incidenciu AIT u pacientov s DTC/PTC. AIT je pravdepodobne predisponujúcim faktorom PTC. Uzly v teréne AIT majú významne vyššie riziko malignity ako uzly v tkanive štítnej ž¾azy, ktorá nie je postihnutá chronickým zápalom. Na rozdiel od literárnych údajov sa nemožno spoliehaś na to, že klinický priebeh PTC v teréne AIT je miernejší.
EXPRESSION MRNA PATTERN OF RETINOIC ACID AND RETINOID X NUCLEAR RECEPTOR SUBTYPES AND THEIR COREGULATORS IN THYROID CARCINOMAS Brtko J.1, Macejová D.1, Bialešová L.1, Galbavý Š.2, Podoba J.2 1 Institute of Experimental Endocrinology, Slovak Academy of Sciences, Bratislava, Slovak Republic 2 Saint Elizabeth Institute of Oncology, Bratislava, Slovak Republic Introduction: The objective of this study was to evaluate all retinoid/rexinoid nuclear receptor expression pattern in
DMEV • ROČNÍK 16 • 2013 • PŘÍLOHA
thyroid tumour tissue of patients with different types of thyroid cancer. Methods: The expression of the retinoid/rexinoid nuclear receptor subtypes has been analyzed by the semiquantitative RT-PCR technique. Results: Papillary thyroid carcinoma (PTC) patients expressed RXRgamma when compared to non-neoplastic thyroid tissues of the corresponding patients that were lacking to express RXRgamma. We have found significantly increased expression of RARalpha and RARgamma in overall group of PTC patients. This increase was detected in cases with positive lymph node metastasis (LNM), but not with negative LNM. On the other hand, RARbeta was significantly reduced in the subgroup of classic variant (CV) of papillary carcinoma. Expression of RXRgamma in the patient with anaplastic carcinoma was found to be lower than that of patients with papillary carcinoma. Follicular adenoma or malignant lymphoma, and also nonmalignant follicular nodules were expressing all RAR and RXR subtypes. Conclusion: The data might thus find exploitation in clinical oncology, predominantly, in the differential diagnostics of human thyroid neoplasms. Supported by the grants APVV-0160-11, APVV-0120-07, the VEGA grant 2/0008/11, and the Centre of Excellence CEMAN grant.
GENETIKA PAPILÁRNÍHO KARCINOMU ŠTÍTNÉ ŽLÁZY Bendlová B.1, Sýkorová V.1, Hálková T.1, Václavíková E.1, Vèelák J.1, Vlèek P.2, Kodetová D.3, Betka J.4, Ryška A.5, Dušková J.6, Novák Z.1, Dvoøáková Š.1 1 Endokrinologický ústav, Praha 2 Klinika nukleární medicíny a endokrinologie, 2. LF UK a FN Motol 3 Ústav patologie a molekulární medicíny, 2. LF UK a FN Motol 4 Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku, 1. LF UK a FN Motol 5 Fingerlandùv ústav patologie, FN Hradec Králové 6 Ústav patologie, 1. LF UK a VFN Papilární karcinom (PTC) je nejèastìjším maligním onemocnìním štítné žlázy, jeho incidence se neustále zvyšuje. Hlavními genetickými zmìnami, které jsou nalézány v nádorových tkáních a jsou pøíèinou rozvoje PTC, jsou bodové mutace genù BRAF a RAS a RET/PTC pøeskupení. Tyto genové alterace vedou k aktivaci MAPK (mitogen-activated protein kinase) signální dráhy, která hraje významnou roli v bunìèné proliferaci, diferenciaci a programované bunìèné smrti. Typ mutace èasto úzce koreluje s fenotypem nádoru, napø. mutace V600E v genu BRAF jednoznaènì predikuje vyšší agresivitu nádoru a zhoršené možnosti terapie (snížená akumulace radiojodu). Díky zjištìní genetických pøíèin vzniku nádorù štítné žlázy zaèaly být tyto geny a jejich mutace zkoumány i jako nadìjné terapeutické cíle. Mnoho látek ukázalo protinádorový efekt v preklinických studiích. Krom výše zmínìných mutací studujeme v našem rozsáhlém souboru pacientù i roli genetické variability dalších genù, které mohou pøispívat k rozvoji PTC a modulovat susceptibilitu èi jeho klinické projevy, jako napø. polymorfizmy RET, XRCC1, TP53, CDKN1B aj. genù. Výsledky nìkterých tìchto studií jsou zde prezentovány formou samostatných pøíspìvkù. Podpoøeno granty IGA MZd ÈR NT/13901-4, MZd ÈR 00023761.
DMEV • ROČNÍK 16 • 2013 • PŘÍLOHA
LÉÈBA KARCINOMU ŠTÍTNÉ ŽLÁZY– POHLED CHIRURGA Dvoøák J. Chirurgické oddìlení nemocnice Karlovy Vary Sdìlení navazuje na endokrinologickou èást pøednášek o karcinomu štítné žlázy a podává pohled chirurga na operaèní léèbu tohoto onemocnìní. Za základní výkon pro všechny typy Ca je totální tyreoidektomie, doplnìná v indikovaných pøípadech o lymfadenektomii èi rozsáhlejší lokální výkon u nádorù s invazí do okolních orgánù. Autor se vyjadøuje ke kontroverzním názorùm na rozsahy operací a jejich technické provedení, na indikace k výkonùm u mikrokarcinomù, na operace nádorù v dìtském vìku a u tìhotných. Zmiòuje chirurgická specifika nádorù diferencovaných, medulárních i anaplastických.
DIAGNOSTIKA RECIDIV A METASTÁZ DIFERENCOVANÝCH KARCINOMÙ ŠTÍTNÉ ŽLÁZY NEAKUMULUJÍCÍCH 131I POMOCÍ 18F-FDG PET/CT ZA STIMULACE TSH Koranda P.1, Polzerová H.1, Halenka M.2, Mocòáková M.3, Henzlová L.1, Fryšák Zd.2, Metelková I.1 1 Klinika nukleární medicíny 2 III. interní klinika 3 II. chirurgická klinika FN a LF UP Olomouc Úvod: TSH zvyšuje metabolismus tyreocytù, expresi Glut1 a utilizaci glukózy. Cílem studie bylo posouzení pøínosu 18F-FDG PET/CT za stimulace TSH pøi detekci tkání diferencovaných karcinomù štítné žlázy (DTC) neakumulujících 131I. Metodika: 18F-FDG PET/CT za stimulace TSH bylo provedeno u celkem 102 pacientù s podezøením na pøítomnost tkánì DTC pøi negativním 131I scintigramu. PET/CT bylo indikováno u 79 pacientù pro pozitivitu Tg za stimulace TSH (TSH-Tg), ve 23 pøípadech z jiných dùvodù (susp. sonografie, pøetrvávající elevace anti-Tg Ab). Výsledky: 18F-FDG PET/CT za stimulace TSH bylo pozitivní v 46 pøípadech – 42 správnì pozitivní (41 %), 4 falešnì pozitivní (4 %). Pøi TSH-Tg v rozmezí 210 μg/l bylo zjištìno 5 správnì pozitivních nálezù z 28 vyšetøení (18 %), TSH-Tg 10−100 μg/l – 20/37 pacientù (54 %), TSH-Tg > 100 μg/l – 10/14 pacientù (71 %). Pøi vyšetøeních pro susp. sonografický nález nebo pøetrvávající elevaci anti-TG Ab bylo detekováno 6 správnì pozitivních nálezù z 23 vyšetøení (26 %). Náhodnì byl zjištìn 1 karcinom prsu. Na základì PET/CT došlo ke zmìnì terapeutického postupu u 27 ze 102 pacientù (26 %) u 24 nemocných byla indikována operace, ve 3 pøípadech zevní ozáøení. U 10 pacientù byl PET/CT nález zhodnocen jako neoperabilní. Závìr: 18F-FDG PET/CT za stimulace TSH výraznì zpøesòuje detekci tkání DTC neakumulujících radiojód a významnì ovlivòuje volbu terapie.
NERVUS LARYNGEUS RECURRENS – PROBLÉM STÁLE ŽIVÝ Dudešek B., Gatìk J., Duben J. Chirurgické oddìlení Nemocnice ATLAS a.s. Zlín Úvod: Obrna NLR je obávanou komplikací operací na štítné žláze a pøíštítných tìlískách. Metodika výsledky: Za 18 let od roku 1995 do roku 2012 bylo na na chirurgickém oddìlení
3
Nemocnice ATLAS operováno 5346 pacientù pro tyreopatii nebo onemocnìní pøíštítných tìlísek. Za posledních 5 let (20082012) to bylo 1943 pacientù. U všech pacientù byl peroperaènì vizualizován a šetøen NLR a byl použit neuromonitoring. V retrospektivní studii byl výskyt trvalé parézy 15× tj. 0,77 %, nerv at risk 0,56 %. U koloidní polynodózní strumy 0,85 %, nerv at risk 0,62 %, u strumy M. Basedow + Hashimoto 0,65 %, nerv at risk 0,43 %. Karcinom štítné žlázy mìlo 306 pacientù, trvalá paréza se v tomto souboru nevyskytla, jen u 3 pacientù byl resekován NLR zarostlý v tumoru, kdy lokální nález neumožòoval jeho záchranu. Bilaterální paréza se v tomto souboru nevyskytla. Do nìmecké prospektivní randomizované multicentrické studii PETS 2 s poètem 22 008 pacientù bylo zahrnuto 800 pacientù operovaných na chirurgickém oddìlení Nemocnice ATLAS od èervence 2010 do èervna 2012. V PETS 2 studii byl vypoèítán u 37 466 vizualizovaných nervù výskyt trvalé parézy 3,9 % (nerv at risk). Výskyt trvalé parézy u koloidní polynodozní strumy 3,9 %, M. Basedow + struma Hashimoto 3,2 %, u karcinomu štítné žlázy 4,6 %. Závìr: Vizualizace NLR, jemná a peèlivá operaèní technika spolu s peroperaèním neuromonitoringem vedou ke snížení výskytu obrny NLR.
MEZINÁRODNÍ STUDIE PETS 2 A JEJÍ VÝSLEDKY Smutný S., Dudešek B. Chirurgické oddìlení Oblastní nemocnice, Pøíbram Chirurgické oddìlení nemocnice ATLAS, Zlín V letech 20102012 probìhla mezinárodní studie, která si dala za úkol zhodnotit souèasnou chirurgii štítné žlázy a její výsledky, zejména pooperaèní komplikace. Z ÈR se na studii podílela pracovištì v Pøíbrami (ONP) a ve Zlínì (Atlas). Autoøi pøíspìvku seznamují s prùbìhem studie a dosaženými výsledky se snahou o výhled do nejbližší budoucnosti.
SYNDROM POLYCYSTICKÝCH OVARIÍ Vrbíková J. Endokrinologický ústav, Praha K diagnóze syndromu polycystických ovarií (PCOS) je doporuèeno používat ESHRE kritérií (dva z následujících tøí symptomù: 1. morfologický nález polycystických ovarií (PCO); 2. klinické projevy hyperandrogenismu anebo laboratorní prùkaz hyperandrogenémie; a 3. oligo-/anovulace). Diskutuje se o zmìnì sonografických kritérií PCO ve smyslu zvýšení prahu pro poèet malých foliklù, který je diagnostický pro PCO. Antimulleriánský hormon by mohl nahradit morfologické vyšetøení ovarií, protože jeho hladiny tìsnì korelují s poètem malých foliklù. PCOS se pojí s vyšším rizikem porušené glukózové tolerance (PGT2×) a diabetes mellitus (4×), se spánkovou apnoe, nealkoholickou steatohepatiditidou, depresí a pravdìpodobnì i s ischemickou chorobou srdeèní. Metformin je doporuèeno užívat jako lék 2. volby u poruchy menstruaèního cyklu anebo pokud nedojde režimovými opatøeními k úpravì PGT. K léèbì kožních obtíží jsou efektivní kombinovaná hormonální kontraceptiva (s nízkými dávkami levonorgestrelu, norgestimate, desogestrelem, dienogestem, chlormanidon acetátem, cyproteronacetátem anebo drospirenonem) anebo antiandrogeny. Novinkami v léèbì se zdají být myoinositol a akupunktura.
4
Podpoøeno projektem Ministerstva zdravotnictví ÈR koncepèního rozvoje výzkumné organizace 00023761 (Endokrinologický ústav, Praha).
VITAMÍN D A SYNDRÓM POLYCYSTICKÝCH OVÁRIÍ Lazúrová I., Figurová J., Dravecká I. I. interná klinika UNLP a UPJŠ LF Košice Syndróm polycystických ovárií (PCOS) predstavuje najèastejšiu endokrinopatiu žien fertilného veku s prevalenciou 418 % a je charakterizovaný chronickou oligo-anovuláciou, hyperandrogénnym stavom a nálezom polycystických ovárií pri USG vyšetrení. PCOS je zároveò èasto sprevádzaný prejavmi metabolického syndrómu, hlavne obezitou, inzulínovou rezistenciou a zvýšeným rizikom rozvoja kardiovaskulárnych ochorení – artériovej hypertenzie, subklinickej aterosklerózy ako aj ischemickej choroby srdca. Vitamín D môže zasahovaś do rozvoja ochorenia ovplyvnením génovej transkripcie génov zasahujúcich do regulácie glukózového a lipidového metabolizmu a hormonálnou moduláciou s ovplyvnením inzulínového metabolizmu a regulácie reprodukèných funkcií. Deficit vitamínu D sa môže podie¾aś na exacerbácii symptómov u PCOS, kedže viaceré observaèné štúdie prinášajú závery, že hypovitaminóza D je asociovaná s inzulínovou rezistenciou, poruchami menštruaèného cyklu a fertility, zníženým úspechom poèatia, hirzutizmom a hyperandrogenémiou, obezitou a kardiovaskulárnymi rizikovými faktormi. V našej práci sme sledovali hladiny 25(OH)D u 102 žien s PCOS a 71 kontrol. Nezistili sme signifikantné rozdiely v hladinách 25(OH)D medzi PCOS a kontrolami (24,79 ± 10,7 vs. 25,07 ± 10,14 ng/ml). Prevalencia deficitu vitamínu D bola ¾ahko ale nesignifikantne zvýšená u žien s PCOS (80 % vs. 70 %, p = 0,138). Pacientky s PCOS a metabolickým syndrómom mali signifikantne nižšie hladiny 25(OH)D v porovnaní s pacientkami s PCOS, ale bez metabolického syndrómu (20,6 ± 8,3 vs. 25,9 ± 11,3 ng/ml, p = 0,049). Hladiny 25(OH)D pozitívne korelovali s HDL cholesterolom v oboch súboroch žien. Zistili sme vysokú prevalenciu hypovitaminózy D v kontrolnej skupine, ale aj skupine žien s PCOS, nízke hladiny vitamínu D však dávame do súvisu skôr s metabolickým syndrómom než so samotným PCOS.
CO NOVÉHO VÍME O TESTOSTERONU Stárka L. Endokrinologický ústav, Praha Zájem o testosteron v odborné literatuøe má vzrùstající tendenci – v roce 2012 vyšly témìø 3 tisíce èlánkù, které se tohoto tématu týkaly. Pøevažují pøíspìvky k otázce asociace zmìn v hladinách hormonu s civilizaèními onemocnìními, zejména o vztahu ke kardiovaskulárním onemocnìním, diabetu 2. typu, metabolickému syndromu nebo k obezitì. V poslední dobì se také množí doklady o pùsobení testosteronu jako neuroaktivního steroidu. Jeho úèinek v CNS se projevuje na úrovni kognitivních schopností, emocí i chování. Proto také testosteron významnì ovlivòuje sociální vztahy. Pøitom není dùležitým faktorem jenom aktuální koncentrace testosteronu v cirkulaci, ale i jeho zásobení plodu bìhem intrauterinního života. V pozdìjším životì mají ti, kteøí byli prenatálnì dobøe androgeny zásobeni (jak to
DMEV • ROČNÍK 16 • 2013 • PŘÍLOHA
pak lze demonstrovat na pomìru délky 2. a 4. prstu) vìtší ochotu riskovat, jsou muzikálnìjší, ale také je mezi nimi více pøípadù autismu, na druhé stranì nízké zásobení snižuje fertilitu u mužù a zvyšuje ji u žen, vede k vìtší incidenci leváctví a u žen k incidenci karcinomu prsu. Byly navrženy nìkteré nové typy suplementace testosteronem, napø. kombinace testosteronových pøípravkù s inhibitory steroidní 5alfa-reduktázy (dutasterid). Blíže byla studována alternativní cesta biosyntézy androgenù, která obchází tvorbu testosteronu. Bylo poukázáno na její roli napø. u nìkterých pøípadù vrozené adrenální hyperplázie, poruch sexuálního vývoje nebo u karcinomu prostaty refrakterního na androgenní deprivaci. Podpoøeno grantem IGA MZ ÈR NT 13890-4.
< 0,01). Objem vajeèníkù: konec léèby 2,2 ± 0,9 ccm, 3 m 3,3 ± 2,0 ccm (p < 0,01), 1 r. po léèbì 4,4 ± 1,7 ccm (p < 0,05), dále beze zmìny, obdobnì ICPP a OCPP. Objem dìlohy: konec léèby 4,2 ± 1,7 ccm, za 3 m 9,8 ± 5,0 ccm (p < 0,05), 1 r. 21,7 ± 7,8 ccm (p < 0,05), 2 r. 37,0 ± 17,6 ccm (p = 0,05), dále beze zmìn. Menarché: 12,7 ± 1,2 r. (ICPP po léèbì 1,4 ± 0,6 r., OCPP 1,9 ± 1,4 r. (p < 0,01), 2 OCPP dívky po indukci, trvalá substituce. Nepravidelný cyklus 5 let po léèbì: 10 % ICPP a 54 % OCPP dívek. Závìry: Suprese reprodukèní osy byla plnì reverzibilní. Objem dìlohy a vajeèníkù odpovídal rychlému vzestupu gonadotropinù první rok po léèbì, byl v souladu s dosaženým biologickým vìkem. Výskyt poruch menstruaèního cyklu 5 let po léèbì byl u dívek s ICPP jako v bìžné populaci. Skupina s OCPP vyžaduje zvláštní pøístup.
KRVÁCENÍ PØI HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCI Rešlová T. Porodnická a gynekologická klinika LF UK a FN Hradec Králové
KARDIOLOGICKÁ PROBLEMATIKA U PACIENTEK S TURNEROVÝM SYNDROMEM V DOSPÌLÉM VÌKU Tuka V., Janota T., Rosa J., Mašek M., Hána V. I. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Abnormální dìložní krvácení je významným zdravotním, sociálním a ekonomickým problémem reprodukèního období. Obavy z patologií pohlavních orgánù jsou dùvodem k indikování invazivních výkonù, které zvyšují úzkost žen a náklady na léèbu. Podání exogenních pohlavních hormonù ve formì kombinované, gestagenní antikoncepce nebo nitrodìložního systému bìžnì provází krvácení z prùniku, které je nejèastìjším dùvodem pøedèasného vysazení antikoncepce nebo neúspìšného støídání preparátù odlišného složení. Úèinné øešení vychází pøedevším ze znalosti zmìn, které prodìlává endometrium v každém menstruaèním cyklu pod vlivem endogenních estrogenù a progesteronu. Synchronní vývoj žlázek stomatu a cév je považován za ekvivalent vývoje tkání a orgánových systémù embrya a doposud není plnì objasnìn. Diagnóza prùnikového krvácení by mìla být založena na FIGO „klasifikaci pøíèin abnormálního krvácení netìhotných žen v reprodukèním vìku“. Øešení krvácení je odlišné u kombinované hormonální antikoncepce, pøi podání gestagenní antikoncepce a pøi užití nitrodìložního systému.
POHLAVNÍ VÝVOJ DÍVEK S CENTRÁLNÍ PØEDÈASNOU PUBERTOU 5 LET PO UKONÈENÍ LÉÈBY AGONISTICKÝM ANALOGEM GONADOLIBERINU Šnajderová M.1, Zemková D.1, Lánská V.2, Teslík L.3 1 Pediatrická klinika, 2. LF UK a FN Motol, Praha 2 Oddìlení statistiky, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha 3 Gynekologicko-porodnická klinika, 2. LF UK a FN Motol, Praha Úvod: sledování dívek po léèbì centrální pøedèasné puberty (CPP) je nezbytné. Metodika: 34 dívek (21 s idiopatickou [ICPP] a 13 s organickou formou [OCPP]) jsme léèili 1,07,2 r D-Trp6-GnRH agonistou (Decapeptyl depot 3,75 mg; Ferring nebo Diphereline S. R. 3 a 11,25 mg; Ipsen). Po léèbì jsme hodnotili: GnRH test (konec léèby, 3 m, 1 a 2 r po léèbì), objem dìlohy a vajeèníkù (konec léèby, 3 m, 1, 2, 3, 4 a 5 let po léèbì), menstruaèní cyklus á 1 rok. Výsledky byly porovnávány s pøedchozím obdobím. Výsledky LHmax/FSHmax: konec léèby 0,3 ± 0,3; za 3 m 1,2 ± 0,7 (p < 0,001), 1 r. po léèbì 3,0 ± 3,2 (p
DMEV • ROČNÍK 16 • 2013 • PŘÍLOHA
Úvod: Pacientky s Turnerovým syndromem jsou ohroženy kardiovaskulárními komplikacemi. Pøibližnì u tøetiny pacientek se vyskytují vrozené srdeèní vady. Nejèastìjší je bikuspidální aortální chlopeò (16 %), koarktace aorty (11 %). Obávanou komplikací je disekce aorty, která mùže nastat zejména v tìhotenství. U více než 50 % pacientek se vykytuje hypertenze. Metody: Vyšetøili jsme populaci pacientek s Turnerovým syndromem z naší endokrinologické ambulance, pøednostnì pacientky plánující tìhotenství. U všech pacientek bylo provedeno 24hodinové monitorování krevního tlaku, transtorakální echokardiografie a magnetická rezonance. Výsledky: Celkem jsme vyšetøili 30 pacientek s Turnerovým syndromem ve vìku 25,2 ± 3,3 roky. Bikuspidální chlopeò se vyskytla u 7 pacientek, v jednom pøípadì již s kombinovanou vadou aortální chlopnì, zároveò u této pacientky byla diagnostikována koarktace aorty. Dilataci ascendentní aorty nad 90. percentil (tj. > 20 mm/m2) mìlo 5 pacientek, z toho u dvou pacientek byla dilatace nad 99. percentil (tj. > 25 mm/m2). Arteriální hypertenze byla pøítomna u tøí pacientek, pouze jedna byla již léèena. Závìr: V našem souboru je výskyt vrozených srdeèních nižší, než uvádìjí literární zdroje. Pøíèinou je složení vyšetøované populace. Pøepokládáme, že u vìtšiny pacientek diagnostikován již v dìtství a tyto pacientky vìtšinou zùstávají ve sledování Kardiocentra FN Motol.
POSTIŽENÍ KARDIOVASKULÁRNÍHO SYSTÉMU U PACIENTEK S TURNEROVÝM SYNDROMEM V ZÁVISLOSTI NA KARYOTYPU Klásková E., Tüdös Z., Šnajderová M., Procházka M., Dostál J., Sobek A., Zapletalová J. Fakultní nemocnice Olomouc Disekce aorty je nejèastìjší pøíèinou pøedèasné mortality u Turnerova syndromu (TS). Rizikovými faktory jsou bikuspidální aortální chlopeò, koarktace aorty, dilatace ascendentní aorty, arteriální hypertenze a gravidita. Prevalence rizikových faktorù pro disekci aorty závisí na karyotypu, nejvyšší je u pacientek s karyotypem 45,X; u pacientek s mozaikou TS a se
5
strukturální abnormalitou X-chromozómu není dosud stanovena. Cíl studie: Stanovit prevalenci rizikových faktorù pro aortální disekci u TS dle karyotypu. Soubor a metodika: 97 pacientek s TS ve vìku 0,1–41,8 let (medián 12,5 roku) bylo kardiologicky vyšetøeno v období 20052012. Pacientky byly rozdìleny do 4 skupin dle karyotypu – 25,7 % karyotyp 45,X, 28,9 % mozaika 45,X/46,XX,9,3 % strukturální abnormalita X chromozómu a 36,1 % minoritní mozaika 45,X/46,XX u žen léèených pro infertilitu bez rùstové poruchy. Pacientky podstoupily kardiologické vyšetøení vèetnì EKG a echokardiografie, 89 % z nich magnetickou rezonanci hrudní aorty a srdce. Výsledky: Alespoò jeden rizikový faktor pro direkci aorty byl prokázán u 52 % pacientek s karyotypem 45,X, 36 % s mozaikou 45,X/46,XX s rùstovou poruchou, 11 % s minoritní mozaikou 45,X/46,XX a 33 % se strukturální abnormalitou X chromozómu. Závìr: pacientky s TS jsou zatíženy vysokou kardiovaskulární mortalitou a morbiditou. Prevalence srdeèních vad je závislá na karyotypu.
NOVOROZENECKÝ SCREENING A TERAPIE PACIENTÙ S KONGENITÁLNÍ ADRENÁLNÍ HYPERPLÁZIÍ V DÌTSKÉM VÌKU Votava F.1, Dejmek P.1, Vinohradská H.2, Novotná D.3, Vrzalová Z.4 1 Klinika dìtí a dorostu 3. lékaøské fakulty Univerzity Karlovy v Praze a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady 2 Oddìlení klinické biochemie Lékaøské fakulty Masarykovy Univerzity v Brnì a Fakultní nemocnice Brno 3 Pediatrická klinika Lékaøské fakulty Masarykovy Univerzity v Brnì a Fakultní nemocnice Brno 4 Centrum molekulární biologie a genové terapie Lékaøské fakulty Masarykovy Univerzity v Brnì a Fakultní nemocnice Brno Úvod: Novorozenecký screening (NS) deficitu 21-hydroxylázy (CAH) byl v ÈR zahájen v roce 2006. Pøedkládáme výsledky NS CAH a uvádíme terapeutické pøístupy. Soubor a metodika: 17-hydroxyprogesteron (17OHP) byl zmìøen v suchých kapkách krve (SKK) u 763 103 novorozencù. CAH byl potvrzen u 61 z nich. NS nedetekoval 2 nemocné, pouze 1 pøedstavoval skuteènou falešnou negativitu. Screeningový 17OHP byl hodnocen u 34 dalších pacientù diagnostikovaných mimo sledované období. Dle patologie CYP21 genu byli pacienti rozdìleni do skupin: A = korespondující se solnou poruchou (SW); B = odpovídající pøechodné formì mezi solnou poruchou a pouze virilizující (SW/SV); C = pouze virilizující (SV); D = pøechod mezi SV a neklasickou formou (SV/LO). Výsledky: Prevalence CAH ve vyšetøené skupinì èinila 1:12 112. Sensitivita byla 98 %. Frekvence falešné pozitivity 0,48 % a pozitivnì prediktivní hodnota 1,6 %. Z 61 pacientù spadalo do skupiny A 17; do B 22; do C 14 a do D 8. Nedetekovaný proband patøil do skupiny B. Medián koncentrace 17OHP v SKK byl 486 nmol/l (n = 26) ve skupinì A; 356 nmol/l (n = 33) v B; 57 nmol/l (n = 23) v C a 32 nmol/l (n = 10) ve skupinì D. Terapie byla zahájena bez prodlení ve skupinì A a B hydro- a fludrokortizonem se solemi; ve skupinì C bez solí. Ve skupinì D je zahájení léèby u asymptomatických pacientù problematické. Pokud ACTH test prokáže dostateènou sekreci kortizolu, zaèínáme léèit až pøi prvních klinických známkách. Závìr: NS CAH je úèinný nástroj pomoci pacientùm s CAH, žádoucí je snížení falešné pozitivity.
6
Léèbu je tøeba individualizovat dle tíže onemocnìní. Podpora: UK Praha PRVOUK P31.
CUSHINGÙV SYNDROM V DÌTSKÉM VÌKU Pomahaèová R., Paterová P., Lád V., Skalická E. FN Plzeò Úvod: U dìtí pøevažuje ACTH (adrenokortikotropní hormon) independentní forma nejèastìji pøi karcinomu nadledviny. Cushingova nemoc, typická pro dospìlý vìk, je ACTH dependentní forma hyperkortisolizmu pøi hypofyzární nadprodukci ACTH nejèastìji mikroadenomem hypofýzy. Klinický obraz: Dominuje trunkální typ obezity, mìsícovitý oblièej, purpurové strie, hematomy, arteriální hypertenze a porucha sacharidového metabolizmu. Nadprodukce adrenálních androgenù vede u ženského pohlaví k hirsutizmu nebo pseudopubertas praecox heterosexualis, u mužského pohlaví k pseudopubertas praecox izosexualis. Typické je zpomalení rùstu a pubertálního vývoje. Laboratorní diagnostika: Spoèívá ve zvýšeném vyluèování volného kortisolu moèí, v nedostateèné supresibilitì plazmatického kortisolu v dexamethasonovém supresním testu a v setøelém cirkadiánním rytmu plazmatického kortisolu s chybìním fyziologického noèního poklesu kortisolémie. Zvýšená nebo normální hladina ACTH svìdèí pro centrální etiologii hyperkortisolizmu. K potvrzení centrální etiologie je nìkdy nutno provést katetrizaci sinus petrosi inferiores. Léèba: Chirurgická, u Cushingovy choroby neurochirurgická s transsfenoidálním odstranìním adenomu hypofýzy. Závìr: Na Cushingùv syndrom myslíme diferenciálnì diagnosticky u obézního dítìte, u dítìte s poruchou rùstu a se známkami patologické nadprodukce nadledvinových androgenù.
VYUŽITÍ STANOVENÍ KORTIZOLU VE SLINÁCH V DIAGNOSTICE HYPOKORTIKALISMU Kosák M., Hána V., Hill M., Šimùnková K., Lacinová Z., Kršek M., Marek J. 3. interní klinika VFN, Praha Stanovení koncentrace kortizolu ve slinách je metodou, která má urèité pøednosti v diagnostice poruch sekrece kortizolu. Kortizol ve slinách odráží volnou frakci kortizolu a jeho širší zavedení do praxe by mohlo být øešením situací, kdy stanovení celkového sérového kortizolu není pøínosné. Jde zejména o situace spojené se zmìnami koncentrace transkortinu (cortisol biding globulin, CBG) a tím i hladiny celkového kortizolu v séru. Jedná se zejména o ženy užívající estrogeny jako souèást hormonální antikoncepce èi hormonální substituèní terapie. V naší práci jsme se zamìøili na zhodnocení spolehlivosti stanovení slinného kortizolu pro diagnostiku hypokortikalizmu pomocí ACTH testu. Koncentrace kortizolu ve slinách jsme porovnávali s paralelnì stanovovanými koncentracemi kortizolu v séru. Celkem jsme vyšetøili 84 jedincù (66 mužù, prùmìrný vìk 63,2) se suspekcí na hypokortikalizmus. Pacienti podstoupili test s intravenózní aplikací 250 mikrogramù tetracosactidu s odbìrem slin a krve pøed aplikací, po 30 a 60 minutách. Dle maximální hodnoty sérového kortizolu jsme pacienty rozdìlili do kontrolní skupiny s normální odpovìdí (nad 500 nmo/l) a na skupinu hypokortikálních (pod 500 nmol/l). Prokázali jsme
DMEV • ROČNÍK 16 • 2013 • PŘÍLOHA
dobrou korelaci mezi sérovým a slinným kortizolem v prùbìhu testu (r = 0,773, n = 272, p < 0,0001). Nejnižší dosažená hodnota slinného kortizolu po stimulaci v kontrolní skupinì byla 33,06 nmo/l. V hypokortikální skupinì byla maximální dosažená hodnota slinného kortizolu po stimulaci 27,54 nmol/l. Dle statistické analýzy bylo procento variability jako vyjádøení diskriminaèní síly signifikantnì vyšší (p = 0,021) u sérového kortizolu (R2 = 93,4 %) ve srovnání s kortizolem ve slinách (R2 = 89,3 %). Z toho vyplývá, že pøestože jsme prokázali dobrou výpovìdní hodnotu stanovení kortizolu ve slinách, zùstává pro diagnostiku hypokortikalizmu pomocí ACTH testu pøesnìjší stanovení sérového kortizolu. Podpoøeno grantem IGA MZ ÈR NT 1127-7.
POSTAVENÍ SONOGRAFICKÉHO VYŠETØENÍ V DG. PATOLOGICKÝCH STAVÙ NADLEDVINEK U DÌTÍ Zikmund J. Klinika dìtí a dorostu FNKV a 3. LF UK, Praha UZ vyšetøení nadledvin je zobrazovací metoda rychlá, levná a dobøe dostupná. Senzitivita se udává mezi 7497 %, specificita v rozmezí 6196 %. Úspìšnost vyšetøení závisí na zkušenosti vyšetøujícího, typu tìlesné konstrukce vyšetøovaného a velikosti léze. Obezita a plynatost výraznì snižují výtìžnost vyšetøení. Indikací k vyšetøení nadledvinek u novorozencù a kojencù je: 1. malformace genitálu, 2. CAH (kongenitální adrenální hyperplázie), 3. krvácení do nadledvinek, V pozdìjším dìtském vìku to je podezøení na tumory (nejèastìji feochromocytom, neuroblastom) èi absces nebo cysta. Pøi vyšetøení hodnotíme nejen zmìny ve velikosti, ale i charakter léze. Za dolní hranici rozlišitelnosti patologické léze se považuje 1015 mm. Po narození prodìlávají nadledvinky výrazné zmìny jak ve velikosti, tak i struktuøe. Pro hodnocení jejich velikosti v tomto období je optimální použít kritéria dle Al-Alwana a kol. V pozdìjším dìtském vìku se používá ke zjištìní velikosti prosté mìøení, ale velikost nadledvin má znaènou individuální variabilitu. V pøípadì podezøení na patologickou lézi je nutné nález verifikovat pomocí dalšího vyšetøení (CT, PET/CT, MR èi MIBG). Zde má potom nezastupitelnou roli spolupráce pediatra a radiodiagnostika.
SKRÍNING CUSHINGOVHO SYNDRÓMU V POPULÁCII PACIENTOV S OBEZITOU A DIABETES MELLITUS – PRVÉ VÝSLEDKY PROJEKTU SALIVA Kentoš P., Pura M., Vaòuga P. Národný endokrinologický a diabetologický ústav, ¼ubochòa Úvod: Endogénny Cushingov syndróm (CS) je výsledkom chronickej expozície vysokým koncentráciám glukokortikoidov (GK). Epidemiologické štúdie udávajú roènú incidenciu CS 0,72,4 prípadov na milión obyvate¾ov. K iniciálnym testom pri suspekcii CS patrí stanovenie koncentrácie vo¾ného kortizolu v slinách v neskorých noèných hodinách (LNSC). Výsledok koreluje s koncentráciou biologicky aktívnej vo¾nej frakcie kortizolu v plazme. Výhodou vyšetrenia je neinvazívny odber a minimalizovaný vplyv predanalytickej fázy spracovania vzoriek. Metodika: Do štúdie bolo do 1. 6. 2013 zaradených 238 pacientov (161 žien) s obezitou a/alebo s diabetes mellitus. Priemerný vek bol 54,0 rokov (95% CI: 52,3–55,8), priemerný
DMEV • ROČNÍK 16 • 2013 • PŘÍLOHA
BMI 32,4 kg/m2 (95% CI: 31,5–33,3). Stanovená bola koncentrácia LNSC. Pri hodnote vyššej ako 4,3 nmol/l sme realizovali ïalšie vyšetrenia s cie¾om vylúèenia endogénneho hyperkortizolizmu (2 × UFC, 1 mg noèná DXM blokáda, prípadne 2/8 mg DXM blokády). Výsledky: Priemerná koncentrácia LNSC bola v uvedenej skupine 7,5 nmol/l (95% CI: 7,1–7,8). Doplòujúcimi analýzami sme u 3 pacientov potvrdili ACTH-independentú formu CS. Koncentrácie LNSC stanovené pri skríningu boli u týchto pacientov 11,9; 12,8 a 13,4 nmol/l. Záver: Vyšetrenie LNSC je vhodnou metodikou pri skríningovej diagnostike hyperkortizolizmu u pacientov s klinickými príznakmi hyperkortizolizmu.
SOUÈASNÉ TRENDY V DIAGNOSTICE FEOCHROMOCYTOMÙ Zelinka T., Kubinyi J., Widimský J. jr. 3. interní klinika VFN Praha Feochromocytomy a paragangliomy jsou nádory, které vychází z chromafinní tkánì. K jejich diagnostice slouží jednak biochemická vyšetøení, jednak morfologická vyšetøení – CT nebo MR. Dùležitým nástrojem je také nukleární medicína, neboś vyšetøení pomocí CT èi MRI není specifické. Dnes používaná vyšetøení založená na jednofotonové scintigrafii – pro feochromocytomy a funkèní paragangliomy s [123I]- metajodobenzylguanidinem a pro oblast hlavy a krku s [111In]-octreo-tidem. Jejich nevýhodou ve srovnání s pozitronovou emisní tomografií (PET) je nižší rozlišovací schopnost, vìtší náchylnost k artefaktùm (nejvíce z trávicího traktu) a také délka vyšetøení (až 48 hodin). K výhodám PET pak patøí možnost kvalitativnì charakterizovat i stupeò vychytávání radiofarmaka a také i to, že moderní PET/CT pøístroje mohou zároveò poskytovat i CT zobrazení ve vysoké kvalitì. Minulý rok byla publikována Doporuèení pro zobrazení feochromocytomù a paragangliomù pomocí nukleární medicíny, ve kterém se již výraznì dostaly do popøedí metody založené na PET – pøedevším [18F]-fluorodopa, která je vhodná prakticky pro všechny druhy nádorù kromì metastatických nádorù vzniklých na podkladì mutace B podjednotky enzymu sukcinátdehydrogenázy, kde je lepší nespecifická [18F]-fluorodeoxyglukóza. V našem sdìlení bychom se chtìli podìlit o naše zkušenosti s použitím [18F]-fluorodopa v naší nemocnici.
LIEÈBA CUSHINGOVEJ CHOROBY – PRVÉ KLINICKÉ SKÚSENOSTI S PASIREOTIDOM Vaòuga P., Pura M., Kentoš P., Pavai D. jr. Národný endokrinologický a diabetologický ústav n.o., ¼ubochòa Aj keï excízia tumoru produkujúceho ACTH je hlavnou lieèbou Cushingovej choroby (CD), farmakologická lieèba má svoje opodstatnenie pri neúspešnej operácii, recidíve ochorenia alebo pri nemožnosti túto operáciu realizovaś. Pasireotid, nový analóg somatostatínu pôsobiaci na štyri z piatich somatostatinových receptorov, má v súèasnosti ako jediný indikáciu na medikamentóznu lieèbu CD. Kazuistika: Autori uvádzajú kazuistiku 39roènej pacientky s recidívou Cushingovej choroby (CD) po 9 rokov po prvej úspešnej operácii hypofýzy. Lieèba ketokonazolom musela byś zastavená z dôvodu nežiadúceho efektu lieèby – bolesti hlavy
7
a svalov. Po schválení lieèby zdravotnou poisśovòou bola u pacientky zahájená lieèba pasireotidom v dávke 0,6 mg sc dvakrát denne. Pôvodne zvýšené hladiny plazmatického kortizolu (FP) so stratou cirkadiánneho rytmu (779-398-435-627-607 nmol/l pri 08,0016,0020, 0024,0008,00 hod.), a so zvýšenou hladinou vo¾ného moèového kortizolu (UFC) (1767...1848 nmol/d), s nesupresibilitou kortizolu po 2 mg DXM blokáde (FP 231 nmol/l, UFC 358 nmol/d) a s potlaèením ACTH (45,0 pg/ ml) sa už po 4 dòoch lieèby výrazne znížila FP na úroveò 281156-206-140-300 nmol/l (rovnaké èasy ako predtým), ACTH 32,7 pg/ml. Po 2 mesiacoch lieèby pasireotidom boli hladiny FP 517-357-181-360-339 nmol/l, UFC 987...798 nmol/d, ACTH 39,7 pg/ml. Po 5 mesiacoch lieèby FP 569-282-399-332-588 nmol/l, UFC 1030...642 nmol/d, ACTH 53,8 pg/ml. Parametre metabolizmu glukózy neboli výrazne zmenené - HbA1c (IFCC) 3,91...4,48...4,14 % (normálne hodnoty 2,04,2 %), priemerná denná hladina glukózy 6,47...7,27...6,79 mmol/l (normálne hodnoty 3,50−5,90 mmol/l). Diskusia: Po 2 a 5 mesiacoch lieèby konštatujeme dobrú efektivitu lieèby s poklesom FP (priemer 38,3 resp. 23,7 %) a UFC (49,4 resp. 46,2 %). Pacientka dobre toleruje lieèbu pasireotidom, zaznamenávame miernu perzistujúcu hnaèku (ako nežiaduci úèinok lieèby). Po 5 mesiacoch lieèby bola zistená symptomatická cholecystolithiáza. Oba príznaky sú možným ved¾ajším úèinkom všetkých somatostatínových analógov a boli tiež zaznamenané ako najèastejší ved¾ajší úèinok pasireotidu v pilotnej štúdii Colao et al. (NEJM, 2012).
PORUCHY MORFOGENEZE HYPOFÝZY Lebl J., Obermannová B., Dušátková P., Cinek O., Koloušková S., Prùhová Š., Šnajderová M., Šumník Z. Pediatrická klinika UK, 2. LF v FN Motol, Praha Hypofýza se vyvíjí v pøímé souvislosti s rozvojem støedoèárových mozkových struktur. Tento proces øídí transkripèní regulaèní síś. Nedávno byla identifikována øada geneticky podmínìných defektù transkripèních faktorù, které vedou ke støedoèárové dysmorfii ve spojení s hypopituitarismem. Holoprosencefalie je porucha diferenciace dvou mozkových hemisfér. Faciální a kraniální fenotyp je nìkdy velmi nápadný (tìžké dysmorfické rozštìpové vady oblièeje s mikrocefalií). Hypotalamické a hypofyzární poruchy jsou pravidlem. Pøíèinou holoprosencefalie mohou být defekty v sonic hedgehog signalizaèní kaskádì, napø. poruchy genù SHH, PTCH a GLI2. Syndrom anoftalmie a hypopituitarismu byl popsán v souvislosti s defektem genu OTX2 v roce 2009. Dìti s anoftalmií mají deficit rùstového hormonu, pøípadnì další hypofyzární defekty. Tento syndrom jsme popsali u tøí nepøíbuzných dìtí s mikrodelecí v kritické oblasti chromozomu 14q, která obsahuje mimo jiné i gen OTX2. Riegerùv syndrom a syndrom izolovaného centrálního horního øezáku jsou vzácné odchylky s narušeným vývojem maxilly a zubù ve spojitosti s poruchou funkce hypofýzy. Septo-optická dysplázie (de Morsierùv syndrom) je vývojovou poruchou støedoèárových struktur (corpus callosum, septum pellucidum a dalších) a hypofýzy. Nejtìžší formy, které postihují ve vìtší míøe i hypotalamus, mohou být spojené s vrozeným diabetem insipidem. Prvním kandidátním genem pro septo-optickou dysplázii se stal v roce 1998 HESX1. Jeho poruchy ale zodpovídají jen za zlomek všech pøípadù. Pøíèinou
8
mùže být také porucha v kaskádì FGFR1/FGF8/PROKR2 nebo mutace v genech OTX2, SOX2 nebo SOX3. Vìtšinou se zatím nedaøí genetickou podstatu odhalit. Morfogeneze hypofýzy je završena kolem 12. gestaèního týdne. Následuje fáze diferenciace jednotlivých linií hypofyzárních bunìk, které zaèínají produkovat šest hormonù adenohypofýzy a øídit tak endokrinní systém a øadu metabolických dìjù. Problematika je øešena s podporou grantu IGA MZ NT13692.
5 LET ZKUŠENOSTÍ S LÉÈBOU HORMONÁLNÌ AKTIVNÍCH ADENOMÙ HYPOFÝZY ENDOSKOPICKOU ENDONAZÁLNÍ TECHNIKOU Vacek P., Mraèek J., Hrabì V., Sebera O., Krèma M., Dvoøáková E., Kastner J., Pøibáò V. Fakultní nemocnice Plzeò Úvod: Souèasná léèba hormonálnì aktivních adenomù hypofýzy spoèívá v kombinaci tøí metod chirurgické, farmakologické a radiochirurgické. S výjimkou prolaktinomu je operace metodou první volby a v souladu s nejnovìjšími poznatky by v dnešní dobì mìla být provádìna endoskopicky endonazálnì. Metodika: Na našem oddìlení jsme od III/2008 do II/2013 operovali endoskopicky endonazálnì celkem 122 pacientù s adenomem hypofýzy. 26 pacientù mìlo adenom hormonálnì aktivní, 17× se jednalo o makroadenom (12× STH, 3× PRL, 2× ACTH), 9× o mikroadenom (6× STH, 3× ACTH). Od VIII/2010 u makroadenomù provádíme intraoperaèní MRI, u mikroadenomù ji nepovažujeme za pøínosnou. Výsledky: V pooperaèním prùbìhu jsme 1× øešili likvoreu, jinak operace probìhly bez komplikací, všichni pacienti byli nejdéle 5. pooperaèní den pøeloženi na Interní kliniku a jsou trvale endokrinologicky sledováni, event. léèeni. V pøípadì nedostateèného poklesu hormonálních hladin byli pacienti léèeni dále farmakologicky a radiochirurgicky (3×), žádný pacient nebyl z tìchto dùvodù reoperován. Závìr: Endoskopická endonasální technika, novì v kombinaci s intraoperaèní MRI se nám osvìdèila jako úèinná a pro pacienty bezpeèná metoda léèby hormonálnì aktivních adenomù hypofýzy indikovaných k chirurgické léèbì.
GIGANTICKÝ INVAZIVNÍ PROLAKTINOM Dvoøáková E.1, Vacek P.2 1 Interní klinika FN Plzeò 2 Neurochirurgicka klinika FN Plzeò Úvod: Cílem sdìlení je poukázat na úskalí léèby makroprolaktinomu, kdy v úvodu dlouhodobá farmakologická a následná chirurgická léèba nevedly k normalizaci hyperprolaktinémie i pøes peroperaènì nedetekovatelný tumor. Vyšetøení: 33letý, dosud zdravý pacient pøichází v 9/2010 do ambulance pro MR verifikovaný objemný laloènatý tumor 48 × 50 × 49 mm vycházející ze selly, vyplòující sfenoidální sinus, s významnou expanzí do cévních svazkù parasellárnì, s útlakem optického chiasmatu. Tumor manifestován poruchou vizu, hodnocen jako prolaktinom (PRL 4000 mIU/l), bez deficitu dalších hormonù hypofýzy, bez diabetu insipidu. Po léèbì Dostinexem 0,5 mg v denní dávce dochází do 3 týdnù k normalizaci vizu, bez ovlivnìní hladin PRL. Hladina PRL klesá v 12/2010, kdy na kontrolním MR popisována regrese nálezu díky nekrózám v tumoru,
DMEV • ROČNÍK 16 • 2013 • PŘÍLOHA
zùstává tìsný kontakt s chiasmatem, trvale bez poruch visu. Pøi nutnosti trvale vysokých dávek Dostinexu (7mg/týden) dochází k normalizaci PRL 10/2011, léèen takto do 1/2013. Opakované kontroly MR mozku, naposledy 1/2013. kdy popisována cystická expanze s destrukcí sedla, cca 35 × 40 mm, èásteènì komunikující s likvorovými prostorami a vyplòující sfenoidální sinus. Po 2 letech MR kontrol a farmakologické léèby konstatováno, že i pøes normální visus, normální hladiny dalších sledovaných hormonù hypofýzy a normalizaci hyperprolaktinémie je nutná vysoká dávka dopaminových agonistù bez dalšího ovlivnìní velikosti tumoru, s potenciálním rizikem selhání farmakologické léèby. Pøedán na neurochirurgické pracovištì, kde v 1/2013 provedena endonasálnì revize dutiny farmakologicky zregredovaného tumoru s plastikou ztenèelé diafragmy, ponechán chirurgicky neodstranitelný fibrózní pruh tkánì napojený na stopku hypofýzy a uvolnìno chiasma. Výkon bez komplikací, kontrolní PRL 564,2 mIU/l, Dostinex vysazen 2/2013. Kontrolní PRL 4/2013 19 352 mIU/l, bez pooperaèního hypopituitarismu, bez diabetu insipidu, zpìt Dostinex v týdenní dávce 3,5 mg/den. Kontrolní MR 5/2013 s popisem solidnì cystické expanze 2 × 2 cm v oblasti sedla, indikace k léèbì gama nožem. Závìr: Podán pøehled diagnostiky a léèby makroprolaktinomu s pøekvapivým definitivním nálezem peroperaènì (videoprojekce).
VÝSLEDKY SOUÈASNÉ LÉÈBY AKROMEGALIE V ÈR A SR Hána V.1, Bandurová L.1, Brabec P.8, Èáp J.2, Ïurovcová V.1, Dvoøáková E.9, Hána V. jr.1, Jarkovská Z.1, Kentoš P.5, Klimeš D.8, Krèma M.9, Kršek M.1, Lazúrová I.6, Olšovská V.3, Podoba J.4, Pura M.5, Sásiková M. 4, Starý K.10, Strenková J.8, Šiprová H.3, Štìòo J.7, Švancara J.8, Trejbalová L.4,Vaòuga P.5, Wagnerová H.6, Weiss V.1, Zeman D.3, Dušek L.8, Marek J.1 1 III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha 2 4. interní hematologická klinika LFUK a FN Hradec Králové 3 2. interní klinika Fakultní nemocnice u Svaté Anny, Brno 4 1. interná klinika Fakultnej nemocnice, Bratislava 5 Národný endokrinologický ústav, ¼ubochòa 6 1. interná klinika Fakultnej nemocnice LP, Košice 7 Neurochirurgická klinika Fakultnej nemocnice, Bratislava 8 Institut biostatistiky a analýz MU Brno 9 I. interní klinika FN Plzeò 10 Interní gastroenterologická klinika FN Brno - Bohunice Akromegalie je obvykle diagnostikována až po nìkolikaletém trvání. K potlaèení aktivity onemocnìní je vìtšinou potøeba kombinace nìkolika léèebných modalit - operace, ozáøení, farmakoterapie. Ke zhodnocení diagnostiky a léèby akromegalie v každodenní praxi byl v r. 2008 založen registr RESET, kde jsou vedeny údaje o léèbì pacientù v osmi terciárních centrech v ÈR a SR zpìtnì od roku 2000. Cíl analýzy: efektivita léèby akromegalie v ÈR a SR v období 1. 1. 2000 až 1. 9. 2013. Soubor pacientù a výsledky: 343 pacientù (185 + 158, ÈR a SR, 189 žen, prùm. vìk v dobì diagnozy 49 let). Medián doby sledování pacientù je 39,3 mìsíce. Tøi ètvrtiny pacientù mìly makroadenom hypofýzy. Hlavními pøíznaky bylo zvìtšení aker (89 %), pocení (47 %) a bolesti hlavy (34 %). U 44 % byla v dobì diagnózy pøítomna arteriální hypertenze (38 %) nebo diabetes mellitus (17 %), pøípadnì obojí (11 %). Operováno bylo 81% pacientù (reoperováno 5 %). Pøetrvávající aktivita po operaci byla léèena pøevážnì kombinací
DMEV • ROČNÍK 16 • 2013 • PŘÍLOHA
radioterapie s farmakoterapií. Ozáøeno bylo 157 pacientù a z toho 80 % Leksellovým gamanožem. U pacientù, u nichž byla souèástí léèby operace adenomu hypofýzy došlo v 1. roce od operace k normalizaci IGF-1 u 35,4 % pacientù a medián èasu od operace do normalizace IGF-1 byl u této skupiny 20,6 mìsíce. Pacienti, kteøí byli v rámci komplexní léèby ozáøeni dosáhli dormalizace IGF-1 v 1. roce od ozáøení v 26,8 % a medián èasu od ozáøení do normalizace IGF-1 byl 28,5 mìsíce. Závìr: Akromegalie je závažné onemocnìní, které je v dobì diagnózy èasto komplikováno arteriální hypertenzí a cukrovkou. U tøí ètvrtin pacientù je prokázán makroadenom hypofýzy. Nejrychleji je dosaženo potlaèení aktivity akromegalie, pokud je souèástí léèebného postupu operace, aś už samotná nebo v kombinaci s dalšími modalitami. U vìtšiny pacientù je nutná individuálnì volená léèba více modalitami. Projekt je podporován grantem spoleènosti Novartis s r.o.
PROLAKTINOMY A JEJICH LÉÈBA VE STUDII RESET Jarkovská Z.1, Marek J.1, Hána V.1, Bandurová L.1, Ïurovcová V.1, Hána V. jr.1, Kršek M.1, Weiss V.1, Švancara J.9, Èáp J.2, Klimasová K.9, Strenková J.9, Lazúrová I.6, Olšovská V.3, Podoba J.4, Pura M.5, Šiprová H.3, Šteòo J.7, Štícha M.9, Trejbalová L.4, Vaòuga P.5, Kentoš P. 5, Wagnerová H.6, Zeman D.3, Krèma M.8, Dvoøáková E.8 1 III. Interní klinika 1. LF UK a VFN Praha 2 2. interní klinika LF UK a FN Hradec Králové 3 2. interní klinika Fakultní nemocnice u Svaté Anny, Brno 4 1. interná klinika Fakultnej nemocnice, Bratislava 5 Národný endokrinologický a diabetologický ústav, L’ubochòa 6 1. i nterná klinika Fakultnej nemocnice LP, Košice 7 Neurochirurgická klinika Fakultnej nemocnice, Bratislava 8 1. interní klinika FN Plzeò 9 Institut biostatistiky a analýz MU Brno Úvod: Prolaktinomy jsou nejèastìjší hormonálnì aktivní adenomy hypofýzy. Produkují v nadmìrné míøe prolaktin a dle velikosti rozlišujeme mikroprolaktinomy (pod 10 mm) a makroprolaktinomy. Ve studii RESET jsme se zamìøili na makroprolaktinomy. Cílem studie bylo získání základních epidemiologických dat výskytu makroprolaktinomù v ÈR a SR, zmapování užívaných léèebných modalit a zhodnocení úspìšnosti léèby. Metodika: analyzovali jsme data z registru RESET (REgistr SElárních Tumorù). Výsledky: Byla provedena analýza dat 158 pacientù – 122 z ÈR a 36 ze SR, 92 (58,2 %) mužù a 66 (41,8 %) žen. Vìkový prùmìr nemocných byl 40 let, odesíláni byli po prùmìrnì 2,9 letech trvání obtíží hlavnì endokrinology (27 % nemocných) a neurochirurgy (26 %). Nejèastìjšími pøíznaky onemocnìní byly u žen amenorea èi jiná porucha menstruace (82 %), muži vyhledali lékaøe pøedevším pro bolesti hlavy (56,5 %). Diagnóza byla stanovena na základì zjištìní hyperprolaktinémie a makroadenomu hypofýzy. Jako první léèebná strategie byla u 91 % uplatnìna farmakoterapie, z toho 85,4 % bylo léèeno kabergolinem, 5,7 % nemocných bylo nejprve operováno s následnou farmakoterapií, 1,9 % bylo pouze operováno a 1,3 % ozáøeno gama-nožem s následnou farmakoterapií. U 70 % ze všech nemocných vedla samotná farmakoterapie k normalizaci prolaktinu, 23 % nemocných vyžadovalo dvì a 7 % tøi léèebné modality. Jako druhá léèebná modalita bylo nejèastìji uplatnìno ozáøení gama-nožem (53 %) a následnì
9
opìt faramakoterapie. Celkem u 73,3 % nemocných navodila léèba normoprolaktinémii, 22 % nemocných má trvalou normoprolaktinémii i po jejím ukonèení. Závìr: V léèbì nemocných s makroprolaktinomy jsou uplatnìny v ÈR i SR nejmodernìjší léèebné postupy, vèetnì kombinované léèby, a tato léèba je efektivní.
VÝSLEDKY STUDIE RESET — CUSHINGÙV SYNDROM Kršek M.1, Brabec P.2, Èáp J.3, Dvoøáková E.4, Ïurovcová V.1, Gabalec F.3, Hána V.1, Jarkovská Z.1, Kentoš P.5, Kosák M.1, Krèma M.4, Lazúrová I.6, Marek J.1, Olšovská V.7, Sásiková M.8, Strenková J.2, Šiprová H.7, Švancara J.2, Trejbalová L.8, Vaòuga P.5, Wagnerová H.6, Weiss V.1, Zeman D.7, Dušek L.2 1 3. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze, ÈR 2 Institut biostatistiky a analýz LF a PøF MU v Brnì, ÈR 3 4. interní hematologická klinika LF UK a FN v Hradci Králové, ÈR 4 1. interní klinika LF UK a FN v Plzni, ÈR 5 Národný endokrinologický ústav v Lubochni, SR 6 1. interná klinika UPJŠ a FN v Košiciach, SR 7 2. interní klinika FN u Svaté Anny a LF MU v Brnì, ÈR 8 1. interná klinika SZU UN v Bratislave, SR Cushingùv syndrom je onemocnìní s variabilní etiologií. V registru hypofyzárních nádorù RESET jsou zadáváni primárnì pacienti s Cushingovým syndromem na podkladì tumoru hypofýzy, tedy tzv. Cushingovou nemocí. Vìtšina participujících pracovišś do registru zadává i pacienty s jinou etiologií Cushingova syndromu. Vzhledem k èetnosti jednotlivých forem jak v populaci, tak v registru, je jedinou t. è. hodnotitelnou skupinou pacientù právì skupina s Cushingovou nemocí. K datu zpracování souboru bylo hodnoceno 67 pacientù s Cushingovou nemocí, z tohoto poètu podle oèekávání vìtšinu tvoøily ženy [ženy n = 53 (79,1 %) vs. muži n = 14 (29 %)]. Medián délky sledování pacientù s Cushingovou nemocí byl 73 mìsícù (0225). Z adenomù pøevažovaly podle oèekávání mikroadenomy (n = 44) nad makroadenomy (n = 11). U zbývajících pacientù nebylo možno velikost tumoru hypofýzy zjistit. Medián vìku v dobì stanovení diagnózy byl 40 let (1971). Nejèetnìjšími klinickými pøíznaky byly dle údajù v registru mìsícovitý oblièej (74,6 %) a vzestup hmotnosti (71,6 %). Pøi stanovení diagnózy jako první pøíznaky Cushingova syndromu u našeho souboru pacientù zpozoroval endokrinolog (n = 13), poté následovali internisté (n = 9) a praktièní lékaøi (n = 7), ostatní odbornosti byly zastoupeny ojedinìle. Nejpoužívanìjší modalitou léèby Cushingovy nemoci byla dle oèekávání neurochirurgická resekce tumoru hypofýzy, použitá u 83 % pacientù. Druhou nejpoužívanìjší modalitou byla stereotaktická radiochirurgická léèba (Leksellùv gamanùž), použitá u 29,9 % pacientù a tøetí pak medikamentózní léèba, použitá v nìkteré z fází onemocnìní u 26,9 % pacientù. V této fázi prezentujeme zatím na omezeném souboru pacientù s Cushingovým syndromem základní výsledky sledování v registru RESET. Lze konstatovat, že uvedená data jsou zhruba v souladu s naším oèekáváním vzhledem k doporuèením a zvyklostem pøi léèbì tohoto vzácného onemocnìní. Podpoøeno grantem spoleènosti Novartis.
10
DIAGNOSTIKA OSTEOPORÓZY POMOCÍ PERIFERNÍ KVANTITATIVNÍ CT DENZITOMETRIE Souèek O. Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha Úvod: Zvýšené riziko fraktur v dùsledku osteoporózy je významnou komorbiditou u mnoha dìtí se závažným prùbìhem rùzných chronických onemocnìní. Pøi stanovení rizika fraktur se stále více kromì kostní denzity hodnotí i geometrie kosti, s jejíž pomocí se kalkulují indexy kostní pevnosti. Metodika: Pomocí periferní kvantitativní poèítaèové tomografie (pQCT) jsme vyšetøili pøedloktí u 67 dívek s Turnerovým syndromem (TS; prùmìrný vìk 13,9 ± 3,3 let) a u 53 dìtí s cystickou fibrózou (CF; 29 dívek, prùmìrný vìk 13,3 ± 3,3 let). Denzitu a geometrické kostní parametry radia a plochu svalù pøedloktí jsme porovnali s publikovanými referenèními daty a vyjádøili v Z-skóre. Pomocí jednovýbìrového t-testu jsme zjišśovali rozdíl prùmìrných Z-skóre od nuly. Výsledky: Zatímco u dívek s TS jsme nalezli sníženou denzitu trabekulární i kortikální kosti (prùmìrná Z-skóre -0,7 ± 1,3; resp. -1,6 ± 1,5; p < 0,001 pro obì hodnoty), nápadnì zmìnìnou geometrii dia-fýzy, tj. zvìtšenou celkovou plochu kosti (0,5 ± 1,5; p = 0,0039) a sníženou relativní plochu kortikální kosti (-0,3 ± 1,3; p = 0,038) a normální plochu svalù (0,0 ± 1,1; n.s.), u dìtí s CF jsme nalezli sníženou plochu svalù (-1,5 ± 1,5; p < 0,001) a odpovídající denzitu i geometrii radia. Index kostní pevnosti (SSI) byl u TS normální (0,3 ± 1,1; n.s.), zatímco u CF byl mírnì snížený (-0,4 ± 1,2; p = 0,021). Závìr: I pøi normální kostní denzitì mùže být pevnost kosti snížená. Stanovení geometrických parametrù kosti a kalkulovaných indexù kostní pevnosti pøispívá ke zpøesnìní diagnostiky osteoporózy a cílenému vyhledávání pacientù se zvýšeným rizikem fraktur.
VYUŽITÍ MECHANOGRAFIE K DIAGNOSTICE MUSKULOSKELETÁLNÍCH ONEMOCNÌNÍ U DÌTÍ Šumník Z. Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol Úvod: Stimulace kosterním svalstvem patøí mezi základní mechanizmy udržující adekvátní pevnost kosti. Snížení svalové síly se sekundárnì projeví snížením kostní denzity. K testování funkce svalstva mùžeme využít buï statických (isometrických a isokinetických) metod, nebo je lze novìji hodnotit dynamicky pomocí mechanografu. Tento pøístroj analyzuje maximální svalovou sílu (Fmax) a svalový výkon (Pmax) z dat získaných pomocí jednoduchých a pøirozených pohybù (skok, resp. opakované poskoky na jedné noze). Cíl: Popsat pøínos vyšetøování svalových funkcí pro diagnostiku muskuloskeletálních onemocnìní u dìtí. Metody: Pomocí mechanografie (Leonardo Mechanograph, Novotec, SRN) jsme vyšetøili 796 zdravých dìtí a adolescentù (432 dívek a 364 chlapcù) ve vìku 6–19 let ze 6 základních a 3 støedních škol. Výsledky: Na základì analýzy dat pomocí LMS metody dle Colea jsme vytvoøili referenèní data pro základní mechanografické parametry a popsali jejich vztah k vìku, hmotnosti a pohlaví. Svalová síla a výkon se mezi pohlavími neliší do vìku 11 let, poté je patrné plateau u dívek a trvalý vzestup u chlapcù. Vzestup relativních hodnot vztažených k tìlesné hmotnosti vzrùstá s vìkem ménì, Fmax/kg je prakticky konstantní v prùbìh rùstu a vývoje. Závìr: Hodnocení
DMEV • ROČNÍK 16 • 2013 • PŘÍLOHA
svalových funkcí patøí do základního algoritmu vyšetøování pacientù se suspektním muskuloskeletálním onemocnìní.
SOUÈASNÝ POHLED NA KØIVICE U DÌTÍ Bayer M. FN Hradec Králové Nejèastìjší formou køivice je rachitida deficitní. První pøedchùdci lidí žili v oblasti dnešní støední Afriky. Když zaèali pravìcí lidé postupnì osidlovat všechny kontinenty, došlo u populací migrujících mimo tropické oblasti k pozitivní selekci genotypu urèujícího menší pigmentaci kùže. To umožòovalo tvorbu téhož množství vitamínu D i pøi nižší expozici UV záøení. Za posledních deset tisíc let již k podstatné zmìnì lidského genomu nedošlo, ale lidstvo nepøedstavitelnì zmìnilo zpùsob svého života, zejména v posledních nìkolika stoletích. Prùmyslová revoluce pøinesla vznik mìstských aglomerací, práci špatnì živených dìtí v uzavøených prostorách a významné zneèištìní ovzduší. Pøed 100150 lety bylo možno nìjaké známky rachitidy nalézt u 8090 % zemøelých dìtí. Malý pøísun minerálù a nedostatek vitamínu D vedl k sekundární hyperparatyreóze a rozvoji typických kostních deformit. S nárùstem poznatkù o vitamínu D a suplementací zejména po druhé svìtové válce pøípadù deficitní køivice výraznì ubylo. V souèasné dobì se pøesto opìt objevují v rozvinutých zemích Evropy i ve Spojených státech. Nejrizikovìjší skupinu pøedstavují dìti s tmavou pletí, výluènì kojené, bez suplementace vitamínu D, žijící v severnìji položených oblastech. Jednou z cest øešení je dùsledná prevence. Jiné typy rachitid, vitamín D dependentní nebo hypofosfatemické vitamín D resistentní, jsou pomìrnì vzácné.
MUTAÈNÍ A RODOKMENOVÁ ANALÝZA V KOSTNÍ SYNDROMOLOGII Kuklík M.1, Maøík I.2, Helešic V.3, Krkavcová M.3, Bacigálová M.3 1 Genetické a pediatrické pracovištì 1. a 3. LF UK Praha, Oddìlení molekulární endokrinologie EU, Praha 2 Ambulantní centrum vad pohybového aparátu, Praha 3 GENVIA, s.r.o. Praha Úvod: Prezentováno studium kostní syndromologie autosomálnì dominantního charakteru u následujících nosologických jednotek: mnohoèetné kartilaginózní exostózy (MCE), kleidokraniální dysplázie, hypochondroplázie, achondroplázie a pseudoachondroplázie, osteogenesis imperfecta (OI) a syndrom bazocelulárního névu (BCNS). Metody: Klinické vyšetøení a rodokmeny byly doplnìny laboratorními a molekulárními metodami. Nalezli jsme korelace mezi typem mutace a fenotypem, vyšetøili 30 rodin s mnohoèetnými kartilaginozními exostózami, 15 rodin s kleidokraniální dysplázií, 5 rodin s hypochondroplázií, 60 s achondroplázií, 12 s pseudoachondroplázií, 40 s osteo-genesis imperfecta a 10 s BCNS. Výsledky: U všech diagnóz je vìtšina pacientù s èerstvými mutacemi, jejich frekvence je dle typu dg. mezi 60–70 %. U èerstvých mutací je pozitivní vztah k zvýšenému vìku otcù dìtí pacientù. U MCE jsme nalezli prioritní mutaci velké delece 8q-rozpoznatelnou fluorescenèní in situ hybridizací v rodinì s dvougeneraèním pøenosem z matky na dceru a syna (polosourozenci z dvou manželství matky). Je to první nález této mutace v Èesku. Roz-
DMEV • ROČNÍK 16 • 2013 • PŘÍLOHA
bor mutací u OI ukazuje jejich disperzní rozložení v prùbìhu velkých genù pro alfa 1 øetìzec (17q) a alfa 2 øetìzec (7q), nejvíce v prùbìhu alfa 1 øetìzce. Závažnìjší dopad mají mutace v oblastech zaèínajího pøepisu genu. Diskuze: Kostní syndromologie s tìžším klinickým obrazem je více zastoupena èerstvými mutacemi. Mírnìjší prùbìh onemocnìní totiž umožòuje lepší reprodukèní Zdatnost jedince s kostní syndromologií, a tak pøedání choroby do další generace. Vyšetøení stejnì nemocných pøíbuzných probanda se stejnou chorobou je cílenì jednodušší než u prvého probanda. Lze u nich induktivnì pøedpokládat stejnou mutaci. Pøíèinná mutace urèuje prognózu pacienta, ne vždy však zpùsob a úspìšnost terapie.
NOVŠIE ASPEKTY LIEÈBY OSTEOPORÓZY Payer J. V. interná klinika Lekráskej fakulty UK a Univerzitnej nemocnice Bratislava V prevencii a lieèbe osteoporózy sa využíva viacero nefarmakologických i farmakologických intervencií. V súèasnosti sú dostupné rôzne antiporotiká, ktoré na základe EBM majú dokázanú efektivitu na vzostup kostnej denzity a redukciu rizika fraktúr. Prehodnocovanie dát o efektivite a bezpeènosti spôsobili, že v minulosti frekventne využívané lieky – estrogény a kalcitonín nemajú v súèasnosti indikáciu v lieèbe osteoporózy. Taktiež sa rozvinula diskusia oh¾adne kardiovaskulárneho rizika monoterapie kalciom a stroncium ranelátom. Na druhej strane sa významne do popredia dostávajú lieky, ktoré priamo zasahujú do patogenézy osteoporózy. Dostupným z nich je denosumab ovplyvòujúci systém RANK/RANKL/OPG. Perspektívnymi sa javia i molekuly, ako napr. odanacatib, ronacalceret a najmä protilátky proti sklerostínu. Najèastejšie používanou skupinou antiporotík aj v súèasnosti zostávajú bisfosfonáty. Pre pacientov s śažkou osteoporózou máme k dispozícii osteoanabolickú lieèbu teriparatidom. Súèasśou všetkých doporuèení v prevencii a lieèbe je dlhodobé podávanie vitamínu D a kalcia, ktorých odporúèané dávky sa prehodnocujú. Efekt lieèby významne záleží od úèinnosti lieku, bezpeènosti a tolerability ako aj adherencie. Pod¾a rozlièných literárnych údajov sa odhaduje že 45—50 % pacientov ukonèí lieèbu do 12 mesiacov od jej zaèatia. Až viac ako 50 % pacientov lieèených bisfosfonátmi nedodržiava dlhodobú lieèbu, 20 % z nich si dokonca ani nevyberie predpísaný liek z lekárne. Na základe posledných doporuèení pacienti s nízkym rizikom majú byś lieèení minimálne 5 rokov. Po 5 rokoch možno následne prehodnotiś za pravidelných denzitometrických a klinických kontrol. U pacientov s vysokým rizikom by lieèba mala trvaś 10 rokov. Tieto doporuèenia platia hlavne pre lieèbu bisfosfonátmi. Pod¾a najnovších údajov sa však zdá, že odporúèaná dåžka lieèby bisfosfonátmi by sa mala odlišovaś pod¾a ich rozdielnej afinity k hydroxyapatitu. Lieèba teriparatidom by mala trvaś 24 mesiacov. V prípade ostatných antiporotických liekov nie sú evidentné odporúèania o ich dåžke podávania. Vzh¾adom na mechanizmus ich úèinku by však mala byś dlhšia ako u bisfosfonátov.
11
VZTAH MEZI PRIMÁRNÍ HYPERPARATYREÓZOU A METABOLICKÝM SYNDROMEM Broulík P. 3. interní klinika 1. LF UK Praha
VÝZNAM A PERSPEKTIVY GENETICKÉHO VYŠETØENÍ U PACIENTÙ S DIABETEM Prùhová Š. FN Motol, Praha
Metabolicky syndrom (MS) se vyskytuje pøibližnì u 20–30 % normální populace. Primární hyperparatyreóza (PHPT) je jedno z èastých endokrinních onemocnìní zejména u postmenopauzálních žen. PHPT je nyní èastìji diagnostikována jako výsledek rutinního stanovování kalcia. Døíve PHPT byla charakterizována jako kostní onemocnìní a nefrolitiáza. Dnes se klinicky obraz zmìnil a naší nemocní mají hypertenzi, myopatie, peptický vøed, pankreatitidu a cholelitiázu. Úkolem studie bylo zjistit, zda MS se vyskytuje èastìji u PHPT než u normální populace. Do studie bylo vybráno 1332 (1106 žen a 226 mužù) nemocných ve vìku (2076) s biochemicky, operativnì a histologicky prokázanou PHPT. Kontrolní skupina (2100), pacientù vybraných z registru ambulantních pacientù bez prokázané poruchy fosfokalciového metabolizmu koresponduje se skupinou PHPT podle vìku a pohlaví. MS byl hodnocen podle kritérií z roku 2009. Diagnóza se opírá o pøítomnost tøí z pìti zásadních atributù MS: centrální obezita, hypertriglyceridémie, nízký HDL cholesterol, hypertenze a diabetes mellitus nebo porušená glukózová tolerance. Hypertenze byla zaznamenána v 69,8 % nemocných s PHPT, zatímco v kontrolní skupinì jen v 47 %. Výskyt obezity (BMI > 30) a rovnìž diabetes mellitus u nemocných s PHPT je statisticky podstatnì vyšší než u kontrolní skupiny (p < 0,01). Porucha lipidového metabolizmu je signifikantnì vyšší u nemocných s PHPT než v kontrolní skupinì (p < 0,01). U našich nemocných s PHPT je rovnìž vìtší výskyt hyperurikémie a cholelitiázy. Nemocní s PHPT mají signifikantnì vyšší výskyt MS než naše kontrolní skupina. 3 kritéria splòovalo témìø 64,5 % nemocných s PHPT, 4 kritéria 36,8 % a všech 5 kritériíi 26 % osob. V kontrolní skupinì 3 kritéria splòovalo 21 %, 4 kritéria 10 % a 5 kritérií 5 %. Je nyní otázkou, jaký je vztah mezi PHPT a MS. Každopádnì odstranìní adenomu pøíštítných tìlísek mùže zlepšit i prognózu MS.
Vedle hlavních typù diabetu: diabetes mellitus 1. typu (T1DM), 2. typu (T2DM) a gestaèního diabetu se mùžeme setkat s pacienty, jejichž diabetes je zpùsobený genetickým defektem B-bunìk zahrnujícím dìdiènou formu diabetes mellitus (MODY) a novorozenecký diabetes. Na vzniku T1DM se z 50 % podílí genetická podstata, pøedevším oblast HLA II. tøídy spolu s minoritními geny modulujícími riziko a z 50 % negenetické vlivy. V pøípadì T2DM bylo do souèasné doby identifikováno mnoho kandidátních genù, které se podílejí na jednotlivých složkách vzniku diabetu, ale velkou dùležitost v patogenezi mají negenetické vlivy, zvláštì životní styl. Vedle hlavních typù diabetu se zhruba u 2 % pacientù vyskytuje MODY diabetes, který vzniká na podkladì heterozygotního nosièství mutace v jednom konkrétním genu. Nositel mutace má až 100% pravdìpodobnost, že diabetem onemocní. Do souèasné doby bylo identifikováno celkem 12 genù (napø. HNF1A, HNF4A, GCK), jejichž mutace zpùsobí MODY a 20 genù vyvolávajících novorozenecký diabetes. Zatímco v pøípadì pacientù s T1DM a T2DM genetické vyšetøení nepatøí do rutinní diagnostiky, u pacientù s podezøením na MODY diabetes a novorozenecký diabetes pøedstavuje základ pøesné diagnózy, od níž se pak odvíjí léèba. Diagnostika i výzkum dìdièných typù diabetu probíhá v Laboratoøi molekulární genetiky Pediatrické kliniky 2. LF UK a FN Motol za podpory grantu IGA MZÈR NT 11402.
NEUROHUMORÁLNÍ MODULACE KOSTNÍHO METABOLIZMU Žofková I. Endokrinologický ústav, Praha Remodelace kosti je determinována aktivitou dvou základních bunìèných forem – kost resorbujících osteoklastù a anabolicky pùsobících osteoblastù. Oba systémy jsou pod kontrolou øady vnìjších i vnitøních faktorù, zajišśujících rovnováhu mezi resorpcí a novotvorbou kosti. V pøednášce je podán pøehled neuro-humorálních systémù s efektem osteo-ananabolickým (centrální izoforma serotoninu, melatonin, kanabinoidy, beta1–adrenergní systém, oxytocin, ACTH a TSH)a osteo-katabolickým (neuropeptid Y, neuromedin U, beta2–adrenergní systém). Diskutován je duální osteotropní efekt beta-adrenergního systému, serotoninu a leptinu. Pøíslibem do budoucnosti je vývoj nových molekul stimulujících anabolické nebo suprimujících katabolické okruhy.
12
NOVINKY V PATOGENEZI DIABETU Škrha J. III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha Diabetes mellitus 1. a 2. typu se dosud hodnotí jako dvì odlišné skupiny poruch metabolizmu glukózy, a to jak z hlediska genetické podmínìnosti, tak i z hlediska patogeneze. Také klinická manifestace a její èasový rozvoj obì skupiny diabetu odlišuje. Nové poznatky o patogenezi diabetu 1. a 2. typu svìdèí o shodné kaskádì dìjù probíhajících v B-buòce. Jediným rozdílem zùstává iniciace celého procesu aktivací cytokinù pøi prodìlané infekci (DM 1. typu) nebo zvýšenou koncentrací volných mastných kyselin (DM 2. typu) pøi rozdílné genetické vloze u obou typù diabetu. Zvýšení oxidaèního stresu uvnitø buòky vede ke stresu endoplazmatického retikula a k porušené rovnováze mezi ochrannými a stresovými regulaèními faktory, což pak vyústí v ovlivnìní mitochondrií jako klíèového hráèe existence B-buòky. Porucha funkce a struktury mitochondrií je pøíèinou selhání buòky a její apoptózy. Celého komplexu dìjù se zøejmì úèastní rùzné typy mikro RNA, které regulují apoptózu, bunìènou proliferaci i tkáòovou diferenciaci. Pomocí nìkterých mikroRNA se podaøilo pøedpovìdìt rozvoj diabetu ještì pøed jeho manifestací. Poznání podstaty zmìn pøi rozvoji diabetu umožní v budoucnu navrhnout perspektivní postupy terapie, pøípadnì i prevence.
DMEV • ROČNÍK 16 • 2013 • PŘÍLOHA
MODERNÍ LÉÈBA DIABETU 2. TYPU PAD Prázný M. 1. LF UK a VFN, Praha Diabetes mellitus 2. typu pøedstavuje komplikovaný medicínský problém. Pøestože jsou základní poruchy vedoucí k jeho rozvoji (porucha funkce B-bunìk a inzulínová rezistence) známy, jejich farmakologické uspokojivé a dlouhodobé ovlivnìní je velmi obtížné. Jisté je, že základním léèebným opatøením je triáda dieta – fyzická aktivita – metformin. Je však také zøejmé, že samotná tato triáda ve vìtšinì pøípadù a z dlouhodobého hlediska k terapeutickému úspìchu nevede. Proto se využívá èasné kombinace s dalšími léky: sekretagogy na bázi sulfonylurey nebo glinidovými, pioglitazonem, inhibitory dipeptidylpeptidázy-4, agonisty receptorù pro GLP-1, inzulínem, akarbózou a novì nastupujícími inhibitory zpìtného vychytávání glukózy v renálních tubulech (inhibitory transportéru SGLT2 - glifloziny). Zároveò je v indikovaných pøípadech možné uvažovat i o chirurgické léèbì diabetu. Rozmanitá škála lékù a léèebných pøístupù umožòuje léèit pacienty individualizovanì, s pøihlédnutím k jejich cílové kompenzaci, vìku, pøidruženým onemocnìním, schopnostem a omezením.
SHEAR WAVE ELASTOGRAFIE V DIAGNOSTICE UZLÙ ŠTÍTNÉ ŽLÁZY Starý K.1, Munteanu H.1, Hep A.1, Petrášová H.2, Kyclová J.3 1 Interní gastroenterologická klinika, Fakultní nemocnice Brno a Lékaøská fakulta MU 2 Radiologická klinika, Fakultní nemocnice Brno a Lékaøská fakulta MU 3 Ústav patologie, Fakultní nemocnice Brno a Lékaøská fakulta MU Onemocnìní štítné žlázy tvoøí dominantní èást pracovní náplnì všech endokrinologických pracovišś. Nález uzlu ve štítné žláze není pøitom nijak výjimeèný. Uzel bývá zjištìn pro svou klinickou nápadnost, velmi èasto však bývá nalezen zcela náhodnì pøi ultrazvukovém vyšetøení krku z jiné indikace. Hmatný uzel lze podle literárních údajù objevit pøi peèlivém vyšetøení u 45 % žen a u 1 % mužù. Pøi hodnocení autopsií je incidence uzlù ve štítné žláze ještì podstatnì vyšší. Jejich výskyt pøímo úmìrnì stoupá s vìkem. Pøi diagnostice uplatòujeme schéma, které využívá data anamnestická, výsledek klinického vyšetøení, zobrazovacích metod, cytologického vyšetøení a též zhodnocení dynamiky velikosti i charakteru uzlu. Nìkteøí autoøi uvádìjí nutnost provedení aspiraèní cytologie u všech uzlù, u kterých je to technicky možné. V praxi se snažíme získat aspirát k cytologickému vyšetøení alespoò z uzlù, které se nám jeví jako podezøelé. Exaktnì však nejsou popsány žádné jednoznaèné sonografické kvality uzlu, které by svìdèily pro jeho maligní povahu a koneckoncù ani cytologické vyšetøení nemá 100% senzitivitu. Shear wave elastografie je v souèasné dobì pøedmìtem recentních studií, které pøinášejí slibné výsledky. Jedná se o metodu umožòující mìøit tuhost (elasticitu) tkánì. Vycházíme z pøedpokladu, že tuhost uzlu je vázána na jeho biologickou povahu. Sonda generuje impulzy fokusované do rùzných hloubek vysokou rychlostí. Tyto impulzy formují machùv konus, který plošnì vytváøí a zesiluje šíøení pøíèných støižných vln. V reálném
DMEV • ROČNÍK 16 • 2013 • PŘÍLOHA
èase se tak dynamicky vytváøí barevnì kódovaná mapa elasticity, ve které je každý „bod“ samostatnì kalkulován a získáme tak údaj o elasticitì (kPa) v libovolném mìøeném okrsku. Tato metoda na rozdíl od starších generací elastografie je plnì reprodukovatelná a není tolik závislá na zkušenostech vyšetøujícího. Cílem naší práce je ovìøit senzitivitu metody shear wave elastografie pøi hodnocení biologické povahy ložiskových zmìn ve štítné žláze a na základì výsledkù odhadnout její místo v diagnostickém algoritmu. Ve sdìlení bude prezentován stávající soubor nemocných s uzlovou strumou, kteøí byli vyšetøení na elastografickém ultrazvukovém systému Aixplorer a zároveò u nich byla provedena tenkojehlová aspiraèní biopsie. Podpoøeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepèního rozvoje výzkumné organizace 65269705 (FN Brno).
OPTICKÁ NEUROPATIE (DON — DYSTHYROID OPTIC NEUROPATHY), MEZIOBOROVÝ POHLED Fryšák Z.1, Karhanová M.2, Karásek D.1, Halenka M.1, Škodová I.3 1 III. interní klinika NRE LF UP a FN Olomouc 2 Oèní klinika LF UP a FN Olomouc 3 Otorinolaryngologické oddìlení Vojenské nemocnice Olomouc Úvod: Optická neuropatie (DON) postihuje 35 % nemocných s endokrinní oftalmopatií (EO). Rizikovým faktorem je i relativnì malá protruze. Metodika: Identifikace specifických parametrù umožòující odhalit DON v bìžné terénní praxi. Výsledky: U 4 mužù, kuøákù, skóre klinické aktivity CAS 57 byla prokázána DON. Mìli obèasné epizody mlhavého vidìní bez alterace centrální zrakové ostrosti. Perimetr odhalil nižší citlivost a výpadky v zorném poli. Zrakovì evokované potenciály (VEP) byly pozitivní. Pulzní léèbu metylprenizolonem následovala urgentní endoskopická dekomprese oènice. Pomohla i abstinence od kouøení. Normalizovaly se VEP i perimetr. Závìr: Rizikovým faktorem rozvoje DON je kontakt s cigaretovým kouøem, nedùsledná léèba a odklad definitivního øešení imunogenní strumy. DON nahrává i CAS 3 a nepoddajné orbitálního septum. Alarmující jsou porucha motility, deviace bulbù, mlhavé vidìní, ztráta vnímání sytosti barev, pøítomnost defektù v zorném poli a paracentrální a centrální skotomy (perimetr). Klinické symptomy by mìl být schopen posoudit ošetøující lékaø. Ostatní je už v rukou specialisty, nejlépe v centru. Nejvíce ohroženi jsou kuøáci s výraznì rozšíøenými okohybnými svaly. U všech pacientù s podezøením na EO je nezbytná sonografie orbit. Pøi riziku rozvoje DON je nezbytné pøedat do péèe specializovaného pracovištì, které musí garantovat záruku erudované mezioborové spolupráce.
SCREENING CELIAKIE U ASYMPTOMATICKÝCH PACIENTÙ S AUTOIMUNNÍ TYROIDITIDOU 2010–2013 Krèma M., Dvoøáková E., Balihar K., Vokurková L. FN Plzeò Dle literárních údajù se u rùzné populace s AIT liší výskyt asymptomatické celiakie, pohybuje se kolem 5 %. Ovìøit tuto souvislost na èeské populaci se pokusila naše studie. Zaøazeni byli pacienti naší ambulance se sonograficky prokázanou AIT, u nichž byly k dispozici alespoò 3 kontroly, bez
13
jiné autoimunitní nemoci, s negativní rodinnou anamnézou celiakie. Kritéria splnilo celkem 498 pacientù, z nichž u 366 byly konsekutivnì stanoveny protilátky proti tkáòové transglutamináze. Pacientùm s abnormálním nálezem (atTGA > 22 IU/l) byla nabídnuta gastroskopie s odbìrem enterobiopsie. Validní data byla nasbírána u 366 pacientù (46 mužù, 320 žen). 20 pacientù (4 muži, 16 žen) mìlo pozitivní protilátky proti tkáòové transglutamináze a 19 pacientù podstoupilo enterobiopsii. Z 18 enterobioptických nálezù byla u 15 pacientù diagnostikována celiakie, u 3 pacientù byl histologický nález na sliznici normální. Mezi skupinami nebyl pozorován rozdíl ve vìku (trend k vyššímu vìku u celiakie), pohlaví, hmotnosti, dávce tyroxinu, ani hladinách antityroidálních protilátek. Významnì vyšší bylo zastoupení celiakie u pacientù s nestabilní dávkou substituce (kolísání o více než 50 μg/den mezi kontrolami), p = 0,05. Naše studie potvrzuje výskyt asymptomatické celiakie u 5 % pacientù. Autoøi se domnívají, že minimálnì u pacientù s kolísavou èi obtížnìji nastavitelnou substitucí je oprávnìné screening k vylouèení celiakie provádìt.
JÓDURIE MATEK A JEJICH DONOŠENÝCH NOVOROZENCÙ Krylová K.1, Neumann D.1, Bílek R.2, Dejmek P.3, Bayer M.1, Andrýs C.4 1 Dìtská klinika 2 Endokrinologický ústav, Praha 3 Laboratoø novorozeneckého screeningu, Klinika dìtí a dorostu, Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha 4 ÚKIA Lékaøské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Hradci Králové Úvod: Vývoj štítné žlázy u plodu a její funkci u plodu a novorozence ovlivòují pøíjem jódu matkou a mateøské tyreopatie. WHO/ICCIDD doporuèuje pro tìhotné a kojící ženy denní pøíjem jódu 250 mcg. Pøesto jsou však považovány za rizikovou skupinu i v zemích s dostateèným zásobením jódem. Pokud má matka jódový deficit, je plod citlivìjší k pùsobení dalších faktorù ovlivòujících funkci a vývoj štítné žlázy a jeho neurologický vývoj. V populaci s mírným až støedním deficitem jódu je vyšší výskyt novorozencù s kongenitální hypotyreózou. Metodika: Vyšetøili jsme jodurii 50 matek bez tyreopatie a jejich donošených zdravých novorozencù ze vzorkù moèi pøed porodem a ranní vzorky moèi matek a novorozencù 3. den po porodu. Novorozenci v dobì odbìru byli plnì kojeni. Vzorky byly skladovány pøi -20 °C a byly analyzovány najednou. Výsledky: Pravidelnou jódovou substituci ve formì multivitaminù nebo jodidu užívalo pouze 46 % matek. Podle výsledkù jodurie 78 % matek pøed porodem mìlo hladiny v pásmu mírného až støedního deficitu, 78 % matek 3. den po porodu mìlo hladiny jodurie v pásmu mírného deficitu. Jodurie u 54 % novorozencù 3. den po porodu byla pod 100 mcg/l. Závìr: Nízká jodurie matek i novorozencù byla bez ohledu na deklarovaný pøíjem jodidu. Všichni novorozenci mìli hodnoty TSH v mezích normy. Podpoøeno projektem MZ koncepèního rozvoje výzkumné organizace 00179906.
14
MUTACE BRAF GENU V PAPILÁRNÍM KARCINOMU ŠTÍTNÉ ŽLÁZY A VÝSKYT UZLINOVÝCH KRÈNÍCH METASTÁZ A KORELACE S DALŠÍMI KLINICKOPATOLOGICKÝMI KRITÉRII Lukáš J.1,2, Drábek J.3, Dudešek B.4, Hintnausová B.5, Macková M.6, Syrùèek M.7, Važan P.8, Astl J.1 1 Oddìlení ORL a chirurgie hlavy a krku, Nemocnice Na Homolce Praha 2 Klinika ORL LFUK v Plzni 3 Ústav molekulární a translaèní medicíny, LFUP v Olomouci 4 Oddìlení chirurgie, Nemocnice Atlas a.s. Zlín 5 Interní oddìlení, Nemocnice Na Homolce Praha 6 Klinika nukleární medicíny a endokrinologie 2. LFUK v Praze 7 Oddìlení patologie, Nemocnice Na Homolce Praha 8 Cytologická a bioptická laboratoø Zlín K èastým aktivujícím mutacím PTC patøí somatická mutace BRAF genu. Cílem studie bylo urèit vztah mezi výskytem uzlinových metastáz a pøítomností mutace BRAF genu v primárním nádoru PTC a ostatními klinickopatologickými parametry. U multifokálních nádorù s detekovanou mutací BRAF genu stanovit BRAF genotyp pro jednotlivé parametry. U multifokálních nádorù s detekovanou mutací BRAF genu stanovit genotyp pro jednotlivé fokusy. Metodika: Retrospektivní dicentrická analýza mutace BRAFV600E v PTC a jeho krèních uzlinových metastázách u 156 pacientù, operovaných na oddìlení ORL a chirurgie hlavy a krku NNH a oddìlení chirurgie, Nemocnice Atlas ve Zlínì, v období 2003–2012. Z parafinových bloèkù byl vytvoøen mikrotomový øez (5 μm), ze kterého byla izolována DNA kitem Nucleospin. Mutace BRAF byla stanovena dvoubarevným genotypizaèním systémem s vnitøní kontrolou amplifikace na bázi qPCR. Výsledky: DNA byla extrahována ze 137 parafinových bloèkù PTC a uzlinových metastáz. Mutace BRAFV600F byla detekována v 78 pøípadech (56,9 %). U klasické varianty PTC byl signifikantnì èastìjší výskyt mutace BRAF V600E než u jiných subtypù (p = 0,022). Pacienti s mutací BRAFV600E v primárním nádoru mìli pouze nesignifikantnì vìtší riziko krèních uzlinových metastáz [OR = 2,39 (95%) Cl 1,00–5,75, p = 0,052]. Závìr: Nenalezli jsme signifikantní korelaci mezi mutací BRAFV600E a ostatními klinicko-patologickými parametry. Mutaci BRAF nepovažujeme za spolehlivý marker uzlinových metastáz PTC.
SELEKTIVNÍ RESISTENCE K SUBSTITUÈNÍ LÉÈBÌ THYROXINEM A JEJÍ PØÍÈINY Brunová J., Kratochvílová S. Klinika diabetologie IKEM, Praha U nìkterých hypotyreózních pacientù se setkáváme s nutností podávat vyšší než obvyklé dávky thyroxinu. Malabsorpci thyroxinu mohou zpùsobit 1. léky (železo, sukralfat, preparáty kalcia, sevelamer a další), 2. potraviny (napø. papaya, káva, grapefruit), 3. onemocnìní GIT (napø. celiakie, resekce støeva, laktosová intolerance), které budou podrobnìji diskutovány. Velmi vzácnì se vyskytují pøípady tìžké selektivní malabsorpce thyroxinu, s kterým jsme se setkali. Pacientka 28 let, v r. 2010 TTE pro papilární Ca štítné žlázy, extirpace uzlin, pak tyreoeliminaèní léèba 131I. Nasazenou obvyklou substituèní léèbu thyroxinem bylo nutné postupnì
DMEV • ROČNÍK 16 • 2013 • PŘÍLOHA
zvyšovat. V lednu 2011 hospitalizace ve FN Motol, pac. již tìžce hypotyreózní pøes vysoké dávky thyroxinu (až 800 μg / den vystøídán Letrox, Euthyrox i kombinace s Thyreotomem forte). První vyšetøení v IKEM 11/2012, v té dobì se pac. cítila velmi unavená, spavá, obtížnì chodila pro svalovou slabost, mírná galaktorea. V obj. nálezu suchá kùže, prosáknutí oblièeje, svalová slabost, BMI 26 kg/m2, TK 112/73, P 64 min. V laborat. nálezu TSH > 150 mIU/l, fT3 < 1,54 pmol/l, fT4: < 5,15 pmol/l, cholesterol 10,9 mmol/l, CK v normì. Za hospitalizace byla ovìøena selektivní malabsorpce thyroxinu odbìry po kontrolovaném podání 200 μg a 600 thyroxinu p.o. a u pacientky byla vylouèena interference s podáváním látek snižujících absorpci thyroxinu, celiakie vèetnì støevní biopsie a jiné pøíèiny malabsorpce. Pacientce dále podán L-thyroxin inj. intravenóznì s následným adekvátním vzestupem fT4. Vzhledem k nevyhnutelnosti parenterálního podávání thyroxinu zahájena aplikace thyroxinu v souèasné dávce 514 μg i.m. 1× týdnì s výbornou klinickou i laboratorní odezvou.
NÁVRH KONSENZU LÉÈBY DÌTÍ A DOSPÍVAJÍCÍCH S PORUCHOU POHLAVNÍ IDENTITY (GID): PODÍL DÌTSKÉHO ENDOKRINOLOGA A ENDOKRINOLOGA PRO DOSPÌLÉ Neumann D., Hana H., Weiss P., Weiss V. Dìtská klinika FN Hradec Králové, Sexuologická ambulance Praha, Sexuologický ústav Praha, VFN Praha Úvod: V roce 2012 vzrostla potøeba rozšíøit léèbu poruch sexuální identity na dìti na zaèátku dospívání. Stav odráží øešení v zahranièí. Základním postupem v dobì puberty po 2. stadiu podle Tannera je reverzibilní blokáda izosexuální puberty GnRH analogy. Proto byli k léèbì pøizváni dìtští endokrinologové. Souèasnì vznikla na jaøe 2013 sekce dìtské sexuologie ÈS sexuologické spoleènosti. Stává se partnerem v erudované péèi o dìti s GID. Metodika: V letech 2012 a 2013 postupnì vznikl text, který pøináší strukturu do léèby mladých dospívajících s GID a spolupráce odborníkù. Nakonec vede k vìtší samostatnosti péèe dìtského sexuologa a pozici dìtského endokrinologa a následnì endokrinologa se zkušeností s GID øadí mezi zásadní konziliáøe. Výsledky: Pøíspìvek je struèným pøehledem o navrženém postupu, východiscích a kompetencích. Pøedkládá principy navržené sekcí dìtských sexuologù endokrinologické obci tak, aby mohla na jednu z nových oblastí, ve které je sofistikovaná hormonální léèba používána, pøimìøenì reagovat. Závìr: GID je a zùstane pro endokrinologii problematikou okrajovou. Dìtem s GID však hormonální léèba mùže významnì zlepšit kvalitu života a pøedejít vybraným komplikacím. Podmínkou i základem je detailní stanovení diagnózy a dùvìra mezi odborníky.
DMEV • ROČNÍK 16 • 2013 • PŘÍLOHA
VÝZNAM STANOVENÍ PEROPERAÈNÍHO STANOVENÍ IPTH U OPERACÍ PRO PRIMÁRNÍ HYPERPARATYREÓZY Libánský P., Fialová M., Tvrdoò J., Adámek S. FN Motol, Praha Chirurgické øešení primární hyperparatyreózy je vysoce úèinnou metodou. Pøed operací je snaha lokalizovat patologické pøíštítné tìlísko. Lokalizaèní vyšetøení se dají rozdìlit na neinvazivní, invazivní a peroperaèní. Z peroperaèních metod bude vìnována pozornost peroperaènímu vyšetøení intaktního parathormonu (iPTH). Odbìr iPTH bìhem operace se užívá jako informace, zda bylo pøíštítné tìlísko odstranìno, èi nikoliv. Tato metoda získala na oblibì pøedevším pøi rozvoji miniinvazivních operací pro primární hyperparatyreózu. Intaktní parathormon se odebírá pøi úvodu do anestézie a následnì 1020 min. po odstranìní patologického pøíštítného tìlíska. Peroperaèním stanovením hladin iPTH a jejich vzájemným porovnáním mùžeme pøedejít ponechání hyperfunkèního pøíštítného tìlíska, a tak se vyvarovat perzistující hyperparatyreóze. Nutno si také uvìdomit, že nalezení patologicky zvìtšeného pøíštítného tìlíska závisí na zkušenosti chirurga. Proto považujeme za oprávnìné soustøeïovat pøedevším reoperace a komplikované parathyroidektomie na pracovištích, které má s touto problematikou zkušenosti.
PERSPEKTIVY NEMOCNÝCH S NORMOKALCEMICKOU PRIMÁRNÍ HYPERPARATYREÓZOU Šiprová H.1, Fryšák Z.2 1 II. interní klinika Fakultní nemocnice U sv. Anny v Brnì 2 III. interní klinika nefrologická, revmatologická a endokrinologická Fakultní nemocnice Olomouc Pro péèi o nemocné s primární hyperparatyreózou (PHPT), u kterých se kromì zvýšení sérové hladiny parathormonu zjistily také vyšší hodnoty sérového kalcia, jsou dnes k dispozici jednoznaèná doporuèení, avšak o závažnosti a øešení normokalcemické PHPT se dosud diskutuje. K této otázce jsme se pokusili pøispìt prospektivní studií, která od 1. 1. 2007 probíhá na II. interní klinice Fakultní nemocnice U sv. Anny v Brnì ve spolupráci s III. interní klinikou Fakultní nemocnice Olomouc. Do sledovaného souboru byli zaøazeni nemocní, u kterých byly opakovanì zjištìny sérové hladiny parathormonu vyšší než 7,1 pmol/l a byla vylouèena jiná pøíèina hyperparatyreózy, vèetnì hypovitaminózy D. Do 31. 12. 2012 byla PHPT prokázána u 217 nemocných (38 mužù a 179 žen), z toho ve 188 pøípadech (u 3 mužù a 155 žen) se pøi vstupním vyšetøení zjistily normální sérové hodnoty kalcia, tedy do 2,60 mmol/l. Déle než po dva roky bylo k 31. 12. 2012 sledováno 152 nemocných, z toho u 137 pacientù byly pøi vstupním vyšetøení zjištìny normální hodnoty kalcia. Ke zvýšení hodnot kalcia nad 2,60 došlo u 27 nemocných, a to také pozdìji než za tøi roky od zaèátku sledování. K medikamentózní léèbì pùvodnì normokalcemické PHPT bylo tøeba pøistoupit u ètyø a k chirurgické léèbì u pìti nemocných. Normokalcemická PHPT je závažným onemocnìním a jejímu výzkumu je tøeba i nadále vìnovat pozornost.
15
