AANVRAAGFORMULIER (toelaatbaarheidsverklaring vso c.q. toestemming voor plaatsing tussenvoorzieningen)
A. ALGEMENE GEGEVENS Gegevens leerling: Voornaam: Achternaam : Geboortedatum: BSN nummer Woonadres: Postcode: Woonplaats:
Deze aanvraag wordt ingediend door: Naam school: Locatieadres: Datum inschrijving:
Informatie m.b.t. deze leerling te verkrijgen bij: Naam en voorletters: Functie: Bereikbaar op dag(deel): Bereikbaar per telefoon: Emailadres: De school vraagt toestemming voor plaatsing voor: TOP/rebound Op de Rails / Diagnostische klas Herstart BBZ Vmbo OPDC De school vraagt een toelaatbaarheidsverklaring (TLV) voor: VSO: Categorie 1 Zeer moeilijk opvoedbare kinderen, zeer moeilijk lerende kinderen, langdurig zieke kinderen. Categorie 2 Kinderen met een lichamelijke beperking Categorie 3 Kinderen met een meervoudige beperking. 1
Wat is de reden om deze aanvraag voor te leggen aan de CTA? Beschrijf in maximaal 10 regels wat de aanleiding is geweest voor school, ouders en leerlingen om een aanvraag te doen: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
2
B. LEERLINGGEGEVENS B1. Stimulerende en belemmerende factoren voor deze leerling*) Stimulerend + Belemmerend Gedrag en sociaal-emotionele ontwikkeling:
Werkhouding, taakgedrag, motivatie en betrokkenheid:
Cognitieve ontwikkeling:
Lichamelijke ontwikkeling:
Veiligheid en verzuim:
De klas in relatie tot de leerling:
Ouders, gezin en vrije tijd:
*) Denk bij het invullen van bovenstaande stimulerende en belemmerende factoren o.a. aan het beschrijven van de volgende aspecten: De leertaakgerichtheid, concentratie, huiswerkgedrag, nauwkeurigheid, spullen in orde, doorzettingsvermogen, werktempo, zelfstandigheid, relatie met leerlingen, relatie met docenten, vermogen tot samenwerken, omgaan met regels, zich prettig voelen op school, zelfvertrouwen en uitdrukkingsvaardigheid.
3
B2. Onderwijsbehoeften Specificeer hieronder de onderwijsbehoeften van de leerling. Maak daarbij gebruik van de vijf velden waarop onderwijsbehoeften kunnen worden ondergebracht. Beschrijf alleen het veld/ de velden waarop de leerling specifieke onderwijsbehoeften heeft. Deze onderwijsbehoeften kunnen in de huidige onderwijssituatie niet geboden worden en zijn wel een voorwaarde voor het functioneren van de leerling. Veld 1: Hoeveelheid aandacht/handen in de klas. Beschrijving:_____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
Veld 2: Aangepast lesmateriaal. Beschrijving:_____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
Veld 3: Aanpassingen in de ruimtelijke omgeving. Beschrijving:_____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
Veld 4: Expertise( externe hulpverlening: medisch, psychisch, sociaal emotioneel, onderwijstechnisch) Beschrijving:_____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
Veld 5: De samenwerking met externe organisaties. Beschrijving:_____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
4
C. LEERLING-/OUDERDEEL C1. Leerlinggegevens: Voornaam: Achternaam : Geboortedatum: Woonadres: Postcode: Woonplaats: Tel. thuis: Tel. moeder: Tel. vader: Emailadres ouder(s):
Gezinssituatie: Leerling woont bij:
ouders
Broertjes/zusjes:
ja, nl: nee
Is er hulpverlening actief in het gezin:
ja, nl: nee
Is er hulpverlening in het gezin gewenst?
ja, nl: nee
moeder
vader
co-ouderschap
anders, nl:
5
C2. Wat vindt de leerling: Wat zijn je sterke kanten?
Bij welke vakken heb je ondersteuning nodig?
Waar heb je mogelijk andere ondersteuning bij nodig?
Wat gaat jou het beste helpen bij het leren in de klas?
Wat gaat jou het beste helpen bij het leren thuis?
Heb je hulp nodig om jouw werkhouding te verbeteren? Zo ja welke hulp?
Heb je hulp nodig om jouw concentratie te verbeteren? Zo ja welke hulp?
Heb je verder nog opmerkingen?
De ouders/verzorgers hebben
wel
niet geholpen bij het invullen van dit blad.
6
C3. Wat vinden ouders/verzorgers: Wat vindt u de sterke kanten van uw zoon/dochter?
Waar heeft uw zoon/dochter mogelijk extra ondersteuning bij nodig?
Waar heeft u zelf mogelijk extra ondersteuning bij nodig?
Heeft u aanvullende opmerkingen?
7
D. ONDERTEKENING VAN DE AANVRAAG Naam en handtekening namens bevoegd gezag:
Datum:
_________________________________________________
_______________
Naam en handtekening eerste ouder/verzorger :
Datum:
_________________________________________________
_______________
Naam en handtekening tweede ouder/verzorger :
Datum:
_________________________________________________
_______________
Handtekening leerling: Datum: _________________________________________________
_______________
(leerling mag altijd zelf mee ondertekenen, maar het is verplicht voor leerlingen van 16 jaar en ouder)
De aanvraag wordt beoordeeld op volledigheid en kan alleen in behandeling worden genomen indien, naast dit volledig ingevulde aanmeldingsformulier, de volgende noodzakelijke documenten aanwezig zijn: Noodzakelijke documenten bij de aanvraag *): Schooldeel: Een volledig ingevuld POVO-overdrachtsformulier (alleen voor leerlingen 1e en 2e leerjaar + de leergeschiedenis vo). Kopie onderwijskundig eindrapport (OKR) van de basisschool. (alleen voor leerlingen 1 e en 2e leerjaar). Relevante onderzoeksrapporten (intelligentiemeting, dyslexie, dyscalculie, fysieke beperkingen, psychiatrische diagnose , psychologisch onderzoek enz.). Beschrijving van de geboden ondersteuning, handelingsplan inclusief evaluatie en verslag van bespreking ZAT ( ingezette interventies, doel en resultaat). Dyslexieverklaring, dyslcalculieverklaring indien aanwezig. Recente didactische gegevens: cijferlijsten, Cito LVS e.d. Historisch overzicht schoolloopbaan in het vo. Indien relevant duiding van het schoolverzuim (verzuimpercentage, toelichting op zorgelijk verzuim, betrokkenheid van de leerplichtambtenaar). Ouderdeel: Ingevuld en ondertekend ouder-/kind deel. Eventueel aanvullende informatie hulpverlening. Toestemmingsformulier. *) Kruis aan welke documenten deze aanvraag vergezellen.
8
