AANVRAAG OM KINDERBIJSLAG MOD A

AANVRAAG OM KINDERBIJSLAG MOD A Met dit formulier kunt u kinderbijslag aanvragen als werknemer (of ambtenaar), zelfstandige, werkloze, invalide of gepensioneerde. Wanneer een formulier "Aanvraag om kinderbijslag" indienen? Meestal is het niet nodig een aanvraagformulier in te vullen. U kunt ook telefonisch, per mail of brief kinderbijslag aanvragen. In vele gevallen onderzoekt de kinderbijslaginstelling uw recht uit eigen beweging op basis van informatie die ze zelf ontvangt van de Kruispuntbank van de Sociale Zekerheid of van een andere kinderbijslaginstelling of een sociaal verzekeringsfonds voor zelfstandigen. Een aanvraagformulier invullen kan wel het onderzoek versnellen als de kinderbijslaginstelling niet over alle gegevens beschikt (kraamgeld eerste geboorte, aankomst in België, enz.). Stuur daarom een aanvraagformulier dat u van de kinderbijslaginstelling ontvangt zo vlug mogelijk ingevuld terug. Bezorg de kinderbijslaginstelling ook altijd de aanvullende gegevens die ze vraagt. Moederschapsuitkering en dienstencheques voor zelfstandige moeders Zelfstandige moeders in hoofdberoep of als meewerkende echtgenote in maxi-statuut hebben na de geboorte van hun kind recht op een moederschapsuitkering (aanvraag via uw ziekenfonds), én op moederschapshulp onder de vorm van 105 dienstencheques (aanvraag via Acerta). De aanvraag voor dienstencheques kan vanaf de 6e maand zwangerschap tot uiterlijk het einde van de 15e week na bevalling ingediend worden. Het aanvraagformulier voor uw dienstencheques en de wettelijke voorwaarden vindt u terug op www.acerta.be/documentmh. Wie kan de kinderbijslag aanvragen? De vader van het kind vraagt de kinderbijslag aan. Als de vader de kinderbijslag niet kan aanvragen kan één van de volgende personen dat doen (in deze volgorde) - de moeder van het kind; - de oudste van de volgende personen: - de partner van de moeder, - de grootouder van het kind (als die in hetzelfde gezin woont als het kind), - een oom of tante van het kind (als die in hetzelfde gezin woont als het kind), - een (half-)broer of (half-)zus van het kind. In geval van meemoederschap vraagt de oudste de kinderbijslag aan. Hoe vraagt u kinderbijslag aan? Vul dit formulier in, onderteken het en bezorg het aan uw kinderbijslagfonds. Als u uw kinderbijslagfonds niet kent, kunt u het vragen aan uw (laatste) werkgever of aan uw sociaal verzekeringsfonds. Aan wie wordt de kinderbijslag betaald? Aan de persoon die het kind opvoedt, dus meestal aan de moeder. Nog vragen? Wilt u de gegevens die voor de kinderbijslag over u bewaard worden, inkijken of verbeteren? Neem gerust met ons contact op.

Acerta Kinderbijslagfonds vzw o maatschappelijke zetel: Buro & Design Center, Heizel Esplanade PB 64, 1020 Brussel o bankrekening 730-0043063-88 o IBAN: BE56 7300 0430 6388 - BIC: KREDBEBB o erkend bij KB 1931-06-24 - 1972-06-16 o website: www.acerta.be/kinderbijslag

Als u niet genoeg plaats hebt, voeg dan een blad bij.

10. Persoonsgegevens van de aanvrager 11. naam: .................................................................................... geboortedatum .............................. □ man □ vrouw rijksnummer: ............................................................... (zie achterkant identiteitskaart)

straat: ......................................................................... plaats: ........................................................................ telefoonnummer/GSM: ...............................................

voornaam: ........................................... nationaliteit: ........................................ huisnummer: ....................................... postcode: ............................................ e-mail-adres: .......................................

20. Uw huidige beroepssituatie U bent (indien van toepassing):

21. □ □

gepensioneerd Voeg een kopie bij van uw pensioenbrevet of van de kennisgeving van uw pensioen, tenzij u dat al ingediend hebt.

minstens 66% gehandicapt sinds: ......................................................................................... erkend door (naam en adres instelling): ........................................................................................ ................................................................................................................................................ 22. Uw werkgever (uw laatste werkgever als u op dit ogenblik niet werkt) of sociaal verzekeringsfonds naam: ............................................................................................................................................. adres: ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................ 30. Huidige beroepssituatie van uw (huwelijks-)partner 31. Uw (huwelijks)partner (indien van toepassing): Werkt voor een internationale organisatie? (Europese instellingen, NAVO, enz.) □ neen □ ja, bij ................................................................................................................... Werkt in het buitenland? □ neen □ ja, land: ............................................................................................................... Ontvangt een buitenlandse sociale uitkering? □ neen □ ja Is zonder beroep? □ neen □ ja 40. Kinderen voor wie u kinderbijslag aanvraagt 41. Ik vraag kinderbijslag aan voor Kinderen die studeren, werken met een leercontract, werkzoekend zijn of een stage volgen, hebben veelal recht op kinderbijslag tot 25 jaar. (Bij ruimtegebrek apart blad bijvoegen) Band: bv. zoon, dochter, broer, stiefzoon, kleindochter, enz.

naam: geboortedatum:

................................... ..../..../....

voornaam: ................................................... band: ...........................................................

naam: geboortedatum:

................................... ..../..../....

voornaam: ................................................... band: ...........................................................

naam: geboortedatum:

................................... ..../..../....

voornaam: ................................................... band: ...........................................................

naam: geboortedatum:

................................... ..../..../....

voornaam: ................................................... band: ...........................................................

42. Zijn er kinderen bij met een erkende handicap van minstens 66 %, vul dan hieronder hun naam en voornaam in. naam: ..................................................... voornaam: ............................................. naam: ..................................................... voornaam: ............................................. 43. Zijn er kinderen bij die in uw gezin geplaatst zijn door het gerecht, een adoptiedienst, een overheidsinstelling of ministerie, vul dan hiernaast hun naam en voornaam in. naam: ..................................................... voornaam: ............................................. naam: ..................................................... voornaam: ............................................. 44. Zijn er in uw gezin kinderen voor wie een ander fonds kinderbijslag betaalt? (ook van buiten België) □ neen □ ja, voor (naam en voornaam kinderen) ............................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. kinderbijslaginstelling (naam en adres) ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. dossiernummer: ...................................................................................................................... 50. De ouders van de kinderen 51. Hoe bent u aan de kinderen verwant? □ vader of meemoeder > Ga naar vraag 61. □ moeder > Ga naar vraag 52. □

andere band

............................................................

> Ga naar vraag 53.

Als uw antwoord verschilt per kind, gebruik dan de vrije ruimte hiernaast.

52. U vraagt kinderbijslag aan als moeder. Vul hierna de gegevens in over de vader of meemoeder naam: ....................................................... voornaam: .......................................................... geboortedatum: ........................................ adres (enkel als het verschilt van de gegevens in rubriek 10): .............................................................................................................................................. Is hij/zij zelfstandige? Is hij/zij zonder beroep? Is hij/zij overleden?

□ ja □ ja □ ja

□ neen □ neen □ neen

53. U vraagt kinderbijslag aan voor een of meer kinderen die niet uw eigen kinderen zijn. Vul hier de gegevens in over de ouders van de kinderen van wie u niet de vader of de moeder bent.

vader/meemoeder naam ...........................................................

moeder naam ................................................................

voornaam .................................................... geboortedatum ............................................ adres ........................................................... ..................................................................... .....................................................................

voornaam ......................................................... geboortedatum ................................................. adres ................................................................ .......................................................................... ..........................................................................

Is hij/zij zelfstandige? □ ja □ neen Is hij/zij zonder beroep? □ ja □ neen Is hij/zij overleden? □ ja □ neen Andere situatie ........................................... .......................................................................

Is zij zelfstandige? □ ja □ neen Is zij zonder beroep? □ ja □ neen Is zij overleden? □ ja □ neen Andere situatie ............................................. .........................................................................

(bv. werknemer, sociale uitkering, enz.)

(bv. werknemer, sociale uitkering, enz.)

60. Wie voedt de kinderen op? 61. Waar en door wie worden de kinderen opgevoed? Op basis van wat u hier invult, bepalen wij aan wie de kinderbijslag betaald wordt.

□

in het gezin van de moeder (Vul haar naam, voornaam en adres in als u die hiervoor nog niet ingevuld hebt) .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. eventueel telefoonnummer .......................................................................................................

□

buiten het gezin van de moeder door naam en voornaam van de persoon of benaming van de instelling ......................................... .................................................................................................................................................. adres ........................................................................................................................................ .................................................................................................................................................. telefoonnummer ....................................................................................................................... welke kinderen (naam en voornaam) en sinds wanneer ? .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................

70. Reeds kinderbijslag ontvangen? 71. Is vroeger al kinderbijslag betaald voor de in rubriek 40 vermelde kinderen? □ □

neen ja, door (naam en adres instelling) ................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ dossiernummer: ....................................................................................................................

VERGEET NIET HET FORMULIER TE ONDERTEKENEN VOORDAT U HET ONS TERUGSTUURT Meld ons elke wijziging in de Ik verklaar dat ik dit formulier naar waarheid ingevuld heb en gezinssituatie of in de situatie de bijgevoegde informatie gelezen heb. van de kinderen zo snel mogelijk Naam: .................................. Voornaam: ................................. per brief, telefoon of e-mail

Datum: ................................. Handtekening: ................................

(als de aanvrager niet zelf ondertekent)

Naam en voornaam van de ondertekenaar .............................................................................................

De gegevens die u op dit formulier invult, worden verzameld voor de vestiging van het recht op kinderbijslag en de betaling ervan. Ze worden beschermd door de wet verwerking persoonsgegevens van 8 december 1992. Voor inzage of verbetering van uw gegevens kan u bij uw dossierbeheerder terecht.

Dossiernummer:

Betaling van de kinderbijslag

Voor betaling op een rekening: vul hiernaast het rekeningnummer in en laat de verklaring hieronder invullen door de financiële instelling

Ik ondergetekende (naam en voornaam) .............................................................................................. vraag dat de betaling wordt gestort op rekening IBAN ..................................................................................... BIC ....................................................................................... Datum: ................................................................................. Handtekening .......................................................................

Verklaring van de financiële instelling Voor een rekening op naam van één rekeninghouder Wij verklaren dat rekening IBAN .................................................................................................................................................... BIC ....................................................................................................................................................... op naam staat van .............................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. Voor een gemeenschappelijke rekening Wij verklaren dat de handtekening van ................................................................................................ volstaat om te beschikken over de rekening IBAN ..................................................................................................................................................... BIC ....................................................................................................................................................... op naam van ......................................................................................................................................... en van ...................................................................................................................................................

STEMPEL

Datum ................................................

Handtekening .........................................