Aanvraag leerlingenvervoer Schooljaar 2014-2015 Basisonderwijs, speciale school voor basisonderwijs, (voortgezet) speciaal onderwijs en voortgezet onderwijs Met dit formulier kunt u een aanvraag indienen voor een vergoeding, een busabonnement of taxivervoer, als u aan de voorwaarden voldoet. Deze staan in de folder leerlingenvervoer. Samengevat betekent dit dat de afstand tussen uw huis en de school minimaal 4 kilometer moet zijn (of 6 kilometer voor een basisschool). Vul het formulier volledig in. Voor hulp bij het invullen kunt u terecht bij de medewerker leerlingenvervoer, Gebouw De Manenberg, Molenstraat 80, Ede. Geopend: maandag t/m donderdag 09:00 – 12:00 uur. Heeft u dringende zaken te bespreken dan kunt u telefonisch een afspraak maken, (0318) 68 03 58 Slecht of half ingevulde formulieren kunnen niet worden afgehandeld.
Persoonsgegevens aanvrager Achternaam en voorletters ouder(s)/voogd(en)/verzorger(s)
Voorletters
m/v
Straat huisnummer Postcode woonplaats Telefoonnummer Tweede telefoonnummer
E-mailadres ➔ Vul dit in als u een vergoeding aanvraagt of een eigen bijdrage heeft i.v.m. verrekening bij bv. een verhuizing of schoolverandering
Uw bankrekeningnummer
Op naam van:
Persoonsgegevens leerling Voornaam en achternaam
Roepnaam Geboortedatum
m/v
Burgerservicenummer ➔ Vul dit in als de leerling op een ander adres verblijft
Straat huisnummer
Postcode woonplaats
Aanvraag voor het bezoeken van:
regulier basisonderwijs
[1]
cluster 1 (blind, slechtziend)
[4]
speciaal basisonderwijs [2] cluster 2 (doof, slechthorend, spraak-taal stoornis) [5]
070 -0106 - 2014-2015
overig regulier voortgezet onderwijs [3] cluster 3 (lichamelijk en/of verstandelijk gehandicapt)[6] cluster 4 (langdurig zieken of gedragsproblematiek)[7]
Aanvraag leerlingenvervoer 1
Betreft dagelijks vervoer ja
nee
Betreft weekend vervoer ja
nee
Maakt de leerling gebruik van een rolstoel ?
ja
nee
Maakt de leerling gebruik van een kinderzitje/stoelverhoger?
ja
nee
Bezoekadres: Gemeente Ede, De Manenberg, Molenstraat 80 Postadres: postbus 9022, 6710 HK. Telefoon 14 0318
Schoolgegevens Naam school Straat huisnummer
Postcode Vestigingsplaats Ingangsdatum vervoer/vergoeding
Schooltijden Geef in het onderstaande schema de begin- en eindtijden aan van de dagen waarop de leerling de school bezoekt. Dit is nodig om het vervoer van uw kind zo optimaal mogelijk te laten verlopen. Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag aanvangstijd
ochtend eindtijd
aanvangstijd
middag eindtijd
Beantwoord de volgende vragen Vraag 1 Vervoervoorziening 2013-2014 Ontving de leerling in het schooljaar 2013-2014 leerlingenvervoer naar deze school? Ja
naar vraag 1a
Nee
naar vraag 2
Vraag 1a Is er na het verkrijgen van de vervoersvoorziening 2013-2014 iets veranderd in de situatie van de leerling? Nee
ga naar vraag 9 (indien het een basisschool of een speciale basisschool betreft)
Nee
ga naar de ondertekening (overig (voortgezet) speciaal onderwijs of regulier voortgezet
onderwijs) Ja
ga verder naar vraag 2
Vraag 2 Richting Heeft de aanvraag betrekking op de voor de leerling dichtstbijzijnde, toegankelijke school? Ja, ga naar vraag 3 Nee, er zijn bezwaren tegen de godsdienstige of levensbeschouwelijke richting van alle dichterbij gelegen scholen die voor de leerling toegankelijk zijn (vul verklaring 4 in) Nee, want Vraag 3 Afstand huis en school ➔ Alleen invullen als er weekenden vakantievervoer gevraagd wordt
Wat is de te reizen afstand? De enkele afstand tussen huis en school bedraagt kilometer De enkele afstand tussen internaat of pleeggezin en het ouderlijk huis bedraagt kilometer
Aanvraag leerlingenvervoer 2
Vervoer ➔ Alleen voor leerlingen die een reguliere school voor basis- en voortgezet onderwijs bezoeken
Vraag 4a Fietsen Kan de leerling zelfstandig (brom)fietsen? Ja, de leerling kan zelfstandig (brom)fietsen: U ontvangt een vergoeding. Ga door naar vraag 9.
Als uw kind in het regulier voortgezet onderwijs zit en geen lichamelijke, verstandelijke of zintuiglijke handicap heeft, heeft u geen recht op een vergoeding leerlingenvervoer van de gemeente. U kunt een tegemoetkoming schoolkosten en ouderbijdrage aanvragen bij de Dienst Uitvoering Onderwijs (DUO) www.duo.nl
Nee, de leerling kan niet zelfstandig (brom)fietsen. Ga door naar vraag 5.
Vraag 4b Voor alle overige leerlingen Ja, de leerling is in staat zelfstandig te (brom)fietsen: U ontvangt een vergoeding. voor het speciaal basisonderwijs: ga door naar vraag 9 (eigen bijdrage) voor het overig speciaal onderwijs: ga naar de ondertekening Nee, maar de leerling kan wel onder begeleiding met de (brom)fiets naar school: u ontvangt een vergoeding voor de leerling en begeleider. voor het speciaal basisonderwijs: ga door naar vraag 9 (eigen bijdrage) voor het overig speciaal onderwijs: ga naar de ondertekening Nee, de leerling kan ook niet onder begeleiding met de (brom)fiets naar school, want Afstand naar de school is te groot Andere reden:
Vraag 5 Openbaar vervoer Kan de leerling zelfstandig met het openbaar vervoer naar school reizen? ➔ Verklaringen zijn op een los inlegvel bijgevoegd
Ja
voor het speciaal basisonderwijs, ga naar vraag 9 voor het overig speciaal onderwijs, ga naar de ondertekening
Ja, maar de reistijd van huis naar school met het openbaar vervoer bedraagt meer dan 1 ½ uur. De reistijd met aangepast vervoer kan tot 50% of minder van de reistijd per openbaar vervoer worden teruggebracht. Vul verklaring 1 Reistijd in en ga naar vraag 9 Nee, maar de leerling kan wel onder begeleiding met het openbaar vervoer naar school ga naar vraag 6 Nee, de leerling kan ook niet onder begeleiding met het openbaar vervoer naar school reizen. Vul verklaring 2 in en ga naar vraag 7 Nee, vanwege
Ontbreken van openbaar vervoer ga door naar vraag 7
Leeftijd
Verstandelijke, zintuiglijke en/of lichamelijke handicap
Anders, namelijk
Vraag 6 Begeleiding Waarom is begeleiding noodzakelijk? Leeftijd
Onveilige route
Verstandelijke, zintuiglijke en/of lichamelijke handicap Anders, namelijk
Aanvraag leerlingenvervoer 3
U ontvangt een vergoeding
voor het speciaal basisonderwijs, ga naar vraag 9
voor het overig speciaal onderwijs, ga naar de ondertekening
Vraag 7 Aangepast vervoer Aangepast vervoer is noodzakelijk op grond van onderstaande redenen: De verstandelijke, zintuiglijke en/of lichamelijke handicap vereist aangepast vervoer . Vul verklaring 3 in.
➔ Verklaringen zijn op een los inlegvel bijgevoegd
Openbaar vervoer ontbreekt. Ga door naar vraag 9 De leerling is met het openbaar vervoer naar school (enkele reis), meer dan 1½ uur onderweg. De reistijd met aangepast vervoer kan tot 50% of minder van de reistijd per openbaar vervoer worden teruggebracht. Vul verklaring 1 in en ga door naar vraag 9. Bijzondere omstandigheden. Vul verklaring 3 in.
Vraag 8 Eigen vervoer Aanvrager wenst de leerling zelf te vervoeren ja
nee
Aanvrager is wel bereid ook leerlingen uit andere gezinnen te vervoeren
niet bereid ook leerlingen uit andere gezinnen te vervoeren
Wijze van vervoer: Aantal te vervoeren leerlingen:
Vraag 9 Eigen bijdrage Vul dit alleen in als de leerling een school voor (speciaal) basisonderwijs bezoekt. Dus NIET als leerling speciaal onderwijs (cluster 1 t/m 4) of regulier voortgezet onderwijs bezoekt.
Het belastbaar gezinsinkomen van ouders/verzorgers van de leerling bedraagt over het peiljaar 2012 meer dan € 24.300,-. U moet een drempelbedrag betalen van € 310,- (één zone) of € 509,- (twee of drie zones) afhankelijk van de afstand van de woning naar school. minder dan € 24.300,-..U moet één van de volgende inkomensverklaringen bijvoegen:
-
een afschrift van de aanslag inkomstenbelasting van het jaar 2012
-
als het belastbaar inkomen over het jaar 2012 niet is vastgesteld, stuur dan het bedrag van
de werkgeversverklaring of de jaaropgaaf van de uitkerende instantie mee met dit aanvraag-
formulier.
Naar waarheid ingevuld, Plaats Datum
Handtekening
N.B. Het in uw eigen belang is om het aanvraagformulier tijdig in te sturen. De ingangsdatum van het vervoer of de tegemoetkoming kan nooit eerder vallen dan de datum waarop uw volledig ingevulde aanvraag (inclusief noodzakelijke bijlagen) is ontvangen
Dit gedeelte niet invullen Bewijsstukken inkomen aanwezig Vervoerscode
Aanvraag leerlingenvervoer 4
ja
nee N.V.T
Schoolcode
Besliscode
Drempelbedrag
Financiële draagkracht
Verklaringen Dir formulier hoort bij Aanvraag leerlingenvervoer Schooljaar 2014-2015
Verklaring 1
Reistijd
De reistijd met openbaar vervoer bedraagt meer dan 1½ uur (enkele reis). De totale reistijd met openbaar vervoer van uw woning naar de school (enkele reis) is minuten en bestaat uit: looptijd
minuten
wachttijd minuten reistijd
minuten
Verklaring 2 Begeleiding Geef de reden aan waarom u uw kind/pupil niet kan begeleiden:
Verklaring 3 Medische/Sociale Indicatie/Bijzondere omstandigheden Wat is de aard van de handicap van de leerling? Geef de reden aan waarom u meent dat uw kind/pupil in aanmerking zou moeten komen voor aangepast vervoer (eventueel verklaring specialist bijvoegen):
Verklaring 4
Richtingsbezwaar
Als u een vergoeding van de vervoerskosten aanvraagt voor het bezoeken van een school, terwijl één of meer scholen van dezelfde onderwijssoort dichter bij uw woning liggen, voeg dan een schriftelijke verklaring bij dit formulier. U geeft hierin aan dat u overwegende bezwaren heeft tegen de richting van het onderwijs van alle dichter bij uw woning gelegen bijzondere scholen van de soort waarop de leerling is aangewezen. (Schriftelijke verklaring bijvoegen)
Aanvraag leerlingenvervoer 5
Aanvraag leerlingenvervoer 6
