Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A nyálmirigy daganatok ellátásáról
Készítette: A Sugárterápiás és Onkológiai Szakmai Kollégium, a témában érintett Fül-orr-gégészeti, Nukleáris Medicina, Radiológiai Szakmai Kollégiumok jóváhagyásával
I. Alapvetõ megfontolások 1. A protokoll alkalmazási/érvényességi területe
A protokoll vonatkozó ajánlásait alkalmazni/érvényesíteni szükséges a hazai progresszív egész ellátó rendszer valamennyi (kistérségi-megyei-regionális-országos) szintjén, az alapellátás é kvõbeteg szakellátás feladatait - ÁNTSZ engedéllyel - végzõ állami, önkormányzati és magán intézménybe foglalt daganatok korai felfedezése, kivizsgálása, gyógykezelése és követéses gondozása során mûködõ (a betegség vagy az általa megtámadott szerv/szervrendszer vagy az orvosi beavatkozás je llege szerint specializált, diagnosztikai és klinikai) társszakmák mûködési engedéllyel rendelkezõ szolgált i munkájában - a daganat gyanúja vagy annak diagnózisa miatt nyújtott komplex ellátói tevékenys lamennyi részfeladatát képezõ orvosi beavatkozás és egyéb ténykedés összessége tekintetében. 1.1. A protokoll témájának pontos meghatározása, a témaválasztás indoklása
A protokoll témája a címben foglalt daganatok elõfordulásáról, természetérõl és leküzdhetõség tudományos ismeretek összefoglalása, valamint a betegek teljeskörû, komprehenzív onkológiai e látásába tartozó és a sokszakmás együttmûködés (multidiszciplínáris team ld. alább) révén egymásba k teendõk (transítional treatment and care) célirányosan tervezett folyamatának (algoritmusána k) leírása. A témaválasztást a daganatok társadalmi veszélyességén (a népesség halálozása szempontjából a m legveszélyesebb betegség-csoport) és a tudományos ismeretszerzés felgyorsulásán túlmenõen ind a az össztársadalmi rákellenes küzdelemben (ld.: Nemzeti RákEllenes Program) kiemelt jelentõségû e yi ellátás igen nagyfokú egyenetlensége mind az új tudományos módszerek ismerete és alkalmazása, a nyújtott szolgáltatások minõségi színvonala, a minõségi ellátás hozzáférhetõsége, a rendelkez és anyagi erõforrások eloszlása és hatékony felhasználása, együttesen az elvárható gyógyítási elérése tekintetében. 1.2. A protokoll célja
Közvetlen cél a betegek ellátásában jelenleg tapasztalható egyenetlenség és szervezetlenség f lása, a komprehenzív szemléletû komplex ellátás folyamatosságának (transitional treatment and care) biztosítása minden egyes beteg részére. Az ellátás biztonságát és egyenletesen magasabb színvonalra emelé
an egységes módszerek alkalmazása/elterjesztése szolgálja, amelyek a gyógyítás eredményessége és költséghatékonysága szempontjából egyaránt megfelelnek a bizonyítékokon alapuló orvoslás (evi ed medicine=EBM) követelményeinek, vagy ahol ilyen evidenciák még nem ismeretesek, ott a sz akma szabályainak megfelelõ és a lehetõ legszélesebb nemzetközi/hazai szakmai körben konszenzussal elfogadott szakértõi álláspont (expert opinion) talaján állnak.
Másodlagos cél a jelen ajánlások további alkalmazása más (országos és helyi) eljárásrendek, k folyamat-szabályozások (pl.: finanszírozás, belsõ minõségirányítás, stb.) kidolgozásában. A p foglalt ajánlások céljával ellentétes azonban minden olyan további alkalmazás, amely a kötele zségbiztosítás alapján igénybe vehetõ szolgáltatások országos vagy helyi menedzselésének és finan szabályozása által a beteg érdekét szolgáló orvosi ellátás hivatásszerû gyakorlását korlátozz
Az ajánlások hosszabb távú célja a hazai onkológia felzárkóztatása, csatlakoztatása az EU-ban kezdeményezett (Organisation of European Cancer Institutes=OECI) harmonizációs törekvésekh ez, amelyek az onkológiai ellátás és kutatások szervezésében Európa-szerte tapasztalható nagy különbségek célozzák a Komprehenzív Onkológiai Centrumok (Comprehenzive Cancer Centres) kialakításával (kritériumai: a rák-probléma és a rák-betegek szükségleteinek globális szemlélete, a multidis is diagnosztika, megelõzés, kezelés és követéses gondozás), valamint a diagnosztikai és kezelési tégiák irányelveinek fejlesztésére irányuló kollaborációval (AGREE). E törekvéseket indokolja, hogy kológiai ellátás szervezése, fejlesztése jelenleg nélkülözi az európai rák-centrumok közötti harmonizá centrumok minõsítése révén lehet elérhetõ), valamint, hogy Európa népei számára biztosítani k minõségû ellátás hozzáférhetõségét, azaz a források koncentrálását és a kutatások integrálásá minõség és a források költséghatékony felhasználása érdekében.
1.3. A protokoll célcsoportjai (ellátottak és a protokollt alkalmazó ellátók köre, ellátási s
Ellátottak: az alábbiakban részletezett ajánlások célcsoportjai a címben foglalt daganatok ko ai felfedezését elõsegítõ általános vagy szûrõ jellegû (ld.: 51/1997. NM rendelet) orvosi vizsgálatokon részt sz/tünet nélküli személyek; a daganat konkrét gyanúját tisztázó, vagy a diagnózist pontosító speciális an (diagnosztikai célú beavatkozásokban), valamint a daganat diagnózisa alapján kuratív vagy pa lliatív célú, aktív vagy krónikus jellegû gyógykezelésben (az ehhez szükséges vizsgálatokban, beavatkozásokban), bá a daganatos állapot kontrollálásában, követéses gondozásában részesülõ betegek.
Ellátók: a fenti ellátásokat nyújtó valamennyi egészségügyi szolgáltató az 1. pont alatt megh ellátási szinteken és ellátók körében különös tekintettel a rosszindulatú daganatos betegek szervezett centrumok rendszerében együttmûködõ intézményekre és szolgáltató egységekre. A ros daganatok veszélyessége miatt, illetve minél koraibb ellátása (early detection and treatme nt) érdekében biztosítani szükséges, hogy az ellátó rendszer bármely pontján felfedezett betegség (vagy meg pozott gyanúja) esetén a beteg útja haladéktalanul a multidiszciplínáris team-munka elvén mûködõ Onk Centrumba vezessen, ahol a daganat lokalizációja szerint kompetens társzakmák szakembere ibõl álló Onkológiai Team konszenzussal és a beteggel egyetértésben alakítja ki (tervezi meg) a tovább i beteg-utakat alkalmazva a jelen ajánlásokat a daganattal kapcsolatos teendõk sorozatában (algoritmusába n), gondoskodva a terápiás terv végig vezetésérõl és követésérõl.
Az ellátás valamennyi formájának speciális szempontja a beteg szellemi állapota, illetõleg az akut események (légzési elégtelenség, vérzés) kezelésében, valamint a nyálmirigyek és az arcidegek jártas fejnyak-sebészeti háttér biztosítása. 1.4. A rosszindulatú nyálmirigydaganatok jellemzõi Nincs ismert etiológiai tényezõ, mindkét nem betegsége. Nem jellemzõ a családi halmozódás. Incidencia Magyarországon 2005-ben: parotis: férfi: 148, nõ: 100 (Nemzeti Rákregiszter) egyéb nyálmirigy: férfi: 53, nõ: 26 (Nemzeti Rákregiszter) Mortalitás Magyarországon 2005-ben: parotis: férfi: 21, nõ. 13 (Demográfiai Évkönyv) egyéb nyálmirigy: férfi: 20, nõ: 10 (Demográfiai Évkönyv)
Középkorú emberekben alakul ki. Sokszor panaszmentesen a fájdalmatlan tömött csomót veszik és a nyálmirigyben. Ritkábban idegbénulással, fejfájással, rágási panaszokkal jár.
A nyálmirigy tumorok bonyolult anatómiai viszonyok között foglalnak helyet, viszonylag r itkák, s a szövettan és dignitás szempontjából rendkívül sokrétûek, szövettani dignitásukat nem mindig t meghatározni a kivizsgálás során. Ezért kezelésüket olyan központokban javasolt végezni, ahol akmai feltételek adottak.
Döntõ többségük a parotisban helyezkedik el, ezek csak kb 20%-ban bizonyulnak malignusnak, 80 %-uk benignus. Elõfordulhatnak a submandibularis-, sublingualis-, valamint a kis nyálmiri gyekben is. Utóbbi helyeken a malignus tumorok prognózisa rosszabb, mint a parotisban. (ld. 2. melléklet). A ben ignus daganatok esetén is a fennállási idõvel exponenciálisan növekszik a malignizálódás lehetõsége. Minél gyakoribb a re magasabb a malignizálódási ráta, malignus tumorok esetén a recidíva csaknem mindig magasabb malignitási fokú, mint a primer daganat.
A daganatok a többi fej-nyak rákhoz hasonlóan adhatnak áttétet a regionális nyaki nyirokcsomó ba, malignusabb formáik pedig a primer tumor felfedezésekor, és késõbb, sokszor 5-10 évvel a pri mer gyógyulása után is megjelennek távoli metasztázisként a tüdõben, agyban, csontokban. Nem jellemzõ kísérõ betegségek jelenléte.
II. Diagnosztikai eljárások 2.1. Anamnézis 2.2. Fizikális vizsgálat megtekintés bimanuális tapintás 2.3. Laboratóriumi vizsgálatok:
rutin vérkép, vércsoport, részletes coagulogram és klinikai kémia, sz.sz. tumormarker vizsgál tok 2.4. Képalkotó diagnosztikai vizsgálatok Gégerák stádium meghatározására a CT és az MR pontossága hasonló, 85-90%-os.
A digitális rétegképalkotók szerepe, hogy pontos tumor stádiumot határozzanak meg, kimutassák a daganat kiterjedését és a környezetbe történõ tumor terjedés mértékét, különös figyelemmel elõrehalad operabilitás kritériumaira.
A nyaki nyirokcsomó státus felmérése a terápia meghatározásának egyik alapja. Van den Brekel s.-i 180 nyaki blockdissectiot dolgoztak fel, meghatározták a különbözõ diagnosztikus módszerek szenzi ivitását. Tapintással 67%-, UH-val 75%-, CT-vel 83%-, hagyományos MR-el 82%-ban mutatták ki az áttét es nyirokcsomókat, az UH vezérelt biopszia szenzitivitását 90%-osnak találták. Az MR pontossága felbontás növelésével és MR-lymphographia alkalmazásával tovább javítható (Sigal R és mtsi). A PET érzé 90%-, fajlagosságát 82-100%-, pontosságát 75-93 %-osnak közölték (Kálvin, mtsi).
Bár a mellkasi viszonyok megítélésére a hagyományos röntgenvizsgálat az alapvizsgálat, de mel metasztázis klinikai gyanújakor elsõdlegesen CT vizsgálat javasolt.
Elõrehaladott stádiumú daganatnál a PET/CT a staging vizsgálatok része, a távoli metasztázis keressük vele. A PET/CT hasznos lehet még a terápiás válasz kiértékelésére, recidíva vizsgálatára, res
Nyaki ultrahang: lehetõleg mindig elvégzendõ. Segítségével megállapítható a tumor nagysága, k z való viszonya, választ kapunk arra is, hogy a daganat intra-, vagy extrakapszularis elhelyezkedésû-e, s ha nyálmirigyen belüli, akkor pontosan hol helyezkedik el, tokos, körülírt-e, vagy infiltratíva n növekszik. Megállapítható vele a nyaki nyirokcsomók nagysága, elhelyezkedése, nagyerekhez való viszonya s.
Mellkas rtg, sz.e. CT: malignitás gyanúja esetén mindig, a pulmonalis metastasis kizárására
Hasi ultrahang, sz.e. CT: malignitás gyanúja esetén mindig, a hasi metastasis kizárására
2.5. Fül-orr-gégészeti vizsgálat 2.6. Próbaexcisio:
Csak nem tumoros elváltozások pontosítására és rendszerbetegség (pl. malignus lymhoma), vagy inoperabilis tumorok diagnosztizálására végezhetõ. Egyébként kontraindikált a tumorszóródás és az arcidegs miatt.
2.7. Aspiratiós citológia:
lehetõleg minden esetben elvégzendõ, amennyiben a tapintási lelet bizonytalan (pl. belsõ lebenyi tumor, bizonytalan nyaki metastasis), ultrahang vezérlete alatt történhet.. Segítségével 80-90 %-os biztonsággal eldönthetõ, hogy az elváltozás tumor, vagy nem tumor, s ha tumor, akkor benignus, vagy m alignus-e, ill. ha malignus, akkor primer, vagy secundaer daganatról van-e szó, s esetenként a dignitás kérdésér is választ adhat. 2.8. Szövettani vizsgálat Mûtét elõtti szövettani vizsgálat malignus tumor gyanúja esetén tilos a tumor szóródás és az veszélye miatt.
Mûtét alatti, intraoperatív fagyasztásos szövettani vizsgálat: a metszésvonal ép széle és a n irokcsomók tumoros infiltráltságának kizárására vagy igazolására., vagy ha a preoperatív /elsõsorban cyt - és az intraoperatív lelet nem egyezik, s a mûtét radikalitását kell segítségével eldöntenünk.
Mûtét utáni szövettani vizsgálat. A mûtéti úton eltávolított specimen részletes szövettani fe WHO osztályozás alapján (1.sz Tábla)
1.sz. Tábla
ROSSZINDULATÚ NYÁLMIRIGYDAGANATOK Szöveti típus WHO 2005
Acinus sejtes carcinoma. Az esetek 90%-ában a parotist érinti, de kisnyálmirigyekben i s elõfordul. Nagy halvány basophil, szemcsés cytoplasmájú sejtekbõl épül fel, melyek a nyálmirigy serosus acinu jtjeire emlékeztetnek de intercalaló ductushámsejtek, vacuolizált vagy világossejtek szintén megfigy elhetõk. Solid, microcysticus, papillaris és follicularis variánsa ismert. Általában jól differenciált tumor , de differenciálatlan formája is ismert. A szövettani differenciáltságnál a tumor stádium jobb korrelációt mutat a gnózissal.
Mucoepidermoid carcinoma. A nagy- és kisnyálmirigyekben egyaránt kialakulhat. Alacsony - átmeneti- és magas malignitású lehet, bármelyik típus metasztatizálhat függetlenül a szöveti képtõl, mely y malignitási fokúak esetén fõleg cysticus, több mint 50%-ban tartalmaz nyáktermelõ sejteket és differenciált laphám sejteket. A magas malignitási fok jellemzõi a solid szerkezet, gócos vérzések és elhal k, differenciálatlan sejtek. A nyáktermelõ sejtek aránya kisebb 10%-nál, néha csak speciális fes sel mutathatók ki.
Adenoid cysticus carcinoma. Lassan metasztatizáló, de lokálisan agresszív, recidiváló malign us tumor. A szöveti megjelenéstõl független a biológiai viselkedése sokszor évekkel (10 éven túl) a prime or eltávolítása után ad áttétet. A perineuralis és a perivascularis terjedés, mitotikus aktivitás, sejt-atípi , a solid elrendezõdés rosszabb prognózisra utal, szemben a jobb prognózisú cribriform, glandularis vagy tubu laris szerkezettel. Fontos prognosztikus faktor az anatómiai elhelyezkedés (a kis nyálmirigyek tumora jobb prognózi sú, a submandibularisé és a sublingualisé a legrosszabb), a tumor nagysága és a sebészi ép szél. A mandibularis
nyálmirigybõl eredõ 30% fölött, a parotisból eredõ 10%-ban ad regionális metasztázist. A késõ gen metasztázisok elsõsorban a tüdõben, csontban és a májban jelennek meg.
Polymorph low grade adenocarcinoma. A kis nyálmirigyekben fordul elõ, változatos szöveti e lrendezõdés (köteges, tubularis, papillaris, glandularis, solid), cytológiailag érett myoepithel-s ejtek és ductális hámsejtek jelenléte jellemzi. Infiltratív növekedést mutat, de általában nem metasztatizál. Komplett se zi eltávolítás után prognózisa jó. Epitheliális-myoepitheliális carcinoma. Alacsony malignitású, de gyakran recidiváló tumor, mely távoli áttéteket is adhat (tüdõ, vese, agy). Általában jól körülírt, gyakran multilobulált daganat, pitheliális és ductális sejtekbõl épül fel. Világossejtes carcinoma NOS
Basalsejtes adenocarcinoma. Alacsony malignitású, relatíve jó prognózisú tumor. Cytológiailag a basalsejtes adenomára hasonlít, attól csak a tumor széli részén megfigyelhetõ infiltratív növekedés alapj . Sebaceous carcinoma Sebaceous lymphadenocarcinoma Cystadenocarcinoma Low-grade cribriform cystadenocarcinoma Mucinosus adenocarcinoma Oncocytás carcinoma
Salivary duct carcinoma. Ritka, magas malignitású, rossz prognózisú hám tumor. A szöveti kép z emlõ comedo carcinomájára emlékeztet, a nagy, eosinophil cytoplasmájú sejtek tág ductusokra emléke tetõ struktúrákat formálnak, gyakoriak a fészkeken belüli centrális necrosisok. Infiltrative növek zik, a regionalis nyirokcsomóba metasztatizálhat és távoli áttéteket is képezhet.
Adenocarcinoma NOS. Különbözõ differenciáltsági fokú, glandularis vagy ductalis differenciáci tató tumor, melyben nem láthatók az egyéb speciális nyálmirigytumorokra jellemzõ elváltozások. Gya n ad regionális áttétet. Kis nyálmirigybõl kiindulva általában jobb prognózisú. Myoepihelialis carcinoma
Carcinoma pleomorph adenomában. Az esetek többségében primer benignus pleomorph adenoma talaján alakul ki, annál nagyobb valószínûséggel, minél hosszabb ideig áll fenn a daganat. Gyakori a reoperatív jelentkezõ arcidegbénulás. Gyors növekedésû, a malignus komponens egyaránt lehet laphámrák, a dcysticus carcinoma, mucoepidermoid carcinoma, adenocarcinoma, vagy differenciálatlan carcin oma. Relatív jóindulatú a non-invazív carcinoma pleomorph adenomában, mely nem infiltratív, az adenomán kívül nem terj ed. Carcinosarcoma, Különösen malignus, ritka daganat, melyben a mesenchymális komponens is malignus. Metasztazizáló pleiomorph adenoma
Laphám carcinoma. gyors növekedésû, magas maliginitási fokú daganat. Gyakori a mûtét elõtt je ezõ arcideg érintettség. Korán ad regionális nyirokcsomó áttétet. A diagnózis csak akkor állíthat más lokalizációban levõ laphámrák metasztázisa kizárható.
Kissejtes carcinoma (differenciálatlan, kissejtes{neuroendocrin}carcinoma). Hasonló a tüdõ kissejtes rákjához, így mindig ki kell zárni a primer tüdõtumor lehetõségét, mert ez esetben, a nyálmirigyben lév at metasztázisnak tekinthetõ. Kicsiny, közel egyforma, sötétmagvú sejtek lemezeket, fészkeket va y szabálytalan kötegeket képezve infiltrálják a parenchymát és a periglanduláris szöveteket. Magas malignitá
Nagysejtes carcinoma (differenciálatlan (nagysejtes) carcinoma. A nyálvezeték éretlen pl uripotens sejtjeibõl alakul ki. Gyorsan növõ, infiltratív tumor, gyakori az arcideg érintettsége is. Regionális és távoli metasztázist egyaránt adhat. Igen rossz prognózisú. Lymphoepitheliális carcinoma nyálmirigyben ritka, morfológiailag a nasopharynx ilyen t umorával teljesen megegyezik, ezért a primer nasopharynx tumort mindig ki kell zárni. Haematolymphoid tumorok (Hodgkin lymphoma, diffúz nagy B-sejtes lymphoma, Extranod alis marginális zóna B-sejtes lymphoma)
Malignus mesenchymalis tumorok. Nyálmirigyben viszonylag ritkán fordulnak elõ, elsõsorba n rhabdomyosarcoma, mal. schwannoma, mal. haemangiopericytoma, fibrosarcoma ill. M FH kialakulásával lehet számolni, de egyéb formákat is leírtak
Másodlagos tumorok Többnyire a fej-nyak bõrtumorai és melanomái metasztatizálnak a nyálmirigy kbe, de bárhonnan származhat távoli áttét, leggyakrabban a tüdõbõl, vesébõl és emlõbõl. Fontos annak primer nyálmirigy tumorról vagy áttétrõl van-e szó.
2.9. EKG, szívultrahang 2.10. Kiegészítõ (staging) vizsgálatok
Mellkas: szummációs kétirányú röntgenfelvétel, amennyiben eldöntendõ vagy kiegészítendõ infor szükséges a mellkasi folyamatról, mellkasi CT vizsgálat szükséges. Hasi szervek, máj: UH, CT és/vagy MR
Csont: csont metasztázis klinikai gyanújakor csont szcintigráfia, annak pozitivitása ese tén a csontscannel korreláló röntgen felvétel szükséges. Kérdéses esetben vagy kiegészítendõ céllal, illetve a k tok negativitásakor a fájdalmas helyrõl MR/CT végzendõ. Távoli tumor szóródás pontosítására: PET/CT
2.sz. Tábla TNM rendszer
Nyálmirigyek T1 2 cm vagy annál kisebb maximális átmérõjû tumor, extraparenchymalis terjedés nélkül. T2 A tumor (legnagyobb átmérõje) nagyobb, mint 2 cm, de nem nagyobb, mint 4 cm, extrap arenchymalis terjedés nélkül . T3 Extraparenchymalis terjedés és/vagy a tumor legnagyobb átmérõje nagyobb, mint 4 cm, de kisebb, mint 6 cm. T4 A tumor ráterjed a koponya-alapra vagy a VII-es agyidegre és/vagy legnagyobb átmérõje töb b, mint 6 cm.
N/pN regionális nyirokcsomók NX Regionális nyirokcsomó nem igazolható. N0 Nincs regionális nyirokcsomóáttét.
N1 Áttét szoliter ipsilateralis nyirokcsomóban, 3 cm-es vagy annál kisebb maximális átmérõvel N2 Szoliter, 3 cm-nél nagyobb, de 6 cm-nél nem nagyobb ipsilateralis nyirokcsomóáttét: vag y többszörös ipsilateralis nyirokcsomóáttét, melyek közül egyik sem nagyobb, mint 6 cm: vagy kétoldali, vagy ellenoldali nyirokcsomók, melyek közül egyiküknek sincs 6 cm-t meghaladó átmérõje.
N2a Szoliter, ipsilateralis nyirokcsomóáttét, átmérõje több, mint 3 cm és kevesebb, mint 6 cm N2b Többszörös ipsilateralis nyirokcsomóáttét, egyiküknek sincs 6 cm-t meghaladó átmérõje.
N2c Kétoldali, vagy ellenoldali nyirokcsomók, melyek közül egyikük átmérõje sem haladja meg a cm-t. N3 Nyirokcsomóáttét 6 cm-t meghaladó átmérõvel.
Megjegyzés. A középvonalban elhelyezkedõ nyirokcsomók ipsilateralisnak tekintendõk.
M
Távoli áttétek
MX Távoli áttét nem igazolható.
M0 Távoli áttét nincs. M1 Távoli áttét(ek).
pTNM patológiai klasszifikáció ApT, pN, pM kategóriák megfelelnek a TNM kategóriáknak.
pN0 A szelektív nyaki blokk-dissectio útján nyert szövetmintából lehetõség szerint 6 vagy töb nyirokcsomó szövettani vizsgálatát kell elvégezni.
A radikális vagy módosított nyaki blokk-dissectio anyagából legalább 10 nyirokcsomó szövettan vizsgálatát kell elvégezni. Amennyiben a vizsgált nyirokcsomók negatívnak bizonyulnak, de a megkívánt nyirokcsomószám nem áll rendelkezésre, a besorolás pN0. Amennyiben a méret a pNklasszifikáció egyik kritériuma, úgy a méret az áttétre, nem a teljes nyirokcsomóra értendõ.
Stádiumbesorolás Stádium 0 Tis N0 M0 Stádium I T1 N0 M0 Stádium II T2 N0 M0 Stádium III T1,T2 N1 M0 T3 N0, N1 M0 Stádium IV A T1, T2, T3 N2 M0 T4a N0, N1, N2 M0 Stádium IV B bármely T N3 M0 T4b bármely N M0 Stádium IV C bármely T bármely N1 M1 MR/CT végzendõ. Távoli tumor szóródás pontosítására: PET/CT
2.11. Diagnosztikai algoritmus 2.11.1. Diagnosztikai algoritmus a kivizsgálás során Anamnézis és fizikális vizsgálat Képalkotó vizsgálat a tumorról és a nyakról Mellkas röntgen vagy CT vizsgálat Laborvizsgálatok Altatás elõtti vizsgálatok, konzílium
2.11.2. Diagnosztikai algoritmus a betegkövetés során Fizikális vizsgálat és képlakotó: ld a kezelési algoritmust. Mellkas-röntgenvizsgálat 3 évig 6 havonta. Csontscintigráfia, CT, MRI, PET/CT, aspirációs citológia (szükség szerint).
III. Gyógykezelés
Alapelv, hogy e tumorok kezelése elsõsorban mûtéti. A mûtét radikalitását malignitás esetén a t kiterjedése, szövettani típusa, malignitási foka, valamint a részletes szövettani kép (atípia olymorphia, perineuralis, intravasalis, lymphatikus invázió, stb.) dönti el. Mivel ezek egy része cs ak a részletes szövettani lelet alapján bizonyítható, esetenként szükség lehet ennek birtokában a mûtéti radikalitás ki tésére is, második ülésben.
A daganatok sokrétûsége miatt minden eset egyénileg mérlegelendõ, csak általános irányelvek a 3.1. Sebészi kezelés A: Submandibularis, sublingualis és kis nyálmirigyek:
A benignus tumorokat általában a nyálmiriggyel együtt eltávolítjuk. A malignus tumorok prognó isa rosszabb a parotis tumorokénál, ezért malignitás esetén maximális radikalitás szükséges, a környezõ sz kimetszésével.
B: Parotis:
a./ Enucleatio /körülírt elváltozás eltávolítása a tok mentén preparalva/:
végezhetõ körülírt, nem tumoros elváltozások (cystak, nyirokcsomók, lipomák, stb) eltávolítás kontraindikált a benignus tumorok többsége esetén, mert:
- a leggyakoribb tumor, a vegyes tumor tokja nem valódi tok, s a daganat mikroszkópi kus nyúlványokkal rendelkezik, ezért enucleatio esetén a recidíva ráta 40-100 % ! - a recidívák mindig multicentrikusak, s gyakoribb a malignizálódás - a Warthin tumor gyakran multicentrikus - Belsõ lebeny tumor esetén sérülhet az arcideg
- A kivizsgálás során nem mindig bizonyítható, hogy a tumor jó-, vagy rosszindulatú-e, s az e telen primer mûtét rontja a túlélési esélyeket. -
b./ Subtotalis parotidectomia az arcideg megkímélésével (lateralis lobectomia): Végezhetõ, ha: - a daganat benignus - alacsony malignitási fokú, körülírt tumor - nagyon kis méretû, arcidegtõl távol levõ tumor - a szövettani képben nincs perineuralis, lymphatikus invázió -
c./ Totalis parotidectomia az arcideg megkímélésével: Végezhetõ, ha: - A daganat mélylebenyi, benignus, vagy low grade malignus - malignus tumor esetén, ha nem infiltratív, s mindkét lebenyre terjed, de az arcidegg el nem kapaszkodott össze - peineuralis, lymphatikus, intravasalis invázió nincs.
-
d./ Radikalis parotidectomia az arcideg s szükség esetén a környezõ szövetek eltávolításával Végzendõ:
- magas malignitási fokú infiltratív tumor esetén - ép arcidegfunkció esetén is, ha az ideg, vagy valamelyik ága a tumorban fut - második ülésben, ha a végleges szövettani leletben perineuralis, lymphaticus invázió van - recidív, magas malignitási fokú tumor esetén -
e./ Ideg transplantatio: Lehetõleg azonnal elvégzendõ, ha erre lehetõség van
f./ Nem végzünk transplantatiot: - elõzetes teljes arcidegbénulás esetén, mert nem várható az ideg regenerációja - ha a primaer tumor a koponyaalapot elérte (ez esetben 1 év tumormentesség után a rekon strukció megkísérelhetõ) - recidív, magas malignitási fokú tumor esetén
g./ Nyaki block-dissectio( RND, MRND, SzND): -Terápiás: mindig, ha manifeszt metasztázis van -Elektív: low grade tumor lymphatikus invázió nélkül: nem végzünk high grade, kisméretû tumor esetén, ha lymphatikus invázió nincs, ill. ha csak intraparotidealis metasztázis van: wait end see. high grade, vagy anaplasticus tumorok esetén egyénileg mérlegelendõ
3.2. Gyógyszeres kezelés: Kemoterápia: - Primeren nem hatásos - Adjuváns kezelésként, postoperatív irradiatioval együtt egyes tumoroknál adható.
- Távoli metastazisok, inoperabilis recidívák esetén palliatív céllal megkísérelhetõ
3.3. Sugárkezelés Postoperatív radioterápia:
E tumorok radioszenzibilisek, de nem radiokurabilisak, tehát a primer sugárkezelés csa k palliatív céllal végezhetõ, de magas malignitási fokú, infiltratív tumorok eltávolítása után a postoperatív su (esetenként kemoterápiával kombinálva) szignifikánsan javíthatja a betegek túlélési esélyeit. nciaszint: III.)
3.4. Kezelési algoritmus: T1-T2: kezeletlen, rezekábilis, klinikailag benignus: sebészi eltávolítás: ha alacsony malignitású: megfigyelés ha adenoid cysticus: posztoperatív sugárkezelés a tumorágyra
ha közepes vagy magas malignitású: posztoperatív sugárkezelés a tumorágyra és a nyaki régióra Kezeletlen, rezekábilis, klinikailag gyanús malignitásra, > 4 cm vagy a parotis mély leb enyében elhelyezkedõ Parotis lateralis lebeny: parotidectomia, ha N+ radikális blokkdisszekcióval Parotis mély lebeny: teljes parotidectomia, ha N+ radikális blokkdisszekcióval Más nyálmirigy: a mirigy teljes eltávolítása, ha N+ radikális blokkdisszekcióval Ép szélek és alacsony szöveti malignitási fok esetén: képalkotó kontrollal követés
Szûk, vagy nem ép szél, közepes vagy magas szöveti malignitási fok, perineurális, nyirokér- v érinvázió, nyirokcsomó áttét esetén adjuváns sugár- vagy kemoradioterápia
Követés fizikális és képalkotó vizsgálattal: az elsõ évben 1-3 havonta, a második évben 2-4 h z 5. évig 3-6 havonta, azután 6-12 havonta, késõi áttétek és recidiva lehetõségére mindig gondolva. Rec esetén lehetõleg mûtét, majd sugárkezelés. Ha a nyakat sugarazták, félévente TSH kontroll javasolt.
IV. Rehabilitáció Alapelv, hogy a sanatio és functio egységébõl a sanatio az elsõdleges-. Amennyiben az onko lógiai elvekkel nem ellenkezik, a rekonstrukció egy ülésben elvégezhetõ /ld. arcideg transplantatio kérdése/.
V. Gondozás Benignus tumorok is recidiválhatnak (elsõsorban a vegyes tumor, mely 2-4 %-ban kiújulh at subtotalis, vagy totalis parotidectomia után is, fõleg akkor, ha preparalas közben a tumor tokja megnyílt ), ezért 5 év után is évenkénti kontrollvizsgálat javasolt.
Az ellátás megfelelõsségének indikátorai
A szakmai protokoll alapján végzett tevékenység(ek) eredményességének általános mutatóiként (
eredmény indikátorok), az Egészségügyi Közlöny LIII. Évfolyam 13. számában (2003. V. 29.) meg z egészségügyi intézmények belsõ minõségirányítási rendszerének fejlesztéséhez javasolt szakmai címû közleményben foglaltakat célszerû alkalmazni.
A komprehenzív onkológiai ellátás speciális kritériumainak mint a rák-probléma globális sze a multidiszciplínáris diagnosztika, megelõzés, kezelés és követéses gondozás lehetséges indik
alábbiak országos és helyi használata szükséges, a daganatok összessége és lokalizációs megos tekintetében: a primer megelõzés céljából orvosi tanácsadásban részesült személyek lakossági aránya; a szûrõ jellegû (szervezett és eseti) vizsgálatban részesült személyek lakossági aránya;
a szervezett szûrõ vizsgálatokra invitált/megjelent lakosok és az így felfedezett betegek a ya;
az adott évben felfedezett (regisztrált) új betegek (incidencia) és a multidiszciplínáris o kológiai team döntése alapján ellátottak aránya;
a mûtéttel, kemoterápiával, sugárterápiával, biológiai válasz-módosító terápiával gyógykeze betegek számának modalitások szerinti aránya;
az egyes terápiás modalitásokon belül alkalmazott eljárások evidencia szintek szerinti mego zlása; a terápiás modalitások komplex alkalmazásával kezelt betegek számának aránya; a transzlációs klinikai kutatások körébe tartozó legújabb eljárások alkalmazásának aránya;
a korábban és az adott évben felfedezett összes élõ beteg számának (prevalencia) és a rehab (rekonstrukciós mûtéti, protetikai, pszichés, mozgásszervi, táplálkozási) ellátásban részesül aránya;
a tercier megelõzés céljából követett (gondozott) betegek számának aránya; a hospice ellátásban részesült betegek számának aránya; az adott év daganatos mortalitásának és morbiditásának (incidencia, prevalencia) aránya;
az adott évben elhalálozott daganatos betegek átlagos túlélési ideje a diagnózis felállítás bekövetkezése között.
A protokoll bevezetésének feltételei Tárgyi feltételek; Személyi feltételek; Szakmai/képzési feltételek; Egyéb feltételek
Az ellátás tárgyi, személyi, szakmai/képzési és egyéb feltételei szempontjából a címben fogla k ellátásában kompetens szakterületek intézményi egységeinél az Egészségügyi Minisztérium és az Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat mindenkor hatályos rendelkezéseibe foglalt szak yi és személyi) minimumkövetelményeknek, beutalási elveknek és az orvos-, szakorvos-képzés, valamin a kötelezõ továbbképzések (kreditáció) követelmény rendszerének történõ megfelelés határozza me protokoll bevezethetõségét, alkalmazhatóságát. A helyi eljárásrendek tartalmát a jelen aján felhasználásával - az adott intézmény készültsége alapján kell kialakítani a progressziv ellá en elfoglalt helyének megfelelõ intézményi kapcsolatok (együttmûködési megállapodások, szerzõdés figyelembe vételével.
A komprehenzív onkológiai ellátást szolgáló protokoll bevezetésének különleges feltétele a cí szereplõ daganat ellátásában résztvevõ, orvosi szakterületek (diagnosztikai és terápiás) képv diagnózis pontosítása (staging) alapján az adott beteg terápiás tervét elkészítõ és ezt a b i dokumentációban rögzítõ - multidiszciplínáris onkológiai team szervezeti feltételeinek és fol
mûködtetésének biztosítása. A további ellátás feltétele a beteg tájékozott beleegyezése (info , melynek elõsegítéséhez többféle alternatíva vagy az onkoteamen belüli nézetkülönbség esetén kell a második szakértõi vélemény (second opinion) kérésének lehetõségét is.
A protokoll bevezethetõségének alapvetõ feltétele a benne foglalt gyógyászati eszközök, gyógy
diagnosztikai és terápiás modalitások, valamint a hozzátett szellemi érték méltányos és a sok tevékenység részeire nézve is arányos finanszírozása.
VI. Irodalomjegyzék 1. Szakirodalom 1. Al-Khafaji, BM., Nestok, BR: Fine needle aspiration og 154 parotid masses wit h histologic correlation. Cancer, 84, 153, 1998. 2. Becske, M., Czeglédi, F. Remenár, É., Somogyi, A., Udvarhelyi, N.: Rosszindulatú nyálmi rigy-daganatok. In: Kásler, M.: Az onkoterápia irányelvei, B+V Lap- és Könyvkiadó Kft., Budapest, 100-111, 2 001. 3. Buckland, J.R., Manaly, G.et al: Ultrasound guided cutting-needle biopsy of t he parotid gland. J Laryngol Otol. 113, 988, 1999. 4. Carincini, F., Farina, A. et al.: Parotid gland carcinoma:surgical strategy b ased on local risk factors. J Craniofac Surg, 12, 434, 2001. 5. Conley, J.: Salivary Glands and the facial Nerve. Thieme, Stuttgart, 1975. 6. Federspil, P.A.,Constantinidis, J. et al.: Azinuszellkarzinome der Glandula p arotidea. HNO, 49, 825, 2001. 7. Garden, A.S., El-Nagger, A.K. et al: Postoperative radiotherapy for malignant tumors of the parotid gland. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 37, 79-85, 1997. 8. Goode, R., Auclair, P., Ellis, G.: Mucoepidermoid carcinoma of the major sali vary glands. Clinical and histopathologic analysis of 234 cases with evalution of granding criteria. Cance r, 82, 1217, 1998. 9. Hirkowa, K., Hareyama, M. et al.: Diagnosis and treatment of malignant lympho ma of the parotid gland. Jpn J Clin Oncol, 28, 245, 1998. 10. Hochwald, E., Kormaz, H.et al.: Prognostic factors in major salivary gland c ancer. Laryngoscope, 111, 1434, 2001. 11. Kerrebijn, J., Freeman, J.: Facial nerve reconstruction: outcome and failure s. J Otoralyngol, 27, 183, 1998. 12. Kovács Gy.: A nyálmirigy. In: Németh Gy.: Sugárterápia, Springer, Budapest, 210 214, 200 1.
13. Laramore, G.E., Krall, J.M., Griffin, T.W. et al.: Neutron verus photon irra diation for unresecable salivary gland tumors: final report of an RTG-MRC radomized trial. Int J Radiat Oncol Bio l Phys, 27, 235 40, 1993. 14. Laskawi, R., Rodel, R. et al.: Retrospective analysis of 35 patients with ac inic cell carcinoma of the parotid gland. J Oral Maxilofac Surg, 56, 440, 1998. 15. Leverstein, H., van der Wal, J. et al.: Malignant epithelial parotid gland t umours: analysis and result in 65 previously untreated patients. Br J Surg, 85, 1267, 1998. 16. Magnano, M., Gervasio, C. et al.: Treatment of malignant neoplasms of the pa rotid gland. Otolaryngol Head Neck Surg, 121, 627, 1999. 17. Maguire, S., Flynn, M. et al.: Primary squamous cell carcinoma of the paroti d gland: the importance of correct histological diagnosis. Ann Surg Oncol, 6, 768, 1999. 18. Malata, C., Camilleri, I. et al.: Metastatic tumours of the parotid gland. B r J Oral Maxillofac Surg, 36. 190, 1998. 19. Mark R., Storey, M.D., Adam, S., Garden, M.D., William, H., Morrison, M.D. e t al.: Postoperative radiotherapy for malignant tumors of the submandibulaar gland. J Radiation Oncol ogy Biol Phys, 51, 4, 952 958, 2001. 20. Miehlke, A.: Surgery of the facial nerve. Urban and Schwarzenberg, München Berli n Wien, 1973. 21. Pisani, P., Krengli, M. et al.: Metastases to parotid gland from cancers of the upper airway and digestive tract. Br J Oral Maxillofac Surg, 36, 54, 1998. 22. Regis de Brito Santos, I., Kowalski, L. et al.: Multivariate analysis of ris k factors for neck metastases in surgically treated parotid carcinomas. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 127, 56, 2001. 23. Renehan, A., Gleave, E.et al.: Clinico-pathological and treatment-related fa ctors influencing survival in parotid cancer. Br J Cancer, 80, 1296, 1999.
24. Schröder, U., Eckel, H. et al.: Wertigkeit der Feinnadelpunktionszytologie bei Neoplasien der Glandula Parotis. HNO, 48, 421, 2000. 25. Simpson, J.R., Henry, K.L.: Salivary Glands. In: Perez, C., Brady, L.W. (eds .): Principles and Practice of Radiation Oncology. Third Edition, Lippencott-Raven Publishers, Philadelphia, 96 1 80, 1997. 26. Sykes, A.J., Longue, J.P., Slevin, N.J. et al.: An analysis of radiotherapy in the management of 104 patiensts with parotid carcinoma. Clin Oncol, 7, 16 20, 1995.
27. Székely T., Szilvágyi A.: A modern fültõmirigysebészet eredményei, problémái. Fül-orr-gég 2, 195, 1976. 28. Tullio, A., Marchetti, C. et al.: Treatment of carcinoma of the parotid glnd :the result of a multicenter study. J Oral Maxillofac Surg, 59, 263, 2001. 29. van der Wal, J, Leverstein, H. et al.: Parotid gland tumors:histologic reeva lution and reclassification of 478 cases. Head Neck Surg, 20, 204, 1998. 30. Wang, C.C., Goodman, M.: Photon irradiation of unresecabilis carcinomas of s alivary glands. J Rad Oncol Biol Phys, 21, 569-576, 1991. 31. Weidauer, H., Maier, H.: Speicheldrüsen-Erkrankungen. Springer, Berlin Heidelber g New York, 1988.
2. Kapcsolódó internetes oldalak http://www.oncol.hu http://www-dep.iarc.fr/GLOBOCAN/database.htm http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f-guidlines.asp http://www.cancer.gov/cancer_information/pdq/National Cancer Institute (NCI) http://www.agreecollaboration.org/
A szakmai protokoll érvényessége: 2010. december 31.
VII. Melléklet A protokollfejlesztés módszerei
A szakmai protokoll kéziratát (draft) a kiadásért felelõs és a témában érintett társszakmák S Kollégiumai részérõl felkért, prominens szakemberekbõl álló multidiszciplínáris munkacsoport továbbiakban: Szakértõi Panel - állította össze. A Szakértõi Panel munkáját az Országos Onkol által felkért szakértõ koordinálta. 1.1. Az irodalomkeresés és kiválasztás módszerei 1.2. A felhasznált nemzetközi irányelvek adaptálásának módszerei
Az irodalomkeresés és kiválasztás, valamint a nemzetközi szakirodalomban közzétett irányelvek aptálása a Szakértõi Panel (multidiszciplínáris munkacsoport) tagjainak egyetértésével (konszenzusával) - az adott témában publikált nemzeti/nemzetközi szakmai irányelvek (guideline-ok), metaanlaysisek és eg yéb szakértõi álláspontok (expert opinion) szakirodalmi vizsgálata-feldolgozása és összegzõ eljárása során, olgozott forrásmûvek közlésével és szövegközi jelölésével. 1.3. Érintett társszakmákkal való véleményezés és konszenzus
A Szakértõi Panel munkájában való közremûködésre irányuló felkérés elsõdleges szempontja érte a protokoll témája szerint érintett társszakmák álláspontjainak kölcsönös kifejtése, képvisel okoll kiadásához szükséges konszenzus létrehozása volt. Az így összeállított és az érintett társzak Kollégiumai által konszenzussal jóváhagyott dokumentum az Egészségügyi Minisztérium honlapján tt széleskörû szakmai nyilvánosságot, majd az ennek során érkezõ észrevételek feldolgozását is a l végezte el. 1.4. A bizonyíték és ajánlás szintek meghatározása, magyarázata:
Az ajánlások feltûntetik azon orvosi eljárások hasznosságára vonatkozó bizonyítékok (evidenci erõsségének besorolását (szintjét/kategóriáját), amelyeknél ennek explicit megjelölése az E követelményinek megfelelõ, multicentrikus, prospectív, randomizált trial/ek, illetve metaa nalitukus tanulmányok eredményeivel jellemezhetõ.
I szintû / A kategóriájú ajánlás Olyan alapelvek, amelyeknek a beteg számára hasznos voltá egyértelmû adatok állnak rendelkezésre, ezért alkalmazásuk ajánlása nem képezi vita tárgyát.
II szintû / B kategóriájú ajánlás Olyan irányelvek, amelyeknek hatékonyságáról meggyõzõ iro adatok állnak rendelkezésre ahhoz, hogy egyetértés legyen az alkalmazásuk fontosságának hangs ozásában, de egyes részletkérdéseik nem kellõen tisztázottak vagy bizonyítottak.
III szintû / C kategóriájú ajánlás Olyan szakirodalomban közölt ajánlások, amelyek alkalmaz minden tekintetben bizonyító erejû orvosi kutatások eredményei alapján javasolják, így megíté ncs teljes körû egyetértés a magasabb szintû evidenciaként való besoroláshoz.
IV szintû / D kategóriájú ajánlás A rosszindulatú daganatos betegek komplex ellátásában a tudomány mindenkori állásának megfelelõ gyakorlat kötelezettsége alapján - alkalmazandó eljár ságát tekintve távolról sem teljes körû a multicentrikus, prospectív, randomizált trial/ek, illetv e metaanalitukus tanulmányok kivitelezése. Az evidenciák explicit megjelölhetõségét így nélkülözõ ajánlások a
is képezõ, az orvos-, szakorvos-képzés és kötelezõ továbbképzés tananyagait alkotó, valamint nemzetközi szakirodalomban fellelhetõ azon ismeretekre és szakértõi álláspontokra (expert opi ion) épülnek, amelyek megegyeznek a protokoll fejlesztésében közremûködõ Szakértõi Panel és Szakmai Kollégi álláspontjával.
2. Az ajánlások alkalmazását támogató segédanyagok, betegtájékoztatók A Magyar Rákellenes Liga támogatásával és a Sugárterápiás és Onkológiai Szakmai Kollégium egyetértésével megjelentetett SpringMed Betegtájékoztató füzetek ONKOLÓGIA sorozat Diétás tanácsok rákbetegeknek, Vérszegénység és fáradékonyság a daganatos betegségekben, Amit a daganatos betegek fájdalomcsillapításáról tudni kell, A rákról röviden
veszélyeztetõ tényezõk
korai felismerés
3. A protokollfejlesztést támogató szervezetek, szponzorok
A szakmai protokoll kifejlesztése az Országos Onkológiai Intézet részérõl felkért szakértõk á ben kidolgozott és 2001-ben megújított irányelvek - a társ-Kollégiumok képviselõivel együttes 07-ben elvégzett - átdolgozásával történt, az Egészségügyi Minisztérium 23/2006 (V.18.) EüM számú re alapján meghatározott szerkezeti formában.
A dokumentum elkészítésének technikai feltételeit a Szakértõi Panel tagjainak munkahelyei biz osították. Az anyagok összeállításának módszertani támogatását és facilitálását, valamint a társ-Kollégi egyeztetést az Országos Onkológiai Intézet, a kézirat értékelõ véleményezését az Egészségügyi által e feladatra felkért TUDOR Munkacsoportja végezte. A szakmai protokoll sponzoráló anyagi hozzájárulás nélkül készült. 4. Egyéb megjegyzések
A szakmai protokoll érvényessége: a megjelentetéstõl számított 3 év, illetve ezen belül a jel ajánlásoktól lényeges kérdésben eltérõ új tudományos eredmény megjelenése. A 3 évenkénti rend soron kívüli frissítésekre a fentiekben leírt fejlesztési módszerek az irányadók. A frissítés sztésérõl az Országos Onkológiai Intézet, megjelentetésérõl Egészségügyi Minisztérium gondoskodik. A szakmai protokoll Egészségügyi Minisztérium által -i kiadása, ílymódon a szakma szabályai történõ beépítése és az erre vonatkozó kiadmányozói jog nem korlátozza a dokumentum tartalmi
kidolgozásában közremûködõ szakértõk szellemi produktumához fûzõdõ szerzõi jogát, azaz nem zá tartalmi elemek más formátumú tudományos publikációként való megjelentetését.
