Endokrinológia - endon – belül, krinein – elválasztani, logos – tudomány - endocrin mirigyek – olyan sejtcsoportulatok, melyeknek elválasztó szerepük van, hormonokat termelnek, de ezek a hormonok nem egy kivezető csatornába jutnak, hanem direkt a vérbe - hormonok – A régi meghatározás szerint az olyan anyagok, melyeket egy adott szövet szintetizál és a vér utján (haemocrin uton) eljut egy távoli célsejthez befolyásolva annak működését pozitív, vagy negatív irányba (serkent, vagy gátol). Napjaink felfogása szerint, hormon minden olyan anyag, amely a sejtek között teremt kapcsolatot, vagy akár a sejten belül továbbít egy parancsot (paracrin – körülöte levő sejtekre hat, isocrin – mellette levő sejtre hat, autocrin – sejten belül hatás) Az endokrinológia, klasszikusan, a belső elválasztású mirigyek működésével és működészavaraival foglalkozó tudományág. Az utóbbi években fény derült arra, hogy a szervezetben léteznek különálló sejtek is melyek endokrin funkcióval rendelkeznek, termelve egy hormont, mely által más sejtekre hatnak. Ennek megfelelően, célszerübb egy endokrin rendszerről beszélni és nem endokrin mirigyekről. Ezen endokrin rendszer, a vegetetív idegrendszerrel együtt biztosítja a szervezet homeosztázisát (belső milliőjének álladnóságát). Endokrin mirigyek: - hipothalamo-hipofizeális rendzser (ez a fő karmester – a többi mirigyet befolyásoló hormonokat termelnek) - epifizis - timusz - pajzsmirigy - mellékpajzsmirigy - hasnyálmirigy endokrin része - mellékvese – kéreg és velőállománnyal - nemi mirigyek – her és petefészek Az endocrin szervek betegségei: - primér elváltozások – elsődlegesen a mirigy struktúrájában, vagy funkciójában történő változások: o primér hiperfunkció – egy jóindulatú (adenóma), vagy rosszindulatú (malignus) daganat, mely nagyobb mennyiségben termel egy bizonyos hormont o primér hipofunkció – gyulladás, tumor, vérellátási zavar, autoimmun betegség, mely tönkre teszi a hormontermelő szövetet, vagy a hormontermelő szövet sebészi rezekciója - szekundér elváltozások – egy felsőbbrendű szabályozási mechanizmus müködési zavara okozta, a mirigyet másodlagosan befolyásoló müködés eltérés o hiperfunkció – a felsőbbrendű stimuláló hormon túltermelése okozta mirigyhiperfunkció o hipofunkció – a felsőbb rendű stimuláló hormon hiánya, vagy blokkoló hormon túltermelése okozta eltérés Endokrin betegségek diagnózisa: - anamnesis és betegvizsgálat – olykor jellegzetes eltérések - a mirigy tapintása – csak a pajzsmirigy esetén lehetséges - hormonmeghatározások – legfontosabb - laborvizsgálatok – az endokrin mirigyre jellemző eltérések kimutatása - imagisztikai vizsgálatok – röntgen (töröknyereg), echográfia, CT, RMN - szcintigráfia – funkcionális vizsgálat 1
A hipothalamo-hipofizeális rendszer A hipofizis (HF) (agyalapi mirigy) két lebenyből áll, egy elülső és egy hátulsó. Az elülső lebeny hormonjainak elválasztását, a hipothalamus (HTH) termelte megfelelő hormonok serkentik (-liberinek), vagy gátolják (-statinok). Az elülső lebeny hormonjai: 1.Somatotrop hormon – STH – növekedési hormon - serkenti a fehérjék és nukleinsavak szintézisét, növeli a glycaemiát, a koleszterin szintjét, a kalcium felszívódását és beépülését a csontokba - a HTH termelte somatoliberin serkenti, míg a somatostastin gátolja az elválasztását 2.Prolactin – PRL – tejért való hormon - hiányában nem létezik tejtermelés - túltengése a férfiaknál impotenciát, nőknél cikluszavarokat, anovulatorikus ciklusokat okoz 3.Adrenocorticotrop hormon – ACTH - a mellékvese kéregállományának szintjén serkenti különösen a kortizol termelést, de az androgének termelését is - a HTH részéről a corticoliberin serkenti az ACTH elválasztást 4.Tireotrop hormon – TSH – tiroida stimuláló hormon - a pajzsmirigy szintjén serkenti a hormonok termelését, de a pajzsmirigyszövet proliferációját (növekedését) is okozza - a HTH részéről a tiroliberin serkenti a TSH termelést 5.Gonadotrop hormonok – FSH (foliculus stimulalo hormon), LH (luteinizáló hormon) - célszervek a gonádok (nemi mirigyek, nemi szervek) - FSH – férfiaknál stimulálja a spermiumok fejlődését, nőknél a peteérést - LH – férfiaknál a here interszticiális sejtjeire hatva serkenti a tesztoszteron elválasztást, nőknél a tüszőérést és repedést - a HTH részéről a gonadoliberin serkenti az FSH, LH termelést 6.Melanocita stimuláló faktor – MSH - a bőr melanocitáiban serkenti a pigmentképződést (barnulást) - a HTH részéről a melanoliberin serkenti, a melanostatin gátolja képződését A hátulsó lebeny hormonjai: 1.Vasopressin – ADH – antidiuretikus hormon - hatása a víz visszatartása a szervezetben (hiánya esetén vízkórság – diabetes insipidus jön létre) 2.Oxitocin - a méh és a mellek tejcsatornácskáinak ritmikus összehuzódásaiért felelős hormon - lényeges a szülés és szoptatás folyamataiban Hipofizis zavarok Leggyakrabban egy jóindulatú hipofizis daganatról (adenómáról) van szó, melynek sejtjei hormont termelnek, és ennek megfelelően hiperfunkcióhoz vezetnek. 1. Acromegalia és gigantizmus Egy STH termelő adenóma a kórok. Megnyilvánulása, különbözik a megbetegedett egyén életkorának függvényében. A pubertás után jelentkező STH termelő adenóma acromegáliát okoz, míg a pubertás előtti, gigantizmust (a növekedési porcok pubertás után csontosodnak el). Tünetek: - acromegália esetén a végrészek növekedése (acros-vég) – ajak és fül nagyobbodik, az állkapocs széles, a fogak eltávolodnak, vaskos, széles, megnagyobbodott nyelv, nagy kéz, láb megnagyobbodása (kicsivé válik az addig
2
hordott cipő), a fej körfogatának növekedése (a kalap válik kicsivé), a hang érdessé, méllyé válik – a szervek is nagyobbodnak – lép, máj, szív, tüdő, vese - az egyén fejfájásról, fáradékonyságról, fülzúgásról, izzadásról, csontfájdalmakról, izomgyengeségről számol be - gigantizmus esetén – a test arányosan nagyon megnő és a szervek növekedése is társul – a végmagasság több mint 185cm (gyakoribb fiúknál és átlagosan 21 éves korban halálhoz vezet) Labor eltérések – érvényesülnek a STH metabolikus hatásai: - cukor anyagcserezavarok – glycaemia magasabb, magas értékek OGTT-en, akár DM - kalcium és foszfátszint emelkedés, alkalikus foszfatáz emelkedése - STH szintje magasabb Imagisztika: - töröknyereg kimart, nagyobb a röntgenfelvételen - CT, RMN kimutatja az adenómát Kezelés: - műtéti eltávolítás az orrüregen és os sphenoidalen keresztül – postoperatív TSH, FSH, LH, ACTH pótlás - irradiáció – csak évekkel később eredmény - gyógyszeres – Bromocriptin (10-30mg naponta), octreotid (Sandostatin) adagolása - gigantizmus esetén a növekedési porcok elcsontosítása tesztoszteronnal fiúknál, valamint ösztrogénnel lányoknál 2. Prolactinóma Egy prolactin termelő adenóma kialakulása, mely főleg nemi működési zavarokhoz, valamint tejfolyáshoz vezet. A magas szintű PRL leblokája a GnRH (gonadoliberin) termelését a HTH szintjén és ennek eredményeként leáll, vagy lecsökken a FSH/LH szintézis a HF-ben. Tünetek: - nőknél – amenorrhoea (ciklus hiány), anovulatorikus ciklusok (peteérés nélküli ciklusok), vagy sterilítás +/- galactorrhoea (tejfolyás) - férfiaknál – libidó csökkenés, potencia zavarok, gynecomastia Diferenciál diagnózis – gyógyszer okozta hiperprolactinaemiás állapot – neuroleptikumok (Fenotiazin), dopamin szintézist gátlók (reserpin), ösztrogének (fogamzásgátló tabletták), H1 receptor blokkolók (prometazin - allergiára), H2 receptor blokkolók (Cimetidin), Spironolacton – vagy egyes betegségek (hipotireózis, hiperösztrogenizmus, májcirózis, veseelégtelenség) Kezelés: - Bromocriptin, Pergolid, Carbegolin 3. ACTH termelő adenóma Cushing kórt okoz (lásd a mellékvese fejezetnél). A tünetegyüttes átfed a Cushing syndromával, mely kortizol termelő mellékvese adenóma, csakhogy a HF eredet esetén az ACTH és kortizol vérszintje egyaránt nagyobb. 4. Hypophysaer törpenővés Az STH teljes, vagy részleges hiánya okozta állapot, melyhez az FSH, LH, TSH, ACTH hiány is társul többé-kevésbé. Többnyire arányos növekedés elmaradás a fő megnyílvánulása. Okok – genetikai zavarok, agyalapi patológia (fertőzések, meningitis basilaris, syphilis, enkephalitis), törések, sebészeti beavatkozások, somatoliberin hiány, somatostatin túltermelés Tünetek: - a növekedési lemaradás 2-4 évesen kezdődik (születéskor és 1-2 éves korban OK), és a végmagasság kisebb, mint 130 cm lányoknál, 145 cm fiúknál - agykoponya nagyobb, acromicria (kéz és láb kisebb, kövérkésnek tűnő)
3
- a csontkor késik, a csontosodási magvak később jelennek meg - a bőr vékony, száraz, sápadt, finom vékony ráncok jelennek meg - intelektus normális, de fokozott psychés labilításuk van - microsplachnia jelentkezik (kisebb szervek), az izomzat kevés Paraklinikum: - töröknyereg röntgenfelvétel, kéztő és térd röntgenfelvétel (csontkor) - STH szint alacsony és provokációra sem nő (inzulin okozta hypoglycaemia) - glycaemia szintje alacsony, koleszterin vérszintje magas, foszfor és alkalikus foszfatáz vérszintje magasabb Diferenciál diagnózis – más típusú törpenővések – endokrin (hypothyreosis, Cushing, pubertas praecox), dysmorphicus törpék (Down kór, Turner sy.), nem endokrin törpenővések (krónikus szívbetegségek, malabsorbtios sy.-felszívódási zavarok, DM) Kezelés: - substituciós – humán STH adása (Somatropin, Genotropin) 3x hetente im injekció - ha más elégtelenségek is társulnak – a hormonok pótlása (pajzsmirigy hormon TSH elégtelenségben, prednison ACTH elégtelenségben) 5. Diabetes insipidus - DI Az ADH részleges, vagy teljes hiánya okozza (centrális DI), esetleg a vese ADH érzékenységének csökkenése (renális DI). Okok – minden, ami tönkreteheti az ADH termelő sejteket (HF műtét, trauma, daganat, fertőzések gyulladások), létezik egy örökölt, idiopathias forma, perifériás esetén lehet veleszületett, vagy szerzett (krónikus vesebetegségek, obstructív uropathiák, tubuláris acidózis, Lítiumos kezelés) Tünetek: - jellemző a primér polyuria – 3-20 liter vizelet naponta (gyakran hirtelen kezdettel), szekundér polydipsia (sok folyadék ivása), alvászavar az éjszakai vizelések miatt kimerüléssel, neurózissal Diagnózis: - anamnesis, napi testsúlymérés, folyadék mérleg, vizelet fajsúlymérés (általában kisebb, mint 1005 a fajsúly) - szomjaztatási próba – 6-24 órát tart, abbahagyni, ha elvesztette a testsúlyának 35%-át (közben meghatározni a vizelet fajsúlyát, oszmolarítását, követni a testsúlyt, hemoglobint, hematokritot, ionogrammot) - Carter Robins próba – hólyagkatéterrel való vizeletkövetés ismert folyedékbevitel mellett (súlyos társbetegségek mellett) - vasopressin adása és követés – terápiás próba Diferenciál diagnózis – cukorbetegség, idült vesebetegségek polyuriás fázisa, psychogén polydipsia Kezelés: - centrális esetén – Desmopressin, Adiuretin adása – 1-2 csepp/12 óra az orrba cseppentve, vagy spray esetében 1 löket - renális esetén – nem steroid gyulladáscsökkentők – Indometacin Pajzsmirigy betegségei A pajzsmirigy a nyak alsó részén helyezkedik el, patkó alakú, két lebenye van, melyeket az isthmus köt össze – az esetek 1/3-ban egy harmadik (piramidális) lebenye is van. A lebenyek lebenykékből, azok acinusokból (tüszők) állanak, bennük egy kolloid anyaggal (a kész pajzsmirigyhormonok feloldva). Két fajta pajzsmirigyhormon képződik a mirigyben (az acinusok közötti C sejtek termelte thyrocalcitoninen kívül), a trijodthyronin (T3) és a thyroxin (T4). Ezen hormonok 70%-a egy fehérjéhez (TBG-thyroxin binding globulin
4
kötődve kering a vérbe. A maradó 30% szabad formában létezik a vérben és ennek a titrálása a mérvadó pajzsmirigybetegségek esetén (FT3-free T3, FT4-free T4). Pajzsmirigyhormonok hatásai: - szénhidrát anyagcsere – növeli a glukóz felszívódását, a perifériás lebontását, a glykogenolysist a májban - fehérje anyagcsere – élettani mennyiségben növeli a fehérje képzést, nagy adagban a fehérje lebontást (katabolizmus) - zsíranyagcsere – lipolyticus, de a koleszterin szintet csökkenti - só- és vízháztartás – nő a kalciumürítés – osteoporosis (hyperben), diurézis növelő - szív-érrendszer – érzékenyebb lesz a katecholaminok hatására, ingerlékenyebb a szív (tachycardia), ugyanígy a központi idegrendszer (izgatottság) és perifériás idegrendszer A pajzsmirigy hormontermelésének szabályozása: - a T3 és T4 szintek csökkenését érzékeli a hipothalamus, TRH-t termel (tyroliberin), ez stimulálja a TSH termelést a hipofizisben, megnő a TSH szintje és az stimulálni fogja a T3-T4 termelést – tehát pajzsmirigy elégtelenségben nő a TSH szintje – magas T3-T4 szint esetén alacsony lesz a TSH szintje 1. Hyperthyreosis A megnövekedett szabad T3 és T4 hormonszintek okozta klinikai állapot. Okok: - Basedow Graves kór – autoimmun pajzsmirigygyulladás, mely a pajzsmirigy diffúz megnagyobbodásával és hyperactivításával jár - pajzsmirigy autonom toxicus adenómái – egy jóindulatú hormontermelő daganat - jodbasedow betegség – jód kiváltotta hyperthyreosis (Amiodaron, jod kontrasztanyag) - hipofizis TSH termelő adenómája - subacut thyreoiditis - Hashimoto thyreoiditis Tünetek: - szubjektív – idegesség, nyugtalanság, meleg intolerancia, fokozott verítékezés, fáradtság, gyengeség, gyakori székletürítés, súlycsökkenés, palpitáció, angina pectoris, nőknél menstruációs zavarok - objektíven – merev tekintet, az ujjak finom reszketése, kifejezettebb inreflexek, meleg-puha bőr, tachycardia, pitvarremegés (fibrilatio), nagyobb tapintható pajzsmirigy mely fölött esetleg érzörej is hallható, exophthalmus (kidülledt szem Basedowban a szemizmok gyulladásos infiltrációja miatt), a szemhéjak záródási zavara (cornea szárazság), lábszáron esetleg vizenyő (myxoedema) Labor: - T3 és T4 vérszintje emelkedik, főleg az FT3 és FT4, a TSH vérszintje viszont alacsony - kalcémia és alkalikus foszfatáz szint növekszik, anaemia, granulocyta szám csökken, koleszterin szint csökken, glycaemia növekedhet - alapanyagcsere szintje növekszik Thyreoscintigramm (TSG) és radiojodokaptáció (RIC): - rádioaktív jod 131 beadása – ez tömörül a pajzsmirigybe és rádioaktív scanner ernyő alatt kirajzolódik a funkcionális pajzsmirigy szövetet, sőt eltérések vannak az egyes régiók között annak megfelelően, hogy mennyire termelnek hormont – „melegebb” színű (sárga, narancssárga, piros) az a régió amely többet termel és „hidegebb” (zöld, kék, lila) az a régió amely kevésbé funkcionális Pajzsmirigy echográfia, akár CT, RMN készíthető szükség esetén
5
Diferenciál diagnózis: - neurosis, mánia, akut psychiátriai kórképek - TSH termelő HF tumor – egymás közt a kórokok, formák - hypermetabolizmusok hyperthyreosis nélkül – anaemia, leukémia, polycythaemia, malignus tumorok, feokromocitóma, acromegália Szövődmények – pitvarfibrilláció, hypercalcémia, potenciazavarok Kezelés: - gyógyszerek – thioureák – metilthiouracil (Methimazol 30-60mg/nap) propilthiouracil (Propicil 300-600mg/nap) – a pajzsmirigy funkciót visszafojtja o növekvő dózisban adandóak, mindig TSH és FT3, FT4 követés mellett – nehogy hipo legyen belőle o mellékhatások – agranulocytosis, allergiás megnyílvánulások, hypothyreosis - Propranolol – enyhíti a tüneteket, a szív frekvenciát, remegést, valamint verejtékezést csökkenti – 3-4x20-40-80mg - rádioaktív jódos besugárzás – a túlmüködő szövet elpusztítása - műtéti eltávolítás – előtte beállítani a pajzsmirigy funkciót – szövődmény lehet a nervus recurrens átvágás (rekedtség), a hypoparathireosis (lásd ott) 2. Hypothyreosis A pajzsmirigy elégtelen hormontermelése és ennek tüneti megnyílvánulásai. Okok: - jód hiány – endémiás golyva - veleszületett pajzsmirigy enzimdefektus - gyógyszerek (Lithium, Amiodaron, Fenilbutazon, Methimazol, Propicil) - TSH elégtelen termelése HF betegségekben - TRH elégtelen termelése a HTH-ban Tünetek: - szubjektíven: fázósság, fáradékonyság, izületi és izomfájdalmak, székrekedés, száraz bőr, törékeny köröm, székrekedés, perifériás ödéma (myxoedema), nehézlégzés, súlynövekedés, nőknél cikluszavarok (amenorhoea, galactorrhoea) - objektíven: arc és szemhéjduzzanat, szemöldökritkulás (főleg akülső részen), vastag nyelv, ujjbenyomatot nem tartó oedema, szívnagyobbodás, lassú szívverés, hipothermia Labor: - FT4 szintjének csökkenése, TSH szintjének csökkenése - Hiponatraemia, koleszterin szint emelkedése, transzamináz (GOT, GPT) emelkedés, kreatinfoszfokináz (CPK) szintjének emelkedése, prolactinszint emelkedés, hypoglycaemia, anaemia Diferenciál diagnózis: - neurasthéniák (szorongás, depresszió), menstruációs zavarok - myalgia (izomfájdalmak) - hiperlipidémiák (koleszterin, triglicerid szintjének emelkedése), anaemiák - különböző ödémák egymásközti elkülönítése - a különböző kórokok elkülönítése Szövődmények: - szív elégtelenség, coronaria sclerosis - fertőzések gyakoribbak - megacolon syndr. - meddőség, vetélések - súlyos esetekben mély stuporosus állapot, idővel myxoedemás kóma
6
Kezelés: -
a pajzsmirigyhormon pótlása – levothyroxin – 25 microgr.-al kezdeni és hetente emelni napi 100-150 microgramig – TSH követés, míg a TSH normálissá válik kiegészítésként tüneti kezelés
Mellékpajzsmirigy A mellékpajzsmirigy a parathormon termelője. Ennek fő feladata a kalcium vérszintjének emelése, az osteoclastok tevékenységének serkentése által (foszfor és kalcium kiáramlása a csontból). Hypoparathyreosis A parathormon elégtelen vérszintje, az azt követő vér kalciumszint csökkenés, és ennek klinikai megnyílvánulásai. Okok: - pajzsmirigy eltávolítás – a műtét kapcsán eltávolítják a pajzsmiriggyel együtt a 34 mellékpajzsmirigyet is, mely össze van kapaszkodva a pajzsmiriggyel (borsszemnyi nagyságú) – vagy ha nem is mind, de 1-2-3-at és átmenetileg elégtelenné válik a visszamaradt 1-2 mirigy (később többet termel és sikerül kompenzálnia az elégtelenséget) - autoimmun folyamatok - agenesis, disgenesia – gyerekeknél - idiopathiás - ritkán gyógyszerek (asparaginase), infiltratív betegségek (tumorok) Tünetek: 1. Latens tetánia tünetei – még nem manifeszt, de provokációval kimutathatóak az alacsony kalcium szint tünetei: a. Chvostek tünet – a nervus facialis fölött a maseter izom enyhe ütögetése – berándul az ajak, orrszárny, vagy akár az egész arcfél b. Trousseau tünet – karra felhelyezett vérnyomásmérő felpumpálva szisztolés vérnyomás fölé 3 percig – a kéz őzfejtartása c. Hyperventiláció 3 percig – tetániás görcs is kiváltható 2. Manifeszt tetánia - nyugtalanság, ajkak és végtagok bizsergése (paresthesiája) - a kéz hirtelen vagy fokozatosan özfejtartásba rándulása - masseter görcs – trismus – „ördögi vigyor” - opisthotonus – a paravertebrális izomzat görcsberándulása – „sarok – nyakszirt fekvés” - laringospasmus, polypnoe 3. Atípusos formák: - encephalopathia – konfúzió, epilepsziaszerű görcsök - viscerális spasmusok, migraine, laryngospasmus - carpopedál spasmus – lábfej plantár flexióban, a kéz metacarpo-phalangeális izülete flexióban, hüvelykújj addukció és ulnár deviáció Idült hipokalcémiás tünetek: - száraz bőr, fogakon sáncok, gombás elváltozások, szürkehályog, parkinsonizmus (reszketés) Diagnózis: - Elektromiográfia (EMG) - repetitív megnyílvánulások, Elektroenkefalográfia (EEG) - diffúz iritáció, EKG – QT szakasz megnyúlása - labor – parathormon vérszintje alacsony, kalcémia szintje alacsony (kevesebb mint 9mg%, vagy 2 mmol/l), csökkent kalciuria, hiperfoszfátémia
7
Diferenciál diagnózis: - epilepszia, neurogén tetánia, pseudohypoparathyreosis (receptor zavar a parathormonra), hypomagnesiémia, hyperkalémia, alkalosis Kezelés és megelőzés: - vigyázat a pajzsmirigy műtétek esetén a mellékpajzsmirigyek körüli szövetek meghagyása - megelőzés - latens tetánia esetén – kalcium sók adása – napi 1-2 gr. Kalcium + napi 800-1000 N.E. D2, vagy D3 vitamin - manifeszt tetánia esetén – injekcióban kalcium glukonikum vagy kalcium kloridum – 1-2 gr. iv nagyon lassan + görcsök esetén 10mg Diazepam i.m. Mellékvese A vesék fölött elhelyezkedő páros endokrin mirigy, melynél megkülönböztetünk egy kéregállományt és egy velőállományt. A két régió, különféle hormonokat termel. - Kéregállomány: - Aldosteron – mineralocorticoid - Na és víz visszatartása a szervezetben, kalium ürítése - Glukokortikoidok – kortizol: - szén-hidrát anyagcsere – növeli az inzulin rezisztenciát, növeli a glykogenolysist (glykogén bontása a májban), növeli a glukoneogenézist (glukoz képzés más anyagokból) – glycaemia emelő hatású - zsír anyagcsere – inzulin jelenlétében a zsírszövet újraosztása a szervezetben (nő a zsírszövet mennyisége a tőrzsön, arcon, nyakon, csökken a végtagokon – „narancs fogpiszkálókon”) - fehérje anyagcsere – katabolikus hatású – proteolysis – trofikus zavarok - víz és elektrolit háztartás – kis adagnál növeli a diurézist, nagy adagnál Na és víz visszatartó hatású - csont – matrix képződés lassúl – gyereknél törpenővés, felnőttnél osteoporosis - szív és érrendszer – vérnyomásnövelő - vérképzés – serkenti a vörösvértestképzést - Androgének, ösztrogének – részt vesznek a másodlagos nemi jellegek kialakulásánál - Velőállomány – katekolaminok termelése – fenilalaninból, dopamin, abból noradrenalin, majd adrenalin képzése – hatások: - alfa 1 receptorok – símaizom összehúzódás (ér – vérnyomás emelkedés, splenokontrakció – lépből a rezerv vér a keringésbe kerül, pupilla – mydriasis tágulás) - beta 1 receptor – szívnél stimuláló – pozitív inotrop (összehúzódás), kronotrop, dromotrop, batmotrop (gyorsul az ingerképzés, vezetés, de az aritmia készség is) - beta 2 receptor – simaizom ellazító – értágító, hörgők tágítása 1. Cushing szindróma A plasma kortizol szintjének emelkedése a mellékvese túltermelése folytán és ennek klinikai megnyílvánulásai – az egész anyagcsere felborulása. Okok: - hipofizis ACTH termelő daganata – serkenti a kortizol termelést – ez Cushing kór – az ACTH és kortizol vérszintje egyaránt magas - ectopiás ACTH termelő daganatok – bronchus karcinóma - hasonló - mellékvese kortizol termelő daganata – adenóma, vagy karcinóma – az ACTH vérszintje alacsony (negatív feed-back), a kortizol vérszintje magas - mellékvese hiperpláziája – egészében megnő
8
-
jatrogén Cushing – hosszas corticosteroid kezelés (Prednison, Prednisolon, Medrol)
Tünetek: - bőr – vékony, száraz, hámló, hiperpigmentált, fokozott faggyútermeléssel (acnea pattanás), bőrfertőzések (pyodermák), bőrcsíkok – striák (rózsaszíne, vöröses, lilás színű csíkok a has alsó részén, emlőkön, végtagok tövén) - elhízás – törzsre lokalizált („narancs fogpiszkálón”) + „holdvilág arc” - izomhypotrofia, osteoporosis (spontán törések – csigolya, combcsont nyak) - nemihormon zavarok – fokozott szőrzetnövekedés az arcon, mellek között, has középvonalában, férfias kopaszodás nőknél, virilizációval (hirsutismus szőrösödés, clitoris hypertrofia, menstruációs zavarok, amenorrhoea), míg férfinél feminizáció (a hang elvékonyodása, gynecomastia, potenciazavarok) - szív-érrendszer – convergens hypertónia – a diasztolés vérnyomás közeledik a szisztoléshoz - pszichés zavarok – depresszió, suicid hajlam - anyagcserezavarok – inzulin rezisztencia, vagy akár steroid diabétesz, hiperlipémiák Labor: - kortizolémia magas – főleg a reggeli, de egész nap, ACTH vérszintje lehet magas, vagy alacsony – stimulációs teszt (CRH-val), vagy szupressziós teszt végezhető (Dexametazonnal – erős ACTH szuprimáló) - hemogramm – polyglobulia, leukocytosis neutrofiliával - glycaemia magasabb, csökkent glucose tolerancia az OGTT teszten - hypernatraemia, hypokalaemia EKG – szív hypetrophia Csont röntgen – osteoporosis Mellékvese – echográfia, CT, RMN Kezelés: - mellékvese kéreg adenómában vagy karcinómában, HF adenómában – műtéti eltávolítás, és utána, ha szükség, hormonpótlások - gyógyszerek – adrenostatikumok – gátolják a steroidok genézisét - Mitothane, Methyrapone, Aminoglutetimid, Ketoconazol (Nizorál – csak ez utóbbi májtoxicus) – közben a kortizolaemia dozírozása és esetleg glukokortikoid pótlás (Prednison) 2. Conn szindróma – primér hyperaldosteronismus Mellékvesekéreg eredetű, fokozott aldosteron termeléssel járó kórkép, mely nátrium retencióhoz, valamint kálium veszteséghez vezet, és végül másodlagos magasvérnyomás kialakulásához. Okok – 85%-ban mellékvesekéreg jóindulatú adenómája, 15%-ban diffúz hyperplázia (nem körülírható tömegnövekedés) Tünetek: - vérnyomás emelkedés – fejfájás, balkamra hypertrófia (gondolunk rá, ha HTA és hypokalaemia a jonogrammon) - polyuro-polydipsziás szindróma – a káliumvesztés miatt - izomgyengeség, pseudoparalysis, arc és végtag parestéziák (zsibongások), fájdalmas izomgörcsök, latens tetánia – mindez a hypokalémia miatt Labor: - hypokalémia, hypernatrémia, metabolikus alkalosis az Astrupon (H+ veszítés a vesén káliummal együtt), magas aldosteron szint, alacsony reninszint Mellékvese ultrahang, CT
9
Kezelés: - kálium megtakarító vízhajtók adása – Spironolacton, Amilorid, Triamteren - kalcium antagonisták a vérnyomásra – amlodipin, felodipin, nimodipin - műtéti eltávolítás 3. Addison kór – idült primér mellékvesekéreg elégtelenség Akkor lép fel, ha a mellékvese kéreg 80%-a elpusztult. A kórképet a kortizol, aldosteron és mellékvesekéreg androgének hiánya és az ebből kifolyólag kialakuló homeostasis és anyagcserezavarok jellemzik. Okok: - autoimmun folyamat – az esetek 70%-ban - secundeaer forma – TBC keretében - egyéb betegségek – mellékvesekéreg daganat (nem hormontermelő), intoxicatio, AIDS - Kortizol csökkenése – extracelluláris dehydratáció, intracelluláris hyperhydratációval – hányinger, hányás, fejfájás, kollapszus, asthenia, fáradtság, hypoglycaemia, fogyás, hyperpigmentáció (kortizol hiány – ACTH túltermelés – bőr elszínezése) - Mineralokortikoidok csökkenése – hyponatraemia, megnövekedett natriuria, orthostaticus hypotónia, kollapszus, hyperkalaemia - Androgének hiánya – honalj és fanszőrzet kihullása Tünetek: - asthenia, fogyás, étvágytalanság (savhiány), émelygés, hányinger, hányás - melanodermia – a bőr napfénynek és dörzsölésnek kitett részein – tenyérredők, emlők, nemi szervek (kávébarna) + lilás nyálkahártyák - alacsony vérnyomás – főként orthostaticus - hypoglycaemiás krizisek - idegrendszeri zavarok – asthenia, adynamia, ingerlékenység - nemi müködési zavarok, potencia zavarok/ciklus zavarok Labor: - kortizol vérszintje alacsony, ACTH vérszintje magas - hyponatraemia, hyperkalaemia, hypoglycaemia, koleszterin szint csökkenése, anaemia, leukopénia - autoantitestek kimutatása Képalkotó eljárások – echográfia, CT, RMN Kezelés: - kimélő életmód – stressz, erőkifejtés, fertőzések kerülése – kortizol hiányában nincs megfelelő válaszkészség a megeröltetésékre - gyakori étkezés, bő sóbevitellel, vitaminokkal - substituciós kezelés – Prednison 15-30mg/nap, vagy hemisuccinat hidrocortison 20-40mg/nap – van mineralokortikoidszerű hatása is – ha nem elégséges a mineralokortikoid hatás – Mincortid 5-15mg/nap 4. Phaemochromocytoma (feokromocitóma) A mellékvese velőállományából kiinduló daganat, mely katekolamin túltermeléssel jár és krízisszerű vérnyomáskiugrásokat okoz. Okai – 90%-ban adenóma egyik oldalon (10%-ban bilaterális), 90%-ban jóindulatú, 10%-ban malignus Tünetek: - paroxysmalis magasvérnyomásos forma – hirtelen krízisszerű vérnyomásemelkedés, mely spontán, vagy a vesetájék ütögetésére, tapogatására jelentkezik, fejfájással, szívdobogásérzéssel, izzadással, remegéssel, sápadtsággal,
10
-
gyengeségérzettel, szívtáji- vagy hasi fájdalommal jár – a krízis végén polyuria, bradycardia állandó magas vérnyomás – szisztolés és diasztolés vérnyomás egyaránt magas – szív- (hypertrophia) és érelváltozásokkal (atherosclerosis) jár állandó magasvérnyomás paroxysmálios krízisekkel – az előbbi kettő együtt Basedow szerű – étvágy melletti fogyás, tachycardia, izzadás, remegés, termofóbia
Labor: -
24 órás vizeletből katekolaminok és azok metabolitjainak dozírozása – vanilmandulasav, metanefrinek (az edénybe 50 ml 20%-os sósav – az oxidáció megelőzésére) - Dinamicus tesztek – szupressziós teszt – Fentolaminnal (Regitin) – kifejezett vérnyomáscsökkenés, vagy stimulációs teszt glucagonnal, histaminnal, metoclopramiddal (vigyázat, ritmuszavar és vérnyomáskiugrás veszély) Képalkotó eljárások – ultrahang, CT, RMN Diferenciál diagnózis – HTA más formái, hyperthyreosis Kezelés: - tartós kezelésre – alfa blokkolók adása – Fentolamin 1 mg iv, vagy 20 mg po/ Prazosin (Minipress) 6-10 mg/nap po 4 dózisban – társítható beta blokkoló - hypertóniás krízisben – Fentolamin (Regitin) iv 2-5mg, vagy Natrium Nitroprusid, Diazoxid - ritmuszavar esetén – lydocain (xilin) iv - daganat esetén – műtéti eltávolítás – jól felkészűlt és felszerelt csapat – HTA krízis és ritmuszavarok a daganat mozdításakor, a katekolamin felszabadulás miatt
11
