A citosztatikus kezelés okozta májkárosodás ultraszonográfiás vizsgálata gyermekeken

HASI DIAGNOSZTIKA

Klinikoradiológiai tanulmány

A citosztatikus kezelés okozta májkárosodás ultraszonográfiás vizsgálata gyermekeken Jókúti László, Varga Edit, Karádi Zoltán, Kovács Gábor BEVEZETÉS – Citosztatikus terápiában részesült gyermekek és fiatal felnôttek esetében a májkárosodást jelzô biokémiai paraméterek és a máj szonográfiás képe közötti összefüggést vizsgáltuk. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK – A prospektív, egyszeresen vak, nem kontrollált vizsgálatba a Semmelweis Egyetem II. Sz. Gyermekgyógyászati Klinikájának hematoonkológiai részlegében gondozott, 104 beteget (54 fiú és 50 leány) vontuk be: a betegek életkora 2,0–32,7 év között volt (átlag 12,2 év ± SD 5,7). Akut lymphoblastos leukaemia miatt 69 beteg, osteogen osteosarcoma miatt 35 beteg részesült intenzív citosztatikus terápiában; a kemoterápia megkezdésétôl a vizsgálat idôpontjáig egy hónap–16 év (átlagosan 3,9 év) telt el. Az ultrahangvizsgálatot szedáció nélkül, öt-nyolc órás éhezés után végeztük. A betegek áttekintô hasi ultrahangvizsgálata keretében történt a máj leírása, amelynek során rögzítettük a májparenchyma echogenitását (reflektivitás), a májállomány mélységi gyengítését (attenuáció) és a vena hepatica ágak Dopplergörbe-formáját. A biokémiai vizsgálat során az alaninaminotranszferáz és a gamma-glutamiltranszferáz aktivitásszintjét mértük. Az ultrahangvizsgálatok eredményei és a biokémiai paraméterek között statisztikai összefüggéseket kerestünk. EREDMÉNYEK – Ultrahanggal 35 betegnél találtunk legalább egy kóros eltérést: közülük kilenc beteg szérumenzim-aktivitása is kórosan emelkedett volt; az ultrahangos eltéréseket nem mutató 69 beteg esetében a biokémiai májfunkciós károsodás gyakorisága (két eset) szignifikánsan alacsonyabb volt (p=0,001). A vizsgált ultrahang-paraméterek (echogenitás, attenuáció, a vena hepatica áramlási görbéje) és az enzimaktivitás páronként történô összevetése során az echogenitás és a mélységi gyengítés szignifikáns (p=0,002, illetve p=0,01), a vena hepatica Doppler-görbéjének jellege marginálisan szignifikáns (p=0,05) összefüggést mutatott a kórosan emelkedett szérumenzim-aktivitással. A három paraméter egyike sem mutatott kielégítô szenzitivitást (73%, 36%, illetve 27%), a mélységi gyengítés és a vena hepatica Doppler-görbéje azonban specifikusnak bizonyult (94%, illetve 94%) a májenzimek kóros emelkedését illetôen, és mindhárom jellemzô negatív prediktív értéke is magas volt (96%, 93% és 92%). Együttesen értékelve a három paramétert, szig-

Sonographic appearance of the cytostatic therapyrelated hepatic injury INTRODUCTION – The correlation between biochemical parameters and sonographic appearance of the liver in children and young adults receiving cytostatic therapy was investigated. PATIENTS AND METHODS – 104 (54 male, 50 female) patients at the hemato-oncologic unit of 2nd Department of Pediatrics, Semmelweis University Budapest were enrolled into this prospective, single-blind, uncontrolled study: patients’ ages were between 2.0 and 32.7 years (mean 12.2 yrs, ± SD 5.7). 69 patients received chemotherapy for acute lymphoblastic leukemia (ALL), 35 patiens for osteogenic osteosarcoma (OSC). The time interval between the initiation of the cytostatic therapy and the examination was between 1 month and 16 years (mean 3.9 yrs). Ultrasonography was performed after 5-8 hours of fasting, without sedation. Echogenicity, distal attenuation of liver parenchyma and Doppler waveforms of the hepatic vein branches were evaluated. Alanine-aminotransferase (ALT) and gamma-glutamyltransferase (GGT) activity were measured in peripheric blood samples. Statistical correlation was analysed between sonographic appearance and biochemical parameters of the liver. RESULTS – 35 patients had at least one sonographic abnormality: of these, 9 had elevated enzyme activity. Among the 69 patients with normal ultrasound findings, only 2 had increased enzyme activity (Chi square test, p=0.001). When tested against enzyme activity, echogenicity and attenuation showed significant (p=0.002 and p=0.01, respectively), Doppler waveform in the hepatic vein branches showed marginally significant correlation (p=0.05). All three ultrasound parameters had low sensitivity regarding the elevation of enzyme levels, however attenuation and hepatic vein waveform proved to be specific (both 94%) for enzyme level elevation and all three showed high negative predictive values (96%, 93% and 92%, respectively). When combining all three sonographic

Érkezett: 2007. február 1. Elfogadva: 2007. május 31.

101

nifikáns korrelációt (p=0,001), elfogadható szenzitivitást (82%) és magas (97%) negatív prediktív értéket észleltünk. KÖVETKEZTETÉSEK – Megállapítottuk, hogy a máj ultrahangvizsgálata során három, egyszerûen megítélhetô jellemzô (echogenitás, attenuáció, valamint a májvénák Doppler-görbéjének hullámformája) és a máj biokémiai eszközökkel detektált károsodása között korreláció igazolható. Alacsony szenzitivitásuk révén a vizsgált ultrahangparaméterek nem alkalmasak diffúz májbetegség igazolására, azonban együttes értékelésük a parenchymás károsodás tekintetében jó negatív prediktív képességet mutat, és így a máj statusának komplex követésében hasznos eljárásnak tekinthetô.

ultraszonográfia, Doppler-vizsgálat, tumorellenes protokollok, májvénák, zsírmáj, májcirrhosis

parameters in a single variable, correlation was even higher (p=0.001), sensitivity became acceptable (82%) and negative predictive value increased further to 97%. CONCLUSIONS – The authors conclude that a correlation exists between three simple sonographic indicators (echogenecity, distal attenuation, Doppler waveforms of the HVs) and liver injury detected by biochemical parameters. Due to the low sensitivity of the ultrasound parameters to confirm of the presence of diffuse liver injury is not possible. However, the combined use of the ultrasound and biochemical parameters a good negative predictive power can be achieved and therefore this is a useful tool in the follow-up for hepatic status.

ultrasonography, Doppler-examination, antineoplastic protocols, hepatic veins, fatty liver, liver cirrhosis

DR.

JÓKÚTI LÁSZLÓ (levelezô szerzô/correspondent), DR. VARGA EDIT, DR. KARÁDI ZOLTÁN, DR. KOVÁCS GÁBOR: Semmelweis Egyetem, II. Sz. Gyermekgyógyászati Klinika/Semmelweis University, 2nd Department of Pediatrics; H-1094 Budapest, Tûzoltó u. 7–9. E-mail: [email protected]

A

gyermekkori malignus daganatok túlélési statisztikái javulnak, és ennek nyomán növekvô figyelem irányul az intenzív citosztatikus terápia mellékhatásainak, szövôdményeinek diagnosztikai és terápiás megközelítése felé. A kemoterápia folyamán a betegek rendszerint egy vagy több, átmeneti májfunkciózavarral járó perióduson esnek át, sôt, egyes esetekben krónikus májbetegség is kialakul. Az ultrahangvizsgálat ma világszerte preferált képalkotó eszköze a máj és a portalis rendszer megítélésének. Az eljárás noninvazív, a képalkotó módszerek között a kevésbé költségesek közé tartozik, tetszés szerint ismételhetô, nem ismertek károsító hatásai és nem jár a vizsgált személyek számára különösebb megterheléssel sem. Számos tanulmány írt le összefüggéseket a hisztopatológiai változások és a máj szonográfiás képe között. A májparenchyma fokozott echogenitását és ultrahanggyengítô képességét (attenuáció) több tanulmányban a steatosis szövettani leletéhez tudták kapcsolni1–4; a fibrosissal és cirrhosissal járó esetekben is egyedül a zsírtartalommal függött össze a fokozott mélységi gyengítés3. Szebeni és munkatársai5 a fokozott echogenitású és mélységi gyengítésû májparen-

102

chymát egyértelmûen zsíros infiltrációval hozták kapcsolatba. A szövettani elváltozások és az úgynevezett májfunkciós próbák eredményei között áttételes korreláció áll csak fenn: extrém enzimaktivitás-emelkedések hátterében nem feltétlenül állnak kimutatható szövettani változások, és elôrehaladott szöveti eltérések is maradhatnak biokémiailag „némák”6–8. Tanulmányunk céljául közvetlenül a májkárosodást jelzô biokémiai paraméterek és a szonográfiás kép összefüggéseinek vizsgálatát tûztük ki.

BETEGEK

ÉS

MÓDSZEREK

A tanulmány prospektív, egyszeresen vak, nem kontrollált felépítésû volt. A vizsgálatban a Semmelweis Egyetem II. Sz. Gyermekgyógyászati Klinikájának hematoonkológiai részlegében 104 beteg (54 fiú és 50 leány) vett részt, akik malignus alapbetegség kezelése, illetve gondozása kapcsán tervezett kontrollvizsgálaton jelentek meg. A betegek életkora 2,0–32,7 év között volt (átlag 12,2±SD 5,7) (1. ábra). (A vizsgálatban részt vevô fiatal felnôttek gyermek- vagy serdülôkorukban részesül-

Jókúti: A citosztatikus kezelés okozta májkárosodás ultraszonográfiás vizsgálata gyermekeken

tek citosztatikus kezelésben; onkológiai követésük azonos helyszínen folytatódik.) Akut lymphoblastos leukaemia (ALL) miatt 69 beteg, osteogen osteosarcoma (OSC) miatt 35 beteg állt gondozás alatt; a kemoterápia megkezdésétôl a vizsgálat idôpontjáig egy hónap–16 év (átlagosan 3,9 év) telt el (2. ábra), 40 beteg kemoterápiája a vizsgálat idôpontjában még folyamatban volt, 64 beteg a kemoterápia komplettálása után került a tanulmányba. A kemoterápiás kezelések nemzetközi protokollok alapján zajlottak (ALL: ALL-BFM90 – két eset, ALL-BFM95 – 39 eset, ALL-IC-BFM2002 – 27 eset, Interfant – egy eset, illetve OSC: COSS-86 – egy eset, COSS-96 – 34 eset). Az akut lymphoid leukaemia kezelésére alkalmazott kemoterápiás protokollok fô elemei prednisolon, vincristin, daunorubicin, L-aszparagináz, cyclophosphamid, cytosin-arabinosid, methotrexat és thioguanin voltak. Az osteosarcoma terápiás sémájának bázisszereit doxorubicin, methotrexat, ifosfamid, cisplatin, illetve esetenként az elôzôkön túlmenôen etoposid és carboplatin képezték. A vizsgálatban részt vevô betegek egyikénél sem állt fenn a kemoterápia megkezdése elôtt májbetegség. Az akut lymphoid leukaemia és az osteosarcoma miatt citosztatikus kezelésben részesülô betegek között a kóros májfunkciós eltérések gyakoriságát tekintve nem állt fenn szignifikáns különbség (ALL 6/68, OSC 5/36, χ2-próba, p=0,34), ezért a két populációt a tanulmány számára egységes csoportként alkalmaztuk, bár a két kórképben alkalmazott citosztatikus terápia eltérô. Az ultrahangvizsgálatot szedáció nélkül, öt-nyolc órás éhezés után végeztük el. ATL HDI-5000 típusú készüléket alkalmaztunk, amelyhez 2–5 és 4–7 MHz frekvenciájú konvex transzducereket csatlakoztattunk. A vizsgálatokat gyermekgyógyászati ultrahang-diagnosztikában jártas személyek végezték; a biokémiai tesztek eredményei a vizsgálat idôpontjában nem voltak ismertek a vizsgálók számára. A betegek teljes hasi áttekintô ultrahangvizsgálata keretében került sor a máj leírására. Kiemelten vizsgáltuk a májparenchyma reflektivitását (echogenitás) és mélységi gyengítôképességét (attenuáció), valamint a májvénákban regisztrálható áramlási görbe hullámformáját. (Ez utóbbi a szív nyomásváltozásait tükrözi a szívciklus során: egészséges májú egyének döntô többségében a pitvari és kamrai diasztolé két hepatofugalis fázist okoz, amelyet a jobb pitvari szisztolé keltette nyomáshullám következtében egy harmadik, hepatopetalis,

MAGYAR RADIOLÓGIA 2007;81(3–4):101–108.

1. ábra. A betegek megoszlása életkor szerint

2. ábra. A betegek megoszlása a kemoterápia kezdete óta eltelt idô szerint

visszaáramlásra utaló szakasz követ.) A májparenchyma echogenitását a jobb vese cortexéhez hasonlítottuk, és kórosan fokozottnak tekintettük, ha a cortexhez hasonlítva attól eltérô, kifejezettebb echogenitást mutatott (3., 4. ábra). A májállomány mélységi gyengítését (attenuáció) akkor értékeltük kórosnak, ha olyan mûszeres paraméterek mellett, amelyek esetében a májon keresztül vizsgálva a jobb vese distalis kontúrja még vizualizálható volt, a májparenchyma transzducertôl legtávolabb esô területein részletek már nem ábrázolódtak (5. ábra). Normálisnak tekintettük a vena hepatica áramlási görbéjét, amennyiben legalább egy ágban trifázisos jelleget sikerült kimutatni, azaz, az áram-

103

3. ábra. Normális, a veséével azonos echogenitású májparenchyma

5. ábra. Fokozott mélységi gyengítésû májparenchyma

4. ábra. Fokozott echogenitású májparenchyma

6. ábra. Trifázisos Doppler-görbe a vena hepaticában

lási görbe periódusonként az alapvonalat átlépte (6. ábra), szemben a bi- (7. ábra) vagy monofázisos (8. ábra) görbeformával. Mindhárom paraméter értékét – tekintet nélkül a fokozati különbségekre – kétértékû, kategorikus változóban („normális” vagy „kóros”) rögzítettük. A laboratóriumi vérvizsgálat során a biokémiai májfunkciós tesztek [alanin-aminotranszferáz (ALT), gamma-glutamiltranszferáz (GGT)] mérésére került sor. A laboratóriumi értékeket az életkori normálértékekkel vetettük össze: kórosnak tekintettük az 50 E/l feletti ALT, a 35 E/l feletti gamma-GT-aktivitást. A két enzimaktivitás leírását egy összevont változóban összesítettük: tekintettel arra, hogy a májkárosodás mértéke és az enzimak-

tivitás emelkedésének foka között közvetlen összefüggés nincs6–8, a közös változót csupán két értéket felvevô, kategorikus paraméterként határoztuk meg, amelynek a kettô közül bármelyik enzimparaméter kóros aktivitásfokozódása esetén a „kóros”, egyéb esetben a „normális” értéket adtuk. A statisztikai elemzés során az ultrahangvizsgálatok eredményeit a biokémiai paraméterekkel (enzimaktivitás) vetettük össze. Az összefüggések elemzését χ2-próbával, illetve indokolt esetben (ötnél kisebb elemszám) Fisher-teszttel végeztük. A statisztikai értékeléskor az összefüggéseket p=0,01, illetve p<0,01 esetén szignifikánsnak, p<0,05 esetén marginálisan szignifikánsnak tekintettük.

104


EREDMÉNYEK Az elvégzett vizsgálatok során 30 esetben a májállomány fokozott reflektivitását, 10 esetben fokozott mélységi gyengítést láttunk; a májvénákban kilenc esetben nem találtunk trifázisos Doppler-görbét. A biokémiai paraméterek közül az alaninaminotranszferáz vagy a gamma-glutamiltranszferáz kóros aktivitásfokozódását 11 esetben észleltük.

S TAT I S Z T I K A I

ELEMZÉSEK

A három kategorikus jellegû ultrahang-paraméter és az enzimaktivitás páronként történô összevetése során (1. táblázat) az echogenitás és a mélységi gyengítés szignifikáns (p=0,002, illetve p=0,01), a vena hepatica Doppler-görbéjének jellege marginálisan szignifikáns (p=0,05) összefüggést mutatott a kórosan emelkedett szérumenzim-aktivitással. A három paraméter közül a májszövet echogenitása bizonyult szenzitivitás tekintetében a viszonylagosan legerôsebbnek (73%), míg a mélységi gyengítés és a vena hepatica Doppler-görbéje alacsony szenzitivitást és magas specificitást mutatott a májenzimek kóros emelkedését illetôen, miközben mindhárom paraméter negatív prediktív értéke magasnak bizonyult (2. táblázat). A statisztikai elemzés befejezô lépéseként a három szonográfiás paramétert egy statisztikai változóban összesítettük: 35 esetben (35/104, 34%) találtunk legalább egy kóros szonográfiás eltérést, ezen esetek közül kilenc beteg szérumenzim-aktivitása is kórosan emelkedett; az ultrahangos eltéréseket nem mutató 69 beteg esetében a biokémiai májfunkciós károsodás gyakorisága lényegesen alacsonyabb volt (két eset), az ultrahangvizsgálat kóros lelete és a kórosan magas májfunkciós enzimaktivitás között a kapcsolat statisztikailag szignifikánsnak bizonyult (χ2-próba, p=0,001). Együttesen értékelve a három paramétert (3. táblázat), szignifikáns korrelációt (p=0,001), elfogadható szenzitivitást (82%) és magas (97%) negatív prediktív értéket észleltünk. A pozitív prediktív érték alacsonynak (26%) bizonyult. A három jellemzôn belül a kóros szonográfiás jelek száma és az enzimaktivitás kóros emelkedése közötti összefüggés is erôsen szignifikáns (p<0,0001) statisztikai összefüggést mutatott (4. táblázat).


7. ábra. Bifázisos Doppler-görbe a vena hepaticában

8. ábra. Monofázisos Doppler-görbe a vena hepaticában

MEGBESZÉLÉS A gyermekkori malignitások citosztatikus terápiája során többnyire átmeneti hepatotoxicus epizódok fordulnak elô, ritkán krónikus májbetegség is kialakul. A májparenchyma károsodásának etiológiája komplex: a citosztatikus szerek (például methotrexat, 5-mercaptopurin, cytosin-arabinosid, cyclophosphamid, L-aszparagináz) egyrészt átmeneti májfunkciózavart okoznak a terápia során, másrészt alkalmazásuk steatosishoz, fibrosishoz, egyes esetekben cirrhosishoz vezethet9. A kemoterápia mellékhatásaként a csontvelômûködés szuppreszsziója révén anaemia következik be: az ismételt vörösvértest-transzfúziók a betegek jelentôs hányadánál vastúlterhelést okoznak, amely a szabadgyök-

105

1. táblázat. Az echogenitás, a mélységi gyengítés és vena hepatica áramlási görbéjének összefüggése az alanin-aminotranszferáz és a gammaglutamiltranszferáz enzimek aktivitásával Ultrahang-paraméterek Echogenitás

normális fokozott

Gyengítés

normális fokozott

Trifázisos vena hepatica Doppler-görbe

igen nem

aktiváción és a fokozott lipidperoxidáción keresztül károsítja a májszövetet10. Az akut lymphoid leukaemia kezelésében használatos szteroidok komplex anyagcserezavarhoz vezetnek, amelynek részjelensége a cushingoid küllem, a testsúlynövekedés, de hatásukra a májban steatosis, parenchymakárosodás is létrejöhet11. A hepatotrop vírusfertôzések szintén különbözô súlyosságú és stádiumú szöveti elváltozásokhoz vezethetnek, az akut gyulladásos jelektôl egészen a cirrhosisig, sôt, a hepatocellularis carcinoma kialakulásáig12. A májparenchyma károsodásának széles körben elfogadott, érzékeny indikátora a szérum-alanin-aminotranszferáz és a gamma-glutamiltranszferáz aktivitásának emelkedése6–8, súlyosabb esetekben a károsodás a bilirubinszint fokozódásában, a szérumproteinszint csökkenésében, esetleg a szolúbilis alvadási faktorok hiánya révén alvadászavarban manifesztálódik. Krónikus vagy progrediáló májfunkciós zavar szövettani vizsgálatot tehet szükségessé13. A májparenchyma károsodása jellegzetes szövettani eltérésekhez vezet: Halonen és munkatársai 27, akut lymphoid leukaemiás gyermek májbiopsziája után szinte minden esetben találtak kóros szövetta-

ni eltérést; 25 esetben microvesicularis zsíros infiltrációt, 19 esetben siderosist, 14 esetben a két álEnzimaktivitás lapot egyidejû fennállását Normális Kóros írták le, három esetben pedig periportalis fibrosist 71 3 észleltek14. Guido és mun22 8 katársai 72, akut leukae87 6 miás, tartósan emelkedett 7 4 májenzim-aktivitást muta87 6 tó gyermek szövettani vizs8 3 gálata során döntôen fibrosisról számoltak be15. Topley munkacsoportja 21 gyermeket vizsgált, akik ALL miatt citosztatikus terápiában részesültek, de nem sikerült összefüggést kimutatniuk a májbiopsziák szövettani lelete és az elszenvedett májfunkciózavarral járó periódusok között: a hisztológiai eltérések között enyhe gyulladás, zsírosodás, valamint portalis fibrosis szerepeltek16. A hepatotoxicitásról biokémiai paraméterek is informálnak: az akut és krónikus károsodás elfogadott indikátora az alanin-aminotranszferáz és a gamma-glutamiltranszferáz enzim perifériás vérben mérhetô aktivitása6–8. A diffúz májkárosodást gyakran ultrahangvizsgálattal is detektálható eltérések kísérik: a májparenchyma echogenitása, mélységi ultrahanggyengítô képessége (attenuáció), valamint a vena hepatica ágakban regisztrált Doppler-áramlási görbe trifázisos jellegének megszûntét számos tanulmányban1–5, 17–23 hozták sikeresen kapcsolatba a hisztopatológiai történésekkel. A májvénák áramlásvizsgálatának elméleti bázisát az a kórélettani megfigyelés képezi, amelynek értelmében a jobb pitvari szisztolé okozta rövid reverz áramlás a vena cava inferioron keresztül a májvénákban is trifázisos Doppler-görbét hoz létre, míg a

2. táblázat. A szenzitivitás, a specificitás, a pozitív és negatív prediktív értékek vizsgálata az ultrahangparaméterek és az enzimaktivitás (alanin-aminotranszferáz, gamma-glutamiltranszferáz) összefüggésében Ultrahang-paraméterek p, χ2-próba

Szenzitivitás

Enzimaktivitás Specificitás

Pozitív prediktív érték

Negatív prediktív érték

Echogenitás

0,002

73%

76%

27%

96%

Gyengítés

0,01

36%

94%

40%

93%

Vena hepatica áramlási görbe

0,05

27%

94%

33%

92%

106


májparenchyma rugalmasságának csökkenésével járó állapotokban a görbe gyakran bifázisossá vagy monofázisossá redukálódik19. Arda és munkatársai korai diffúz májkárosodások esetében a májvénákban a normálisan jellemzô trifázisos Doppler-hullámforma eltûnését szignifikáns gyakorisággal észlelték az egészséges kontrollcsoporthoz viszonyítva20. Bár egészséges gyermekek döntô többségének legalább egy májvénájában kimutatható a trifázisos Doppler-görbe, a trifázisos jelleg hiánya nem feltétlenül jelent egyet parenchymás májbetegséggel21. Mindazonáltal több tanulmányban is szignifikáns kapcsolatot mutatott a diffúz parenchymás laesio meglétével, igazolták kapcsolatát cirrhosissal, sôt, annak prognózisával is szoros korrelációt mutatott23. Egyes tanulmányokban a legalább egy májvénaágban igazolt trifázisos jelleg gyakorlatilag kizárta a parenchymás májbetegséget22. Vizsgálatunkban a májkárosodás biokémiai markereit közvetlenül a szonográfiás jelekkel vetettük össze. A három, egyszerûen megítélhetô paraméter közül kettô (echogenitás, attenuáció) szignifikáns (p=0,002, illetve p=0,01), a vena hepatica Doppler-görbe jellege marginálisan szignifikáns (p=0,05) statisztikai kapcsolatot mutatott a kóros enzimaktivitás-emelkedéssel. A szenzitivitás tekintetében egyik szonográfiás paraméter sem produkált kiemelkedô értéket, a fokozott attenuáció és a vena hepatica Doppler-görbéjének jellege azonban magas specificitást (94%, illetve 94%) mutatott. A pozitív prediktív értéke mindhárom paraméternek gyenge volt (27%, 40%, illetve 33%), míg a negatív prediktív értékek magasnak (96%, 93%, illetve 92%) bizonyultak, azaz az ultrahangjelek negativitása esetén a normális enzimaktivitás valószínûsége is magas volt. Azon betegek esetében, akik mindhárom jellemzô tekintetében negatívnak bizonyultak, a vizsgált ultrahang-paraméterek együttes értékelése elfogadható szenzitivitást (82%) és igen jó negatív prediktív értéket (97%) produkált. Az általunk vizsgált három szonográfiás paraméter (echogenitás, attenuáció és vena hepatica áramlási görbe) és a májparenchyma hisztopatológiai elváltozásai között számos tanulmány1–5 mutatott ki statisztikai összefüggéseket, másutt a fenti szonográfiás jelek sem szenzitivitás, sem specificitás tekintetében nem bizonyultak kellôen megbízhatónak17. Ultrahangos jellemzôket kombináltan alkalmazva Yajima munkacsoportja 45, diffúz májbetegségben szenvedô beteg esetében a steatosis hisztopatológiai leletét a vese cortexéhez viszonyított echogenitással, a májszövet attenuációjával és


3. táblázat. Az ultrahangjelek összesített értékelése és a kórosan magas enzimaktivitás közötti összefüggés Ultrahangjelek összesítve

Enzimaktivitás Normális Kóros

Mindegyik negatív

67

2

26

9

Legalább egy pozitív

4. táblázat. A kóros ultrahangjelek száma és a kórosan magas enzimaktivitás közötti összefüggés χ2-próba: p<0,0001) (χ Kóros ultrahangjelek száma

Enzimaktivitás Normális Magas

0 1

67 19

2 4

2

6

4

3

1

1

a vascularis rajzolat elmosódottságával együttesen vetették össze, és magas szenzitivitást (83%), valamint specificitást (100%) észleltek1. Coulson psoriasisban szenvedô betegeknél methotrexat tartós adagolása mellett kialakuló májkárosodásoknál az ultrahangvizsgálat jó negatív prediktív képességét tapasztalta, míg pozitív lelet esetén – a fibrosis és steatosis közötti szonográfiás különbségtétel lehetetlensége miatt – továbbra is a szövettani vizsgálat szükségességét emelte ki24. Összefoglalva megállapítható, hogy a máj echogenitása, mélységi gyengítése és a májvénák Doppler-görbéjének jellege korrelációt mutat a máj biokémiai eszközökkel detektált károsodásával. Az ultrahangvizsgálat során három egyszerûen megítélhetô jellemzô alapján épnek véleményezett máj esetében a májfunkciós károsodás reziduális valószínûsége tanulmányunkban igen alacsony volt. Alacsony szenzitivitásuk révén a vizsgált paraméterek májbetegség jelzésére nem bizonyultak alkalmasnak, azonban egyidejû értékelésük a parenchymás károsodás tekintetében jó negatív prediktív képességet mutat, és így a máj statusának komplex követésében hasznos eljárásnak tekinthetô. Említést érdemel, hogy a diffúz májbetegségek képalkotó diagnosztikájában fokozatosan növekvô súllyal vesz részt a mágneses rezonancia (MR) technika25,

107

amellyel a parenchyma zsír- és vastartalmának megbecsülésén túl a különbözô diffúz parenchymás folyamatok strukturális jegyei (fibrosis, regerációs

göbök) is kimutathatók, de a vizsgálatok költsége jelenleg még akadályozza az MR széles körû alkalmazását ezen az indikációs területen.

Irodalom 1. Yajima Y, Ohta K, Narui T, Abe R, Suzuki H, Ohtsuki M. Ultrasonographical diagnosis of fatty liver: significance of the liver kidney contrast. J Exp Med 1983;139:43-50. 2. Parker KJ, Asztely MS, Lerner RM, Schenk EA, Waag RC. In vivo measurements of ultrasound attenuation in normal or diseased liver. Ultrasound Med Biol 1988;14(2):127-36. 3. Taylor KJ, Riely CA, Hammers L, Flax S, Weltin G, GarciaTsao G, et al. Quantitative US attenuation in normal liver and in patients with diffuse liver disease: importance of fat. Radiology 1986;160(1):65-71. 4. Saadeh S, Younossi ZM, Remer EM, et al. The utility of radiological imaging in nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology 2002;123:745-50. 5. Szebeni A, Tolvaj Gy, Zalatnai A. Correlation of ultrasound attenuation and histopathological parameters of the liver in chronic diffuse liver diseases. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006;18(1):37-42. 6. Dufour R, Lott JA, Nolte FS, Gretch DR, Koff RS, Seeff LB. Diagnosis and monitoring of hepatic injury. I-II. Performance characteristics of laboratory tests. Clin Chem 2027;46 (2049):2000. 7. Sherman KE. Alanine aminotransferase in clinical practice. A review. Arch Intern Med 1991;151(2):260-5. 8. Zein M, Discombe G. Serum gamma glutamyl transpeptidase as a diagnostic aid. Lancet 1970;2:748-50. 9. King PD, Perry MC. Hepatotoxicity of chemotherapy. Oncologist 2001;6(2):162-76. 10. Britton RS, Bacon BR, Recknagel RO. Lipid peroxidation and associated hepatic organelle dysfunction in iron overload. Chem Phys Lipids 1987;45(2-4):207-39. 11. Farrell GC. Drugs and steatohepatitis. Semin Liver Dis 2002;22(2):185-94. 12. Ramesh S, Sanyal AJ. Hepatitis C and nonalcoholic fatty liver disease. Semin Liver Dis 2004;24(4):399-413. 13. Wong F. The role of liver biopsy in the management of patients with liver disease. Can J Gastroenterol 2003; 17(11):651-4. 14. Halonen P, Mattila J, Ruuska T, Salo MK, Makipernaa A. Liver histology after current intensified therapy for childhood acute lymphoblastic leukemia: microvesicular fatty change and siderosis are the main findings. Med Pediatr Oncol 2003; 40(3):148-54.

108

15. Guido M, Rossetti F, Rugge M, Cesaro S, Aneloni V, Ninfo V, et al. Leukemia and liver disease in childhood: clinical and histological evaluation. Tumori 1991;31;77(4):319-22. 16. Topley JM, Benson J, Squier MV, Chessells JM. Hepatotoxicity in the treatment of acute lymphoblastic leukaemia. Med Pediatr Oncol 1979;7(4):393-9. 17. Tchelepi, et al. Sonography of diffuse liver disease. J Ultrasound Med 2002;21:1023-32. 18. Mathiesen UL, Franzen LE, Aselius H, Resjo M, Jacobsson L, Foberg U, et al. Increased liver echogenicity at ultrasound examination reflects degree of steatosis but not of fibrosis in asymptomatic patients with mild/moderate abnormalities of liver transaminases. Digestive & Liver Disease 2002;34 (7):516-22. 19. Bolondi L, Bassi SL, Gaiani S, et al. Liver cirrhosis: changes of Doppler waveform of hepatic veins. Radiology 1991;178: 513-6. 20. Arda K, Ofelli M, Calikoglu U, Olcer T, Cumhur T. Hepatic vein Doppler waveform changes in early stage (Child-Pugh A) chronic parenchymal liver disease. J Clin Ultrasound 1997; 25(1):15-9. 21. Jequier S, Jequier JC, Hanquinet S, Gong J, Le Coultre C, Belli DC. Doppler waveform of hepatic veins in healthy children. AJR Am J Roentgenol 2000;175(1):85-90. 22. Schneider AR, Teuber G, Kriener S, Caspary WF. Noninvasive assessment of liver steatosis, fibrosis and inflammation in chronic hepatitis C virus infection. Liver International 2005;25(6):1150-5. 23. Ohta M, Hashizume M, Kawanaka H, Akazawa K, Tomikawa M, Higashi H, et al. Prognostic significance of hepatic vein waveform by Doppler ultrasonography in cirrhotic patients with portal hypertension. Am J Gastroenterol 1995;90(10): 1853-7. 24. Coulson IH, Mckenzie J, Neild VS, Joseph AE, Marsden RA. A comparison of liver ultrasound with liver biopsy histology in psoriatics receiving long-term methotrexate therapy. Br J Dermatol 1987;116(4):491-5. 25. Tani I, Kurihara Y, Kawaguchi A, Nakajima Y, Ishikawa T, Maeyama S, et al. MR imaging of diffuse liver disease. Am J Roentgenol 2000;174(4):965-71.


A citosztatikus kezelés okozta májkárosodás ultraszonográfiás vizsgálata gyermekeken

Recommend Documents