0
0
1
9
2
5
0
3
IČZ smluvního ZZ 6
7
1
0
1
0
0
2
L
6
7 N 0
0
0 Název IČO 6 NEMOCNICE S POLIKLINIKOU V SEMILECH
IČO
Číslo smlouvy
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-01 / 7.07.07 / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne
1.1.2013
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.9.2015
Datum uplatnění do
31.12.2017
Formulář obsahuje část
Typ CC
Smluvní i informativní
Jen smluvní
Jen informativní
PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C
(část smluvní) 6 7 1 0 1 0 4 0
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Interní lůžkové oddělení
NÁZEV PRACOVIŠTĚ
0 0 0 0 0 0 0 1
ČÍSLO PRIMARIÁTU
1 0
VARIABILNÍ SYMBOL
1 0
1
(jen je-li přidělen v SZZ)
ADRESA PRACOVIŠTĚ Město / Obec
Ulice
Semily
3.května
Č. orientační
Č. popisné
PSČ
421
513 31
1 H 1
HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ SMLUVNÍ (INDIVIDUÁLNÍ) LÉKOVÝ PAUŠÁL
Odbornost
DALŠÍ ODBORNOSTI
Smluvní lékový paušál
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru
█████████████████
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost Osvědčení ČLK pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře ████████████████████
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu
5 4 0
Strana: CC /1
POČET LŮŽEK PRACOVIŠTĚ AKUTNÍ PÉČE Standardní péče
2 7
Intenzivní, resuscitační péče
(včetně perinatologické, spinální)
NÁSLEDNÁ PÉČE Péče OLÚ
0 (včetně spinální následné)
Péče LDN (OD 00024)
0
Péče na ošetřovatelských lůžkách
0
Hospicová péče
0
DLOUHODOBÁ INTENZIVNÍ PÉČE Dlouhodobá intenzivní péče (DIP)
0
Dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče (DIOP)
0
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI INTENZIVNÍ, DLOUHODOBÉ INTENZIVNÍ NEBO NÁSLEDNÉ PÉČE v hodinách péče za týden (úvazek 1,0 = 40 hod / týden) (včetně vedoucího lékaře) Kapacita Skupina Kategorie pracovníka
Lékaři
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
85,00
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
62,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
65,00 0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
0,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
0,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
168,00
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
140,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
40,00
128,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
NEJVYŠŠÍ KÓD INTENZIVNÍ PÉČE, PRO KTERÝ PRACOVIŠTĚ SPLŇUJE STANDARD PERSONÁLNÍHO, VĚCNÉHO A TECHNICKÉHO ZAJIŠTĚNÍ pro péči o dospělé pacienty pro péči o děti pro péči neonatologickou
Strana: CC /2
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu
Název výkonu
0 0 3 0 1 OD TYPU 01 - PRO NEMOCNICE TYPU 0, (KATEGORIE 3) 0 0 3 3 1 OD TYPU 31 - PRO NEMOCNICE TYPU 0, (KATEGORIE 3) 0 0 3 3 2 OD TYPU 32 - PRO NEMOCNICE TYPU 0, (KATEGORIE 3) OD TYPU 98 - PRO NEMOCNICE TYPU 0, (KATEGORIE 3) - PROPUSTKA NA ŽÁDOST 0 0 3 9 8 PACIENTA OD TYPU 99 - PRO NEMOCNICE TYPU 0, (KATEGORIE 3) - PROPUSTKA Z LÉČEBNÝCH 0 0 3 9 9 DŮVODŮ 0 0 8 8 0 ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = NOVÁ HOSPITALIZACE = 0 0 8 8 1 ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = POKRAČOVÁNÍ HOSPITALIZACE = 0 9 1 2 1 PUNKCE PARENCHYMATICKÉHO ORGÁNU NEBO DUTINY SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 9 5 5 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 0 9 5 5 1 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 0 9 5 6 7 (VZP) ZÁKROK NA LEVÉ STRANĚ 0 9 5 6 9 (VZP) ZÁKROK NA PRAVÉ STRANĚ 1 1 0 2 1 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU 1 1 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU
Datum od
Datum do
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
Datum od
Datum do
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu 0 9 2 0 9 2 0 9 2 0 9 2 0 9 2 0 9 5 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 5
9 9 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 7 7 7 7 2 1
5 5 1 1 1 4 4 4 4 4 9 9 9 9 9 9 1 2 2 5 1 3
Název výkonu
1 3 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT KANYLACE CENTRÁLNÍ ŽÍLY ZA KONTROLY CELKOVÉHO STAVU PACIENTA (TK, P, D, 2 5 PŘÍPADNĚ EKG) 2 7 I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE 4 5 ZAVEDENÍ GASTRICKÉ SONDY PRO ENTERÁLNÍ VÝŽIVU SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK 4 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN 4 5 REGULAČNÍ POPLATEK ZA POHOTOVOSTNÍ SLUŽBU -- POPLATEK UHRAZEN 4 7 REGULAČNÍ POPLATEK -- POJIŠTĚNEC OD ÚHRADY POPLATKU OSVOBOZEN 1 0 ŽALUDEČNÍ LAVÁŽ DIAGNOSTICKÁ 3 0 DIAGNOSTICKÝ TEST V GASTROENTEROLOGII 8 0 RYCHLÝ UREÁZOVÝ TEST (CLO TEST) 0 1 ESOFAGOGASTRODUODENOSKOPIE 0 2 REKTOSKOPIE 0 0 4 1 2 5 6 7 7 2 1 3 2 1 9
3 4 0 0 0 0 0 0 2 1 5 3 0 4 5
KOLOSKOPIE NEÚPLNÁ (NEBO SIGMOIDEOSKOPIE) TOTÁLNÍ KOLOSKOPIE ODBĚR BIOPTICKÉHO MATERIÁLU PŘI ENDOSKOPII ENDOSKOPICKÁ EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z JÍCNU A ŽALUDKU ENDOSKOPICKÉ STAVĚNÍ KRVÁCENÍ POLYPEKTOMIE ENDOSKOPICKÁ ENDOSKOPICKÁ GASTROSTOMIE - PŘIČTI K CENĚ ZÁKLADNÍHO VÝKONU ENDOSKOPICKÁ LIGACE JÍCNOVÝCH VARIXŮ - PŘIČTI K ESOFAGOGASTROSKOPII ENDOSKOPICKÁ SKLEROTIZACE JÍCNOVÝCH VARIXŮ PŘEMÍSTĚNÍ DOČASNÉ ENDOKARDIÁLNÍ ELEKTRODY BEZ VÝMĚNY ELEKTRODY ZÁKLADNÍ ERGOMETRICKÉ VYŠETŘENÍ DOČASNÁ SRDEČNÍ STIMULACE KARDIOVERSE ELEKTRICKÁ (NIKOLIV PŘI RESUSCITACI) PUNKCE KOSTNÍ DŘENĚ A ASPIRACE PUNKCE PERITONEÁLNÍ DIAGNOSTICKÁ ČI TERAPEUTICKÁ
Strana: CC /3
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – výkony prováděné na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu
Název výkonu
Datum od
Datum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
Smluvní cena Datum od
Datum do
Strana: CC /4
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ
Tato příloha nahrazuje s účinností od 1.7.2015 přílohu ze dne 1.5.2015.
Strana: CC /5
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE 0 1 . 0 9 . 2 0 1 5
ÚČINNOST HLÁŠENÍ
Typ CC
PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C
(část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU
0 0 0 0 0 0 0 1
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
6 7 1 0 1 0 4 0
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka) █████████
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10
Příjmení
Jméno
Titul
█████
█████
█████ L3 ████
O
5,00
S3
X
40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████
████
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
████
S2
O
40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████████
██████
█████ L3
X
38,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████████
█████████ █████ L3 █
O
20,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████
█████
█████ L3
O
10,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
████
S2
O
40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████
█████
█████ L1
O
32,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
████
SBM
O
40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
█████
SBM
O
8,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
████
S2
O
40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
████
█████ L2
O
30,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
███
█████ L2
O
8,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████
████
█████ L3
O
4,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
████
█████ L3
O
8,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
█████
█████ L2
O
4,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
████████
S2
O
8,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████
██████
█████ L1
O
9,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████████
█████
S2
O
40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
█████
SBM
O
40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
██████
█████ L2
O
20,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
████████
█████ L1
O
24,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
██████
S1
O
40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
████
S1
O
40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
███████
S1
O
40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
███████
S1
O
20,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
████
SBM
O
40,00
███ █
███ ███ ███ █ █ █
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Název dle VZP
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo
Počet Výrobce přístr.
Název od ZZ
Datum od Datum do
Strana: CC /6
Defibriltor s monitorem / 0000000102 cena dle reg.l. EKG pstroj 3 kanlov /cena 0000000136 dle reg.l. EKG pstroj 3 kanlov /cena 0000000136 dle reg.l. EKG pstroj 3 kanlov /cena 0000000136 dle reg.l. 0000000174 Endoskop flexibiln Endoskop flexibiln s 0000000175 jednotkou polypektomickou Endoskop flexibiln v. 0000000176 apliktoru liganho Ergometr s nast.zt /cena dle 0000000187 r.l. 0000000197 Fibrokolonoskop
111684
1 Polymed HK
Defibrilátor 1000
1.9.2015
31.12.2017
111652
1 SEIVA Praha
EKG ergometr.syst.
1.9.2015
31.12.2017
111705
1 Medisap Praha
EKG
1.9.2015
31.12.2017
111765
1 Medisap Praha
EKG
1.9.2015
31.12.2017
111744
1 Olympus Praha
videogastroskop CIFQ165
1.9.2015
31.12.2017
111744
1 Olympus Praha videokolonoskop + přísl. 1.9.2015
31.12.2017
111744
1 Olympus Praha
videogastroskop CIFQ165
1.9.2015
31.12.2017
151403
1 Compec
Ergometr
1.9.2015
31.12.2017
111768
1 Olympus Praha videokolonoskop + přísl. 1.9.2015 videogastroskop CIF1 Olympus Praha 1.9.2015 Q165 1 Olympus Praha videokolonoskop + přísl. 1.9.2015
31.12.2017
0000000198 Fibroskop s progrdn optikou
111744
0000000541 Rektoskop
111768
31.12.2017 31.12.2017
Strana: CC /7
