3.1 A 70-ES ÉS 80-AS ÉVEKBEN KIBONTAKOZÓ HALAN-

NEJ2004 – Szakértôi Változat

TARTALOMJEGYZÉK TÁBLAJEGYZÉK

3

ÁBRAJEGYZÉK

5

1.

KIEMELT MEGÁLLAPÍTÁSOK

8

2.

ÖSSZEFOGLALÁS

10

3.

EREDMÉNYEK

12

3.1

12

3.5 3.6

A 70-ES ÉS 80-AS ÉVEKBEN KIBONTAKOZÓ HALANDÓSÁGI VÁLSÁG A HALANDÓSÁGI KRÍZIS OLDÓDÁSA 1993 UTÁN ETIOLÓGIAI TÉNYEZÔK KÖZÉPKORÚ FÉRFIAK HALÁLOZÁSÁT MEGHATÁROZÓ TÉNYEZÔK VEZETÔ HALÁLOKOK HALANDÓSÁG EGYENLÔTLENSÉGEI

4.

AJÁNLÁSOK

59

IRODALOMJEGYZÉK

61

ÁBRÁK

67

3.2 3.3 3.4

3–2

16 18 23 24 42

3. fejezet

Mortalitás

TÁBLAJEGYZÉK 1. táblázat: Férfiak korspecifikus halálozási arányszámainak százalékos változása 1970-1989 és 1989-1994 idôszakokban 2. táblázat: Nyers halálozási arányszámok százalékos változásai 1970-1989 és 1989-1994 idôszakokban Közép- és Kelet-Európa országaiban 3. táblázat: Dohányzás szerepe a halálozás meghatározásában Magyarországon 4. táblázat: Dohányzás szerepe a halálozás meghatározásában Norvégiában 5. táblázat: Alkoholizmussal, illetve alkohol abúzussal kapcsolatos halálesetek száma Magyarországon 1970-ben, illetve 1999-ben 6. táblázat: Standardizált halálozás arányszámok (százezrelék) Magyarországon és az Európai Unióban 1970-ben, 1993-ban és 2000-ben, illetve az európai uniós átlaghoz viszonyított magyarországi relatív kockázat és többlethalálozás (százezrelék) kiemelt halálokonként 7. táblázat: 65 éves kor elôtt bekövetkezett halálozás (standardizált halálozási arányszámok; százezrelék) Magyarországon és az Európai Unióban 1970-ben, 1993-ban és 2000-ben, illetve az európai uniós átlaghoz viszonyított magyarországi relatív kockázat és többlethalálozás 8. táblázat: Vezetô halálokok miatti halandóság regionális különbségei Magyarországon 2002-ben (európai népességre standardizált regionális halálozási arányszámok 100 000 fôre) 9. táblázat: Az országos átlagnál magasabb, illetve alacsonyabb értékeket mutató vezetô halálokok száma az egyes régiókban Magyarországon 2002-ben (európai népességre standardizált regionális halálozási arányszámok alapján) 10. táblázat: A régiók helyzetének változása 1992-2002 között a vezetô halálokok szempontjából (európai népességre standardizált regionális halálozási arányszámok alapján) 11. táblázat: Vezetô halálokok miatti halandóság megyék közti különbségei Magyarországon 2002-ben (európai népességre standardizált regionális halálozási arányszámok 100 000 fôre) 12. táblázat: Az országos átlagnál magasabb, illetve alacsonyabb értékeket mutató vezetô halálokok száma az egyes megyéken belül Magyarországon 2002-ben (európai népességre standardizált regionális halálozási arányszámok alapján) 13. táblázat: Relatív halálozás családi állapot szerint a házasok halandósági szintjéhez viszonyítva Magyarországon

3–3

NEJ2004 – Szakértôi Változat 14. táblázat: Magyarországi kistérségek száma az 1996-2000-es halandósági szint szerint és a hozzájuk tartozó lakónépesség 15. táblázat: Budapesti kerületek száma az 1996-2000-es halandósági szint szerint és a hozzájuk tartozó lakónépesség 16. táblázat: Budapest legrosszabb és legjobb társadalmi-gazdasági helyzetû kerületeiben megfigyelt standardizált halálozás hányadosának változása. 17. táblázat: A legalacsonyabb képzettségi szintû településeken élôk halálozása a legmagasabb képzettségûekhez viszonyítva Magyarországon 18. táblázat: Képzettségi szintekhez kapcsolódó standardizált halálozási arányszámok (ezer fôre) különbözô idôszakokban férfiak között 19. táblázat: Képzettségi szintekhez kapcsolódó standardizált halálozási arányszámok (ezrelékben megadva) különbözô idôszakokban nôk között 20. táblázat: Képzettségi szintekhez kapcsolódó okspecifikus standardizált halálozási arányszámok (százezrelékben megadva) 1971-ben és 1999-ben a 20 évnél idôsebb férfiak között 21. táblázat: Képzettségi szintekhez kapcsolódó okspecifikus standardizált halálozási arányszámok (százezrelékben megadva) 1971-ben és 1999-ben a 20 évnél idôsebb nôk között 22. táblázat: A 15% felettire becsült RoR településeken megfigyelt standardizált halálozás a 0% RoR településekhez képest 1992-ben, 1997-ben és 2002-ben Magyarországon a legfontosabb halálokoknak megfelelôen. (a standardizált halálozási hányadosok értéke a 0%, a 0,1-4,9%, az 5-14,9% és a 15% feletti becsült RoR településeken) 23. táblázat: Csoportosított, standardizált adatok elemzése után kapott legvalószínûbb értékek a cigányok nem cigányokhoz viszonyított halálozására a legfontosabb halálokoknak megfelelôen Magyarországon 1992-ben, 1997-ben és 2002-ben

3–4

3. fejezet

Mortalitás

ÁBRAJEGYZÉK 1.

ábra: A születéskor, illetve 45 éves életkorban várható átlagos élettartam alalkulása Magyarországon a XX. században

2.

ábra: Születéskor várható átlagos élettartam az ipari országok régióiban a II. világháború után évtizedekben

3.

ábra: 65 év alatti standardizált halálozás nemenkénti trendje Magyarországon, 1970-2002

4.

ábra: Halálokok részesedése a férfiak 65 év alatti halálozásból

5.

ábra: Halálokok részesedése a nôk 65 év alatti halálozásból

6.

ábra: Korcsoportonkénti halálozás 1993-ban az 1977-es adatokhoz viszonyítva, és az 1977-es halandóságtól való eltérésnek megfelelô halálesetek száma 1993-ban Magyarországon

7.

ábra: Korcsoportonkénti halálozás 2002-ben az 1993-as adatokhoz viszonyítva, és az 1993-as halandóságtól való eltérésnek megfelelô halálesetek száma 2002-ben Magyarországon

8.

ábra: Elkerülhetô halálozás alakulása Magyarországon 1992-2002 között. (Tuberkulózis, méhnyakrák, cukorbetegség, krónikus reumás szívbetegségek, magasvérnyomás-betegség, cerebrovaszkuláris betegségek, heveny légúti betegségek, tüdôgyulladás, Idült hörghurut, tüdôtágulat, asztma, vakbélgyulladás, hasüregi sérv európai népességre standardizált 65 év alatti együttes halálozása.)

9.

ábra: A letális kimenetelû esetek száma (N) 1997-1999 között szubduralis vérzés fôdiagnózisú betegek között és a legalacsonyabb, (min) illetve legmagasabb (max) letalitású megye viszonyainak érvényesülése esetén várható esetszámok megyénként figyelembe véve a betegek nemét, korát, a súlyszámokat, a felvétel jellegét és a kórház-, illetve megyeváltás tényét

10.

ábra: Korcsoportonkénti férfi halálozás változása Magyarországon 1920 és 2002 között

11.

ábra: Korcsoportonkénti nôi halálozás változása Magyarországon 1920 és 2002 között

12.

ábra: A legfontosabb betegségcsoportok okozta halálesetek számának megoszlása 2002-ben Magyarországon

13.a. ábra: Férfiakra

vonatkozó

standardizált

halálozási

arányszámok

alakulása Magyarországon és az Európai Unióban (EU) 1981-2001 között, a legkedvezôbb (minimum) és a legkedvezôtlenebb (maximum) európai uniós, illetve közép-kelet-európai (KKE) ország adataival együtt

3–5

NEJ2004 – Szakértôi Változat 13.b. ábra: Nôkre vonatkozó standardizált halálozási arányszámok alakulása Magyarországon és az Európai Unióban (EU) 1981-2001 között, a legkedvezôbb (minimum) és a legkedvezôtlenebb (maximum) európai uniós, illetve közép-kelet-európai (KKE) ország adataival együtt 13.c. ábra: 65 év alatti férfiakra vonatkozó standardizált halálozási arányszámok alakulása Magyarországon és az Európai Unióban (EU) 1981-2001 között, a legkedvezôbb (minimum) és a legkedvezôtlenebb (maximum) európai uniós, illetve közép-kelet-európai (KKE) ország adataival együtt 13.d. ábra: 65 év alatti nôkre vonatkozó standardizált halálozási arányszámok alakulása Magyarországon és az Európai Unióban (EU) 1981-2001 között, a legkedvezôbb (minimum) és a legkedvezôtlenebb (maximum) európai uniós, illetve közép-kelet-európai (KKE) ország adataival együtt 14.

ábra: Daganatos betegségek okozta halálesetek száma férfiak között 2002-ben Magyarországon lokalizáció szerinti bontásban

15.

ábra: Daganatos betegségek okozta halálesetek száma nôk között 2002-ben Magyarországon lokalizáció szerinti bontásban

16.

ábra: Daganatos

betegségek

okozta

halálesetek

száma

2002-ben

Magyarországon lokalizáció szerinti bontásban 17.

ábra: Vásárlóerô szerint korrigált nemzeti össztermék (GDP PPP; USD) és a születéskor várható átlagos élettartam közötti kapcsolat az ezredforduló környékén az európai országokban és a volt szovjet köztársaságokban

18.

ábra: Vásárlóerô szerint korrigált nemzeti össztermék (GDP PPP; USD) és a születéskor várható átlagos élettartam közötti kapcsolat az ezredforduló környékén az európai, régóta piacgazdaságon alapuló országokban Törökország nélkül (r2=0,004; p=0,435)

19.

ábra: Vásárlóerô szerint korrigált nemzeti össztermék (GDP PPP; USD) és a születéskor várható átlagos élettartam közötti kapcsolat az ezredforduló környékén az európai, volt szocialista országokban és a Szovjetunió utódállamaiban (r2=0,10; p=0,126)

20.

ábra: A születéskor várható átlagos élettartam és vásárlóerô szerint korrigált nemzeti össztermék (GDP PPP; USD) közötti kapcsolat az ezredforduló környékén az európai országokban és a volt szovjet köztársaságokban

21.

ábra: Születéskor várható átlagos élettartam a magyarországi települések lakosságszámának megfelelôen, 1990-1999

22.

ábra: 1987-1991 mortalitási adataihoz viszonyított 1997-2000-es halálozás (RR a 95%-os megbízhatósági tartományokkal) a dél-dunántúli régió méret szerint csoportosított településein

3–6

3. fejezet 23.

Mortalitás

ábra: 1987-1991 mortalitási adataihoz viszonyított 1997-2000-es kardiovaszkulárisbetegségek okozta halálozás (RR a 95%-os megbízhatósági tartományokkal) a dél-dunántúli régió méret szerint csoportosított településein

24.

ábra: 1987-1991 mortalitási adataihoz viszonyított 1997-2000-es daganatos halálozás (RR a 95%-os megbízhatósági tartományokkal) a dél-dunántúli régió méret szerint csoportosított településein

25.

ábra: 1987-1991 mortalitási adataihoz viszonyított 1997-2000-es külsô okok miatti halálozás (RR a 95%-os megbízhatósági tartományokkal) a dél-dunántúli régió méret szerint csoportosított településein

26.

ábra: Az európai uniós átlaghoz viszonyított 100 000 fôre számított Magyarországi standardizált többlethalálozás a legfontosabb betegségcsoportoknak megfelelôen, 2000

27.

ábra: Az európai uniós átlaghoz viszonyított standardizált relatív magyarországi halálozás a legfontosabb betegségcsoportoknak megfelelôen, 2000

28.

ábra: Az európai uniós átlaghoz viszonyított 100 000 fôre számított Magyarországi standardizált többlethalálozás a legfontosabb betegségcsoportoknak megfelelôen a 65 évnél fiatalabb populációban, 2000

29.

ábra: Az európai uniós átlaghoz viszonyított standardizált relatív magyarországi halálozás a legfontosabb betegségcsoportoknak megfelelôen a 65 évnél fiatalabb populációban, 2000

3–7


1. KIEMELT MEGÁLLAPÍTÁSOK • Magyarországon a II. világháború utáni lényeges mortalitás-csökkenés a 60-as évek közepére stagnálásba fordult, majd a 70-es évektôl epidemiológiai válság bontakozott ki. Helyzetünk a 80-as években vált kritikussá. A krízis 1993-ban érte el tetôpontját. • A halálozási válság kibontakozásáról az els_ szakmai közleményt 1975-ben publikálták1 Közéleti-politikai publicisztikában 1978-ban, politikai döntéshozó fórumok hivatalos napirendjén pedig 1979-ben jelent meg a téma. Ezt követ_en lényegében rendszeressé vált a problémakör vizsgálata mind a szakmai, mind a döntéshozói publicisztikában2. Orvosi szaklapban az elsô közlés csak 1988-ban jelent meg az epidemiológiai krízisrôl. • A születéskor várható élettartam 1993 és 2001 között 3,3 évvel emelkedett3. A válság, a daganatokat leszámítva, minden vezetô haláloki csoportban végbemenô jelentôs javulás eredményeként oldódott. Ugyanakkor az Európai Unióhoz képest még mindig 1,5-szeres a magyar halandóság • A halálozás felét adó kardiovaszkuláris betegségek okozta relatív mortalitásunk 1993 óta is romlik. Ez a betegségcsoport generálja elsôsorban az EU referencia halandóságtól való elmaradásunkat. • A halálesetek 25%-áért felelôs daganatok okozta halálozás szempontjából is távolodunk az EU-átlagtól, pedig a daganatok okozta halálozás 70-es évek óta növekvô trendje megfordult és az elmúlt 3 évben már javulás figyelhetô meg. • Nem Magyarország vezeti az öngyilkos halálozás európai listáját a 90-es évek eleje óta. A motoros jármûbalesetek okozta halálozás az EU-átlag körül alakul. • Az emésztôszervi betegségek (azon belül elsôsorban a krónikus májbetegségek) okozta halálozás több mint kétszer magasabb az EU-országokban regisztráltnál. • A légzôszervi betegségek okozta halálozás esetében gyorsabban javulnak a magyarországi halálozási mutatók, mint az EU-ban. • A dohányzás a legjelentôsebb népegészségügyi súlyú életmódi tényezô, ami 70-80-90-es években közel 800000 ember halálát idézte elô hazánkban. A magyarországi népegészségügyi programok sikere ezért elsôsorban azon fog múlni, hogy ezt a kockázati tényezôt miként sikerül visszaszorítani. • A halandóság stabil regionális eloszlást mutat. A regionális halandóság Nyugat-Dunántúlon, illetve Közép-Magyarországon a legalacsonyabb, Észak-Magyarországon és az Észak-Alföldön pedig a legmagasabb.

1

Marton Z, Pallós E: A halandóság alakulása, halálokok. Demográfia 1975, 18: 223-241. Hoffer G, Boján F: A magyar lakosság romló halandóságáról közzétett elemzések a hazai szakmai és közéleti irodalomban, valamint a politikai, egészségpolitikai és kormányzati dokumentumokban Magyarországon. Népegészségügy 1993, 74: 116-122. 3 Józan P: Fordulat a halandóságban és az életkilátásokban, epidemiológiai korszakváltás Magyarországon? Orvosi Hetilap 2003, 144: 451-460. 2

3–8

3. fejezet

Mortalitás

• A 90-es években tovább éltek a nagyobb településeken. Az elmúlt évtizedben az élettartam növekedése hasonló mértékû volt a különbözô településcsoportokban, de az 500 fônél kisebb településeken relatív a halálozás emelkedett. • A legrosszabb társadalmi-gazdasági státuszú településeken élôk halálozása (a daganatokat leszámítva) magasabb volt Magyarországon 1992-ben, mint a legkedvezôbb helyzetû településeken. A különbségek az elmúlt évtizedben növekedtek. • A családszerkezet kedvezôtlen alakulása, a házasságban élôk fokozatosan csökkenô aránya meghatározó oka volt a halandósági krízisnek, ami elsôsorban az elvált férfiak eleve magas halandóságának fokozódásában nyilvánult meg. • Jelentôs, de nem döntô a gazdasági fejlettség szerepe az élettartam kialakításában. Nagyon valószínû, hogy a gazdasági eredmények élettartam hosszabbításra való konvertálásának rendszerében komoly tartalékok vannak a mai Magyarországon. • A képzettség mentén szétszakadt a társadalom folyamatosan javuló és továbbra is romló életkilátású populációkra. Férfiak között a szakadék-képzôdés extrém mértékû. • A 90-es években elsôsorban az ország olyan területein javultak az életkilátások, ahol 1993-ban nem regisztráltak környezetük által cigánynak tartott lakosokat.

3–9


2. ÖSSZEFOGLALÁS

Az egészségi állapot értékelése közösségek szintjén ugyanolyan részletes vizsgálatot igényel, mint egy-egy beteg diagnózisának felállítása, ahol a minél pontosabb diagnózisra a leghatékonyabb kezelés megtervezése miatt van szükség, és ahol nagyon gyakran alkalmazkodnia kell az orvosnak a korlátozott lehetôségekhez. Populációs szinten végzett „diagnosztikus” munka is sokféle mérési technika alkalmazását igényli, melyek együttesen képesek az egészségi állapot szükséges aspektusait leírni. Ezek közül mind több kerül be a tényleges népegészségügyi monitoring rendszerekbe. A nem-fertôzô krónikus degeneratív népbetegségek idôszakában már a kockázati tényezôk, az incidencia, a progresszió és az ezeket meghatározó környezet egészét kell ismerni a népegészségügyi tevékenység megalapozásához [1]. A lehetôségekhez való alkalmazkodás ezen a területen abban nyilvánul meg, hogy a demográfiai és halálozási adatbázisok információtartalmának hasznosítása minden népegészségügyi értékelés része. A halál megállapítása és regisztrálása körültekintôen szabályozott folyamat, ami miatt megbízhatóak a rendelkezésünkre álló halálozási adatok. A meghalt neme és kora mindig pontos. A halálok megállapítása már hordoz – egyes kórképeknél nem is jelentéktelen – bizonytalanságot, de a halottvizsgálati bizonyítvánnyal kapcsolatos kitöltési szabályokat és kódrendszereket a WHO gondozza, ami meghatározza a statisztikák megbízhatóságát. Az epidemiológiai szempontból fontos paraméterek (képzettség, lakóhely, családi állapot, stb.) is lehetnek bizonytalan pontosságúak, de összességében sem hazai, sem európai viszonylatban nem merülnek fel komoly aggályok ezekkel kapcsolatban. A halottakkal kapcsolatos adatrögzítés és gyûjtés teljes körû. A halálozási statisztikák az egész országot jellemzik. Ráadásul ez az apparátus régóta mûködik, az adatbázisok hosszú idôsorok elemezésére is lehetôséget kínálnak [2]. A morbiditásra, az egészségi állapotot közvetlenül meghatározó környezeti tényezôkre, életmódi faktorokra, vagy az egészségügyi és közegészségügyi rendszerek hatékonyságára vonatkozó adatgyûjtô rendszerek vagy nem teljes körûek, vagy nem régóta mûködnek, esetleg (ma még) nem elég pontosak. Ezért bár tény, hogy az utóbbi idôben folyamatosan javul a nem mortalitási monitoring rendszerek használati értéke, a halálozás mind a mai napig alapindikátor maradt. Annak ellenére, hogy nyilvánvaló hiányosságai vannak, mint hogy nem magáról a megbetegedési spektrumról szól; egyáltalán nem ad információt a nem halálos betegségekrôl; retrospektív természetû; a múltban lejátszódó eseményeket tükröz az egészségi állapot változását, a beavatkozások hatékonyságát több-kevesebb, de a kívánalmakhoz képest mindig hosszú, latenciával tükrözi.

3–10

3. fejezet

Mortalitás

Nyilvánvaló, hogy az egészségi állapot alakulásának számos aspektusa nem vizsgálható mortalitási adatok segítségével, de a legjobban elérhetô és hasznosítható adatok közé tartoznak ma még a kor- és nemspecifikus halálozási adatok. Az egészségi állapot értékelése ezért elképzelhetetlen mortalitási viszonyok elemzése nélkül. A halálozás összegzi azokat a kockázatcsökkentô és kockázatnövelô hatásokat, amiket az egyes emberek életük során elszenvednek. Ez problémát jelent, amikor azoknak a mechanizmusoknak a részleteire vagyunk kíváncsiak, amik meghatározzák az élettartamot. (Márpedig, amikor szeretnénk beavatkozni a kedvezôtlen helyzet javítása érdekében, akkor erre van szükség.) Ugyanakkor elôny ez az akkumuláló jelleg, amikor összességében szeretnénk értékelni mindazon hatások, illetve beavatkozások eredményét, amelyek kialakítják a várható élettartamot. Ezért a halandóság elemzése értékes alapindikátor, mégsem szabad szem elôl tévesztenünk, hogy bár rendkívül fontos annak vizsgálata, hogy az emberek hány éves korukban és milyen betegségben halnak meg, érdeklôdésünk mégis arra kell irányuljon, hogy ugyanezek az emberek hogyan élnek. Ennek rögzítésére azért van szükség, mert a halandóság elemzése abban az esetben hatékonyabb, ha a társadalomban zajló folyamatok egyik indikátoraként (mérési lehetôségként) kezeljük és elemzése révén a társadalom mûködését próbáljuk értelmezni, mintha csak demográfiai vagy orvosibiológiai modellek elemének tekintjük.

3–11


3. EREDMÉNYEK 3.1 A 70-es és 80-as években kibontakozó halandósági válság

A 70-es évektôl kezdôdôen sok fejlett országban sikerült hatékonnyá tenni a krónikus degeneratív betegségek kontrollját. A népbetegségek késôbbi életkorban jelentek meg és progressziójuk is lassult. Ez végsô soron növelte az egészségben leélhetô és teljes élettartamot is. Ugyanebben az idôszakban demográfiai fordulat játszódott le Magyarországon: A 70-es években a halandóság növekedni kezdett, ami 1993-ig lényegében folyamatosan jellemzô is maradt. A 60-as évek elsô felében még 10‰ körüli a hazai halálozás; a 80-as évek végén a nyers halálozás már jóval 13‰ felett volt és 1993-ban elérte 14,6‰-es maximumát. A súlyosan romló hazai mutatókat 73%-ban a népesség öregedése magyarázta, 27%-ban viszont az emelkedô korspecifikus halálozás, azaz ebben az idôszakban ténylegesen romlottak az életesélyek [3]. A férfiak születéskor várható átlagos élettartama romlani kezdett, a nôknél pedig lényegesen lassult a növekedés üteme (1. ábra). Helyzetünk a 80-as években vált kritikussá, amikorra a halandóság olyan mértékben nôtt, amit már csak epidemiológiai válságként lehetett meghatározni. A válság az egykori szocialista országok mindegyikét érintette, rendszerspecifikus volt. Az egyik meghatározó eleme a középkorú férfiak halandóságának drasztikus emelkedése volt. 60-as évek közepéig a fejlett országokban javultak az életkilátások és csökkentek az ipari országok csoportjai közötti eltérések. A magyar viszonyokhoz hasonlóan a 70-es években Kelet-Európa más országaiban és a Szovjetunióban is megtorpant a fejlôdés, mialatt Észak-Amerikában, Ausztráliában, Nyugat-, Észak- és Dél-Európában folytatódott az élettartam hosszabbodása. Hamarosan szakadék keletkezett a nagy régiók között (2. ábra). Az általános válságon belül az epidemiológiai fejlôdés jelentôs, országok közti különbségeket is mutatott nemcsak a halandóság emelkedés mértékét illetôen, de a válság stádiumai sem jelentkeztek idôben egyszerre. A középkorú férfiak halálozása a 70-es és 80-as években még javult Oroszországban és Csehországban; jelentôsen romlott Lengyelországban és Romániában. Magyarországon voltak a legmagasabbak a mortalitás növekedési indexek (1. táblázat). Csehországban, Szlovákiában és Lengyelországban 1989-1994 között csökkent a halandóság. Ebben a fázisban Magyarország adatai inkább Bulgária és Románia mutatóihoz álltak közel: a 90-es évek eleje kisebb halandóság növekedést hozott, mint a korábbi két évtized (2. táblázat). Ezzel szemben Oroszországban, a balti államokban a halandóság növekedés súlypontja az 1989-1994 közötti idôszakra esett [4].

3–12

3. fejezet

Mortalitás

1. táblázat: Férfiak korspecifikus halálozási arányszámainak százalékos változása 1970-1989 és 1989-1994 idôszakokban

2. táblázat: Nyers halálozási arányszámok százalékos változásai 1970-1989 és 1989-1994 idôszakokban Közép- és Kelet-Európa országaiban

A halandóság területén tapasztalt kelet-nyugati különbségek fokozottan érintették a 65 évnél fiatalabb populációt. A 65 év elôtti halandóság területén szakadt el leginkább egymástól a Kelet-Európára és a fejlettebb országokra jellemzô trend. A korai (65 év alatti) halálozás a gazdaságilag aktív korosztályok életkilátásairól szól, ezért jobban kifejezi a válság okozta társadalmi veszteségeket, mint a születéskor várható átlagos élettartam. Mivel a haláloki diagnózisok pontosabbak is ebben a korcsoportban, az epidemiológiai folyamatok természete és a válságkezelés lehetséges módjai is jobban értékelhetôk a korai halálozási adatok segítségével. A válság idôszakában, ha nem is töretlenül, de végig emelkedett a férfiak idô elôtti halálozása Magyarországon (3. ábra). Végig a kardiovaszkuláris betegségek játszották a vezetô, majd a 80-as években már folyamatosan csökkenô szerepet. A 70-es évek végétôl a gyomor-bélrendszer betegségei (mindenekelôtt az alkoholos májkárosodások) és a daganatok okozta halálozás relatív fontossága emelkedett, míg a külsô okok és a légzôszervi betegségek korai halálozáshoz való hozzájárulása csökkent (4. ábra). A nôk esetében a korai halálozás stagnálása jellemezte a válság éveit. Itt a veszteség a fejlett országoktól való fokozatos lemaradással volt csak kifejezhetô. Lényegesen eltért

3–13

NEJ2004 – Szakértôi Változat a férfiakra jellemzô mintától a kardiovaszkuláris betegségek részesedése a nôi idô elôtti halálozásból: itt ennek a betegségcsoportnak a dominanciájáról nem beszélhetünk, bár a válság idején végig ez volt a vezetô korai halálok. A daganatok és a gyomor-bélrendszeri betegségek szerepe a nôk között is fokozatosan növekedett. Az erôszakos halálozás nôk esetében is a harmadik legfontosabb ok volt, amíg azt a válság tetôpontján a gyomor-bélrendszeri halálozás meg nem elôzte (5. ábra). Összességében a nôk korai halálozása a férfiakhoz képest lényegesen alacsonyabb szintet ért el. Már a 70-es évek elején is közel kétszerese volt a férfiak korai halálozása a nôinek. A férfi-nô arány fokozatos növekedése pedig 1993-ig jellemzô is maradt. Ezért a nôk életév veszteségei messze elmaradtak a férfiakétól. A válság nem egyformán érintett minden csoportot. Az országon belüli különbségek meglétére vonatkozóan illusztratív adat, hogy Debrecen és a Hajdú-Bihar megye többi településének idô elôtti halálozása jelentôsen eltért egymástól 1985-1988 között: a 15-59 éves férfiak standardizált halálozási hányadosa Debrecenben a magyarországi átlag 109%-a volt, a megye többi részén pedig 99% [5]. A korai halálozás alapján a válság meghatározó eleme a középkorú férfaki halandóságának növekedése volt [6]. A 90-es évek elejére már a középkorú magyar férfiak halandósága volt a legmagasabb a megbízható adatszolgáltató országok között [7]. Történt mindez annak ellenére, hogy az életszínvonal, az egészségügyi ellátás és a közegészségügyi viszonyok javultak az epidemiológiai válság idején. Legsúlyosabb helyzetben a 40-49 éves férfiak voltak: a 70-es és 80-as évek alatt köztük megkétszerezôdött a halálozás. 1993-ra az 1977-es adatokhoz képest a 25-64 éves férfiak között emelkedett a halálozás. A 0-24 évesek között a halálozási kockázat jelentôsen csökkent. 65 év felett kis mértékben javultak a halálozási viszonyok. A növekedés csúcsa a 30-39 éves korcsoportokban volt megfigyelhetô. Mivel ebben a korcsoportban a halandóság alapvetôen alacsony, a relatív növekedés nem okozott annyi többlethalálesetet, mint az eleve magasabb halálozási értéket mutató idôsebb korcsoportok mérsékeltebb kockázatnövekedése. Ez az 50-64 évesek között okozta a legtöbb halálesetet (6. ábra). A középkorú nôk esetében is csökkent átmenetileg az élettartam a 80-as évek elején, bár ennek mértéke távolról sem volt olyan drámai, mint a férfiaknál. (A 45 éves nôk várható élettartama 1974-ben 31,69 év volt, ami 1980-ban 31,06 évre csökkent. A 45 éves férfiak várható élettartama 27,47 év volt 1972-ben, ami 24,96 évre zuhant 1993-ig.) A középkorú nôk halandósága az epidemiológiai válság csúcspontján stagnált 4 évig. Ezeket a periódusokat nem tekintve viszont folyamatosan javult halandóságuk. Az epidemiológiai válságot okozó betegségek epidemiológiai adatai egyértelmûen mutatják, hogy a krónikus, degeneratív betegségek kontrolljához szükséges eszközök nem jól mûködtek Magyarországon. A közvetlen egészségdeterminánsok szintjén maradva, elvileg az életmód, (táplálkozás, dohányzás, alkoholfogyasztás, fizikai aktivitás, stb.)

3–14

3. fejezet

Mortalitás

az egészségügyi ellátás és a környezet-egészségügy területén kell keresni az okokat, a ki nem használt lehetôségeket. A környezet-egészségügyi kontroll sok kívánni valót hagyott maga után, de a környezeti expozíciókat olyan tartományban lehetett tartani, ami a halálozás szintjén már csak viszonylag kismértékû károkat okozhatott. A volt szocialista országokban a becslések szerint a levegôszennyezés a halálozás 5,5%-áért, a vízminôség problémái 0,1%ért voltak felelôsek 1990-ben [8]. (Míg ugyanezen vizsgálat szerint ezekben az országokban a halálozás 16,3%-át a hipertónia, 13,6%-át a dohányzás, 7%-át fizikai inaktivitás, 2%-át foglalkozási ártalmak okozták.) Az egészségügyi ellátás színvonalának szerepérôl az elkerülhetô halálozás segítségével alkothatunk képet. (Ez a mérôszám olyan betegségek együttes halálozási arányszáma, amelyek bizonyos életkorban az egészségügyi ellátás megfelelô színvonala mellett általában nem vezethetnek halálhoz.) Míg Nyugat-Európában a 80-as években a korai halálozás 10%-a körül alakult az elkerülhetô hányad, addig Magyarországon a korai halálozás 18%-a tartozott az elkerülhetô csoportba. (A magyarországi 65 évnél fiatalabbak közül az 1985-87-es idôszakban a halálozás 20%-a, Angliában 10,2%-a, Kanadában 8,3%-a, Egyesült Államokban 10%-a, Csehszlovákiában 17,1%-a és Lengyelországban 17%-a volt ebbe a csoportba sorolható.) [9]. Az adatok alapján tehát egyértelmûnek tûnik, hogy az egészségügyi ellátás hiányosságai hozzájárultak a halandósági krízishez. Az azonban nem szûrhetô le ezekbôl a megfigyelésekbôl, hogy a nem megfelelô egészségügyi ellátás a korai halálozás 18%-áért volt felelôs Magyarországon. (A rossz közlekedési infrastruktúrával ellátott kistelepülésen élô, rákszûrésen részt nem vevô nô méhnyakrákos halálozása, vagy a szegénység miatt ki nem váltott gyógyszerek hiányában súlyosbodó hipertónia következtében kialakuló stroke-haláleset nem tulajdonítható csak ellátási hibáknak. Másfelôl, ha egy haláleset bekövetkeztéhez hozzájárul az ellátás hiányossága, de a kórkép nem tartozik az elkerülhetôként definiált kategóriába, akkor ez az eset nem jelenik meg az elkerülhetô halálozási statisztikákban.) Mivel sem a környezeti expozíciókkal, sem az egészségügyi ellátás hiányosságaival nem lehetett a kritikus halálozási szintet megmagyarázni, adódott a következtetés, hogy a közvetlen determinánsok közül az életmódé volt a meghatározó szerep. A magyarországi epidemiológiai válság egy idôben zajlott a 60-70-80-90-es éveken átívelô korszakkal, ami a világ más részein az egészségi állapot látványos javulását hozta, és felére csökkentette a halandóságot. Ennek következtében, az egyik legfontosabb fejlettségi mutató, a halandóság szempontjából fokozatosan a fejlett világon kívülre kerültünk.

3–15


3.2 A halandósági krízis oldódása 1993 után

A

halandóság csökkenése Magyarországon a 60-as évek közepétôl megtorpant,

majd emelkedni kezdett. Ez a jelenség lényegében minden európai egykori szocialista országban megfigyelhetô volt. Legmarkánsabban azonban Magyarországon jelentkezett [10]. A romló trend a 90-es évek elején fordult meg Magyarországon és néhány más közép-európai volt szocialista országban [11]. A születéskor várható élettartam 1993 és 2001 között 3,3 évvel emelkedett (69,0 évrôl 72,3 évre) [12]. Kedvezô fordulat állt be, ami megszûntette a krónikus epidemiológiai válságot és elindította az országot a fejlett egészségkultúrájú országok irányába (a tizenötök Európai Uniójában a születéskor várható átlagos élettartam 2001-ben 78,3 év volt). Olyan változás volt ez, amire Csehországban és Lengyelországban már egy-két évvel korábban sor került. Az évenkénti 0,4 éves várható magyarországi élettartam emelkedés önmagában is jelentôs. Közel egy évtizedes trendként való érvényesülésére azonban alig akad nemzetközi példa. Ez csak úgy jöhetett létre, hogy majdnem minden fontos betegségcsoportban és életkorban jelentôs javulás játszódott le. A férfiak esetében 3,6 év, nôk esetében 2,6 év volt az élettartam növekedés. A trend ugyan férfiaknál kedvezôbb, de továbbra is jellemzô, hogy a férfiak halandósága lényegesen magasabb. A daganatok, illetve az erôszakos halálnemek esetében a nôk 1993 után is kedvezôbb fejlôdési ütemet mutattak, mint a férfiak. A férfiak gyorsabb halandóság csökkenését részben a rendkívül rossz alapállapottal lehet magyarázni (alacsony és sokáig csökkenô életkilátások szintjérôl viszonylag egyszerûbb emelni a születéskor várható élettartamot). Másrészt, a nôk társadalmi szerepének változása révén nem csak munkájuk, de életmódjuk és ezen keresztül rizikófaktor mintázatuk is a férfiakéhoz kezd hasonlítani (vagyis romlik), ami ellene hat élettartam hosszabbodásuknak. A rossz alapállapot domináns szerepe mellett szól, hogy a legnagyobb nyereséget éppen az 1993-ban legkritikusabb helyzetû 35-64 éves férfiak érték el: a férfiak 3,6 éves várható élettartam növekedésbôl 2 évet ez a korosztály okozott. A 15-34 évesek 0,55 évvel, a 0-14 évesek 0,39 évvel, a 65-74 évesek 0,51 évvel, a 75 évnél idôsebbek pedig lényegesen kisebb mértékben járultak hozzá az életkilátások javulásához. Nôk esetében a férfiakéhoz képest egyenletesebb volt a 2,6 éves élettartam nyereség eloszlása, bár itt is a 35-64 éveseké volt a legjelentôsebb szerep. Az egyes betegségcsoportok szerepe eltérô volt a válság oldódásában. Legfontosabb a kardiovaszkuláris betegségek (ezen belül mind a cerebrovaszkuláris kórképek, mind az ischaemiás szívbetegségek) okozta halálozás jelentôs csökkenése. Ezt támogatta az erôszakos halálnemek, a légzôszervi és az emésztôszervi betegségek területén bekövetkezett mortalitás-csökkenés. A daganatok csak kis mértékben járultak hozzá a trendhez.

3–16

3. fejezet

Mortalitás

2002-re az 1993-as évhez képest a halandóság 20%-kal csökkent. Ha változatlan maradt volna az 1993-as halálozási szint, akkor 30413-mal többen haltak volna meg 2002-ben. A változás mindkét nemben hasonló volt. Férfiaknál 21%-os volt a redukció, ami 17401 elkerült esetnek felel meg. A nôi halandóság 20%-os csökkenése miatt 13013 haláleset nem következett be. A 35-64 éves korosztályban 23%-os volt a halandóság csökkenése (7. ábra). Férfiaknál a legjelentôsebb csökkenést a fertôzô betegségeknél lehetett látni (46%). A légzôszervi (41%), a gyomor-bélrendszeri (38%) betegségek és a külsô halálokok (27%) okozta halálozás redukciója kisebb volt. A kardiovaszkuláris betegségeknél (24%) még jelentôs volt a csökkenés, de a daganatok (3%) esetében csak jelzés értékû a javulás. A nôk között a légzôszervi és a fertôzô betegségek okozta halálozás is 37%-kal csökkent. A külsô halálokok (29%), a gyomor-bélrendszeri (29%) és a kardiovaszkuláris (23%) betegségek esetében még jelentôs volt a redukció, de a daganatok itt is csak 7%-kal okoztak alacsonyabb halálozást, mint 1993-ban. Ha az elkerült halálesetek számát vesszük figyelembe, akkor a kardiovaszkuláris betegségek (17 898 eset), a gyomor-bélrendszeri betegségek (3347 eset) és a külsô okokból (3345 eset) bekövetkezô alacsonyabb halálozásnak volt a legnagyobb hatása. A légzôszervi (2751 eset), a daganatos (1615 eset) és a fertôzô betegségekkel (420) kapcsolatos halálozás mérséklôdése kisebb jelentôségû volt. A válság tehát a daganatokat leszámítva, minden vezetô haláloki csoportban végbemenô jelentôs javulás eredményeként oldódott. A hazai mortalitási helyzetet nemzetközi összehasonlításban azonban továbbra is rendkívül rossznak lehet csak értékelni. Az Európai Unióhoz képest még mindig legalább 1,5-szeres a magyar halandóság. A kedvezô változás okait tényszerûen még nem írták le. A 90-es évek során a táplálkozásban, életmódban bekövetkezett változások közül ugyan sok nagyon kedvezô, de ezek csak hosszú távon, az incidenciák csökkentésével képesek javítani (majd) a halálozási helyzetet. A 90-es évek halálozási viszonyai szempontjából releváns periódusban nem voltak kedvezôek a változások: az 1970-es 9 liter/fô tiszta alkoholfogyasztás 1993-ra 10,2 literre nôtt. 1970-ben a kalóriabevitel 31%-át, 1992-ben 39%-át tették ki zsír(adék)ok. Az 1975-ös 2473 szál cigaretta/fô magyarországi fogyasztása 1994-ben 2785 szálra emelkedett. Ezek az adatok kérdésessé teszik, hogy a javulás alapja valóban a klasszikus rizikófaktorok terén elért fejlôdés lenne. Az epidemiológiai válságot társadalmi diszfunkcióként értelmezô modellek sikeresek voltak a krízis értelmezésében [13], ezért felvetôdik, hogy a 90-es évek társadalmi átrendezôdése (aminek alapjai már a 80-as években kialakultak) tekinthetô a változás tényleges motorjának. A feltevést igazoló vizsgálati eredmények azonban még váratnak magukra.

3–17

NEJ2004 – Szakértôi Változat Mivel a változás dinamizmusát a cerebrovaszkuláris betegségek és az ischaemiás szívbetegségek adták, komolyan felmerül annak a lehetôsége, hogy a 90-es években kibôvülô (pl. antihipertenzív) terápiás lehetôségek és a szívsebészeti kapacitások kiépülése, tehát az egészségügyi ellátás hatékonyságának fejlôdése áll az epidemiológiai krízis oldódása mögött. Az elkerülhetô halálozás csökkent az elmúlt évtizedben (8. ábra), ezért az ellátórendszer fejlôdésének biztosan volt ilyen szerepe. De részletesebb vizsgálati eredmények ennek alátámasztására sem állnak egyelôre rendelkezésre. A válság oldódásában szerepet játszó folyamatok feltárása fontos, mert csak így lehet a jövôben tudatosan támogatni a kedvezô halálozási trendet, az élettartam hosszabbodását. Ebben komoly szerep jut az egyenlôtlenségek vizsgálatának, tehát azon alapkérdés tisztázásának, hogy a válság idején a veszteségek és az oldódás után a nyereségek miként oszlottak meg az egyes társadalmi csoportok között. Ez egyszersmind a krízis oldódásához vezetô mechanizmus feltárását is támogatja majd.

3.3 Etiológiai tényezôk A magas hazai halálozás hátterében álló okokat daganatok esetében az alábbi módon lehet csoportosítani [14]: környezeti rákkeltô expozíciók; életmódból származó ártalmak; genetikai fogékonyság; nem megfelelô szûrési tevékenység; diagnosztikus késedelem; inadekvát kezelés. A halandósági viszonyok elemzésekor ezt az oki struktúrát alkalmazhatjuk lényegében minden fontos betegségcsoportra, a következô kitétellel: mindezen szinteken fennálló problémákat megalapozó, illetve stabilizáló társadalmi-gazdasági környezet figyelembevétele nélkül nem érthetjük meg eléggé és nem is kezelhetjük kellô hatékonysággal a felsorolt módon klasszifikálható, közvetlen kockázati tényezôket. A haláloki statisztikák lehetôséget teremtenek egyes rizikófaktorok szerepének becslésére, bár kétségtelenül nem ez a megközelítés adja a legmegbízhatóbb adatokat. A környezeti hatások, vagy a genetikai adottságok általános népegészségügyi jelentôségének hazai megítéléséhez szükséges vizsgálatok csak egy-egy területen állnak egyelôre rendelkezésre. (A megbízható adatok hiányát szemlélteti ezen a területen az, hogy 2003-ban Magyarországon mindössze 13 halálesetet jelentettek, amely foglalkozással függött össze [15]. Nemzetközi referencia adatok alapján valójában több nagyságrenddel nagyobb lehet ez a mutató.) Az életmódi tényezôk közül a dohányzás és az alkoholfogyasztás okozta ártalmakra vonatkozóan készültek részletes elemzések. A megfelelôen mûködô szûrési programok hiánya okozta problémákat a magyarországi méhnyakrák, emlôrák, cerebrovaszkuláris és fertôzô betegségek miatti halálozás statisztikái alapján lehet értékelni. A terhesség, a csecsemô- és gyermekkor alatti

3–18

3. fejezet

Mortalitás

programoknak köszönhetôen a fertôzô betegségek halálozási statisztikái nem tükröznek jelentôs hazai gondokat. A krónikus degeneratív betegségek közül a magas vérnyomás, a méhnyakrák és a nôi emlôrák szûrésére vonatkozóan állnak rendelkezésre elsôsorban azok az adatok, amelyek alapján kétséget kizáróan populációs alapon szervezett szûrési programokkal csökkenteni lehet a kórképekkel kapcsolatos halálozást [16]. A méhnyakrákszûrés szervezete kiépült ugyan Magyarországon, de mûködése nem érte el a kívánt szintet, amit a magas magyar halálozási adatok jól mutatnak. Az emlôrák korai diagnózisát, illetve szûrését lehetôvé tevô egészségügyi szolgáltatások kiépítése sem régen történt meg. A sokáig kedvezôtlen hazai halálozási trend megalapozásában ez a hiány biztosan szerepet játszott. Nem csak a szûrési programok hiányát tükrözi a magyar lakosságot Európán kívülre helyezô magas cerebrovaszkuláris betegségek miatti halálozás, de az egészséges felnôttek évenkénti vérnyomásmérésének elmaradása biztosan komoly szerepet játszik ebben. Az ellátási protokollok hiányosságainak rendszeres vizsgálata más fejezet feladata (illetve az elkerülhetô halálozás alakulása ad errôl némi információt), de példaként említhetô a Magyar Neurotraumatológiai Társaság által készített tanulmány eredménye [17], amely megbecsülte, hogy a nem megfelelô ellátás mekkora többlethalálozást okoz a subduralis vérzésük miatt kezelt betegek között. A minden ellátó intézményben elérhetô folyamatos idegsebészeti ellátás, CT hozzáférés, intenzív osztályon kivitelezhetô lélegeztetés és koponyaûri nyomásmonitorozás a halálesetek számát 16-20%-kal tudta volna csökkenteni 1997-1999-ben Az átlag mögött jelentôs területi különbségek meglétét is leírták (9. ábra). Az egyéb sürgôsségi betegellátási formák területén is vélhetôen meglevô gondokat tükröznek az eredmények.

3.3.1 Dohányzás

A dohányzás a legjelentôsebb népegészségügyi súlyú életmódi tényezô. Ez okozza a legtöbb halálesetet az összes elkerülhetô kockázati tényezô közül. Már 1970-ben is a halálesetek 17%-át (20 000 eset) okozta Magyarországon. 1999-re szerepe tovább növekedett, amikor már 28 000 haláleset, azaz az összhalálozás 20%-a volt a dohányzással magyarázható. A 70-80-90-es években közel 800 000 ember (620 000 férfi és 178 000 nô) halálát idézte elô hazánkban a dohányzás. Az életmódnak nincs még egy eleme, amely önmagában ilyen hatással bírna. A magyarországi népegészségügyi programok sikere ezért elsôsorban azon fog múlni, hogy ezt a kockázati tényezôt miként lehet visszaszorítani. A 35-64 éves férfiak halálozását 35%-ban, az idôsebb férfiak halálozását 27%-ban a dohányzással tudjuk magyarázni. Középkorú és idôs nôknél a halálozás 17, illetve 8 %-a dohányzás-specifikus.

3–19

NEJ2004 – Szakértôi Változat A 70 éves kor elôtti halálozás 26%-át magyarázza a dohányzás. De a 35-64 éves férfiak között minden harmadik haláleset oka a dohányzás. Másképpen fogalmazva, ebben a korcsoportban az életet veszélyeztetô összes többi kockázati tényezô együttes jelentôsége csak kétszerese a dohányzásénak. Mivel nem mindenki dohányzik ebben a szubpopulációban sem, [18] a középkorú férfi dohányosok esetében a dohányzás önmagában több haláleset okozója, mint az összes többi rizikófaktor együttesen! A dohányzás fokozódó népegészségügyi jelentôségét mutatja, hogy míg 1970-ben a dohányzás miatti élettartam rövidülés 3,2 év volt a férfiak és 1 év a nôk esetében, addig ez a veszteség 1999-ben már 4,4 év volt a férfiak és 1,3 év volt a nôk között. Dohányos férfiaknál pedig az élettartam rövidülés 1999-ben 7,5 év volt, nôknél 6,3 év. A férfiak körében a dohányzásnak tulajdonítható halálesetek 25%-át szívbetegségek, 24%-át tüdôrák, 16%-át magasvérnyomás- és cerebrovaszkuláris-betegségek, 10%-át idült obstruktív légzôszervi betegségek, 10%-át pedig a dohányfüsttel közvetlenül exponálódó ajak, szájüreg, garat, gége és nyelôcsô daganatai okozzák. A 35 évnél idôsebb nôk között dohányzás-specifikus halálesetek 24%-át szívbetegségek, 19%-át tüdôrák, 19%-át magasvérnyomás- és cerebrovaszkuláris-betegségek, 14%-át idült obstruktív légzôszervi betegségek, 3%-át pedig az ajak, szájüreg, garat, gége és nyelôcsô daganatai okozzák. A dohányzással összefüggô mortalitás folyamatos növekedése ellensúlyozta már 1970 és 1999 között is a dohányzástól független halálozás önmagában 9-10%-os csökkenését. A különösen kritikus középkorú népesség esetében az 1970 és 1999 között lezajlott halandóság-emelkedés jelentôs részéért a dohányzás tehetô felelôssé: férfiaknál az 57%-os halandóság- növekedés 42%-át, nôknél a 8,3%-os halandóság-emelkedés kétharmadát magyarázzák a megemelkedô dohányzás-specifikus halálozási szintek [19]. A dohányzás nemzetközi adatok tükrében is elsô számú népegészségügyi problémája Magyarországnak: a fejlett országokban a férfiak halálozásának 24%-át, a nôk halálozásának 7%-át okozza [20]. Nálunk a hasonló adatok a két nemre vonatkozóan 28%, illetve 9% volt 1999-ben. Európai országok között Norvégiában tartósan a legalacsonyabb, Magyarországon tartósan az egyik legmagasabb az egy fôre jutó cigarettafogyasztás évtizedek óta. A dohányzás okozta veszteségek különbségei a két ország között hatalmasak voltak már 1955-ben is, ami 1995-re még tovább növekedett (3., 4. táblázat) Az eltérés elsôsorban a középkorú férfiak, kisebb mértékben az idôs férfiak korosztályából származik. A magyar nôk adatai nem különböztek lényegesen 1955-1995 között a norvégokétól [21].

3–20

3. fejezet

Mortalitás

3. táblázat: Dohányzás szerepe a halálozás meghatározásában Magyarországon

[ezer dohányzásnak tulajdonítható haláleset / ezer regisztrált haláleset]

4. táblázat: Dohányzás szerepe a halálozás meghatározásában Norvégiában

[ezer dohányzásnak tulajdonítható haláleset / ezer regisztrált haláleset]

3.3.2 Alkoholfogyasztás

1970-ben 9000-en (a halálozás 7,4%-a) haltak meg Magyarországon alkohol okozta betegségek miatt, 1999-ben már 17 000-en (a halálozás 13%-a). Az 1970-1999-es periódusban összesen 280 000 férfi és 145 000 nô halt meg alkoholfogyasztás miatt kialakuló betegségek vagy balesetek következtében. Ez a növekedési ütem meghaladja a dohányzásnál ugyanebben az idôszakban jellemzô mértéket, ami jól tükrözi, hogy az

3–21

NEJ2004 – Szakértôi Változat elmúlt évtizedekben az alkohollal kapcsolatos egészségkárosodások megelôzése területén nem sikerült hatékony módszereket alkalmazni. Részben ennek következménye a hazai halandósági krízis, hiszen az alkoholfogyasztástól független halálozás 9-10%-kal csökkent ugyanezen idôszak alatt. Még súlyosabb a hatás, ha a korai halálozásból származó veszteségeket vesszük figyelembe. A 70 éves kor elôtti halálozás 10%-át okozta alkohol Magyarországon már 1970-ben is, de ez a részesedés 21%-ra emelkedett 1999-ben. Fiatal korban, 35 év alatt, nem játszik lényeges etiológiai szerepet az alkohol. Középkorú férfiak esetében 1970ben 2400 volt az alkoholfogyasztás miatt elhunytak száma. Ez drasztikusan emelkedett 1999-re 7700 esettel. Középkorú nôknél is jelentôsen (800-ról 2200-ra) növekedett az alkohol miatti halálesetek száma három évtized alatt. Idôsebb korban a növekedés lényegesen mérsékeltebb volt (5. táblázat). 5. táblázat: Alkoholizmussal, illetve alkohol abúzussal kapcsolatos halálesetek száma Magyarországon 1970-ben, illetve 1999-ben

1999-ben az alkohol a férfiak életét 3 évvel, a nôk életét 1,3 évvel rövidítette meg. Az alkoholisták és abúziv ivók 10-12 évvel éltek kevesebbet. Mindkét nemben a máj betegségei játszották a fô haláloki szerepet, de domináns szerepet játszottak még az erôszakos halálnemek és a daganatok is [22]. (A fenti adatok egy Egyesült Államokban kidolgozott indirekt technika hazai adaptálása után kivitelezett konzervatív becslésbôl származnak. A számításokban feltételezték, hogy a hazai népesség 9%-a szenved alkoholabúzusban, de az alkoholista és a mérsékelt alkoholfogyasztás ischaemiás szívbetegségekkel szembeni protektív hatását figyelmen kívül hagyta az elemzés. A számok értékelésekor azért is óvatosnak kell lennünk, mert van olyan, szintén a halálozási adatokra támaszkodó vizsgálat is, amely szerint a közép- és kelet-európai volt szocialista országokban a dohányzáshoz képest egy nagyságrenddel kisebb az alkoholfogyasztás szerepe a halálozási viszonyok kialakításában: ez a tanulmány 1,4%-ra teszi az alkohol okozta halálozás részarányát [23].)

3–22

3. fejezet

Mortalitás

3.4 Középkorú férfiak halálozását meghatározó tényezôk

A középkorú férfiak halandósága a 70-es évektôl kezdôdôen egészen a 90-es évek közepéig emelkedett. Az azóta tartó javulás ellenére a 45-64 éves férfiak életkilátásai még 2002-ben is elmaradtak az 1930-as évek magyarországi viszonyaitól. Ez a jelenség éles ellentétben áll az 1930-as évek viszonyaihoz képest lényegesen kedvezôbb életkörülményekkel és az egészségügy összehasonlíthatatlanul magasabb hatékonyságával. Hasonló mértékû visszaesést a nôk halálozási adatai sem tükröztek (10., 11. ábra) A jelenség magyarázatául részben a „fogyasztói társadalomban megjelenô kihívásokra adott rossz válasz” szolgál. Eszerint az olcsó, de egészségtelen fogyasztási javak túlzott használata állna a magas halandóság hátterében. A dohányzók magas részaránya, az alkoholizmus gyakorisága, az irracionális táplálkozási szokások játsszák a kulcsszerepet ebben az elméletben. Nem vitatható ezeknek a faktoroknak a fontossága. Bár vannak olyan vizsgálatok is [24], ahol a középkorú férfiak magas kardiovaszkuláris halálozása hátterében nem tudták azonosítani a kulcsszerepûnek gondolt életmódi rizikófaktorokat. Másfelôl, ez a megközelítés nem ad választ azokra a kérdésekre, hogy miért stabilizálódtak a kedvezôtlen fogyasztási minták és miért a férfiak életkilátásai sérültek elsôsorban. Önmagában az a tény, hogy a politikai rendszerre specifikus volt az életkilátások alakulása is igényli a mechanizmusra vonatkozó tisztázást. Teljesebb magyarázathoz jutunk, ha a 80-as évek óta kimutatható társadalmi tôkecsökkenéssel összefüggésben értelmezzük a halandósági változásokat [25]. A társadalmi tôke az egyének különbözô közösségekkel fenntartott kapcsolataiban meglevô erôforrásokat jelenti, ami mérhetô, és ami nemzetközi vizsgálatok általános tapasztalatai szerint szoros kapcsolatot mutat az egészségi állapottal [26]. A Hungarostudy 1995 megyei szinten aggregált adatai szerint a társadalmi tôke összetevôi szignifikáns szerepet játszanak a középkorúak halálozási mintázatának kialak ításában,[27] mert a dohányzás, az alkoholfogyasztás, a megyei GDP, a személyes jövedelmek, a munkanélküliség és a képzettség mellett a bizalmatlanság, a kölcsönösség és a civil szervezôdésekkel fenntartott kapcsolat is önálló befolyást gyakorol a középkorúak halálozására. A társadalmi tôke komponensek közül a férfiak halálozása a bizalmatlansággal, a nôké a kölcsönösséggel mutat szorosabb kapcsolatot. Ezeknek a modelleknek a magyarázó ereje nagy (a középkorú férfiak megyei halandóságát 77%ban, nôkét 74%-ban írják le), ami azt támasztja alá, hogy a társadalmi-gazdasági státusz, az életmódi kockázati tényezôk, és a társadalmi tôke együttesen határozzák meg az egészségi állapotot és a halandóságot. A Hungarostudy 2002 adatainak felhasználásával a társadalmi tôke összetevôi közötti kapcsolatrendszer leírását is megkísérelték [28]. A kistérségi szinten végrehajtott területi korrelációs vizsgálat szerint a középkorú magyar férfiak halandóságát elsôsorban a

3–23

NEJ2004 – Szakértôi Változat képzetlenség, a kis jövedelem és az alacsony (a szomszédság hatékony problémakezelésben való együttmûködésre való képessége alapján meghatározott) közösségi hatékonyság határozza meg. Ugyanakkor erôs kapcsolat van a jövedelmek és a közösségi hatékonyság között is. A magasabb jövedelmek alacsonyabb közösségi hatékonysággal járnak együtt, ami a közösségi hatékonyság növelését a kevéssé tehetôs csoportok lehetséges problémakezelô eszközének mutatja. A férfiak fokozott sérülékenysége ebben az összefüggésrendszerben már jól értelmezhetô. A nemek jellemzôen eltérô szociális szerepe (a férfi anyagilag sikeres és megteremti az igényeknek megfelelô gazdasági lehetôségeket; a nô a család érzelmi stabilitásáért felelôs) miatt a férfiak önértékelésében a kereset és a társadalmi rang, a nôknél a család és a közvetlen környezet stabilitása játszanak fontosabb szerepet. Mivel a csökkenô társadalmi kohézió az együttmûködés nélküli versengés, a bizalmatlanság számára nyitott teret, a férfiak számára jelent nagyobb nehézséget, hogy megfeleljenek a társadalmi szerep elvárásainak. A versengô attitûd a mérések tanúsága szerint elsôsorban a férfiak esetében határozza meg szignifikánsan a középkorú halandóságot. Nôknél ez a hatás nem mutatható ki. A társadalmi tôke csökkenését elôidézô folyamatok és az egészségtelen javak viszonylag jó hozzáférhetôsége rendszerspecifikusak voltak (Európa egykori szocialista országaira mindenütt jellemzôek voltak), és a társadalmi kohézió csökkenése végsô soron az irracionális életmódban, egészségmagatartásban manifesztálódott. Ezért a középkorú férfiak katasztrofális halálozási viszonyai mögött elsôsorban egy társadalomfejlôdési problémát (a társadalom átstrukturálódásnak következményeit) kell feltételeznünk, és csak másodlagosan az életmód, a gazdasági körülmények, az egészségügyi ellátás hiányosságait. Ha ezt az okozati sorrendet nem vesszük figyelembe és az alapproblémák következményeit izoláltan próbáljuk meg kezelni, akkor hatékonyságunk eleve csak korlátozott lehet (lásd az alkoholizmus elleni kampányok, vagy a dohányzás elleni fellépés sikerességét a volt szocialista országokban).

3.5 Vezetô halálokok

A

fejlett világban a legkülönbözôbb halálozási szintû országokban alapvetôen

ugyanaz az oki struktúra érvényesül. 2002-ben Magyarországon a halálesetek 51%-át kardiovaszkuláris betegségek, 26%-át daganatok, 7-7%-át külsô okok, illetve gyomorbélrendszeri betegségek, 4%-át pedig légzôszervi kórképek okozták (12. ábra). Az országok között lényegi különbség csak a betegség kifejlôdésének és progressziójának idejében, illetve tempójában van, ami az élettartamban mutatkozik meg végül [29]. Az összehasonlításokat ezért csak kor szerint standardizált mérôszámok segítségével végezhetjük el. A továbbiakban a nemzetközi összehasonlítások az európai

3–24

3. fejezet

Mortalitás

népességre standardizált statisztikákon alapulnak [30]. Az egyes halálokokra vonatkozó trendeket részletesen bemutató ábrák a www.oek.hu honlapon találhatók meg. A nemenkénti standardizált halandósági arányszámok 1981 óta megfigyelt értékeit tartalmazzák az ábrák Magyarországra, az Európai Unióra, a legkedvezôbb és a legkedvezôtlenebb közép-kelet-európai, illetve európai uniós országra vonatkozóan a teljes és a 65 év alatti populációban. A magyarországi trendeket és az országon belüli különbségeket viszont az 1977-es magyar népességi adatok szerint standardizált mutatók segítségével elemeztük. Az okspecifikus trendeket részletesen bemutató ábrák is a www.oek.hu honlapon érhetôk el. A 10 éves korcsoportok és nemek szerinti halandóság, a 35-64 éves korcsoportban megfigyelt halálozás, a 65 év alatt elveszett életévek száma kerül bemutatásra ezeken az ábrákon az 1977-es adatokra standardizált nemenkénti halálozási arányszám trendje mellett. Ahol arra volt szükség, hogy adott standardizált halálozási szintet (SH) egy referencia (SHref) értékhez hasonlítsuk, ott relatív kockázatot (RK) számoltunk (RK = SH / SHref). Az idôtrendeket vagy országok közötti különbségek értékelésekor mindíg mérlegelni kell az alapadatok minôségét is, hiszen a haláloki diagnózisok felállításának szabályai elvben egységesek ugyan, de a tapasztalatok alapján ezeket nem mindenütt követik ugyanolyan pontossággal.

3.5.1 Nemzetközi összehasonlítások

A halandóság alapján gyakorlatilag teljesen elvált egymástól Európa keleti felétôl a 90-es évek során unióba szervezôdött országok csoportja. Európában a régi piacgazdaságok országaiban megfigyelt legrosszabb és a volt szocialista országokban detektált legalacsonyabb halálozás két évtizede lényegében azonos. Az elkülönülésért elsôsorban a férfiak közötti nagy különbségek a felelôsek (6., 7. táblázat).

3–25

NEJ2004 – Szakértôi Változat 6. táblázat: Standardizált halálozás arányszámok (százezrelék) Magyarországon és az Európai Unióban 1970-ben, 1993-ban és 2000-ben, illetve az európai uniós átlaghoz viszonyított magyarországi relatív kockázat és többlethatlálozás (százezrelék) kiemelt halálokonként (standardizált halálozási arányszám: SHA, relatív kockázat: SHAMagyarország / SHAEurópai Unió;

3–26

többlethalálozás: SHAMagyarország - SHAEurópai Unió)

3. fejezet

Mortalitás

7. táblázat: 65 éves kor elôtt bekövetkezett halálozás (standardizált halálozási arányszámok; százezrelék) Magyarországon és az Európai Unióban 1970-ben, 1993-ban és 2000-ben, illetve az európai uniós átlaghoz viszonyított magyarországi relatív kockázat és többlethalálozás (standardizált halálozási arányszám: SHA, relatív kockázat: SHAMagyarország / SHAEurópai Unió;

többlethalálozás: SHAMagyarország - SHAEurópai Unió)

3–27

NEJ2004 – Szakértôi Változat A hazai halandóság a kelet-európai országok között is a legmagasabbak között volt a 90-es évek elejéig (a volt szovjet köztársaságok mortalitási krízisének elmélyüléséig), ami mögött a férfiak magas relatív halandósága állt. A magyar nôi halandóság azonban nem volt a legmagasabb Európában az epidemiológiai válság tetôzésének idején sem. A halandóság 1970-ben még nem volt sem a magyar férfiak, sem a magyar nôk esetében tragikus az EU mai országainak akkori átlagához képest; ami azért jelentôs, összességében 180 százezrelékes magyar többlethalálozásért volt felelôs. A magyar halálozási szint 17%-kal (férfiaknál 12%-kal, nôknél 21%-kal) volt magasabb, mint az EU országok átlaga. A krízis csúcspontján, 1993-ban mindkét nemben többszörösére növekedett halandósági különbséget lehetett regisztrálni: A férfiak halandósága 76%-kal, nôké 64%-kal haladta meg az EU-átlagot, ami 533 százezrelékes többlethalálozást okozott. 2000-re csak kis mértékben csökkent a kockázattöbbletünk az önmagában jelentôs magyar élettartam javulás ellenére, mivel a referencia országokban is folyamatosan javultak az életkilátások: a férfiak halandósága 69%-kal, nôk halandósága 56%-kal haladta meg az uniós átlagot, ami 413 százezrelékes többlethalálozást okozott. A magyar és az európai országok halandóságának viszonyára vonatkozó összes megállapítás igaz a 65 év alatti korosztályok mortalitására is, de ebben a populációban még súlyosabb a relatív elmaradásunk. A 70-es évek elején csak 17%-kal volt magasabb a korai halálozás Magyarországon (RK=1,17), ami 128%-ra emelkedett 1993-ban (RK=2,28) és csak 116%-ra csökkent 2000-re (RK=2,16). Férfiak esetében az 1993-as relatív halandóság emelkedés (RK=2,47) nagyobb volt, mint a nôk között (RK=2,05). Viszont 2000-re mind a férfiak (RK=2,37), mind nôk relatív elmaradása mérséklôdött (RK=1,91) (13. ábra).

Keringési rendszer betegségei

A

vezetô halálok mortalitási szintje nem csak tartósan és jelentôsen az EU-átlag

felett van már több mint két évtizede, de meghaladja az EU-n belül regisztrált mindenkori maximumot is. 1970-ben is már 46%-kal volt magasabb a magyar kardiovaszkuláris halálozás (RK=1,46), mint az EU-átlag, ami 109%-ra növekedett 1993-ig (RK=2,09). Késôbb, ha csak kis mértékben is, de tovább növekedett a távolságunk az EU-referencia szintjétôl, mert az 1993 óta nálunk elért mortalitás csökkenés ütemét meghaladta az elmúlt évtizedben az EU-n belüli fejlôdés tempója (RK=2,10) [31]. A többlethalálozást nézve azonban igen jelentôs az 1993-2000 között elért javulás: az EU átlaghoz képesti többlethalálozás 1993-ban még 335 százezrelék volt, ami 2000-re 273 százezrelékig csökkent. A szakadék ebbôl a szempontból tehát lényegesen szûkült. (Annak lehetett volna hasonló hatása, ha például megszûnt volna a tüdôrákos halálozás Magyarországon.) Mindkét nemben gyakorlatilag ugyanezt az idôbeli változást figyelhetjük meg.

3–28

3. fejezet

Mortalitás

A korai halálozás trendje is csak abból a szempontból mutat ehhez képest eltérést, hogy az 1993-as 204%-os (RK=3,04) magyarországi többlethalálozás 192%-ra mérséklôdött 2000-re (RK=2,92), azaz a 65 év alatti korosztályokban az eltávolodásunk az EUtól fokozottabb volt, mint a 65 év felettiek esetében, viszont ebben a populációban 1993 óta csökken az uniós átlagtól való lemaradásunk. Az EU-hoz viszonyított többlethalálozás 120 százezrelékrôl 87 százezrelékre csökkent, ami itt is nagyjából megfelel a tüdôrák okozta összes halálesetnek. A cerebrovaszkuláris betegségek hasonló trendet mutattak. Relatív elmaradásunk folyamatosan növekedett a jelentôs hazai halandóság csökkenés ellenére. (RK1970=1,28; RK1993=2,09; RK2000=2,29) Ezt hangsúlyozza az a tény is, hogy a férfiak halandósága az ezredfordulóra már az EU-ra jellemzô tartomány fölé került. Az idô elôtti halálozás még rosszabb képet mutat: a 65 év alatti férfiak halálozása 345%kal volt magasabb 1993-ban (RK=4,45) és 349%-kal 2000-ben, mint az EU-ban (RK=4,49). Itt nem csak az uniós átlaghoz való közeledésrôl nem beszélhetünk, de sajnos még arról sem, hogy a legrosszabb halálozási helyzetû uniós országhoz közelebb kerültünk volna. Az ischaemiás szívbetegségek okozta halálozás alapján a 80-as 90-es évek fordulóján kerültünk az EU-n kívülre. A 90-es években pedig nagyra nôtt a szakadék az EU átlaga és Magyarország között. Itt is azt kell leszögeznünk, hogy a hazai trend bizonyos javulása ellenére (1993-ban 133 százezrelék volt az EU-átlaghoz képesti többlethalálozásunk, ami 2000-re 129 százezrelékig csökkent) egyre messzebb kerültünk a referencia országoktól. A korai halálozás durvább különbségeket produkálva írta le ugyanezt a trendet. (Korábban került ki a 65 év alatti populáció az EU-országok mortalitási sávjából, és sokkal nagyobb volt a relatív halálozási növekedés is 65 évnél fiatalabbaknál.) A halálozás felét adó kardiovaszkuláris betegségek esetében az epidemiológiai válság idején nagyon messzire kerültünk a referencia országoktól, és relatív mortalitásunk növekedése az 1993 óta eltelt idôszak javuló magyarországi viszonyai ellenére sem fodult meg.

Daganatok

A magyar rákhalálozás a 80-as évek elején kivívta magának az európai elsô helyet, amit azóta is folyamatosan ôriz [32]. Az európai volt szocialista országok között sincs egy sem, ahol akár csak egy évben is magasabb halálozást regisztráltak volna, mint Magyarországon. A 65 év alatti populációban (ahol általában megbízhatóbbak a haláloki diagnózisok) sajnos ugyanez igaz, ami valószínûtlenné teszi, hogy a hazai adatminôség torzítaná a képet. (Ugyanakkor meg kell említeni, hogy elvben magyarázhatnák más országok alacsony — pontosabban a magyarnál alacsonyabb — regisztrált rákhalálozását a fejletlenebb diagnosztikus lehetôségek, vagy a halálok megállapításának eltérô gyakorlata is.)

3–29

NEJ2004 – Szakértôi Változat A 80-as évek elején még az EU-átlagnál alig magasabb magyar rákhalálozás (RK=1,10) 1993-ban már 39%-kal haladta meg az uniós referencia szintet. A különbség pedig, a 90-es évek második felében bekövetkezett szerény hazai halálozás-csökkenés ellenére, tovább nôtt: 2000-ben már az EU-átlag 146%-a (RK=1,46) volt a magyar rákhalálozás. Ugyanez a trend érvényesült férfiak között. A nôk helyzete is hasonló; esetükben annyi csak a sajátosság nemzetközi összehasonlításban, hogy a dán rákhalálozás tartósan a magyar felett van, ami miatt nem Magyarország vezeti az európai nôi rákhalálozási statisztikai listát. De az EU- átlagtól való mind messzebbre kerülésünkön ez nem változtat semmit. A korai halálozás tekintetében is igaz, hogy a 65 év alatti populáció halandósága rosszabbul alakult, mint az idôsebbeké. A korai halálozás még nagyobb távolságra került az uniós referencia szinttôl. A magyar férfiak rákhalálozása 1970-ben 3%-kal volt alacsonyabb az EU-átlagnál. 2000-ben már több mint kétszerese volt a magyar 65 év alatti rákhalálozás az EU-átlagnak. A korai nôi rákhalálozás már magasabb is, mint a dán, ezért ez a mutató is már Európa-elsônek mutatja Magyarországot. Az európai tüdôrákos halálozási listát Magyarország vezeti. A férfiak esetében a 90-es évek végén elindult kismértékû halálozás-csökkenéshez képest az EU-országokban már a 80-as évek közepe óta csökken a tüdôrákhalálozás. A nôi halálozás töretlenül emelkedik mind Magyarországon, mind az EU-ban, de a trend nálunk lényegesen meredekebb, ami a köztünk levô távolság növekedését eredményezi. A magyar emlôrákos halálozás 1970-ben lényegesen, 15%-kal volt alacsonyabb, mint az EU-s átlag. A 80-as évek vége óta már a magyar halálozás a magasabb. A halálozás csökkenése nálunk egy évtizedes késéssel indult el. Így tartósan 4-5 százezrelék a hazai többlethalálozás. (Hollandiában, Írországban, Dániában és az Egyesült Királyságban magasabb volt az évezred végén a mortalitás, mint Magyarországon.) Méhnyakrákos halálozás alapján sem tartozunk az EU-országok közé a 80-as évek eleje óta. 1970-ben 60%-kal volt magasabb a magyar halálozás, mint az EU-ban; 1993-ban már 170%-kal (RK=2,70), 2000-ben pedig 184%-kal (RK=2,84). A hazai tartós csökkenô trend ellenére az EU-átlaghoz képest helyzetünk folyamatosan romlik. A halálesetek 25%-áért felelôs daganatok okozta halálozás szempontjából is távolodunk az EU-átlagtól, az utóbbi évtizedben már stagnáló majd csökkenô rákhalálozásunk ellenére.

Légzôrendszer betegségei

A

légzôrendszer betegségei közül a halálozás szempontjából meghatározóak a

krónikus obstruktív tüdôbetegségek. Gyakori, hogy ezek ellátását csak súlyos stádiumban kezdik meg. Ha egy beteg ilyen kezelést nem kapott, de a beszûkült légzési teljesítmény talaján kifejlôdött egyéb szerv károsodása okozta halálát, akkor az alapbetegség,

3–30

3. fejezet

Mortalitás

a halál oka nem mindig kerül regisztrálásra. Ezért a hazai adatok (és még sok más ország adatai) biztosan alulbecslik a betegségcsoport jelentôségét [33]. A regisztrált halálozás 1970-ben jelentôsen kisebb volt mindkét nemben (férfiaknál RK=0,58, nôknél RK=0,61), mint az EU-ban. Az epidemiológiai válság idején eltûnt ez a különbség, de 2000-re ismét jelentôsen jobb a magyar halálozás, mint az EU-átlag. A korai halálozás (ami folyamatosan magasabb volt Magyarországon) EU-átlaghoz mért különbségei is csökkentek 1993 óta, de a 65 év alatti populációban mindkét nemben lényegesen magasabb még a magyarországi halálozás (férfiaknál 79%-kal, nôknél 42%-kal). Elsôsorban azt kell értékelnünk, hogy ebben a kategóriában gyorsabban javulnak a magyarországi halálozási mutatók, mint az EU-ban. Ez a trend pedig az uniós referenciaszintek irányába vitte Magyarországot. Ehhez képest másodlagos, hogy a teljes népességen belül a magyar statisztikák a kedvezôbbek. Ezt minden bizonnyal az alulregisztrált magyar légzôszervi halálozás okozza. (Például nehezen képzelhetô el, hogy nem az adatminôség különbségével magyarázható az észak-európai országok mindkét nemben magyarországit meghaladó légzôszervi halálozása.).

Emésztôszervi betegségek

Az emésztôszervi betegségek fôként az alkoholos májbetegségek révén okoznak halált. Az alkoholos májbetegség halálokként való megjelöléséhez az anamnézis értékelése is hozzátartozik Mivel az alkoholfogyasztás mértékének megítélése általában sem egyszerû, de a haláloki diagnózis felállításakor sokszor különösen nehéz feladat, esetenként a diagnózis torzulhat. Ezért az alkoholos májbetegségek okozta halálozás elemzésekor az adatminôség hiányosságaira külön figyelnünk kell még a hazai trend értékelésekor is. Fokozottan igaz ez a nemzetközi összehasonlításokra. Ugyanakkor, a haláloki diagnózis felállításakor a máj károsodásának megítélése biztosabb alapokon áll. Így a betegségcsoport egészére vonatkozó statisztikák megbízhatóbbak, mint önmagában az alkoholos májbetegség halálozási mutatói. Ebben a betegségcsoportban is alacsonyabbak voltak 1970-ben (12%-kal) a magyar halálozási adatok, mint az EU-átlag. A hazai halálozás 70-es és 80-as években lejátszódó gyors emelkedése miatt jelentôsen eltávolodtunk nem csak ettôl a referencia szinttôl, de a 80-as évek elejére már mindkét nem adatai kívül estek azon a tartományon, amit az EU-országok mortalitásai felölelnek. A 90-es évek elsô felében drasztikus emelkedés, illetve süllyedés következett be. A csúcspont egybeesett az általános mortalitási krízis tetôzésével, annak meghatározó elemét alkotta. 1993-ban az EU-átlagnál 212%-kal magasabb volt (RK=3,12) a hazai halálozás (férfiaknál RK=3,53; nôknél RK=2,51). Azóta csökkenô trendet látunk, aminek köszönhetôen 2000-re 176%-ra (RK=2,76) mérséklôdött a hátrányunk. (74 százezrelékrôl 56 százezrelékre csökkent az EU-átlaghoz

3–31

NEJ2004 – Szakértôi Változat képesti többlethalálozásunk.) Férfiaknál az EU-átlaghoz képesti relatív halandóságcsökkenést is tapasztalni lehet 1993 óta. Nôk esetében az utóbbi években tapasztalható halálozás-csökkenés mértéke kisebb, mint az EU-ban, ezért itt nem csökkent a lemaradásunk. A korai halálozás lényegében követi a teljes populáción megfigyelhetô mintát. A legfontosabb különbség, hogy ebben a betegségcsoportban is a 65 év alatti korosztályok relatív halálozása mértékét tekintve lényegesen rosszabb, mint az idôsebbeké. A férfiak halálozása 1993-ban az EU átlagot 482%-kal (RK=5,82) haladta meg, nôknél 401%-kal (RK=5,01). Különbség még, hogy a korai halálozás tekintetében a nôk esetében is csökkent az EU átlagtól való eltérésünk: a 401%-kal magasabb halálozás 302%-ra (RK=4,02) csökkent. (Az életkorral általában fokozatosan emelkedik az emésztôszervi betegségek okozta halálozás. Az alkoholos májbetegségek viszont mindkét nemben 55-64 éves korban idézik elô a legmagasabb mortalitást. A többi ok jelentôsége csak 65 év felett válik meghatározóvá [34]. Ezért az emésztôszervi betegségek okozta korai halálozás trendjét szinte kizárólag az alkoholos májbetegségek határozták meg.) Összességében a válság kialakulásához és oldódásához is jelentôsen hozzájárult az emésztôszervi betegségek csoportja, és sajnos az utóbbi évek eredményeinek ellenére óriási távolságra vagyunk az EU-országaitól. Sôt a magyar férfiak halálozása az európai elsôséget is csak a moldvai adatok emelkedése miatt „veszítette” el.

Erôszakos halálozás

1970-ben 40%-kal volt magasabb a magyarországi külsô okok miatti halálozás, mint az EU-átlag. A 80-as évek közepéig nálunk a folyamatos és jelentôs emelkedés, az EU-ban éppen ellenkezô irányú trend érvényesült. Ennek köszönhetôen régóta messzire kerültünk az EU-s országok halálozási szintjétôl. Sôt a 90-es években elkezdôdô mortalitás-csökkenésig még az európai szocialista országok között is vezetô helyet foglaltak el a magyar nôk. 1993-ra már 144%-kal (RK=2,44) haladta meg a hazai mortalitás az EUátlagot. Azóta folyamatosan csökken a magyarországi halálozás és 2000-re már megközelítettük a legrosszabb helyzetû EU-országot (Finnország), igaz még mindig 108%-kal (RK=2,08) magasabb nálunk a halálozás, mint az EU-ban általában. Többlethalálozásunk az uniós átlaghoz képest 1993-ban még 65 százezrelék volt, ami 43 százezrelékre csökkent 2000-re. A vezetô halálokok között csak a külsô okok tekintetében volt kedvezôbb a hazai trend 1993 és 2000 között a 65 év alatti populációban, mint a teljes népességben. Férfiak és nôk EU-átlaghoz képest 1993-ban 140%-kal, (RK=2,40) illetve 98%-kal (RK=1,98) magasabb halálozása 2000-re 111%-ra, (RK=2,11) illetve 64%-ra (RK=1,64) mérséklôdött. Férfiak megközelítették a legmagasabb EU-s halálozási szintet. A nôi mortalitás pedig már alacsonyabb, mint a finn.

3–32

3. fejezet

Mortalitás

A motoros jármûbalesetek okozta halálozás mindkét nemben az EU-átlaga körül alakult, leszámítva a 80-as évek végén és 90-es évek elején tapasztalt átmeneti mortalitás emelkedést. 2000-ben a teljes populációban és a 65 év alatti népességben is 17%-kal volt magasabb a magyar halálozás, mint az EU-ban. Az öngyilkos halálozás európai listavezetôi voltunk sokáig. A 90-es évek eleje óta a javuló hazai halálozás és a volt szovjet köztársaságok romló mortalitása miatt már nem Magyarországon regisztrálják a legmagasabb öngyilkos mortalitást. Bár még mindig jelentôs az EU-hoz képesti többlethalálozásunk, korai halálozás tekintetében a férfiak megközelítették a legrosszabb EU tagország (Finnország) mortalitását. Nôk között pedig alacsonyabb is a mortalitás, mint a finn.

3.5.2 Magyarországi halálozási trendek betegségcsoportonként

A halálozási trendeket Magyarországon 1977-2002 között nemenként és 10 éves korcsoportonként a www.oek.hu honlap ábrasora mutatja be. A halálozást az 1977-es magyar népességre standardizált arányszámmal mértük. A 35-64 éves korosztályban külön is számítottuk a halálozást. A korcsoportok mortalitását az 1977-ben regisztrált érték százalékában adtuk meg. A korai halálozásból származó életévveszteségeket a 65 éves életkori küszöb alkalmazásával számítottuk nemenként.

Fertôzô betegségek

Az EU átlagának megfelelô, nagyon alacsony a hazai mortalitás. A haláloki diagnózis felállításakor a szövôdményként kialakuló pneumóniák, vagy a kritikus kardio-respiratórikus státuszú beteg influenzája okozta állapotromlás miatti halálozás nem fertôzô betegség miatti halálozásként kerül regisztrálásra. Ezekkel együtt a halálesetek 4%-áért lennének felelôsek a fertôzô betegségek. Mivel sikeresek voltak az AIDS prevenciós beavatkozások, a tuberculosis határozza meg elsôsorban a fertôzô betegségek okozta halálozást Magyarországon, ami a 90-es évek elsô felében átmenetileg emelkedni kezdett a nagyon hosszú javuló trend után. Ennek a 30-49 éves férfiak gyors halandóság növekedése volt az oka. A jelenség átmeneti volt és jelenleg javuló trendeket detektálhatunk.

Daganatok

A legtöbb halálesetet okozó daganat 2002-ben a tüdôrák volt Magyarországon, amit a colorectalis carcinomák, az emlôrák, a gyomorrák és a fej-nyak-garat malignus daganatai követtek (14, 15, 16. ábra).

3–33

NEJ2004 – Szakértôi Változat Az ajak-szájüreg-garat daganatai okozta halálozás folyamatosan emelkedik. Férfiak esetében túlzás nélkül drámai a halálozás-emelkedés, aminek a 40-59 évesek közötti halandóság-növekedés a motorja. Lényegében töretlen a hazai trend annak ellenére, hogy a 30-39 éves korosztályban a 90-es évek elsô felében tapasztalt gyors emelkedés mára lecsökkent a 80-as évek elsô felének szintjére. Mivel ebben a korcsoportban az esetszámok viszonylag kicsik, ez a változás nem képes ellensúlyozni a továbbra is növekvô 40-59 évesek közötti halálozást. Nôknél is kritikus a növekedés mértéke. A nemzetközi összehasonlításban magas gyomorrákos halálozás [35] fokozatosan veszít népegészségügyi jelentôségébôl, de még mindig a leggyakoribb daganatos halálokok között szerepel. Mindkét nemben folyamatos évtizedek óta a mortalitás és a korai halálozás miatti életévveszteségek csökkenése, de a 30-39 évesek közötti átmeneti mortalitás-emelkedés hozzájárult a 90-es évek elején a halandósági krízishez. Az általános hazai trendtôl eltérôen a középkorú férfiak közötti mortalitás sokáig emelkedett, de az elmúlt évtizedben már ebben a korosztályban is alacsonyabbak évrôlévre a halálozási statisztikák. A tüdôrák okozta halálozás emelkedése a 90-es évek végén túljutott a tetôponton. Férfiak között azóta kis mértékben, de folyamatosan csökken a halálozás, ami nem volt elég még ahhoz, hogy ne a tüdôrák vezesse a férfiak rákhalálozási statisztikáját. Nôknél lényegesen alacsonyabb halálozási szinten ugyan, de továbbra is tart még az emelkedô szakasz. Férfiak esetében elsôsorban a lényegesen csökkenô 30-39 évesek közötti és a kis mértékben csökkenô 40-49 évesek közötti trend felelôs. Az ötödik évtizedükben levôk közt nem változtak az utóbbi években a halálozási viszonyok. Nôknél gyors a 40-59 évesek közötti halálozás növekedés. A sokkal kisebb esetszámok miatt ezt nem ellensúlyozza a szintén gyorsan javuló 30-39 évesek közötti halálozás. 2002-ben már nôk között is a tüdôrák okozta a legtöbb daganatos halálesetet. Colorectalis carcinomák esetében is némi javulás következett be az elmúlt néhány évben. Ennek oka a nôk közötti halálozás csökkenése. Férfiak esetében stagnál a halandóság, de a folyamatos fiatalabb korosztályok felé tolódás miatt a 65 év alatt elvesztett életévek száma folyamatosan növekszik, ami mögött elsôsorban a 40-49 éves férfiak romló halálozási adatai vannak. Az 50 év felettiek között a 90-es évek második fele óta stagnálnak a halálozási mutatók. Az emlôrákos halálozás hosszú növekvô trendje a 90-es évek közepére stagnálásba, majd néhány éve folyamatos csökkenésbe ment át. Ma a 80-as évek második felére jellemzô halálozási viszonyokat detektálhatunk. A méhnyakrák okozta halálozás a 80-as években folyamatosan csökkent. Ez a csökkenés a 90-es évek közepén máig tartó stagnálásába fordult át. A 30-39 évesek között emelkedik, a 40-49 évesek között csökken a trend. Érdemes megemlíteni, hogy a mélyülô válság idején javultak ennek a kórképnek a halálozási viszonyai, ami a szervezett (számos súlyos belsô problémával küzdô, de folyamatosan mûködô) szûrôprogram eredményességének bizonyítéka.

3–34

3. fejezet

Mortalitás

A prosztatarák okozta halálozás az elmúlt fél évtizedben kis mértékben, folyamatosan csökkent. Ez nem mutatkozott azonban meg a 65 év alatt elvesztett életévek számában, ami a halálozás fiatalabbak felé való eltolódását jelzi. A daganatok okozta halálozás 70-es évek óta monoton növekvô trendje megfordult és az elmúlt 3 évben javulás figyelhetô meg. Ez nagyon kis mértékû és nem is érzékelhetô a 65 év alattiak halandóságában, sôt az elveszített életévek száma folyamatosan emelkedik. Ennek oka, hogy mindkét nemben jellemzôen továbbra is tart a 40-59 évesek közötti halálozás-emelkedés.

Keringési rendszer betegségei

Az idôkorúak esetében nagyon valószínû, hogy gyakrabban szerepel ez a betegségcsoport haláloki diagnózisként, mint az indokolt lenne. Itt nem csak a nagyobb népegészségügyi jelentôsége miatt kell a figyelmet elsôsorban a 65 év alatti korosztályokra fordítani, hanem az adatok nagyobb megbízhatósága miatt is. A 65 év alatti életévveszteségek szempontjából a férfiak ischaemiás szívbetegségek miatti halálozásának javuló trendje töretlen az elmúlt évtizedben. A 30-59 évesek között a halálozás csökkenése adja ennek az alapját. A 90-es évek végétôl a 60 év felettiek között is folyamatos a mortalitás javulás. Nôk estében a sokkal ritkább és sokkal késôbbi életkorban jellemzô ischaemiás szívbetegség miatti halálozás kisebb mértékben ugyan, de a férfiakhoz hasonló korcsoporti mintázatot követve csökken. Hasonló képet látunk az akut szívinfarktus miatti halálozás esetében is, de ennél a kórképnél régebben elindult már a halálozás csökkenése és a 90-es évek közepe óta mindkét nemre, minden felnôtt korosztályra kiterjedt. A cerebrovaszkuláris betegségek esetében a javuló két évtizedes trend nem tört meg. Továbbra is jellemzô, hogy a 65 év alatti korosztályokban lényegesen alacsonyabb a nôk halálozása. (A trend csökkenésének folyamatossága mellett azonban itt is hangsúlyoznunk kell, hogy ebben a nagy esetszámot lefedô betegségcsoportban a javulás mértéke nagyon kicsi és ezen a területen a nemzetközi referencia adatoktól való fokozatosan növekvô lemaradásunk a felelôs elsôsorban az összességében még mindig rendkívül kedvezôtlen magyar mortalitási viszonyokért [36] !) A mortalitási krízis csúcspontja óta a kardiovaszkuláris betegségek okozta halálozás javuló trendet mutat mindkét nemben és ez érvényes a 65 év alatti korosztályokra is. A trend a 70 év feletti férfiaknál inkább csak jelzés értékû. A halálozás hosszú ideje töretlen csökkenése azonban nagyon kis mértékû. A 65 éves kor elôtt elveszett életévek száma jelentôsen csak férfiak között csökkent.

3–35


Légzôrendszer betegségei

A tartós, ha nem is monoton csökkenés csak a 90-es évek elsô felében, az epidemiológiai válság csúcspontján fordult meg átmenetileg. A 65 év alatti korcsoportokban csak a férfiak között javulnak a viszonyok. A sokkal alacsonyabb szintû nôi halálozás stagnál az utóbbi három évtizedben.

Emésztôszervi betegségek

Az emésztôszervi betegségek okozta halálozást elsôsorban az alkoholos májbetegségek határozzák meg. A két betegségcsoportban lényegében ugyanazok a trendek érvényesültek. A 70-es és 80-as évek gyors emelkedése után a 90-es évek közepén érte el csúcspontját a halálozási trend, ami az elmúlt fél évtizedben már mindkét nemben (de elsôsorban férfiak között) csökkenô. Alapvetôen a 30-59 évesek halálozása alakította a folyamatot mindkét nemben. Ennek a trendnek az értékelését azonban nagyon megnehezíti, hogy az adatszolgáltatás minôségérôl ellentmondásos ismeretek állnak rendelkezésre.

Erôszakos halálozás

A motoros jármûbalesetek miatti halálozás a 90-es évek elsô felében hirtelen és nagymértékben megemelkedett. Ez elsôsorban, de egyáltalán nem kizárólag, a középkorú férfiak közötti változásokkal magyarázható. A legjelentôsebb a 20-29 éves férfiak halálozás-emelkedése volt. Nôk között, különösen 65 év alatt, a férfiakhoz képest alacsonyabb és tulajdonképpen változatlan halálozást detektáltak. A 80-as évek eleje óta tartó folyamatos halálozás-csökkenés mindkét nemre jellemzô öngyilkosság esetében. Minden korosztályra kiterjed ez a javuló trend kivéve a 30-39 éves nôket, akik között az elmúlt 5 évben folyamatosan emelkedett a halálozás. A balesetszerû elesések csoportja meglehetôsen heterogén. Ebben a csoportban jelennek meg azok, akik elesés miatti combnyaktörésük szövôdményeibe halnak bele. Azon kevés halálok közé tartozik, amit összességében nem jellemez férfi dominancia, csak a 65 év alatti korosztályban. A 30-69 éves férfiak 90-es években megemelkedett halálozása visszasüllyedt a 80-as évek elsô felének szintjére. Minden korosztályt figyelembe véve a javulás még erôteljesebb, azzal együtt, hogy a férfiak között 2002-ben több halálesetet regisztráltak, mint 2001-ben, azaz a trend nem folytatódott 2002-ben. A külsô okok halálozási trendje másfél évtizede javul mindkét nemben. A kiindulási szint és a javulás mértéke is férfiaknál lényegesen nagyobb. Minden korosztályban érvényesülnek ezek az alaptulajdonságok.

3–36

3. fejezet

Mortalitás

3.5.3 Regionális és megyei halandóság

A

regionális halandóság mindkét nemben csak a Nyugat-Dunántúlon, illetve

Közép-Magyarországon volt alacsonyabb, mint a magyarországi referencia szint. ÉszakMagyarországra és az Észak-Alföldre viszont mindkét nem esetében a hazai átlag feletti halálozási szint volt jellemzô 2002-ben. Ezeken kívül csak a férfiak esetében volt magas a halálozás a Dél-Dunántúlon és a Közép-Dunántúlon. (Halálokonkénti részletes adatok a www.oek.hu honlapon érhetôk el.) A hét magyarországi régió között jelentôsek a standardizált halandósági eltérések. 2002-ben 315, illetve 75 százezrelék volt a férfiak és nôk közti maximális különbség (ami megfelelt 25, illetve 10%-os többlethalálozásnak a legrosszabb helyzetû régióban a legjobbhoz képest). Férfiaknál az észak-magyarországi régió a legmagasabb, a középmagyarországi régió pedig a legalacsonyabb halandóságot mutatta. Nôk esetében az Észak-Alföld (legkedvezôtlenebb halandóságú) és Nyugat- Dunántúl (legalacsonyabb halandóságú) jelentette a szélsôségeket. A vezetô halálokok közül a legtágabb tartományt a kardiovaszkuláris betegségek regionális halálozási adatai mutatják (férfiak: 168 százezrelék; nôk 76 százezrelék). A daganatok (férfiak: 56 százezrelék; nôk 32 százezrelék), erôszakos halálnemek (férfiak: 44 százezrelék; nôk 15 százezrelék), légzôszervi (férfiak: 45 százezrelék; nôk 14 százezrelék) és gyomor-bélrendszeri (férfiak: 37 százezrelék; nôk 13 százezrelék) betegségek kisebb különbségeket mutattak (8. táblázat). Férfiak esetében kiemelendô, hogy Észak-Magyarország mind az öt vezetô halálok esetében a kedvezôtlen régiók közé tartozik, míg a közép-magyarországi régió mindegyik esetében az alacsony halandóságú csoportba tartozik. Nôknél lényegesen kiegyensúlyozottabb viszonyokat látunk: A Dél-Alföld és Nyugat-Dunántúl a legkedvezôbb helyzetû, de csak 3 betegségcsoportban jobbak a halálozási viszonyaik, mint az országos átlag. Két-két halálok mutat magas mortalitási szintet a Dél-Alföldön, a Dél-Dunántúlon, az Észak-Alföldön és Közép-Magyarországon (9. táblázat).

3–37

NEJ2004 – Szakértôi Változat 8. táblázat: Vezetô halálokok miatti halandóság regionális különbségei Magyarországon 2002-ben (európai népességre standardizált regionális halálozási arányszámok 100 000 fôre)

3–38

3. fejezet

Mortalitás

9. táblázat: Az országos átlagnál magasabb, illetve alacsonyabb értékeket mutató vezetô halálokok száma az egyes régiókban Magyarországon 2002-ben (európai népességre standardizált regionális halálozási arányszámok alapján)

A regionális mortalitási szinteket a mindenkori országos átlaghoz viszonyítva a régiók országon belüli relatív halálozását határozhatjuk meg. Ezek alapján a régiók között nem volt lényeges átrendezôdés halandóság szempontjából az elmúlt évtizedben, mert a 2002-es relatív halálozás egyik régióban sem tért el lényegesen az 1992-es szinttôl. Egyes vezetô halálokoknál azonban már változott a régiók sikeressége és jelentôs változásokat is megfigyelhettünk (10. táblázat).

3–39

NEJ2004 – Szakértôi Változat 10. táblázat: A régiók helyzetének változása 1992-2002 között a vezetô halálokok szempontjából (európai népességre standardizált regionális halálozási arányszámok alapján)

Az országos átlagnál lényegesen alacsonyabb halandósági szintet mutattak 2002-ben a férfiak és nôk esetében is Budapest, illetve Gyôr-Moson-Sopron megye. A férfiak békés-megyei halálozása is kedvezôbb volt, mint az országos szint. Magas volt mindkét nemben a halandóság Borsod-Abaúj-Zemplén, Jász-Nagykun-Szolnok, Komárom-Esztergom és Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében. Csak a férfi halandóság volt magas BácsKiskun, Heves, Nógrád és Somogy megyében. A nôi halálozás önmagában Békés és Pest megyében volt magas. A megyék között jelentôsek voltak a standardizált halandósági eltérések. 2002-ben 402, illetve 116 százezrelék volt a férfiak és nôk esetében a maximális különbség (ami megfelelt 34, illetve 16%-os többlethalálozásnak a legrosszabb helyzetû régióban a legjobbhoz képest). Férfiaknál Szabolcs-Szatmár-Bereg megye a legmagasabb, Budapest pedig a legalacsonyabb halandóságot mutatta. A nôi halálozás is Szabolcs-SzatmárBereg megyében volt a legkedvezôtlenebb, Gyôr-Moson-Sopron megyében pedig a legalacsonyabb.

3–40

3. fejezet

Mortalitás

A vezetô halálokok közül a legtágabb tartományon belül a kardiovaszkuláris betegségek regionális halálozási adatai variálódtak. (férfiak: 210 százezrelék; nôk 126 százezrelék). A daganatok (férfiak: 97 százezrelék; nôk 55 százezrelék), erôszakos halálnemek (férfiak: 73 százezrelék; nôk 30 százezrelék), légzôszervi (férfiak: 102 százezrelék; nôk 29 százezrelék) és gyomor-bélrendszeri betegségek (férfiak: 93 százezrelék; nôk 25 százezrelék) kisebb különbségeket mutattak (11. táblázat). 11. táblázat: Vezetô halálokok miatti halandóság megyék közti különbségei Magyarországon 2002-ben (európai népességre standardizált regionális halálozási arányszámok 100 000 fôre)

A férfiak esetében kiemelendô, hogy Bács-Kiskun, Borsod-Abaúj-Zemplén, Heves és Somogy 3 vezetô halálok esetében is a kedvezôtlen megyék közé tartozik, míg Budapest 4 vezetô halálok esetében alacsony halandóságú. Nôknél kiegyensúlyozottabb viszonyokat látunk: Gyôr-Moson-Sopron megye a legkedvezôbb helyzetû, 4 betegségcsoportban jobbak a halálozási viszonyai, mint az országos átlag. Két-két halálok mutat magas mortalitási szintet Borsod-Abaúj-Zemplén, Pest, Baranya, Jász-Nagykun-Szolnok, Nógrád és Szabolcs-Szatmár-Bereg megyékben (12. táblázat).

3–41

NEJ2004 – Szakértôi Változat 12. táblázat: Az országos átlagnál magasabb, illetve alacsonyabb értékeket mutató vezetô halálokok száma az egyes megyéken belül Magyarországon 2002-ben (európai népességre standardizált regionális halálozási arányszámok alapján)

A halandóság stabil regionális és megyei eloszlást mutat. Az országon belüli jelentôs halálozási különbségek alapvetôen nem módosultak az elmúlt évtizedben annak ellenére, hogy egyes területeken a legjelentôsebb betegségcsoportok miatti halálozás módosult.

3.6 Halandóság egyenlôtlenségei

Az általában javuló, de nemzetközi összehasonlításokban magas hazai halandóság elemzésekor azoknak a részfolyamatoknak a minél alaposabb ismeretére is szükség van, melyek kialakítják a makroszintû mutatókat. A halálozási viszonyokat közvetlenül meghatározó lényeges egészségdeterminánsokról, rizikófaktorokról általában sokat tudunk (bár a Magyarországon ténylegesen érvényesülô rizikófaktor-mintázatról

3–42

3. fejezet

Mortalitás

esetenként nem állnak rendelkezésünkre adatok). Ezeknek az etiológiai tényezôknek a jelenlétét, intenzitását a társadalmi-gazdasági-kulturális környezet határozza meg. Általános tapasztalat, hogy a magasabb társadalmi státuszhoz összességében jobb életkilátások kapcsolódnak [37]. Alapvetô fontosságú ezért annak feltérképezése, hogy a társadalom különbözô helyzetû csoportjain belül hogyan alakulnak a halálozási viszonyok, azaz milyenek a halandóság társadalmi-gazdasági egyenlôtlenségei. Elvileg ugyanis mást jelent adott helyzet értelmezésekor, a problémák kezelési módjának megválasztásakor, ha egy trend mögött a társadalom egészére kiterjedôen hasonló folyamatok érvényesülnek, vagy ha egy-egy speciális helyzetben levô részpopuláció halandósága aránytalanul nagymértékben alakítja az ország statisztikáit. Minél nagyobbak a halandósági egyenlôtlenségek, annál pontosabban kell ismerni ezeket ahhoz, hogy a szükséges beavatkozások célcsoportját és módszerét ki tudjuk választani. A társadalmi státusz mérésére epidemiológiai vizsgálatokban csak egyes indikátorok segítségével van lehetôség. A halálozási egyenlôtlenségeket is ezeknek (képzettség, jövedelem, foglalkozás, családi állapot, lakóhely stb.) megfelelôen lehet leírni. Mindezek alapján a magas halandósággal kapcsolatos probléma kezelése nem szûkíthetô le olyan eszközök alkalmazására, amelyek egyes csoportok életmódját kívánják javítani. Az egészségi állapot szempontjából kedvezôtlen társadalmi-gazdasági státuszelemek javítására is törekedni kell [38]. Az ipari országokban, köztük Magyarországon is, az utóbbi évtizedekben növekedtek a társadalmi-gazdasági státusz különbségek, amit legkönnyebben a jövedelmi különbségek növekedésével lehet mérni. Alapvetô igényként jelent meg annak értékelése, hogy ez önmagában miként hat a teljes népesség egészségi állapotára, túl azon, hogy a tehetôsebbek életkilátása, életminôsége az átlagnál mindig kedvezôbb. Másképpen fogalmazva: az egyenlôtlenségek, túl azon, hogy a kedvezôtlenebb státuszú populáció számára közvetlen egészségveszteséget okoznak, a teljes populáció egészségi állapotára is hatással vannak-e [39]? A nagyobb jövedelmi különbségek többféle mechanizmuson keresztül képesek hatni az egészségi állapot átlagának romlása irányába. Egyfelôl, az alapvetô érdekek nagyobb különbségeit hozzák magukkal, ami viszont az alacsonyabb adók és alacsonyabb szintû szociális ellátáson keresztül a humán erôforrások fejlôdését korlátozza. Másfelôl, alacsonyabb szintû társadalmi kohéziót eredményeznek, ami befolyásolja az egészségmagatartást és az egészséggel kapcsolatos szolgáltatásokhoz való hozzáférést. Ezek a mechanizmusok a frusztráción alapuló pszichoszociális folyamatokkal bôvülnek, amik szintén az egészségi állapot romlásához vezetnek. Ezek a mechanizmusok nem mindenütt érvényesülnek olyan mértékben, hogy az a halálozás szintjén is megfigyelhetô legyen. Az Egyesült Államokban és az Egyesült Királyságban a jövedelmi különbségek növekedésének tulajdoníthatóan növekedtek mortalitási különbségek, ami mögött a deprivált közösségek lassabb mortalitás-csökkenése állt.

3–43

NEJ2004 – Szakértôi Változat A folyamatot elsôsorban a kardiovaszkuláris betegségek okozta halálozás határozta meg [40, 41, 42]. Egy sor európai ország tapasztalatai viszont már nem ennyire egyértelmûek. Vannak olyan országok, ahol a jövedelmi különbségek mértéke nem befolyásolja a halandóságot [43], illetve van, ahol csak a csecsemôhalálozás mutat az egyenlôtlenség mértékével kapcsolatot [44]. A jövedelmi egyenlôtlenségek bôvülése nem feltétlenül képes elôidézni az életkilátások romlását, ellensúlyozhatók a társadalmi-gazdasági státusz különbségeinek bôvülésébôl fakadó ilyen irányú hatások. A beavatkozási pontokkal kapcsolatban pedig fontos adat lehet, hogy magyarországi kohorsz vizsgálat adatai szerint a 15 éven belüli halálozást a középkorúak között az egészséggel kapcsolatos tudás szintje, és az egészség egyéb értékekhez viszonyított helyzete jelentôsen befolyásolja, függetlenül életkortól, elvégzett iskolai osztályok számától, egészségi állapot önértékelésétôl. A hatás nemtôl is független, de elsôsorban a férfiak között nagy ezeknek a faktoroknak a differenciáló képessége [45].

3.6.1 Családi állapot

A családi állapot szerint képzett csoportok között jelentôsek a halandósági eltérések. Nemzetközi adatok alapján lényegében alapszabálynak lehet tekinteni, hogy a házasságban élôk halandósága a legalacsonyabb és hogy ennek nagyobb jelentôsége a férfiak esetében van. Ennek a magyarázata részben az, hogy a krónikus betegségben szenvedôk esélye a házasságkötésre kisebb, a korai halálozásra pedig nagyobb. Ez a szelekciós mechanizmus egészül ki a családok egészségmagatartás szabályozó szerepével: vagyis tényleges protektív szerepe is van a családoknak [46]. A 80-as évek kibontakozó epidemiológiai válságát elsôsorban meghatározó középkorú férfihalandóság emelkedése az egészségmagatartás kritikus romlásával magyarázható közvetlen módon. A családszerkezet átalakulása az egészségmagatartás módosításán keresztül segítette a válság létrejöttét. (Bár az is nyilvánvaló, hogy a családszerkezet átalakulása csak láncszem egy ok-okozati rendszerben. Ez tükrözôdik abban is, hogy a házasság protektív hatékonyságát befolyásolja a társadalmi-gazdasági státusz [47]. Nem is minden társadalmi rétegben mutatható ki ez a hatás.) Magyarországon az epidemiológiai válság kibontakozása idején lényegesen módosult a családi állapot befolyása a halandóságra, anélkül, hogy az említett alapvetô összefüggések elveszítették volna érvényüket. Férfiak esetében a legkedvezôtlenebb halandóságú az elváltak csoportja lett a 80-as évek során. (Pedig a 70-es években még az özvegyekkel és a nôtlenekkel hasonló értékeket mutattak.) Ez a csoport tudott legkevésbé alkalmazkodni a megváltozott környezethez. Nôknél is emelkedett a nem házasságban élôk halandósága a házasságban élôkhöz képest. Ez a növekedés azonban lényegesen kisebb volt mind abszolút, mind relatív értelemben, mint a férfiaknál. A másik jelentôs eltérés a férfiak halandósági viszonyaitól, hogy a nôk között a hajadonok mortalitása a legmagasabb (13. táblázat).

3–44

3. fejezet

Mortalitás

Összességében a családszerkezet kedvezôtlen alakulása, a házasságban élôk fokozatosan csökkenô aránya meghatározó oka volt a halandósági krízisnek, ami elsôsorban az elvált férfiak eleve magas halandóságának fokozódásában nyilvánult meg [48]. 13. táblázat: Relatív halálozás családi állapot szerint a házasok halandósági szintjéhez viszonyítva Magyarországon

3.6.2 Gazdasági fejlettség

Az egyes országok gazdasági fejlettsége látványosan befolyásolja az egészségügyi ellátás módját. Egy-egy konkrét ellátási forma részletes elemzésénél általában az igazolódik, hogy a gazdagabb országok jól felszerelt intézményeiben a gyógyító munka hatékonysága magasabb, mint az alacsonyabb GDP-vel rendelkezô országokban (melyek közé Magyarország is tartozik). A születéskor várható átlagos élettartamot a tényleges vásárlóerôt figyelembe vevô reál GDP függvényében ábrázolva egyértelmûnek látszik a kapcsolat a két paraméter és ennek megfelelôen az élettartam és a gazdaság állapota között. Az így kapott pontok (17. ábra) nagyon szoros kapcsolatot feltételeznek (r=0,81; p<0,001) [49]. (A gazdaság állapota más földrajzi egységekben is jól korrelál a halandósággal, ami szintén a kapcsolat megléte mellett szól: a magyarországi régiók és megyék várható élettartama 1996-1999 között szoros korrelációban volt a GDP-vel [50] A kistérségek és a budapesti kerületek gazdasági fejlettségi mutatói közül is több mutat kapcsolatot a halandósággal [51, 52]. A jövedelmek és az élettartam közötti kapcsolat egyének szintjéig is követhetô [53]. A szoros korreláció alapján úgy tûnik, hogy egy bizonyos jövedelmi küszöb felett már nincs jelentôsége a további gazdagodásnak, de a küszöb alatt a javuló reál GDP együtt jár az élettartam növekedésével. Ennek a felvetésnek a megalapozottságát kétségessé teszi, hogy az említett egyszerû elemzés nem veszi figyelembe az egyes országok több nagyságrenddel is eltérô populáció nagyságát (Oroszország és Luxemburg ugyanolyan eleme a grafikonnak), a GDP számításának nem mindenütt egységes metodikáját, a két paraméter közti kapcsolat idôdimenzióját, illetve azt sem, hogy a gazdaság fejlettségi állapotát önmagában a reál GDP nem képes leírni, bármennyire fontos indikátor is.

3–45

NEJ2004 – Szakértôi Változat Az európai országokat a korábbi politikai-gazdasági berendezkedés alapján két csoportra osztva kitûnik, hogy a régóta piacgazdaság alapú országok esetében (Törökországot figyelmen kívül hagyva) nincs korreláció a GDP és a várható élettartam között (18. ábra). A volt szocialista országok között sem látunk korrelációt a két változó között (19. ábra). Ebben a csoportban a viszonylag kicsi jövedelmi különbségek ellenére nagy élettartam eltéréseket látunk: Grúziában, Örményországban és Albániában, valamint Csehországban volt a legmagasabb (74 év feletti) a várható élettartam az ezredfordulón a gazdasági fejlettség óriási különbsége ellenére. Vagy más oldalról: Oroszországban, Belorussziában, Lettországban és Litvániában gyakorlatilag ugyanannyi volt az ezredfordulón a reál GDP, a születéskor várható átlagos élettartam pedig több mint 6 éves tartományt ölelt fel. Az európai, korábban nem szocialista országok várható élettartama csak 5 éven belül variálódott a nagy GDP különbségek ellenére. Összességében úgy tûnik, hogy a volt szocialista országok és a régebben is piacgazdaságon alapuló gazdaságok között húzódik meg az alapvetô választóvonal. A gazdaság (pillanatnyi) állapota a csoportokon belül már nem olyan erôs meghatározója az átlagos élettartamnak. Vagyis, nem vitatható ugyan a gazdaság szerepe a halandóság meghatározásában, de a kapcsolat részben nem olyan egyszerû, részben pedig nem olyan erôs, mint az az egyszerû korrelációs elemzés alapján elôször felmerül. (A 17. ábrán látott szoros kapcsolat magyarázata lehet, hogy korrelációs elemzés nem képes kezelni azokat a befolyásoló tényezôket, melyek egyaránt rontják a gazdaság helyzetét és ettôl függetlenül az életkilátásokat. A korreláció még nem jelenti az oksági kapcsolat meglétét. A grafikon inverzét elkészítve azt lehetne állítani, hogy a hosszú születéskor várható átlagos élettartam, a jó egészségi állapot egy bizonyos pontig a gazdaság fejlôdésével jár együtt (20. ábra). Bár ez a mechanizmus is kétségtelenül létezik, mégsem valószínû, hogy a diagramon sugallottnak megfelelô a kapcsolat szorossága.) A gazdaság szerepének értékelése nem öncélú megközelítés, hanem elsôsorban abban segít eligazodni, hogy mennyiben fogadható el az az érvelés, ami a szûkös gazdasági lehetôségekkel magyarázza az egészségi állapot javítását célzó intervenciók eredménytelenségét. A jövedelmek, a képzettség és a medicinális technikai haladás egymáshoz mért szerepét összevetve az adódik, hogy a férfiak születéskor várható átlagos élettartamát 42%-ban a technikai haladás, 32%-ban a képzettség és csak 25%-ban a jövedelmek nagysága határozta meg 1960 és 1990 között. Nôkre a hasonló adatok 41, 34 és 25 %-nak adódnak. Az interpretáció nyilvánvalóan az, hogy jelentôs, de nem döntô a gazdasági fejlettség kapcsolata az élettartammal [54]. A gazdaságon kívüli erôforrások fontosságát hangsúlyozza, hogy a WHO egészségteljesítmény-indexe alapján nagyok a különbségek a gazdasági fejlettség szempontjából

3–46

3. fejezet

Mortalitás

nagyon hasonló Közép-Európai országok között. Magyarország a WHO rangsorában a 62. legsikeresebb ország. Ugyanebben a sorban Csehország 35., Szlovákia 42., Lengyelország pedig a 45 [55]. Nehezen fogadható tehát el, hogy a szûkös gazdasági források volnának a rossz magyarországi halandósági viszonyok domináns meghatározói. Nagyon is valószínû, hogy a gazdasági eredmények élettartam hosszabbításra való konvertálásának rendszerében komoly tartalékok vannak a mai Magyarországon [56].

3.6.3 Kistérségi egyenlôtlenségek

Az

egészségi állapot közvetlen determinánsai területileg strukturáltak. Területi

különbségek vannak a népesség társadalmi-gazdasági státuszában (képzettségben, jövedelmi viszonyokban, munkanélküliség szintjében, etnikai összetételében, stb.). A környezet állapota és így a környezeti expozíciók jelentôs térbeli variabilitást mutatnak. Az egészségügyi ellátás is területi elven szervezôdik, és néha jelentôsek a különbségek az egyes körzetek ellátásának minôségében, hozzáférhetôségében. A nagyobb földrajzi egységekre (országokra, régiókra, megyékre) vonatkozó egészségállapot (ezen belül halálozás) értékelésén túl azért van szükség nagyobb felbontású monitorozásra is, mert az egészség-determinánsok változékonysága növekszik a kisebb populációk felé: a makro-hatások kisebb-nagyobb mértékben kiegészülnek lokálisan generálódó problémákkal. Utóbbiak megoldása mindig, a makro-hatások kezelése, pedig gyakran igényli a kisebb közösségek hatékony fellépését [57]. A kisebb területekre, kisebb populációkra vonatkozó adatok révén az érintettek problémakezelése (helyzet-, lehetôség- és hatékonyságelemzése) [58] hatékonyabbá tehetô. A kisközösségek erôforrásainak aktivizálása pedig népbetegségek esetén alapvetôen meghatározza a kontroll makroszintû sikerességét is [59]. Magyarország vidéki kistérségeit az 1996-2000 között megfigyelt standardizált halálozási arányszámaik alapján 7 csoportba sorolva a szélsô kategóriák férfi halandósága 60%-os, a nôi 66%-os eltérését mutatott. Férfiak esetében a szélsô helyzetû csoportok a vidéki átlaghalálozás 130%-át, illetve 81%-át mutatták. A nôi halandóság a vidéki átlaghalálozás 128 és 77%-a között variálódott. A két nem együttes elemzése során a szélsô értékek 125%-nak és 80%-nak adódtak. Nagyon gyakran fordult elô, hogy az egyik nem adatai alapján extrém kategóriába sorolható kistérség a másik nem statisztikái alapján nem számított szélsôséges helyzetûnek. Mivel a legkedvezôtlenebb helyzetû kistérségekben viszonylag kevesen éltek, az egyenlôtlenség valós mértéke (a lakosságszám szerinti súlyozás után) az említetteknél kisebb (14. táblázat).

3–47

NEJ2004 – Szakértôi Változat 14. táblázat: Magyarországi kistérségek száma az 1996-2000-es halandósági szint szerint és a hozzájuk tartozó lakónépesség

A

legmagasabb halandóságú kistérségek adatait a legalacsonyabb halandóságú

csoport statisztikáihoz viszonyítva, meghatározható az is, hogy a kedvezôtlen helyzetû kistérségekben a többlethalálozáshoz az egyes betegségcsoportok milyen mértékben járulnak hozzá, mely betegségek felelôsek a halandóság különbségeiért: A többlet 22,9%-ért az agyérbetegségek, 19,7%-ért az ischaemiás szívbetegségek, 14,0%-ért az emésztôszervi betegségek, 13,1%-ért az egyéb szívbetegségek, 8,4%-ért a daganatok, 6,0%-ért a légzôszervi betegségek, 5,6%-ért a balesetek, 2,7%-ért az öngyilkosság (7,3%ért az egyéb természetes halált okozó betegségek) felelôsek. A kistérségek halandóságát a fejlettségét kifejezô (24/2001 Országgyûlési határozatban definiált) mutatókkal korreláltatva demonstrálható, hogy szoros inverz korreláció áll fenn a komplex fejlettség, az elvégzett átlagos osztályszám, az egy fôre jutó jövedelem, az adózók aránya, a vezetékes telefonok, az épített lakások, a kábeltévé elôfizetôk, a személygépkocsik ezer lakosra jutó száma, a csatornázottság mértéke, a középiskolai képzésben résztvevôk aránya, az átlagos településméret és a halandóság között. Magas halálozással mutatott kapcsolatot a munkanélküliek aránya, a tartós munkanélküliségi arány, a depresszió mértéke, a cigány nemzetiségûek aránya, a mezôgazdaságban dolgozók aránya, a szolgáltatásban dolgozók aránya, az élveszületési arány, a közgyógyszer-ellátásban részesülôk aránya [60]. A vidéki átlaghoz képest 86%-os volt a budapesti halandóság 1996-2000-ben. A legfontosabb haláloki csoportok mindegyikében (eltekintve az egyéb szívbetegségektôl) alacsonyabb volt a fôvárosi mortalitás. Daganatoknál 95%, ischaemiás szívbetegségeknél 94%, egyéb szívbetegségeknél 107%, agyérbetegségeknél 76%, légzôrendszeri betegségeknél 68%, emésztôszervi betegségeknél 86%, egyéb természetes halált okozó betegségeknél 79%, baleseteknél 83%, öngyilkosságnál 60% volt a relatív budapesti halálozás. A budapesti kerületek között jelentôsebbek voltak az eltérések 1996-2000-ben, mint a vidéki kistérségeknél: férfiakra 183%-os, nôkre 144%-os, mindkét nemre együtt 158%-os

3–48

3. fejezet

Mortalitás

volt az eltérés a legjobb és legrosszabb halálozású kerületcsoportok között (15. táblázat). A vidéki kistérségekkel szemben Budapesten a férfiak és a nôk esetében is ugyanazok a kerületek voltak szélsô helyzetûek. A legmagasabb halandóságú kerületek (legkedvezôbb halandóságú kerületcsoporthoz képesti) 58%-os többlethalálozásáért az egyes betegségcsoportok eltérô mértékben járultak hozzá: a daganatok 21,0%-ért, az egyéb szívbetegségek 20,0%-ért, az ischaemiás szívbetegségek 18,7%-ért, az emésztôszervi betegségek 12,4%-ért, az agyérbetegségek 8,4%-ért, a balesetek 6,4%-ért, a légzôszervi betegségek 4,6%-ért, az öngyilkosság 2,0%-ért (az egyéb természetes halált okozó betegségek 7,7%-ért) voltak felelôsek. A kerületek halálozása is szoros korrelációt mutatott a fejlettségi mutatókkal. Inverz korreláció állt fenn az elvégzett átlagos osztályszám, az egy fôre jutó jövedelem, az összkomfortos lakások aránya, a szellemi dolgozók aránya, a szolgáltatásban dolgozók aránya és a halandóság között. Magas halálozással mutatott kapcsolatot a munkanélküliek aránya, a tartós munkanélküliségi arány, a cigány nemzetiségûek aránya, az iparban-építôiparban dolgozók aránya, az átlagos gyermekszám, a depressziós átlag és a fizikai foglalkozásúak aránya [61]. 15. táblázat: Budapesti kerületek száma az 1996-2000-es halandósági szint szerint és a hozzájuk tartozó lakónépesség

Magyarországon a kistérségi egyenlôtlenségek növekedését több területi aggregációs szinten is leírták. 1. Budapest legelmaradottabb és legkedvezôbb státuszú kerületei közötti halálozási különbségek 1990-1993-ban lényegesen nagyobbak voltak, mint a 1980-1983-as idôszakban. (A betanított munkások részaránya, a képzettség és a lakások zsúfoltsága alapján definiálták a deprivációs-indexet.) Az összhalálozás a korábbi periódusban 1,32-szeres eltérést (95%-os megbízhatósági tartomány 1,28-1,37) mutatott a szélsô helyzetû csoportok között. Ez 1,52-szeresre (95%-os megbízhatósági tartomány 1,471,57) növekedett a késôbbi periódusban (16. táblázat). Mindkét nemre jellemzô volt ez a változás. Hasonló eredményre vezetett az elkerülhetô halálokok elemzése is [62].

3–49

NEJ2004 – Szakértôi Változat 16. táblázat: Budapest legrosszabb és legjobb társadalmi-gazdasági helyzetû kerületeiben megfigyelt standardizált halálozás hányadosának változása

[95%-os megbízhatósági tartományok]

2. A magyarországi települések (az 1990-es népszámlálás során rögzített képzettségi szintek alapján életkor és nem szerint standardizált relatív) képzettségi-indexek alapján kvartilisekbe sorolhatók. A csoportokon belüli standardizált halálozási arányszámok megadása után a legképzetlenebb és a legképzettebb településcsoportok halálozásának viszonyával leírhatjuk miként hat a képzettség, illetve az általa indikált társadalmi státusz, a halálozásra (17. táblázat). A legképzetlenebbek 1992-ben minden fôcsoportban magas mortalitást mutattak, leszámítva a daganatokat, amelyek halálozása a legképzettebbek között lényegesen magasabb volt. Egy évtized alatt a fôcsoportok mindegyikében romlott a legképzetlenebbek relatív halálozása. Ez alól csak a külsô halálokok jelentettek kivételt. Itt nem történt lényeges változás a tíz év alatt. Az ischaemiás szívbetegségek 1992-ben csak kis mértékben magas relatív halandósága emelkedett a legképzetlenebb településeken 2002-re. Ez a változás határozta meg alapvetôen a képzettség miatti különbségek növekedését. A cerebrovaszkuláris betegségeknél eleve meglevô nagy halálozási többlet nem módosult lényegesen az utóbbi évtizedben. Az öngyilkosság képzettségi gradiense csökkent, de a trend bizonyossággal nem értékelhetô, hasonlóan az ajak-szájüreg-garat daganatok növekvô képzettségi különbségeihez. Leghatározottabban és folyamatosan az emlôrák halálozás kapcsolódik a magas képzettséghez. Az 1992-ben még a legképzettebb településekre volt jellemzô a magasabb tüdôrákos halálozás. A képzettségi különbség 2002-ben sem nagy, de itt már a legképzetlenebbek között jelentkezik a magasabb mortalitás. A méhnyakrákos halálozás nem kapcsolódik szorosan a képzettségi szinthez, de a képzettek többlete detektálható.

3–50

3. fejezet

Mortalitás

17. táblázat: A legalacsonyabb képzettségi szintû településeken élôk halálozása a legmagasabb képzettségûekhez viszonyítva Magyarországon

Relatív rizikók és a [95%-os megbízhatósági tartományok]

A kistérségi egyenlôtlenségek egyéb adatbázisokkal való összekapcsolása révén helyi szinteken ható kockázati tényezôk azonosíthatók. Az ország egészét vizsgáló térinformatikai központ [63] mellett kisebb területeket monitorozó rendszerek is mûködnek már Magyarországon [64, 65, 66, 67].

3.6.4 Települések lélekszáma szerinti halandóság egyenlôtlenségei

A

település lélekszáma befolyásolja lakóinak élettartamát. A 90-es években is

tovább éltek a nagyobb településeken. Különösen az 1000 fônél kisebb kistelepülések sokszoros hátrányai fejezôdtek ki ebben a különbségben. Az elmúlt évtizedben viszont az élettartam növekedése hasonló mértékû volt a településcsoportokban. Nem módosult az 1000 fônél kisebb települések és Budapest halandóságának viszonya sem (21. ábra). A nagyvárosok (100 000 fônél nagyobb lélekszám) mindegyikében javultak az életkilátások a 90-es években. Legjelentôsebben Pécsett (2,38 évvel), legkisebb mértékben pedig Debrecenben (0,49 évvel). Az ezredfordulón azonban továbbra is Miskolc a legnagyobb halandóságú nagyváros (69,97 éves várható élettartammal). A Dunántúl nagyvárosaiban általában jobbak az életkilátások (72,39 év), mint az ország többi részében (Budapesten 71,66; a többi nagyvárosban 71,03) [68].

3–51

NEJ2004 – Szakértôi Változat Speciálisan rossz a nagyon kicsi települések helyzete. A Dél-Dunántúlon, ahol sok az 500 fônél kisebb lakosságszámú település, az összhalálozás, a kardiovaszkuláris halálozás és az erôszakos halálozás is a legmagasabb volt 1987-1991-ben. A daganatok okozta halálozás mutatott csak fordított összefüggést. Tíz év múlva (1997-2002) viszont mindegyik haláloknál a kistelepülések relatív helyzetének romlását lehetett látni, miközben a daganatokat leszámítva lényeges mértékben javultak a városokban az országos átlaghoz képesti halálozási viszonyok (22., 23., 24., 25. ábra). Vagyis a legkisebb településeken élôk helyzete romlott, és ebben a három legfontosabb vezetô halálok szerepet játszott.

3.6.5 Képzettség hatása a halandóságra

Az egyik legtöbbször leírt epidemiológiai jelenség a képzettség és az egészségi állapot közötti kapcsolat: a halálozás szintjén ez azt jelenti, hogy a magasabb képzettség alacsonyabb mortalitással jár együtt. Bár önmagában ez a jelenség lényegében minden fejlett országban megfigyelhetô, a képzettség okozta mortalitási különbségek nagysága populációnként, nemenként és idôszakonként jelentôs eltéréseket mutat. A hazai demográfiai fejlôdés utolsó 3 évtizedében (az epidemiológiai válság kibontakozása, majd enyhülése idején) a képzettséggel kapcsolatos halálozási egyenlôtlenségek mértéke sem maradt változatlan. A népszámlálások (1970, 1980, 1990) és az 1996os mikrocenzus adatai szerint a 20 év feletti népesség képzettség szerinti csoportjain belül (0-7 osztályt, 8-11 osztályt, 12-14 osztályt, legalább 15 osztályt/évfolyamot végeztek) a kor szerint standardizált halálozás különbségei jelentôsek voltak és az idô folyamán szignifikánsan bôvültek is. Mindkét nem esetén egyértelmûen megfigyelhetô volt ez a trend [69]. A férfiaknál a legképzetlenebbek között folyamatosan (az epidemiológiai válság enyhülése óta is!) és jelentôs mértékben romlott a halálozás (18. táblázat). 1999-ben 67%kal voltak rosszabbak a mortalitási mutatóik, mint 1971-ben. A köztes csoportokban az epidemiológiai helyzetet tükrözô kezdeti halálozás emelkedést, majd a 90-es években javulást írtak le. A 30-éves idôszak elején és végén a halálozás lényegében nem változott ezekben a képzettségi csoportokban. A legképzettebbek viszont a 80-as évektôl kezdôdôen és jelentôs mértékben tudták javítani az életkilátásaikat. Nôk esetében a képzetlenebb csoportokon belül sem romlottak az életkilátások (19. táblázat). Gyakorlatilag stagnált a halálozási szint. A 12-14, és nagyobb mértékben a legalább 15 osztályt végzettek kategóriájában javultak a statisztikák.

3–52

3. fejezet

Mortalitás

18. táblázat: Képzettségi szintekhez kapcsolódó standardizált halálozási arányszámok (ezer fôre) különbözô idôszakokban férfiak között

19. táblázat: Képzettségi szintekhez kapcsolódó standardizált halálozási arányszámok (ezrelékben megadva) különbözô idôszakokban nôk között

A legképzetlenebb férfiak között 1971-ben 24%-kal, a legképzetlenebb nôk között pedig 17%-kal magasabb halálozást detektáltak, mint a legképzettebbek között. Ez a különbség folyamatosan növekedett és 1999-re elérte a 192 és 75%-ot. Vagyis az eleve meglevô különbségek a 30 év alatt jelentôsen megnôttek. Nem túlzás azt állítani, hogy a képzettség mentén szétszakadt a társadalom folyamatosan javuló és továbbra is romló életkilátású populációkra. Férfiaknál a szakadékképzôdés extrém mértékû. Csak remélni lehet, hogy hasonlóan a nyugat-európai példákhoz [70], nálunk is a széles rétegekre kiterjedô halandóság-csökkenés bevezetô lépése a legképzettebbek életkilátásainak javulása. Az életesélyek különbségeire átfordítva az adatokat (és az 1999-es halálozási viszonyok változatlanságát feltételezve) azt látjuk, hogy 1999-ben az újszülött fiúk, akik 0-7 osztályt fognak elvégezni 43%-ban élik majd meg a 60. életévüket. A 8-11, a 12-14 és legalább 15 osztályt végzôknél ez az arány 63%, 77% és 88% volt. Újszülött lányok

3–53

NEJ2004 – Szakértôi Változat esetén hasonló a trend, de itt általában jobbak az életesélyek és kisebbek a képzettségi csoportok közötti különbségek is: 77%, 84%, 89% és 92% a képzettségi csoportokban azoknak az aránya, akik meg fogják érni a 60. életévüket. A magasabb képzettségi csoportokon belül a nôk életkilátásai egyre kevésbé múlják felül a férfiakét. 0-7 osztályt végzôknél a nôk 16 évvel élnek tovább, mint a férfiak. A magasabb képzettségi kategóriákban ez fokozatosan redukálódik 8, 5, illetve 3 évre. Az okspecifikus halálozások szerint 1971-ben a férfiaknál általában érvényesült a képzetlenek rosszabb halandósága a fô haláloki csoportokon belül. Ez alól csak az emésztôszervi betegségeknél látott kis mértékben alacsonyabb halálozás kivétel (20. táblázat). 1999re mindegyik betegségcsoportban romlott a képzetlenek relatív helyzete: legjelentôsebb mértékben a keringési betegségek és a külsô halálokok vonatkozásában. Nôknél mind a daganatok, mind a külsô okok jelentôsen magasabb halálozást okoztak a képzettebbek között 1971-ben (21. táblázat). A daganatok esetében a képzetlenek relatíve rosszabb helyzete bár mérséklôdött, továbbra is kimutatható volt 1999-ben. A légzôszervi és az emésztôrendszeri betegségek okozta halálozás területén a képzettebbek relatív helyzete romlott 1971-1999 között. Legjelentôsebb mértékû azonban itt is a keringési betegségeknél és külsô okoknál megfigyelhetô változás volt, ami a képzetlenek relatív helyzetének romlását okozta. A legfontosabb trendek szempontjából tehát nem volt különbség a két nem között.

3–54

3. fejezet

Mortalitás

20. táblázat: Képzettségi szintekhez kapcsolódó okspecifikus standardizált halálozási arányszámok (százezrelékben megadva) 1971-ben és 1999-ben a 20 évnél idôsebb férfiak között

3–55

NEJ2004 – Szakértôi Változat 21. táblázat: Képzettségi szintekhez kapcsolódó okspecifikus standardizált halálozási arányszámok (százezrelékben megadva) 1971-ben és 1999-ben a 20 évnél idôsebb nôk között

3.6.6 A cigány népesség halálozási viszonyai

A legnagyobb magyarországi etnikai kisebbséggel kapcsolatban napi tapasztalat, hogy tagjai nem csak a munkaerôpiacon, az oktatásban vannak marginális helyzetben, de egészségi állapotuk is rosszabb az átlagnépességhez viszonyítva. Mivel az etnikai hovatartozás regisztrálását a jogszabályok nem teszik lehetôvé az egészségügyi ellátás, illetve a halálesetek dokumentálása során, a területre fókuszáló kutatások pedig nem voltak egyelôre kellôen produktívak, nincs pontos képünk a cigányság egészségi állapotáról, halálozási viszonyairól. De a cigányság egészségi állapota minden bizonnyal alapvetô meghatározója a magyarországi epidemiológiai helyzetnek és ezért valószínûleg a cigányság lenne az egyik legfontosabb célcsoport a különbözô intervenciós programok számára [71, 72, 73]. Az 1993-as cigányvizsgálat után szerkesztett adattár a magyarországi településeken belül megbecsülte a környezetük által cigánynak tartottak számát és adott népességen

3–56

3. fejezet

Mortalitás

belüli részarányát. A hazai települések ez alapján kategorizálhatók [74]. 2002-ben 1 822 928 fô élt olyan településen, ahol 0% volt a romák részaránya (RoR); 6 223 590, 1 666 771, illetve 389 103 fô élt olyan területen, ahol a becsült RoR 0,1-4,9%, 5-14,9%, illetve 15% felett volt. Tájékoztató adatokhoz juthatunk a cigány lakosság halálozási viszonyait illetôen, ha a négy településcsoportban a kor-nem szerint standardizált halálozási hányadosokat számítjuk 1992-re, 1997-re és 2002-re. A két magasabb RoR csoportban volt mindhárom évben a legmagasabb halálozás (22. táblázat). A szélsô kvartilisek közötti különbség 1992-ben csak 8% volt, ami 2002-re már 32%-ra bôvült. A 0% RoR-ú területek jelentôs halálozás-csökkenése az egyetlen lényeges változás. Eszerint, azokon a területeken javultak elsôsorban az életkilátások, ahol nem találtak cigánynak tartott lakosokat a vizsgálat során (1992 és 2002 között az országos trendhez képest is valamivel több, mint 20%-kal), míg a többi területen gyakorlatilag az országos trendnek megfelelô volt a halálozás változása. Lényegében ugyanezeket a trendeket lehetett megfigyelni a kardiovaszkuláris betegségek, a daganatok, a külsô okok és a légzôszervi betegségek okozta halálozás esetében is. Az ischaemiás szívbetegségek, a tüdôrák és az öngyilkosság miatti halálozás is hasonló mintát mutatott. A hipertónia és cerebrovaszkuláris betegségek okozta halálozás végig lényegesen magasabb volt a 15% RoR-ú, mint a 0% RoR területeken. A nôi emlôrák okozta halálozás jelentôsen csökkent 1992 és 2002 között mindkét szélsô kvartilisben. A legalább 15% RoR és a 0% RoR településeken megfigyelt halálozás hányadosa 1997 és 1992 között csökkent, de 2002-re már jelentôsen eltávolodott egymástól. Ugyanez mondható el a kardiovaszkuláris, a légzôszervi, betegségek, illetve az ischaemiás szívbetegségek, hipertónia és cerebrovaszkuláris betegségek és a tüdôrák okozta halálozásról. Folyamatosan bôvült a különbség a daganatok, az erôszakos halálnemek és ezen belül az öngyilkosság halálokoknál. Az emlôrák esetében összességében csökkent a csoportok közötti eltérés.

3–57

NEJ2004 – Szakértôi Változat 22. táblázat: A 15% felettire becsült RoR településeken megfigyelt standardizált halálozás a 0% RoR településekhez képest 1992-ben, 1997-ben és 2002-ben Magyarországon a legfontosabb halálokoknak megfelelôen. (a standardizált halálozási hányadosok értéke a 0%, a 0,1-4,9%, az 5-14,9% és a 15% feletti becsült RoR településeken)

Ezek az eredmények természetesen nem adják meg pontosan, hogy a cigány emberek halandósága mennyiben tér el a nem cigányok halandóságától, mert a település csoportok adatai nem megbízhatóan írják le az ott élôk egyéni kockázatait. Ezt a korlátot szem elôtt tartva, a cigányok nem cigányokhoz képesti halálozása az egyes években becsülhetô. Korlátozott megbízhatóságú becslés szerint a cigányok halálozása 1992-ben 46%-kal, 1997-ben 25%-kal, 2002-ben pedig 82%-kal volt magasabb, mint a nem cigányoké. A cigányok relatív helyzetének átmeneti javulása, majd a kiinduló állapothoz képest jelentôs romlása írható le ezzel a kimutatással is. Legjelentôsebb problémának a légzôszervi betegségek (RK2002 = 3,15), a hipertónia és cerebrovaszkuláris betegségek (RK2002 = 2,75), az öngyilkosság (RK2002 = 2,17) és általában a kardiovaszkuláris betegségek (RK2002 = 2,01) okozta magas halálozás tûnik. Az emlôrák miatti alacsony halálozás (RK2002 = 0,35) a kedvezôtlen társadalmi-gazdasági helyzet etiológiai szerepével

3–58

3. fejezet

Mortalitás

kapcsolatos ismereteinkkel jó összhangban van (23. táblázat). 23. táblázat: Csoportosított, standardizált adatok elemzése után kapott legvalószínûbb értékek a cigányok nem cigányokhoz viszonyított halálozására a legfontosabb halálokoknak megfelelôen Magyarországon 1992-ben, 1997-ben és 2002-ben

4. AJÁNLÁSOK • A magyarországi halandóság nemzetközi adatokkal való összehasonlítása során megfigyelt jelentôs különbségek (fej-nyaki daganatok, májcirrhosis) felhívják a figyelmet arra, hogy a magyarországi haláloki statisztikák minôségének értékelése a jövôben megoldandó feladat. Más esetekben (65 év felettiek kardiovaszkuláris halálozása, általában a légzôszervi betegségek és a daganatok miatti halálozás) a haláloki diagnózis felállításával kapcsolatos gyakorlat ismerete vet fel adatminôséggel kapcsolatos, megválaszolandó kérdéseket. • Az országos halálozási adatok elemzése csak kevés alkalommal teszi lehetôvé a kiváltó okok pontos megnevezését, de néhány esetben egyértelmûen megállapítható, hogy az egyébként bizonyítottan hatékony népegészségügyi eszközök mellôzése áll a magas halandóság hátterében. (A tüdôrák okozta halálozás a dohányzás kontrolljával, a relatíve magas méhnyakrák, emlôrák, colorectális carcinóma, illetve cerebrovaszkuláris és ischaemiás szívbetegségek miatti halálozás pedig a szervezett szûrésekkel kapcsolatos népegészségügyi tevékenység hiányosságaira hívják fel egyértelmûen a figyelmet.) • Bizonyítottan hatékony preventív eszközök nem kerültek Magyarországon bevezetésre a riasztó halandósági adatok ellenére sem. Kevés adat áll rendelkezésre annak értékeléséhez, hogy mi volt ennek az oka. A hibák ismétlésének elkerülése, a jövôbeni prog-

3–59

NEJ2004 – Szakértôi Változat ramok jobb megalapozása szükségessé tenné a vonatkozó döntések formális elemzését. • Általában kevés hazai vizsgálati eredmény áll rendelkezésünkre a népbetegségek magyar viszonyok között érvényesülô etiológiai hátterének leírásakor. Még a dohányzás, illetve az alkoholfogyasztás egészségkárosító hatásainak meghatározásakor is csak olyan indirekt módszerekre alapozott becslések állnak rendelkezésünkre, melyeket a hazaitól jelentôs mértékben eltérô környezetben fejlesztettek ki. Az egyes kockázati tényezôk pontosabb ismerte a beavatkozások szükséglet orientáltságát növelhetné. Ezzel kapcsolatban is felmerül annak az igénye, hogy áttekintsék: a népegészségügyi természetû kutatások és azok prioritásai mennyiben voltak megfelelôek. • Hiányosak azok az adataink, melyekkel le tudnánk írni az egészségügyi ellátórendszer egyes mûködési paramétereinek a szerepét a hazai halálozási viszonyok kialakításában. Az egészségügyi ellátórendszeren belül elsôsorban az intézményi hatékonyságra fókuszál a fejlesztési gyakorlat. Az intézményi és a népegészségügyi szempontú hatékonyság növelés egymás melletti megvalósulásának gátja lehet, ha nem megfelelôen zajlik a népegészségügyi vetületek elemzése. Ezért ki kellene alakítani az ellátott populáció egészségi állapota alapján meghatározott szükségleteknek való megfelelés értékélésének rendszerét is. • A különbözô populációk közötti nagy és gyorsan növekvô halandósági különbségek felhívják a figyelmet magas kockázatú csoportok azonosításának és speciális kezelésének fontosságára. A kedvezôtlen hazai adatok mögött egyszerre van jelen az európai szintû és javuló, illetve a távolról sem európai szintû és továbbra is romló halandóságú csoportok statisztikája. A hazai halandóság javításának ezért egyik lehetséges módja az egyenlôtlenségek feltárása és csökkentése. • Az egyenlôtlenségek feltárása és kezelése az egyes szakmai, illetve földrajzi részterületekért felelôs kutatók, elemzôk, döntéshozók informatikai kiszolgálásának javítását teszi szükségessé. A nem országos szintû programok megalapozásához, monitorozásához elengedhetetlenül szükséges lenne az egyébként rendelkezésre álló halandósági és népmozgalmi adatok hasznosítási fokának növelését akadályozó jogi, informatikai környezet átalakítása. Ezzel kapcsolatban is fontos feladatnak tûnik a nem országos szintû programok menedzselésére képes szakemberek képzésének támogatása. • Az EU-referencia értékeihez viszonyított hazai halálozás meghatározza az egyes betegségcsoportok relatív súlyát. Az egészségi állapotra közvetlenül vagy közvetve ható folyamatok, tervek értékét ezért a legfontosabb betegségcsoportok okozta többlethalálozás ,illetve relatív halálozás alapján is értékelni kellene (26-29. ábra).

3–60

3. fejezet

Mortalitás

IRODALOMJEGYZÉK 1. Vokó Z, Vitrai J, Ursicz G, Lépes P: Egészségmonitorozás Magyarországon a XXI. században: mit, miért, hogyan. Népegészségügy 1999, 80: 28-33. 2. Gárdos É, Mészáros Á: Népmozgalmi kézikönyv, Központi Statisztikai Hivatal, Budapest, 2000. 3. Józan P: A halálozási viszonyok fôbb jellemzôi Magyarországon. Egészségügyi Gazdasági Szemle 1991, 29: 25-36. 4. Dányi D: Demográfiai átmenetek. Demográfia 2000, 43: 231-251. 5. Vargáné Hajdú P, Belicza É, Boján F: A lakosság halandósági helyzetének elemzése Hajdú-Bihar megyében és Debrecenben (1985-1988). Népegészségügy 1991, 72: 88-117. 6. Vargáné Hajdú P, Csobán Gy, Boján F: A korai halálozásból származó aktív életévveszteségek. Népegészségügy 1990, 71: 215-219. 7. Józan P: Epidemiológiai válság Magyarországon a 90-s években (I.). Statisztikai Szemle 1994, 72: 5-20. 8. Murray CJL, Lopez AD: On the comparable quantification of health risks: Lesson from the Globa Burden of Disease Study. Epidemiology 1999, 10: 594-605. 9. Boys RJ, Forster DP, Jozan P: Mortality from causes amenable and non-amenable to medical care: the experience of eastern Europe. British Medical Journal 1991, 303: 879-83. 10. Valkovics Emil: Néhány gondolat a halálokok szerinti és az egyes halálokok feltételezett kiküszöbölésén alapuló halandósági táblákról. Demográfia 1995, 38: 57-69. 11. Holzer JZ: A társadalmi-gazdasági átalakulás 5 éve Lengyelországban: Észlelhetjük-e már ennek hatását a demográfiai folyamatokra? Demográfia 1996, 39: 223-233. 12. Józan P: Fordulat a halandóságban és az életkilátásokban, epidemiológiai korszakváltás Magyarországon? Orvosi Hetilap 2003, 144: 451-460. 13. Andorka R: A társadalmi változások és a társadalmi problémák, 1940-1990. Statisztikai Szemle 1992, 70: 301-324. 14. Eckhardt S: A rákhalálozás Magyarországon az irodalmi adatok tükrében. Demográfia 1999, 42: 76-87. 15. FJ OKK OMFI: A 2003. évi foglakozási megbetegedések (mérgezések) és fokozott expozíciós esetek szakmai értékelése a bejelentett adatok alapján. Budapest, 2004. 16. U.S. Preventive Services Task Force: Guide to clinical preventive services. Williams and Wilkins, 1996.

3–61

NEJ2004 – Szakértôi Változat 17. Sándor J, Szücs M, Kiss I és mtsai: Subduralis vérzéssel kezelt betegek halálozási viszonyait befolyásoló tényezôk. Clinical Neuroscience/Ideggyógyászati Szemle 2003, 56: 386-395. 18. Vokó Z: A magyar lakosság egészségmagatartása az Országos Lakossági Egészségfelmérés (OLEF2000) tükrében. In: A magyar lakosság egészségi állapota az ezredfordulón. Szerk: Ádány R. Medicina, Budapest, 2003, 207-219. 19. Józan P: A dohányzás hatása a halandóságra Magyarországon, 1970-1999. Központi Statisztikai Hivatal, Budapest, 2002. 20. Peto R, Lopez AD, Boreham J és mtsai: Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimates from national vital statistics. Lancet 1992, 339: 1268-78. 21. Peto R, Lopez AD, Boreham és mtsai,: Mortality from smoking in developed countries 1950-2000. Indirect estimates from national vital statistics. Oxford University Press 1994. 22. Józan P: Az alkohol hatása a halandóságra Magyarországon, 1970-1999. Központi Statisztikai Hivatal, Budapest, 2003. 23. Murray CJL, Lopez AD: On the comparable quantification of health risks: Lesson from the Globa Burden of Disease Study. Epidemiology 1999, 10: 594-605. 24. Kristenson M, Zieden B, Kucinskiene Z és mtsai: Antioxidant state and mortality from coronary heart disease in Lithuanian and Swedish men: concomittant cross-sectional study of men aged 50. British Medical Journal, 1997, 314: 629-633. 25. Andorka R: Social changes and social problems in Hungary since 1930s: economic, social and political causes of demise of state socialism. Comparative Social Research 1994, 14: 49-96. 26. Kawachi I, Kennedy BP, Lochner K és mtsai: Social capital, income inequality, and mortality. American Journal of Public Health 1997, 87: 1491-8. 27. Skrabski Á, Kopp MS, Kawachi I: Social capital in a changing society: cross-sectional association with middle aged female and male mortality. Journal of Epidemiology and Community Health 2003, 57: 114-119. 28. Skrabski Á: A társadalmi tôke és a középkorú halálozás összefüggései. Demográfia 2003. 46: 93-109. 29. Józan P: Epidemiológiai válság Magyarországon a kilencvenes években (II.). Statisztikai Szemle 1994, 72: 101-113. 30. WHO: European Health for All Database, 2003. 31. V. Hajdú P, Kardos L, Ádány R: A keringési rendszer betegségei okozta mortalitás jellegzetességei hazánkban. In: A magyar lakosság egészségi állapota az ezredfordulón. Szerk: Ádány R. Medicina, Budapest, 2003, 73-109. 32. Eckhardt S: Daganatos megbetegedési és halálozási viszonyok. In: A magyar lakosság egészségi állapota az ezredfordulón. Szerk: Ádány R. Medicina, Budapest, 2003, 111-119.

3–62

3. fejezet

Mortalitás

33. Pataki G: A krónikus légzôszervi megbetegedések epidemiológiája. In: A magyar lakosság egészségi állapota az ezredfordulón. Szerk: Ádány R. Medicina, Budapest, 2003, 129-139. 34. Kardos L, Széles Gy, V. Hajdú P és mtsai: Az emésztôszervi betegségek morbiditása és az általuk okozott halálozás alakulása hazánkban. In: A magyar lakosság egészségi állapota az ezredfordulón. Szerk: Ádány R. Medicina, Budapest, 2003, 141-159. 35. Kiss I, Sándor J, Nagymajtényi L, Ember I: A daganatos halálozások regionális és megyei megoszlása Magyarországon. In: A magyar lakosság egészségi állapota az ezredfordulón. Szerk: Ádány R. Medicina, Budapest, 2003, 121-128. 36. Józan P: Az agyérbetegségek halandóságának néhány fontosabb jellemzôje. Agyérbetegségek 1998, 4: 2-6. 37. Davey SG, Shipley MJ, Rose G: Magnitude and causes of socioeconomic differentials in mortality: further evidence from the White Hall Study. Journal of Epidemiology and Community Health 1990, 44: 265-70. 38. Lantz PM, House JS, Lepkowski JM és mtsai: Socioeconomic factors, health behaviours, and mortality. JAMA 1998, 279: 1703-1708. 39. Wilkinson RG: Health inequalities: relative or absolute material standards? British Medical Journal 1997, 314: 591-5. 40. Singh GK: Area deprivation and widening inequalities in US mortality, 1969-1998. American Journal of Public Health 2003, 93: 1137-1143. 41. Mackenbach JP, Bos V, Andersen O és mtsai: Widening socioeconomic inequalities in mortality in six Western European countries. International Journal of Epidemiology 2003, 32: 830-837. 42. Lynch JW, Kaplan GA, Pamuk ER és mtsai: Income inequality and mortality in metropolitan areas of the United States. American Journal of Public Health 1998, 88: 1074-1080. 43. Osler M, Prescott E, Gronbaek M és mtsai: Income inequality, individual income, and mortality in Danish adults: analysis of pooled data from two cohort studies. British Medical Journal 2002, 324: 1-4. 44. Lynch J, Davey SG, Hillemeier M és mtsai: Income inequality, the psychosocial environment and health: comparisons of wealthy nations. Lancet 2001, 358: 194-200. 45. Jeges S, Tahin T: Szociodemográfiai és pszichoszociális tényezôk szerepe a morbiditás és mortalitás elôrejelzésében. Kézirat, elôzetes kutatási beszámoló, OTKA T-32508, 2004. 46. Umberson D: Gender, marital status and the social control of health behaviour. Social Science in Medicine 1992, 34: 907-917. 47. Rosengren A, Wedel H, Wilhelmsen L: Marital status and mortality in middle-aged Swedish men. American Journal of Epidemiology 1989, 129: 54-64.

3–63

NEJ2004 – Szakértôi Változat 48. Vargáné Hajdú P, Boján F: A családi állapot szerepe az idô elôtti halandóság alakulásában. Lege Artis Medicinae 1994, 4: 530-535. 49. Józan P: Az ezredforduló népesedési viszonyai Magyarországon. In: A magyar lakosság egészségi állapota az ezredfordulón. Szerk: Ádány R. Medicina, Budapest, 2003, 11-25. 50. A századvég halandóságának földrajzi különbségei Magyarországon. Központi Statisztikai Hivatal, Budapest, 2001. 51. Klinger A: A kistérségek halandósági különbségei. Demográfia 2003, 46: 9-43. 52. Klinger A: A budapesti kerületek halandósági különbségei. Demográfia 2003, 46: 177-202. 53. Fiscella K, Franks P: Povery or income inequality as predictor of mortality: longitudinal cohort study. British Medical Journal 1997, 314: 1724-7. 54. Wang: Measuring country performance on health. Selected Indicators for 115 countries. The World Bank. Human Development Network. Health, Nutrition and Population Series, 1999. 55. WHO: The World Health Report 2000. Health Systems: Improving performance. WHO, Geneva, 2000. 56. Orosz É: Egészség(ügy)ünk helyzete nemzetközi perspektívából. In: Orosz É: Félúton vagy tévúton? Egészségügyünk félmúltja és az egészségpolitika alternatívái. Egészséges Magyarországért Egyesület, 2001. 57. Füzesi Zs, Tistyán L: Az egészségterv koncepciója. Egészségügyi Gazdasági Szemle 1997, 35: 421-427. 58. Ádány R: A népegészségügyi ciklus mûködése. In: A magyar lakosság egészségi állapota az ezredfordulón. Szerk: Ádány R. Medicina, Budapest, 2003, 9-10. 59. Gombkötô Gy, Szeremi M: A Heves megyei lakosság megbetegedési-halálozási viszonyainak elemzése a nemzetközi és magyarországi összehasonlításban. NEKAP, Eger, 1997. 60. Klinger A: A kistérségek halandósági különbségei. Demográfia 2003, 46: 9-43. 61. Klinger A: A budapesti kerületek halandósági különbségei. Demográfia 2003, 46: 177-202. 62. Józan P, Forster DP: Social inequalities and health: ecological study of mortality in Budapest, 1980-3 and 1990-3. British Medical Journal 1999, 318: 914-5. 63. Pintér A, Páldy A, Nádor G, Vincze I, Zs Bakacs M: Térinformatikai módszerek a környezet-egészségügyi kutatásokban. Egészségtudomány 2001, 45: 228-243. 64. V Hajdú P, Belicza É, Józan P, Boján F: A halandóság területi sajátosságainak elemzése Gyôr-Moson-Sopron megyében. Népegészségügy 1992, 73: 169-226. 65. Gombkötô Gy: Az egri kórház ellátási területén fekvô települések morbiditási és mortalitási viszonyai. Egészségtudomány 1995, 39: 154-171.

3–64

3. fejezet

Mortalitás

66. Vargáné Hajdú P, Belicza É, Boján F: A lakosság halandósági helyzetének elemzése Hajdú-Bihar megyében és Debrecenben (1985-1988). Népegészségügy 1991, 72: 88-117. 67. Dél-dunántúli Regionális Egészségügyi Tanács: Dél-dunántúli regionális tudásbázis. www.gyogyinfok.hu/dret 68. A századvég halandóságának földrajzi különbségei Magyarországon. Központi Statisztikai Hivatal, Budapest, 2001. 69. Klinger A: Halandósági különbségek Magyarországon iskolai végzettség szerint. Demográfia 2001, 44: 227-258. 70. Józan P: A halandóság néhány jellegzetessége Magyarországon az 1980-as években. Demográfia 1991, 34: 339-350. 71. Kósa K, Lénárt B, Ádány R: A magyarországi cigány lakosság egészségi állapota. Orvosi Hetilap 2002, 143: 2419-2426. 72. Gyukits Gy, Ürmös A, Csoboth Cs, Purebl György: A fiatal roma nôk szûrôvizsgálatokon való megjelenése. Orvosi Hetilap 2002, 143: 2077-2079. 73. Mészáros Á: A népességetnikai összetételnek számbavételi lehetôségei. Demográfia 1999, 42: 7-13. 74. Kertesi G, Kézdi G: A cigány népesség Magyarországon. Dokumentáció és adattár. Socio-typo, Budapest, 1998.

3–65

3. fejezet

Mortalitás

A 3. FEJEZET ÁBRÁI

3–67


1. ábra: A születéskor, illetve 45 éves életkorban várható átlagos élettartam alalkulása Magyarországon a XX. században

2. ábra: Születéskor várható átlagos élettartam az ipari országok régióiban a II. világháború után évtizedekben

3–68

3. fejezet

Mortalitás

3. ábra: 65 év alatti standardizált halálozás nemenkénti trendje Magyarországon, 1970-2002

4. ábra: Halálokok részesedése a férfiak 65 év alatti halálozásból

3–69

NEJ2004 – Szakértôi Változat 5. ábra: Halálokok részesedése a nôk 65 év alatti halálozásból

6. ábra: Korcsoportonkénti halálozás 1993-ban az 1977-es adatokhoz viszonyítva, és az 1977-es halandóságtól való eltérésnek megfelelô halálesetek száma 1993-ban Magyarországon

3–70

3. fejezet

Mortalitás

7. ábra: Korcsoportonkénti halálozás 2002-ben az 1993-as adatokhoz viszonyítva, és az 1993-as halandóságtól való eltérésnek megfelelô halálesetek száma 2002-ben Magyarországon

8. ábra: Elkerülhetô halálozás alakulása Magyarországon 1992-2002 között (Tuberkulózis, méhnyakrák, cukorbetegség, krónikus reumás szívbetegségek, magasvérnyomás-betegség, cerebrovaszkuláris betegségek, heveny légúti betegségek, tüdôgyulladás, idült hörghurut, tüdôtágulat, asztma, vakbélgyulladás, hasüregi sérv európai népességre standardizált 65 év alatti együttes halálozása.)

3–71

NEJ2004 – Szakértôi Változat 9. ábra: Elkerülhetô halálozás alakulása Magyarországon 1992-2002 között. (Tuberkulózis, méhnyakrák, cukorbetegség, krónikus reumás szívbetegségek, magasvérnyomás-betegség, cerebrovaszkuláris betegségek, heveny légúti betegségek, tüdôgyulladás, Idült hörghurut, tüdôtágulat, asztma, vakbélgyulladás, hasüregi sérv európai népességre standardizált 65 év alatti együttes halálozása.)

10. ábra: Korcsoportonkénti férfi halálozás változása Magyarországon 1920 és 2002 között

3–72

3. fejezet

Mortalitás

11. ábra: Korcsoportonkénti nôi halálozás változása Magyarországon 1920 és 2002 között

12. ábra: A legfontosabb betegségcsoportok okozta halálesetek számának megoszlása 2002-ben Magyarországon

3–73

NEJ2004 – Szakértôi Változat 13.a. ábra: Férfiakra vonatkozó standardizált halálozási arányszámok alakulása Magyarországon és az Európai Unióban (EU) 1981-2001 között, a legkedvezôbb (minimum) és a legkedvezôtlenebb (maximum) európai uniós, illetve közép-kelet-európai (KKE) ország adataival együtt

13.b. ábra: Nôkre vonatkozó standardizált halálozási arányszámok alakulása Magyarországon és az Európai Unióban (EU) 1981-2001 között, a legkedvezôbb (minimum) és a legkedvezôtlenebb (maximum) európai uniós, illetve közép-kelet-európai (KKE) ország adataival együtt

3–74

3. fejezet

Mortalitás

13.c. ábra: 65 év alatti férfiakra vonatkozó standardizált halálozási arányszámok alakulása Magyarországon és az Európai Unióban (EU) 1981-2001 között, a legkedvezôbb (minimum) és a legkedvezôtlenebb (maximum) európai uniós, illetve közép-kelet-európai (KKE) ország adataival együtt

13.d. ábra: 65 év alatti nôkre vonatkozó standardizált halálozási arányszámok alakulása Magyarországon és az Európai Unióban (EU) 1981-2001 között, a legkedvezôbb (minimum) és a legkedvezôtlenebb (maximum) európai uniós, illetve közép-kelet-európai (KKE) ország adataival együtt

3–75


14. ábra: Daganatos betegségek okozta halálesetek száma férfiak között 2002-ben Magyarországon lokalizáció szerinti bontásban

15. ábra: Daganatos betegségek okozta halálesetek száma nôk között 2002-ben Magyarországon lokalizáció szerinti bontásban

3–76

3. fejezet

Mortalitás

16. ábra: Daganatos betegségek okozta halálesetek száma 2002-ben Magyarországon lokalizáció szerinti bontásban

17. ábra: Vásárlóerô szerint korrigált nemzeti össztermék (GDP PPP; USD) és a születéskor várható átlagos élettartam közötti kapcsolat az ezredforduló környékén az európai országokban és a volt szovjet köztársaságokban

3–77

NEJ2004 – Szakértôi Változat 18. ábra: Vásárlóerô szerint korrigált nemzeti össztermék (GDP PPP; USD) és a születéskor várható átlagos élettartam közötti kapcsolat az ezredforduló környékén az európai, régóta piacgazdaságon alapuló országokban Törökország nélkül (r2=0,004; p=0,435)

19. ábra: Vásárlóerô szerint korrigált nemzeti össztermék (GDP PPP; USD) és a születéskor várható átlagos élettartam közötti kapcsolat az ezredforduló környékén az európai, volt szocialista országokban és a Szovjetunió utódállamaiban (r2=0,10; p=0,126)

3–78

3. fejezet

Mortalitás

20. ábra: A születéskor várható átlagos élettartam és vásárlóerô szerint korrigált nemzeti össztermék (GDP PPP; USD) közötti kapcsolat az ezredforduló környékén az európai országokban és a volt szovjet köztársaságokban

21. ábra: Születéskor várható átlagos élettartam a magyarországi települések lakosságszámának megfelelôen, 1990-1999

3–79

NEJ2004 – Szakértôi Változat 22. ábra: 1987-1991 mortalitási adataihoz viszonyított 1997-2000-es halálozás (RR a 95%-os megbízhatósági tartományokkal) a dél-dunántúli régió méret szerint csoportosított településein

23. ábra: 1987-1991 mortalitási adataihoz viszonyított 1997-2000-es kardiovaszkuláris-betegségek okozta halálozás (RR a 95%-os megbízhatósági tartományokkal) a dél-dunántúli régió méret szerint csoportosított településein

3–80

3. fejezet

Mortalitás

24. ábra: 1987-1991 mortalitási adataihoz viszonyított 1997-2000-es daganatos halálozás (RR a 95%-os megbízhatósági tartományokkal) a dél-dunántúli régió méret szerint csoportosított településein

25. ábra: 1987-1991 mortalitási adataihoz viszonyított 1997-2000-es külsô okok miatti halálozás (RR a 95%-os megbízhatósági tartományokkal) a dél-dunántúli régió méret szerint csoportosított településein

3–81


26. ábra: Az európai uniós átlaghoz viszonyított 100 000 fôre számított magyarországi standardizált többlethalálozás a legfontosabb betegségcsoportoknak megfelelôen, 2000

27. ábra: Az európai uniós átlaghoz viszonyított standardizált relatív magyarországi halálozás a legfontosabb betegségcsoportoknak megfelelôen, 2000

3–82

3. fejezet

Mortalitás

28. ábra: Az európai uniós átlaghoz viszonyított 100 000 fôre számított Magyarországi standardizált többlethalálozás a legfontosabb betegségcsoportoknak megfelelôen a 65 évnél fiatalabb populációban, 2000

29. ábra: Az európai uniós átlaghoz viszonyított standardizált relatív magyarországi halálozás a legfontosabb betegségcsoportoknak megfelelôen a 65 évnél fiatalabb populációban, 2000

3–83

3.1 A 70-ES ÉS 80-AS ÉVEKBEN KIBONTAKOZÓ HALAN-

Recommend Documents