2011
ISBN 978-80-246-1964-4
P. Měřička, J. Špatenka, P. Navrátil
20. Organizace a chirurgická technika odběrů tkání v rámci multiorgánového odběru Cílem této kapitoly je seznámit čtenáře s problematikou odběru tkání od zemřelých dárců, především v rámci multiorgánového odběru. Český transplantační program má velkou rezervu ve využití multiorgánových odběrů také pro odběry tkání. Od počátku programu transplantace ledvin jsou v rámci odběru orgánů odebírány oční tkáně. Od roku 1992 se stalo tradicí, že srdce dárců, která z jakéhokoli důvodu nejsou transplantována, jsou odebrána pro přípravu chlopenních štěpů a od roku 1997 jsou rutinně odebírány a transplantovány cévní štěpy v režimu odběru a transplantace orgánů. Bylo by etické a k prospěchu našich nemocných, kdyby se spolupráce českého programu odběru a transplantace orgánů s tkáňovými bankami dále prohloubila. Proto byla tato kapitola sepsána. Je třeba si ale samozřejmě uvědomit právní aspekty, které musí respektovat transplantační koordinátor odebírajícího transplantačního centra a nemocnice dárce. Tato problematika je vysvětlena v předchozích legislativních kapitolách. Pro rozvoj transplantace tkání je za současných společenských podmínek stejně důležitá organizace dárcovského programu jako vlastní metodika odběru tkání před jejich odesláním do spolupracující tkáňové banky. V tomto textu se budeme zabývat pouze organizací odběrů tkání od zemřelých dárců, a to především v rámci multiorgánového odběru. Ať už odběr tkáně probíhá zcela samostatně, bez vazby na transplantační centrum, nebo současně s odběrem orgánů, je vždy nutné: ● zajistit včasnou identifikaci dárce; ● získat údaje o klinickém stavu dárce; ● ověřit, zda potenciální dárce není zapsán v Národním registru osob odmítajících odběr, a případně kontaktovat blízké osoby; ● včas svolat odběrový tým, resp. provést odběr; ● včas odeslat odebrané tkáně do tkáňové banky.
240
Balaz.indd 240
Odběry orgánů k transplantaci / Odbery orgánov na transplantácie
2.1.12 10:10
20.1 Časové limity pro provedení odběru tkání od zemřelých dárců Přestože časové limity teplé a studené ischemie pro odběr tkání nejsou tak kritické jako při odběru orgánů, je nezbytné, aby odpovídaly zachování těch biologických funkcí, které bude tkáň plnit v těle příjemce. I zde platí, že odběr má být proveden co nejdříve po smrti, a příslušné limity pro jednotlivé tkáně je nutno specifikovat ve standardních operačních postupech, resp. instrukcích tkáňových bank pro odběrová pracoviště. Obvykle je tkáň nutno odebrat do 12 hodin po smrti, resp. po zástavě krevního oběhu.
20.2 Program dárcovství tkání a organizace odběrů Pokud jde o organizaci odběrů tkání od zemřelých dárců, pak základy pro tyto činnosti položili bezpochyby pracovníci Tkáňové banky Amerického vojenského námořnictva v Bethesdě (Maryland, USA) již v 50. letech, tedy ještě před érou transplantace orgánů (5, 14, 15, 19). Jejich systém identifikace dárce kontinuálním nahlašováním zemřelých, resp. potenciálních dárců, z klinických pracovišť tkáňové bance, převzatý později samostatnými odběrovými organizacemi (Organ and Tissue Procurement Agencies), se stal základem každého efektivního dárcovského programu tkáňových, resp. očních bank. Ve Fakultní nemocnici Hradec Králové byl tento systém zaveden prof. Klenem již v 50. letech 20. století (4) a je obsažen i v současných vnitřních předpisech nemocnice. V USA vedlo tzv. rutinní nahlašování všech zemřelých (routine referral) ke zvýšení nabídky dárců tkání, resp. odběrové aktivity, o 65 % (1). Systém nahlašování všech zemřelých má ovšem i své odpůrce, kteří jej kritizují za značnou nákladnost. Z tohoto důvodu může být účelné vnitřním předpisem nemocnice vyloučit z něho oddělení, na nichž je pravděpodobnost výskytu vhodného dárce minimální, nebo oddělení, na nichž jsou léčeni nemocní kontraindikovaní k odběru, např. oddělení infekční. Kromě otázky identifikace dárce musí dárcovský program každé nemocnice řešit i řadu dalších otázek. Při organizování dárcovského programu musí brát tkáňová banka v úvahu jednak požadavky nové legislativy postavené na principu dobrovolného a bezplatného dárcovství, jednak stanoviska, resp. požadavky řady partnerů, z nichž některé mohou působit ve prospěch dárcovství a některé proti němu. Problematikou se nedávno zabývali Anderson a Trias (1). Jako partnery tkáňové banky uvádějí zejména: veřejnost, rodinu dárce, nemocniční personál oddělení, na kterém nemocný zemřel, nemocniční tým pro odběry orgánů Organizace a chirurgická technika odběrů tkání v rámci multiorgánového odběru
Balaz.indd 241
241
2.1.12 10:10
a pracoviště patologie a soudního lékařství. Za dalšího významného partnera, kterého je nutno získat pro spolupráci, považují sestry, resp. jejich profesní organizace. Cílem tkáňové banky musí být, aby svou praxí a aktivním způsobem tato stanoviska ovlivnila v pozitivním smyslu. Podle názoru autorů této statě je vhodné identifikovat možná nebezpečí pro negativní medializaci, mít připravená stanoviska vysvětlující problematiku, např. problematiku nebezpečí přenosu nákaz tkáněmi. Při tom lze využít data, která tkáňová banka sleduje dlouhodobě v rámci klinického monitorování, resp. jako součást celonemocničních indikátorů kvality. Dále je nutné mít trvale k dispozici aktuální údaje o odběrové aktivitě a alokaci tkání dokazující transparentnost a neziskovost činnosti. Kromě vlastních dat lze nyní odkázat i na centrálně sledovaná data Koordinačního střediska transplantací, Ministerstva zdravotnictví ČR a Ústavu zdravotnických informací a statistiky. Kromě zveřejnění těchto dat musí být tkáňové zařízení připraveno vyjádřit se i k dalším možným tvrzením, např. že odběr tkání odporuje náboženským zásadám. Zde se nabízí po vzoru zahraničí využít spolupráci s nemocničním kaplanem (7). Tyto interakce nelze dobře zvládnout bez podpory ze strany managementu nemocnice, který může tyto vazby upravit vnitřními předpisy. Je nutné především jasně definovat kompetence a odpovědnosti jednotlivých účastníků. Vztahy s externími spolupracovníky je nutno upravit smlouvami. Pro vytváření dárcovského programu, resp. identifikaci jeho možných rizik, mají význam i data získaná z národních registrů. V této souvislosti jsou zajímavé výsledky průzkumů provedených na velkém souboru získané z holandských registrů, týkající se procenta osob odmítajících odběr určité tkáně či orgánů: kůže 61 %, rohovka 50 %, tkáně skeletu (kosti, chrupavky, šlachy) 32 %, srdce 21 %, srdeční chlopně 14 %, ledviny 8 % (1).
20.3 Vztahy mezi týmy odebírajícími orgány a tkáně a příklady spolupráce Fragale (3), Anderson a Trias (1) popisují otevřeně problematiku této spolupráce. Je řada případů, kdy odběrová centra pro tkáně, resp. odběrové organizace tkáňových bank, pracují zcela nezávisle a odděleně od týmů zajišťujících odběry orgánů. Důvody pro takové oddělení lze najít na obou stranách. Například je vžitá představa, že informace blízkým zemřelého dárce o možnosti odběru tkání by mohla negativně ovlivnit postoj pozůstalých k odběru orgánů. Přítomnost týmu odebírajícího tkáně jistě představuje další zátěž pro personál transplantačního centra a transplantačního koordinátora. Naopak tkáňové banky, které nespolupracují 242
Balaz.indd 242
Odběry orgánů k transplantaci / Odbery orgánov na transplantácie
2.1.12 10:10
s transplantačními centry, argumentují, že jejich činnost je efektivnější, pokud se nezdržují ohledy na odběr orgánů. Obecně převažující názor, že odběr orgánů je důležitější než odběr tkání, má evidentní důvody a autoři této statě jej nikterak nezpochybňují. S výjimkou transplantace kůže u těžce popálených nebo náhrady chlopní u těžkých srdečních vad nejsou příjemci tkání na rozdíl od příjemců orgánů v bezprostředním ohrožení života. Svou závažností se k těmto dvěma příkladům jistě přibližuje i transplantace rohovky, neboť ztráta zraku nepochybně patří k nejtěžším postižením v lidské patologii. Pracoviště, která v USA kombinují odběr tkání a orgánů, argumentují, že dárcovský program tkání umožňuje častější kontakt s personálem klinik a vede tak i k větší spolupráci při identifikaci dárců orgánů a zvýšení počtu těchto dárců (1). Tkáňové banky spolupracující s transplantačními centry mají rovněž větší důvěru veřejnosti. Příkladem dokonale organizované spolupráce odběrových týmů je španělský transplantační program, koordinovaný národní organizací (Organización Nacional de Transplantes, Madrid, Španělsko), jehož principy vysvětluje Manyalich (6). Nemocnice mají problematiku dárcovství a transplantace orgánů a tkání zařazenu jako součást svého strategického plánu. Například v Univerzitní nemocnici v Barceloně je kombinovaný odběr tkání a orgánů u téhož dárce stabilní praxí a je realizován u 90 % dárců. Kromě toho je identifikována řada dárců vhodných pouze pro odběr tkání: v roce 2007 byl kombinovaný odběr tkání a orgánů realizován u 52 dárců a pouze tkáně byly odebrány u 304 dárců. Tkáně jsou zpracovávány v tkáňové bance disponující čistými prostorami. Nemocnice současně rozvíjí prakticky všechny programy transplantace orgánů a tkání a rovněž zásobuje tkáněmi ostatní centra ve Španělsku (1).
20.4 Spektrum odebíraných tkání Pokud jde o spektrum tkání, které je zapotřebí odebírat od zemřelých dárců, jde především o ty, které nelze v dostatečném množství získat od žijících dárců, tj. rohovky, srdeční chlopně a cévy, tkáně skeletu, popř. kůži. V celosvětovém měřítku je nejčastější spolupráce orgánových odběrových týmů s týmy očních bank (1), v ČR má rovněž tradici odběr srdečních chlopní a cév, v Hradci Králové též tkání skeletu (11, 12, 16, 20). Při volbě spektra odebíraných tkání u konkrétního dárce jsou aplikovány dva přístupy. Při prvním je prováděn standardní multitkáňový odběr, při němž se odebírá tkáň oční, kožní a tkáně skeletu s výjimkou těch, jejichž odběr je kontraOrganizace a chirurgická technika odběrů tkání v rámci multiorgánového odběru
Balaz.indd 243
243
2.1.12 10:10
indikován. Při druhém přístupu jsou odebírány tkáně na základě znalosti konkrétní potřeby tkáňových štěpů v regionu, který tkáňová banka zásobuje.
20.5 Posuzování zdravotní způsobilosti dárce Posuzování zdravotní způsobilosti dárce tkání zahrnuje, obdobně jako u dárce orgánů: ● zhodnocení anamnézy se zaměřením na rizikové faktory, tzv. screening dárce; ● zhodnocení klinického stavu dárce; ● zhodnocení výsledků laboratorních vyšetření a pitvy dárce.
20.5.1 Screening dárce Zhodnocení rizika dárce se provádí na základě klinické dokumentace a pohovorem s blízkým dárce. Na tento pohovor (family interview) se v současné době klade velký důraz (13). Při screeningu se hodnotí: ● věk, anamnéza přenosných nemocí, včetně rizika prionových chorob (např. léčba přirozeným růstovým hormonem), výskyt nevyjasněné progresivní demence nebo výskyt neiatrogenní Creutzfeldovy-Jakobovy nemoci v rodině dárce; ● rizikové sexuální chování a skutečnosti, které mohou svědčit pro drogovou závislost, především na drogách aplikovaných intravenózně; ● předchozí transplantace tkání a orgánů, především transplantace tvrdé pleny mozkové, transplantace rohovky a xenotransplantace. Protože se odběr tkání provádí na závěr multiorgánového odběru, je možné vzít v úvahu všechny klinické i laboratorní poznatky získané během tohoto výkonu.
20.5.2 Zhodnocení klinického stavu dárce Při hodnocení klinického stavu dárce se vylučují obecné kontraindikace odběru tkání, které se v zásadě neliší od obecných kontraindikací odběru orgánů. Zvýšenou pozornost je třeba věnovat známkám intravenózní aplikace drog. Pro jednotlivé tkáně platí specifické kontraindikace, které uvádíme podle doporučení Rady Evropy a vlastních zkušeností. Specifická kritéria pro tkáně skeletu U dárců chrupavky, osteochondrálních štěpů nebo menisků se stanovuje věkový limit 45 let, u dárců šlach a fascií 65 let. U dárců spongiózních kostí, pokud je kostní tkáň následně rozdrcena a není po transplantaci mechanicky namáhána, se 244
Balaz.indd 244
Odběry orgánů k transplantaci / Odbery orgánov na transplantácie
2.1.12 10:10
věkový limit nestanovuje. Předchozí traumatické a netraumatické zlomeniny jsou kontraindikací odběru. V případě, že skeletální fragmenty budou mechanicky namáhány, je kontraindikací osteoporóza. Jsou-li odebírány metafyzální a epifyzální segmenty, které budou mechanicky namáhány, je třeba vzít v úvahu, zda je dokončena osifikace epifyzálních chrupavek. Odběr kostní tkáně je vyloučen u dárců léčených chronicky pomocí kortikosteroidů, u dárců léčených ozářením a u dárců s infekcí tkání skeletu a akutní intoxikací. Specifická kritéria pro kardiovaskulární tkáně Z dárcovství srdce pro přípravu chlopenních štěpů jsou v ČR vyloučeni zemřelí muži starší 55 let a ženy nad 60 let. Dále se vylučují osoby s klinickými projevy nebo anamnézou následujících chorob nebo terapeutických postupů: endokarditida či cévní infekce, myokarditida, revmatické a jiné postižení chlopní a srdce, předchozí kardiochirurgické či intervenční operace na odebíraných chlopních, prokázaný uzávěr či aterosklerotické změny odebíraných tepen, posttrombotické změny odebíraných žil a dlouhodobá terapie kortikosteroidy. Rovněž se posuzuje možný vliv předchozích úrazů hrudníku, zvláště penetrujících poranění a přímé srdeční masáže, před smrtí i v anamnéze, na kvalitu odebírané tkáně. Výhodou je, že chirurg provádějící preparaci chlopně s velkou cévou rutinně funkci chlopně testuje fyziologickým roztokem (18). Specifická kritéria pro oční tkáně Oční tkáně zahrnují rohovky, skléry a spojivky. Věkový limit pro dárcovství očních tkání je 80 let. Z dárcovství jsou vyloučeny osoby s klinickými projevy nebo anamnézou následujících chorob: retinoblastom, nitrooční tumory, korneální dystrofie, keratokonus, uveitida, anamnéza operací oka, výskyt vředů rohovky a infekční choroby oka. Zmíněná kritéria pro výše uvedené tkáně jsou pouze orientační a v konkrétních instrukcích tkáňových bank mohou být rozšířena. Přitom se přihlíží k okolnostem, zda tkáň bude po transplantaci mechanicky namáhána, či ne, nebo zda při zpracování nebo konzervaci budou použity metody výrazně ovlivňující původní mechanické vlastnosti.
20.5.3 Laboratorní vyšetření u dárců tkání Výhodou kombinovaného odběru tkání a orgánů je, že vzorek krve pro sérologické testování lze získat již před přerušením cirkulace a odpadají tak problémy vznikající v důsledku použití séra s výraznou postmortální hemolýzou krve. Ta může Organizace a chirurgická technika odběrů tkání v rámci multiorgánového odběru
Balaz.indd 245
245
2.1.12 10:10
v krajním případě způsobit i nehodnotitelnost výsledků testů, která je důvodem pro vyřazení odebraných tkání. Základní spektrum prováděných sérologických vyšetření je stejné jako u samostatného odběru orgánů: testy na průkaz infekce HIV, hepatitid B a C a syfilis. Další testy, např. na virus T-leukémie (HTLV), mohou být specifikovány v instrukcích tkáňových bank. Sérum zemřelého dárce, které nebylo při provádění testů spotřebováno, se uchovává ve zmrazeném stavu při teplotě –40 °C a nižší pro eventuální pozdější opakovaná vyšetření (např. pokud by se u příjemce vyskytlo onemocnění neznámé v době odběru tkáně nebo pokud by došlo mezi dobou odběru tkáně a jejím klinickým použitím k podstatným změnám metodiky detekce přenosných chorob). U dárců tkání se zvýšeným rizikem přenosu spongiformní encefalopatie (např. rohovek) se při pitvě provede odběr mozkové tkáně na vyšetření v Národní referenční laboratoři pro diagnostiku spongiformních encefalopatií.
20.6 Další nezbytná opatření při odběru Při kombinovaném odběru orgánů a tkání je odběr tkání proveden po skončeném odběru orgánů, to však neznamená, že by neměla na operačním sále nadále až do skončení odběru být dodržena pravidla striktní asepse. Tato skutečnost musí být zdůrazněna všem zúčastněným týmům. Odběr provede standardní chirurgickou technikou lékař příslušné specializace, který též zodpovídá za rekonstrukci těla dárce a vyplnění zprávy o odběru, která je součástí dokumentace dárce. Při samotném odběru musí odebírající chirurg, event. specialista tkáňové banky zhodnotit stav odebrané tkáně a posoudit její vhodnost k odeslání do tkáňové ban- ky k dalšímu zpracování. Indikuje případně i další vyšetření nezbytná ke zhodnocení tkáně, např. bakteriologické nebo bioptické. Odpovídá rovněž za řádné zabalení tkáně v souladu s instrukcí tkáňové banky. U většiny tkání jde o zabalení do dvojitého sterilizovaného obalu, který se uloží do třetího zevního ochranného obalu (trojvrstvá obalová technika). Do vnitřního sáčku se nalije malé množství sterilního roztoku, obvykle stejného, jaký byl použit pro perfuzi orgánů, aby nedocházelo k vysychání odebrané tkáně. U kardiovaskulární tkáně se nalije tolik roztoku, aby odebraný segment srdce nebo céva byly zcela ponořeny (viz níže). Oční bulbus je vhodné vložit do sterilní skleněné nádobky s malým množstvím roztoku na dně (vlhká komůrka). Samotná excidovaná rohovka se ukládá do speciálního média, které dodá oční banka, např. média Optisol. Každý z těchto typů obalů je třeba označit standardním štítkem obsahujícím základní údaje o dárci, době odběru a odebrané tkáni. Na štítku rovněž musí být uveden typ použitého roztoku a jeho množství. 246
Balaz.indd 246
Odběry orgánů k transplantaci / Odbery orgánov na transplantácie
2.1.12 11:05
Odebraná tkáň musí být neprodleně po označení uložena do chladničky s teplotou definovanou v instrukci spolupracující tkáňové banky (obvykle +2 až +8 °C) a v časovém intervalu definovaném v této instrukci odeslána v přepravním kontejneru s možností chlazení do tkáňové banky. S tkání je nutno zaslat průvodní zprávu podepsanou odebírajícím chirurgem.
20.7 Technika odběru tkání při kombinovaném odběru tkání a orgánů Tento typ odběru připadá v úvahu u dárců s prokázanou smrtí mozku a u části dárců s nebijícím srdcem. Pokud jde o jeho organizaci, znamená to rozšíření odběrového týmu o chirurgy příslušných specializací: srdeční a cévní chirurg, ortoped nebo traumatolog, plastický chirurg, oftalmolog. Některé tkáně může odebírat specialista tkáňové banky. Tito specialisté musí být seznámeni s instrukcemi pro odběr, které vydá příslušná tkáňová banka, a s kritérii posuzování zdravotní způsobilosti dárce. Jsou svoláváni transplantačním koordinátorem podle potřeby, tedy podle dostupných a k odběru vhodných tkání. Vlastní technika aseptického odběru u zemřelých dárců vychází z klasické chirurgické techniky vypracované specialisty Tkáňové banky Amerického vojenského námořnictva v 50. a 60. letech (5, 14, 15, 19). Tato technika byla používána na vlastních sálech tkáňových bank, resp. později na chirurgických sálech, které si tyto banky pronajímaly (5, 8). Odběr je ukončen rekonstrukcí těla dárce za pomoci standardních zdravotnických prostředků a chirurgických sutur. Tento způsob odběru byl ve Fakultní nemocnici Hradec Králové praktikován již od 60. let, a to zprvu na vlastním odběrovém sále (8). Již od poloviny 80. let však byly některé tkáně (viz níže) odebírány i na operačních sálech v rámci kombinovaného odběru tkání a orgánů. Výhodou plně aseptického postupu při multiorgánovém odběru je možnost navázat aseptickým způsobem zpracování, podle nových požadavků norem Evropských společenství vyžadujících použití čistých prostor (9, 10, 11). Naše zkušenosti ukazují, že tímto způsobem lze docílit procenta kontaminace, resp. vyřazení konzervovaných tkání, srovnatelného se sterilní výrobou léčiv (12). Nespornou výhodou zcela aseptického postupu je minimální ovlivnění původních mechanických a biologických vlastností odebraných tkání. Oční, muskuloskeletální a kožní tkáně či další tkáně odebírají na konci multiorgánového odběru příslušní specialisté, proto se technice blíže nevěnujeme. Kardiovaskulární tkáň často vyjmou odběroví chirurgové, angažovaní v programu odběru orgánů. Proto se technice naopak budeme věnovat podrobněji. Organizace a chirurgická technika odběrů tkání v rámci multiorgánového odběru
Balaz.indd 247
247
2.1.12 10:10
Pokud nemůže být srdce dárce z jakéhokoli důvodu použito pro transplantaci jako orgán, je etické je odebrat a nabídnout ke zpracování na chlopenní štěpy (17, 18). Standardně jsou v naší zemi připravovány aortální, pulmonální a mitrální alografty, které jsou rutinně užívány především při řešení infekční endokarditidy příslušných chlopní a při řešení některých vrozených srdečních vad. V letech 1992–2008 takto bylo odebráno více než 1200 srdcí a implantováno více než 1000 chlopenních štěpů. Odběr srdce pro tyto účely se zásadně liší od odběru pro transplantaci tím, že není třeba zachovat funkční svalovinu. Zástava srdeční nevadí, naopak je odběr na zastaveném srdci pohodlnější, neprovádí se perfuze orgánu. Proto se srdce odebírá v tomto případě až na závěr multiorgánového odběru, tedy jako poslední! Pro kvalitní aortální a pulmonální štěp jsou cenné co nejdelší úseky velké tepny. Ideální je odebrat nejen ascendentní aortu, ale i oblouk, a nejen kmen plicnice, ale také obě větve až do hilů plicních (obr. 20.1). Mitrální štěp je připravován z levého srdce dárce, odběr tedy nevyžaduje žádná speciální opatření. Odebrané srdce se uloží do chladného perfuzního roztoku (užitého při vlastním multiorgánovém odběru) a zabalí standardně trojvrstevnou technikou, stejně jako odebraná ledvina.
Obr. 20.1. Explantace srdce
248
Balaz.indd 248
Odběry orgánů k transplantaci / Odbery orgánov na transplantácie
2.1.12 10:10
Cévy jsou odebírány podle požadavku Koordinačního střediska transplantací, resp. podle požadavků cévního či transplantačního chirurga, který zařazoval konkrétního nemocného na čekací listinu. Odebírá se tak hrudní aorta, bifurkace aorty a iliofemorální tepenný úsek, případně femoropopliteální úsek, část dolní duté žíly, iliofemorální žilní systém, případně velká saféna. Samozřejmě při odběru jsou přednostně odebrány cévy nutné k orgánovým transplantacím, tedy pro napojení srdce, jater, slinivky, ledviny či tenkého střeva na oběh příjemce. Odběr cév se provádí standardními angiochirurgickými přístupy na konci multiorgánového odběru, štěpy se ukládají do chladného perfuzního roztoku a balí také trojvrstevnou technikou. Kardiovaskulární tkáň se transportuje do transplantačního centra provádějícího následnou transplantaci cévního štěpu v rámci cévní rekonstrukce nebo do specializované banky kardiovaskulární tkáně v ledové tříšti, je tolerována studená ischemie do 48 hodin s tím, že samozřejmě kratší je lepší.
20.8 Příjem odebrané tkáně v tkáňové bance Umožňuje-li to povaha odebrané tkáně, je její další zpracování po příjmu do tkáňové banky odloženo do doby, než jsou známy výsledky všech laboratorních vyšetření provedených u dárce. Tyto tkáně jsou po tuto dobu skladovány odděleně od tkání zpracovaných, resp. připravených k výdeji. Tento způsob se využívá především u tkání skeletu. U těch štěpů, kde je nezbytná konzervace se zachováním živých buněk, tzn. konzervace hypotermní nebo kryokonzervace, je zpracování provedeno obvykle do 24 hodin po příjmu a v karanténě je držena již zpracovaná tkán. Až do definitivního propuštění tkáně pro klinické použití musí být odebírající chirurg připraven odpovědět na případné dotazy týkající se stavu dárce nebo podmínek odběru. Vzhledem k tomu, že standardní součástí příjmu tkáně je mikrobiologická kontrola, lze tímto způsobem odhalit i případné nedostatky aseptického provedení odběru. V případě opakovaného výskytu kontaminace odebrané tkáně patogeny musí být transplantační koordinátor i odebírající chirurgové připraveni provést nezbytná šetření a případně následná nápravná opatření. Z režimu karantény jsou vyňaty případy tzv. přímé distribuce, např. cévních štěpů (viz výše), kdy je tkáň odeslána po odběru přímo na transplantující pracoviště pouze na základě zhodnocení anamnézy, klinického stavu dárce, stavu samotné tkáně při odběru a výsledků laboratorních vyšetření odebírajícím chi- rurgem.
Organizace a chirurgická technika odběrů tkání v rámci multiorgánového odběru
Balaz.indd 249
249
2.1.12 10:10
Kombinace odběru tkání a orgánů představuje jednu z cest ke zvýšení nabídky těch tkání, které nelze získat od žijících dárců. Nespornou výhodou tohoto způsobu je: ● provedení odběru v co nejkratší době po přerušení krevního oběhu; ● včasné získání vzorku krve pro sérologická vyšetření dárce; ● vhodné podmínky pro dodržení podmínek asepse, a tudíž možnost použít i aseptické způsoby zpracování tkáně v tkáňové bance; ● možnost využít erudici chirurgů odebírajících orgány (např. při odběru kardio vaskulární tkáně); ● menší pravděpodobnost negativního ovlivnění mechanických a biologických vlastností tkání díky možnosti využití šetrných postupů zpracování a konzervace tkání. Nevýhodou odběru tkání v rámci multiorgánového odběru je složitější organizace a administrativní náročnost spolupráce mezi transplantačními centry a tkáňovými zařízeními. Tyto skutečnosti musí být v budoucnu zohledněny při budování spravedlivého systému ohodnocení práce dárcovské nemocnice i transplantačních center. Vzorem může být španělský systém, kde jsou odběry orgánů a tkání integrovány.
Literatura 1. ANDERSON, MW., TRIAS, E. Recruitment for tissue donation. In WARWICK, RN., FEHILY, D., BRUBACKER, SA., EASTLUND, T. (Eds), Tissue and Cell Donation and Essential Guide. Singapore : Willey-Blackwell, 2009, p. 18–51. 2. Council of Europe: Guide to safety and quality assurance for organs, tissues and cells. Strasbourg : Council of Europe Publishing, 2002, p. 5–78. 3. FRAGALE, DA. Competition in the organ and tissue procurement industry. 2nd Annual evergreen consensus report tissue banking in the 21st century. In BYK, C., jr., LECHAT, A., von VERSEN, R. (Eds), 4th International Conference European Association of Tissue Banks, Leuven (Belgium), October 15–18, 1995. Bologna : Monduzzi Editore, International Proceedings Division, 1996, p. 27–31. 4. KLEN, R. Odběr a konzervace tkání – biologické základy. Praha : Státní zdravotnické nakladatelství, 1957, 275 s. 5. MALININ, T. Processing and storage of viable human tissues. Dept of Health, Education and Welfare, Public Health Service, Washington D.C., 1966, 93 p. 6. MANYALICH, M., CABRER, C., VALERO, R., et al. Transplant procurement management (TPM) for transplantation. In BYK, C., jr., LECHAT, A., von VERSEN, R. (Eds), 4th International Conference European Association of Tissue Banks, Leuven (Belgium), October 15–18, 1995. Bologna : Monduzzi Editore, International Proceedings Division, 1996, p. 51–53.
250
Balaz.indd 250
Odběry orgánů k transplantaci / Odbery orgánov na transplantácie
2.1.12 10:10
7. MĚŘIČKA, P., HANUŠ, H. Ethical issues in tissue donation, harvesting and banking. In Cryoprotectants in medical practice. Long Abstracts, Refrigeration, Science and Technology, 1997–1, International Institute of Refrigeration Paris, p. 41. 8. MĚŘIČKA, P. Brief history of the tissue bank, Charles University Hospital, Hradec Králové, Czech Republic. Cell Tissue Bank, 2000, p. 17–25. 9. MĚŘIČKA, P. Contribution to Safety Assurance in the Cryopreservation of Cells and Tissues used for Clinical Transplantation. Doctoral (Ph.D.) Thesis Summary. Hradec Králové : Nucleus HK, 2006, 36 s. 10. MĚŘIČKA, P. Current trends in safety assurance for tissue grafts used in burn treatment. Acta Chir Plast, 2006, 48 (2), p. 51–58. 11. MĚŘIČKA, P., BLÁHA, M., STRAKOVÁ, H., et al. New safety assurance for processing and cryopreservation of cell and tissue grafts used for clinical transplantation. Transpl Int, 2007, 20 (Suppl. 2), p. 325. 12. MĚŘIČKA, P., STRAKOVÁ, H., NAVRÁTIL P., et al. Decreasing non-conformance rate in aseptic processing of deep frozen and cryopreserved cell and tissue grafts. Cell Tissue Bank (v tisku). 13. MIRANDA, B., NANNI COSTA, A., SANCHÉZ-IBANEZ, J., PORTA, E. Gathering donor history: Ensuring safe tissues for transplant. In WARWICK, RN., FEHILY, D., et al. (Eds), Tissue and Cell Donation and Essential Guide. Singapore : Willey-Blackwell, 2009, p. 98–115. 14. PFEFFER, N. Histories of tissue banking. In WARWICK, RN., FEHILY, D., BRUBACKER, SA., EASTLUND, T. (Eds), Tissue and Cell Donation and Essential Guide. Singapore : WilleyBlackwell, 2009, p. 1–17. 15. STRONG, DM. The US Navy Tissue Bank: 50 years on the cutting edge. Cell Tissue Bank, 2000, 1, p. 9–16. 16. ŠMEJKAL, K., TRLICA, J., ŽVAK, I., et al. Naše zkušenosti s použitím tri-kortikálního alogenního kortiko-spongiozního štěpu v léčbě kompresivních zlomenin distální metafýzy rádia. 1. Československý transplantační kongres, 16.–18. 11. 2006, Brno. Sborník abstrakt s programem. Slovenská transplantologická spoločnost, Česká transplantační společnost, 2006, U24. 17. ŠPATENKA, J., HONĚK, T., KOSTELKA, M., et al. Odběr srdce pro přípravu alotransplantátů srdečních chlopní. Rozhl Chir, 1997, 76 (3), p. 113–117. 18. ŠPATENKA, J., KOSTELKA, M., KOBYLKA, P., et al. Příprava, skladování, transport a použití alotransplantátů srdečních chlopní. Rozhl Chir, 1997, 76 (3), p. 118–125. 19. Tissue Bank Manual – Manual of Procedure for the Storage and Banking of Tissues. US Naval Medical School, National Naval Medical Center, Bethesda, Maryland, 1966,168 p. 20. TRLICA, J., POČEPCOV, I., ŽVÁK, I., et al. Náhrada předního zkříženého vazu kolenního kloubu alogenním B-T-B štěpem. 1. Československý transplantační kongres, 16.–18. 11. 2006, Brno, Sborník abstrakt s programem. Slovenská transplantologická spoločnost, Česká transplantační společnost, 2006, U25.
Organizace a chirurgická technika odběrů tkání v rámci multiorgánového odběru
Balaz.indd 251
251
2.1.12 10:10
