1. Pancreas élettana
Hasnyálmirigy gyulladás
Exocrin funkció • 1-2 l hasnyál/nap pH 7,5-8,5 (NaHCO3) • Enzimek: – – – – – Gyakorlati dietetika 2011.
Amiláz Lipáz Proteolitikus enzimek (zimogén) Ribonukleáz Foszfolipáz A
Endokrin funkció – – – – –
Inzulin Glukagon Szomatosztatin Gasztrin Pancreatikus polipeptid
A hormonok közvetlenül a véráramba kerülnek
Wirsung vezetéken keresztül: duodenumba (proteáz ott aktiválódik)
Horváth Zoltánné, Veresné Bálint Márta
Exokrin szekréció A pancreas nedv és az epe útja a duodenumba
• Proteolitikus
enzimek •tripszin, kimotripszin, karboxypolipeptidáz inaktív (zimogén) formában választódnak ki •az enterokináz aktiválja a tripszinogént •a tripszin inhibitor meggátolja a tripszin korai aktiválódását
•Szénhidrátokat bontó enzim •amiláz •Zsírok bontását végző enzimek •lipáz, koleszterin észteráz, foszfolipáz
2. Hasnyálmirigy gyulladás Aktivált enzimek által okozott önemésztődés • Acut pancreatitis: – a pancreas heveny gyulladásos megbetegedése, mely különböző súlyosságú lokális morfológiai eltérések és szisztémás tünetek formájában jelentkezik
• Krónikus pancreatitis: – a parenchyma irreverzibilis pusztulásával, kötőszövet képződéssel és több-kevesebb gyulladásos beszűrődéssel, esetleg regenerációs jelenségekkel jelentkező gyulladása, melyet többnyire fájdalom és a pancreas funkció progresszív vagy állandó károsodása kísér
1
2.1. Akut hasnyálmirigy gyulladás
Atlantai Klasszifikáció szerinti 2 forma • Intesticiális, heveny, enyhe pancreatitis: – A pancreas steril gyulladása, jellemzően intersticiális ödémaképződéssel
Etiológia • Epekövesség (40-50%) • Alkoholizmus (30-40%) • Metabolikus tényezők: – hiperlipidémia, hiperkalcémia
• Anatómiai, funkcionális elváltozások – Pl. Oddi sphincter diszfunkció
• Mechanikus inzultus – (hasi trauma, ERCP)
• Nekrotizáló, heveny, súlyos pancreatitis: – Kiterjedt nekrózis (szöveti elhalás) és gyakran többszervi elégtelenség is fennáll
Táplálkozási okok • • • • •
Rendszeres alkoholfogyasztás Túlzott mértékű zsír- és fehérjefogyasztás Malnutríció Kávé (+dohányzás!) Csípős fűszerek
Diagnózis • Laborparaméterek: – Emelkedett Se és vizelet amiláz, lipáz – Leukocitózis, hiperglikémia, glukozúria – CRP
• Képalkotó eljárások: – Hasi CT, ERCP, UH
• Gyógyszerek – (prednisolon, thiazidok…)
• Fertőzések – (mumpsz, vírus hepatitis…)
Tünetek • Rendszerint étel, ital abúzust követően – Heves, epigasztriális fájdalom, övszerű vagy hátba sugárzó – Hányinger, hányás – Hasi puffadás, meteorizmus, paralitikus ileusz – Hőemelkedés, láz – Tachycardia, vérnyomásesés – Icterus, subicterus
Súlyosság megítélése • APACHE II score – Acute Chronic Health Evaluation – >8: súlyos; >13: nekrotizáló
• Ranson féle score – (mortalitás prognózisa; 0-8 skála) – >3: nagy mortalitás
2
Terápia • Etiológia tisztázása • Ennek megfelelő kezelés megválasztása – epekő eltávolítás, elzáródás megszüntetése – anatómiai okok műtéti korrekciója
Súlyos, nekrotizáló pancreatitis kezelése • • • • • • •
1. hét: SIRS (Systemic Inflammatory Respose Syndrome) + sokszervi elégtelenség Vitális paraméterek megfigyelése (ITO) Labor ellenőrzés Carentia Jejunális táplálás Profilaktikus szélesspektrumú antibiotikum adás Fájdalomcsillapítás Nazogasztrikus szonda (nedvleszívás)
Dietoterápia • A hasnyálmirigy-gyulladás étrendi kezelését – a betegség tüneteihez – és a specifikus laboratóriumi értékekhez (szérum-amiláz) kapcsolódóan építjük fel.
• A dietoterápiánál akut, szubakut és krónikus szakaszt különböztetünk meg
Enyhe, intersticiális pancreatitis kezelése • Konzervatív terápia (90%-ban elég) Cél: pancreas nyugalomba helyezése – Per os semmit sem adunk (carentia) – Parenterális folyadék- és elektrolitpótlás – Fájdalomcsillapítás – Nazogasztrikus szonda: nedvleszívás
Felülfertőződés • általában a 2-3. héten (40-70%-ban alakul ki) • mortalitást csökkenti a megelőzés (antibiotikum) • Jele: szepszis jelei, prokalcitonin szint • Terápia: sebészi megoldást igényel – Mortalitás nélküle 30-80%, műtéttel: 7-30% – 3.-4. héten célszerű elvégezni (gyulladás lezajlott)
Akut szakasz A diéta célja: 1. a pancreas nyugalomba helyezése, 2. a pancreas emésztőnedv-elválasztásának kiiktatása. • A betegnek szájon át semmit sem adunk (koplaltatás, szomjaztatás), • a folyadék- és elektrolitpótlásról parenteralisan gondoskodunk.
3
Szubakut szakasz • Az akut szakasz lezajlása után a per os táplálást fokozatosan építjük fel (progresszív diéta) – első lépésként folyadékokat (keserű majd édes tea, szűrt gyümölcslé) kínálunk a betegnek, – ezt követi a szénhidrát, majd a fehérje, végül fokozatosan a zsír beépítése (10-20-30g/nap, lehetőleg MCT) az étrendbe.
A diéta gyakorlati megvalósítása
A táplálékkal bejuttatott lipidek sorsa MCT előnyei • bélben: emésztés, felszívódás (emulgeáláshoz epesavak, emésztéshez lipáz szükséges) • enterocitában: asszimilálódás a chilomicronokba • ductus thoracicuson (nyirokkeringés) át bejutás a szisztémás keringésbe • Kivéve az MCT: – epe és lipáz hiányában is felszívódik – portális keringéssel közvetlenül a májba jut
Szubakut szakaszban a per os táplálás megkezdésekor adható ételek, italok: • világosra főzött teák, kevés cukorral, mézzel ízesítve, • friss (szűrt!) gyümölcs- és zöldség-présnedvek (pl. alma, őszibarack, meggy, málna, sárgarépa, cékla stb.), • gyümölcszselék, • lekvárok (aprómagvakat nem tartalmazó!) • méz
Az állapot javulásakor az étrend a következőkkel bővíthető: • reszelt alma, reszelt sárgarépa, alma-sárgarépa saláta, vizes almaturmix, sült alma (héj nélkül), kompótok, kompótpürék, • kétszersült, világosra pirított fehér kenyér vagy péksütemény, pászka, puffasztott rizs, másnapos fehér kenyér vagy péksütemény, • nyáklevesek (rizs-, zab-, daranyákleves), száraz rántással készült rántott leves, zöldségfőzet darával, rizzsel, zöldségpüreleves, vizes buronyapüreleves, tejmentes (natúr) almapüréleves, • vizes burgonyapüré, a burgonyahab, főtt rizs, sárgarépás főtt rizs, főtt sárgarépa, héjában főtt és sült burgonya, sárgarépa-, burgonya-, tökfőzelék száraz rántással vagy egyszerű habarással, szárazon pirított dara, vízben főtt dara. • A szakasz végén a betegek szívesen fogyasztanak vizes piskótából készült kétszersültet is.
A fehérjebeépítés szakaszában adható ételek, italok: • az egyéni tűrőképesség figyelembevételével adható zsírszegény (esetleg laktózmentes) tej, tejeskávé (pótkávéból!), tejes tea, turmixok • sovány savanyított tejtermékek (0%-os joghurt, 0,5%os kefir), sovány vagy félzsíros tehéntúró, kefires túró • a húsfélék közül: – lebőrözött, főtt vagy sütőzacskóban sült (de nem pirított) csirkemell, pulykamell, házinyúl, borjú; – sütőzacskóban sült csirke, pulyka, nyúl vagy borjú almával, zöldséggel, – diétás rizses csirke, pulyka, nyúl, borjú – tengeri halfilé citrommal, zöldséges főtt hal, diétás halleves …
4
A panaszok enyhülésével egyidejűleg az étrendet tovább bővíthetjük: • főtt tojás, buggyantott tojás • húspudingok, főtt húsgombóc (sovány húsból), • kefires habarással, száraz rántással készült főzelékek (pl. tök, saláta, burgonya, sütőtök, cukkíni, patisszon, zöldborsópüré, finomfőzelékpüré, diétás paraj stb.) • és levesek (pl. zöldség-, húsgombóc-, zöldséges rizs és burgonyaleves, gyümölcslevesek stb.). • babapiskóta, piskótatekercs, habcsók, darapuding, túrópuding, gyümölcsrizs (tejszín nélkül, nem aprómagvas gyümölcsből)
A fehérjebeépítés szakaszában: nem alkalmazhatóak a zsiradék hozzáadását igénylő műveletek: (kevés vagy bő zsiradékban sütés, rántás, diétás rántás, párolás, legírozás, szalonnával tűzdelés, omlasztás, hajtogatás…)
Szubakut szakasz végén • a tápláltsági állapotnak megfelelő energiatartalmú • zsírszegény (0,3-0,6 g/ttkg) • mérsékelten fehérjedús (1-1,2 g/ttkg) • vízben nem oldódó rost szegény • kímélő fűszerezésű étrend javasolt • gyakori étkezések • Szigorú alkoholtilalom!
A fehérjebeépítés szakaszában alkalmazható konyhatechnikai eljárások: • darabolás: áttörés, reszelés, darálás, aprítás, turmixolás, • lazítás anyaggal: áztatott zsemlével, zabpehellyel, rizzsel, búzadarával, tojásfehérjével, • lazítás eszközzel: darálás, keverés, habbá verés, kiverés, • sűrítés: száraz rántás, egyszerű habarás, habarás (laktózmentes) tejjel, kefirrel, sűrítés áttört burgonyával, saját anyagával • főzés: vízben, gőzben, zöldséglében, • sütés: sütőzacskóban, alufóliában, cserépedényben, AMC, Zepter edényben, són, (légkeveréses) sütőben, zárt térben, teflonban
A zsírbeépítés szakasza: • mindig fokozatosan történjen! • csak lassan (naponta 2-5 grammal) emelve az ételek készítéséhez felhasznált és a kenyérkenéshez adható zsiradék mennyiségét • élelmiszerek rejtett zsírtartalma! • jól használható a kókuszzsír, (MCT) csökkent lipázaktivitás mellett is jól felszívódik.
A krónikus szakasz • A zsírszegénység továbbra is jellemző. • Az egyéb tápanyagösszetevőket a tápláltsági állapot (általában a betegek lesoványodottak) és a beteg egyéni tűrőképességének figyelembevételével biztosítjuk. • Alkoholtilalom!
5
2.2. Az idült hasnyálmirigygyulladás • a parenchyma irreverzibilis pusztulásával, • kötőszövet képződéssel • és több-kevesebb gyulladásos beszűrődéssel, • esetleg regenerációs jelenségekkel jelentkező gyulladása, • melyet többnyire fájdalom • és a pancreas funkció progresszív vagy állandó károsodása kísér
A krónikus pancreatitis formái • az obstructív krónikus pancreatitis: – a folyamatot a fővezeték elzáródása, illetve szűkülete tartja fenn,
• a meszesedő krónikus hasnyálmirigygyulladást: – az alkohol által okozott anyagcserezavar, illetve a meszesedő fehérjedugók okozzák a betegséget
2 formája: az obstruktív és kalcifikáló típus együtt is előfordulhat.
Stádiumok • A krónikus pancreatitis természetes lefolyása alapján: – fájdalmas recidívákkal tarkított vagy többékevésbé állandó fájdalommal járó korai stádiumot – és általában súlyos fájdalom nélküli, de az exokrin és endokrinműködés elégtelenségének tüneteivel fémjelzett késői stádiumot különböztetünk meg.
Korai stádium • A korai stádiumban a fájdalmas recidívákat – a viszonylag ép, működőképes exokrin parenchyma szekréciója – és a károsodott kivezető rendszer elégtelensége közötti diszkrepancia okozza elsősorban
• A tünetek a viszonylagos hiperszekrécióval állnak összefüggésben, melyet csak a teljes absztinencia betartása és a dohányzás elhagyása mérsékelhet
Késői stádium • a kezelés az exokrin és endokrin elégtelenség minél tökéletesebb pótlását célozza elsősorban
Leggyakoribb okok • • • •
alkoholfogyasztás dohányzás zsírdús étkezés, epekövesség
6
Diagnózis • A diagnózis funkcionális próbákon és képalkotó eljárásokon nyugszik • A pancreas exokrin funkciójának exakt mérésére direkt és indirekt eljárások szolgálnak – A direkt (szondás) vizsgálatok esetében közvetlenül a pancreas nedv, illetve duodenum nedv enzimaktivitását és térfogatát, – esetleg bikarbonát és egyéb iontartalmát mérik • tisztított vagy szintetizált hormonokkal (secretinpancreozymin teszt) • vagy próbaétellel (Lundh teszt) történt stimulálás után
Indirekt (terheléses) próbák • valamelyik pancreas-enzim, többé-kevésbé specifikus szubsztrátját adják szájon át kellő mennyiségben, • és a bélben lebomló, majd felszívódó végterméket mérik a vérben, illetve a vizeletben. • A krónikus pancreatitis igazolására ismételt funkciós vizsgálatokat kell végezni és csak több hónapos változatlan funkciókiesés után beszélhetünk idült folyamatról. • Az endokrin funkció állandósult elégtelensége kiegészítő információval bír.
Képalkotó eljárások • Ultrahang, CT – Etiológiai faktor tisztázása (máj, epeutak)
• ERCP – jó specificitás – a hozzá csatlakozó nyomásméréssel és intervenciós eljárásokkal a diagnózison kívül a terápia lehetősége is adott – De: a korai eltérések felderítésére
Terápia célja • • • •
a fájdalom és szövődmények megoldása a visszaesések és progresszió megelőzése, a regeneráció elősegítése a kiesett exokrin és endokrin funkció pótlása
• kisebb érzékenysége • és invazív jellege miatt az ERCP nem alkalmas
Fájdalomcsökkentés
Absztinencia Az alkoholfogyasztás teljes felfüggesztése után: • csökken a fájdalmas relapszusok gyakorisága és súlyossága, • majd az esetek 75%-ában fájdalommentesség jöhet létre. • A teljes absztinencia betartása esetén: – a krónikus pancreatitis progressziója lelassul, – további diabétesz és meszesedés ritkán jelentkezik, – sőt az esetleges obstrukciók sebészi vagy endoszkópos megoldása után a pancreas funkció javulhat is.
• A gyulladásos recidívák által okozott fájdalom csökkentésére • és az önemésztődés által beindított nekrózis és gyulladás mérsékelésére – nem-steroid gyulladásgátlókat célszerű adni, • lehetőleg parenterális formában vagy kúpban, hogy a gyomor és duodenum nyálkahártya károsodásokat elkerüljük.
– – – – –
emellett nitriteket, spazmolítikumokat, anticholinerg szereket, antacidákat és H2 blokkolókat adhatunk, mint akut pancreatitisben
hogy a pancreas szekréciót csökkentsük, és a kifolyást javítsuk főleg funkcionális kifolyási zavar gyanúja esetén
7
Diétás kezelés A panaszok és relapszusok idején a hasnyálmirigy kímélete a legfontosabb, emellett az étrendet a csökkent endokrin és exokrin funkcióhoz kell igazítani. • Recidíva után a szájon át történő táplálást: – folyékony étrenddel kezdjük el, – ezt pépes ételek követik, • amelyek főleg könnyen emészthető szénhidrátot, • majd fehérjéket tartalmaznak (progressziv diéta) • A zsírbeépítés nagy körültekintést és fokozatosságot követel.
• Az optimális arányú fehérje- és zsírbevitel fokozza az acinus-sejtek enzimtermelő képességét és regenerálódását is
Panaszmentes időszakban • a beteg eddigi tapasztalatainak figyelembevételével – – – – –
Zsírszegény (max 0,6g/ttkg), VNOÉ rostokat, csípős fűszereket nem tartalmazó szigorúan alkoholmentes étrendet ajánlunk. A túl hideg, túl meleg ételeket, italokat célszerű kerülni. Kedvező, ha a beteg naponta többször (5–6 alkalom) étkezik, egyszerre kis mennyiségű ételt fogyaszt.
• mindenféle alkoholos étel, ital, alkohollal kevert üdítő, sütemény, édesség és gyógykészítmény (pl. svédcsepp) kerülendő!
Diéta szempontjai A diéta fokozatosan, csak a laboratóriumi vizsgálatok eredményének és az orvos előírásainak megfelelő ütemben bővíthető! • zsírszegény étrend (0,3-0,6g/ttkg ill.10–30 g zsír/nap), amibe nemcsak a hozzáadott zsiradékot (olaj, margarin stb.) kell figyelembe venni, hanem a nyersanyagok zsírtartalmát is • vízben nem oldódó rostoktól mentes a diéta, – amelyre kímélő fűszerezés is jellemző
• teljes alkoholtilalom! • fontos a gyakori étkezés, naponta 5–7 alkalommal, egyszerre kis adagokban • abban az esetben, ha a betegséghez cukorbetegség is társul, ezen diéta elveit is figyelembe kell venni.
Nyugalmi időszak: zsírbevitel • a nyugalmi, panaszmentes időszak diétájának zsírtartalma adhatja az energiabevitel 25%-át. • A közepes szénláncú zsírsavakat (MCT) tartalmazó készítmények építhetőek be legkönnyebben az étrendbe: – ezek kevésbé ingerlik a pancreast, – így a későbbi szövődmények kialakulásának megelőzésére is alkalmasak
Nyersanyagválogatás szempontjai • zsírszegénység • emészthetőség
Ajánlott és kerülendő nyersanyagok:
• VNOÉR szegénység • kímélő fűszerezés • egyéni tűrőképesség
8
Zöldség- és főzelékfélék:
Gyümölcsök:
• Ajánlottak: sárgarépa, főzőtök, fejes saláta, brokkoli, patisszon, cukkini, padlizsán, petrezselyemgyökér, burgonya, sütőtök, cékla. A zöldborsót, zöldbabot célszerű áttörve kínálni.
• Ajánlottak: birsalma, alma, körte, banán, meggy, őszibarack (szükség esetén hámozva), citrom, narancs, grape fruit (főleg présnedveik)
• Az egyéni tűrőképesség figyelembevételével alkalmazhatók: paprika, paradicsom, uborka, gomba, retek, karfiol, karalábé, kínai kel, vöröshagyma, póréhagyma, zeller, paraj, sóska
• Az egyéni tűrőképesség figyelembevételével alkalmazhatók: szilva, cseresznye, kajszibarack, ananász, mandarin. A kivi, szőlő, eper, málna, ribizli apró magvai panaszt okozhatnak, így ezeknek szűrt levét javasolhatjuk.
• Nem ajánlottak: szárazbab, sárgaborsó, lencse. A kelkáposzta, fejes káposzta, vörös káposzta a betegek nagy részének szintén panaszt okoz.
• Nem, vagy csak kis mennyiségben fogyaszthatók: (főleg magas zsír- és rosttartalmuk miatt) dió, mogyoró, mandula, mák.
Gabonaipari, sütő- és tésztaipari termékek: • Ajánlottak főleg a rostszegény változatok (egyéni tűrőképesség): – búzaliszt, rizs, kenyerek (fehér, félbarna), péksütemények (kifli, zsemle), gabonapelyhek (zabpehely, kukoricapehely, rizspehely), száraztészták, extrudált kenyerek.
• Nem ajánlottak: – magas zsírtartalmú finom pékáruk
Tojás: • Ajánlott: – zsírszegényen elkészítve, főleg a tojásfehérje.
• Nem javasolt: – heti 3-5-nél több tojássárgája.
Tej, tejtermékek:
• Ajánlottak: – sovány kefir, joghurt, sovány és félzsíros sajtok, sovány és félzsíros tehéntúró, nem aprómagvas gyümölcsjoghurtok, 1,5%-os vagy 0,1%-os tej (egyéni tűrőképesség, sz.e. laktózmentes tej).
• Nem javasoltak: – zsírdús tej, zsíros és füstölt sajtok, juhtúró, 20%-os tejföl, tejszín, vaj.
Húsok, húskészítmények, halak: • Ajánlott: – sovány húsrészek, halak közül pl. a makréla, heck, tonhal, busa; sovány felvágottak (fűszerezés!)
• Nem ajánlott: – zsíros húsrészek, füstölt húsok, belsőségek, szalonnafélék, zsíros felvágottak, szalámifélék, kolbászok, hurkák
9
Folyadékok: • Ajánlott: – szénsavmentes ásványvizek, limonádé, gyümölcsteák, világosra főzött fekete tea, szűrt gyümölcs- és zöldséglevek.
Alkalmazható konyhatechnikák:
• Nem ajánlott: – mindennemű alkohol (sör, bor, pálinka, likőrök, pezsgők, koktélok stb.), szénsavas üdítőitalok, erős feketekávé.
Hőközlés: • javasolt:
Sűrítési eljárások: • javasolt:
– főzés, párolás, aromás párolás, sütés: sütőzacskóban, teflonban, cserépedényben, alufóliában stb.,
• nem javasolt:
– száraz rántás, egyszerű habarás, kefires habarás, diétás rántás, hintés, burgonyával vagy saját anyagával történő sűrítés.
• nem javasolt:
– bő zsírban sütés.
Ízesítés: • javasolt:
– magyaros rántás, barna rántás.
3. Jejunális táplálás pancreatitisben
– kímélő fűszerezés az izgató hatású fűszerek helyett, pl. borsikafű, kapor, majoránna, köménymag, vasfű, snidling, petrezselyemzöld, zeller, bazsalikom, kakukkfű stb.
• nem javasolt: – szalonnával való tűzdelés, füstölés, pácolás, zsiradékban pirított hagyma, erős fűszerek pl. bors, csípős paprika, chili, torma, mustár stb.
10
A pancreas szekréció fázisai • Kefalikus
Pancreas acinus sejt szekrécióját fokozó agonisták
– Acetilkolin felszabadulás az idegvégződésekből (n. vagus; atropinnal gátolható) – a teljes szekréció 25 %-a, főként enzimeket tartalmaz
• Gasztrikus – az idegi stimuláció folytatódik
• Intesztinális – a kímusz duodenumba kerülése szekretin, CCK és VIP felszabaduláshoz vezet → bőséges nedv elválasztás • Duodenumba jutott zsír: erős stimulus • Gyomorba és duodenumba jutott fehérje: erős stimulus • Jejunumba juttatva: gyenge stimulus CCK: kolecisztokinin VIP: vazoaktiv intesztinális polipeptid
Szekretin: – vékonybél endokrin sejtjei termelik – az elválasztását a gyomorból érkező sósav jelenléte fokozza • hatására a hasnyálmirigy fokozza a hasnyálban a hidrogén-bikarbonát kiválasztását, a máj pedig fokozza az epe termelését; • fékezi a gyomor sósavtermelését, sőt, mérsékli a gyomor mozgásait is • serkenti a hasnyálmirigy Langerhans-szigeteinek hormonelválasztását is.
Kolecisztokinin (pankreozimin) CCK • Duodenumban termelődő hormon – az epehólyagot összehúzza, és az epét a vékonybélbe üríti, – hatására kis mennyiségű, de enzimekben gazdag nedv választódik ki a pancreasban – a kolecisztokinin vérbe ürülését serkenti a patkóbél nyálkahártyájának érintkezése a savas gyomortartalommal, főleg ha az ráadásul sok zsírt is tartalmaz. – a CCK hat a Langerhans szigetek hormonelválasztására is, – és nagy mennyiségű zsíros étel elfogyasztását követően elősegíti a jóllakottság érzésének kialakulását is.
Gasztrin • Serkenti a gyomormirigyek sósavtermelését. • A gasztrin elválasztását fokozza a táplálék jelenléte a gyomorban, mert az abból felszabaduló (pepton) anyagokat a G-sejtek közvetlenül detektálják; • de a G-sejtek elválasztását fokozhatja idegi ingerlés és a gyomorfalból felszabaduló hisztamin is. • A gasztrin a szekretinnel együtt integrálja és szabályozza az emésztési és a felszívódási folyamatokat
Vazokativ intesztinális polipeptid VIP • A vékonybél endokrin sejtejei termelik, a szekretin és glukagon rokona • szekréciója a gyomorból érkező és részben megemésztett táplálék vékonybélbe jutására fokozódik – A VIP a szekretinnel serkenti a hasnyálmirigyet több hidrogénkarbonátot tartalmazó vizes váladék termelésére →a vékonybél tartalmának pH-ja (a hasnyálmirigy-enzimek optimálisabb működése számára).
– A VIP gátolja a gyomornedv-elválasztást, – de elősegíti a bélcsatorna vérereinek kitágulását (ami a felszívódáshoz szükséges).
11
„ILEAL BREAK” • Az ileumba érkező, • még nem emésztett zsírok és szénhidrátok, – kevésbé a fehérjék
• egy fékező reflex, az „ileal brake” segítségével – lassítják a gyomorürülést és vékonybél passage-t, – adaptálják a pancreas szekréció enzimösszetételét a szükségletnek megfelelően, hogy az emésztés minél tökéletesebb legyen. – Ez a komplex mechanizmus egyben a vastagbél baktériumok távoltartását is szolgálja.
Pancreatitises betegek táplálásának problémái • Betegek kb. 30 %-a már kezdetben alultáplált • A táplálás feleljen meg a fokozott igénynek • Táplálás ne fokozza az exokrin szekréciót
Metabolikus változások akut pancreatitisben • Specifikus és nem specifikus metabolikus változások: – Alapanyagcsere emelkedik (ok: fájdalom, gyulladásos mediátorok jelenléte) – Glukoneogenezis jelentős – Negatív N-egyensúly, fokozott katabolizmus → rosszabb kimenetel – Protein-kalória malnutrició alakulhat ki Forrás: Dr. Takács Tamás: Az akut pancreatitis korszerű kórismézése és kezelése. Hippocrates 2004 VI. évf. 3.szám
Fehérje anyagcsere és pancreatitis • Aminosav gyomorban, dudenumban: erős stimulus, jejunumban: gyenge • Vénás aminosav nem stimulálja a szekréciót • Elemi diéta kisebb stimulus mint a polimerikus • Pancreasnak magának is nagy az aminosav igénye • Fehérjeforgalom ↑ - kompenzálni kell • Negatív N-egyensúly rosszabb prognózis
Lipidanyagcsere és pancreas • Zsír adása – gyomorba vagy duodenumba: erős szekréciós stimulus – jejunumba: minimális szekréció – vénásan: nem stimulál
triglicerid szintet mérni!
12
Szénhidrát anyagcsere és pancreatitis • Szénhidrát a preferált kalóriaforrás, mert – könnyen bevihető – csökkenti az endogén glukoneogenezist (nem gátolja!) – nem fokozza a hyperlipidaemiát
Veszély: hyperglykaemia – inzulin termelés is károsodott lehet – glukóz oxidáció maximuma: 4 mg/kg/perc – inzulin rezisztencia – exogén inzulinnal csak részben korrigálható
Táplálás és pancreatitis • Energiaigény: hipermetabolizmusban fokozott de: változatos REE értékeket mértek – a számított értékhez képest 77%-tól 158%-ig
• Javaslat: ha lehetőség van, mérjünk! • Katabolizmust nem tudja kivédeni • Túltáplálás veszélye: metabolikus stressz: – termogenezis , ureaprodukció, laktát, glukóz ↑
• Korai katabolikus fázisban javasolt: hipokalorikus táplálás
Táplálás súlyos pancreatitisben • A mesterséges táplálás alapvető fontosságú súlyos pancreatitises betegek számára. • A táplálás útját a beteg toleranciája alapján döntsük el. • A bevitel szoros kontrolljával biztosítani kell a megfelelő tápanyagellátást. • Sok beteg az enterális és parenterális táplálás kombinációjára szorul
Az enterális és parenterális tápanyagok összehasonlítása
13
Parenterális táplálás és pancreatitis
Aminosavak speciális szerepe • Glutamin: – a GI- és immun rendszer energiaforrása
• Arginin: – sebgyógyuláshoz és immun-funkciókhoz szükséges
• Előnyök:
– táplálási célok elérhetők, – pancreas nyugalomban marad – jobb tápláltsági állapot → jobb kimenetel
• Cystein: – Glutathion képzéshez szükséges
• Elágazó láncú aminosavak (BCAA): – hepatikus encephalopathiában javítják a mentális státust
• a glutamin és cystein nem stabil a parenterális oldatban
• Veszélyek: – kanül szepszis – túltáplálás lehetősége (hyperglikémia, hiperlipidémia) – immunitás romlik – bélmucosa károsodik
Korai jejunális táplálás és pancreatitis • Előny: – – – – –
megőrzi a bél integritását csökkenti a splanchnicus cytokin választ csökkenti a gyulladásos választ a szepszisek számát árában kedvezőbb
• Hátrány: – nem mindig sikerül bevinni a szükséges mennyiséget – jejunális szonda bevezetése nehéz lehet – kivitelezése függ a beteg toleranciájától is
•
•
• •
Az enterális táplálás általános előnyei
Fiziológiás – Biztosítja a gasztrointesztinális szervek működését • Enterocita funkció. • Enterohormonok elválasztása • Epehólyag (cholestasis, kőképződés) • Gyomor nyálkahártyát védi ( GI vérzés) • Máj (fehérjeszintézis) Gasztointesztinális funkciók működnek – Perisztaltikus – Emésztő – Szelektív felszívó – Immunológiai Védi a bélnyálkahártyát! ( baktérium transzlokáció ellen ) – Glutamin! Korai enterálistáplálás:
– megelőzi a bélkárosodást, ami a többszervi elégtelenség -MOF -elindítója.
Jejunalis táplálás előnyei 1: A jejunumba lassan adagolt tápszer: • nem ingerli a hasnyálmirigy nedvelválasztását • az alapszekréció ciklikus folyamatát nem szakítja meg • a koplaláshoz hasonlóan – az élettani nyugalomba helyezi a mirigyet úgy, hogy közben – az éhezés káros metabolikus hatásai kiküszöbölhetők.
14
Megfelelő jejunális táplálás előnyei 2: • megelőzhető a vékonybél nyálkahártya enterocitáinak károsodása, atrófiája • a colonban fenntartható a rövidláncú zsírsavak képzéséhez nélkülözhetetlen baktériumflóra (prebiotikumok) • gyorsabban indul meg a belek perisztaltikája • csökken a bélfal feszülése • kevésbé károsodik a lokális mikrocirkuláció
Miért épp a jejunum 2. kacsa? Pancreas exokrin funkcióit befolyásolja: • Tápanyagok által ingerelt n.vagus • Gyomor-bélrendszerben képződött hormonok (Pancreas polipeptidek, gasztrin, szekretin, CCK, VIP…) A tápszondát a nedvelválasztás gasztrikus, kefalikus és duodenális szakaszát kiküszöbölve a Treitz szalag mögé, jejunum második kacsáig vezetik le
Az enterális táplálás algoritmusa súlyos akut pancreatitisben 1. • Per os teljes karencia • A táplálást minél korábban, de legkésőbben 72 órán belül el kell kezdeni
Az enterális táplálás algoritmusa súlyos akut pancreatitisben 2. Sebészeti beavatkozás esetén • Gyomorszonda levezetése - azatónia leszívása • Műtét • Tűkatéter jejunostomia a műtét végén • Táplálás a jejunostomás katéteren át • Ileus oldódott • Jejunostomás katéter eltávolítása • Naso-jejunális szonda levezetése • Naso-jejunális táplálás elkezdése
• Konzervatív terápia esetén • Gyomorszonda levezetése azatónia leszívása • Parenterális táplálás • Ileus oldódott • Naso-jejunális szonda levezetése (gastroscopos) • Naso-jejunális táplálás elkezdése • A pancreas megbetegedése megszűnt • Per os táplálkozás
Jejunális táplálás • Adagolás: – 1 g Fehérje/kg/nap + 150-200 kcal ( zsír, CH) – folyamatosan
Freka®-Trelumina duodenalis/jejunalis CH 9, lüer végű, 150 cm táplálólumen: 1,4 mm belső átmérő leszívólumen: 4,1 mm belső átmérő levegőzőlumen: 1,2 mm belső átmérő
15
Jejunumba történő táplálás pl.:
Jejunumba történő táplálás pl.:
1. Nap
Nap
2. Nap
3. Nap
4. nap
Mennyiség
Beadás üteme
Gravitációs szerelékkel
Gravitációs szerelékkel
Gravitációs szerelékkel
Gravitációs szerelékkel
0.
500 ml Salsol
500 ml feles higítás
1000 ml 1500 ml 2/3-os higítás
2000 ml
1.
500 ml tápszer+500 ml tea
2.
1000 ml tápszer+500 ml tea
65 ml/óra
1000 ml tápszer+1000 ml tea
85 ml/óra
50 ml/óra
Pumpával
Pumpával
Pumpával
Pumpával
3.
500 ml 25 ml/óra
1000 ml 50 ml/óra
1500 ml 70 ml/óra
2000 ml 100 ml/óra
4.
1500 ml tápszer+1000 ml tea
105 ml/óra
5.
2000 ml tápszer+1000 ml tea
130 ml/óra
Volumen és ozmolaritás növelése
Alkalmazható tápszerek • Szemielementáris • Polimer (standard) – Imuntáplálás
Volumen majd ozmolaritás növelése
Szemielementáris diéta Survimed OPD • Kémiailag meghatározott oligopeptid, kismolekulájú, jól felszívódó, MCT-ben gazdag (1,3g/100ml), rostmentes, gluténmentes, gyakorlatilag laktózmentes tápszer • Felszívódási zavarban szenvedő betegek táplálására • Energiamegoszlás: – fehérje 18%, – zsír 22% (n-3:0,03g/100ml), – szénhidrát 60%
Szemielementáris diéta
Szemielementáris diéta
Nutrison Advanced Peptisorb • 1 kcal/ml • Alacsony zsírtartalmú • Peptidek • MCT: 0,8g/100ml • Energiamegoszlás: – fehérje 16%, – zsír 15%, – szénhidrát 69%
16
Polimer diéta • Teljesértékű, standard tápszerek • Kiegészítés lehet: – MCT – Immuntáplálás (glutamin, arginin, n-3)
Teljes tápértékű szondatápszer • Gluténmentes, gyakorlatilag laktóz- koleszterin- és purinmentes, nátriumban szegény teljes tápértékű rostmentes szondatápszer. • Szondatápszer betegek táplálására rost ellenjavallata, és fennálló vagy fenyegető alultápláltság esetén. 100 ml tápszer tartalma: • víz, maltodextrin, tejfehérje, lenolaj, halolaj, napraforgóolaj, szójaolaj, középszénláncú triglycerid (MCT), szójaprotein, 175 mg kálium-orto-
foszfát, emulgeátorok (E322, E471), nátrium-klorid, 90 mg magnézium-citrát, 82 mg kálium-citrát, 81 mg kolin-tartarát, savregulátorok (E530, E500, E170), 61 mg kálcium-klorid, C vitamin, 30 mg kálium-klorid, stabilizátor (E415), 6,8 mg vasszulfát, 4,9 mg cink-szulfát, E vitamin , niacin, A vitamin, 1 mg mangán-klorid, pantoténsav, 0,34 mg réz-szufát, 0,32 mg nátrium-fluorid, B2 vitamin, B6 vitamin, B1 vitamin, β-karotin, folsav, 28 µg króm-klorid, 19 µg nátrium-szelenit, 19 µg kálium-jodid, 16 µg nátrium-molibdát, K1 vitamin, biotin, D3 vitamin, B12 vitamin.
Teljes tápértékű szondatápszer
Teljes tápértékű szondatápszer Nutrison • Standard tápszer • 1 kcal/ ml • Energiamegoszlás: – Fehérje:16% – Zsír:35% – CH:49%
• • • •
Izotóniás 1 kcal/ml MCT:LCT=20:80 Energiamegoszlás: – Fehérje: 16,7% – Zsír: 29% – CH:56,3%
• Érdekessége: kóser
Immuntáplálás • arginin – sebgyógyulás, immunvédekezés
• glutamin – bél mukóza épsége – bakteriális transzlokáció megelőzése
• omega-3 zsírsavak – anti inflammatórikus hatás
• prebiotikumok (FOS: frukto-oligoszacharidok), probiotikumok – bélflóra épsége, bakteriális transzlokáció megelőzése
• nukleotidok – immunfunkciók szabályozása
Immuntáplálás: Reconvan • Indikáció: • Malnutríció kezelésére fokozott ferőzésveszéllyel járó posztoperatív, poszttraumás állapotokban - különösen égésbetegségben - és krónikus betegségekben. • 1kcal/ml • Glutamin:1g/100ml • MCT: 1,9 g/100ml • Energiamegoszlás: – Fehérje 22%, – zsír 30% – szénhidrát 48%
17
Impact enteral • Teljesértékű speciális tápszer kritikus állapotú betegek és perioperatív táplálásra • 1kcal/ml • Arginin: 1,3 g/100ml • Nukleotidok: 0,1 g/100ml • Halolaj (n-3): 0,3g/100ml • MCT: 0,6 g/100ml
Táplálás súlyos pancreatitisben (összegzés) • A mesterséges táplálás alapvető fontosságú súlyos pancreatitises betegek számára. • A táplálás útját a beteg toleranciája alapján döntsük el. A bevitel szoros kontrolljával biztosítani kell a megfelelő tápanyagellátást. • Sok beteg az enterális és parenterális táplálás kombinációjára szorul • Az élettani vizsgálatokból számos eredmény született, amit eddig nem sikerült klinikai vizsgálatokkal alátámasztani • Kevés a kontrollált prospektív vizsgálat ahhoz, hogy evidencia alapú ajánlást kialakíthassunk.
MMTT* ajánlás: táplálás akut pancreatitisben
ESPEN* ajánlás: táplálás súlyos pancreatitisben • Tápanyag igény – – – –
energia: fehérje: szénhidrát: zsír:
25 – 35 kcal/kg/nap 1,2 – 1,5 g/kg/nap 3 – 6 g/kg/nap < 2 g/kg/nap (triglicerid kontroll)
• Kezdjük a táplálást enterális úton, naso-jejunális szondán keresztül - ha a kitűzött táplálási célt így nem tudjuk elérni adjunk kiegészítő parenterális táplálást. • Ha enterális táplálás nem lehetséges (pl. elhúzódó paralitikus állapot), kombináljuk a parenterális táplálást kis mennyiségű elementáris vagy immun-javító tápszerrel, folyamatosan jejunálisan (10-30 ml/h) *ESPEN: European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
MMTT ajánlás: táplálás akut pancreatitisben 2
• Célok a táplálás során: – – – – – –
Kalória és tápanyagszükségletet biztosítani Megváltozott metabolikus helyzethez alkalmazkodni Kerülni a túltáplálást és annak veszélyeit Belek védelmét biztosítani Pancreas exokrin működését nyugalomban hagyni Általános gyulladásos tüneteket csökkenteni
*MMTT: Magyar Mesterséges Táplálási Társaság
Orális táplálás pancreatitis után • Kezdés:
• Enyhe-közepes pancreatitisben a táplálás terápiától nem várható eredmény • Súlyos pancreatitisben elsődlegesen javasolt a korai (48 órán belüli) jejunális táplálás, elemi vagy semi-elementáris tápszerrel • Amennyiben megfelelő tápanyagmennyiség így nem vihető be, kiegészítő parenterális táplálás javasolt
– ha nincs fájdalom – az enzimek normalizálódtak – az optimális időpontról nincs elég adat
• Diéta: – kis mennyiség, fokozatosság – szénhidrát, fehérje – zsírt csak fokozatosan, kis mennyiségben
• Veszély: – visszatérő fájdalom, relapsus • (az esetek 21%-ban fordul elő – első 2 napon)
18
„Mindenből egy kicsit, semmiből nyakló nélkül. Ez a módja annak, hogy mértékletes légy, bölcs és elégedett.”
Joseph Joubert 1754-1824
(Joubert)
Köszönöm a figyelmet!
19
