Syfilis (Lues) Je pohlavná choroba s chronickým priebehom, rozšírená na celom svete, ktorá však od objavenia penicilínu už nepôsobí tak hrozivo. Ochorenie je vyvolávané baktériou Treponema pallidum, ktorá sa spravidla prenáša pohlavným stykom. Ochorenie prebieha v štyroch štádiách. Približne tri týždne po infekcii vznikne na vstupnom mieste treponém nebolestivý, tvrdý vred (ulcus durum), ktorý často ostáva nespozorovaný (primárny syfilis, resp. primárny afekt). Ak nie je primárny afekt liečený, nasleduje sekundárny syfilis (druhotné štádium syfilisu), v ktorom sa objavujú najrôznejšie kožné zmeny a zmeny na slizniciach; hovoríme aj o chameleónovi kožných chorôb. Napadnutie vnútorných orgánov je zriedkavé. Primárny a sekundárny lues sa zahoja aj bez liečby. Po dlhoročnom intervale bez ťažkostí (latentný syfilis) dochádza k terciárnemu štádiu syfilisu s ťažkými neurologickými symptómami, srdcovými a kostnými zmenami ako aj napadnutím vnútorných orgánov. Diagnóza nastáva priamym mikroskopickým dôkazom pôvodcu alebo krvným testom s určením protilátok. Možnou terapiou je liečba penicilínom. História Syfilis (vtedy nazývaný aj „veľké kiahne“) prišiel do Európy s moreplavcami, po objavení Ameriky Krištofom Columbom koncom 15. storočia. V relatívne krátkom čase sa rozšíril po celej Európe a stal sa ochorením, ktoré bolo až do nástupu HIV/AIDS najhroznejším zo všetkých pohlavne prenosných chorôb. V roku 1495 došlo v Neapole medzi vojakmi a moreplavcami k prvej epidémii s mnohými mŕtvymi. Epidémia syfilisu udrela naplno ako desivé utrpenie, prejavujúce sa praskajúcimi hrubými pľuzgiermi po celom tele, z ktorých vytekala smradľavá tmavozelená tekutina, rozpadávajúcimi sa kosťami a odpadávajúcimi svalmi na tvári. Len málo chorôb od toho času tak veľmi ovplyvnilo sociálne, náboženské a sexuálne správanie ľudí ako syfilis, keďže prepojenie medzi chorobou a nechráneným pohlavným stykom bolo odhalené už na začiatku. Až do objavenia penicilínu Alexandrom Flemingom (v roku 1928) sa syfilis nedal vyliečiť. S veľkovýrobou penicilínu a jeho masovým používaním sa však začalo až počas druhej svetovej vojny (1943). Pomenovanie lues pochádza z latinčiny a znamená epidémiu, nákazu, mor! V hovorovom jazyku častejšie používaný výraz syfilis pochádza z poučnej básne lekára z Verony Girolama Fracastora, ktorú napísal v roku 1530. V básni na túto chorobu ochorie pastier svíň Syphilis, čo má byť potrestaním za jeho rúhačský život. Meno pastiera Syphilisje kombináciou gréckych slov „chliev“ a „láska“. Berlínsky lekár a bakteriológ August Paul von Wassermann vyvinul v roku 1906 prvý účinný test na existenciu infekcie spôsobenú pôvodcom syfilisu, takzvaná Wassermannova reakcia (BWR – Bordet-Wassermanova reakcia). Tento test nemá však už v súčasnosti nijaký klinický význam. Bolo mnoho pokusov ako túto chorobu liečiť, často s ťažkými následkami pre postihnutých. Ako terapeutikum sa tak napr. použila extrémne jedovatá ortuť, pričom boli postihnutí často dlhé hodiny vystavovaní ortuťovým parám. Prvé, sčasti úspešné terapie syfilisu v počiatočnom štádiu vyšli najavo ešte pred penicilínom, a to podávaním chemoterapeutika „Salvarsan“. Tento liek je zlúčeninou arzénu a bol vyvinutý vo Frankfurte nad Mohanom v roku 1910 Paulom Ehrlichom, spoluzakladateľom chemoterapie infekčných chorôb a nositeľom Nobelovej ceny za medicínu z roku 1908, spolu s jeho spolupracovníkom japoncom S. Hatom. Kvôli mnohým vedľajším následkom sa však už dnes ako liek nepoužíva
Pôvodca ochorenia Je baktéria Treponema pallidum, ktorá patrí ku spirochétam. Jej špirálovité telo má dĺžku 6-15 µm a je skrútené do tvaru vývrtky. Pomocou šiestich vlákeniek (fibrily), ktoré sa nachádzajú v bunkovej membráne, sa tieto mikroorganizmy môžu otáčať okolo svojej vlastnej osi. Pôvodca syfilisu bol objavený zoológom Fritzom Schaudinnom a lekárom a dermatológom Erichom Hoffmanom v roku 1905. Prenos infekcie Pohlavným stykom; sliznicou alebo poranenou kožou; počas tehotenstva a pri pôrode; rozšírenie v tele cez regionálne miazgovody a lymfatické uzliny do krvi a ďalej do orgánov. Ochorenie sa vyskytuje na celom svete, pričom hostiteľom pôvodcu ochorenia je človek. Častosť výskytu (incidencia) Až do konca 90-tych rokov minulého storočia bolo toto ochorenie vo väčšine priemyselných krajín relatívne zriedkavé, nielen vďaka častému používaniu prezervatívov zo strachu pred Aids. Posledné roky bol však zaznamenaný silný nárast nových infekcií. V Nemecku sa tak týmto ochorením - podľa údajov Inštitútu Roberta Kocha v Berlíne - infikovalo v roku 2002 v priemere 2,8 ľudí na 100 000 obyvateľov. Pri počte obyvateľov 82 miliónov to bolo 2 275 ľudí. S približne 12,5 novo infikovanými na 100 000 obyvateľov ďaleko viedol Berlín pred Hamburgom s 9,9 novo infikovanými na 100 000 obyvateľov. Za tento nárast nových infekcií je na jednej strane zodpovedný častý nechránený pohlavný styk mužov - 333homosexuálov, ktorých obavy pred nakazením sa vírusom HIV (AIDS) značne klesli. Tento kruh osôb tak v Nemecku predstavuje cca. dve tretiny ľudí infikovaných syfilisom. Na druhej strane sa čoraz viac infikujú muži od prostitútok pochádzajúcich z východného bloku potom, čo po páde komunizmu v týchto krajinách stúpla miera infekcie syfilisu. V USA evidujú každoročne okolo 30 000 nových prípadov syfilisu. Omnoho vyšší počet nakazených (až 60 percent zo všetkých) je v Afrike a rozvojových krajinách. Inkubačná doba Inkubačná doba, čiže doba od infikovania sa po prepuknutie ochorenia viditeľnom na primárnych príznakoch závisí predovšetkým od počtu prijatých choroboplodných zárodkov. Kolíše medzi 9-90 dňami. Symptómy a priebeh Lues má charakter chronickej systémovej choroby. Možno rozlišovať tri štádiá. Podľa variabilnej inkubačnej doby, ktorá závisí od množstva prijatých choroboplodných zárodkov, dochádza k vývoju primárneho štádia syfilisu. Ten je charakteristický kožnými zmenami na genitáliách (tvrdé vredy) a miestnym zdurením lymfatických uzlín. V sekundárnom štádiu syfilisu sa pôvodcovia ochorenia rozšíria do celého tela miazgovodmi a krvou – objavia sa vyrážky sprevádzané horúčkou, bolesťami a únavou. Po fáze latentného syfilisu bez vonkajších chorobných príznakov, trvajúcej podľa okolností niekoľko rokov (obvykle 3 – 5 rokov), nastáva u chorého terciárne štádium syfilisu spojené s napadnutím niektorého jednotlivého orgánu. Môže sa prejavovať svalovým a kožným poškodením, zápalom aorty a mnohorakými neurologickými poškodeniami. Typická je tvorba tzv. syfilitických gúm. Kvartérne štádium syfilisu je pokračovaním neliečeného terciárneho syfilisu, kedy sa vredy vyhodia na celom tele, choroba zožiera tvár, kosti a vnútorné orgány, napáda kardiovaskulárny a nervový systém a môže vyústiť do paralýzy, slepoty, demencie a smrti.
Primárny syfilis Na mieste vstupu pôvodcu ochorenia, čiže na penise, pyskoch ohanbia, vagíne, vo vzdialenejšej vonkajšej oblasti genitálií, v análi alebo v ústach sa podľa variabilnej inkubačnej doby vytvára najprv bezbolestný hrbolček. Ten vykazuje kruhovitú zatvrdlinu a rýchlo sa mení na vred s edematóznym okrajom. Táto lézia sa označuje aj ako vred na genitáliách. V priebehu jedného týždňa ďalej napuchnú lokálne lymfatické uzliny. Po 2-6 týždňoch sa primárny afekt zahojí aj bez liečby. Kvôli bezbolestnosti vredu sa na nedostupných miestach tela ľahko prehliadne. Preto ostáva syfilis v rannom štádiu nezriedka bez liečenia. Úplné chýbanie tohto takzvaného primárneho afektu však nevylučuje infekciu spôsobenú treponemou pallidum nevylučuje! Tehotné ženy, ktoré sú choré na primárny syfilis, môžu pôvodcu ochorenia preniesť tak na fétus ako aj na dieťa počas pôrodu. Riziko infekcie stúpa tým viac, čím kratší je odstup medzi infekciou matky a tehotenstvom. Novorodenci s vrodeným syfilisom mávajú podhmotnosť a zväčšenú slezinu a pečeň. Symptómy vrodeného syfilisu zodpovedajú symptómom sekundárneho syfilisu dospelého človeka. Osobitosťou je syfilitická nádcha, sedlovitý nos a Parrotova brázda okolo úst. Pri napadnutí kostí môže dochádzať k veľmi bolestnému oddeleniu rastových zón s následnou imobilitou (Parrotova pseudoparalýza). Po treťom roku života sa už môžu vyskytovať symptómy neskorého syfilisu. Hutchinsonova triáda zahŕňa polmesiačikové efekty na žuvacej ploche oboch horných stredných rezákov, hluchotu a keratitídu parenchymatosa. V najhoršom prípade sa približne od desiateho roku života môže objavovať tabes dorsalis.
Sekundárny syfilis Sekundárna manifestácia syfilisu môže byť mimoriadne rôznorodá. V tejto fáze prechádzajú treponemy z miazgovodov a lymfatických uzlín do krvi, a tak sa rozšíria v celom tele. Typickým je celkové zdurenie lymfatických uzlín a lokálne alebo generalizované kožné zmeny. Kožné zmeny sú symetrické, škvrnité, papulárne, a/alebo pustulárne. Po štyroch až dvanástich týždňoch sa kožné lézia spontánne zahoja. V kožných záhyboch sa tieto červenkasté alebo sivobiele pupence alebo pustuly môžu vredovito rozpadať. Vtedy sú vysokoinfekčné. Tieto zvláštne kožné prejavy sa nazývajú „conyloma latum“. Povrchové defekty sliznice sú červené alebo sivobiele s červenkastým dvorom. Príležitostne dochádza k vypadávaniu vlasov na hlave s typickou charakteristikou „diery od molí“. Častými obecnými príznakmi bývajú horúčka, strata chuti do jedla a bolesti hlavy. Latentný syfilis Ide o štádium ochorenia pretrvávajúce dlhé roky, niekedy i po celý život, potom čo pacient najprv prekonal sekundárny syfilis. V tejto fáze miznú všetky chorobné symptómy. Len presná anamnéza spolu so sérologickým vyšetrením môžu viesť k správnej diagnóze. Pôvodcovia ochorenia však ostávajú po celý život naďalej v tele. Počas prvých rokov latentnej periódy existuje zvýšená infekciozita pacienta. U tehotných žien to môže viesť k infekcii dieťaťa. Po dlhšie než rok trvajúcej latentnej dobe infekciozita pomaly klesá. Aj bez akútnych chorobných príznakov je samozrejme nutná liečba antibiotikami! V niektorých prípadoch prechádza ochorenia do terciárneho syfilisu.
Neskorý syfilis, terciárny syfilis Terciárny syfilis zahŕňa mnohé zmeny. Sú možné kardiovaskulárne a kostné zmeny ako i početné neurologické a psychiatrické zlyhania a zmeny. Z praktického hľadiska je možné ďalšie rozdelenie, pričom sa jednotlivé symptómy nie vždy dajú priradiť k určitej forme, pretože sa sčasti vyskytujú spoločne.
Kožné prejavy syphilis tertiaria: 1. Syphilis tuberoserpiginosa – ide o erupciu zoskupených kožných hrboľov veľkosti do 1 cm, ktoré sa hoja atrofickou jazvou. Často dochádza k exulcerácii. Typická je centrálna involúcia a periférna progrediencia, čím vzniká tuberoserpiginózny charakter. Lokalizácia predilekčne na tvári a vo vlasatej časti hlavy. Recidívy v jazvách nevznikajú. 2. Syphilis gummosa – ide o uzol veľkosti 2–3 cm lokalizovaný v podkoží, ktorý rastie a fixuje sa na kožu a na podkožie. Konzistencia je tuhá a gumovitá. Koža nad útvarom je fialová až hnedočervená. Následkom centrálnej nekrózy vzniká postupne perforácia na povrch, z defektu vyteká žltkastá, skalená hnisu podobná a ťahavá tekutina typu gummi arabicum (arabská guma). Predilekčná lokalizácia nad tibiou, nad sternom alebo na čele.
Kvartérny syfilis Priebeh neliečeného syfilisu až ku kvartérnemu štádiu trvá asi 10 až 20 rokov. Ochorenie sa však môže začať aj podstatne skôr. Pre kvartérne štádium je typické, že v mozgu, v mieche a v parenchýme kostnej drene vznikajú degeneratívne zmeny, ktoré sú výsledkom veľkého počtu vyvolávateľov. Predpokladá sa, že u 3 % všetkých syfilitických pacientov vzniká tabes dorsalis a u 5 % progresívna paralýza, ak sa ochorenie nelieči. Kardiovaskulárny syfilis Tento prejav je dnes vďaka väčšinou včas nasadenej terapii zriedkavý. Zápalovými zmenami ciev, ktoré zásobujú veľké krvné cievy, dochádza k strate elasticity stien. Hlavne v oblasti oblúka aorty uloženého v hrudníku môže dochádzať k vydutinám, ktoré za istých okolností môžu prasknúť. Následkom toho je rýchle vnútorné vykrvácanie. Rozšírenie aorty vedie k neúplnému uzatváraniu aortálnej chlopne srdca. Kvôli spätne sa hromadiacej krvi z telového obehu sa v ľavej srdcovej komore vytvára zvýšený tlak, ktorý vedie k nadmernému rozšíreniu. Zápalom podmienené zúženie vývodu koronárnych ciev môže spôsobiť anginu pectoris alebo srdcové infarkty. Neurosyfilis Prognóza všetkých foriem neurosyfilisu nie je priaznivá. Približne 64 % ochorení končí smrťou alebo vedie prinajmenšom k invalidite spôsobenej ochrnutiami alebo k debilite. V tomto prípade môže byť potrebná trvalá, celoživotná starostlivosť. V každom štádiu neurosyfilisu sa však vyskytuje aj malý podiel spontánnych uzdravení. asymptomatický neurosyfilis Žiadne chorobné príznaky, ale zvýšené hodnoty bielkovín a počet buniek v likvore. symptomatický neurosyfilis Ten možno ďalej rozdeliť. Separácia rôznorodých neurologických a psychiatrických symptómov však v praxi často nie je možná. Po 5-10 rokoch neliečeného syfilisu nastáva meningovaskulárna forma. Po cca. 20 rokoch dochádza k prechodu do parenchymatóznej formy. Nezávislá od toho je progresívna paralýza. Prejavuje sa rôznorodými psychiatrickými symptómami. Konečné štádium po 25-30 rokoch je poznamenané tabes dorsalis. Meningovaskulárna forma je spojená so zápalom tvrdej mozgovej pleny a arachnoidey so zmenami papily oka, dvojitým videním, poruchami zraku a poruchou reflexov. Parenchymatózna forma vedie k porušeniu mozgovej hmoty so stratou pamäte, bolesťami hlavy, nespavosťou, výpadkami motoriky mimického svalstva, ochrnutím rúk a/alebo nôh, hemiplégiou, znížením výkonu mozgu a poruchami zmyslov. - progresívna paralýza Progresívna paralýza sa prejavuje dementnými, manicko-expanzívnymi, depresívno-hypochondrickými, manicko-depresívnymi, paranoidno-halucinačnými a delirickými obrazmi choroby. Priebeh je často veľmi rýchly. - tabes dorsalis
Konečné štádium s poškodením nervových pošiev, nervových koreňov a nervových uzlín (ganglióny) sa nazýva tabes dorsalis. Toto štádium je spojené so stratou citlivosti na bolesť a teplotu, ďalej sú možné poruchy chôdze, tekavé pohyby, strata reflexov, impotencia a samovoľné unikanie stolice a/alebo moču. Typickou komplikáciou je malum perforans pedis. Ide pritom o vred, ktorý vzniká na tlakových miestach chodidla naspodku poškodených koncových tepien. Dlho ostáva nespozorovaný, lebo neurologickými deficitmi chodidlo znecitlivelo. Osobitosťou je ArgyllovaRobertsonova pupila. Je malá a nepravidelná, nereaguje na svetlo, ale na podnet k ostrému videniu (akomodácia). Gummózny syfilis Veľmi zriedkavo sú pozorované gummy, čiže syfilómy. Môžu sa objavovať nielen na povrchu kože, ale môže napádať aj dýchacie cesty, hltan, pažerák, žalúdok, kostru alebo pečeň. Pri napadnutí vnútorných orgánov sa najprv stanovuje diagnóza zhubného tumoru. Kožné gummy sú uzlíky, ktoré môžu difúzne alebo jednotlivo narásť až na niekoľko centimetrov a vyznačujú sa oblúkovitým, serpiginóznym usporiadaním a asymetrickým stvrdnutím. Objavujú sa prevažne na tvári, na rukách a nohách a na telovom kmeni a zväčšujú sa len pomaly. Staršie lézie sa zahoja centrálne s jazvami. Gummy kostí napádajú prevažne tvrdé podnebie so sklonom k perforácii, kosť nosa a nosovú priehradku. Na röntgénovej snímke nie je možné rozoznanie od bakteriálneho zápalu kostí. Predpokladá sa, že gummy predstavujú oneskorenú alergickú reakciu na pôvodcov ochorenia. Kostrový syfilis Okrem kostných gúmm sa prevažne na dlhých rúrovitých kostiach vyskytuje skostnatený zápal okostice. Prejavuje sa bolestivým opuchom a škrupinovitým skostnatením. Ďalej existujú kostné defekty a sklerotizácie vnútrodreňového priestoru. Diferenciálna diagnóza Chorobné symptómy lues sú veľmi rôznorodé. Diferenciálna diagnóza slúži preto ohraničeniu od iných, do úvahy prichádzajúcich ochorení. Existujú preto mnohé diferenciálne diagnózy. V primárnom štádiu s kožnými léziami treba vylúčiť kandidózy (kvasinková infekcia), herpes genitalis a venerické choroby, ktoré rovnako spôsobujú zdurenie lymfatických uzlín. V sekundárnom štádiu sa musia diferenciálnodiagnosticky zohľadňovať hlavne ochorenia, ktoré spôsobujú generalizované zdurenie lymfatických uzlín. Patrí k tomu získaný syndróm nedostatočnej imunity, ako i Hodgkinove a non-Hodgkinove lymfómy. U pacientov, ktorí sú infikovaní aj vírusom HIV, môže byť rozlíšenie od následných ochorení, ktoré môžu podľa svojich symptómov poukazovať tak na pokročilú infekciu vírusom HIV ako i na sekundárny syfilis, ťažké. Diagnostika Z primárnej a sekundárnej eflorescencie možno treponémy dokázať pomocou mikroskopie v tmavom poli. Na to sa na podložné sklíčko prenesie číra tekutina, ktorá sa vylúči pri stlačení vredu, a bezprostredne potom sa mikroskopuje. Dôkaz treponém sa však podarí len v léziách, ktoré nie sú ešte v štádiu hojenia a u pacientov, ktorí sa ešte neošetrovali masťami, alebo ktorí sa ešte neliečili systematicky pomocou antibiotík. Treba zohľadniť, že existujú aj druhy treponém rovnakého tvaru, ktoré sa môžu nachádzať v gastrointestinálnom trakte. Tie však nie sú patogénne čiže nevyvolávajú choroby. „Značkovanie“ treponemy pallidum špecifickou protilátkou, ktorá viazaným fluorescenčným farbivom zafarbí pôvodcov na žiarivo zeleno, uľahčuje diagnózu (Direct Fluorescent Antibody Test for Treponema pallidum = DFA-TP). Test na protilátky sa podarí aj s mŕtvymi pôvodcami, napr. vo vzorkách tkaniva.
Pri podozrení na neurosyfilis je potrebné vyšetrenie mozgovomiechového moku pomocou punkcie. Ako reakcia na infekciu syfilisom sa tvoria nielen nešpecifické protilátky, ale aj špecifické protilátky proti treponemám. Dokazovacie metódy na špecifické protilátky sa používajú ako overujúce/potvrdzujúce testy a pri podozrení na neskorý syfilis. Aj v latentnej fáze možno pôvodcu dokázať len pomocou špecifických testov na protilátky. FTA-ABS (Fluorescent Treponema Antibody Absorbent Test) používa testovacie treponémy fixované na podložné sklíčko. Protilátky zo séra pacienta sa viažu na ich povrch. Na ich zviditeľnenie sa pridávajú protilátky proti ľudskému lgG označené fluorescenčným farbivom, ktoré sa viažu na antitreponemálne protilátky zo séra pacienta. Pod mikroskopom sú testovacie treponémy potom sfarbené nazeleno. Pri TPHA (Treponema Pallidum Haemagglutination Test) a jeho variante TPPA (Treponema pallidum Particle Agglutination Assay) sa sérum pacienta nahrádza ovčími erytrocytmi alebo časticami latexu. Na ich povrchu sa najprv zachytili antigénové extrakty z treponemy pallidum. Špecifické protilátky proti treponeme pallidum zo séra pacienta sa ukladajú na navrstvený povrch ovčích erytrocytov alebo latexových častíc a aglutinujú ich. Táto aglutinácia je viditeľná voľným okom. Ďalej sa nasadzujú špecifické testy na protilátky proti lgM, ako Carpatia-lgM alebo 19S-lgM- FtAAbs, ktoré reagujú pozitívne len vtedy, keď sa pôvodcovia ochorenia v tele stále aktívne vyskytujú, čiže pri nevyliečenej chorobe. Liečba Možným prípravkom na liečbu je penicilín. Pretože treponémy majú vývojové obdobie okolo 30 hodín a penicilín má naproti tomu krátky polčas rozpadu, treba dbať na dostatočné a rovnomerné dávkovanie. Pri alergii na penicilín sa ako alternatíva môže použiť erytromycín alebo tetracyklíny ako napr. doxycyklin. Doba trvania liečby závisí od štádia ochorenia. Pri trvaní choroby menej než jeden rok, by mala trvať 14 dní, pri trvaní viac než jeden rok alebo pri neurosyfilise tri týždne. Tehotné ženy sa liečia podľa rovnakej schémy. V tomto prípade však neexistuje alternatíva k penicilínu, čo môže pri alergii na penicilín viesť k problémom. Prípadne môže pomôcť aj kožný test. U približne polovice pacientov s primárnym lues a 90 % pacientov so sekundárnym lues dochádza pri podávaní antibiotík k masívnemu zanikaniu a uvoľňovaniu endotoxínov (cytotoxínov), ktoré vedú k horúčke, bolestiam hlavy a svalov. Tento fenomén sa nazýva Herxheimerova reakcia. Symptómy možno zmierniť pokojom na lôžku a liekmi na zníženie horúčky ako kyselina acetylsalicylová. Úspešnosť liečby by sa mala serologicky overiť v priebehu 18 mesiacov. Prognóza Pri konzekventne kontrolovanej liečbe je prognóza až veľmi dobrá. Neliečený lues vedie spravidla po mnohých rokoch k smrti! Pri nižšom dávkovaní antibiotík je možný nebadaný prechod ku chronickej infekcii, najprv aj bez akútnych symptómov.
Text: PhDr. Ján Žilka, Mgr. Martina Štibraná, 5. január 2015
