DIAGNOSISDAN PENATALAKSANAAN.....
DIAGNOSISDAN PENATALAKSANAAN RINITIS ALERGI AKIBAT KERIA J.Hudyono-
Abstract Theprevalence of occupational allergic rhinitis has increased in line with the increase of new allergen and the prodronte characteristicfor occupationalasthma. Cliniciansshould carefully evaluatethe clinical symptontsin which unfortunately not very clear whether related or not with the working cycles. The diagnosisshould be basedon the alLergic test result such as skin, Iaboratory and nasal test and the knowledge of the patient's working environment. The early information of atopic subject, improvementof working environmentand industrial technology modificatiortcould be expectedto reducethe prevalenceof occupcttional alLergicrhinitis.
Pendahuluan di lnggnssejaktahun1907. Penyakitrinitisalergrakibatkerjatelahdikemukakan perhatianyangseriusdari paraahli Namunrelatifbaru akhir-akhirini mendapatkzur di masalalu oleh dokter-dokter penelitian dilakukan banyak THT meskipuntelah yang patogenesis kesehatan kerja dan kesehatan industri.Padasaatini mekanisme jelas tepat masih belum dan nampaknyamultifaktor. Meningkatnyaperhatian akhir-akhirini adalahkarenaklaim kompensasi.Diagnosisyang dibuatberdasarkan penyakitmemilikiduamasalahyaitr:: pertama"adanyakesulitan riwayatperjalanan membedakan antararinitisakibatkerjadenganrinitisbukanakibatkerjadankedu4 riwayat perjalanandapat denganmudah dibuat-buatseolah-olahakibat kerja.r? Frekuensirinitisalergiakibatkerjatelahmeningkatseiringdenganberkembangnya alergenbarudankarakterisitikprodromikuntuk asmaakibatkerja.Paraklinisiharus dengan menilaisecaracermat gejalaklinis yang seringtidak jelas berhubungan hasiltes karakteristiksiklusbekerjaatautidakbekerja.Diagnosisdibuatberdasarkan pengetahuan (tes nasal) dan mengenai kulit, tes laboratoriun\tes alergen alergi lingkungankerja pasien.Di masamendatang,infbnnasidini subjekyang atopi, I)LTitrtlrndr llmu KesehaLr:rclm KesclrunalzurKerja F:rk. Kcdoklqan L liritlr
- Desember2000 N'teditekIitl. B,No.23,Septemher
35
DIAGNOSIS DANPENATALAKSANAAN ..... mempeftaiki lingkungankerja dan memodifikasiteknik industri seharusnyadapat mengurangiprevalensirinitis alergiakibatkerja 5
Tinjauan Pustaka Definisi Menurut Dorland'sMedicqldictionory Rinitisdidefinisikzur sebagaiinflamasidari selaputlendir hidung Dalam perjalananpenyakitnya,rinitis seringmenjadikonis (khususnyarinitis akibat kerja), sehinggaChia SE dkk mendefinisikan rinitis konis sebagai:adanyaobstruksihidu;rgatau keluamyacairanyang encer,jemill disertai salahsatuataukeduagejalasebagaiberikutyaitu, mataberairdan ataubersin-bersin untuk waktu lebihdari satubulan.6Sedangkanalergididefinisikan(olehVon Pirquet, 1906)sebagaisuatureaksiabnormalyangterjadipadaseseorang yangbersifatkhas, yang timbul bila ada kontak dengansubstansiyang biasanyatidak menyebabkan reaksi pada orang normal. Dengan kata lar\ alerg adalah suatu reaksi hipersensitMtas.Penyakit alergi merupakankerusakanjaringan tipe I, jadi m^emerlukan adanyaantibodiimunoglobulinE (IgE) untuk terjadinyareaksi.Untuk menimbulkanreaksi alergi, harus dipenuhi dua fahor yaitu, adanyasensitivitas terhadapsuatualergen(atopi), yang biasanyabersifatherediter,dan adanyakontak ulang denganalergentersebut.sSuma'murPK(1995) menyebutkan alergi akibat kerja adalahaleryi yang disebabkan berbagaifaktor di tempatkerja sepertibahan kimia organik dan morganik, logam serta debu biologrs yang mengandung jamur danbahanberasaldari hewanatautumbuh-tumbuhan.ra mikroorganisme,
Anatomi Hidung Hidung memiliki berbagaifungsi yang berhubungandenganbentuk anatominya yangunik dan tonusvaskulardari selaputlendimya.Fungsidasarhidungmelibatkan resistensi(harnbatan)aliran udara (sekitar 30% darl total resistensiterhadap inspirasi),mengaturtemperaturdan kelembabansertamenyaringudarapemapasan, penghidu,kontribusiterhadapresonansivokal dan mengawaliaktivitasrefleksnasal (beberapadi antaranyamenghasilkan spasmebronkus). Salahsatufungsiyang paling pentingdari hidung adalahfiltrasi dan membuang partikelasingdenganukuranlebihdari l5p. Hanya5% partikellp yangdibuang olehselaputlendir.Lapisanlendirmembantuprosespembuangan ini, danduaunsur utamadari lapisanlendirini adalahenzimmuramidase (lisozim)dan imunoglobulin sekretori(lg'\ IgE) Gerakanpartikelasingoleh aktivitassiliaradalahI sampai2
36
Nledite( Vol.8, No.23,Septen$er- Desember 2000
..... DIAGNOSISDANPENATALAKSANAAN mm perjam dibagan arteriorhidung dan 10 mm setiapmenitdi baganposterior hidung. Padarinitis ale.g, kongesti(sumbatan)nasaldan rinoreadapatmempengaruhi aliran udara hidung. baik secaralangsungataupun melalui mediator anafilaksis sepertileukotrie[ ,slowreocting subrtqrce of unaphylcxis(SRS-A), dan histamin. Polutan kimia seperti sulfurdioksida dan formaldehid dapat memperturuk pembersihanmukosiliar.Refleksnasaladalahbagranyang pentingdari fisiologi dan patologihidung.'o
Patofisiologi reaksihipersensitMtas Patofisiologirinitisalergimerupakan tipe I melaluiaktivasi mastosityangbergantungpadaIgE. Reaksihipersensitivitas tipe I disebutjuga reaksi cepatatau reaksianafilaksisataureaksialergi,timbul segerasesudahbadanterpapar denganalergen.Urutan kejadianreaksitipe I adalahsebagaiberikut,fasesensitisasi yaitu waktu yang dibutuhkan untuk pembentukanIgE sampai diikatnya oleh reseptorspesifikpadapermukaanmastositdanbasofil,kemudiandiikuti faseaktivasi yaitr: waktu selamaterjadi pemaparanulang denganantigenyang spesifit mastosit melepasisinyayang berisikangranulyang menimbulkanreaksi.Berikutnyaadalah faseefektor yaitu waktu terjadinyaresponsyangkompleks(anafilaksis)sebagaiefek yangdilepasmastositdenganaktivitasfarmakologik(Garnbar1). bahan-bahan
b.di:tor ASI(,\. RINITIS .:. -----O,Dt.9.I{ATtTt S A
r.o3itr5i
mrsroiir
dcgreoul:si
Gambar l. ReaksiTioe I Antigen merangsang sel B untuk membentuk IgE dengan bantuan sel Th. IgE, kemudian diikal oleh mastosit/ lr:rsolilrnclalui reseptorlrc. Apabila tubuh terpaparulang dengan:rntigenyang sama,maka antigen tersebut akan diikat oleh IgE yang sudah ada pada pcnnuk:ran m;ustosit/ lrmotil. Akibat ikatan antigen IgE, mastosit/ b:usotilmengalami degranulasidan melepasmetliator yangpreformed antara lain tipe I. histamin yang menimbulkan gejala pada reaksi hipersen-sitivitas
- Desember2000 Mediteh Wtl.8, No.23,Septentber
11
JI
DIAGNOSIS DANPENATALAKSANAAN ..... yang timbul segerasesudahtubuh terpapardenganalergen Penyakit-penyakit adalah: asmabronkial,rinitis,urtikaria(tidaksemua)dandermatitisatopi.'6'ae jelas pada kesejahteraan Patofisiologirinitis alergi konik dapat berpengaruh menyeluruh dari tubuh misalnya anosmia (yang selanjutnyadapat menjadi hipogeusia),refleks sistemik nasal (rinobronkial)yang nrenyebabkanapneapada waktu tidur dan kesulitantidur yang menyebabkanletargr,yang tentu sajasangat berpengaruh burukpadaproduktivitasseorangtenagakerja. Biokimiawi hidung meliputisumberyang kaya akan mediator,setidaknyaada empat sumberyang berbedadi mana mediatoranafilaksisberasal,yaitu granul mastosit(nast cell) yang dilepaskansecaraintak padasaatinteraksidengancairan jaringaq melepaskanmediator preform larut air tertentu, mediator preform ini menyebabkanpelepasanmediatorsekunderpada saatberinteraksidenganjatingatt target, neurohormondilepaskansebagairesponterhadapmediator,matriks dari ganul mastosit sebagaisuatu respon daya larut yang terlambat,melepaskan unsur-unsur utamapreform. Bila terjadidegranulasi selmastosit,makalangsungakandihasilkan prostaglandin jatingzurtarget menghasilkanprostaglandinlairLFIETE (PGD?)yang menyebabkan danleukotrien.Pelepasan mediatordiaturolehcAMP, cGMP,CA++, neurohormon dan mekanismeumpan balik negatifdan positif Berbagaimacarnobat dan zat berinteraksipada tahap yang berlainandalam sistem pengaturanini yang u mengakibatkan ekspresiklinik darianafilaksis.' Setelahterpajandengansejunrlah alergen,makaselplasmajaringanlimfoidakan membentukIgE spesifik IgE tersebutsecarapasif menempatireseptorFc pada membranmastositdan basofil.Bila pajananberlangsungterus, ikatan Ag-lgE spesifikpadamembranmastositdanbasofilmenyebabkan ulcium energydependent en4rne reactkn.s sehingga terjadi degranulasi dengan keluamya preforrued mec{infttrssepeftihistamiq ECFA (eosinophilchenrttacfic.factorof anqlrytuis), NCF Qteulrophil chemotacticfacto), dan triptase.Histamin yang melalui sistem saraf otonom akzurmenimbulkangejalabersin dan gatal, teqadi vasodilatasidan peningkatanpermeabilitaskapiler, menimbulkangejala beringus encer (watery rhinorrhoe) danedema(rusal congestion). Nu*ly .fomted mediaktr adalah mediator yang dilepas setelah terlepasnya histamnr'sepertileukotrien(LTB4 dan LTC4), prostaglandin (PGD2) danplatelet acfittaling .factrtr (PAF) Efek mediator tersebut menyebabkanvasodilatasidan meningkatnya permeabilitas vaskular sehingga menyebabkangejala hidung tersumbatQmsalhlockage),meningkatnya sekesi kelenjarsehinggamenimbulkan gejalaberinguskental(nnnnosrhinonhoe)Gejalatersebutdi atasterjadibeberapa 38
- De.sember Meditek Vol.8, No.23,Septamber 2000
DIAGNOSISDAN PENATALAKSANAAN.....
detik atau rnenit setelahpajananalergenpenyebab,dan disebutrealsi alergi fase cepat. Gejala reaksi fase larnbatsepertihidung tersumbat,kurangnyapenciumandan hipereaktivitaslebih diperankanoleh eosinofil.Reaksiini terjadi 2 - 4 jam setelah pajananalergendan mencapaimalsimalsetelah6 - g junt, kemudianmenurunsecara bertahap.Mekanisme eosinofilialokal pada hidung masih belum sepenuhnya dimengerti. Beberapa teori mekanismeterjadinya eosinofilia antara lain teori meningkatnyakemotaksis,ekspresimolekul adhesiatau bertambahlamanyahidup eosinofildalamjaringan('Gambar2). Hislamin -=->
G e l a l al a s e c e p a t / = gttal, bersin | '| = t)c(n0us B r a d i k i n i n ,P A F ( = h,drng tersumbat
Leukotrin Prostaglandrn
o\ 'ou
(
Limfosit I
)
G e j a l af a s e l a m b a t = nrdunglersumbat : kurangpenciuman : hrperreaklivitas ntoung
patofisiologi Gambar 2. Mekanisne rinitisalergik Sejumlahmediatorpeptida(sitokrq limfoki4 interleukin)berperandalamproses teqadinyaeosinofilia.Sitokin biasanyadiproduksioleh limfosit T, dapat juga diproduksiolehmastosit,basofil,makrofagdanselepitel IL4 berperanmerangsang sel limfosit B melakukanisotypeswitch untuk memproduksiIgE. Di sampingitu IL-4 berperanjuga meningkatkanekspresimolekul adhesipada epitel vaskular (VCAM-I) yang secamselektifmendatangkan eosinofilke jaringan.IL-3 berperan untuk merangsangpematangansel mastosit.L-5 berperanseqra selehif untuk diferensiasidan pematanganeosinofildalam sumsumtulang; di sampingitu IL-5 berperanjuga dalam mengahifl
- Desemher2000 Medite( Vol.8, No.23,September
39
..... DANPENATALAKSANAAN DIAGNOSIS Sensitisasioleh debu dari mahluk hidup yang dapatmengandungsporajamur, tergantungdari reaksi imunologistenagakerja yang bersangkutaqsifat dari debu yangmenentukan kontak.r" yangdihirup,keadaanpekerjaan
Klasifikasi Belum ada klasifikasirinitis alergiakibat kerja yang baku.Namunsecaraumum agenpenyebabdapat diklasifikasikanmenumt asalnyasebagaiberikut : l. Agen fisik misalnya udara kering yang dingin, waktu pembersihan mukosiliar (mucociliary clearance) menurun secarasedang(modeslly) seiringdenganinhalasiudarayang sangatdingin.Togias dkk menemukan bahwa apabilaindividu yang sensitifterhadapdingin diberikanudara kering dingin pada -3 sampai -10'C, terdapat pelepasanmediator inflamasi di dalam hidung yang dianggap berasal dari mastosit dan basofil. Aktivitas farmakologik dari mediator ini menyebabkangejala rinitis, juga konstriksi bronkiolus. Udara lembab yang hangat gagal ini.3 menimbulkangejala-gejala 2.
Agen kimiawi banyak didapatkandi lingkunganindustri, tembaga, arsen, seng dan debu asam nitrat serta zat-zat kimia lainnya mampu menyebabkanpenekananaktivitas siliar.' Kobalt, ntethylenerliphenyl isocyanale(MDI), loluenediisocyanale(TDI), cqrntine(pewarnamerah alamiah), lalex (rwlural nfiber latex) juga dilaporkan dapat menyebabkanrinitis alergi. Polusi udara dapat diteliti denganmengukur kadar kadmium dalam darah, tingginya kadar kadmium di dalam darah secara bermakna ditemukan pada pasien dengan rinitis alergi mernbuktikanhubunganantarapolusiudaradengankeadaanrinitisalergi penelitian lebihlanjut.r' yangpastimasihmemerlukan ini, mekanisme
3. Agen biologik pajananterhadapdebu kayu dapat menyebabkanrinitis alergik maupun rinitis nonalergi," selainitu banyakpembuatroti (baker) dilaporkanmenderitarinitis alergi terhadaptepung terigu / gandum.'o't pekerja-pekerjaini tidak hanyaalergi terhadaptepung terigu saja,tetapi juga terhadap amilase dari Aspergilus oryzoe.' Masih banyak agen biologik lainnya sepertijenis-jenistanamantertentu,mikroba (bakteri, jamur bahkan virus) di lingkungan kerja (sering pada petani) yang rinitisalergi. dilaporkanmenyebabkan
40
- Desenber2000 Medite( Vol.8, No.23,Seplember
DIAGNOSIS DANPENATALAKSANAAN ..... Akhir-akhir ini keluhan pekerja yang dikaitkan dengan sindroma yang berhubungandengangedung(building related ilhrcssond sick building g,rdrome) semakinmeningkat.Para klinisi menjadisemakinterbiasadengankeluhan-keluhan seperti asma, demam karena kelembaban(hmridifier .fever), pneumonitis hipersensitivitas dan rinitis alergi.Sebagaitambahanberbagaipenyakitinfeksiseperti legionellosis,demamQ (Q fever), dan virus pemapasan mungkinberhubungan denganbangunantempatkerja,juga pajananberbagaitoksin,kimiaudaradi dalam ruangan yang bervariasldari zat yang mudah rnenguap,kertas kopi, perekat, Ir'r5 pestisidadapatberpengaruh burukpadakesehatan.
Diagnosis Riwayatatopi dalamkeluargamerupakanfaktor predisposisi rinitisalergiyang terpenting.Sepertitelah dikemukakanpada pendahuluaqdiagnosisrinitis aleryi akibat kerja yang dibuatberdasarkanriwayat perjalananpenyakitmengandungdua kelemahan yaitu pertam4terdapatkesulitandalammembedakan antararinitisalergi akibatkerja denganbukanakibatkeq4 kedua riwayatperjalanan penyakitdapat denganmudahdibuat-buat(dftarang)Tandatandafisik dapatmerupakan indikator yanglebihdapatdipercayapadakerusakan mukosanasalakibatkerla bilakerusakan tersebutberbedadari tanda-tandayang biasanyadidapatkanpada rinitis alerg ataupun rinitis vasomotor.rt'oPemeriksaanTHT dapat dilakukan dengan rnenggunakan rinoskopikaku atau fleksibel,sekaligusjuga dapatmenyingkirkan kelainansepertiinfeksipolip nasiatau tumor. Padarinitis alergidapatditemukan tandaklasikyaitumukosaedemadanpucatataukebiruandenganingusencer;tanda ini hanyaditemukanpadapasienyangsedangdalamserangan. Pemeriksaan sekret hidungdilakukanuntuk menetapkan prosesinfeksidenganditemukannya neutrofilia. Eosinofildarahperiferdapatditemukanmeningkatpadapenderita rinitisul".g.tn
PemeriksaanPenunjang Diagnosisdapatdibuatberdasarkan hasil dari tes alergisepertites kulit, tes laboratoriur4tes alergennasal,danataspengetahuan mengenai lingkunganpribadi dan lingkungankerja pasien. Tes kulit biasanyamengkonfirmasikan alergenyang adadalamriwayatpenyakit.Bila haltersebutdi atastidakmemungkinkaq anamnesis riwayat penyakitlebih lartut harusdilakukandenganmengarahkepadazat yang diidentifikasipositif dalam tes kulit. Pemeriksaantambahanseperti RAST (rodirnllergosrrhenl lest), the humon basophil cleg'anulotionte.yt,the hi,sttmtine liberutirn test dm tes provokasiintranasaldenganrinomanometrianteriordapat - Desentber2000 Mediteh Lbl. 8, No.23,September
4t
DANPENATALAKSANAAN DIAGNOSIS ..... dari kelompokkerjates provokasiintranasaldari dilakukan.Petunjukpelaksanaan (iermcm Srrciely.for Re.searchinlo Allerg,t cvtd Innnurrlly untuk melakukantes provokasi intranasal harus dipatuhi, karena tes tersebut reprrx*rcible dan tes-tesimunologidalam .standwdisedt RasanenL dkk (1994) membandingkan diagnosisasmadan rinitis akibat kerja yaitu tes Prick kulit, RAST dan basophil histqruin-releaselesl @HRT) Hasil yang diperoleh adalah sebagaiberikut : sensitivitasdan spesifisitasdari tes Prick adalah74 dan89%; RAST adalah57 dan ketiganyaadalah9l dan7loA.tz 86YodanBHRTadalah78 dan93o/o;sertapzurel RAST (radi rnl Iergrxorbent test) merupakancart ratlioirnnmMn(xL\W yang antibodispesifikIgE Dalamteknikini antigen khususdigunakanuntuk menemukan mula-muladiikat benda padat dari selulosa IgE yang diikat kemudiandapat ditemukankembalidengananti-IgEyangbertandaradioaktif*
Penatalaksanaan rinitisalergiakibatkerjaadalahsamadenganrinitisalergipada Penatalaksanaan umumny4 yaitu denganmenghindarialergen(allergenm,riclonce)yangmerupakan kontak dari tenaga ditujukankepadapeniadaan tindakanyang utama.Pencegahan / skrining kerja terutamayang peka denganalergendi tempatkerja.Pemeriksaan prakerja untuk mengenali tanda atopi, memperbaiki lingkungan kerja serta memodifikasi teknik-teknik industri seharusnyadapat mengurangi prevalensi alat pelindungdiri (APD) seperti penyakitrinitis alergi akibatkerja . Penggunaan juga usahayang dapatdilakukan suatu pelindung merupakan maskersertatopi untukmengurwrglmenghindarikontakdenganalergen. Pengobatanmedikamentosadari rinitis alergi konik terdiri atas antihistamiq dekongestan,steroid nasaltopikal, komolin, zat antikolinergi( antibiotikadan Pengobatan bedahterbarudapatterdiri imunoterapi,tergantungpadadiagnosisnya. meatusmediadari sinus,mengangkat atasbedahendoskopikmeliputipembukaan p rlip nasaldan obstruksinasallainnya.Antihistaminkhususnyagenerasibaru yang non sedatif seperti loratadine, terfenadine,astemizole,cetirizine, levocabastine, ketotifen dan azelastinememiliki efek farmakokinetikfarmakodinamikdan potensi yang berbeda-beda. Antihistamintersebutdi atas merupakanobat yang dapat khususnyakepadatenagakerj4 mengingatmerekaharustetap direkomendasikarL tanpakhawatirtergangguolehra-sakantuk. aktif dalampekerjaannya Obat semprothidung natriumkomoglikat sebagaistabilisatormastositdapat pula diberikantanpaefek sampingyangberarti.Pemberiansteroidtopikal hidung dilaporkantidak dljumpaiefek samping,obat ini khususnyadiberikanpadapasien
42
- De.sember 2000 Meditek hl. 8, No.23,Septenrber
..... DANPENATALAKSANAAN DTAGNOSIS kortikosteroidsecara dengankeluhanhidungtersumbatyangmenonjol Pemberian jangka lamamengingatefeksampingyangmungkin sistemiktidak dianjurkanuntuk teqadi. Dekongestanoral dapat diberikaq tetapi perlu perhatianterhadapefek sentral.Ipratropiumbromida sebagaiobat antikolinergikdiberikanpada mereka '' ' dengankeluhanhidungberingusyangmenonjol.
Kesimpulan Rinitis alergi kronik adalahsalahsatu penyakityang sering dijumpaipada masyarakatumurq juga pada tenagakerja . lnsidenspenyakitini akan terus meningkatseiring dengan pertumbuhanekonomi serta industri suatu bangsa. industridi suatunegar4semakinbanyakzat kimi4 fisik dan Semakinberkembang biologls,yang digunakar\maka akan semakinmenirgkatpula jumlah penderita penyakitalergrakibatkerja. Oleh karenany4 pengetahuan mengenai patofisiologi, diagnosis dan penyakjtsertapertaikanlingkungankerjamenjadisemakinpenting, penatalaksanaan agar tenaga kerja dapat dihindarkansemaksimalmungkin dari penyakit yang merugikan serta menggangguini, yang pada akhirnya dapat meningkatkan produktivitastenagakeqa. Selainitu meningkatnyaklairn kompensasiataupun klinis, tuntutanganti rugi dan penyakitakibatkeqa ini memerlukanpemeriksaan laboratorium serta pemanfaatanteknologi canggh lainnya,agar diagnosadapat ditegakkan secara tepat serta dapat ditentukan ada tidaknya hubunganantara pekerjaandenganpenyakrtyangditimbulkannya. rinitisalergiakibatkerjaterutamasedapatmungkinditr:jukanpada Pengobatan pencegahan pajananterhadapalergenpenyebab,antaralain denganmemperbaiki mungkinsertamenggunakan alat lingkungankerj4 menekanpolusialergenserendah oleh Hiperkes.Medikamentosamaupun pelindungdiri yang direkomendasikan diperlukan. bilamana hanya dilakukan tertentu tindakanbedah
Kepustakaan Inflammalory Markers L Ahnran N'l;HolmstormM;lngelman-H;Sundberg, Am J.of Industral in Nasal Lavage f;luid Fntm Induslrial Arls Teacher.s, 5 M e d ,2 8 : 5 4 1 50 , I 9 9 5 2. Albegger-K,Diagnosisof Allergic Rhirriti:;,HNO, 39(3): 77-81, Mar 1991
Mediteh
'tr/ol. - Desenfier2000 S, No.23.Septemher
43
..... DIAGNOSIS DANPENATALAKSANAAN 3. Ballenger IJ, Chronic Rhinitis and Nasal Ohstruction,Diseasesof the Nosee,Throat,Ear, Heacl,andNeck, pl40-42, 1991. 4. Baratawidjaja KG, Reaksi Hipersensitivitas-lmunologi Dosar, edisi FKUI, hal76-79 &.231-32, Jakarta,1996. ketiga.Penerbit 5.
Beaudotrin-E;Kanny-G;Jankowski-R;Stringini-R;Moneret-Vautrin-DA, rhinitis, Ann-Otolaryngol-Chir-Cervicofac, Occupationol allergic lll(3): ll5-9,1994. 6. Chia-SE;Lim-WK;Koh-D, A prevalencestudy of chronic rhinitis among Town, Singapore., Blangah in Telok residents May I 994. 23(3)'.358-62, Ann-Acad-Med-Singapore, 7. De-Zotti-R;Larese-F;Molinari-5,Alpha Amylase as an Occupational Allergen in Baking Industry Employee's,Med Lav, 85(2):142-8, Mar-Apr 1994. 8. KasakeyanE, Rusmono N, Alergi hidung, Buku Ajar Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok, edisi ketiga (l) Balai Penerbit FKUI, hal 102-6.Jakarta.1997. 9. Kasakeyan E, Ilinitis Alergik Pada Ansk, Naskah Lengkap PKB I.Kes.AnakXXXVI,Jakarta,l0-l l, hal22-26,Nop 1995 10. Matsumura Y ;KobayashiM;Tsuyuguchi M;Kubo T;et al, Study of Clinical Featuresof Weat Allergy, Asian PacificJournalof Allergy and POM-129.,Nov 1992. vol.l0, supplement, Immunology. ll.
Ohm M;Jan-Erik Juto; AnderssonK;Bodin L, Nasal Histamine, Provocation of T'enantsin a Sick-Building Residential Area, Am J. of R h i nI 1 , 1 6 7 - 1 7 5 , 1 9 9 7
12. Rasanen-L;Kuusito-P;Pentilla-M;Nieminen-M;Savolainen-J;Lehto-M, (omparison of Immruurologic Tesl itt the Diagrosis of Occupational Asthmaand RhinitisAllergy, a9(5):342'.7,May1994. 13. Samir-M;Magdy-S;ElFetoh-AA, Air Polution in Relation to Allergic qnd Nonallergic Rhinitis, Arch Otolaryngol,Head Neck Suig, vol 123,p 746-48,July 1997 14. SettipaneGA, Chronic llhinitis; (/n (lpdated (llinical Review,Am J.of R h i n , 5 : 1 9 9 - 2 0l69,e l . 15. Sherin KM, Building-Related lllness and Sick Building Syndrome, 80(7):472-4,Jul 1993 J-Fla-Med-Assoc,
44
- Desemher 2000 Meditek Vol.8, No.23,,\eplemher
DIAGNOSISDAN PENATALAKSANAAN.....
Dqn Kesehalan 16. Suma'murPK, Alergi Akibat Ke4jo,lligitrc I'entsohcrcrn cetakankel2, hal.311-2, Kerja, PenerbitPT.GunungAgung-Jakarta, I995 ( )LL:ttl)dtionolrhinili,slto.t:.;ihle 17 Welch-AR,Birchall-JP,Stafford-FW, ntechcrni.stns of palhogenesis, J-Laryngol-Otol,109(2):104-7,Feb 1995.
N{editek17il.8,
45
