DEELSTUDIE - VERPLEEGKUNDIGE ZORG AAN PATIËNTEN MET HARTFALEN Mevrouw drs. Martje H.L van der Wal (Academsich Ziekenhuis Groningen, afdeling Cardiologie), mevrouw dr. Tiny Jaarsma (Academsich Ziekenhuis Groningen, afdeling Cardiologie), de heer dr. Berry Middel (Faculteit Medische Wetenschappen, sectie Zorgwetenschappen). 1.
INLEIDING
1.1
Achtergrond hartfalen
Hartfalen is een aandoening die de laatste jaren steeds meer in de belangstelling staat. Hartfalen wordt gekenmerkt door een tekort schietende pompwerking van het hart. De belangrijkste klachten en symptomen van hartfalen t.g.v. deze verminderde pompfunctie zijn: -
kortademigheid (bij inspanning);
-
verminderde inspanningstolerantie;
-
vermoeidheid;
-
orthopnoe;
-
aanvalsgewijze nachtelijke kortademigheid / nachtelijke hoest;
-
verminderde eetlust;
-
verwardheid (m.n. bij ouderen);
-
oedeem (enkels / benen), ascites;
-
tachycardie.
Hartfalen kan worden onderverdeeld in hartfalen met een verminderde linkerventrikel systolische functie (waarbij de linkerventrikelejectiefractie kleiner is dan 40%) en ‘hartfalen met normale of behouden systolische functie. Bij deze laatste vorm van hartfalen is de oorzaak gelegen in een gestoorde vulling (een diastolische disfunctie) van het hart. De belangrijkste oorzaken van hartfalen in de westerse wereld zijn ischemische hartziekten (waaronder een hartinfarct) en hypertensie. Hartfalen wordt beschouwd als een chronische aandoening waarbij perioden van verslechtering (decompensatio cordis) op kunnen treden. De symptomen van hartfalen worden in de eerste plaats behandeld met medicijnen (o.a. ACE-remmers, diuretica en bètablokkers). Daarnaast krijgen de meeste patiënten met hartfalen een natriumbeperking en een vochtbeperking voorgeschreven. Ook is het van belang dat patiënten dat patiënten goed letten op de tekenen die wijzen op een toename
1
van hartfalen en in een vroeg stadium een hulpverlener inschakelen zodat verdere achteruitgang voorkomen kan worden. Uit onderzoek in Schotland blijkt de 5-jaars overleving van patiënten met hartfalen ongeveer 25% (1). Dit maakt de prognose van hartfalen slechter dan b.v. borstkanker en prostaatkanker. De laatste jaren lijkt de prognose van hartfalen een kleine verbetering te vertonen, dit ten gevolge van een verbetering van de behandeling van patiënten met hartfalen. 1.2
Relevantie van het onderwerp
Door het invaliderend karakter van de ziekte en de slechte prognose betekent hartfalen in de eerste plaats een grote belasting voor de patiënt en zijn of haar omgeving. De kwaliteit van leven van patiënten met hartfalen is slecht. In een onderzoek onder patiënten met ernstig hartfalen geeft bijna de helft van de patiënten aan dat zij in ruil voor een betere kwaliteit van leven de helft van het resterende leven in zouden willen leveren (2). Naast de grote invloed op de patiënt en de omgeving, wordt de aandoening voor de maatschappij een groter probleem door het toenemende beroep dat patiënten met hartfalen op de gezondheidszorg doen. De schattingen van het aantal patiënten met hartfalen lopen uiteen door een gebrek aan uniformiteit bij het definiëren en vaststellen van hartfalen. Grofweg kan gesteld worden dat 1-2% van de bevolking in de westerse wereld hartfalen heeft en dat het aantal nieuwe gevallen ongeveer 5 – 10 per 1.000 mensen per jaar bedraagt. Uit het Rotterdamse ERGOonderzoek blijkt dat globaal 1% van de mensen in de leeftijdsgroep 55-64 jaar hartfalen heeft, 3% in de groep van 65-74 jaar, 7% in de groep van 75-84 jaar en meer dan 10% van mensen ouder dan 85 jaar. In Nederland nam het aantal ziekenhuisopnamen voor hartfalen van 1980 tot 1999 met 72% toe. Het voor de veroudering van de bevolking gecorrigeerde aantal opname voor hartfalen is sinds 1992 echter licht aan het dalen (3). In geïndustrialiseerde landen wordt 1,5 – 2,5% van alle kosten van de gezondheidszorg besteed aan patiënten met hartfalen. Het grootste deel van de totale kosten voor de zorg en behandeling van patiënten met hartfalen wordt bepaald door de kosten voor opname in het ziekenhuis (ongeveer 70%). Patiënten met hartfalen worden regelmatig heropgenomen in het ziekenhuis; 40% van de patiënten die zijn opgenomen in verband met hartfalen, wordt binnen een jaar heropgenomen (2). Als belangrijke redenen voor heropname van patiënten met hartfalen worden o.a. genoemd een verminderde therapietrouw m.b.t. de hartfalen gerelateerde
2
leefregels. Daarnaast spelen factoren zoals een inadequate medische behandeling, ischemie en ritmestoornissen een rol bij heropnames van patiënten met hartfalen (4-6). Er is een toenemend bewijs dat een deel van deze (her)opnames voorkomen kunnen worden door een verbetering van de zorg aan patiënten met hartfalen (7;8). Dit zou kunnen resulteren in een vermindering van de kosten maar bovenal een verbetering in kwaliteit van leven van patiënten met hartfalen. Met name om deze reden is de laatste jaren een toenemende belangstelling voor de ontwikkeling van zogenaamde hartfalenprogramma’s, waarbij patiënten zowel tijdens als na de ziekenhuisopname extra voorlichting en begeleiding krijgen van een (hartfalen)verpleegkundige, soms gecombineerd met begeleiding door een multidisciplinair team. Doel van dergelijke hartfalenprogramma’s is in de meeste gevallen gericht op het voorkomen (of uitstellen) van heropnames, een verbetering van kwaliteit van leven van de patiënt en een vermindering van de kosten. In eerste instantie werden deze programma’s met name ontwikkeld en uitgevoerd in Zweden, de Verenigde Staten en Australië later ook in andere landen waaronder Nederland. In deze hartfalenprogramma’s wordt de patiënt door verschillende hulpverleners behandeld en begeleid. Belangrijke componenten uit dergelijke hartfalenprogramma’s zijn patiëntenvoorlichting en instructie, nazorg (op de polikliniek, via een huisbezoek of telefonisch), snelle signalering van verslechtering, optimalisering van de medische behandeling en coördinatie van zorg. Deze componenten kunnen in verschillende modellen worden georganiseerd zoals de hartfalenpolikliniek verbonden aan een ziekenhuis of een transmuraal of extramuraal zorgprogramma. Uit een aantal onderzoeken komt naar voren dat een hartfalenprogramma een kosteneffectieve manier is om morbiditeit en heropname te verminderen en kwaliteit van leven te verbeteren. Ook tegengestelde of neutrale resultaten worden echter beschreven. 1.3
Vraagsteling
Om te komen tot een optimale zorg voor patiënten met hartfalen is inzicht in de effecten van de verschillende interventies nodig. De interventies die voor deze review zijn onderzocht hebben betrekking op het voorkomen van heropnames van patiënten met hartfalen Hierbij is gekozen voor interventies waarbij een (hartfalen)-verpleegkundige betrokken is. De vraagstellingen voor deze review zijn als volgt geformuleerd: -
Wat zijn de kenmerken van de onderzoeksinterventies: -
Wat is de inhoud van de onderzoeksinterventie;
-
Wat is de rol van de verpleegkundige binnen de interventie;
3
-
-
Welke (extra) opleiding heeft de verpleegkundige gevolgd;
-
Welke disciplines zijn (naast de verpleegkundige) betrokken;
-
Wat is de rol van de overige betrokken disciplines;
Wat is het effect van interventies op het gebied van voorlichting en begeleiding bij patiënten met hartfalen op het voorkomen van heropnames;
-
Wat zijn overige effecten van de onderzoeksinterventies;
-
Welke meetinstrumenten worden gebruikt om deze overige effecten te bepalen.
4
2.
KEUZE ONDERWERP EN METHODE VAN ONDERZOEK
In dit hoofdstuk wordt besproken hoe de keuze van het betreffende onderwerp voor deze review tot stand is gekomen. Tevens wordt een beschrijving gegeven van de methode van onderzoek en de zoekstrategie. 2.1
Keuze van het onderwerp
Zowel nationaal als internationaal wordt het belang van verpleegkundige en multidisciplinaire interventies bij de zorg aan patiënten met hartfalen onderkend. De meeste van deze interventies hebben tot doel heropnames te voorkomen of uit te stellen en de kwaliteit van leven van patiënten met hartfalen te verbeteren. Ook in Nederland staat dit onderwerp in de belangstelling hetgeen tot uiting komt in een toenemend aantal hartfalenprogramma’s om de zorg voor deze patiëntengroep te optimaliseren. In Nederland wordt een hartfalenprogramma over het algemeen uitgevoerd in de vorm van een hartfalenpolikliniek verbonden aan een ziekenhuis. Hoewel in de meeste programma’s de verpleegkundige een belangrijke rol speelt, lopen de inhoud, de duur en de betrokken disciplines bij de verschillende programma’s echter uiteen. De vraag die daarbij naar voren komt is welke hartfalenprogramma’s nu daadwerkelijk effectief zijn bij het voorkomen van heropnames, het verbeteren van kwaliteit van leven van patiënten met hartfalen en het verminderen van de kosten. Er is gekozen voor een review over interventieonderzoeken waarbij het verpleegkundig perspectief op de voorgrond staat. Naast onderzoek naar effecten van dergelijke interventies op voorkomen van heropnames wordt daarbij gekeken naar de verschillende kenmerken van de interventies (inhoud interventie, duur van de interventie, intensiteit en plaats van de interventie en betrokken disciplines). Ook wordt de rol van de verpleegkundige binnen de interventie uitgebreid beschreven. Tenslotte wordt gekeken naar de overige effecten van de interventies (b.v. effecten op kwaliteit van leven, therapietrouw en kennis) en wordt beschreven welke meetinstrumenten binnen de onderzoeken worden gebruikt. 2.2
Inclusiecriteria review
Voor deze review zijn de volgende inclusiecriteria gehanteerd: -
de onderzoekspopulatie betreft patiënten met hartfalen;
-
er moet sprake zijn van een gerandomiseerd onderzoek met een controlegroep en 1 of meerdere interventiegroepen;
5
-
de interventie moet betrekking hebben op voorlichting en begeleiding aan patiënten met hartfalen;
-
de verpleegkundige moet betrokken zijn bij de interventie;
-
het effect van de interventie moet betrekking hebben op heropnames.
2.3
Zoekstrategie
Voor deze review is binnen de MEDLINE en CINAHL databases gezocht op de volgende zoektermen; ‘(congestive) heart failure’ in combinatie met ‘patient-care’, patient, ‘patientcare-management’, ‘patient-care-planning’ patient-education’, patient-readmission’, ‘program-evaluation’ ‘longitudinal-study’, ‘evaluation and follow-up’, ‘health care delivery’, ‘disease-management’. Hierbij is gezocht over de periode van 1982 – mei 2003. Verder is gezocht in relevante internationale tijdschriften op het gebied van cardiologie en is gebruik gemaakt van referenties uit gevonden artikelen. In totaal zijn 18 studies geselecteerd die zijn opgenomen in deze review.
6
3.
RESULTATEN
In dit hoofdstuk worden de resultaten van de review per vraagstelling beschreven. In het eerste deel worden de interventies beschreven die in de geïncludeerde studies worden gebruikt om heropnames van patiënten met hartfalen te voorkomen. Daarbij worden de onderzoeksinterventies uitgebreid beschreven waarbij met name aandacht wordt besteed aan de intensiteit van de interventie en de rol van de verpleegkundige. Vervolgens zal worden ingegaan op het effect van de interventies op het voorkomen van heropnames bij patiënten met hartfalen. Tenslotte worden overige effecten van de onderzoeksinterventies en de daarbij gebruikte meetinstrumenten beschreven. 3.1
Kenmerken van de onderzoeksinterventies
In deze paragraaf worden de kenmerken van de onderzoeksinterventies beschreven. Daarbij wordt gekeken naar de inhoud van de interventie, de duur en de intensiteit (het aantal contactmomenten) van de interventie, de plaats van de interventie (b.v. in het ziekenhuis tijdens opname, thuis of telefonisch), de rol van de (hartfalen)verpleegkundige (waarbij ook de eventuele opleiding van de verpleegkundige wordt beschreven) en de rol van andere disciplines bij de interventie. Gegevens over de kenmerken van de onderzoeksinterventies staan vermeld in tabel 2. Waar mogelijk wordt een relatie gelegd tussen de verschillende kenmerken van de interventies en het voorkomen van heropnames. 3.1.1
Inhoud van de onderzoeksinterventies
Binnen de onderzoeksinterventies verschilt de nadruk op de onderdelen van de voorlichting en begeleiding. Zo wordt in sommige onderzoeken met name aandacht besteed aan het bevorderen van therapietrouw, terwijl in andere onderzoeken het belang van symptoomherkenning en het leren aanpassen van diuretica op basis van symptomen meer aandacht krijgt. Ook wordt in diverse onderzoeken medicatie opgehoogd tot de optimale dosering of is fysieke training onderdeel van het hartfalenprogramma. In de verschillende artikelen is niet altijd duidelijk omschreven welke voorlichting wordt gegeven en op welke manier deze wordt gegeven zodat het moeilijk is uitspraken te doen over de relatie tussen de inhoud van de voorlichting en de effecten op heropnames. 3.1.2
Duur van de onderzoeksinterventies
De meeste interventies (12) duren 6 – 12 maanden; 4 interventies duren 4 maanden en 2 interventies duren 7 – 10 dagen na ontslag (zie tabel 2). Er lijkt geen relatie tussen de duur van de interventie en het effect van de interventie op heropnames. Zo lijkt een korte
7
interventie met 1 huisbezoek effectief om – ook op langer termijn – heropnames van patiënten met hartfalen te voorkomen (9). In dit onderzoek wordt echter zo nodig de huisarts ingeschakeld voor nazorg na dit ene huisbezoek. Onduidelijk is hoeveel contact de huisarts vervolgens met de patiënt heeft en welke rol de huisarts heeft bij het eventueel voorkomen van heropnames. De uitkomsten van dit onderzoek worden overigens niet bevestigd door een Nederlands onderzoek met een interventie die bestaat uit voorlichting en begeleiding tijdens opname en een 1-malig huisbezoek binnen 10 dagen na ontslag (10). 3.1.3
Plaats van de onderzoeksinterventies
Huisbezoek In totaal is in 10 onderzoeken meestal of altijd een huisbezoek gebracht. In 8 van de 10 onderzoeken is altijd 1 of meerdere huisbezoeken gebracht; in 2 onderzoeken is soms een huisbezoek gebracht (b.v. wanneer de patiënt niet op de polikliniek kon komen) (11;12). In 6 van de 10 onderzoeken waarin altijd of soms een huisbezoek werd gebracht, is een significante vermindering van heropnames in de interventiegroep gevonden (7-9;11-13). In het onderzoek van Blue (13) was dit vooral het geval voor oudere patiënten. In het onderzoek van Jaarsma (10) is geen significant verschil gevonden, maar werd wel een trend naar vermindering van heropnames in de interventiegroep gezien. In de onderzoeken van Jerant (14) en Rich (15) is de onderzoekspopulatie klein, waardoor mogelijk geen effect is gevonden. In een ander onderzoek met een huisbezoek waarin geen effect op heropnames is gevonden (16), is de interventie thuis uitgevoerd door een verpleegkundige van de thuiszorg, waarbij niet duidelijk is of deze verpleegkundige extra scholing heeft gehad op het gebied van hartfalen. Concluderend lijkt een huisbezoek als onderdeel van de interventie in de meeste gevallen bij te dragen aan het voorkomen van heropnames van patiënten met hartfalen. Omdat de inhoud en het zwaartepunt van de interventies echter verschilt, is het moeilijk hier een definitieve uitspraak over te doen. Polikliniek In 7 onderzoeken is een of meerdere keren een polikliniek bezoek gebracht, meestal in combinatie met telefonische nazorg. In deze 7 onderzoeken is geen huisbezoek gebracht. In 5 onderzoeken is hierbij een positief effect gevonden op het aantal heropnames (17-21), in 1 onderzoek is een toename van het aantal heropnames gevonden (22) en in 1 onderzoek is geen verschil aangetoond in heropnames tussen controlegroep en interventiegroep (23). In dit laatste onderzoek ging het met name om oudere, ernstig zieke
8
patiënten (NYHA III-IV). Bijna 30% van de patiënten uit de interventiegroep was hierdoor niet in staat op de polikliniek te komen. In de poliklinische interventie van Stromberg (18) was na 3 maanden wel een effect te zien op heropname/overlijden; na 12 maanden was er geen verschil meer tussen de interventiegroep en de controlegroep. Ook in dit onderzoek betrof het een oudere patiëntenpopulatie (gemiddelde leeftijd 78 jaar) waarbij een deel van de patiënten niet in staat was de polikliniek te bezoeken en dus geen optimale interventie hebben gehad. Hoewel ook een poliklinische interventie een positief effect kan hebben op het aantal heropnames, moet hierbij echter aangetekend worden dat een dergelijke interventie voor oudere, ernstig zieken patiënten mogelijk minder geschikt lijkt te zijn. Overig In 1 onderzoek is frequent telefonisch contact geweest met de patiënt na ontslag uit het ziekenhuis (24). De verpleegkundige had gemiddeld 17 maal telefonisch contact met de patiënt in een periode van 6 maanden. In dit onderzoek werden patiënten uit de interventiegroep minder vaak heropgenomen dan patiënten uit de controlegroep. 3.1.4
Intensiteit van de onderzoeksinterventies
De intensiteit van de onderzoeksinterventies is wisselend. Er is een onderscheid gemaakt in hoog intensieve en laag intensieve zorg. Onder hoog intensief wordt verstaan dat de verpleegkundige minimaal 1 maal per maand contact heeft met de patiënt gedurende de onderzoeksperiode; laag intensieve zorg betekent gemiddeld minder contacten in dezelfde periode. Een 1-malig contact (b.v. 1 huisbezoek binnen een week na ontslag uit het ziekenhuis) wordt beschouwd als laag intensieve zorg. Op deze manier was voor 15 onderzoeken globaal vast te stellen of er sprake was van hoog of laag intensieve zorg. Voor 3 onderzoeken (7;15;21) was de frequentie van het contact niet duidelijk vermeld in het artikel. Negen interventies worden op basis van deze indeling beschouwd als hoog intensief (1114;19;20;22-24). In 6 van deze 9 onderzoeken wordt een positief effect gezien op heropnames (11-13;19;20;24). Van de 6 interventies met een laag intensieve zorg (8-10;16-18) wordt in 4 interventies een positief effect gevonden (8;9;17;18). De intensiteit van de contacten lijkt niet bepalend voor het effect op het aantal heropnames. Omdat de onderzoeksinterventies echter verschillen wat betreft inhoud en zwaartepunt van de interventie is het moeilijk hier een eenduidige uitspraak over te doen.
9
3.1.5
Rol van de verpleegkundige binnen de onderzoeksinterventies
In alle interventies speelt de verpleegkundige de belangrijkste rol bij de voorlichting en begeleiding van de patiënt en eventuele partner/familie. In 2 onderzoeken wordt benadrukt dat de partner/mantelzorger bij de voorlichting wordt betrokken als onderdeel van de interventie (19;20). De voorlichting wordt in de meeste gevallen individueel gegeven; in 2 onderzoeken is sprake van 1 of meerdere groepsbijeenkomsten als aanvulling op de individuele voorlichting (17;19). Naast het geven van voorlichting speelt de verpleegkundige een belangrijke rol als laagdrempelig aanspreekpunt bij vragen en problemen en bij tekenen van verslechtering. Vaak is de verpleegkundige telefonisch bereikbaar tijdens kantooruren. Ook ontslagplanning, coördinatie van zorg en een schakelfunctie tussen hulpverleners in de 1 e en 2e lijn kunnen behoren tot de taken van de verpleegkundige. In een aantal onderzoeken wordt de medicatie door de verpleegkundige aangepast volgens protocol of na overleg met de cardioloog. Het gaat hierbij meestal om het aanpassen van diuretica of het ophogen van ACE-remmers en/of bètablokkers tot een optimale dosering. In de meeste onderzoeken is niet duidelijk wat de opleidingseisen zijn van de verpleegkundige die de interventie uitvoert. Wel wordt in verschillende onderzoeken gesproken over een ervaren (cardiologie)verpleegkundige. In 3 onderzoeken wordt een specialistisch verpleegkundige op het gebied van hartfalen gevraagd (13;18;20). Welke opleiding voor deze specialistische functie van hartfalenverpleegkundige noodzakelijk is, wordt niet aangegeven.. 3.1.6
Betrokken disciplines bij de interventies
In 9 onderzoeken is alleen een verpleegkundige betrokken bij de onderzoeksinterventie. In 5 van deze 9 studies is een vermindering van het aantal heropnames gevonden in de interventiegroep (11;13;17;18;24). In 3 studies is een arts (cardioloog, huisarts of primary care arts) betrokken bij de onderzoeksinterventie (12;19;22). Twee onderzoeken gaven een vermindering van het aantal heropnames terwijl in 1 onderzoek juist een toename van heropnames werd gezien in de interventiegroep (22) In 2 andere studies is naast een verpleegkundige een diëtist (20) of een apotheker (8) betrokken. Van de 4 studies die multidisciplinair van aard zijn (met betrokkenheid van o.a. arts, diëtist maatschappelijk werker, soms gecombineerd met apotheker, psycholoog of thuiszorgteam) hebben 3 interventies een positief effect op het verminderen van het aantal heropnames (7;9;21). Uit de verschillende studies is overigens niet altijd exact de inbreng van de verschillende disciplines duidelijk.
10
3.2
Effecten van interventies op heropnames van patiënten met hartfalen
In alle 18 geselecteerde onderzoeken wordt heropname als effectmaat gehanteerd. Hierbij wordt onderscheid gemaakt in: -
totaal aantal heropnames;
-
heropnames in verband met hartfalen;
-
gecombineerd eindpunt heropnames/overlijden voor hartfalen;
-
aantal heropnamedagen;
-
aantal dagen tot de 1e heropname.
Per onderzoek kunnen meerdere van deze effectmaten worden gebruikt. De interventies die in de verschillende onderzoeken zijn gebruikt zijn echter divers van aard. In de eerste plaats is er een verschil in inhoud van de interventie. In sommige onderzoeken ligt de nadruk vooral op voorlichting en begeleiding (10), (11;20;24)terwijl in andere onderzoeken ook het optimaal instellen op medicatie (7;12;13;18) en fysieke training (21) onderdeel uitmaakt van de interventie Daarnaast verschillen de interventies sterk in intensiteit en duur; van 1 huisbezoek kort na ontslag uit het ziekenhuis tot zeer frequent contact met een hartfalenverpleegkundige. In 12 van de 18 interventiestudies wordt een positief effect gezien op het voorkomen (of uitstellen) van heropnames. In 5 studies wordt geen effect gevonden op het aantal heropnames (10;14-16;23) en in 1 studie wordt een negatief effect gevonden (22), hetgeen betekent dat juist een toename van heropname is gevonden ten gevolge van de uitgevoerde interventie. De belangrijkste effecten op heropnames worden in deze paragraaf besproken. 3.2.1
Effecten op het totaal aantal heropnames
In 7 onderzoeken wordt het effect van de interventie op totaal aantal heropnames als eindpunt gemeten. In 3 onderzoeken (7;12;24) is daarbij een significant verschil gevonden tussen het aantal heropnames in de interventiegroep en de controlegroep, waarbij mindere heropnames werden gezien in de interventiegroep. In 1 onderzoek is een afname van het aantal spoedheropnames gemeten (9). Drie onderzoeken vertoonden geen significant verschil in het aantal heropname (10;16;25) De studie van Rich(15) betreft een pilotstudy met een relatief kleine controlegroep, waardoor mogelijk geen verschil in heropnames is aangetoond. In een grotere vervolgstudie (7) is met dezelfde interventie wel een effect gevonden op het aantal heropnames. In het onderzoek van Jaarsma (10)wordt aangegeven dat de interventie mogelijk te kort is (maximaal 10 dagen) en dat een langere nazorg
11
mogelijk wel effect zal hebben op het aantal heropnames. In dit onderzoek was overigens wel een duidelijke trend zichtbaar naar een afname van het aantal heropnames in de interventiegroep. In het onderzoek van Harrison (16) worden patiënten uit de controlegroep en patiënten uit de interventiegroep door dezelfde verpleegkundigen begeleid. Hierdoor krijgen patiënten uit de controlegroep mogelijk meer voorlichting op het gebied van hartfalen dan in de normale situatie. Patiënten in dit onderzoek worden na ontslag binnen 2 weken 2 maal bezocht door de wijkverpleegkundige, waarbij patiënten uit de interventiegroep extra voorlichting en begeleiding kregen op het gebied van hartfalen. Ook patiënten uit de controlegroep kregen 2 extra huisbezoeken van de wijkverpleegkundige, waarbij geen extra voorlichting over hartfalen werd gegeven. Wel is het mogelijk dat bij patiënten uit deze groep een toename van symptomen in een vroeg stadium werd geconstateerd waardoor een heropname mogelijk voorkomen kon worden. In het onderzoek van Cline (17) werd geen significant verschil aangetoond in aantal heropgenomen patiënten in de interventiegroep (hoewel een trend waar te nemen was naar een vermindering van heropnames in de interventiegroep). Wel is de tijd tot de 1 e heropname in de interventiegroep significant korter dan in de controlegroep. Het onderzoek betrof echter een geselecteerde groep patiënten (zonder veel ernstige comorbiditeit). Ook waren veel artsen goed op de hoogte van de inhoud van de interventie wat mogelijk van invloed is op de behandeling die patiënten uit de controlegroep kregen. Hierdoor is mogelijk geen significant verschil aangetoond op het voorkomen van heropnames. Tenslotte werd in 1 onderzoek juist meer heropnames gevonden in de interventie groep (22). Dit laatste was met name toe te schrijven aan het feit dat de onderzoekspopulatie een groep patiënten uit een lagere sociaal economische klasse met veel co-morbiditeit was die voor opname weinig contact had met de gezondheidszorg (mede ten gevolge van een slechte verzekering). Door het onderzoek kregen patiënten een laagdrempelige toegang tot de zorg, waardoor meer gezondheidsproblemen (o.a. co-morbiditeit die voor opname niet was behandeld) werden gesignaleerd en meer heropnames plaatsvonden. 3.2.2
Effecten op heropnames in verband met hartfalen
In totaal is in 7 onderzoeken gekeken naar het effect van de verschillende interventies op het voorkomen van heropnames in verband met hartfalen. In 4 studies is een vermindering van heropnames voor hartfalen in de interventiegroepen gevonden (7;11;13;20). Dit effect
12
werd in het onderzoek van Blue (13) met name gevonden voor oudere patiënten in de interventiegroep. In het onderzoek van Doughty (19) werd geen verschil gevonden in het aantal eerste heropnames voor hartfalen. Wel waren er in de interventiegroep significant minder vervolgheropnames voor hartfalen. Reden die hiervoor is aangegeven is het feit dat de interventie pas na ontslag uit het ziekenhuis van start ging. Mogelijk dat bij een start in het ziekenhuis ook een effect op de 1 e heropname voor hartfalen gevonden zou worden. Twee onderzoeken toonden geen verschil aan in heropnames voor hartfalen (14;23). In het onderzoek van Ekman (23) bestond de onderzoekspopulatie uit oudere patiënten (gemiddelde leeftijd 80 jaar) met ernstig hartfalen (klasse III-IV). Ongeveer 30% van patiënten uit de interventiegroep was niet in staat naar de polikliniek te komen, terwijl daar de interventie na ontslag plaatsvond. Conclusie was dat een dergelijke interventie minder geschikt is voor met name deze groep oudere, ernstig zieke patiënten. In het onderzoek van Jerant (14) bestond de onderzoekspopulatie uit 37 patiënten die onderverdeeld waren in 1 controlegroep en 2 interventiegroepen. De groepen werden te klein geacht om eventuele effecten aan te kunnen tonen. 3.2.3
Effecten op heropnames en/of overlijden
In 4 onderzoeken is gekeken naar een gecombineerd eindpunt heropname en/of overlijden (8;11;18;20) waarbij in de interventiegroepen een significante vermindering van heropname/overlijden werd aangetoond. In het onderzoek van Stewart (9) werd een hogere ‘event free survival’ aangetoond in de interventiegroep. Onder ‘event’ werd hier verstaan een spoedopname of overlijden. In een onderzoek naar de lange termijn effecten van de onderzoeken van Stewart, blijkt dat ook na 4,2 jaar (mediaan) minder spoedopnames of overlijden plaatsvonden in de interventiegroepen(26). Capomolla (21) vond een lager percentage patiënten in de interventiegroep die overleden binnen 12 maanden. In 3 onderzoeken (13;19;23) werd geen verschil in overlijden aangetoond tussen de interventiegroep en de controlegroep. 3.2.4
Effecten op aantal opnamedagen
In een aantal onderzoeken wordt een positief effect van de interventie beschreven op het totaal aantal opnamedagen (7-9) of het aantal opnamedagen voor hartfalen (13;24). In 2 onderzoeken (14;17) is geen significant verschil aangetoond in aantal heropnamedagen in de interventie, maar werd wel een trend waargenomen die wees op een duidelijke
13
vermindering van opnamedagen in de interventiegroep. In het onderzoek van Doughty (19) werd geen verschil gevonden in opnamedagen bij de 1e heropname voor hartfalen, maar is wel een significant verschil gevonden in opnamedagen voor hartfalen na de 1 e heropname. In het onderzoek van Weinberger (22) was juist een toename van het aantal opnamedagen in de interventiegroep te zien. 3.3
Overige effecten van interventies bij patiënten met hartfalen
In deze paragraaf worden overige belangrijke effecten van de interventies bij patiënten met hartfalen besproken. Aan de orde komen effecten op achtereenvolgens: -
kwaliteit van leven;
-
kosten;
-
therapietrouw en zelfzorggedrag;
-
tevredenheid met de verleende zorg
Ook worden de gebruikte meetinstrumenten beschreven. 3.3.1
Effecten op kwaliteit van leven
In 8 onderzoeken is het effect van de interventie op kwaliteit van leven onderzocht. In 5 onderzoeken is een hogere kwaliteit van leven aangetoond in de interventiegroep (7;9;12;16;19), waarbij in het onderzoek van Doughty (19) alleen een verbetering is aangetoond in fysiek functioneren. Bij Stewart(1999) (9) werd alleen een verschil in kwaliteit van leven gevonden na 3 maanden en niet na 6 en 9 maanden na de interventie. In 3 onderzoeken is geen verschil in kwaliteit van leven tussen de controlegroep en de interventiegroep aangetoond (14;17;22). Voor het meten van kwaliteit van leven is gebruik gemaakt van verschillende instrumenten, waarbij in sommige onderzoeken meerdere meetinstrumenten zijn gebruikt. In 5 onderzoeken (9;12;14;16;19) is de Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire gebruikt. Dit is een valide en betrouwbaar instrument speciaal ontwikkeld voor patiënten met hartfalen. Verder is 3 maal de SF36 gebruikt (9;14;22). Dit is een valide en betrouwbaar instrument om kwaliteit van leven te meten. Het instrument is generiek van aard en meet niet de specifieke beperkingen van patiënten met hartfalen. Ditzelfde geldt voor de Nothingham Health Profile die 1 maal is gebruikt (17). Tenslotte is 1 maal de Quality of life in Heart Failure Questionnaire en 1 maal een zelf ontwikkeld instrument waarbij geen gegevens bekend zijn over validiteit en betrouwbaarheid (17).
14
3.3.2
Effecten op kosten
In 9 onderzoeken is gekeken naar het verschil in kosten tussen interventiegroep en controlegroep. In 4 van deze onderzoeken (7;8;11;21;21;24) is een significante vermindering van kosten in de interventiegroep aangetoond. Bij de overige onderzoeken (8;9;12;12;14;17) is geen verschil in kosten gevonden. In het onderzoek van Kasper (12) waren de kosten voor heropnames in de interventiegroep wel hoger. Reden hiervoor is mogelijk het feit dat juist minder ernstige heropnames voorkomen werden door de interventie en dat patiënten die waren heropgenomen in de interventiegroep ernstiger ziek waren hetgeen meer kosten met zich meebrengt. De kosten worden in deze onderzoeken echter op verschillende manieren berekend; zo worden soms alleen de kosten die gepaard gaan met heropnames, met acute zorg of kosten die gemaakt worden door het ziekenhuis meegenomen, terwijl in andere onderzoeken ook de kosten van b.v. medicijnen worden berekend. 3.3.3
Effecten op therapietrouw en zelfzorggedrag
In het onderzoek van Kasper (12) is een verbetering van therapietrouw m.b.t. dieet aangetoond in de interventiegroep. Therapietrouw is hier gemeten met een (niet gevalideerde) vragenlijst waar patiënten zelf de hoeveelheid natrium die gebruikt werd moesten scoren. In het onderzoek van Rich waarin therapietrouw m.b.t. medicatie is gemeten was de therapietrouw significant hoger in de interventiegroep. Hierbij is gebruikt gemaakt van het tellen van de medicijnen om therapietrouw te meten. Deze methode wordt over het algemeen beschouwd als een redelijke indicator voor de mate van therapietrouw. Een verbetering van zelfzorggedrag in de interventiegroep is gevonden in 2 onderzoeken (10). In het onderzoek van Stromberg (18;18) wogen patiënten uit de interventiegroep zich vaker dagelijks en waren zij meer therapietrouw m.b.t. de vochtbeperking. In beide onderzoeken is de Heart Failure Self care Behavior Scale gebruikt. Dit is een valide en betrouwbare schaal om zelfzorggedrag van patiënten met hartfalen te meten. 3.3.4
Overige effecten
Tevredenheid met de verleende zorg is in 3 onderzoeken gemeten (14;22;24), waarbij de tevredenheid in 2 onderzoeken hoger was in de interventiegroepen (22;24). In het onderzoek van Jerant (14) is geen verschil gevonden tussen interventiegroep en controlegroep wat betreft de tevredenheid van de verleende zorg. Tevredenheid is gemeten met de Patient Satisfaction Questionnaire (22), de Client Satisfaction
15
Questionnaire (14) en met een niet nader genoemd meetinstrument (24). Het is onduidelijk in hoeverre hier sprake is van gevalideerde meetinstrumenten. In het onderzoek van McDonald (20) tenslotte is kennis over hartfalen en dieet gemeten met een zelf ontwikkelde vragenlijst. Kennis in de interventiegroep was significant hoger in vergelijking met de controlegroep.
16
4.
DISCUSSIE, CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN
In deze paragraaf wordt achtereenvolgens de discussie rond de vraagstelling, de conclusies en de mogelijke aanbevelingen voor verder onderzoek besproken. 4.1
Discussie
Uit onderzoek is bekend dat heropnames bij patiënten met hartfalen regelmatig voorkomen. Door middel van zogenaamde hartfalenprogramma’s wordt geprobeerd deze (her)opnames zoveel mogelijk te voorkomen of eventueel uit te stellen. In de hartfalenprogramma’s die in deze review zijn onderzocht, speelt de verpleegkundige een belangrijke rol. Het is echter moeilijk om deze verschillende studies met elkaar te vergelijken vanwege een verschil in onderzoekspopulatie, onderzoeksinterventie, duur van de follow-up en het gebruik van verschillende meetinstrumenten. Hierdoor kunnen geen definitieve uitspraken gedaan worden over de effecten van de verschillende interventies op het aantal heropnames. 1. Verschil in studiepopulatie: De gemiddelde leeftijd van de verschillende studiepopulaties loopt uiteen van 56 (21) – 80 jaar (23). Ook de inclusiecriteria lopen sterk uiteen. Zo worden in de onderzoeken van Ekman (23), Stewart (8), (9)Rich (7)en Kasper (12) alleen patiënten met een hoog risico op heropname geïncludeerd terwijl in andere onderzoeken ook andere patiënten met hartfalen geïncludeerd kunnen worden. In het onderzoek van Harrisson (16) werden alleen patiënten geïncludeerd die na ontslag verpleegkundige zorg nodig hadden. Een ander onderzoek is uitgevoerd onder veteranen (99% mannen) uit een lage sociaal economische klasse met veel comorbiditeit (22). In het onderzoek van Jerant (14) werden juist patiënten met ernstige co-morbiditeit geëxcludeerd In de meeste studies is het aantal vrouwen ondervertegenwoordigd. 2. Verschil in interventies: De interventies die in de verschillende studies zijn onderzocht verschillen wat betreft de betrokken disciplines (van verpleegkundige tot uitgebreide multidisciplinaire interventies), de duur van de interventie (van 10 dagen tot 12 maanden), de intensiteit van de contacten met de verpleegkundige en de andere betrokken hulpverleners en de plaats van de interventie (thuis, in het ziekenhuis, op de polikliniek of telefonisch contact). Ook verschilt de intensiteit van de onderzoeksinterventies sterk. Deze loopt
17
uiteen van 1 huisbezoek een week na ontslag (8) tot b.v. 8 huisbezoeken en 9 telefonische contacten in 12 maanden (13). De rol van de verpleegkundige binnen de interventies wisselt. Zo wordt in een aantal onderzoeken alleen voorlichting en begeleiding gegeven en wordt in andere studies ook de medicatie opgetitreerd tot de optimale dosering door de verpleegkundige. Hoe de voorlichting en begeleiding daadwerkelijk wordt uitgevoerd is niet altijd duidelijk. Ook wordt de rol van andere betrokken disciplines niet altijd uitvoerig beschreven. Verder wisselt de ervaring en de opleiding die vereist wordt van de verpleegkundige als uitvoerder van de interventie sterk, waardoor mogelijke verschillen in interventies kunnen ontstaan. Hoewel in de meeste onderzoeken geen uitspraken worden gedaan over de eventuele opleiding van de (hartfalen)verpleegkundige, wordt in een aantal onderzoeken aangegeven dat het om b.v. een ervaren cardiologieverpleegkundige of een onderzoeksverpleegkundige met ervaring op het gebied van hartfalen moet gaan. 3. Duur van de follow-up: De duur van de follow-up (dit is periode waarin - na de start van de interventie - het aantal heropnames wordt gemeten) loopt uiteen van 3 tot 12 maanden. Ook hierdoor zijn de effecten van de verschillende interventies moeilijk met elkaar te vergelijken. 4. Gebruik van de verschillende meetinstrumenten: In een deel van de onderzoeken wordt kwaliteit van leven, zelfzorg, kennis en tevredenheid van de patiënt gemeten. De meetinstrumenten die gebruikt worden zijn echter divers. Zo is in een aantal studies een specifiek instrument voor het meten van kwaliteit van leven bij patiënten met hartfalen gebruikt (Minnesota Living with Heart Failure) en wordt in andere studies de SF36 of de Nothingham Health Profile gebruikt, wat het moeilijk maakt om kwaliteit van leven van patiënten met elkaar ter vergelijken. Voor andere effectmaten zijn zelf ontwikkelde lijsten gemaakt (b.v. voor kennis en tevredenheid met de verleende zorg). 4.2
Conclusies
De punten genoemd in paragraaf 4.1. maken het moeilijk uitspraken te doen over de meest effectieve interventies om heropnames van patiënten met hartfalen te voorkomen. Probleem daarbij is tevens dat in de betreffende artikelen niet altijd goed is terug te vinden wat exact de inhoud van de interventie is, welke rol de verschillende disciplines hebben en wat de frequentie van het contact met de patiënt is geweest. Ook is vaak onduidelijk welke
18
patiënten uit de onderzoekspopulatie het meeste effect hebben gehad bij de interventie. Alleen in het onderzoek van Blue (13) is aangegeven dat met name bij oudere patiënten een duidelijk effect is gevonden bij het voorkomen van heropnames. Wel blijkt uit deze review dat heropnames van patiënten met hartfalen voorkomen dan wel uitgesteld kunnen worden door middel van voorlichting en begeleiding van o.a. een verpleegkundige. Wat daarbij de beste vorm is (huisbezoek, polibezoek, telefonische nazorg) en hoe lang de interventie moet duren is op grond van deze review niet te zeggen. Ook kan geconcludeerd worden dat voor oudere patiënten met ernstig hartfalen een interventie met extra polikliniek bezoeken mogelijk minder geschikt is en dat juist voor deze categorie patiënten een huisbezoek zinvoller is. 4.3
Aanbevelingen voor onderzoek
Omdat uit deze review niet duidelijk blijkt welke patiënten nu de meeste baat hebben bij de verschillende interventies is verder onderzoek op dit punt wenselijk. Wanneer hierover meer duidelijkheid zou bestaan, zou de interventie beter kunnen worden aangepast aan de patiëntencategorie (b.v. patiënten met een verhoogd risico voor opname, oudere patiënten of patiënten met een beperkt sociaal netwerk). Hoewel in alle onderzoeken uitgebreid wordt onderzocht wat het effect is van de interventie op het voorkomen van heropnames, wordt nergens duidelijk waarom een bepaalde interventie wel of geen succes heeft. Er worden m.a.w. geen uitspraken gedaan over de mechanismen die aan het succes van de interventie ten grondslag liggen. Zo zou het b.v. kunnen dat patiënten die extra begeleiding krijgen meer kennis hebben over hartfalen, een positievere attitude hebben t.o.v. de ziekte en de bijbehorende leefregels of meer therapietrouw zijn m.b.t. tot de hartfalengerelateerde leefregels. Verder onderzoek op het punt van onderliggende mechanismen wordt dan ook van belang geacht. In de genoemde onderzoeken is op beperkte schaal gekeken naar effecten van de interventies op o.a. kwaliteit van leven, zelfzorg en therapietrouw. Wat betreft kwaliteit van leven wordt de Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire en de Self Care Behavior Scale een aantal malen gebruikt. Verder is er weinig overeenstemming in het gebruik van de verschillende meetinstrumenten. Het wordt van belang geacht dat valide en betrouwbare vragenlijsten worden ontwikkeld ten aanzien van o.a. kennis op het gebied van hartfalen, therapietrouw, opvattingen ten aanzien van de ziekte en self efficacy (de mate waarin mensen het vertrouwen hebben dat ze een bepaald gedrag - zoals het volgen van een dieet of het innemen van medicijnen – ook daadwerkelijk uit kunnen voeren.).
19
Hoewel in 2 onderzoeken de tevredenheid van de patiënt is gemeten, wordt in de overige onderzoeken weinig aandacht besteed aan de invalshoek vanuit de patiënt. Verder onderzoek b.v. naar de zorgbehoefte van patiënten met hartfalen en naar verpleegproblemen en interventies bij patiënten met hartfalen wordt wenselijk geacht. Tenslotte wordt aanbevolen meer duidelijkheid te krijgen omtrent de opleidingseisen van de hartfalenverpleegkundige. 4.4
Aanbevelingen voor de praktijk
Uit deze review blijkt dat voorlichting en begeleiding (door een verpleegkundige of multidisciplinair) een positief effect kan hebben op het aantal heropnames en op de kwaliteit van leven van patiënten met hartfalen. Hoe deze zorg in de praktijk vorm moet krijgen is echter op grond van deze studies niet duidelijk, zeker niet omdat het in de meeste gevallen om buitenlandse studies gaat waarbij de effecten niet zonder meer van toepassing zijn op de Nederlandse situatie. In de Richtlijn Chronisch Hartfalen (27) zoals deze in 2002 is opgesteld door een multidisciplinaire werkgroep worden aanbevelingen gedaan over inhoud van de voorlichting aan patiënten met hartfalen en over de organisatie van de zorg voor deze patiëntengroep. Instellingen die een zorgprogramma voor patiënten met hartfalen willen ontwikkelen, wordt geadviseerd gebruik te maken van deze Richtlijn die de huidige stand van zaken op het gebied van zorg aan patiënten met hartfalen beschijft.
20
Reference List (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
(10) (11) (12)
(13) (14) (15) (16)
Stewart S, MacIntyre K, Hole DJ, Capewell S, McMurray JJ. More 'malignant' than cancer? Five-year survival following a first admission for heart failure. Eur J Heart Fail 2001; 3(3):315-322. McMurray JJV, Stewart S. The burden of heart failure. Eur Heart J Supplement 2002; 4((Supplement D)):D50-D58. Mosterd A, Hoes AW, de Bruyne MC, Deckers JW, Linker DT, Hofman A et al. Prevalence of heart failure and left ventricular dysfunction in the general population; The Rotterdam Study. Eur Heart J 1999; 20(6):447-455. Ghali JK, Kadakia S, Cooper R, Ferlinz J. Precipitating factors leading to decompensation of heart failure. Traits among urban blacks. Arch Intern Med 1988; 148(9):2013-2016. Vinson JM, Rich MW, Sperry JC, Shah AS, McNamara T. Early readmission of elderly patients with congestive heart failure. J Am Geriatr Soc 1990; 38(12):12901295. Michalsen A, Konig G, Thimme W. Preventable causative factors leading to hospital admission with decompensated heart failure. Heart 1998; 80(5):437-441. Rich MW, Beckham V, Wittenberg C, Leven CL, Freedland KE, Carney RM. A multidisciplinary intervention to prevent the readmission of elderly patients with congestive heart failure. N Engl J Med 1995; 333(18):1190-1195. Stewart S, Pearson S, Horowitz JD. Effects of a home-based intervention among patients with congestive heart failure discharged from acute hospital care. Arch Intern Med 1998; 158(10):1067-1072. Stewart S, Marley JE, Horowitz JD. Effects of a multidisciplinary, home-based intervention on unplanned readmissions and survival among patients with chronic congestive heart failure: a randomised controlled study. Lancet 1999; 354(9184):1077-1083. Jaarsma T, Halfens R, Huijer Abu-Saad H, Dracup K, Gorgels T, van Ree J et al. Effects of education and support on self-care and resource utilization in patients with heart failure. Eur Heart J 1999; 20(9):673-682. Krumholz HM, Amatruda J, Smith GL, Mattera JA, Roumanis SA, Radford MJ et al. Randomized trial of an education and support intervention to prevent readmission of patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 2002; 39(1):83-89. Kasper EK, Gerstenblith G, Hefter G, Van Anden E, Brinker JA, Thiemann DR et al. A randomized trial of the efficacy of multidisciplinary care in heart failure outpatients at high risk of hospital readmission. J Am Coll Cardiol 2002; 39(3):471480. Blue L, Lang E, McMurray JJ, Davie AP, McDonagh TA, Murdoch DR et al. Randomised controlled trial of specialist nurse intervention in heart failure. BMJ 2001; 323(7315):715-718. Jerant AF, Azari R, Nesbitt TS. Reducing the cost of frequent hospital admissions for congestive heart failure: a randomized trial of a home telecare intervention. Med Care 2001; 39(11):1234-1245. Rich MW, Vinson JM, Sperry JC, Shah AS, Spinner LR, Chung MK et al. Prevention of readmission in elderly patients with congestive heart failure: results of a prospective, randomized pilot study. J Gen Intern Med 1993; 8(11):585-590. Harrison MB, Browne GB, Roberts J, Tugwell P, Gafni A, Graham ID. Quality of life of individuals with heart failure: a randomized trial of the effectiveness of two models of hospital-to-home transition. Med Care 2002; 40(4):271-282.
21
(17) (18) (19) (20) (21)
(22) (23) (24) (25)
(26) (27)
Cline CM, Israelsson BY, Willenheimer RB, Broms K, Erhardt LR. Cost effective management programme for heart failure reduces hospitalisation. Heart 1998; 80(5):442-446. Stromberg A. Caring for patients with heart failure with focus on patient education and nurse-led heart failure clinics. Linkopings Universitet, Linkoping, 2001 (Proefschrift). Doughty RN, Wright SP, Pearl A, Walsh HJ, Muncaster S, Whalley GA et al. Randomized, controlled trial of integrated heart failure management. The Auckland Heart Failure Management Study. Eur Heart J 2002; 23(2):139-146. McDonald K, Ledwidge M, Cahill J, Quigley P, Maurer B, Travers B et al. Heart failure management: multidisciplinary care has intrinsic benefit above the optimization of medical care. J Card Fail 2002; 8(3):142-148. Capomolla S, Febo O, Ceresa M, Caporotondi A, Guazzotti G, La Rovere M et al. Cost/utility ratio in chronic heart failure: comparison between heart failure management program delivered by day-hospital and usual care. J Am Coll Cardiol 2002; 40(7):1259-1266. Weinberger M, Oddone EZ, Henderson WG. Does increased access to primary care reduce hospital readmissions? Veterans Affairs Cooperative Study Group on Primary Care and Hospital Readmission. N Engl J Med 1996; 334(22):1441-1447. Ekman I, Andersson B, Ehnfors M, Matejka G, Persson B, Fagerberg B. Feasibility of a nurse-monitored, outpatient-care programme for elderly patients with moderateto-severe, chronic heart failure. Eur Heart J 1998; 19(8):1254-1260. Riegel B, Carlson B, Kopp Z, LePetri B, Glaser D, Unger A. Effect of a standardized nurse case-management telephone intervention on resource use in patients with chronic heart failure. Arch Intern Med 2002; 162(6):705-712. Wagdi P, Vuilliomenet A, Kaufmann U, Richter M, Bertel O. [Inadequate treatment compliance, patient information and drug prescription as causes for emergency hospitalization of patients with chronic heart failure]. Schweiz Med Wochenschr 1993; 123(4):108-112. Stewart S, Horowitz JD. Home-based intervention in congestive heart failure: longterm implications on readmission and survival. Circulation 2002; 105(24):28612866. Multidisciplinaire richtlijn chronisch hartfalen. Utrecht: Van Zuiden Communications B.V., Alphen aan den Rijn, 2002.
22
Tabel 1 – RCT’s op het gebied van verpleegkundige zorg en hartfalen Auteur (jaar)
Studiepopulatie
N
Follow-up
Interventie (inhoud)
Effectmaten
Rich (1993) (15)
opname met HF gem. leeftijd 79
98 41% 35 co. 63 int.
90 dagen
opname met HF gem. leeftijd 79
282 63 % 140 co. 142 int.
90 dagen
ontslagplanning voorlichting en begeleiding herzien medicatie follow-up (huisbezoek+tel) ontslagplanning voorlichting + begeleiding herzien medicatie follow-up (huisbezoek+ tel.)
heropname(dagen) tijd tot 1e heropname
Rich (1995) (7)
• • • • • • • •
overlijden heropname (dagen) kwaliteit van leven kosten therapietrouw
Weinberger (1996) (22)
opname met HF gem. leeftijd 63
504 1% 255 co. 249 int.
6 mnd
• • • •
Cline (1998) (17)
opname met HF gem. leeftijd 76
190 48% 110 co. 80 int.
12 mnd.
• • • •
ontslagplanning voorlichting toewijzen huisarts verhogen toegankelijkheid 1e lijnszorg voorlichting en begeleiding zelfmanagement diuretica Follow-up laagdrempelige toegang
Ekman (1998) (23)
ontslagdiagnose HF NYHA III-IV gem. leeftijd 80
158 42% 79 co. 79 int.
6 mnd.
• • •
voorlichting en begeleiding symptoomherkenning laagdrempelige toegang
Stewart (1998) (8)
opname met HF (min. 1 HF opname voor studie) gem. leeftijd: 75
97 52% 48 co. 49 int.
6 mnd.
• • • •
Jaarsma (1999) (10)
opname voor HF gem. leeftijd 73
179 42% 95 co. 84 int.
9 mnd
•
Meetinstrumenten
Resultaten
Opmerkingen
heropnames:co: 46%; int. 33% (NS) heropnamedagen: co: 200; int. 272 (NS) dagen tot 1e heropname: co. 42; int. 32 (NS)
Betreft een (kleine) pilotstudy. Patiënten met een verhoogd risico op heropname.
CHF questionnaire pillen tellen
heropnames:co. 94; int. 53 (p=0.02) heropnames voor HF:co. 54; int. 24 (p=0.04) opnamedagen per patiënt:co. 6,2; int. 3,9 (p=0.04)
betreft patiënten met een verhoogd risico op heropname
heropname heropnamedagen bezoek spoedpoli kwaliteit van leven tevredenheid zorg
SF 36 Patiënt Satisfaction Questionnaire
heropnames/maand:co. 0,15;int. 0,27(p=0.005) opnamedagenco. 6,8; int. 11,7 (p=0.041) tevredenheid met zorg;hoger in int. gebruik van 1e lijn: hoger in int.
Populatie veteranen, lage SES, veel co-morbiditeit, voor studie weinig contact met gezondheidszorg
tijd tot heropname opnamedagen kwaliteit van leven kosten
NHP QoL questionnaire
Lagere EF / meer ACEremmers in int. na 1 jaar.
heropname heropnamedagen mortaliteit
dagen tot 1e heropname:co.106; int. 141 (p<0.05) opnamedagen:co. 8,2; int. 4,2 (NS) kwaliteit van leven:geen verschil co. / int. kosten:geen verschil co. / int. mortaliteit:co. 17; int. 21 (NS) heropname voor hf:co. 38; int. 36 (NS) opnamedagen / patiënt:co.18; int. 26 (NS)
voorlichting aanpassen medicatie aandacht therapietrouw contact prim.care arts voor verdere nazorg
ongeplande heropname opnamedagen overlijden kosten
heropname/overlijden: co. 0,8; int. 1,4 (p=0.03) heropname:co. 63; int. 36 (p=0.03) overlijden buiten ziekenhuis: co. 5; int. 1 (NS)
voorlichting en begeleiding
heropname zelfzorg kwaliteit van leven
HFScBS Ladder of Life PAIS
Oudere, ernstige patiënten, 23 kwamen niet op de poli. Interventie mogelijk minder geschikt voor deze populatie
heropname: co. 47; int.31 (p=0.061) zelfzorg:hoger in int. na 3 maanden kwaliteit van leven:geen verschil
23
Auteur (jaar)
Studiepopulatie
N
Follow-up
Interventie (inhoud + duur)
Effectmaten
Stewart (1999) (9)
opname met HF gem. leeftijd 76
200 62% 100 co. 100 int.
6 mnd.
• • • • • •
huisbezoek kort na ontslag lichamelijk onderzoek voorlichting + begeleiding z.n. verwijzing naar huisarts z.n. aanpassen medicatie telefonische bereikbaarheid
heropname+overlijden opnamedagen kwaliteit van leven kosten
Blue (2001) (13)
opname voor HF gem. leeftijd 75
165 42% 81 co. 84 int.
12 mnd
opname voor HF gem. leeftijd 70
6 mnd
Stromberg (2001) (18)
opname voor HF gem. leeftijd 78
37 54% 12 co. 12 int.1 13 int.2 106 39% co. 54 int. 52
aanpassen medicatie voorlichting en begeleiding communicatie 1e-2e lijn follow-up (huisbezoek+tel.) laagdrempelige toegang voorlichting en begeleiding 2x huisbezoek telefonisch contact (int.1) telemonitor contact (int.2)
heropname/overlijden
Jerant (2001) (14)
• • • • • • • • •
Capomolla (2002) (21)
patiënten verwezen naar 234 HF centrum 16% gem. leeftijd 56 co. 122 int. 112
12 mnd
• • • • • • • • • •
optitreren medicatie aanpassen diuretica voorlichting en begeleiding zelfmanagement diuretica follow-up (poli+tel) laagdrempelige toegang psychosociale steun voorlichting en begeleiding optimaliseren medicatie fysieke training
Doughty (2002) (19)
opname voor HF gem. leeftijd 73
197 40% co. 97 int. 100
12 mnd
Harrisson (2002) (16)
opname met HF II-IV gem.leeftijd 76
192 45% co. 100 int. 92
3 mnd
• • • • • • • •
optimaliseren medicatie voorlichting en begeleiding groepsvoorlichting Follow-up ontslagplanning gedetailleerde overdracht educatie plan over hf tel.contact ziekenhuisvpkthuiszorgvpk. 24 uur na ontslag
12 mnd
heropname voor hf heropnamedagen kosten kwaliteit van leven tevredenheid zorg overlijden heropname opnamedagen zelfzorg kwaliteit van leven
Meetinstrument en SF 36 Minnesota LwHFQ Katz (ADL) Charlson (comorb.) MMSE
Resultaten
Opmerkingen
spoed heropnames:co. 118; int.68 (p=0.031) event free survival:co. 51; int. 38 (p=0.04) spoed opnamedagen:co. 1174; int.460 (p=0.01)
Populatie met verhoogd risico voor heropname. Onduidelijk welke zorg wordt geleverd door huisarts. Naast voorlichting ook lich. onderzoek+aanpassen medicatie Effect op heropname m.n. bij ouderen. Verschillen m.n. in 1 periode. Meer patiënten met ACEremmers in int. bij ontslag
heropname voor hf: co.26; int.12 (p=0.0044) overlijden: co. 25; int. 25 (p=0.81)
SF 36 MLwHFQ Client Satisfaciton Questionnaire HFSCBS SF 36 MLwHFQ
heropname voor hf: co. 4; int1.1;int2.1 (NS)
Kleine groep.
heropname of overlijden: co.40; int. 29 (p=0.03) overlijden: co.20; int.7 (p=0.005)
40 patiënten 1-2 bezoeken. Effecten op heropname m.n. in 1e 3 mnd, niet na 12 mnd
heropname / overlijden kwaliteit van leven functionele uitkomsten (NYHA, EF, VO2-max) heropname / MLwHFQ overlijden opnamedagen kwaliteit van leven
aantal heropnames:co. 13; int. 78 (p,0.05) overlijden (cardiaal): co. 21; int. 3 (p<0.0007) overlijden: co. 24; int. 24 (NS) 1e heropname voor hf: co. 23; int.21 (NS) vervolg heropnames voor hf: co. 42; int. 15 (p<0.05)
Randomisatie per huisarts afwisselend contact met huisarts-hfverpleegkundige
heropname bezoek spoedpoli kwaliteit van leven
1e bezoek spoedpoli: co. 46%; int. 29% (p=0.03) heropname: co. 31%; int. 23% (p=0.26)
Allen patiënten die vpk. zorg nodig hadden na ontslag zijn geïncludeerd.
MLwHFQ SF 36
24
Auteur (jaar)
Studiepopulatie
N
Followup 6 mnd
Interventie (inhoud + duur)
Effectmaten
Kasper (2002) (12)
opname voor HF (III-IV) hoog risico voor opname gem. leeftijd 62
200 40% co. 98 int. 102
• • •
optitreren medicatie voorlichting en begeleiding follow-up (tel., poli, soms huisbezoek)
88 43% co. 44 int. 44
12 mnd
•
voorlichting en begeleiding
heropname / overlijden kwaliteit van leven therapietrouw dieet streefgewicht activiteitenniveau kwaliteit van zorg kosten heropname / overlijden aantal opnamedagen kosten
Krumholz (2002) (11)
opname voor HF gem. leeftijd 74
McDonald (2002) (20)
opname met HF gem. leeftijd 71
98 34% co. 47 int. 51 358 51% co. 228 int. 130
3 mnd
• • •
voorlichting en begeleiding telefonische follow-up laagdrempelige toegang
heropname / overlijden
Riegel (2002) (24)
opname voor HF gem. leeftijd 74
6 mnd
•
telefonische follow-up met nadruk op herkennen van symptomen en therapietrouw
heropname kosten tevredenheid met zorg
Meetinstrument en MLwHFQ Duke Activity Status Index vragenlijst dieet
-
Resultaten
Opmerkingen
overlijden / hf heropname: co. 72; int. 50 (p=0.03) therapietrouw dieet: hoger in int. (p=0.0002) streefgewicht:co. 17; int. 47 (p=0.001)
Optitreren medicatie
overlijden of heropname:co. 36; int. 25 (p=0.01) heropname voor hf: co. 30; int. 18 (p=0.01)
Geen aanpassing medicatie, alleen gericht op voorlichting en begeleiding. Bij bijzonderheden altijd verwijzing naar arts Optimaal medisch beleid in controle en interventiegroep
patiënten met heropname / overlijden: co. 12; int. 4 (p=0.04) heropname voor hf: co. 11; int. 1 (p<0.01) heropnames / patiënt: co. 0,41; int 0,21 (p=0.03)
Randomisatie van arts
25
Tabel 2. Kenmerken onderzoeksinterventies RCT’s verpleegkundige zorg en hartfalen Auteur/jaar Rich (1993) (15)
Betrokken disciplines verpleegkundige geriatrisch cardioloog diëtist maatschappelijk werker thuiszorgteam
Rich (1995) (7)
verpleegkundige geriatrisch cardioloog diëtist maatschappelijk werker
Weinberger (1996) (22)
verpleegkundige primary care arts
Cline (1998) (17)
verpleegkundige
Rol verpleegkundige voorlichting hf + leefregels+wegen overdracht thuiszorg telefonisch contact met patiënt + telefonische bereikbaarheid
Rol overige disciplines (indien bekend) diëtist: dieetadvies cardioloog: optimaliseren medicatie, simpel schema, voorlichting medicijnen maatsch.werk: ontslagplanning, regelen thuiszorg thuiszorgteam: contact tijdens opname, opleiding: ervaren cardiologie / huisbezoeken om voorlichting te onderzoeksverpleegkundige continueren, nadruk therapietrouw, signaleren van symptomen, lichamelijk onderzoek voorlichting hf + diëtist: dieetadvies leefregels+wegen cardioloog: optimaliseren medicatie, simpel overdracht thuiszorg schema, voorlichting medicijnen telefonisch contact met patiënt + maatsch.werk: ontslagplanning, regelen telefonische bereikbaarheid thuiszorg thuiszorgteam: contact tijdens opname, opleiding: ervaren cardiologie / huisbezoeken om voorlichting te onderzoeksverpleegkundige continueren, nadruk therapietrouw, signaleren van symptomen, lichamelijk onderzoek vaststellen zorgbehoefte na primary care arts: ontslagplanning, herzien ontslag medicatie, aangeven med.problemen voorlichtingsmateriaal toewijzen aan prim.care arts tel.contact patiënt opleiding:ervaren verpleegkundige voorlichting hf+ leefregels, zelfmanagement diuretica, nazorg met laagdrempelige toegang telefonische bereikbaarheid groepsvoorlichting na ontslag
Plaats interventie ziekenhuis huisbezoek telefonisch
Duur interventie 3 maanden
Frequentie contact + aantal /soort contacten tijdens opname: dagelijks contact vpk tijdens opname contact cardioloog, maatschappelijk werk, thuiszorgteam na opname: huisbezoek binnen 48 uur na ontslag 1e week: 3 x contact daarna afhankelijk van situatie telefonisch contact met vpk ziekenhuis
ziekenhuis huisbezoek telefonisch
3 maanden
tijdens opname: dagelijks contact vpk tijdens opname contact cardioloog, maatschappelijk werk, thuiszorgteam na opname: huisbezoek binnen 48 uur na ontslag 1e week: 3 x contact daarna afhankelijk van situatie telefonisch contact met vpk ziekenhuis
ziekenhuis prim.care kliniek telefonisch
6 maanden
tijdens opname verpleegkundige: 1x prima.care arts: 1x na ontslag: 2 dagen na ontslag tel. contact verpleegkundige verder tel. contact: gemiddeld 7,5 x bezoek kliniek: gemiddeld 3,7 x
ziekenhuis polikliniek telefonisch
1 jaar
tijdens opname: verpleegkundige: 2x na ontslag: groepsvoorlichting 2 weken na ontslag: 1x bezoek poli 8 maanden na ontslag: 1x verder telefonische bereikbaarheid + z.n. extra bezoeken aan vpk.
opleiding: vpk met ervaring op gebied van hf (CCU of hf trials)
26
Ekman (1998) (23)
verpleegkundige
Stewart (1998) (8)
verpleegkundige apotheker
Jaarsma (1999) (10)
verpleegkundige
Stewart (1999) (9)
verpleegkundige
voorlichting hf, medicijnen, symptoomherkenning, dieet, voedingstoestand laagdrempelige toegang, telefonische bereikbaarheid informeert hulpverleners 1e lijn opleiding: speciaal getrainde onderzoeksverpleegkundige voorlichting therapietrouw, symptoomherkenning, medicijnen z.n. verwijzing naar arts contact met primary care arts voor verdere nazorg huisbezoek 1 week na ontslag
arts: verantwoordelijk voor medisch beleid, optimaliseren medicatie
polikliniek telefonisch
apotheker: vaststellen kennis / therapietrouw medicijnen, z.n. interventie om therapietrouw te verhogen (tijdens huisbezoek 1 week na ontslag)
ziekenhuis huisbezoek
opleiding: verpleegkundige voorlichting hf, leefregels, symptomen, activiteit, psych.soc. gevolgen, voorkomen complicaties opleiding: ervaren cardiologievpk. voorlichting hf, symptoomherkenning, dieet, therapietrouw, inventarisatie psych.soc. steun, activiteit zelfmanagement diuretica, lich. onderzoek, advies over wijziging medicatie telefonische bereikbaarheid verslag cardioloog/prim.care arts, z.n. extra nazorg geregeld
(n.b. alle disciplines ook contact met patiënten uit controlegroep) revalidatieverpleegkundige advies over revalidatie diëtist: advies over dieet maatschappelijk werker apotheker: optimaliseren medicatie wijkverpleegkundige
6 maanden
tijdens opname: standaard zorg na ontslag: week na ontslag tel contact: 1x daarna polibezoek, aantal individueel bepaald. aantal polibezoeken (gem.): 3,5 x aantal telefonische contacten (gem.): 4,7x als patiënt niet naar de poli kan komen: telefonisch contact 1 week na ontslag tijdens opname: verpleegkundige: 1x na ontslag 1 week na ontslag huisbezoek van verpleegkundige en apotheker: 1x
ziekenhuis huisbezoek
10 dagen
tijdens opname: verpleegkundige: aantal bezoeken, individueel bepaald, minimaal 1x na ontslag: huisbezoek binnen 10 dagen na ontslag: 1x
huisbezoek telefonisch
6 maanden
tijdens opname standaard zorg (multidisciplinair) na ontslag: huisbezoek 7-14 dagen na ontslag: 1x (na >2 ongeplande opnames extra huisbezoek) telefonisch contact na 3 en 6 maanden: 2x
opleiding: cardiologie vpk.
27
Blue (2001) (13)
verpleegkundige
Jerant (2001) (14)
verpleegkundige
Stromberg (2001) (18)
verpleegkundige
Capomolla (2002) (21)
verpleegkundige cardioloog fysiotherapeut diëtist psycholoog maatschappelijk werker
voorlichting hf, leefregels, therapietrouw, symptomen, aanpassen diuretica, aanpassen medicatie aan richtlijn (i.o.m. arts), activiteit, ps.soc. begeleiding telefonische bereikbaarheid, laagdrempelige toegang opleiding: specialistisch hartfalen verpleegkundige voorlichting hf, leefregels, symptomen, medicatie, coping stellen van persoonlijke doelen telefonisch contact televideo contact in 1 interventiegroep opleiding: verpleegkundige voorlichting hf, symptomen, dieet, leefregels, activiteit, preventie infecties, zelfmanagement diuretica, psych.soc. begeleiding lichamelijk onderzoek medicatiewijziging volgens protocol telefonische bereikbaarheid opleiding: speciaal getrainde en ervaren hartfalenverpleegkundige optimaliseren medicatie voorlichting hf, medicatie, dieet, zelf management, fysieke training, begeleiding bij gedragsverandering laagdrempelige toegang telefonisch contact
cardioloog: medisch beleid fysiotherapeut fysieke training, adviezen over activiteit diëtist, psycholoog, maatschappelijk werker: zo nodig ingeschakeld, aanwezig bij multidisciplinair overleg
ziekenhuis huisbezoek telefonisch
12 maanden
tijdens opname: verpleegkundige tijdens opname: 1x na ontslag: huisbezoek binnen 48 uur na ontslag, 1,3,6,weken; 3,6,9,12,maanden: 8x telefonisch contact na 2,4 weken en 2,4,5,7,8,10,11 maanden: 9x extra contacten afhankelijk van individuele patiënt
huisbezoek telefonisch of televideo contact
6 maanden
tijdens opname: standaardzorg na ontslag: 1e huisbezoek kort na ontslag, totaal aantal: 2x telefonisch contact: gemiddeld 6x televideo contact: gemiddeld 9x
polikliniek
12 maanden
tijdens opname: standaardzorg na ontslag: 1e polibezoek 2-3 weken na ontslag; gemiddeld aantal bezoeken: 1,6x als patiënt niet op de poli kon komen: telefonisch contact
dagziekenhuis telefonisch
12 maanden
bezoek dagziekenhuis afhankelijk van de toestand van de patiënt telefonisch contact: frequent
opleiding: speciaal getrainde verpleegkundige
28
Doughty (2002) (19)
verpleegkundige huisarts cardioloog
Harrisson (2002) (16)
vpk ziekenhuis wijkverpleegkundige
Kasper (2002) (12)
verpleegkundige cardioloog prim.care arts
Krumholz (2002) (11)
verpleegkundige
McDonald (2002) (20)
verpleegkundige diëtist
voorlichting hf, symptomen, dieet, medicijnen, therapietrouw, activiteit groepsvoorlichting regelmatig contact met huisarts telefonische bereikbaarheid voor patiënt en huisarts
cardioloog: groepsvoorlichting (samen met verpleegkundige) huisarts: extra nazorg
opleiding: verpleegkundige voorlichting hf, medicatie, dieet, activiteit uitgebreide ontslagplanning + overdracht thuiszorg opleiding: (wijk)verpleegkundige voorlichting dieet, medicijnen, symptomen, activiteit aanpassen medicatie op advies cardioloog telefonisch contact contact met primary care arts over beleid
cardioloog: advies over medicatie, activiteit, dieet primary care arts: behandeld problemen die niet gerelateerd zijn aan hartfalen
opleiding:HF-verpleegkundige voorlichting hf, leefregels, dieet, medicijnen (aangepast aan kennis van de patiënt) geen acties m.b.t. medisch beleid telefonisch contact/bereikbaarheid opleiding: ervaren cardiologie vpk. voorlichting hf, symptomen, diëtist: voorlichting over dieet tijdens dieet, zelfmanagement diuretica, opname wegen telefonische bereikbaarheid opleiding: getrainde vpk. specialist hartfalen
polibezoek huisarts bezoek
12 maanden
tijdens opname: standaardzorg na ontslag: 1e polibezoek binnen 2 weken na ontslag daarna om en om contact huisarts-vpk totaal aantal polibezoeken: 5x totaal aantal contacten huisarts: 4x groepsvoorlichting 3x
huisbezoek
3 maanden
polikliniek soms huisbezoek telefonisch
6 maanden
tijdens opname: contact verpleegkundige na ontslag: contact ziekenhuisvpk-thuiszorgvpk. binnen 2 weken na ontslag huisbezoek: minimaal 2x tijdens opname standaardzorg (controle-+interventiegroep heeft 1-malig contact met hf-vpk.à voorlichting over medicijnen, dieet, activiteit) na ontslag: polibezoek: gemiddeld 8,5x telefonisch contact: gemiddeld 9,5x (1e telefonisch contact binnen 72 uur na ontslag)
polikliniek soms huisbezoek telefonisch
12 maanden
tijdens opname: standaardzorg na ontslag: polibezoek (of huisbezoek als patiënt niet naar de poli kan komen binnen 2 weken na ontslag): 1x telefonisch contact 1e maand 4x, 2e+3e mnd 1x per 2 weken, daarna 1x per maand: totaal 17x
ziekenhuis polikliniek telefonisch
3 maanden
tijdens opname: contact hf. vpk / diëtist: minimaal 3x na ontslag: 1e telefonisch contact 3 dagen na ontslag, daarna wekelijks: totaal: 12x polibezoek: 2 en 6 weken na ontslag: 2x
29
Riegel (2002) (24)
verpleegkundige
voorlichting medicijnen, symptomen, nadruk op therapietrouw rapportage aan arts (ook over richt-lijnen hartfalen)
telefonisch toesturen voorl..materiaal
6 maanden
tijdens opname: standaardzorg na ontslag 1e telefonisch contact binnen 5 dagen na ontslag telefonisch contact: gemiddeld 17x
opleiding:verpleegkundige
30
31
