Medische verklaring
Dit document is een aanvraag tot onderzoek vanwege de verzekeraar.
De hierna meegedeelde gegevens zijn noodzakelijk opdat een aanbod tot verzekering zou kunnen geformuleerd worden.
Belangrijk De kandidaat-verzekerde moet eigenhandig, volledig, duidelijk en in volle oprechtheid de medische verklaring invullen. De kandidaat-verzekerde moet alle vragen beantwoorden door het aankruisen van het juiste vakje “ja” of “neen”. In geval van “ja” moeten de aandoeningen waaraan hij lijdt of geleden heeft, aangekruist en aangevuld worden met een omschrijving van de aandoening, de gevolgde behandeling, begin- en einddatum en de huidige toestand. Elke opzettelijke verzwijging en elk onjuist meedelen van gegevens kan de nietigheid van de polis tot gevolg hebben. Indien u een niet-beroepsgebonden contract wenst te onderschrijven dat voorziet in een waarborg arbeidsongeschiktheid, moet u weten dat het onopzettelijk verzwijgen of het onjuist meedelen van ziektes of aandoeningen waarvan de symptomen zich reeds gemanifesteerd hebben bij het afsluiten van deze verzekering belangrijke gevolgen voor u kan hebben : zo kunnen wij onze tussenkomst beperken, de verzekering wijzigen of in sommige gevallen zelfs opzeggen indien de ziekte of de aandoening wordt gediagnosticeerd binnen een termijn van 2 jaar vanaf de aanvang van uw contract. Indien het contract beroepsgebonden is, dan is de voorgenoemde termijn van 2 jaar niet van toepassing. Elke onvolledige inlichting leidt tot vertraging.
0079-8174730N-26112012
De kandidaat-verzekerde dient een blauwe of zwarte balpen te gebruiken voor het invullen van de verklaring en andere kleuren, stiften en potloden te vermijden. Belangrijk : deze verklaring bestaat uit 4 pagina’s. Het origineel van het document moet ingevuld en ondertekend opgestuurd worden naar de adviserende arts van AG Insurance, bij voorkeur in de hiervoor bestemde omslag.
AG Insurance Beheerssites Noord
Berchemstadionstraat 70 B- 2600 Berchem Tel. +32(0)3 218 31 11 Fax +32(0)3 218 31 50 Sud
Boulevard Tirou 185 B-6000 Charleroi Tel. +32(0)71 27 62 11 Fax +32(0)71 27 62 50 www.aginsurance.be
AG Insurance nv E. Jacqmainlaan 53, B-1000 Brussel RPR Brussel – BTW BE 0404.494.849
AG Insurance • Medische verklaring • Pagina 1/4
In te vullen door de tussenpersoon Naam en nummer tussenpersoon
Dossiernummer(s)
........................................................................... ........................................................................... nieuwe zaak ........................................................................... wijziging
In te vullen door de kandidaat-verzekerde Administratieve gegevens Naam en voornaam : .................................................................................................................................................................................. Adres : ........................................................................................................................................................................................................ Geboortedatum : ......... / ......... / ................
Geslacht :
man
vrouw
Tel : ............................................................... E-mail adres : …....................................................................................…….................… Beroep Wat is uw huidig beroep ? .................................................................................................................................................................................................................... Percentage administratief werk : .......... %
Percentage manueel werk : .......... %
Sport Beoefent u een sport ?
ja
Zo ja, welke ? ..………………………………………………....…
recreatief
neen
in competitie
Bent u van plan om tijdens de komende 12 maanden langer dan 3 maanden buiten Europa of Noord-Amerika te verblijven ? ja neen Zo ja, in welk(e) land(en), wanneer en hoe lang?........................................................................................................................................... Om welke reden ? ......................................................................................................................................................................................
Medische gegevens - Deel 1
1
Gewicht ?
3
Rookt u of hebt u gerookt gedurende de laatste 12 maanden ?
.......... kg 2
Zo ja, hoeveel gemiddeld per dag
4
.......... sigaretten
Lengte ?
.......... cm
.......... sigaren
ja
neen
ja
neen
.......... pijpen
Heeft uw arts u ooit een advies of behandeling gegeven rond het gebruik van tabak, alcohol of drugs ?
Zo ja, graag toelichting : .................................................................................................................................................................
5
Lijdt u of hebt u gedurende de laatste 10 jaar geleden aan een aandoening* (met uitzondering van banale infecties zoals een griep of verkoudheid, maagdarm klachten met een duur van minder dan een week) ? ja neen
* onder aandoening wordt verstaan : een ziekte, gezondheidsklachten, een syndroom of handicap
Zo ja, gaat het over ja
a. zenuwstelsel of hersenen verlamming
multiple sclerose
epilepsie
beroerte, bloedklonter of bloeding in de hersenen
ziekte van Parkinson
ontsteking van de oogzenuw
evenwichtsstoornissen, gangstoornissen, aanhoudende duizeligheid
Omschrijving en behandeling
neen
andere
begindatum
…………………….......…………........................................................................................................ ....... / ....... / ...........
einddatum ....... / ....... / ...........
AG Insurance • Medische verklaring • Pagina 2/4
ja
b. psychische aandoeningen depressie, overspannenheid, angst, burnout
hyperventilatie
eetstoornissen
bipolaire stoornis, psychose, schizofrenie
zelfmoordpoging
andere
Omschrijving en behandeling
begindatum
einddatum
…………………….......…………........................................................................................................ ....... / ....... / ...........
....... / ....... / ........... ja
c. hart of bloedvaten bloedvatvernauwing, trombose, embolie
hoge bloeddruk
hartinfarct, beklemming op de borstkas
hartinsufficiëntie, hartkleplijden andere begindatum
einddatum
…………………….......…………........................................................................................................ ....... / ....... / ...........
....... / ....... / ........... ja
d. suikerziekte (diabetes), glucose-intolerantie Omschrijving en behandeling
neen
spataders, flebitis
hartritmestoornissen, hartkloppingen waarvoor u behandeld wordt of werd Omschrijving en behandeling
neen
begindatum
neen
einddatum
…………………….......…………........................................................................................................ ....... / ....... / ...........
....... / ....... / ........... ja
e. stofwisseling, hormonen of klieren
neen
verhoogd cholesterol gehalte
hormoonafwijkingen
te hoog ijzergehalte, hemochromatose
aandoening van de schildklier
jicht
andere
Omschrijving en behandeling
begindatum
einddatum
…………………….......…………........................................................................................................ ....... / ....... / ...........
....... / ....... / ........... ja
f. ademhalingsstelsel astma, chronische bronchitis, COPD, emfyseem
allergie, hooikoorts
longontsteking, pleuritis
slaap-apnoe syndroom
andere
Omschrijving en behandeling
begindatum
einddatum
…………………….......…………........................................................................................................ ....... / ....... / ...........
....... / ....... / ........... ja
g. spijsverteringsstelsel of buik appendicitis, galstenen
ziekte van Crohn, colitis ulcerosa
ontsteking aan slokdarm of maag, maagzweer
leverontsteking, hepatitis
ontsteking van galwegen of pancreas (alvleesklier)
andere
Omschrijving en behandeling
begindatum
einddatum
infectie langer dan 3 weken
Omschrijving en behandeling
neen
andere begindatum
einddatum
…………………….......…………........................................................................................................ ....... / ....... / ...........
....... / ....... / ........... ja
i. urinewegen en nieren blaasontsteking
neen
nierstenen
nierontsteking Omschrijving en behandeling
....... / ....... / ........... ja
h. infectie of parasitaire ziekte
eiwit (proteïne) in de urine
neen
darmpoliepen
…………………….......…………........................................................................................................ ....... / ....... / ...........
gestoorde hepatitis B of C test, gestoorde HIV test
neen
andere begindatum
…………………….......…………........................................................................................................ ....... / ....... / ...........
einddatum ....... / ....... / ...........
AG Insurance • Medische verklaring • Pagina 3/4
ja
j. geslachtorganen
neen
Voor vrouwen: ontsteking aan baarmoeder of baarmoederhals
aandoening van de borsten
fertiliteitsproblemen
baarmoederverwijdering of baarmoederfibroom
cysten aan de eierstokken
andere
Omschrijving en behandeling
begindatum
einddatum
…………………….......…………........................................................................................................ ....... / ....... / ...........
....... / ....... / ...........
Voor mannen: prostaatlijden, prostatitis
Aandoening van de teelbal
Omschrijving en behandeling
andere begindatum
einddatum
…………………….......…………........................................................................................................ ....... / ....... / ...........
....... / ....... / ........... ja
k. bloed of lymfeklieren bloedarmoede of anemie
leukemie
bloedstollingsstoornissen
ziekte van Hodgkin, lymfoom
andere
Omschrijving en behandeling
begindatum
einddatum
…………………….......…………........................................................................................................ ....... / ....... / ...........
....... / ....... / ........... ja
l. tumoren, kwaadaardige aandoeningen of kanker Omschrijving en behandeling
begindatum
....... / ....... / ........... ja
m. spieren of gewrichten (inclusief de rug) breuk, gewrichts- of spierletsel door ongeval of sport
reuma, reumatoïde artritis, artritis
spierziekte, dystrofie, myasthenia gravis
fibromyalgie, chronische vermoeidheid
gewrichts- of spierpijn langer dan 3 weken
hernia, lumbago
Omschrijving en behandeling
andere begindatum
einddatum ....... / ....... / ........... ja
n. huid melanoom
moeilijk genezende wonde (langer dan 3 weken)
andere begindatum
einddatum
…………………….......…………........................................................................................................ ....... / ....... / ...........
....... / ....... / ........... ja
o. neus, keel of oren chronische heesheid
neen
psoriasis
Omschrijving en behandeling
neen
artrose
…………………….......…………........................................................................................................ ....... / ....... / ...........
eczeem, allergie
neen
einddatum
…………………….......…………........................................................................................................ ....... / ....... / ...........
doofheid, gehoorsproblemen
neen
chronische sinusitis
neen
andere
Omschrijving en behandeling
begindatum
einddatum
…………………….......…………........................................................................................................ ....... / ....... / ...........
....... / ....... / ........... ja
p. ogen
neen
myopie meer dan 7 dioptrie
cataract
ontsteking van de oogzenuw
sterke beperking van het gezichtsvermogen, blindheid
glaucoom
andere
Omschrijving en behandeling
begindatum
…………………….......…………........................................................................................................ ....... / ....... / ...........
....... / ....... / ........... ja
q. andere aandoeningen Omschrijving en behandeling
einddatum
begindatum
…………………….......…………........................................................................................................ ....... / ....... / ...........
neen
einddatum ....... / ....... / ...........
AG Insurance • Medische verklaring • Pagina 4/4
6 Bent u momenteel arbeidsongeschikt of bent u gedurende de laatste 5 jaar langer dan 3 opeenvolgende weken arbeidsongeschikt geweest (met uitzondering van zwangerschap of moederschapsrust) ?
ja
neen
ja
neen
Zo ja, graag toelichting : .........................................................................................................................................
7 Hebt u in de laatste 5 jaar enige vorm van behandeling* ondergaan voor een periode langer dan 3 opeenvolgende weken of bent u nu onder behandeling (met uitzondering van vitamines, voedingssupplementen, de pil of andere contraceptiva) ?
* onder behandeling wordt verstaan : - medicatie : tabletten, zakjes, siropen, suppo’s, inhalaties, inspuitingen of infusen; - enige andere vorm van therapie
Zo ja, graag toelichting :
Aard en reden
begindatum
einddatum
…………………….......………….................................................................................................. ....... / ....... / ...........
....... / ....... / ...........
…………………….......………….................................................................................................. ....... / ....... / ...........
....... / ....... / ...........
8 Bent u de afgelopen 10 jaar verzorgd in een ziekenhuis, opgenomen of geopereerd of is dit voorzien in de komende 12 maanden (met uitzondering van zwangerschap, bevalling of tandzorgen) ?
ja
neen
Zo ja, graag toelichting :
Reden ?
Wanneer ?
Duur ?
…….............................................................................…… …….................................….. …………............................. …….............................................................................…… …….................................….. ………….............................
Medische gegevens - Deel 2 - Alleen in te vullen indien ook waarborg arbeidsongeschiktheid/invaliditeit
1 Is uw gewicht gedurende de laatste 12 maanden met meer dan 5 kg vermeerderd of verminderd ?
Zo ja, aantal kg : + ….........kg
- ….........kg
ja
neen
ja
neen
ja
neen
ja
neen
ja
neen
ja
neen
Reden ? ………………………………........….
2 Hebt u een ongeval (sport-, privé-, verkeers- of arbeidsongeval) met lichamelijke letsels gehad ?
Zo ja, aard van de letsels ?.................................................................................................................................
Wanneer ?..........................................................................................................................................................
Gevolgen ?......................................................................... Toegekend invaliditeitspercentage :…...................%
3 Hebt u de laatste 12 maanden een arts geraadpleegd of is een raadpleging voorzien in de 3 komende maanden ?
Zo ja, waarom ?.................................................................................................................................................
Wanneer ?.........................................................................................................................................................
4 Bent u ooit behandeld met radio- of chemotherapie ?
Zo ja, waarom ?.................................................................................................................................................
Wanneer ?..........................................................................................................................................................
5 Voor vrouwen : bent u zwanger?
Zo ja, hoeveel maanden ? ……………..................................................…………………...………………………
Waren er verwikkelingen bij uw zwangerschappen ?
Zo ja, dewelke ?................................................................................................................................................
Ik, ondergetekende, verklaar kennis genomen te hebben van de mededelingen voorgeschreven door de Wet van 08.12.1992 tot Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer opgenomen op de laatste pagina van het formulier. Met het oog op een efficiënt beheer van mijn dossier geef ik, voor de behandeling van mijn persoonsgegevens die de gezondheid betreffen, uitdrukkelijk mijn toestemming om deze te verwerken (Wet van 08.12.1992 – artikel 7). Ik bevestig dat mijn antwoorden volledig en oprecht zijn en met de waarheid stroken en stem er in toe dat zij tot grondslag dienen van het verzekeringscontract op mijn hoofd voorgesteld bij AG Insurance. Ik verklaar te weten dat elke opzettelijke verzwijging en elk opzettelijk onjuist meedelen van gegevens, de nietigheid van de polis tot gevolg kan hebben. Ik machtig AG Insurance nu reeds tot het instellen van een onderzoek omtrent de juistheid van deze verklaring of betreffende de oorzaken van mijn gebeurlijke ongeschiktheid, invaliditeit, afhankelijkheid, hospitalisatie of overlijden. Ik verklaar formeel de artsen die zij dienaangaande moet ondervragen, van het beroepsgeheim te ontheffen. Ik geef hen formeel mijn toestemming om alle inlichtingen waarover zij omtrent mijn gezondheidstoestand beschikken alsook om een verklaring over mijn doodsoorzaak, desgevraagd aan de adviserend arts van de verzekeraar mee te delen. In geval van ongeschiktheid of invaliditeit ben ik bereid mij aan een medische expertise te onderwerpen. Voor een snelle behandeling van uw dossier is het absoluut noodzakelijk om elk medisch document in uw bezit toe te voegen dat van belang is om de inhoud van de verklaring te beoordelen. Datum
....... / ....... / ...........
Handtekening van de kandidaat-verzekerde
Bescherming van de persoonlijke levenssfeer De verzekerde, hierna de "betrokkene" genoemd, gaat akkoord met de verwerking van de hem betreffende persoonsgegevens door AG Insurance nv met maatschappelijke zetel te E. Jacqmainlaan 53, B-1000 Brussel zijnde de verantwoordelijke voor de verwerking. De betrokkene gaat akkoord met de registratie en de verwerking van zijn persoonsgegevens met het oog op het beheer van de relaties die uit de verzekeringsovereenkomst voortvloeien, het voorkomen van misbruiken en fraude, de opmaak van statistieken en testen en de commerciële prospectie inzake producten gepromoot door de vennootschappen van de financiële groepen waarvan AG Insurance deel uitmaakt. De betrokkene gaat akkoord met de uitwisseling van die gegevens tussen AG Insurance en de vennootschappen van de financiële groepen waarvan AG Insurance deel uitmaakt en/of de verzekeringsbemiddelaars waarmee AG Insurance werkt, alsook met de mededeling ervan aan andere derden wanneer de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst dit vereist of in geval van wettig belang. Dit akkoord geldt ook indien de mededeling zou gebeuren naar landen buiten de Europese Unie. De toegang tot de persoonsgegevens is strikt beperkt tot de personen die ze nodig hebben voor de uitoefening van hun taken. De weigering van de betrokkene om bepaalde persoonsgegevens mee te delen waar AG Insurance om vraagt, kan het ontstaan van contractuele relaties verhinderen, de aard van contractuele relaties wijzigen of het beheer van contractuele relaties beïnvloeden. De betrokkene geeft zijn uitdrukkelijke en bijzondere toestemming voor de verwerking door AG Insurance van zijn persoonsgegevens die de gezondheid betreffen onder de verantwoordelijkheid van een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg, alsook onder dezelfde voorwaarden voor de verwerking door de eventuele herverzekeraars of medeverzekeraars gevestigd in België of het buitenland. Indien dit noodzakelijk is voor de doeleinden van de verwerking, voor de uitvoering van de overeenkomst, of indien de betrokkene niet in staat is om de gegevens te bezorgen, mogen dergelijke gegevens via andere bronnen ingezameld worden. De persoonsgegevens die de gezondheid betreffen worden verwerkt met het oog op bovenvermelde doeleinden, met uitzondering van de commerciële prospectie. De betrokkene heeft het recht om zich, op verzoek en kosteloos, te verzetten tegen het gebruik van zijn persoonsgegevens voor direct marketing. De betrokkene wendt zich hiervoor tot zijn agenschap of tussenpersoon. In de mate dat het gaat om persoonsgegevens die hem betreffen, heeft hij bovendien een recht op toegang en een recht op verbetering van onjuiste gegevens. Hiertoe dient een gedagtekend en ondertekend schriftelijk verzoek gericht te worden aan bovenvermeld(e) adres(sen).
