MODEL A – KWK.KPU
DATA PEMILIH PEMILIHAN UMUM BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2011 TPS : DESA/KELURAHAN : KECAMATAN :
............................ ............................ .............................
KABUPATEN PROVINSI
: PEKALONGAN : JAWA TENGAH
Halaman NO URUT
NOMOR PEMILIH
NAMA PEMILIH
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
1
2
3
4
UMUR/ USIA 5
STATUS PERKAWINAN (B/S/P) 6
JENIS KELAMIN Lk Pr 7 8
: .......................
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
KETERANGAN
9
10
MODEL A – KWK.KPU TPS : DESA/KELURAHAN : KECAMATAN :
............................ ............................ .............................
KABUPATEN PROVINSI
: PEKALONGAN : JAWA TENGAH
Halaman NO URUT
NOMOR PEMILIH
NAMA PEMILIH
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
1
2
3
4
UMUR/ USIA 5
STATUS PERKAWINAN (B/S/P) 6
Jenis Kelamin : Lk = Laki-laki Pr = Perempuan
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
KETERANGAN
9
10
........................., ................................................. Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal ............................. PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
Catatan : Status Perkawinan B = Belum nikah S = Sudah nikah P = Pernah nikah
JENIS KELAMIN Lk Pr 7 8
: .......................
Nama
Tanda tangan
1. Ketua
...............................................
.........................
2. Anggota
...............................................
.........................
3. Anggota
...............................................
.........................
MODEL A1 – KWK.KPU
DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN UMUM BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2011 TPS : DESA/KELURAHAN : KECAMATAN :
............................ ............................ .............................
KABUPATEN PROVINSI
: PEKALONGAN : JAWA TENGAH
Halaman NO URUT
NOMOR PEMILIH
NAMA PEMILIH
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
1
2
3
4
UMUR/ USIA 5
STATUS PERKAWINAN (B/S/P) 6
JENIS KELAMIN Lk Pr 7 8
: .......................
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
KETERANGAN
9
10
MODEL A1 – KWK.KPU TPS : DESA/KELURAHAN : KECAMATAN :
............................ ............................ .............................
KABUPATEN PROVINSI
: PEKALONGAN : JAWA TENGAH
Halaman NO URUT
NOMOR PEMILIH
NAMA PEMILIH
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
1
2
3
4
UMUR/ USIA 5
STATUS PERKAWINAN (B/S/P) 6
Jenis Kelamin : Lk = Laki-laki Pr = Perempuan
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
KETERANGAN
9
10
........................, ................................................. Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal ............................. PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
Catatan : Status Perkawinan B = Belum nikah S = Sudah nikah P = Pernah nikah
JENIS KELAMIN L P 7 8
: .......................
Nama
Tanda tangan
1. Ketua
...............................................
.........................
2. Anggota
...............................................
.........................
3. Anggota
...............................................
.........................
MODEL A2 – KWK.KPU DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PEMILIHAN UMUM BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2011 TPS : DESA/KELURAHAN : KECAMATAN :
............................ ............................ .............................
KABUPATEN PROVINSI
: PEKALONGAN : JAWA TENGAH
Halaman NO URUT
NOMOR PEMILIH
NAMA PEMILIH
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
1
2
3
4
UMUR/ USIA 5
STATUS PERKAWINAN (B/S/P) 6
JENIS KELAMIN Lk Pr 7 8
: .......................
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
KETERANGAN
9
10
MODEL A2 – KWK.KPU TPS : DESA/KELURAHAN : KECAMATAN :
............................ ............................ .............................
KABUPATEN PROVINSI
: PEKALONGAN : JAWA TENGAH
Halaman NO URUT
NOMOR PEMILIH
NAMA PEMILIH
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
1
2
3
4
UMUR/ USIA 5
STATUS PERKAWINAN (B/S/P) 6
Jenis Kelamin : Lk = Laki-laki Pr = Perempuan
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
KETERANGAN
9
10
................., ................................................. Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal ............................. PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
Catatan : Status Perkawinan B = Belum nikah S = Sudah nikah P = Pernah nikah
JENIS KELAMIN L P 7 8
: .......................
Nama
Tanda tangan
1. Ketua
...............................................
.........................
2. Anggota
...............................................
.........................
3. Anggota
...............................................
.........................
MODEL A3 – KWK.KPU
DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN UMUM BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2011 TPS : DESA/KELURAHAN : KECAMATAN :
............................ ............................ .............................
KABUPATEN PROVINSI
: PEKALONGAN : JAWA TENGAH
Halaman NO URUT
NOMOR PEMILIH
NAMA PEMILIH
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
1
2
3
4
UMUR/ USIA 5
STATUS PERKAWINAN (B/S/P) 6
JENIS KELAMIN Lk Pr 7 8
: .......................
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
KETERANGAN
9
10
MODEL A3 – KWK.KPU TPS : DESA/KELURAHAN : KECAMATAN :
............................ ............................ .............................
KABUPATEN PROVINSI
: PEKALONGAN : JAWA TENGAH
Halaman NO URUT
NOMOR PEMILIH
NAMA PEMILIH
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
1
2
3
4
UMUR/ USIA 5
STATUS PERKAWINAN (B/S/P) 6
Jenis Kelamin : Lk = Laki-laki Pr = Perempuan
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
KETERANGAN
9
10
...................., ................................................. Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal ............................. PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
Catatan : Status Perkawinan B = Belum nikah S = Sudah nikah P = Pernah nikah
JENIS KELAMIN Lk Pr 7 8
: .......................
Nama
Tanda tangan
1. Ketua
...............................................
.........................
2. Anggota
...............................................
.........................
3. Anggota
...............................................
.........................
MODEL A3.1 – KWK.KPU
FORMULIR PERBAIKAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA 1. Provinsi : Jawa Tengah 4. Desa.Kelurahan/Nama lain : 7. Alamat : Nomor Pemilih Nama Lama/Nama sebenarnya (1) (2)
Kode Jawaban kolom (3) Alasan diperbaiki 1. Meninggal dunia 6. 2. pindah domisili 7. 3. tidak dikenal 8. 4. salah status pemilih 9. 5. salah jenis kelamin
Salah nama salah alamat terdaftar ganda lainnya
(12) Status dalam rumah tangga 1. Kepala RT 6. Orang tua 2. Istri/Suami 7. Mertua 3. Anak 8. Famili lain 4. Menantu 9. Pembantu 5. Cucu 10. lainnya
2. Kabupaten 5. RT/RW/nama lain Alasan diperbaiki (3)
(7) Jenis kelamin 1. laki-laki 2. perempuan
(13) Warga negara 1. WNI 2. WNA
: Pekalongan :
Lahir Tempat (4)
Umur Tanggal (5)
(8) status perkawinan 1. belum kawin 2. kawin 3. cerai hidup 4. cerai mati
(14) status pemilih 1. Biasa 2. cacat mental/jiwa 3. dicabut hak pilih 4. Pidana 5 tahun 5. Tidak punya hak pilih 6. belum punya hak pilih
(6)
(9) agama 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha
Jenis Kelamin (7)
3. Kecamatan : 6. TPS : 8. Nama kepala rumah tangga : Status Agama Pendidikan Perkawinan
6. Khonghucu 7. lainnya
(15) Penyandang Cacat 1. Cacat fisik 2. Cacat netra/buta 3. Cacat rungu wicara 4. Cacat mental jiwa 5. Cacat fisik/mental 6. Cacat lainnya
(8)
(9)
(10) Pendidikan 1. Tdk/blm sekolah 2. tamat SD 3. tidak tamat SD 4. SLTP 5. SLTA
(10)
6. D I/II 7. D III 8. S1/DIV 9. S2 10. S3
Pekerjaan
Status dalam rumah tangga
Warga Negara
Status pemilih
Penyandang cacat
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
(11) Pekerjaan 1. Pelajar 2. Pengurus RT 3. Pensiunan 4. Blm/tdk bekerja 5. Petani 6. Peternak
7. 8. 9. 10. 11. 12.
Nelayan Industri Konstruksi Perdagangan Transportasi PNS
Petugas PPS
(..............................................................................)
13. TNI 14. Polri 15. Jasa lainnya
MODEL A3.2 – KWK.KPU
FORMULIR DATA PEMILIH TAMBAHAN Lahir Nama (1)
Tempat
Tanggal
(2)
(3)
Kode Jawaban kolom (5) Jenis Kelamin (6) Status Perkawinan 1. Laki-laki 1. Belum Kawin 2. Perempuan 2. Kawin 3. Cerai hidup 4. Cerai mati
(11) Warga negara 1. WNI 2. WNA
(7) Agama 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha
(12) Status Pemilih 1. Biasa 2. Cacat mental/jiwa 3. Dicabut hak pilih 4. Pidana 5 tahun 5. Tidak punya hak pilih 6. Belum punya hak pilih
Umur
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status dalam rumah tangga
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
6. Khonghucu 7. Lainnya
(8) Pendidikan 1. Tdk/blm sekolah 2. tamat SD 3. Tidak tamat SD 4. SLTP 5. SLTA
(13) Penyandang cacat 1. Cacat fisik 2. Cacat netra/buta 3. Cacat rungu wicara 4. Cacat mental jiwa 5. Cacat fisik/mental 6. Cacat lainnya
6. 7. 8. 9. 10.
D I / II D III S1 / D IV S2 S3
(9) Pekerjaan 1. Pelajar 2. Pengurus RT 3. Pensiunan 4. Blm/tdk bekerja 5. Petani 6. Peternak
7. 8. 9. 10.
Warga negara
Status pemilih
(11)
(12)
Nelayan Industri Konstruksi Perdaganga n 11. Transportasi 12. PNS
Penyandan g cacat
Tempat tinggal 6 bln sebelum pemilukada (Kab/Kota, Kec, Kel/Desa) (Diisi jika tidak sama dengan tempat tinggal sekarang)
Nomor Kartu Tanda Penduduk (Diisi oleh PPS)
(13)
(14)
(15)
13. TNI 14. Polri 15. Jasa lainnya
(10) Status dalam rumah tangga 1. Kepala RT 6. Orang tua 2. Istri/Suami 7. Mertua 3. Anak 8. Famili lain 4. Menantu 9. Pembantu 5. Cucu 10. Lainnya
Petugas PPS
(.....................................................................................)
FORMULIR TANDA BUKTI TELAH DIDAFTAR SEBAGAI PEMILIH 1) Nama Kepala Rumah Tangga
:
Alamat
:
...........................................................
RT/RW
:
...........................................................
TPS
:
........................................................... Jenis kelamin Tempat, Tanggal Lahir
No
Nama Pemilih
L
Urut
P
MODEL A3.3 – KWK.KPU
Status Perkawinan
Keterangan
Jumlah
Catatan : 1) 2)
Yang menerima
Petugas (pengurus RT/RW)
(.................................................)
(.................................................)
Lembar pertama untuk petugas (Pengurus RT/RW) Lembar kedua untuk pemilih atau anggota keluarga yang mewakili pemilih
Gunting disini
FORMULIR TANDA BUKTI TELAH DIDAFTAR SEBAGAI PEMILIH 2) Nama Kepala Rumah Tangga
:
Alamat
:
...........................................................
RT/RW
:
...........................................................
TPS
:
........................................................... Jenis kelamin Tempat, Tanggal Lahir
No
Nama Pemilih
L
Urut
P
MODEL A3.3 – KWK.KPU
Status Perkawinan
Keterangan
Jumlah Yang menerima
1)
Petugas (pengurus RT/RW)
(.................................................) (.................................................) Catatan : Lembar pertama untuk petugas (Pengurus RT/RW) 2) Lembar kedua untuk pemilih atau anggota keluarga yang mewakili pemilih
MODEL A4 – KWK.KPU
SALINAN DAFTAR PEMILIH TETAP UNTUK TPS PEMILIHAN UMUM BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2011 TPS : DESA/KELURAHAN : KECAMATAN :
............................ ............................ .............................
KABUPATEN PROVINSI
: PEKALONGAN : JAWA TENGAH
Halaman NO URUT
NOMOR PEMILIH
NAMA PEMILIH
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
1
2
3
4
UMUR/ USIA 5
STATUS PERKAWINAN (B/S/P) 6
JENIS KELAMIN Lk Pr 7 8
: .......................
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
KETERANGAN
9
10
MODEL A4 – KWK.KPU TPS : DESA/KELURAHAN : KECAMATAN :
............................ ............................ .............................
KABUPATEN PROVINSI
: PEKALONGAN : JAWA TENGAH
Halaman NO URUT
NOMOR PEMILIH
NAMA PEMILIH
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
1
2
3
4
UMUR/ USIA 5
STATUS PERKAWINAN (B/S/P) 6
Jenis Kelamin : Lk = Laki-laki Pr = Perempuan
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
KETERANGAN
9
10
................, ................................................. Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal ............................. PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
Catatan : Status Perkawinan B = Belum nikah S = Sudah nikah P = Pernah nikah
JENIS KELAMIN Lk Pr 7 8
: .......................
Nama
Tanda tangan
1. Ketua
...............................................
.........................
2. Anggota
...............................................
.........................
3. Anggota
...............................................
.........................
MODEL A5 – KWK.KPU REKAPITULASI JUMLAH PEMILIH TERDAFTAR PEMILIHAN UMUM BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2011 OLEH PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI No Urut
: : :
....................... PEKALONGAN JAWA TENGAH PEMILIH TERDAFTAR
NAMA DESA/KELURAHAN LAKI- LAKI
PEREMPUAN
JUMLAH JUMLAH
KET 1)
TPS
..........................,....................................... Catatan 1)
Disahkan dalam rapat pleno PPK tanggal.................. = Banyaknya jumlah
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
pemilih tambahan Nama 1.
Ketua
.............................................
2.
Anggota
.............................................
3.
Anggota
.............................................
4.
Anggota
.............................................
5.
Anggota
.............................................
Tanda Tangan .............................. . .............................. . .............................. . .............................. . .............................. .
MODEL A6 – KWK.KPU
REKAPITULASI JUMLAH PEMILIH TERDAFTAR PEMILIHAN UMUM BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2011 OLEH KPU KABUPATEN PEKALONGAN KABUPATEN PROVINSI
No Urut
: :
PEKALONGAN JAWA TENGAH PEMILIH TERDAFTAR
NAMA KECAMATAN
LAKI- LAKI
PEREMPUAN
Kajen , 2)
JUMLAH JUMLAH
KET 1)
TPS
Maret 2011
Catatan
Disahkan dalam rapat pleno KPU Kab. Pekalongan
= Banyaknya jumlah
Pada tanggal ....................................
pemilih tambahan
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PEKALONGAN Nama 1.
Ketua
DWI MEI NARNA, SH
2.
Anggota
MUDASIR, S.Pd.
3.
Anggota
Drs. KHUSNUL MA’AT
4.
Anggota
ZAHIROH, S.Pd.
5.
Anggota
JUHANAH,S.Pd.I, M.Si
Tanda Tangan .............................. . .............................. . .............................. . .............................. . .............................. .
MODEL A8 – KWK.KPU SURAT KETERANGAN UNTUK MEMBERIKAN SUARA DI TPS LAIN DALAM PEMILIHAN UMUMBUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2011 Nomor Pemilih Nama Alamat
: : :
Terdaftar dalam Pemilih Tetap 1. TPS (asal) : 2. Desa/Kelurahan :
...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................... ......................................
3. Kabupaten 4. Provinsi
: Pekalongan : Jawa Tengah
Digunakan oleh Pemilih*) untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di *) 1. TPS (asal) : ...................................... 3. Kabupaten : Pekalongan 2. Desa/Kelurahan : ...................................... 4. Provinsi : Jawa Tengah *) untuk dicantumkan dalan Daftar Pemilih Tambahan
............................,............................... a.n. Ketua KPUI Kabupaten Pekalongan ....................................................... Panitia Pemungutan Suara Ketua DWI MEI NARNA,SH
Gunting disini
MODEL A8 – KWK.KPU
SURAT KETERANGAN UNTUK MEMBERIKAN SUARA DI TPS LAIN DALAM PEMILIHAN UMUMBUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2011 Nomor Pemilih Nama Alamat
: : :
Terdaftar dalam Pemilih Tetap 1. TPS (asal) : 2. Desa/Kelurahan :
...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................... ......................................
3. Kabupaten 4. Provinsi
: Pekalongan : Jawa Tengah
Digunakan oleh Pemilih*) untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di *) 1. TPS (asal) : ...................................... 3. Kabupaten : Pekalongan 2. Desa/Kelurahan : ...................................... 4. Provinsi : Jawa Tengah *) untuk dicantumkan dalan Daftar Pemilih Tambahan
............................,............................... a.n. Ketua KPUI Kabupaten Pekalongan ....................................................... Panitia Pemungutan Suara Ketua DWI MEI NARNA,SH