CVS = uitsluitingsdiagnose na uitgebreide screening op onderliggende neurologische, psychiatrische of internistische pathologie

Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS)

Abnormale vermoeidheid: je kan verschillende richtingen uit

Multidisciplinariteit : een must voor (differentiaal) diagnostiek en opstellen van therapeutisch beleid

Diagnose, pathogenese en behandeling van CVS Comorbiditeit

Differentiaal diagnose pathologische moeheid

Fibromyalgie Psychiatrische primaire diagnoses en co-morbiditeit Slaapstoornissen bij CVS

Prof. Dr. Dirk Vogelaers Dr. An Mariman

Zorgtraject pathologische moeheid Naar een nieuw zorgmodel

Dienst Algemene Inwendige ziekten, Infectieziekten en Psychosomatiek

Dr. Steven Rimbaut

Lichamelijk onverklaarde klachten Netwerking tussen eerste, tweede en derde lijn

Dienst Fysische Geneeskunde en Revalidatie

Universitair Ziekenhuis Gent

© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

1

Vermoeidheid: symptoom bij uiteenlopende aandoeningen.

Psychiatrische ziektebeelden Burnout Slaapstoornissen

Maligniteiten Chronisch orgaanlijden: hart- en longfalen, nierinsufficientie,…. Auto-immune ziekten (“reuma”). Endocriene afwijkingen: bijnierschorsinsufficiëntie, hypothyreose Zeldzamere ziektebeelden: hemochromatose Postvirale asthenie (EBV mononucleose, Toxoplasmose,…)

Niet zelden mengbeeld van verschillende elementen 3 3


4 4

Evaluatie van abnormale vermoeidheid

Vermoeidheid: uitgebreide evaluatie op onderliggende oorzaken

Obligaat vertrekpunt: Uitgebreide anamnese (bevraging) Klinisch onderzoek

CVS = uitsluitingsdiagnose na uitgebreide screening op onderliggende neurologische, psychiatrische of internistische pathologie © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

2 2

Vermoeidheid: uiteenlopende oorzaken

Organische (klassieke internistische ziektebeelden)



→

Formuleren van hypothese: differentiële diagnose met argumenten pro en contra → Gerichte, relevante onderzoeken en dus geen automatische testbatterij met nutteloos herhalen van niet zelden reeds uitgevoerde investigaties →

5 5

zich hoeden voor overinterpretatie (bijv. EBV/CMV serologie met hoge antistofconcentraties = immuniteit en geen noodzakelijk bewijs van ziekteactiviteit)


6 6

CVS criteria volgens Fukuda et al., 1994

Evaluatie van abnormale vermoeidheid

Onverklaarde persisterende of terugkerende vermoeidheid > 6 maanden Nieuw ontstaan Geen gevolg van organische pathologie. Niet verbeterend door rusten. Resulterend in significante vermindering van voorafbestaande professionele, sociale en persoonlijke activiteiten. ≥ 4 symptomen (samen aanwezig gedurende ≥ 6 maanden) uit volgende reeks:

Noodzaak van multidisciplinaire approach Internist Psychiater Fysiotherapeut oppikken ‘red flags’ rheumatologische en neurologische pathologie AD spasmofilie fibromyalgie polyneuropathie

Geheugen en concentratiemoeilijkheden. Keelpijn Gevoelige klieren in hals of oksels Spierpijn Gewrichtspijn in verschillende gewrichten zonder zwelling. Een nieuwe hoofdpijn. Onverkwikkende slaap. Malaise na inspanningen.

via EMG screening

Psycholoog Kinesitherapeut Ergotherapeut Sociaal verpleegkundige © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

7 7


8 8

CVS: diagnostische criteria

CVS: exclusiecriteria

Beschrijvende definitie (enkel op basis van symptomen en invalidering; niet op basis van klinische afwijkingen of diagnostische labotesten) zonder karakter van duidelijke nosologische of diagnostische entiteit (met duidelijke geidentificeerde oorzaak) → blijvend diagnostisch probleem

Medische aandoening, die (voldoende) vermoeidheid verklaart Majeure depressie met psychotische of melanchole kenmerken of bipolaire stoornis Schizofrenie, dementie of psychose Anorexia of boulemia nervosa

Geen referentiekader voor bepaling van werkonbekwaamheidsgraad, vermindering van verdienvermogen en invaliditeit

Alcohol- middelenmisbruik Geen life-time exclusie; abstinentie gedurende 2 jaar voorwaarde

Ernstige obesiteit (BMI > 45). Selecteert voor patiënten met ernstige vermoeidheid © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

9 9


10 10

CVS: neuroendocriene ontregeling

Criteria sets Holmes 1988 CDC/Fukuda 1994

Ļ antwoord van cortisol op ACTH (Ļ reactiviteit van

Vereist binnen referentiecentrum

bijnierschors) (maar sterk overlappend met normale

Canada criteria 2003

waarden)

Moeheid, post-inspaningsgebonden malaise/moeheid, slaapstoornissen, pijn min 2 neurolog/cogn ss

Geen evidentie voor uniforme dysfunctie van

vb conc stoornissen, geheugen stoornissen

hypothalame-hypofysaire-bijnier-as of voor stress-

Min 1ss van min 2/3 cat Autonoom : hypotensie, nausea, IBS … neuro-endocrien : koorts, zweten, koudegevoel … Immuun : griepgevoel, pijnlijke klieren, keelpijn …

hormonen (Cleare. Endocr Res 2003; 57: 1387-95)

> 6m Grote overlap met CDC doch meer aandacht voor post inspanningsgebonden klachten

London criteria … © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

11 11


12 12

CVS: rol van infecties

CVS: rol van infecties Ĺ prevalentie van kolonisatie met in principe niet-

Ĺ concentraties van IgG antistoffen tegen frekwent voorkomende virussen (herpes-, enterovirussen) frekwent maar zonder pathofysiologische betekenis noch diagnostische waarde (niveau I)

pathogene Mycoplasma-species (M fermentans, M hominis): aantoonbaar (PCR) in witte bloedcellen bij CVS, fibromyalgie, Golfsyndroom (niveau III-2) (Nicolson,2nd World Congress on CFS, 1999)

EBV-mononucleose (klierkoorts) can CVS triggeren (niveau I) Verbetering na multipele 6 weken cycli antibiotherapie (doxycycline 200-300 mg/ cipro 1500 mg/ azithro 500 mg

Geen argumenten voor EBV reactivatie in CVS (niveau II)

of clarithromycine 800 mg/d) met negativeren van Mycoplasma PCR. © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

13 13


14 14

Hypothesen “komen en gaan” Cave snelle conclusies, vooral naar een unilineair oorzaak → gevolg relatie model Lombardi VC, et al. Science 2009


15 15


16 16

HYPOTHESEN OMTRENT DE PATHOGENESE VAN CHRONISCHEVERMOEIDHEID-SYNDROOM Hypothese Persisterende infectie Enterovirus Epstein-Barr-virus Cytomegalovirus Herpesvirus type 6 Retrovirus Brucella Yersinia enterocolitica Bartonella henselae Borrelia burgdorferi Helicobacter pylori Candida albicans Toxoplasma gondii RNA-ase-L-activiteit Intoxicatie amalgaam dioxine © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

17 17


Status verworpen verworpen verworpen onbevestigd verworpen verworpen verworpen verworpen verworpen verworpen onwaarschijnlijk verworpen onbevestigd onwaarschijnlijk onwaarschijnlijk 18 18

CVS: pathofysiologie

Vermijd fixatie op biologisch model

Veel hypothesen maar weinig overtuigende bewijzen voor reële oorzaak ĺ gevolg relatie. Nog verder te ontrafelen complexe interactie tussen verschillende regulatoire systemen (centrale zenuwstelsel + immuunsysteem + hormonaal). Mogelijk latere omschrijving van verschillende ziektebeelden (telkens met verschillende trigger) met dezelfde symptomatologie. Geen uitgesproken effecten te verwachten van behandeling getarget op één enkele (biologische) afwijking. © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

19 19


Voorbeschikkende factoren • Psychiatrische stoornissen • Persoonlijkheid • Levensstijl • Psychosociale stress

20 20

Uitlokkende factoren: • Infecties • Psychosociale stress

Biopsychosociaal ziektemodel

Centraal Zenuwstelsel

Faciliterende factoren (kwetsbaarheid)

Mechanisme? Slaapstoornissen

Neuro-endocriene disfunctie

Immunologische disfunctie

Initiërende factoren (triggers) Chronisch vermoeidheidssyndroom

In stand houdende factoren


21 21

Onderhoudende factoren: • Verkeerde attributies • Vermijdingsgedrag Hypothetisch verklarings• Onbehandelde psychiatrische stoornissen Model van het ©chronisch 2008 Universitair Ziekenhuis Gent• iatrogenese vermoeidheidssyndroom

22 22

Vermoeiende pijn Pijnlijke moeheid Duidelijke overlap tussen fibromyalgie en CVS Wisselende incidentie: 20-70 % in verschillende studies


23 23


24 24

Definitie (FM)-criteria van de ACR

Pain in 11 of 18 tender point sites on digital palpation.

Gegeneraliseerde pijn > 3 maand occiput lat rand C5-C7 med SSP, boven de spina Trap rand midden 2e rib costochondraal 2 cm dist van epicond rad gluteus max lat-sup trochanter maior mediaal gewrichtsspleet knie

Zowel links als rechts Zowel bovenste als onderste lichaamshelft, als axiaal skelet

Minimum 11/18 drukpunten Als pijnlijk beschreven Vingerpalpatie Dolorimeter

Beide moeten vervuld zijn Vaak geassocieerde symptomen: Moeheid, slaapstoornissen, cognitieve stoornissen,… © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

25 25


26 26

27 27


28 28

Management Geen enkelvoudige farmacologische behandeling tot hiertoe effectief voor CVS (niveau 1) CBT (cognitieve gedragstherapie) effectief voor sommige patiënten met CVS (niveau 1) Graduele oefentherapie kan effectief zijn voor sommige patiënten met CVS (niveau 2) Antidepressiva kunnen symptomatisch belangrijk zijn voor patiënten met pijn, slaapstoornissen en angst- en stemmmingsproblematiek/secundaire depresssie (niveau IV) ĺ meer geindividualiseerde behandeling dan nu mogelijk in huidige CVS conventie. ĺ behandeling in een zo vroeg mogelijk stadium om invloed van onderhoudende factoren te minimaliseren. © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Fysieke reëducatie

Fysieke reëducatie

inspanning

training

deconditionering

2 belangrijke principes

vicieuze cirkel

specificiteit kracht, uithouding, (behendigheid)

weerslag (pijn, moeheid)

vnl. werken op uithouding

overbelasting

ovv. aërobe duurtraining voldoende grote spiergroepen aanspreken continu aërobe inspanning

deconditionering

verminderde aktiviteit

“pacing” pijnproblematiek belangrijke factor angst om oefentherapie uit te voeren

theorie oa. centrale sensitisatie ~ FM : ja en nee

primair etiologisch of secundair tgv. inaktiviteit

mi. belangrijk doch niet enkel te beoordelen door de patiënt © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

29 29


30 30

Theorie aërobe reconditionering

Aërobe reconditionering duur afhankelijk van de intensiteit

intensiteit obv. HF :

bij CVS : individuele benadering Proberen opbouwen naar 30’

trainingspols : 4 methoden :

intensiteit

190 – lft 170 – ½ lft +/- 10 % van max pols

Gouden regel : weerslag < 24 u aanhouden HR als leidraad

frequentie bij CVS : 1x / w starten

minimale prikkel voor trainingseffect : 60% van HFmax

Progressief opbouwen met andere activiteiten

HFtr = HFrust + % (HFmax-HFrust)

Sociaal aspect

Van GExposureT naar GExerciseT

70-75% van HFreserve

2-fasig behandelprogramma Fase 1 : exposure

probleem bij CVS vaak niet tot verwachte max HF extrapoleren incorrect

Stretching, mobilisatie, antalgische technieken Tevens aandacht voor andere stressoren vb. facetlijden

Fase 2 : exercise Meer verschuiving naar opbouwend effect

Practisch : 50-60-70% HFmax

Parallel met CBT Vermijden van zaagtandfenomeen


31 31


32 32

Herdefinitie

Tussentijdse evaluatie korte fietsproef

Overdiagnose/ overlabeling als CVS

1x / 3m 5’ aan vaste belasting op basis van resultaten fietsproef

HF registratie op einde van test

Herdefinitie naar zorgtraject pathologische moeheid

bij betere conditie progressief dalen

6’ wandeltest/shuttle walk test Borg schaal subjectieve evaluatie van inspanning tijdens laatste 30 s

VVV

Multidisciplinair diagnostisch traject

4 vragen ivm. vermoeidheid, score 1-7

SF-36, CIS, TSK via psychosomatiek © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

33 33


34 34

Zorgtraject pathologische vermoeidheid Psychiater

Internist

Psycholoog intake

Psychologische testing

Intern verslag

One step beyond: Lichamelijk onverklaarde klachten

Staf

Fysiotherapeut Technische investigaties Polysomnografie + MSLT

Internist: Bespreking resultaten

Feedback psycholoog

+

-

Aanvraag ‘Bilan’CVS

Opvolging psycholoog Opvolging psychiater

Sociale anamnese + vragenlijsten

Fietsproef Opvolging internist Doorverwijzing

CVS conventie Multidisciplinair Pijncentrum Inclusie van nieuwe patientengroepen, zoals insomnie, IBS, somatoforme stoornissen Reflecties van denktank, getoetst met externen (mutualiteiten, vakgroep eerstelijnsgeneeskunde, …)

Aanvraag revalidatie CVS

Internistische exitevaluatie + Follow-up vragenlijsten 1 jaar na opstart


Follow-up vragenlijsten 2 jaar na opstart therapie

Interne denktank rond herwerken/groeperen van verschillende conventies rond lichamelijk onverklaarde klachten (eind 2008)

35 35


36 36

Psychopathologie

Motivaties voor één conventie of groepering Multi-

Fibro-

Overlap tussen syndromen (bijv CVS met fibromyalgie)

somatisering

myalgie

Overlap in doelstellingen tussen revalidatieprogramma’s

C.V.S.

Overlap in expertise tussen de nu in separate revalidatieprogramma’s betrokken zorgverstrekkers Vermijden van cumul, medical shopping en switching tussen verschillende vigerende conventies Primaire slaapstoornis

Insomnie


37 37

Beoogd doel

38 38

Persoonlijke bedenkingen

Ontwikkeling van geïntegreerd zorgpad met verkorting van tijdslijnen en vermijden van delays door onderlinge verwijzingen en van tegenstrijdige boodschappen vanwege verschillende zorgverstrekkers Structuur met globaal basispakket met minimale dienstverlening, aangevuld door specifieke zorg voor bepaalde patiëntengroepen Zorgverlening gebaseerd op “state of the art” zorgmodel, waarover brede consensus bij onderzoekers en therapeuten Garantie (progressief ↑) deel van zorgverlening door 2de en vooral 1ste lijn Gecoördineerde wisselwerking (via overleg, verwijzingen, feedback,…) tussen verschillende zorgverleners van de netwerkstructuur met duidelijke afspraken rond protocols voor diagnose, behandeling, registratie

Nastreven van breder netwerk met een regionale spreiding van geintegreerde referentiecentra Herkenbaarheid en duidelijkheid voor 1ste en 2de lijn over verwijzingsmogelijkheden voor patiënten met LOK door een enkelvoudige structuur Overbrengen van opgebouwde expertise door referentiecentra naar andere zorgverleners van het netwerk (o.a door aanreiken van protocols, handleidingen,…) Gezamenlijk vormingsaanbod



39 39

Van GET naar GET Graded exposure therapy pacing 24h regel

Graded exercise therapy

Multidiscplinaire approach Diagnose Therapie GET en CBT

Uitgebreid team Op maat van de noden van de patiënt

Economical cost? © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

40 40

Kine nomenclatuur F-lijst aanpassing 1 april 2005 e) CVS zoals vroeger beschreven : na bilan revalidatieprogramma binnen ref centrum

f) FM diagnose specialist reumatoloog of fysiotherapeut via ACR criteria herevaluatie voor einde van kalenderjaar dat volgt op jaar van eerste verstrekking ter bevestiging van noodzaak van verderzetting behandeling


41 41


42 42

Vraag van mij Geïnteresseerde therapeuten Input, aftoetsing en feedback in opstellen programma Mail : [email protected]


43 43

CVS = uitsluitingsdiagnose na uitgebreide screening op onderliggende neurologische, psychiatrische of internistische pathologie

Recommend Documents