Colofon. Willem Arntszkade 38 bis Laan van Chartroise AJ Utrecht 3552 EX Utrecht

1

Colofon

Publicatietitel

Uitgavedatum Opdrachtgever Auteurs m.m.v.

In plaats van overleven Een onderzoek naar de toegevoegde waarde van Praktijk Tebéyo in het aanbod van psychologische hulpverlening voor slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld in de regio Haaglanden 7 oktober 2014 Praktijk Tebéyo Marit Moll - MollsFocus Suzanne Tan - Bureau Tangram Cathy Theunissen

© MollsFocus & Bureau Tangram, Utrecht 2014. Het auteursrecht van deze publicatie berust bij MollsFocus en Bureau Tangram. Gedeeltelijke overname van teksten is toegestaan, mits daarbij de bron wordt vermeld. Suzanne Tan Bureau Tangram Willem Arntszkade 38 bis 3515 AJ Utrecht

Marit Moll MollsFocus Laan van Chartroise 70 3552 EX Utrecht

Van overleven naar leven... Mijn wereld staat stil Zó moe van mijn hele leven overleven Van het jarenlang vechten, het verdringen van de pijn, het verdragen van de angst. Een soort van leven dat ik niet meer kan Een overleven, in eenzaamheid, dat ik niet meer wil. Uitleg, begrip, erkenning wordt liefdevol gegeven In alle vertrouwen open ik mijn gevoel Zó bang, zóveel schaamte, een rivier van verdriet Alles in de war, soms al een beetje boos, die eeuwige pijn Moeilijk en zwaar, zoals bij iedere geboorte van iets nieuws Ik leer, ik leer ademen, ik leer voelen en straks mag ik eindelijk leven. M.A. - Cliënt Tebéyo

Inhoudsopgave

Voorwoord 1. 1.1 1.2 1.3

Inleiding Onderzoek naar beschikbare psychologische zorg in de regio Haaglanden De opzet van het onderzoek Leeswijzer

1 1 2 3

2.

Behandeling van slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld: Een theoretische verkenning Definitie en prevalentie van huiselijk geweld Definitie en prevalentie van seksueel geweld Gevolgen van ingrijpende levensgebeurtenissen 2.3.1 Dynamisch stress-kwetsbaarheidsmodel 2.3.2 Psychologische gevolgen 2.3.3 Speciaal aandacht voor vroegkinderlijke traumatisering 2.3.4 Emotionele problemen 2.3.5 Lichamelijke en seksuele problemen 2.3.6 Maatschappelijke en financiële problemen 2.3.7 Tot slot Hulp bij herstel van huiselijk of seksueel geweld 2.4.1 Psychologische zorg 2.4.2 Fasering van behandeling 2.4.3 Belang van de behandelrelatie 2.4.4 Succes van de behandeling Evidence based methodieken 2.5.1 Bewezen effectieve methodieken 2.5.2 Lichaamsgerichte therapieën 2.5.3 Groepsinterventies

5

2.1 2.2 2.3

2.4

2.5

3. 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 4. 4.1 4.2 4.3 4.4

5 7 7 8 10 11 11 12 13 13 13 14 14 16 16 18 18 19 19

Verwijzers en behandelaren in de regio Haaglanden: Een staalkaart van de beschikbare psychologische zorg Staalkaart signalerende en verwijzende organisaties Staalkaart verwijzende organisaties en behandelaren Profiel van behandelaren in de regio Den Haag Profiel van aanwezige psychologische zorg in de regio Den Haag Tot slot: een specialistisch behandelcentrum in de regio

21

Behandelmethode van Praktijk Tebéyo: doelgroep, visie en behandeling Inleiding Doelgroep van praktijk Tebéyo Visie op de problematiek en het doel van de behandeling De Tebéyo-behandeling 4.4.1 Kernelementen van de Tebéyo-behandeling 4.4.2 Kader waarbinnen de behandeling plaatsvindt 4.4.3 Start en basis van de behandeling: voorliggende zorgen wegnemen en psycho-educatie 4.4.4 Kern van de behandeling: verwerken van het trauma 4.4.5 Eindfase behandeling

42 42 42 44 46 47 48 50

21 24 26 33 41

52 54

5. 5.1 5.2 5.3 5.4 5.4 5.5

Dossieranalyse: De cliëntenpopulatie van Praktijk Tebéyo Omvang en kenmerken van de cliëntenpopulatie Duur en intensiteit van de behandeling Hulpvraag en therapiedoelen Resultaten van de behandeling Kosten van de behandeling Cliëntprofielen 5.5.1 De profielen 5.5.2 Verschillen in duur, kosten en resultaat van de behandeling

55 55 58 61 63 67 68 69 69

6.

71

6.1 6.2 6.3 6.4 6.5

De ervaring van cliënten van Praktijk Tebéyo: impact van het trauma en de opbrengst van de behandeling Deelnemers aan de enquête Geweldservaringen van de cliënten van Tebéyo Hulp zoeken bij Tebéyo Verwachtingen, ervaringen en resultaten van de behandeling bij Tebéyo Waardering van de behandeling bij Praktijk Tebéyo

7. 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9

Effect van de behandeling: kosten en baten gewogen Kosteneffectiviteit Kwaliteit van leven Relatie met partner en kinderen Sociale steun Goed en gezond leven Emotionele en psychische problemen De kosten en baten gewogen De baten nader gespecificeerd De kosten en baten vergeleken

88 88 90 91 92 93 94 96 97 98

8. 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7

Samenvatting en conclusie Wat is een goede behandelmethode voor de doelgroep? Welk aanbod van psychologische zorg is er voor de doelgroep in de regio Haaglanden? De behandelmethode van Praktijk Tebéyo De cliëntengroep van Praktijk Tebéyo Wat vinden de (ex-)cliënten van Praktijk Tebéyo van de resultaten van de behandeling? Kosten en baten gewogen De meerwaarde van Praktijk Tebéyo 8.7.1 De toegevoegde waarde van de psychologische zorg van Praktijk Tebéyo 8.7.2 Het resultaat van de psychologische zorg van de specialistische praktijk Tebéyo

Bijlagen 1. Literatuur 2. Methodologische verantwoording online search en interviews met behandelaren en verwijzers 3. Methodologische verantwoording dossieranalyse 4. Methodologische verantwoording LatenteKlasseAnalyse 5. Methodologische verantwoording enquête 6. Methodologische verantwoording diepte-interviews

71 72 76 79 86

99 99 100 101 102 103 104 106 106 108

111 116 119 125 128 130

Voorwoord

Het zal je maar gebeuren, slachtoffer worden van seksueel of huiselijk geweld. Gekwetst worden in het meest persoonlijke en intieme, vaak door mensen die het dichtst bij je staan. Het gebeurt helaas vaker dan je denkt, en het overkomt vrouwen én mannen, jongens en meisjes. Het is een veelal traumatische ervaring met verstrekkende psychische en lichamelijke gevolgen. Niet alleen voor het slachtoffer zelf, maar ook voor partners, ouders of kinderen. Als iemand dit overkomt, dan wens je diegene toch alle hulp en steun toe die mogelijk is? En toch gaat het daar vaak mis. Als slachtoffers al hun schuld- en schaamtegevoelens en angst overwinnen en er met iemand over durven te praten, is dat geen garantie voor gepaste hulp. Er is bij veel hulpverleners en (professionele) opvoeders sprake van zogenaamde ‘handelingsverlegenheid’. Als men al een vermoeden heeft van seksueel geweld, weet men zich vaak geen raad. ‘Weet ik het wel zeker, hoe maak ik het bespreekbaar zonder dat ik de relatie met de cliënt/patiënt schaadt? Welke hulp is effectief en waar vind ik deze?’ De zoektocht die veel cliënten af moeten leggen voordat ze bij goede hulp terecht komen, is schrijnend. Als er lang genoeg geen, of geen goede hulp geboden wordt, lijken slachtoffers zelfs ‘therapie-resistent’ te worden met alle gevolgen van dien, ook voor de partners, ouders of kinderen die onder de gevolgen lijden. Maar wat is die ‘goede hulp’? Is dat de geprotocolleerde evidence based behandeling van de grote GGZ instellingen of de gesprekken met de vrijgevestigde therapeut die slachtoffers de tijd en de ruimte biedt de kwetsuren onder ogen te zien? Soms lijkt het dat de reguliere instellingen de DSM V classificatie behandelen en de vrijgevestigden de mens proberen te helpen. Maar is dat wel zo en wat doen die vrijgevestigden dan? Dit zijn belangrijke vragen, zeker in deze tijd van transitie waar veel verantwoordelijkheden naar gemeenten gaan. Op basis waarvan kopen gemeenten hun zorg in? Hoe weten ze wat de noden zijn en wat de passende hulp is? Dit onderzoek werpt licht op deze en andere vragen. Het schetst enerzijds de beschikbaarheid van hulp voor slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld in de regio Haaglanden. Anderzijds geeft het inzicht in de aanpak van Praktijk Tebéyo. Wat doet de behandelaar van deze gespecialiseerde praktijk, helpt het en wat kost het? Het is een bijzonder dappere stap van Margreet Krottje om haar werk zo grondig te laten onderzoeken. En het is een knap werk van de onderzoekers om het zo zorgvuldig, met respect voor cliënten en hulpverleners te onderzoeken en vast te leggen. Chapeau. Deze rapportage biedt inzichten die ook voor andere gemeenten van belang zijn. Om er een paar te noemen: Het aanbod van specialistische hulp voor slachtoffers van seksueel en huiselijk geweld is beperkt, verwijzing geschiedt vaak op nogal toevallige basis. Een specialistisch en herkenbare aanpak, zoals die van Margreet Krottje, is een noodzakelijke aanvulling. In de regio Haaglanden is er perspectief op een goede sociale kaart en herkenbare en toegankelijke specialistische hulp, dat gun ik álle slachtoffers.

Utrecht, 30 september 2014 Drs. Ina van Beek Psycholoog en senior adviseur Programma huiselijk en seksueel geweld - Movisie

1.

Inleiding

In de zorg voor slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld is het afgelopen decennium enorm geïnvesteerd in een betere organisatie van de hulpverlening (ketensamenwerking) en in betere signalering, risicotaxatie en beschermingsarrangementen. De huidige spilfunctie van de Steunpunten Huiselijk Geweld (SHG) en de recente (2013) invoering van de verplichte Meldcode Huiselijk geweld en Kindermishandeling voorzien in een gestructureerde ketenaanpak waarbij in principe vlot kan worden ingegrepen en alle partijen in de hulpverleningsketen weten wat hen te doen staat. De eerste opvang van slachtoffers van partner- of kindermishandeling is goed geregeld door vergaande samenwerking tussen politie, SHG’s, de crisisopvang en de vrouwenopvang. Slachtoffers van recent seksueel geweld kunnen voor integrale hulp (medisch, psychosociaal en juridisch) terecht bij de Centra Seksueel Geweld (CSG). De vier grote steden legden hun beleidsafspraken ten aanzien van huiselijk geweld vast in het G4 Actieprogramma 2008-2011. Doel van de integrale aanpak is geweld zichtbaar te maken, te stoppen en te voorkomen. We zien actief ingrijpen van de overheid bij geweld achter de voordeur en beleidsontwikkelingen volgen elkaar snel op. Met het toekomstig samengaan van het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) en Steunpunt Huiselijk geweld, wordt naar een gezamenlijke voordeur voor geweldsproblemen gestreefd (Tierolf, Lünnemann & Steketee, 2014). Slachtoffer worden van huiselijk en/of seksueel geweld is echter een desastreus life-event. Het leidt vrijwel altijd tot emotionele problemen, waarbij het slachtoffer het vertrouwen in zichzelf en anderen verliest en moeilijker (gezonde) relaties aangaat (Van Dijk, Van Veen & Cox, 2010). Dit leidt ertoe dat veel slachtoffers niet alleen acute hulp en veiligheid nodig hebben vlak na het geweld, maar ook in de periode daarna (of soms decennia later) psychologische zorg behoeven. Slachtoffers die psychische problemen ondervinden als gevolg van het geweld kunnen voor een psychologische behandeling terecht bij instellingen voor GGZ of bij vrijgevestigde psychologen. Uit onderzoek en getuigenissen van slachtoffers blijkt echter dat het vinden van goede psychologische zorg na seksueel en huiselijk geweld moeilijk is: slachtoffers hebben vaak meerdere vormen van hulpverlening uitgeprobeerd voordat zij bij iemand terecht komen die hen daadwerkelijk kan helpen (Rutgers WPF, 2011; Hilbrand, 2013; Meeuwsen, 2013). Slachtoffers komen de geestelijke gezondheidszorg vaak binnen als cliënt met bijvoorbeeld een angststoornis, depressie, eetstoornis of trauma. Er is niet altijd de benodigde expertise om de geweldservaringen die hier aan ten grondslag liggen te signaleren of behandelen. Slachtoffers die niet direct na het geweld in de hulpketen terecht komen, lopen soms (tientallen) jaren met hun ervaringen rond zonder deze met zorgverleners te delen. Zij rapporteren wel psychische, fysieke en sociale problemen aan hulpverleners, maar brengen deze niet in verband met het ervaren huiselijk en/of seksueel geweld of durven dit niet te benoemen. De onderliggende problematiek wordt door hulpverleners vaak gemist (zie bijvoorbeeld Prosman, Lo Fo Wong, Bulte, & Lagro-Janssen, 2013). Er is momenteel geen sprake van een georganiseerd verband van psychologische hulpverleners met expertise op dit terrein. Lokaal proberen instellingen voor vrouwenopvang wel tot vaste afspraken met de GGZ te komen maar dit verloopt niet altijd soepel (Lünnenmann, Tan & Los, 2014). Ook zijn er initiatieven om de toeleiding naar psychologische hulp na een seksueel trauma via de Centra Seksueel Geweld (CSG) te faciliteren en verbeteren (Vanoni, Lünnemann, Kriek, Drost & Smits van Waesberghe, 2014).

1.1 Onderzoek naar beschikbare psychologische zorg in de regio Haaglanden Deze rapportage gaat over de beschikbare psychologische zorg voor slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld in Den Haag en omgeving, en in het bijzonder over het aanbod van één gespecialiseerde psychologenpraktijk. Margreet Krottje is een vrijgevestigde psycholoog in Den Haag die zich na jarenlange zorgverlening aan mensen met diverse ernstige problemen, heeft gespecialiseerd in de behandeling van slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld. Haar cliënten zijn onder andere slachtoffers van loverboys en menshandel, seksueel geweld, partnergeweld en slachtoffers van kindermishandeling of seksueel misbruik in de kindertijd. Zij hebben problemen van psychische aard, maar bijvoorbeeld ook op het gebied van werk, relaties en de omgang met anderen. In haar Praktijk Tebéyo biedt zij cliënten die zijn vastgelopen in hun persoonlijke leven een speciaal voor deze doelgroep ontwikkelde traumabehandeling. Een flink deel van de 1

cliënten komt pas jaren nadat het geweld heeft plaatsgevonden bij Tebéyo. Onder hen zijn cliënten die al veel vormen van hulpverlening en therapie hebben doorlopen, maar zich desondanks niet substantieel beter zijn gaan voelen of beter zijn gaan functioneren. Door de trauma’s uit het verleden zijn cliënten in een overlevingsmodus terechtgekomen. Zij handelen vanuit hun coping mechanismen en begrijpen hun eigen gedrag niet, of begrijpen niet dat hun gedrag bijdraagt aan de problemen die zij in het heden ervaren. De hulp die zij eventueel hebben gekregen heeft deze problemen niet opgelost. In Praktijk Tebéyo wordt een specifieke manier van psychologische zorg geboden, die bij deze doelgroep aan lijkt te slaan. Centraal daarin staat het diepgaand verwerken van de ervaringen die in het verleden zijn opgedaan, waardoor er ruimte ontstaat voor een andere manier van handelen. In de behandeling wordt gewerkt aan een transformatie van ‘overleven’ naar ‘leven’ door verwerking van het verleden en het veranderen van het eigen gedrag, waardoor de kwaliteit van leven toeneemt. Sommige cliënten slikken na de therapie beduidend minder medicijnen, durven zich weer te bewegen in het sociale verkeer of gaan weer werken. Door deze toegenomen zelfredzaamheid winnen zij niet alleen aan kwaliteit van leven, maar dalen de maatschappelijke kosten (bv. in de vorm van uitkeringsafhankelijkheid) van hun slachtofferschap. De behandelaar van Praktijk Tebéyo heeft de wens haar praktijk uit te bouwen tot een (regionaal) specialistisch centrum voor slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld. In Nederland zijn, voor zover bekend, weinig of geen specialistische therapeutische praktijken met specifiek op deze doelgroep gerichte psychologische zorg. Om de bestaande praktijk te kunnen uitbreiden is het nodig dat de werkwijze in Praktijk Tebéyo op schrift staat en dat de (mogelijke) toegevoegde waarde van dit specifieke hulpaanbod voor de cliënten wordt aangetoond. In dit onderzoek staat daarom de vraag centraal welke toegevoegde waarde de hulpverlening van Praktijk Tebéyo heeft in het aanbod van psychologische zorg voor slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld in de regio Haaglanden.

1.2 De opzet van het onderzoek De studie waarvan deze rapportage de weerslag is, is in de periode juni 2013 – juli 2014 uitgevoerd in opdracht van Praktijk Tebéyo. De gemeente Den Haag deed een financiële bijdrage om het mogelijk te maken inzicht te verschaffen in het totale hulpaanbod in de regio Den Haag voor slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld. De hoofdvraag van dit onderzoek luidt: Wat is de toegevoegde waarde van de behandelmethode en het resultaat van de psychologische zorg van de specialistische Praktijk Tebéyo voor slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld in de regio Haaglanden? 1

Deze hoofdvraag is vertaald in een viertal deelvragen . Hieronder wordt per deelvraag kort beschreven welke 2 onderzoeksactiviteiten zijn uitgevoerd om antwoord te geven op de vraag. 1. Wat is volgens gangbare inzichten een goede methodiek voor (specialistische) psychologische zorg voor slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld en welke kwaliteit en resultaten mogen van deze behandeling verwacht worden? Om deze onderzoeksvraag te beantwoorden is een literatuuronderzoek uitgevoerd naar de aard en omvang van huiselijk en/of seksueel geweld, de psychologische gevolgen hiervan en de fasering, kwaliteit en resultaten van bestaande behandelmethoden. Het doel van dit literatuuronderzoek is niet om de problematiek uitputtend te beschrijven, maar om een gedragen theoretisch fundament onder het onderzoek te leggen.

1

De oorspronkelijke 5de onderzoeksvraag is in overleg met de opdrachtgever komen te vervallen, vanwege de onevenredige tijdsinvestering die nodig is gebleken om psychologen in de regio Haaglanden te benaderen en interviewen: Welke toegevoegde waarde heeft Tebéyo volgens de deelnemers aan de ketens van huiselijk en seksueel in de regio Haaglanden en de behandelaren die vergelijkbare hulp verlenen? 2

Per activiteit staat een uitgebreide methodenbeschrijving in de bijlage.

2

2. Welk aanbod van (specialistische) psychologische zorg is er voor slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld in de regio Haaglanden, hoe komen cliënten hier terecht en wat is er bekend over de kwaliteit en geboekte resultaten van deze behandelaren? De strategie om deze onderzoeksvraag te beantwoorden bestond uit drie fases. Allereerst zijn met een internetsearch en via de sneeuwbalmethode (landelijke) verwijzers en aanbieders van (specialistische) psychologisch zorg voor slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld in de regio Haaglanden in kaart gebracht. Dit betreft aanbod van vrijgevestigde psychologen, van grote GGZ-instellingen en van alternatieve therapeuten of behandelcentra waar deze doelgroep psychologische hulp ontvangt. Vervolgens zijn interviews met verwijzers en behandelaren (inclusief de behandelaar bij Praktijk Tebéyo) uitgevoerd om een beschrijving te genereren van de behandelaren en de doelgroep die zij naar eigen zeggen bedienen. Daarna is een staalkaart opgetekend van de aanwezige (specialistische) psychologische hulp voor slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld en een netwerkanalyse van de onderlinge verbanden van verwijzers en behandelaren. 3. Welke behandelmethode voor psychologische zorg biedt Praktijk Tebéyo en wat is volgens cliënten de kwaliteit en het resultaat van de behandeling? De methodiekbeschrijving van Praktijk Tebéyo is opgetekend op basis van uitgebreide interviews met de behandelaar van Praktijk Tebéyo en een bestudering van schriftelijk materiaal dat vanuit de praktijk 3 beschikbaar is. Een panel van GGZ-deskundigen heeft (kritisch) bijgedragen aan het scherp definiëren van waar de werkwijze van Praktijk Tebéyo aansluit bij de reguliere behandelmethoden in de GGZ en waar deze zich (eventueel) onderscheidt. Voorts is een online vragenlijst uitgezet bij (voormalige) cliënten van Tebéyo, en informatie verzameld over de ervaren kwaliteit en de effecten van de behandeling. Om meer inzicht te krijgen in hoe de behandeling verloopt en eventueel heeft bijgedragen aan de psychische gezondheid en zelfredzaamheid van de cliënten, zijn er 8 diepte-interviews gehouden met cliënten van de praktijk waarin zij openhartig hebben verteld over hun geweldservaringen en hun herstel. 4. Wat zijn de resultaten en de maatschappelijk kosten en baten van de behandeling van Tebéyo? Om deze onderzoeksvraag te beantwoorden is een inhoudsanalyse uitgevoerd van de dossiers van de cliënten die sinds 2010 onder behandeling zijn (geweest) bij Praktijk Tebéyo. Dit geeft inzicht in de clientèle, behandelduren, kosten en resultaten van de behandelingen. Deze informatie is afgezet tegen de door cliënten in de online vragenlijst benoemde resultaten van de behandeling en mening over hun kwaliteit van leven voor en na de behandeling.

1.3 Leeswijzer De rapportage is als volgt opgebouwd. In hoofdstuk 2 presenteren wij de theoretische achtergrond van dit onderzoek. We definiëren de begrippen die we in de rapportage gebruiken en gaan -na een beschrijving van de voornaamste problemen die slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld volgens de literatuur ervaren- in op de momenteel meest gangbare behandelwijzen en richtlijnen voor behandeling. Hoofdstuk 3 gaat over de verwijzers en behandelaren in de regio Haaglanden: we presenteren een overzicht van alle belangrijke verwijzers en behandelaren en bieden middels een netwerkanalyse inzicht in samenwerkingsverbanden en verwijzingsroutes. Ook typeren we in diverse overzichten de behandelaren, hun cliënten, de hulpvraag waarmee ze zich aanmelden en de behandelwijze die de behandelaar vervolgens hanteert. Het gaat daarbij met name over (het aandeel) cliënten met een geweldsgeschiedenis. Hoofdstuk 4 gaat over de behandelmethoden van Praktijk Tebéyo. Eerst beschrijven we de doelgroep van de praktijk en de visie op de problematiek die aan de behandelmethode ten grondslag ligt. Daarna beschrijven we hoe de specifiek op slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld gerichte traumabehandeling verloopt en wat de kernelementen van de behandeling zijn.

3

Renske Pols (GZ-psycholoog), Dineke Smit (wetenschapsfilosoof & wetenschappelijk onderzoeker generalistische psychologie) en Sarah Loipner (psycholoog).

3

In hoofdstuk 5 is het dan tijd voor een nadere bestudering van de cliënten van Praktijk Tebéyo aan de hand van hun dossiers: een dossieranalyse geeft inzicht in achtergrondkenmerken van de cliënten en hun behandeling. In hoofdstuk 6 komen deze cliënten zelf aan het woord: hier presenteren we de resultaten van de interviews en de enquête die met en onder de cliënten van Tebéyo zijn gehouden. Wij hebben hen naar hun ervaringen met de behandeling en naar de opbrengst van de therapie gevraagd. In hoofdstuk 7 kijken we naar de relatie tussen de kosten van de behandeling en de beoogde opbrengst: een verhoogde kwaliteit van leven en daaruit voortvloeiende reductie van maatschappelijke kosten. Tenslotte ronden we af met het concluderende hoofdstuk 8 waarin we de voornaamste bevindingen samenvatten en de hoofdvraag beantwoorden. De hoofdstukken kunnen als eigenstandige teksten gelezen worden: de kennis uit voorgaande hoofdstukken is niet nodig om een volgend hoofdstuk te kunnen begrijpen.

4

2.

Behandeling van slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld: Een theoretische verkenning

Huiselijk en seksueel geweld zijn ervaringen die jaarlijks veel slachtoffers maken en waarvan de gevolgen acuut, maar ook jaren of door generaties heen doorwerken. De definiëring van huiselijk en seksueel geweld is niet eenduidig of eenvoudig. Voor dit onderzoek is een heldere afbakening van beide begrippen noodzakelijk. Daarom presenteren wij in dit hoofdstuk een beknopte literatuurverkenning waarin we ingaan op de verschillende aspecten van de problematiek als prevalentie en richtlijnen voor de psychologische behandeling van slachtoffers.

2.1 Definitie en prevalentie van huiselijk geweld Huiselijk geweld definiëren wij als geweld dat door iemand uit de huiselijke of familiekring van het slachtoffer wordt gepleegd. Het geweld kan fysiek, seksueel en psychisch van aard zijn en komt in verschillende vormen voor: (ex)partnergeweld, kindermishandeling en -verwaarlozing, ouderenmishandeling, mishandeling van ouders door hun kind(eren), mishandeling van pubers en adolescenten door hun ouders of 4 vrienden/vriendinnen en schadelijke traditionele praktijken (Movisie, 2013a). Maar ook seksueel misbruik van kinderen valt onder de definitie van huiselijk geweld. Dit is gedefinieerd als seksueel contact van (jong)volwassenen met kinderen jonger dan 18 jaar, tegen de zin van het kind of zonder dat het kind deze lichamelijke contacten kan weigeren. Hierbij wordt het kind emotioneel onder druk gezet, fysiek gedwongen of durft deze door het overwicht van de volwassenen geen nee te zeggen tegen de seksuele toenaderingen (Commissie Samson, 2012). Bij huiselijk geweld werd vaak alleen gedacht aan vrouwen en kinderen die beschermd moeten worden tegen 5 een gewelddadige vader of partner , wanneer deze het gezin terroriseert, isoleert en manipuleert (intiem 6 terrorisme) . Maar onderzoek heeft uitgewezen dat in de dynamiek van een gezin partners ook gewelddadig naar elkaar toe kunnen zijn (veelvoorkomend partner geweld), waarbij het geweld dat vrouwen in deze 7 situaties gebruiken , vaker dan bij mannen, verdedigend van aard en doorgaans minder ernstig is (Römkens, 2010). De aanleiding van het geweld ligt dan in de agressie van een van de partners of de poging om elkaars leven te controleren (van der Knaap en Bogaerts, 2010), waarbij vrouwen overigens ook de enige agressor in het gezin kunnen zijn (Groen en van Lawick, 2008). Kinderen zijn vaak getuige van agressie in het gezin en lijden daaronder, maar zij kunnen onder invloed van de agressieve ouder ook actief meedoen in het denigreren van de ouder die geterroriseerd wordt (Dijkstra, 2010). De cyclische patronen van huiselijk geweld, van oplopende spanningen, naar de aanloop van (nieuw) geweld, de gewelduitbarsting en een periode van berouw en toenadering, leiden ertoe dat het geweld steeds een beetje extremer wordt onder invloed van de wisselwerking van emoties en gedragingen van (ex)partners (Groen & van Lawick, 2008). 4

De term schadelijke traditionele praktijken staat voor geweld, verminking en onderdrukking voortkomend uit traditionele opvattingen over seksualiteit en man-vrouwrollen, zoals kindhuwelijken en huwelijksdwang, gedwongen achterlating in het land van herkomst, meisjesbesnijdenis en polygamie, eerwraak (Movisie, 2013). 5

Ook homoseksuele mannen zijn regelmatig slachtoffer van relationeel geweld (Dijkstra, 2010).

6

De auteur Johnson (2000) stelt vier profielen van gewelddadige interactie bij paren voor. (1) Intiem terrorisme: controlerende agressie jegens de partner, een escalerend patroon van geweld en controle over de partner krijgen en houden door middel van fysiek maar ook psychologisch geweld. Deze groep bestaat grotendeels uit mannen. (2) Gewelddadig verzet: als verdediging tegen aanvullen door de partner, dit betreft grotendeels vrouwen. (3) Wederzijdse gewelddadige controle: twee intiem terroristen die beide de andere willen controleren in de relatie, deze groep kent evenveel mannen als vrouwen. (4) Veel voorkomend partnergeweld: geweld dat voorkomt bij ruzies die uit de hand lopen, vrouwen en mannen tonen zich hierbij even gewelddadig (Groen en van Lawick, 2008). 7

De aandacht voor huiselijk en seksueel geweld is grotendeels voortgekomen uit het feminisme en daardoor is er lang een bias geweest voor het feit dat er niet altijd eenduidig een dader en slachtoffer(s) aangewezen kan worden. Het kan echter lastig zijn voor professionals om er achter te komen wat ieders rol is geweest in een conflict en voor een slachtoffer om zijn of haar verhaal onterecht in twijfel getrokken te zien worden (Dijkstra, 2010).

5

Een belangrijk kenmerk van huiselijk geweld is de frequente en systematische wijze waarop dit gebeurt. Als een partner in een relatie eenmalig beschimpt of geduwd wordt, dan zal dit door de meeste mensen niet als huiselijk geweld worden ervaren. Bij het definiëren van huiselijk geweld wordt daarom de term evident huiselijk geweld gebruikt om een onderscheid te maken tussen incidenten van lichtere vormen van huiselijk geweld en van ernstig huiselijk geweld (met een * gemarkeerd hieronder) (van Dijk, van Veen & Cox, 2010). De meest extreme vorm van huiselijk geweld, partner of kinderdoding, wordt hier niet in meegenomen. Tabel 2.1

Drie typen huiselijk geweld met hun uitingsvormen, gespecificeerd als lichte en ernstige (met een *) incidenten

Psychisch geweld Bespotten/kleineren In de gaten houden/volgen* Verbieden uit te gaan / Isoleren en controleren Verbieden te praten op feestjes Geen afspraak mogen maken

Lichamelijk geweld Dreigen lichamelijk pijn te doen Voorwerp gooien Slaan met voorwerp* Duwen/grijpen/aan haar trekken Slaan/schoppen/bijten/stompen

Spullen kapot maken/vernielen Dreigen verbreken relatie (partner) Ander psychisch geweld Dreigen met zelfmoord

Verstikken/wurgen/branden* Dreigen met mes of wapen* Verwonden met mes of wapen* Ander lichamelijk geweld

Seksueel geweld Verkrachting* Seks opdringen* Dwingen seksuele handelingen te verrichten* Ander seksueel geweld* Aanranding Dwingen om toe te kijken Prostitueren / uitlenen aan vrienden

In onderzoek naar de prevalentie van huiselijk geweld wordt van evident huiselijk geweld gesproken als er in een jaar minimaal eenmaal ernstig huiselijk geweld heeft plaatsgevonden, of wanneer er minimaal 10 incidenten van lichtere vormen van huiselijk geweld zijn geweest. Waarbij er uiteraard ook combinaties van lichtere en ernstige vormen van huiselijk geweld kunnen optreden (van Dijk, et al, 2010). In ons onderzoek laten we het aan het slachtoffer of de behandelaar om te bepalen of er sprake is van evident huiselijk geweld. Het feit dat het slachtoffer psychologische hulp heeft gezocht voor de ervaring van huiselijk geweld, geeft namelijk aan dat dit een zodanige negatieve impact heeft gehad dat hulp noodzakelijk was en het geweld dus evident (en waarschijnlijk van cyclische of systematische aard) was. Daarbij is het voor de duiding van de ervaren problematiek van het slachtoffer wel belangrijk om vast te stellen of een slachtoffer inmiddels in een veilige situatie verkeert, of nog in een situatie verkeert met voortdurende of verhoogde kans van (re)victimisatie. Onderzoeken naar de prevalentie van huiselijk geweld laten uiteenlopende cijfers zien. Naar schatting wordt zo’n 10% van de Nederlandse bevolking geraakt door huiselijk geweld, vaak in de vorm van (ex-)partnergeweld (Van der Veen & Bogaerts, 2010). Naar schatting zijn jaarlijks 1 miljoen burgers in Nederland slachtoffer van incidenteel huiselijk geweld en circa 225.000 van ernstig of herhaaldelijk geweld, zijn meer dan 118.000 kinderen slachtoffer van kindermishandeling en zijn 33% van de incidenten van moord en doodslag gerelateerd aan huiselijk geweld (circa 50 personen per jaar) (bron magazine vrouwenopvang). Bij ernstig huiselijk geweld gaat het meestal om lichamelijk geweld (65%) en seksueel geweld (8%) (Van der Veen & Bogaerts, 2010). Nederlanders van allochtone afkomst zijn ondervertegenwoordigd in de statistieken, waarschijnlijk omdat het taboe om met iemand te praten over huiselijk geweld groter is dan onder autochtone Nederlanders (van Dijk & Oppenhuis, 2002). In gezinssituaties waar kinderen regelmatig getuige van geweld zijn en soms ook slachtoffer (Ferwerda, 2007), blijkt dat meisjes 2,5 tot 3 maal vaker slachtoffer worden en ook een (verstandelijke) beperking, kwetsbare gezinssituatie en het ontbreken van seksuele voorlichting verhogen de kans op misbruik in huiselijke kring. Voor volwassenen zijn risicofactoren in het heden vrouw-zijn, als kind getuige/slachtoffer geweest zijn van (seksueel) geweld, een beperkt sociaal netwerk hebben of een netwerk met een negatieve 8 invloed . Ook het hebben van een kwetsbare sociale positie is een risicofactor, zoals een vluchtelingenstatus, 8

Waaronder botsende normen en waarden over onder andere seksualiteit, een hoge agressietolerantie van de omgeving en problemen binnenshuis willen houden en oplossen.

6

een (verstandelijke) beperking, een psychische of verslavingsproblematiek of het wonen in een (zorg)instelling (Matser, symposium Diagnostiek en hulpverlening bij seksueel geweld, 2013).

2.2 Definitie en prevalentie van seksueel geweld Onderdeel van de definitie van huiselijk geweld is seksueel geweld dat in de huiselijke kring wordt gepleegd. Maar daarnaast kan iemand ook slachtoffer van seksueel geweld worden dat niet door een naaste met een gezagsverhouding tot het slachtoffer wordt gepleegd. Seksueel geweld is dus ook een op zichzelf staand fenomeen en kan op iedere plaats in de samenleving voorkomen. Het wordt gepleegd door (vooral) bekenden, maar ook door onbekenden: op straat, op het werk, in huis, op school, in uitgaansgelegenheden of in instellingen. Het is een paraplubegrip voor alle vormen van seksuele fysieke en niet-fysieke ongewenste 9 handelingen en intimidatie , waarbij een indeling in de categorieën verkrachting, seks opdringen/dwingen tot seksuele handelingen en ander seksueel geweld gemaakt kan worden (van Dijk, et al., 2010). Deze categorie ‘ander seksueel geweld’ kan nader gespecificeerd worden als ongewenste aanrakingen en kwetsende seksuele toenaderingen. Daarbij kunnen verschillende pressiemethoden toegepast worden door de daders, zoals dreigen met roddels, het slachtoffer pijn doen of het slachtoffer willoos maken met drugs (de Haas, 2012). Tot slot worden ook zaken als jeugdprostitutie, gedwongen prostitutie, mensenhandel, kinderporno en vrouwelijke genitale verminking tot seksueel geweld gerekend (Movisie, 2013b). De omvang van het slachtofferschap van seksueel geweld is hoger dan dat van huiselijk geweld. Het aantal vrouwen dat gedurende hun leven slachtoffer wordt van seksueel geweld wordt op 42% geschat (De Haas, 2012). Het werkelijke slachtofferschap van seksueel geweld is echter moeilijk vast te stellen als gevolg van de lage meldings- en aangiftebereidheid van de slachtoffer. In een recent onderzoek is gebleken dat 11% van de mannen en 31% van de vrouwen in de leeftijd van 15 tot 25 jaar tijdens het leven een ervaring van fysiek seksueel geweld heeft ervaren, wat oploopt tot respectievelijk 13% en 42% voor de leeftijdsgroep van 25 tot en met 70 jaar. Deze percentages zijn hoger voor niet-fysiek seksueel geweld: ongeveer 30% van de mannen en 50% van de vrouwen wordt hier slachtoffer van (Movisie, 2013b). Naar schatting zoekt 60% van de slachtoffers van verkrachting professionele hulp (Amstadter, McCauley, Ruggiero, Resnick, & Kilpatrick, 2008). Het is belangrijk om aan te tekenen dat er wellicht in onderzoek duidelijkheid is over de verschillen tussen huiselijk en seksueel geweld, maar dat dit bij slachtoffers waarschijnlijk niet zo eenduidig is. De term seksueel geweld wordt immers op verschillende wijzen gebruikt. Daarom kiezen wij er in dit onderzoek voor om cliënten zelf te laten definiëren waar ze slachtoffer van zijn geworden en welke impact dat op hen heeft gehad.

2.3 Gevolgen van ingrijpende levensgebeurtenissen In onderzoek naar huiselijk en seksueel geweld worden de gevolgen hiervan vaak niet gezamenlijk onderzocht. Dit resulteert in veel specifieke studies naar de specifieke gevolgen van specifieke geweldservaringen. In dit onderzoek gaan we er echter van uit dat het de gevolgen van ingrijpende levensgebeurtenissen zijn waardoor mensen de stap naar een psycholoog zetten als ze (residuele) gevolgen van hun geweldservaring ervaren. Daar de daadwerkelijke ervaringen van personen sterk verschillen en uniek zijn –welk type geweld zij hebben meegemaakt, in welke fase van hun leven, door welke (belangrijke) persoon hun vertrouwen is geschonden, hoe vaak en over welke tijdsperiode, of er sprake is van revictimisatie, et cetera-, gaan wij uit van een brede kijk op de gevolgen van deze ingrijpende levensgebeurtenissen. Binnen deze kaders laten wij het zoveel mogelijk aan de psychologen en cliënten die deelnemen aan het onderzoek, om te formuleren welke ervaringen en consequenties zij signaleren en

9

(1) Seksueel geweld binnen instanties: o.a. seksuele intimidatie op de werkvloer / school (seksueel getinte opmerkingen, dwang tot seksuele handelingen, betasten en machtsmisbruik), (2) Seksueel geweld op openbare gelegenheden: o.a. seksuele ongewenste handelingen en intimidatie buiten op straat, in parken en uitgaansgelegenheden, (3) Seksueel geweld in de vorm van consumptie: o.a. jeugdprostitutie, gedwongen prostitutie, mensenhandel en kinderporno, (4) Seksueel geweld als vorm van cultuur: o.a. vrouwelijke genitale verminking, gearrangeerd huwelijk en verplichte inspectie van maagdelijkheid (Post, Biroscak, & Barboza, 2011).

7

beleven. Hierbij is niet alleen aandacht voor de psychologische problemen van het slachtoffer, maar ook voor de lichamelijke, emotionele en maatschappelijke problemen als gevolg van wat zij hebben meegemaakt. 2.3.1 Dynamisch stress-kwetsbaarheidsmodel Voordat we ingaan op deze gevolgen, willen we kort stilstaan bij het Dynamische stress-kwetsbaarheidsmodel (DSK-model) (zie figuur 2.1), dat wij in vereenvoudigde vorm zullen hanteren in dit onderzoek.

Figuur 2.1

Het dynamische stress-kwetsbaarheidsmodel (Maas & Jansen, 2000) 10

Het DSK-model benoemt de factoren die van invloed zijn op de psychische (on)gezondheid van een persoon en toont de verregaande interactie tussen de verschillende factoren en ervaringen die bepalen of een mens om kan gaan met de positieve en negatieve levensgebeurtenissen die onvermijdelijk op zijn pad komen. 11 Naast de psychobiologische kwetsbaarheden (bijv. een aanleg voor depressiviteit) en de sociale of fysieke 12 kwetsbaarheden (bijv. een klein sociaal netwerk) van een persoon, zijn de betekenis die deze geeft aan een 10

Elk persoon heeft een karakteristiek individueel niveau van psychische gezondheid (o.a. de mate van angstigheid, depressiviteit, impulsiviteit en hyperactiviteit van een persoon (Ormel, Neeleman & Wiersma, 2000)). In de tijd fluctueert dit niveau rondom een gemiddelde en veranderd deze in reactie op ingrijpende levensgebeurtenissen, zoals bijvoorbeeld verlies van een partner of werkloosheid en hun tegenpolen (een nieuwe relatie, betere baan) (Ormel, Neeleman & Wiersma, 2001) (bron: http://www.nationaalkompas.nl/gezondheidsdeterminanten/wat-zijn-de-determinanten-van-psychische-on-gezondheid/). 11

De psychobiologische kwetsbaarheid wordt bepaald door factoren die de weerbaarheid en de veerkracht van een individu bepalen: (1) Genetische factoren: de erfelijkheid van een individu bepaalt de aanleg voor het ontstaan van een ziekte of psychische stoornis. Bij het ontstaan van een ziekte of aandoening speelt de interactie tussen de erfelijkheid en factoren van sociale en fysieke kwetsbaarheid een belangrijke rol. (2) Persoonlijkheidskenmerken (bv. geremdheid, zelfwaardering en neuroticisme): bepalen de persoonlijkheid van een individu en hiermee de manier waarop een individu op een gebeurtenis reageert. (3) Gezondheidstoestand: Gezondheidsproblemen die een individu kunnen treffen bepalen mede de psychische gezondheid. Lichamelijke klachten en chronische ziekten verhogen het risico op het ontstaan van psychische klachten. Daarentegen hebben psychische stoornissen ook invloed op de lichamelijke gezondheid (bron: http://www.nationaalkompas.nl/gezondheidsdeterminanten/wat-zijn-de-determinanten-van-psychische-on-gezondheid/). 12

De sociale of fysieke kwetsbaarheid wordt bepaald door die kenmerken van de 'bredere' sociale en fysieke omgeving die van invloed zijn op de directe (of micro-) leefsituatie van een individu: (1) Sociale steun: hiermee wordt niet alleen de hoeveelheid contacten bedoeld maar ook de ervaren steun die verkregen wordt uit deze contacten. (2) Sociaal economische status (SES): deze wordt bepaald door het inkomen, opleidingsniveau en het beroep. De SES is van invloed op de gezondheid waardoor sociaal economische gezondheidsverschillen tussen bevolkingsgroepen kunnen ontstaan. (3) Verstedelijking: de gezondheid van een individu wordt mede bepaald door de plek waar hij/zij woont (stad of platteland). (4) Fysische factoren: zijn omgevingsfactoren die van invloed kunnen zijn op de gezondheid. Voorbeelden zijn het klimaat, de hoeveelheid licht of geluid (bron: http://www.nationaalkompas.nl/gezondheidsdeterminanten/wat-zijn-de-determinanten-van-psychische-on-gezondheid/).

8

(in dit geval) geweldssituatie en de copingsmechanismen die hij of zij heeft doorslaggevend voor de veerkracht en zelfredzaamheid van een cliënt. Het versterken van de psychobiologische kwetsbaarheden, het afbreken van niet-effectieve betekenisgeving en copingsmechanisme en het ombuigen naar gezonde en behulpzame strategieën en zienswijzen is bij uitstek het werk van de psycholoog (in interactie met de cliënt). Vanuit dit perspectief zal een veerkrachtige cliënt minder snel tegen de grenzen en beperkingen van zijn psychobiosociale en sociaal-fysieke kwetsbaarheid oplopen, dan een kwetsbare cliënt die daar meer problemen en beperkingen bij ervaart. Aan eenzelfde of vergelijkbare negatieve levensgebeurtenis van geweld zal door deze cliënten dan ook een andere betekenis worden gegeven, in de zin van impact en bedreiging op het huidige en toekomstige welzijn en hoe adequaat de cliënt daarop kan inspelen. Dit zijn de 13 copingstrategieën van een cliënt, waarbij deze het probleem assertief kan analyseren en oplossen, kan proberen het probleem te vermijden door het weg te drukken, of zich bijvoorbeeld juist heel agressief kan gaan opstellen tegen de buitenwereld. Een veerkrachtige cliënt kan naar gelang de situatie en de stress die deze teweeg brengt variëren in zijn copingstrategie. Kwetsbare cliënten kunnen dat niet of veel minder. Om te overleven hebben zij een strategie gekozen die zij niet meer kunnen loslaten, ook niet wanneer zij al uit de bedreigende geweldsituatie zijn gekomen. Overigens is niet gezegd dat veerkrachtige cliënten per definitie zonder hulp van een psycholoog in staat zijn om traumatische geweldservaringen op een gezonde en 14 duurzame manier te boven te komen. Hierbij hanteren wij de maat kwaliteit van leven om aan te geven welke vooruitgang de cliënt heeft gemaakt in zijn zelfredzaamheid en hoe tevreden deze is over waar hij in het leven staat, bijvoorbeeld qua werk, vriendschap en richting geven aan de eigen toekomst. In figuur 2.2 is deze theoretische redenatie schematisch weergegeven. Daarbij moet opgemerkt worden dat dit een vereenvoudiging van de complexe interactie tussen factoren is, die optreedt bij (herhaalde) blootstelling aan geweldservaringen of bij het samengaan van meerdere (onderliggende) problematieken en kwetsbaarheden. Voor het onderhavige onderzoek volstaat dit schema als uitgangspunt voor het benoemen van de problemen en de handvatten voor herstel die in elke cliënt aanwezig zijn. Daarbij wordt nog aangetekend dat een ontwrichtende levensgebeurtenis van geweld in objectieve zin als meer ontwrichtend wordt beschouwd in dit onderzoek, als de (eerste) gebeurtenis in de kinderjaren plaats vond, de intensiteit en/of duur van het geweld hoog is, er sprake is van revictimisatie op meerdere momenten in het leven (al dan niet door andere plegers) en de nabijheid en afhankelijkheidsrelatie die de cliënt heeft met de pleger(s) (Draijer & Langeland, 2009). Daar voegen wij nog aan toe of de cliënt nog in de geweldssituatie zit of heel recent is beëindigd, omdat geweld een na-effect heeft en PTSS klachten daarom niet snel afnemen (Angeles Pico-Alfonso, 2005), en of er sprake is geweest van seksueel geweld. Volgens Kremers (Kremers, symposium Diagnose en behandeling van seksueel geweld, 2013) is seksueel geweld namelijk het trauma met de hoogste kans op de ontwikkeling van PTSS klachten.

13

Coping wordt opgevat als stijl van probleemoplossend vermogen als onderdeel van de persoonlijkheid, waarbij er zeven strategieën te onderscheiden zijn: (1) Actief aanpakken, (2) Palliatieve reactie, (3) Vermijden, (4) Sociale steun zoeken, (5) Passief reactiepatroon, (6) Expressie van emoties en (7) Geruststellende gedachten (UCL: Schreurs, van de Willige, Brosschot, Tellegen & Graus, 1993). 14

De Manchester Short Assessment of Quality of Life (MANSA; Priebe, Huxley, Knight & Evans, 1999) is een verkorte versie van de Lancashire Quality of Life Profile (LQLP; Oliver, 1991), en is speciaal ontwikkeld voor het meten van kwaliteit van leven bij patiënten met psychische problematiek. Het instrument bestaat uit 16 (of 12) items, en meet onder andere de tevredenheid met werk/werkloosheid, met de kwaliteit van vriendschappen en met psychische gezondheid op een zevenpuntsschaal (van ‘kan niet slechter’ tot ‘kan niet beter’). Daarnaast zijn er een viertal vragen die met ‘ja’ of ‘nee’ beantwoord worden, zoals de aanwezigheid van een goede vriend of vriendin. De MANSA wordt door de cliënt zelf ingevuld.

9

Ontwrichtende levensgebeurtenis van (herhaald) geweld

Beschermende psychobiologische en sociale factoren = veerkracht

Impact = betekenisverlening

Risicoversterkende psychobiologische en sociale factoren = kwetsbaarheid

Copingmechanismen

Psychologische behandeling noodzakelijk

Openheid en vertrouwen in behandelrelatie creëren

Behandelen trauma, angstklachten en psychologische stoornissen

Veerkracht bevorderen en kwetsbaarheid afnemen

Toegenomen zelfredzaamheid = toegenomen kwaliteit van leven

Figuur 2.2

Schematische weergave van het theoretische model van zelfredzaamheid dat ten grondslag ligt aan dit onderzoek

2.3.2 Psychologische gevolgen De psychologische gevolgen voor slachtoffers van geweldsgebeurtenissen kunnen worden geclassificeerd in stoornissen. Veel slachtoffers krijgen te maken met het Posttraumatische stresssysndroom (PTSS). PTSS wordt in de DSM-IV omschreven als een psychische aandoening ingedeeld bij de rubriek angststoornissen als gevolg van blootstelling aan een traumatische ervaring, waarbij sprake is van levensbedreiging, ernstig lichamelijk letsel of een bedreiging van de fysieke integriteit. Tot de reacties van betrokkene behoort intense angst, hulpeloosheid of afschuw. Daarnaast kan er sprake zijn van onder andere: herbelevingen (nachtmerries en/of flashbacks), vermijding van herinneringen of emotionele uitschakeling hiervan, ernstige prikkelbaarheid, slaapstoornissen, extreme spanning en hevige schrikreacties (APA, 2007, p. 266-268). Daarnaast komen bij slachtoffers veelal stemmingsklachten (zoals depressie/dysthymie) voor en emotionele problemen als schuld, schaamte en wantrouwen (Ensink, 1994). Sommige slachtoffers ervaren hierdoor een identiteitscrisis, waarbij een slachtoffer niet meer weet wie hij of zij is en het gevoel heeft uit losse delen te bestaan (Krottje, 2012). Een kwetsbare uitstraling van de slachtoffers wordt dan vaak gecombineerd met een 10

neiging om in gevaarvolle situaties terecht te komen, met mogelijk revictimisatie tot gevolg (Gijs, Gianotten, Vanwesenbeeck & Weijenborg, 2004). Wanneer een slachtoffer door het (hardnekkig of langdurige) trauma ook verstoringen in de persoonlijkheidsontwikkeling ontwikkelt en/of er latent psychiatrische stoornissen als depressie of borderline persoonlijkheidsproblematiek aanwezig zijn, wordt er gesproken van complexe PTSS (Dorrepaal, 2013). Persoonlijkheidsstoornissen uiten zich bijvoorbeeld in zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag, ontregelende psychische black-outs (dissociatie) en medisch onverklaarde klachten. Deze gevolgen zijn als afwijkende hersenactiviteit aantoonbaar op MRI’s in hersengebieden die te maken hebben met de regulering van angstreacties en het emotionele geheugen (Thomaes, 2013). Uit deze studie van Thomaes blijkt tevens dat deze klachten chronisch worden voor slachtoffers die geen psychologische behandeling ontvangen. 2.3.3 Speciaal aandacht voor vroegkinderlijke traumatisering Kinderen die getuige zijn van huiselijk geweld of slachtoffer worden van huiselijk of seksueel geweld, missen de veiligheid en stabiliteit van een thuis en een goede sociale omgeving. Hierdoor raken zij het vertrouwen in zichzelf en anderen kwijt, waardoor zij tijdens het opgroeien problemen met intimiteit en seksualiteit kunnen krijgen en moeilijker relaties aangaan (Van Dijk, e.a., 2010). Ook kunnen zij last krijgen van problemen als depressie, plotselinge gedragsverandering, zich terugtrekken, concentratieverlies, baldadigheid of angst en boosheid (Ministerie van Justitie, 2002). Daarbij laten jongens vaak een (reactie)patroon van agressief gedrag 15 zien en meisjes van teruggetrokken gedrag (Dijkstra, 2010). De gevolgen van herhaald seksueel misbruik, mishandeling en verwaarlozing leiden daarnaast doorgaans tot problemen met gehechtheid, hechtingsstoornissen, traumatisering en disfunctionele strategieën om met stress en negatieve emoties om te gaan. Dit is tevens een risicofactor om op latere leeftijd slachtoffer van huiselijk geweld te worden (Engstrom, El-Bassel & Gilbert, 2012). Naast wetenschappelijke studies die dit statistisch aantonen, blijkt dit ook uit de persoonlijke getuigenissen van ervaringsdeskundigen. Zij beschrijven hoe ernstige beschadigingen in de kindertijd op allerlei terreinen doorwerken in het volwassen leven (Hilbrand, 2013; Meeuwsen, 2013). Bij kinderen die langdurig zijn blootgesteld aan een combinatie van diverse vormen van kindermishandeling, waaronder seksueel misbruik, huiselijk geweld, verwaarlozing en psychische mishandeling, kan dit leiden tot een zeer complexe vorm van vroegkinderlijke (chronische) traumatisering. Deze kinderen voldoen echter zelden aan de criteria van de DSM-IV diagnose van PTSS (van der Kolk et. al., 2009). In plaats daarvan krijgen zij diagnoses als ADHD, angst- of stemmingstoornis, leerstoornis of autistische stoornis (Struik, 2010). Deze kinderen kunnen lastig te behandelen zijn, omdat ze niet durven of willen praten over hun trauma (Struik, 2011). Als deze kinderen geen adequate hulp krijgen, of wanneer wordt besloten pas te behandelen als het kind ouder is (Struik, 2011), ontstaan er in de kindertijd vaak internaliserende problemen, zoals teruggetrokken gedrag, depressie en concentratieproblemen (Brown & Finkelhor, 1986). Door een gevoel van verraad is het vertrouwen in volwassenen en een basaal gevoel van veiligheid beschadigd (Davis & PetreticJackson, 2000). In de vroege puberteit is er vervolgens vaak sprake van een omslagpunt en ontstaat er ook externaliserend probleemgedrag, gezags- en gedragsstoornissen en oppositioneel gedrag. De kans is groot dat deze kinderen als volwassene kampen met persoonlijkheidsproblematiek (Brown & Finkelhor, 1986) en 16 een verstoorde seksuele ontwikkeling doormaken (Finkelhor & Browne, 1985 ). 2.3.4 Emotionele problemen In de kindertijd ontwikkelen mensen assumpties over zichzelf, anderen, de wereld en de toekomst. Maar ook als volwassene blijft een mens deze assumpties ontwikkelen en veranderen. Door de nare ervaring met geweld kunnen deze assumpties worden verstoord door de betekenis die een slachtoffer aan de ervaring geeft. De emotionele problemen die hierdoor op kunnen treden zijn een aangetast zelfgevoel, gevoelens van hulpeloosheid, lage zelfwaardering, vermijding, interpretatieproblemen en negatieve denkbeelden (Gijs en 15

Wat uiteraard niet wil zeggen dat jongens altijd agressief gedrag vertonen en meisjes teruggetrokken gedrag.

16

Zij zijn de grondleggers van het traumageen model dat specificeert dat de vier elementen van de gevolgen van vroegtijdig seksueel misbruik traumatische seksualisering, stigmatisering, verraad en machteloosheid zijn.

11

anderen, 2004). Daarbij spelen thema’s als het verraad om gekrenkt te worden door iemand waar het slachtoffer afhankelijk van was of door iemand die sterker was dan hij, een belangrijke rol (Draijer & Langeland, 2009). Hoe dichterbij deze persoon tot het slachtoffer staat, des te sterker dit thema speelt. Maar ook het feit dat het slachtoffer niet beschermd is door naasten of personen die in hadden kunnen grijpen, kan dit gevoel van verraad versterken (Commissie Samson, 2012). Hier komt een gevoel van machteloosheid uit voort, omdat het slachtoffer niet in staat is gebleken de eigen (fysieke) integriteit te kunnen beschermen. Ouders die hun kind(eren) niet hebben beschermd tegen geweld, worden hier door professionals en de maatschappij vaak stevig op aangesproken in de zin dat zij gefaald hebben in hun ouderrol. Ouders zijn na een trauma echter vaak (even) niet in staat om de zorg voor (het herstel van hun) kinderen te dragen en zijn erbij gebaat om hier tijdelijk van ontlast te worden (Dijkstra, 2010). Uit onderzoek naar opvoeden na partnergeweld blijkt dat moeders vaak zo ontredderd zijn, dat het zorgen en opvoeden hen niet makkelijk afgaat (Pels, Lünnemann & Steketee, 2011). Dat een ouder zijn herstel (noodgedwongen) voorop stelt wordt vanuit de maatschappelijke beeldvorming over de taken van ouders niet geaccepteerd, wat het negatieve zelfbeeld van de ouder hierover zal versterken. Deze stigmatisering kan zich onder meer uiten in een gering zelfvertrouwen, een negatief zelfbeeld, isolement, maar uiteindelijk mogelijk ook in een vlucht van drugsgebruik of zelfmutilatie (Commissie Samson, 2012). Hilbrand (2013) stelt dat het huidige systeem van sociale zekerheid en hulpverlening haarzelf alleen maar verder heeft ontkracht. Het moge dan ook duidelijk zijn dat de erkenning en steun (of afbraak) van het sociale netwerk een belangrijke factor voor het herstel en het goed functioneren van het slachtoffer is. Daarom zijn dit ook pijlers voor het meten van kwaliteit van leven van het slachtoffer. 2.3.5 Lichamelijke en seksuele problemen Bij seksueel geweld worden lichaamsgrenzen overschreden, waardoor een negatieve lichaamsbeleving en – waardering kan ontstaan en lichamelijke sensaties niet of nauwelijks worden waargenomen. Slachtoffers hebben het gevoel dat hun lichaam een object is waar van alles mee gedaan kan worden en waar de persoon zelf niets over te zeggen heeft (Gijs, et. al., 2012). Als gevolg van het seksuele of huiselijk geweldstrauma kan een slachtoffer blijvende schade overhouden aan de geweldsgebeurtenis. Uit onderzoek onder slachtoffers van huiselijk geweld is gebleken dat circa 14% van de slachtoffers blijvend letsel oploopt (van Dijk, et al., 2010), een continue herinnering aan hetgeen is gebeurd. Maar wellicht ook een obstakel om weer volledig aan het maatschappelijke leven en in sociale relaties mee te kunnen willen of durven doen. Deze ervaringen kunnen ook blijvende medische problemen opleveren. Voorbeelden van medische problemen als gevolg van een geweldstrauma met een seksueel karakter zijn bijvoorbeeld slaapstoornissen, chronische bekkenpijn of gynaecologische onderbuikklachten, hypertone bekkenbodem, ernstige PMS-klachten en (paniek)problemen met zwangerschap of bevalling (Janssen, symposium Diagnose en behandeling van seksueel geweld, 2013; Nagtegaal, 2012), maar ook hoofdpijn, maagpijn, verhoogde bloeddruk en andere spanningsklachten (Gijs et al, 2012). Een slachtoffer van seksueel geweld kan echter ook seksuele problemen ervaren als gevolg van het trauma (Gijs et al, 2012), welke zich uiten door moeite met intieme relaties, problemen met verlangen, angst voor of tijdens seks en problemen met opwinding of orgasme. Maar ook seksuele disfuncties als vermijden van seks of seks zien als verplichting, negatieve gevoelens tijdens seks (boosheid, walging of schuld), gevoelens van emotionele distantie tijdens seks of juist zich opdringende of verstorende gedachten en beelden en compulsief of ongepast seksueel gedrag kunnen voorkomen. Dit kan resulteren in het opnieuw slachtoffer worden van seksueel geweld of zelf seksueel agressor worden (Nagtegaal, 2012). Het gebrek aan vertrouwen in en vermijding van intimiteit is hier de katalysator van, omdat lichamelijk contact herinneringen, angst en aversie activeren (Kremers, symposium Diagnose en behandeling van seksueel geweld, 2013).

12

2.3.6 Maatschappelijke en financiële problemen De maatschappelijke kosten van huiselijk en seksueel geweld zijn omvangrijk, deze worden door het Centrum 17 Late Effecten Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering (CELEVT) alleen al geschat op 2 tot 3 miljard per jaar voor Nederland alleen al op basis van de gevolgen van vroegkinderlijke traumatisering. Bij het maken van schattingen wordt uitgegaan van drie kostenposten: voor het gebruik van (officiële) diensten (politie, justitie, gezondheidszorg, opvang e.d.), door het ontstaan van arbeidsverzuim (productieverlies) en tenslotte van het menselijk lijden zelf. Maar voor een individuele cliënt staat niet alleen zijn persoonlijk lijden voorop, maar ook de direct merkbare financiële en maatschappelijke achteruitgang en problemen. Veel slachtoffers kunnen door het ervaren trauma niet (volledig) werken, of zij vallen met enige regelmaat uit het arbeidsproces. Hierdoor zijn ze niet of beperkt economisch zelfstandig en daarmee nemen zij een kwetsbare positie in, in de maatschappij en in intieme relaties. Slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld lopen dan ook een groot risico op revictimisatie, als hun sociale kwetsbaarheid groot blijft en hun betekenisgeving aan (gewelds)gebeurtenissen en hun copingsmechanismen niet verbeteren of veranderen. Een belangrijke kostenpost van traumatisering betreft de maatschappelijke kosten van intergenerationele 18 overdracht van huiselijk geweld . De (voorzichtige) schatting is dat ongeveer een derde van de kinderen die in hun jeugd getraumatiseerd zijn door huiselijk geweld, als ouder zelf hun kinderen blootstellen aan huiselijk geweld (Lünnemann en Pels, 2013), met alle gevolgen van dien. Onderzoek onder kinderen die met hun moeder meekwamen naar de vrouwenopvang, wijst uit dat een substantieel deel van deze kinderen met gedragsproblemen en/of psychosociale problemen kampt: bij een derde zijn posttraumatische stress symptomen vastgesteld en bij bijna een derde is sprake van een depressie (Brilleslijper-Kater e.a. 2010). Deze problemen blijven vaak ongeadresseerd. Daarbij komen ook lang niet alle slachtoffers van huiselijk of seksueel geweld in een opvangvoorziening terecht waar hun kinderen in het vizier zijn van de hulpverlening. Als gevolg van huiselijk geweld en het verbreken van de partnerrelatie komen veel vrouwen in een maatschappelijk kwetsbare positie terecht. Met name na een verblijf in de vrouwenopvang moeten vrouwen een geheel nieuw bestaan op bouwen in een nieuwe woonplaats. Zij staan er vaak alleen voor en met lege handen. Hilbrand (2013) maakt pijnlijk duidelijk hoe in haar situatie het vele verhuizen en in armoede leven grote impact heeft op de maatschappelijke kansen van haar dochter. 2.3.7 Tot slot De directe gevolgen van het (herhaald) ervaren van huiselijk en/of seksueel geweld zijn vaak groot. Niet iedere cliënt ervaart al de consequenties die in de voorafgaande paragrafen zijn beschreven. Wij willen daarom benadrukken dat elke cliënt uniek is en dat de betekenis die een slachtoffer aan een ervaring geeft maatgevend is voor de ervaren (zwaarte) van de gebeurtenis en de gevolgen daarvan. Het feit dat een slachtoffer de stap maakt naar een psycholoog, geeft aan dat deze problemen ervaart als gevolg van de geweldsgebeurtenis(sen).

2.4 Hulp bij herstel van huiselijk of seksueel geweld Uit onderzoek is bekend dat slachtoffers van huiselijk of seksueel geweld uit schaamte niet gauw professionele hulp zoeken, maar dat zij hier wel open over praten als een huisarts (of andere hulpverlener) hier over begint (Drijber, Reijnders & Ceelen, 2009). Daar is in de praktijk vaak gelegenheid voor, omdat deze groep mensen vaak voor vage klachten bij de huisarts in de spreekkamer zit (Prosman, Lo Fo Wong, & LagroJanssen, 2013). Uit onderzoek blijkt dat mishandelde vrouwen tweemaal zo vaak de huisarts bezoeken, vooral voor chronische pijnklachten zonder verklaring en meer pijnstillers gebruiken. Deze frequentie zou voor huisartsen dus een signaal moeten zijn dat er wellicht sprake is (geweest) van een geweldservaring (Janssen, 17

Bron: http://www.celevt.nl/expertkennis/vroegkinderlijke-traumatisering. Geëxtrapoleerd op basis van Amerikaans onderzoek naar de Adverse Childhood Experiences (ACE-study), één van de grootste onderzoeken ooit uitgevoerd over de relatie tussen traumatische ervaringen in de kinderjaren en gezondheid en welzijn van volwassenen (http://www.cdc.gov/ace/). 18

Deze maatschappelijke kostenpost is niet meegenomen in de schatting van CELEVT.

13

symposium Diagnose en behandeling seksueel geweld, 2013). De huisarts verwijst na het bespreken van een geweldservaring vaak door naar een hulpverlenende instantie (van Dijk, et. al., 2010). Slachtoffers zijn echter eerder geneigd om emotionele steun in hun sociale netwerk te zoeken, dan om formele hulp te zoeken. Hierbij bieden vaak de moeder of vrienden/vriendinnen een luisterend oor (van Dijk et. al., 2010). Deze informele steun beschermt hen tot op bepaalde hoogte tegen revictimisatie, maar niet wanneer zij in de perceptie van de leden van het sociale netwerk zelf schuld hebben aan het (seksuele) geweld dat zij hebben ervaren (Mason, Ullman, Long, & Starzynski, 2008). Slachtoffers die menen zelf schuld te hebben aan het (seksuele) geweld dat hen is overkomen, kunnen hier enerzijds sterker door worden (zij rationaliseren dat het uit de weg gaan van bepaalde gedragingen of relaties voorkomt dat zij nogmaals in een kwetsbare situatie komen) of zeer ontmoedigd door raken als zij meerdere malen in hun leven de onveiligheid van geweld tegen hun persoon hebben ervaren (Koss, Figueredo & Prince, 2002). Wellicht dat dat een van de redenen is waarom slachtoffers van (seksueel) geweld zich na een incident zo normaal mogelijk proberen te gedragen in de routine van alledag (Kindermans, 2006). 2.4.1 Psychologische zorg 19 De psycholoog komt vaak in beeld op het moment dat het slachtoffer haar leven aardig op orde heeft na een verblijf in de vrouwenopvang, als een cliënt zich zonder die hulp een weg uit een gewelddadige relatie probeert te vinden of jaren nadat iemand de situatie achter zich heeft gelaten. De ervaring van geweld beleven, gekrenkt en bedreigd worden laat immers sporen na, maar niet iedereen ontwikkelt dezelfde problematieken als gevolg daarvan. Ieder mens zit anders in elkaar en (de impact van) gebeurtenissen verschillen: elke cliënt heeft daarom andere zorg en aandacht nodig in het psychologische hulpverleningstraject. Dat impliceert ook dat er niet één psycholoog of behandeling is die aansluit bij de wensen en behoeften van een cliënt of een cliëntengroep. Het Nederlandse zorgstelsel is in ieder geval ingericht op verschillen in zorgzwaarte door middel van een scheiding in Generalistische Basis GGZ (GBGGZ) en Gespecialiseerde GGZ (SGGZ). De GBGGZ is bedoeld voor cliënten met lichte tot matige psychische problemen, die veelal behandeld worden door een GZ-psycholoog of een basispsycholoog (in opleiding). De toewijzing naar de GBGGZ gebeurt door de huisarts en de praktijkondersteuner. De verwachting is dat de voornamelijk somatische problematiek van de cliënt dermate ‘licht’ is dat deze na 5 bijeenkomsten weer zelfstandig verder kan met de nieuwe kennis en inzichten uit de behandeling. De zorgverzekeraar vergoedt in de basisverzekering dan ook maximaal de 20 eerste 800 minuten , de cliënt betaalt de meerkosten. De toewijzing naar de SGGZ gebeurt ook door de huisarts, bijvoorbeeld wanneer eerdere hulp in de GBGGZ tot onvoldoende oplossing en zelfredzaamheid in het verdere coping- of herstelproces leidde. In de SGGZ worden mensen behandeld die ernstige, complexe of vaker terugkerende psychische klachten hebben. Deze hulp is gericht op herstel of voorkoming van verergering van problemen en wordt vaak geboden in residentiele instellingen of door vrijgevestigde gespecialiseerde BIG geregistreerde psychotherapeuten, klinisch psychologen of psychiaters. De (meeste) behandelingen van complexe en/of risicovolle (DSM-IV) stoornissen onder worden volledig door de zorgverzekering gedekt (College voor Zorgverzekeringen, 2013). 2.4.2 Fasering van behandeling Cliënten (en zeker kinderen) die getraumatiseerd zijn, hebben een zodanig hoge en chronische stressreactie dat zij feitelijk niet aan traumaverwerking toe kunnen komen. Een gefaseerde behandeling met als eerste fase 21 ‘stabilisatie’ is dan essentieel voordat er gestart wordt met traumabehandeling (fase 2). Bij het optreden van 19

Waar een vrouwelijke aanduiding wordt gebruikt, kan ook de mannelijke worden gelezen. We kiezen hiervoor omdat meer vrouwen dan mannen slachtoffer van huiselijk of seksueel geweld worden en zij vaker hulp zoeken. 20

Afhankelijk van de aard en zwaarte van de problemen van de cliënt, wordt na de intake een behandeltraject vastgesteld. Dit kan een kort traject zijn (ca. 5 sessies) een middellang traject (ca.7 sessies) of een intensief traject (maximaal 12 sessies). 21

Onderdelen hiervan zijn het creëren en onderhouden van de (vertrouwens)relatie tussen cliënt en behandelaar, psycho-educatie, draagkracht cliënt versterken, problemen in het dagelijks leven stabiliseren, symptoomreductie, verbeteren sociaal netwerk / steunsysteem en veiligheid creëren of vergroten door middel van crisismanagement. Ook het verbeteren van coping en het aanleren van

14

symptomen als stress, cognitieve of emotionele dissociatie, is het terugkeren naar deze stabilisatiefase essentieel (Struik, 2011). Het stimuleren van herbeleving wordt afgeraden, omdat het trauma daardoor juist inslijt (Dijkstra, 2010). Traumaverwerking vindt alleen plaats als het stressniveau tijdens de verwerking niet te hoog is en de cliënt de herinnering aan de ervaring(en) niet vermijdt, de emoties kan verdragen en de ervaring kan evalueren door te leren van de ervaringen (Struik, 2011). De derde en laatste fase is dan de integratiefase, waarbij de cliënt de omslag maakt van ‘surviving life’ naar ‘living life’ (Van der Hart, Nijenhuis & Steele, 2006). De cliënt leert dat het niet meer nodig is om de wereld om zich heen onder controle te houden, omdat de ervaring in het verleden ligt. De cliënt kan nu zichzelf, zijn stressniveau en emoties onder controle houden (Struik, 2011). Psycho-educatie: kennis, vaardigheden en erkenning van problematiek

Stabilisatie: Individuele adviezen om cliënt te activeren en vermijden tegen te gaan

Behandelwensen en – doelen cliënt

Traumaverwerking: Evidence based psychologische of psychotherapeutische interventie(s)

Eventueel in combinatie met medicatie

Evaluatie behandeling na 8 – 12 weken

Bij gebrek aan resultaat: Second opinion en/of doorverwijzing

Figuur 2.3

Bij (voldoende) resultaat: Terugvalpreventie

Schematische (en vereenvoudigde) weergave van stepped-care model PTSS van GGZrichtlijn Angststoornissen (Trimbos, 2013)

In residentiele instellingen wordt gewerkt met protocollen die afgeleid zijn van de GGZ-richtlijnen die zijn 22 uitgegeven door het Trimbos Instituut . Voor de behandeling van trauma-gerelateerde klachten van slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld, is de richtlijn Angststoornissen het meest van toepassing vaardigheden behoort in deze fase, zoals het leren onderscheiden van een interne en externe realiteit, mindfullness awareness, reflecteren, stresstolerantie, emotieregulatie, alleen zijn verdragen, zelftroost en interpersoonlijke vaardigheden ontwikkelen of verbeteren (Groenendijk, symposium Diagnostiek en hulpverlening bij seksueel geweld, 2013). 22

Multidisciplinaire richtlijnen worden gemaakt in opdracht van het ministerie van VWS. Sinds 1999 geven multidisciplinaire richtlijnen een leidraad voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling, oftewel hoe optimale zorg er ‘inhoudelijk’ uitziet. Zij geven aanbevelingen om de dagelijkse praktijkvoering te ondersteunen, welke (waar mogelijk) zijn gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Een richtlijn is geen voorschrift maar een richtsnoer, een zorgverlener kan beargumenteerd van de Richtlijn afwijken (www.trimbos.nl & www.ggzrichtlijnen.nl).

15

gezien de klachten waarvoor zij psychologische hulp zoeken. Een specifieke richtlijn voor de psychologische 23 behandeling van getraumatiseerde slachtoffers van huiselijk of seksueel geweld ontbreekt. De behandeling volgens de richtlijn Angststoornissen kent een standaard fasering (zie figuur 2.3). Behandelaren starten met het geven van psycho-educatie en het stabiliseren van de cliënt. Dat wil zeggen het stressniveau van de cliënt reduceren, zodat hypo- of hyper-arousal niet meer optreden bij de herinnering of confrontatie met de ervaringen die tot de klachten hebben geleid (Struik 2011). Vervolgens (als de cliënt daar aan toe is) volgt het benoemen en vaststellen van behandeldoelen. Op basis daarvan kiest de behandelaar voor de geschikte methode, al dan niet in combinatie met medicatie. Na evaluatie van de behandeling kan deze hervat worden als de cliënt nog onvoldoende herstel ervaart. Daarbij kan gekozen worden voor de inzet van een andere of aanvullende methode of het starten van medicatie. Als na een tweede evaluatie nog steeds geen verbetering zichtbaar is, dan kan een second opinion aangevraagd worden of er kan geadviseerd worden om een zwaardere vorm van therapie te starten, bijvoorbeeld door middel van opname. Het is overigens niet noodzakelijk om hiermee te wachten tot na een tweede evaluatie. Op elk moment in de behandeling, wellicht al bij de intake, kan hier aanleiding toe zijn. Wanneer de cliënt aangeeft voldoende hersteld te zijn, dan wordt de behandeling afgerond. Daarbij is oog voor terugvalpreventie (Trimbos, 2013). Onderdelen hiervan zijn een rouwproces aangaan of afsluiten, het aanpassen van het zelf- en wereldbeeld, mogelijkheden voor zelfontplooiing nastreven en vooral ook afscheid nemen van de therapie en therapeut (Groenendijk, symposium Diagnostiek en hulpverlening bij seksueel geweld, 2013). Zelfstandig werkende psychologen hebben een grote mate van zelfstandigheid om hun eigen protocollen vorm te geven op basis van hun eigen inzichten en ervaringen. Hierbij baseren zij zich vaak op richtlijnen en protocollen die tijdens hun opleiding aan de universiteit, of later via nascholing en training, gedoceerd zijn. 2.4.3 Belang van de behandelrelatie Slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld worden vaak gezien als een moeilijke doelgroep om te diagnosticeren en behandelen. Er is risico op overbetrokkenheid, schaamte voor (erotische) fascinatie met de ervaring van of de cliënt zelf, maar ook op boosheid over het feit de cliënt weinig herstel of openheid laat zien tegenover de therapeut (die zichzelf daarmee in de slachtofferrol zet) (Groenendijk, symposium Diagnostiek en hulpverlening bij seksueel geweld, 2013). Niet iedere cliënt is immers open over of zich bewust van het trauma dat zij heeft beleefd. Vaak komt een cliënt bij een psycholoog met algemene spannings- en slapeloosheidsklachten en komt pas gaandeweg het trauma ter sprake. Door het trauma dat cliënten hebben meegemaakt zijn zij psychisch kwetsbaar, maar door allerhande overlevingsmechanismen kunnen ze dat voor anderen en zichzelf vaak goed verbergen. Er is dus tijd en vertrouwen nodig tussen een betrokken behandelaar en gemotiveerde cliënt om door te kunnen dringen tot de kern van de problematiek (Groenendijk, symposium Diagnostiek en hulpverlening bij seksueel geweld, 2013). Veel behandelaars hebben echter de neiging om deze cliënten zeer voorzichtig te benaderen, het trauma zo min mogelijk te benoemen en niet de kern van de problematiek en het copingsgedrag van het slachtoffer te bespreken (Struik, 2011). Dit wordt feitelijk ook zo geadviseerd door de GGZ-richtlijn angststoornissen (Trimbos Instituut, 2013). Deze behandelaars hebben handelingsverlegenheid. Een angst om emotie op te roepen bij het slachtoffer, omdat zij een crisis of agressie vrezen, of omdat ze twijfelen aan het verhaal van de cliënt (van Beek, symposium Diagnostiek en hulpverlening bij seksueel geweld, 2013). 2.4.4 Succes van de behandeling De kwaliteit van behandelingen staat de laatste jaren in de belangstelling. Vooral omdat zorgverzekeraars aansturen op indicatoren voor goede en betaalbare zorg. Ook vanuit het oogpunt van behandelaren en cliënten is het wenselijk dat zij de juiste zorg leveren en krijgen. De zoektocht naar de juiste indicatoren is echter een lange en er zijn nog geen harde cijfers die als benchmark kunnen gelden, ook al wordt hier flink in geïnvesteerd (zie bijvoorbeeld www.sbggz.nl). Uit onderzoek naar allerhande therapieën voor verschillende doelgroepen is gebleken dat 50 tot 75% van cliënten die een behandeling in de GGZ volgen hier baat bij 23

Wel bestaat er een Richtlijn Familiaal Huiselijk geweld, waarin het signaleren, diagnosticeren en behandelen van de problematiek in het gezin wordt geprotocolleerd. Deze gaat echter niet in op wat goede psychologische zorg is voor slachtoffers die kampen met psychologische problemen als gevolg van huiselijk (en/of seksueel) geweld.

16

heeft, waarbij over het algemeen het meeste resultaat wordt geboekt in een aantal van 10 tot 20 behandelingen (Arts & Reinders, 2012). Daarna treedt er nog maar beperkt herstel op, maar cliënten willen vaak pas stoppen met een behandeling als ze volledig hersteld zijn waarbij ze niet kunnen accepteren dat hun kwaliteit van leven niet meer op het oude niveau kan komen. Cliënten hebben vaak een grote hoop op verbetering (die alsnog komt) en vinden het fijn contact met de therapeut te houden als vangnet bij dreigende terugval (Arts & Reinders, 2012). Het is daarom ook niet vreemd dat behandelaren niet snel geneigd zijn om een therapie te stoppen, ook zij hebben hoop dat de therapie alsnog aanslaat. Deze hoop op verbetering verklaart normaliter zo’n 15% van de verbetering die een cliënt laat zien, 30% van de verbetering wordt gevormd door de band die de cliënt met de therapeut heeft, 15% door de specifieke methoden en technieken die ingezet worden en de overige 40% is het stuk dat de cliënt vaak al zou verbeteren zonder professionele hulp (Asay & Lambert, 1999). Behandelingen die gekenmerkt worden door onrust (cliënt wordt overgeplaatst, moet te vaak opnieuw zijn verhaal vertellen, of bijvoorbeeld telefoontjes tijdens behandelsessies) schaden de vertrouwensrelatie tussen cliënt en behandelaar en dit kan reden zijn voor tegenvallende behandelresultaten (Höing, van Engen, Ensink, Vennix & Vanwesenbeeck, 2003). In tegenstelling tot cliënten die liever langer in behandeling zouden willen blijven, is er ook een groep cliënten die de behandeling voortijdig staakt. Drop-out cijfers variëren in overzichtsstudies tussen de 30% en 80% in verschillende behandelsettingen en worden helaas niet gestandaardiseerd verzameld. Veel studies laten echter een drop-out percentage van rond de 35% zien (zie bv. Cornelissen, Poppe & Ouwens, 2010). Cliënten die de behandeling voortijdig stoppen zijn vaak ontevreden over de behandeling (deze voldoet niet aan hun verwachting) en zij menen dat de hulp niet langer nodig of wenselijk is. Jongeren, mensen met een lage GAFscore of een lage sociaal-economische status hebben een verhoogd risico om de behandeling voortijdig te 24 staken . Cliënten die hun behandeling voortijdig staken behouden vaak hun klachten, maar ook bij cliënten die hun behandeling niet staken blijft er vaak problematiek bestaan. Zo heeft onderzoek naar slachtoffers van seksueel geweld uitgewezen dat ruim de helft van de cliënten na afronding van de behandeling nog (zeer) ernstige PTSS-klachten heeft en een derde nog symptomen van depressie vertoont. Cliënten die bij vrijgevestigden in behandeling zijn geweest oordelen positiever over het resultaat van de behandeling, dan cliënten die in GGZ-instellingen behandeld zijn (Höing e.a., 2003; Rutgers WPF, 2011). Dit resultaat ontloopt elkaar echter niet veel: 57% van de cliënten die slachtoffer zijn geworden van seksueel geweld hebben baat bij de behandeling bij een vrijgevestigde psycholoog, tegenover 50% van de cliënten die behandeld zijn in een GGZ-instelling. Dit terwijl meer cliënten doorverwezen worden naar een GGZ-instelling en niet naar een vrijgevestigde psycholoog als zij hulp zoeken. Dat er hulp gevonden wordt is lang niet altijd het geval, slechts 70% van de slachtoffers van seksueel geweld zoekt en krijgt psychologische hulp hiervoor (Rutgers WPF, 2011). Welke psycholoog passende hulp kan geven aan een cliënt, of welke behandeling passend is, verschilt per persoon en diens hulpvraag en omstandigheden. Ervaringsdeskundigen Hilbrand en Meeuwsen verwoorden het heel pakkend in de boeken die zij over hun geweldsverleden en tocht door hulpverleningsland hebben gemaakt. “Welk soort therapie is de juiste keuze? Ik denk dat het antwoord op de vraag alleen gevonden kan worden door degene die de therapie moet doormaken. … Een therapeut is niet meer dan een ‘ingehuurde hulp’, de expert over het trauma en de heling ervan is de overlever zelf. … Afhankelijk van wie jij bent en hoe jouw ervaringen waren, kunnen de therapieën precies de juiste keuze zijn of hartstikke mis.” (Meeuwsen, 2013). Ongeacht de keuze voor therapie of therapeut: elke cliënt heeft een behandelaar nodig die luistert. “Luisteren. Heel eenvoudig iemand zijn verhaal laten doen. Zonder er op in te breken met je eigen verhaal. Zonder afbreuk te doen aan wat iemand voelt. Zonder jezelf met ongevraagde adviezen op te dringen. … Niet al van te voren iemand een etiketje opplakken, omdat je ergens iets gelezen hebt wat er op lijkt.” (Hilbrand, 2013).

24

Zie http://www.trimbos.nl/onderwerpen/feiten-cijfers-en-beleid/ggz/kwaliteit-en-effectiviteit/effectiviteit, geraadpleegd op 22 juli 2014.

17

2.5 Evidence based methodieken Er zijn verschillende vormen van hulpverlening voor slachtoffers van seksueel en huiselijk geweld beschikbaar, welke gericht zijn op traumaverwerking. Deze zijn niet specifiek op de ervaring van huiselijk of seksueel geweld gericht. Op basis van een systematische review gaven Ramsay en collega´s in 2005 aan dat er geen evidentie is dat bij slachtoffers van partnergeweld een bepaalde methode of behandeling beter werkt dan een andere. Zij geven wel aan dat het alleen zinvol is om therapie aan te bieden als het slachtoffer uit de geweldsituatie is en dat deze therapie (in ieder geval) gericht moet zijn op het verbeteren van depressieve klachten en het zelfbeeld van het slachtoffer, gesteld dat er (onderliggende) klachten op dit gebied bestaan. Voor de seksuele problemen die voort kunnen komen uit seksueel geweld en misbruik zijn er vaak aparte behandelvormen, gebaseerd op het PLISSIT model ontwikkeld door Annon in 1976 (Gijs et. al., 2004).

Figuur 2.4

PLISSIT model met vier interventieniveaus om seksuele problemen bespreekbaar te 25 maken

Het stepped-care PLISSIT model (zie figuur 2.4) benoemt vier niveaus van psychologische ondersteuning, beginnend bij alle cliënten ruimte en toestemming geven om seksuele issues te bespreken in de behandelkamer tot intensieve therapie geven aan een kleine groep cliënten met complexe problemen. Met seksuele problematiek wordt vaak erg voorzichtig gehandeld. Veel hulpverleners vinden het lastig om het probleem te benaderen, de klachten worden niet herkend of het slachtoffer zelf durft geen hulp in te schakelen. Het gemeenschappelijke kenmerk van de hieronder genoemde evidence based methoden is dat cliënten in staat gesteld worden om te praten over de gebeurtenis, erop te reflecteren en er een nieuwe betekenis aan te geven (Gijs et. al., 2004). 2.5.1 Bewezen effectieve methodieken Er zijn verschillende evidence based behandelvormen voor traumaverwerking van PTSS-problemen ontwikkeld waaronder traumagerichte cognitieve gedragstherapie (TF-CGT), stress-management, cognitieve 26 therapie en schrijftherapie (welke ook via E-hulp wordt aangeboden bijvoorbeeld bij Interapy en in het 27 behandelprogramma STEPS ). Maar ook Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) 25

Figuur overgenomen van: http://www.macmillan.org.uk/Aboutus/Healthandsocialcareprofessionals/Newsandupdates/MacVoice/Letstalk.aspx. 26

Interapy biedt online psychologische behandeling gebaseerd op cognitieve gedragstherapie. De wisselwerking tussen gedachten, gevoelens en gedrag staat hierbij centraal. De cliënt onderzoekt samen met de eigen therapeut (psycholoog) welke gedachten en welk gedrag de klachten in stand houden en op welke manier de cliënt zelf kan ingrijpen. De behandeling bestaat uit een programma van 8 weken met oefeningen en opdrachten en is onderzocht op werkzaamheid door de Universiteit van Amsterdam (www.interapy.nl). 27

STEPS is een psychotherapeutische behandeling voor jongeren van 13 tot en met 18 jaar die kan worden ingezet als er klachten ontstaan na een verkrachting of aanranding. STEPS is gericht op het bijstellen van niet reële gedachten over het seksueel geweld en het verminderen van angst en het vermijdingsgedrag, zodat de adolescent het gewone leven weer kan oppakken.

18

28

behandeling als aanvulling van cognitieve gedragstherapie of als een op zichzelf staande kortdurende interventie bij een enkelvoudig niet complex trauma, wordt benoemd in de multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen (Trimbos Instituut, 2013). Daarnaast wordt vaak ook medicatie aangeraden om de angst- en stemmingsklachten te reduceren (Isper & Stein, 2012; Trimbos Instituut, 2013). Het bewijs voor de effectiviteit van traumagerichte Cognitieve Gedragstherpapie (CGT) is sterk (Trimbos Instituut, 2013) en het is duidelijk dat het een beter resultaat biedt dan geen behandeling ondergaan of trauma-toedekkende behandelingen (Arntz, 1995). De belangrijkste componenten van traumagerichte CGT zijn herhaalde imaginaire exposure aan de traumatische gebeurtenissen en exposure in-vivo aan situaties die in het dagelijks leven vermeden worden (Foa, Keane, & Friedman, 2000). Bij nameting voldeed 70% van de cliënten die de behandeling afmaakten niet meer aan de criteria voor PTSS (Bradley, Greene, Russ, Dutra & Westen, 2005). De 29 behandeling kan betrekkelijk kort duren, acht tot twaalf zittingen van elk 90 minuten (Dorrepaal, 2013). Wel wordt de behandeling vaak als zwaar ervaren door cliënten en is er sprake van uitval, waaruit blijkt dat deze behandeling dus niet voor alle cliënten geschikt is. 2.5.2 Lichaamsgerichte therapieën De afgelopen jaren zijn lichaamsgerichte therapieën, bijvoorbeeld gebaseerd op elementen van Mindfulness, in opkomst. Daarbij wordt uitgegaan van hier en nu (Van Hout, 2013). Deze wordt voornamelijk ingezet bij angstklachten en depressieve klachten. Dit als aanvulling van de CGT methode waarbij gebruik gemaakt wordt van cognitieve en gedragsmatige technieken om denkfouten te herstellen. Cognitieve technieken alleen voldoen vaak niet; er wordt dan door het slachtoffer geprobeerd een mooier beeld van iets te creëren, menen lichaamsgerichte of psychomotore therapeuten. Juist als nare gevoelens worden vermeden, kunnen er psychologische problemen ontstaan. Door te accepteren dat er (emotionele) pijn aanwezig is, ontstaat er ruimte (Kindermans, 2013). De therapievormen Acceptance and Commitment Therapy (ACT) en Emotion Focused Therapy incorpereren deze gedachte, waarbij cliënten wordt aangeleerd om hun emotionele ervaringen op een betere manier te identificeren, ervaren, te ontdekken, te transformeren en er betekenis aan te geven (Paivio, & Pascual-Leone, 2010). Inzichtgevende therapie is een methode uit de psychotherapie gericht op cliënten met identiteits- en persoonlijkheidsstoornissen die hierop aansluit. Deze therapie wordt gebruikt voor het onderzoeken van gedachtenpatronen in de vorm van vrije gedachte associatie, waarbij de cliënt zijn gedachten benoemt en de behandelaar hier patronen en betekenis aan geeft. Wanneer specifiek wordt gekeken naar patronen van misinterpretaties van de huidige (volwassen) situatie als gevolg van ervaringen en overtuigingen die als kind zijn aangeleerd, dan hanteert de behandelaar de behandelvorm Schematherapie. En een andere specialisatie is die van de systeemtherapie, waarbij de relatie met de leden van het sociale systeem waar de cliënt onderdeel van uitmaakt centraal staat. Bij al deze therapievormen gaat het meestal om ‘triggers’ te signaleren, die nare gevoelens stimuleren of laten bovenkomen, en het slachtoffer het gevoel van controle te geven dat deze gevoelens van pijn, angst en verdriet in die situaties het hoofd geboden kunnen worden (Dorrepaal, Thomaes en Draijer, 2006). 2.5.3 Groepsinterventies Tot slot de constatering dat dit onderzoek zich toespitst op individuele psychologische gesprekken tussen psycholoog en cliënt, maar dat er ook veelbelovende groepsinterventies zijn, zoals psychodrama of de twintig weken durende stabilisatiebehandeling ´Vroeger en Verder´. Deze stabilisatiebehandeling is ontwikkeld door

28

Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), is een geprotocolleerde psychotherapeutische procedure die expliciet gericht is op de behandeling van PTSS en andere klachten die het gevolg zijn van een concrete, akelige gebeurtenis en waarbij het denken aan deze gebeurtenis nog steeds een emotionele reactie oproept. Kenmerkend voor EMDR is dat na het activeren van de traumatische herinnering een afleidende stimulus wordt geïntroduceerd. Het effect is uitdoving van de spanningveroorzakende aspecten van het herinneringsbeeld, waardoor er afstand tussen de ervaring en de (oorspronkelijke) emotie ontstaat. Bij het ontstaan van de therapie in 1981 (ontwikkelt door de Amerikaanse psychologe Shapiro) werden visuele stimuli gebruikt en nog altijd is in veel gevallen de hand van de therapeut de afleidende stimulus, maar in toenemende mate wordt gebruik gemaakt van audioafleiding in de vorm van korte tonen die om en om (alternerend links-rechts) via een koptelefoon worden aangeboden (de Jongh & ten Broeke, 2011). 29

Er is geen bewijs dat zittingen van 45 minuten, zoals vaak toegepast, vergelijkbaar effectief zijn.

19

de promovendus Ethy Dorrepaal (gebaseerd op een Amerikaans programma uit 1997), waarin elementen van 30 psycho-educatie en cognitief-therapeutische aspecten zitten. Zo leren deelnemers hun denkpatronen 31 hanteren en onderzoeken aan de hand van de G-schema methode. Deze stabilisatiecursus bereidt deelnemers voor op een verwerkingstraject, al laat onderzoek zien dat sommige deelnemers na deze cursus geen (complexe) PTSS-klachten meer laten zien en hun veerkracht al voor voldoende zelfredzaamheid heeft gezorgd (van Tongeren, 2013). Ook in de krachtbenadering van cliënten in de Vrouwenopvang, die geïntroduceerd is door Judith Wolf (Wolf, 2011), zitten waarschijnlijk elementen die vertaald kunnen worden naar psychologische individuele 32 gesprekken . Deze benadering gaat immers expliciet uit van de veronderstelde veerkracht en mogelijkheden voor zelfredzaamheid van de cliënt op al haar leefgebieden. Deze bredere blik kan een waardevolle aanvulling zijn op de focus die de psycholoog vanuit zijn professie op de psychologische problemen en copingmechanismen van het slachtoffer heeft.

30

Bijvoorbeeld over slaapproblemen, welke op kunnen treden als gevolg van het feit dat het trauma vaak in het donker is ontstaan.

31

Het G-schema is een hulpmiddel dat gebruikt kan worden om erachter te komen welke (onbewuste of automatische) gedachten ertoe leiden dat een bepaalde gebeurtenis bepaalde gevoelens bij je wakker roept. Deze gevoelens leiden tot bepaald gedrag en dat gedrag leidt weer tot bepaalde gevolgen. 32 Zie voor nadere informatie over strength based praktijken en theorieën de bundel van Pulla uit 2012 (via http://www.academia.edu/2324023/Papers_in_Strengths_Based_Practice).

20

3.

Verwijzers en behandelaren in de regio Haaglanden: Een staalkaart van de beschikbare psychologische zorg

Om inzicht te krijgen in het aanbod van psychologische behandeling voor slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld in de regio Den Haag en omstreken, is een internetsearch uitgevoerd naar mogelijke verwijzers en behandelaren van deze doelgroep. Dit overzicht biedt inzicht in hoeveel en welke psychologische zorg aanwezig is voor cliënten die daar gebruik van willen maken in de ketens van huiselijk en seksueel geweld. Tevens wordt de positie van Praktijk Tebéyo in het aanbod van psychologische zorg in de 33 regio Den Haag duidelijk. De indruk bestaat dat met deze exercitie een compleet beeld van aanwezige zorg en verwijzingskanalen voor volwassen is verkregen. Al kan niet uitgesloten worden dat er nog andere 34 verwijzingskanalen of behandelaren bestaan. Met een uitgebreide selectie van gevonden organisaties en personen die cliënten verwijzen of behandelen heeft een interview plaatsgevonden. Over de informatie verkregen uit die interviews wordt in dit hoofdstuk gerapporteerd. Hiertoe is een staalkaart opgetekend waaruit de verwijzingskanalen naar behandelaren blijken en daarnaast is het profiel van deze behandelaren beschreven. De informatie van behandelaren is soms moeilijk met elkaar te vergelijken, omdat met de ene respondent veel uitgebreider gesproken is dan met de andere. Ook blijken er veel verschillende interpretaties te zijn van de begrippen huiselijk of seksueel geweld en blijkt het voor behandelaren vaak onmogelijk om te noemen hoeveel cliënten er per jaar behandeld worden in een instelling of praktijk. Er is daarom gebruik gemaakt van schattingen. Om verregaande conclusies te kunnen trekken over de omvang van de cliëntengroep, de werkwijze en visie van behandelaren, moeten zij daarom systematischer, nauwkeuriger en wellicht in onderlinge dialoog bevraagd worden. Behandelaren hebben nu namelijk vanuit hun eigen visie en ervaring gesproken, waarmee de kern van hun profiel goed duidelijk wordt, maar waarmee niet gezegd is dat zij zich niet kunnen herkennen in het profiel van hun collega behandelaren. Daarin kunnen elementen zitten waar ze zelf nog niet aan gedacht hadden, maar die ook van toepassing zijn op hun eigen werkwijze. Het is uiteraard niet wenselijk om volledig eenstemmige profielen te beschrijven, omdat dit geen inzicht biedt in de realiteit en diversiteit van aanwezig psychologische zorg voor de doelgroep. Het is nog belangrijk om te vermelden dat de dataverzameling die ten grondslag ligt aan dit hoofdstuk eind 2013 heeft plaatsgevonden, dus voordat het verzekeringsstelsel omtrent indeling en vergoedingen in de GGZ 35 is veranderd. Er wordt in dit hoofdstuk dan ook nog gesproken over eerste en tweedelijnszorg en de toen geldende vergoedingen.

3.1 Staalkaart signalerende en verwijzende organisaties Uit de inventarisatie in de regio Den Haag is gebleken dat er veel organisaties en behandelaren betrokken zijn bij de doelgroep van slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld; in het signaleren, verwijzen dan wel behandelen. Er zijn geen uniforme vastgelegde verwijs- of behandelkanalen in de regio vastgelegd, omdat het helemaal van de cliënt en situatie afhangt waar deze wordt gesignaleerd. Vervolgens hangt het van de organisatie, of personen in de organisatie, af of en naar wie de cliënt wordt verwezen voor psychologische

33

In bijlage 2 wordt uitgebreid verslag gedaan van de gebruikte onderzoeksmethoden.

34

Het is een onderzoek op zich om uit te zoeken naar welke organisaties huisartsen, die een belangrijke verwijsfunctie hebben, verwijzen. 35

Ten tijde van deze verkenning eind 2013 werd het systeem van eerste en tweedelijns psychologische zorg gehanteerd om behandelaren te positioneren. Inmiddels wordt een classificatie van basis- en specialistische GGZ gehanteerd. Het is aannemelijk dat eerstelijnspsychologen nu basis GGZ aanbieden, maar niet vanzelfsprekend dat alle tweedelijnspsychologen nu specialistische GGZ bieden. Vanwege aangescherpte regels omtrent diagnostiek en vergoeding vanuit de zorgverzekering, is het mogelijk dat tweedelijnspsychologen nu ook onder de basis GGZ vallen. In deze rapportage is opgetekend hoe psychologen(praktijken) indertijd waren geclassificeerd, maar het is niet bekend hoe zij gepositioneerd zijn in het huidige GGZ-systeem (dat nog in transitie is).

21

hulp. Deze verwijzingen zijn soms vastgelegd in afspraken tussen organisaties, soms wordt er maatwerk geleverd voor een goede verwijzing, maar vaak hebben individuele personen in dezelfde organisatie een eigen lijstje met behandelaren waar zij vertrouwen in (denken te) hebben. Deze informatie wordt onderling weinig gedeeld en daarmee wordt vanuit dezelfde organisatie vaak naar een andere behandelaar verwezen. In figuur 3.1 is weergegeven naar welke partijen signalerende organisaties (aangegeven als ), dat zijn organisaties die zelf geen behandeling geven aan deze doelgroep, cliënten doorverwijzen: naar elkaar of naar organisaties die ondersteuning bieden aan deze cliënten (aangegeven als ). Gezien het grote aantal behandelaren in de regio, zijn deze voor de overzichtelijkheid niet allemaal in deze figuur opgenomen. Wel wordt in figuur 3.1 getoond hoe de verwijzing van jeugdige cliënten naar behandelaren (aangegeven als ) verloopt. Elke organisatie heeft in de figuur een nummer gekregen, zo heeft Bureau Jeugdzorg het nummer 6 en Brijder verslavingszorg nummer 16 (zie legenda linksonder bij de figuur). Voorts wordt in figuur 3.2 aangegeven hoe de verwijzing naar behandelaren voor volwassen cliënten verloopt. Met behulp van pijlen wordt aangegeven hoe de verwijzing verloopt. Dit is een gesloten pijl op het moment dat signalerende organisaties naar elkaar verwijzen, zoals de politie naar het Steunpunt Huiselijk Geweld, en een dikke gesloten pijl wanneer organisaties wederzijds naar elkaar verwijzen, zoals het Algemeen Meldpunt Kindermishandeling en het SOA Centrum GGD. Deze vier organisaties werken nauw samen, in de zin dat ze naar elkaar verwijzen. Het SOA centrum GGD verwijst daarnaast door naar veel verschillende organisaties die een behandelaanbod (maar geen psychologisch behandelaanbod) hebben voor de doelgroep. Dat zijn CASA, Slachtofferhulp, SHOP, Wende en het Haga Ziekenhuis. Op hun beurt verwijzen deze organisaties met een eigen hulpaanbod vaak weer door naar behandelaren voor psychologische hulp (zie figuur 3.2). Deze plaats waar een (in dit geval) jeugdige cliënt gesignaleerd wordt, is bepalend voor de plek waar deze behandeld gaat worden. Een cliënt van Alloe! of iemand die contact met hen opneemt, wordt verwezen naar Jeugd GGZ Lucertis, degene die de landelijke hulplijn van het Centrum Seksueel Geweld belt wordt verwezen naar Jeugd GGZ Jutters (waar andere verwijskanalen ook op uitkomen) en MEE verwijst naar twee verschillende Jeugd GGZ organisaties (Jutters en Banjaard). Maar jeugdigen die bij het Steunpunt Huiselijk geweld of het Algemene Meldpunt Kindermishandeling worden gesignaleerd, komen uiteindelijk via tussenliggende behandelende en verwijzende organisaties ook bij deze Jeugd GGZ instellingen terecht. Of dit een rationele keuze is en of alle signalerende organisaties zich bewust zijn van deze verwijskanalen en de eindstations daarvan, is een vraag die met vervolgonderzoek beantwoord kan worden. Nu is de respondenten immers gevraagd naar welke organisaties zij verwijzen, maar er is hen geen lijst van mogelijke organisaties voorgelegd (omdat dat overzicht nog niet bestond). Naarmate de staalkaart van aanwezige zorg in de regio voor de doelgroep beter in kaart gebracht wordt, zal deze naar verwachting ook verandering in de verwijskanalen opleveren. Dan kunnen organisaties immers bewuster gaan verwijzen naar de zorg die het beste bij hun cliënt past en ook middels het schema zien waar hun verwijzing van de cliënt uiteindelijk heen leidt. Overigens hebben veel organisaties geen warme overdracht van cliënten. Cliënten worden verwezen, maar het is niet zeker dat zij hiervan gebruik maken. De verwijzende organisaties horen zelden van hun cliënten terug hoe de verwijzing is bevallen. Tot slot is het interessant om te vermelden dat er twee behandelorganisaties zijn waar volwassenen uit de doelgroep (dus niet alleen jeugdigen) behandeld worden voor specifieke problemen. Dat is bij Brijder voor verslavingsproblematiek, wat vaak een contra-indicatie voor een psychologische behandeling is, en de Waag waar daders van huiselijk of seksueel geweld worden behandeld. Later in deze staalkaartbeschrijving zal blijken dat Praktijk Tebéyo als enige vrijgevestigde praktijk ook plegers van huiselijk en seksueel geweld behandelt, waarbij uiteraard aangetekend moet worden dat bij huiselijk geweld dader- en slachtofferschap geregeld door elkaar loopt.

22

Figuur 2.1

4 1

2

3

6 6

7

5

3

20

4 6

8

9

10

11

12

14 5

1 Politie 2 SHG 3 AMK 4 SOA Centrum GGD 5 CSG – UMC Utrecht 6 BJZ 7 Alloe!

13 18

19 14

16 8 CASA 9 Slachtofferhulp 10 SHOP 11 Wende 12 AMW 13 LDH Meidencrisisopvang 14 MEE 15 Kessler 23 CJG 18 MCH Ziekenhuis 19 Haga Ziekenhuis 16 Brijder (verslaving) 17 De Waag (plegers) 20 Jeugd GGZ Lucertis 21 Jeugd GGZ Banjaard 22 Jeugd GGZ Jutters

23

17

21 13

15 12

22

Staalkaart van verwijskanalen van organisaties die slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld signaleren naar organisaties die deze cliënten ondersteuning bieden, alsmede de verwijskanalen van jeugdige cliënten, plegers en cliënten met een verslavingsproblematiek naar behandelaren.

4

Verwijzing tussen organisaties op hetzelfde niveau (vet als wederzijds)

Verwijzende organisatie die niet behandelt

Verwijzende en behandelende organisatie die verwijst voor psychologische zorg

Organisaties die psychologische behandelingen geven aan jeugdigen of daders

23

Verwijzing naar (niet psychologisch) behandelende organisatie

Verwijzing naar organisatie die psychologische behandelingen geeft

3.2 Staalkaart verwijzende organisaties en behandelaren Uit figuur 3.1 zijn de organisaties die cliënten uit de doelgroep verwijzen naar een organisatie die psychologische behandelingen geeft overgenomen in figuur 3.2. Zij staan daar ter referentie op dezelfde plaats in het schema en daarmee is figuur 3.2 dus letterlijk een aanvulling op figuur 3.1 als de verwijskanalen naar behandelaren van jeugdigen en andere specifieke doelgroepen daar weg worden gedacht. Verwijskanalen die vanuit figuur 3.1 doorlopen in figuur 3.2 kunnen zo geconstrueerd worden. Figuur 3.2 gaat dus over de verwijskanalen naar (en binnen) de aanbieders van psychologische zorg voor volwassenen. Daaruit blijkt dat cliënten die door het SOA centrum Den Haag naar SHOP verwezen worden, uiteindelijk naar i-psy of (niet nader gespecificeerde) vrijgevestigden verwezen worden. In veel gevallen zijn de vrijgevestigden waar naar verwezen wordt niet bij naam genoemd, omdat er vaak meerdere op een lijst staan en de keuze per cliënt verschilt. Enkele vrijgevestigden zijn vanwege hun unieke expertise of positie wel bij naam genoemd. Zij zijn in de legenda van figuur 3.2 (rechtsonder op de pagina) vet gedrukt en in het schema zijn zij herkenbaar aan een dikkere zwarte rand om hun symbool. In de figuur zijn de aanbieders van psychologische zorg voor de doelgroep waar veel organisaties naar verwijzen en/of waar veel cliënten naar toe worden gestuurd, groter gemaakt ten opzichte van de andere aanbieders. In de figuur valt op dat veel organisaties verwijzen naar PsyQ. Met acht verwijsorganisaties (SHG, SOA centrum, SHOP, AMW, CSG UMC-Utrecht, Kessler, Alloe! en MEE) is dat veruit het meest voorkomende eindstation van verwijzingen. De andere grote GGZ instellingen in regio (i-psy, Impegno (beiden onderdeel van Parnassia) en Rivierduinen GGZ Haagstreek) krijgen aanzienlijk minder verwijzingen uit de keten. Maar ook naar GGZ instellingen buiten de regio wordt verwezen. Wende en het AMK verwijzen ofwel naar een vrijgevestigde praktijk in Den Haag ofwel naar GGZ Delfland. Dit is opvallend te noemen, aangezien in Den Haag zelf meerdere GGZ instellingen aanwezig zijn.. Daarnaast blijkt dat het landelijke Centrum Seksueel Geweld cliënten uit de regio Den Haag verwijst naar een GGZ instelling of vrijgevestigde psychologen buiten de stad. Iets soortgelijks gebeurt vanuit 36 de psychologische behandelafdeling van het MCH ziekenhuis , die slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld doorverwijst naar een bekkenbodemspecialist in Voorschoten (BAC), die op haar beurt voor psychologische zorg doorverwijst naar een praktijk in diezelfde plaats. Psychologenpraktijken in de regio Den Haag die door verwijzers specifiek genoemd worden zijn SDK psychologen, Psychologenpraktijk AGO, Psychotherapie Meer en Bos en Praktijk Tebéyo. De eerste drie vrijgevestigde praktijken krijgen cliënten aangeleverd via één verwijskanaal, maar naar Praktijk Tebéyo wordt door vier verschillende verwijzers verwezen en deze neemt daarmee een speciale 37 positie in de staalkaart van psychologische zorg in Den Haag in . Daarbij moet wel aangetekend worden dat in deze figuur de verwijskanalen vanuit het perspectief van de verwijzers zijn benoemd. In de volgende paragrafen zal blijken dat de psychologische behandelaren zelf signaleren dat ze ook uit andere en meerdere kanalen cliënten binnen krijgen.

36

Hier worden patiënten die in het ziekenhuis onder behandeling zijn voor een probleem of ziekte geholpen met psychologische zorg, wanneer blijkt dat zij last hebben van psychologische spanning of angsten die al dan niet gerelateerd zijn aan het probleem of de ziekte waarvoor ze behandeld worden. 37

In de interviews met verwijzers is alleen open gevraagd naar wie zij verwijzen, zij zijn niet expliciet gevraagd of zij verwijzen naar Tebéyo.

24

Figuur 2.2

7 14

35 2

32

38

10 2

2

5 37 4

2

6

3

11 34

31

7

7

5

14 6

7

5 27

12 3

28

18 10

10

24

11

12

14

12 33 15

30

18

25

16

26 29 15

24 2 SHG 3 AMK 4 SOA Centrum GGD 5 CSG UMC-Utrecht 6 BJZ 7 Alloe!

Verwijzing naar organisatie die psychologische behandelingen geeft

Onderlinge verwijzing van psychologische behandelorganisatie

25

10 SHOP 11 Wende 12 AMW 14 MEE 15 Kessler 18 MCH Ziekenhuis 25 BAC Voorschoten

16 Brijder (verslaving) 24 MCH Afd. Medisch psychisch 26 Censere Voorschoten 27 Praktijk Oprel - Gouda 28 Rivierduinen GGZ Leiden 29 Psychologenpraktijk AGO 30 GGZ Delfland 31 Vrijgevestigden 32 Parnassia i-psy 33 Rivierduinen GGZ Haagstreek 34 Parnassia Impegno 35 Parnassia PsyQ 36 Praktijk Tebéyo 37 Psychotherapie Meer en Bos 38 SDK psychologen

Staalkaart van verwijskanalen van organisaties die slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld ondersteuning bieden naar behandelaren die volwassen cliënten psychologische zorg bieden.

4

36

3.3 Profiel van behandelaren in de regio Den Haag Van de behandelaren waar verwijzende organisaties hun cliënten uit de doelgroep naar verwijzen voor 38 psychologische hulp, is door middel van een interview een kort profiel gemaakt. Tezamen met behandelaren in de regio die via andere zoekwegen gevonden zijn, betreft dit in totaal 21 behandelaren. De positie en aard van de hulpverlening is wat deze behandelaren het meest onderscheidt en zij worden dan ook in vier sub paragrafen beschreven. Achtereenvolgens zijn dat in tabel 3.1 de GGZ instellingen (inclusief de psychologische zorg die in het MCH ziekenhuis wordt gegeven) die tweedelijns ambulante zorg bieden, in tabel 3.2. de vrijgevestigde psychologen in de tweedelijns ambulante zorg, in tabel 3.3 de vrijgevestigde psychologen in de eerstelijns zorg en in tabel 3.4 de lichaamsgerichte therapeuten in de eerstelijns zorg. Deze lichaamsgerichte therapeuten zijn vaak ervaren in het behandelen van deze gecompliceerde doelgroep en geven daarbij vaak ook (een vorm van) psychologische zorg, ook al zijn ze daar niet altijd toe opgeleid door middel van een afgeronde psychologieopleiding. Uit deze positie en aard van de hulpverlening volgt automatisch dat de toeleiding naar de 39 hulpverlening verschilt , alsmede de vergoeding van de zorg vanuit de basis- dan wel de aanvullende verzekering en daarmee de duur van de behandeling die cliënten (kunnen) betalen. De meeste psychologen zijn het er over eens dat het verwerken van een complex trauma al snel twee jaar duurt. Bij de GGZ-instellingen is de duur van de behandeling vanuit de basisverzekering in principe onbeperkt. Er zijn maar weinig cliënten die zo’n behandeling zelf kunnen betalen. Als zij echter van de 40 eerstelijns zorg gebruik maken, krijgen zij maximaal vijf behandelingen vergoed . Gemiddeld genomen geven behandelaren in de eerstelijnszorg aan dat de behandeling van de doelgroep ongeveer een half jaar duurt (variërend van een paar sessies tot ruim een jaar), of beter gezegd kan duren. Op hun website vermelden verschillende eerstelijns psychologen en lichaamsgerichte therapeuten dat het vanwege het eigen risico en de eigen bijdrage van de verzekering vaak gunstiger is voor een cliënt om niet de verzekering aan te spreken. Sommige therapeuten rekenen een 41 42 gereduceerd tarief voor cliënten die alles zelf betalen, of zij moedigen hen aan om de werkgever te laten (mee) betalen. Tegelijkertijd geven zij aan dat deze cliënten vaak minder lang behandeld kunnen worden vanwege de financiële lasten. Cliënten die de behandeling niet meer kunnen betalen worden uiteindelijk om die reden geregeld doorverwezen naar PsyQ. Iets waar deze vier groepen behandelaren zich opvallend genoeg niet in verschillen, is de aard van de 43 hulpvraag van de cliënt, het type behandeling dat gegeven wordt en de problematiek van de cliënten die behandeld worden. In de kern zijn dat stemmings- en angstklachten, problemen om in het dagelijks leven in werk, relatie of studie te functioneren, slecht slapen, stressklachten, op zoek zijn naar zichzelf en een onverwerkt trauma (o.a. flashbacks). Dit wil overigens niet zeggen dat er maar één type cliënt is, in tegendeel. De doelgroep is zeer divers. Verreweg de meeste cliënten komen 38

Van 11 van hen is een uitgebreid profiel gemaakt, welke in paragraaf 2.4 beschreven zal worden.

39

Een verwijsbrief van de huisarts is noodzakelijk om intake bij een GGZ instelling te mogen doen, terwijl een cliënt zichzelf kan aanmelden bij een vrijgevestigde eerstelijns psycholoog. 40

Afhankelijk van de verzekeringsmaatschappij kunnen een aantal extra sessies worden vergoed vanuit de aanvullende verzekering. 41

Een behandelaar die deze doelgroep veel ziet, heeft veel expats onder haar cliënten. Deze kunnen de behandeling doorgaans prima betalen. Voor ‘gewone Nederlanders’ rekent zij dan ter compensatie een sterk gereduceerd tarief en eventueel een afbetalingsregeling. 42

Hierbij worden een aantal grote internationale organisaties gezeteld in Den Haag genoemd.

43

Alleen in GGZ-instellingen wordt cliënten (soms) medicatie gegeven als onderdeel van de behandeling. Er zijn echter ook vrijgevestigde psychologenpraktijken waar een psychiater aan verbonden is en in theorie zouden deze ook medicatie kunnen voorschrijven. De aanwezigheid van een zodanige psychische of persoonlijkheidsproblematiek dat medicatie noodzakelijk is, is voor veel vrijgevestigden echter een reden om cliënten door te verwijzen naar een GGZ-instelling. In een kleine praktijk is geen ruimte voor crisisopvang, in een GGZ instelling is die er wel.

26

binnen met een probleem in het heden. Vastgelopen zijn, depressieve klachten, niets meer voelen en burn-out worden vaak genoemd. De meeste klachten van cliënten komen echter voort uit traumatische gebeurtenissen uit het verleden, meestal in de kindertijd. Als er sprake is van recente traumatische gebeurtenissen, is er vaak ook sprake van eerdere geweldservaringen in de jeugd. De relatie met gebeurtenissen in het verleden wordt door cliënten zelf meestal niet gelegd. Het komt volgens de 44 behandelaren zelden voor dat een cliënt zelf aangeeft te kampen met een misbruikverleden . Ook bij eerstelijns psychologen en lichaamsgerichte therapeuten worden cliënten met een (diepliggend) trauma als gevolg van huiselijk of seksueel geweld behandeld, maar dan in veel minder behandelingen of een kortere doorlooptijd dan door de tweedelijns psychologen noodzakelijk geachte tijd. Dit roept de vraag op wat het resultaat van deze behandelingen is, afgezet tegen de investering van de kosten, behandelduur en verwachtingen van herstel van de cliënt. Uit de literatuurverkenning bleek dat een meer lichaamsgerichte benadering van trauma zeer waardevol kan zijn, maar dat de vraag is of een cliënt werkelijk zijn trauma verwerkt in een behandeling die (vanwege de kosten) vele malen korter duurt dan wat noodzakelijk geacht wordt door behandelaren in de tweede lijn. Een paar behandelaren geven dan ook aan dat ze in vijf sessies (te) weinig kunnen doen. Ze proberen daarin zo veel mogelijk te betekenen voor de cliënt en streven ernaar dat deze na de behandeling klaar is om zijn eigen verwerkingsproces voort te zetten. Daarvoor kiezen ze in plaats van de cliënt door te verwijzen naar vervolghulp. Aan de andere kant is het niet gezegd dat een behandeling met een doorlooptijd van twee jaar of langer per definitie resulteert in een goed resultaat. Het valt vrijgevestigde behandelaren op dat zij met grote regelmaat cliënten krijgen die na een jarenlange behandeling in een GGZ-instelling niets of weinig vooruit zijn gegaan. Deze cliënten vinden het volgens hen een verademing om in rust, kleinschaligheid en met aandacht behandeld te worden, omdat zij er in de grote GGZ-instellingen vaak niet in slagen om een vertrouwensrelatie met een (soms steeds wisselende) behandelaar op te bouwen. Vrijgevestigde behandelaren benadrukken dat vertrouwen opbouwen en de kwaliteit van de therapeutische relatie bij deze doelgroep extra belangrijk is. Zij benadrukken ook dat elk mens anders 45 is en iedere behandeling iets anders vergt . In de profielbeschrijvingen valt op dat psychologische 46 behandelaren in de eerste en tweedelijns zorg grotendeels gebruik maken van dezelfde therapieën : 47 cognitieve gedragstherapie, traumatherapie, EMDR en schema- of inzichtgevende therapie, vaak aangevuld met aspecten van mindfulness. De meeste psychologen hebben in de loop der tijd een eigen repertoire en samenspel tussen methoden gecreëerd, waardoor ze een eigen manier van werken hebben ontwikkeld. Hierdoor zijn behandelingen van vrijgevestigde psychologen verschillend. In de GGZ instellingen is de behandeling veel meer geprotocolleerd.

44

Wat betreft de ernst van de problematiek geven de behandelaren aan dat er een verschil is tussen mensen die in de vroege kindertijd ernstig beschadigd zijn en zich daardoor niet op een gezonde wijze hebben kunnen ontwikkelen, en mensen met een stevige basis die bijvoorbeeld eenmalig een verkrachting hebben meegemaakt. Bij de eerste groep leidt dat tot veel meer problemen. Persoonlijkheidsstoornissen bijvoorbeeld komen in deze eerste groep vaak voor; in de tweede minder. 45

De meeste therapeuten zijn van mening dat deze doelgroep gebaat is bij een andere aanpak of behandeling dan cliënten die op een andere wijze even ernstig beschadigd zijn door een trauma. Het gaat om de problemen die voortvloeien uit de beschadiging van de cliënt, en daarbij maakt het an sich niet uit welke traumatische gebeurtenis heeft plaatsgevonden. 46

De lichaamsgerichte therapeuten noemen uiteraard vaak (ook) hele andere methoden dan de psychologen.

47

Een enkele psycholoog meent dat een cliënt uit de doelgroep na een paar EMDR sessies weer verder kan met zijn leven, maar bij de meeste psychologen is EMDR één van de methoden die ze toepassen. Niet de belangrijkste methode.

27

Tabel 3.1 Naam praktijk

GGZ Haagstreek* Afdeling Persoonlijkheid sproblematiek i-psy*

PsyQ* Afdeling trauma en seksualiteit

MCH* Afdeling Medische psychologie

Kort profiel van behandelaanbod van GGZ-instellingen in de tweedelijns ambulante psychologische zorg in de regio Den Haag Gesorteerd op omvang (geschat) aantal cliënten per jaar. Van behandelaren met een * is een uitgebreide profielbeschrijving beschikbaar in tabel 3.5 Type praktijk Soort zorg Soort therapeut Type Specialisatie Aantal cliënten Aandeel Klachten/ behandeling per jaar slachtoffers hulpvragen huiselijk en seksueel geweld GGZ instelling Tweedelijns Allerhande CGT Persoonlijkheids Circa 90% Depressie ambulant psychologen en EMDR problematiek48 Angst specialisten Traumatherapie Trauma Schematherapie Persoonlijkheids -stoornis GGZ instelling Tweedelijns Allerhande CGT Interculturele Circa 65% Stemmingsambulant psychologen en Inzichtgevende hulpverlening klachten specialisten therapie Hoofd- en ACT nekpijn RET Werkloosheid EMDR VerliesTraumatherapie ervaringen Schematherapie Burn out Medicatie GGZ instelling Tweedelijns Allerhande CGT Trauma en 600 Circa 50% ambulant psychologen en Mindfulness seksualiteit specialisten Inzichtgevende therapie ACT EMDR Traumatherapie Medicatie GGZ instelling Tweedelijns GZ psycholoog - CGT Medische Circa 5% Spanningsambulant BIG Inzichtgevende psychologie klachten therapie RET EMDR Traumatherapie Schematherapie

48

Doorlooptijd behandeling

Circa 3 jaar

Maximaal 1 jaar

Circa 2 jaar

Circa 9 maanden

Bij GGZ Haagstreek en PsyQ zijn respondenten van de specifiek genoemde afdelingen gesproken, omdat daar veel cliënten uit de doelgroep behandeld worden (aantallen en percentages betreffen ook alleen deze afdelingen). Dat wil niet zeggen dat zij zich op de doelgroep richten, of dat op andere afdelingen in de instelling geen cliënten uit de doelgroep behandeld worden.

28

Tabel 3.2

Kort profiel van behandelaanbod van vrijgevestigde psychologen in de tweedelijns ambulante psychologische zorg in de regio Den Haag. Gesorteerd op omvang (geschat) aantal cliënten per jaar. Van behandelaren met een * is een uitgebreide profielbeschrijving beschikbaar in tabel 3.6

Naam praktijk

Type praktijk

Soort zorg

Soort therapeut

Type behandeling

Specialisatie

Aantal cliënten per jaar

Tebéyo *

Vrijgevestigde psycholoog

Tweedelijns ambulant

Basispsycholoog – NIP

CGT Mindfulness Inzichtgevende therapie

Slachtoffers en daders huiselijk en seksueel geweld

Circa 80 cliënten

Psychologenpraktijk AGO

Vrijgevestigde psychologen

Tweedelijns ambulant

GZ psycholoog Systeem-therapeut Psychiater En anderen

Inzichtgevende therapie EMDR Narratieve therapie

Geen

Circa 500 cliënten

Anna Nieuwenhuis*

Vrijgevestigde psycholoog

Tweedelijns ambulant

GZ psycholoog en Cognitieve gedragstherapeut – BIG

CGT Mindfulness ACT EMDR Schematherapie

Trauma

Circa 50%

Psychotherapie -praktijk Meer en Bos

Vrijgevestigde psychologen

Tweedelijns ambulant

Klinisch psycholoog Psychotherapeut Kinder- en jeugdpsycholoog

Geen

25 cliënten per jaar

Boetzelaer*

Vrijgevestigde psycholoog

Tweedelijns ambulant

Klinisch psycholoog en psychotherapeut BIG

Cliëntcentred therapy CGT Psychodynamische therapie EMDR Inzichtgevende therapie EMDR Systeemtherapi e

Geen

29

Circa 125 cliënten

Aandeel slachtoffers huiselijk en seksueel geweld 100%

Circa 10%

Circa 10%

Klachten/ hulpvragen

Doorlooptijd behandeling

Zich goed voelen Weer willen werken of studeren Zichzelf beter begrijpen Geen angst, paniek of woede meer ervaren Angst Dwang Depressie Persoonlijkheids problematiek Trauma Angst Slaapproblemen Vermoeidheid Relatieproblematiek Werkproblemen Angst Stemming Relatieproblematiek Problemen in de intimiteit Vage klachten Slaapproblemen Traumaklachten Emotionele problemen Labiliteit

Circa 2 jaar

Circa 1½ jaar

Circa 6 maanden

Tabel 3.3 Naam praktijk

Psychologenpraktijk van Manen*

SDK psychologen*

Monique Molendijk

Hofman advies

Sander Post van der Linde

Me Motion

Kort profiel van behandelaanbod van vrijgevestigde psychologen in de eerstelijns psychologische zorg in de regio Den Haag Gesorteerd op omvang (geschat) aantal cliënten per jaar. Van behandelaren met een * is een uitgebreide profielbeschrijving beschikbaar in tabel 3.7 Type praktijk Soort zorg Soort therapeut Type Specialisatie Aantal cliënten Aandeel Klachten/ behandeling per jaar slachtoffers hulpvragen huiselijk en seksueel geweld Vrijgevestigde Eerstelijns Basispsycholoo CGT Geen Circa 2.000 Circa 10% Angst psychologen g – NIP Mindfulness cliënten Machteloosheid GZ Psycholoog Inzichtgevende Somber – BIG therapie PTSS EMDR Traumatherapie Vrijgevestigde Eerstelijns GZ psycholoog Inzichtgevende Geen Circa 80 cliënten Circa 40% Paniekaanvallen psychologen – BIG therapie Depressie Traumatherapie Onzekerheid – Persoongesociale angst richte therapie Behoefte aan begrip SysteemErkenning therapie Schuldgevoelens afbouwen Vrijgevestigde Eerstelijns Psychosociaal Psychotherapie Counseling, Circa 60% Onrust psycholoog therapeut EMDR loopbaan- en Burn out levensloopAchterliggende begeleiding traumatische ervaring huiselijk en/of seksueel geweld Vrijgevestigde Eerstelijns GZ psycholoog CGT Angst en Circa 145 Circa 20% Verwerking trauma psychologen EMDR depressie cliënten (flashbacks) Depressie verminderen Paniekklachten Vrijgevestigde Eerstelijns PsychotheraCGT Geen Circa 30 per Vastlopen in psycholoog peut (niet BIG EMDR jaar dagelijks leven als geregistreerd) Hypnotherapie gevolg van (niet NLP erkende) life events Vrijgevestigde Eerstelijns GZ psycholoog EMDR EMDR en Circa 160 Circa 10% Traumaverwerking psychologen CGT trauma Angst/stemming Mindfulness Aanpassing partner/relatie

30

Doorlooptijd behandeling

Circa 5 maanden

Een paar jaar

10 sessies Trauma duurt langer

Een paar gesprekken

Kortdurend

Tabel 3.4 Naam praktijk

Therapiepraktijk A.V.O.*

Movivre*

Samen anders

Jan Eric van Groen Training & Therapie Therapie Den Haag

Kort profiel van behandelaanbod van vrijgevestigde lichaamsgerichte therapeuten in de eerstelijns zorg in de regio Den Haag Gesorteerd op omvang (geschat) aantal cliënten per jaar. Van behandelaren met een * is een uitgebreide profielbeschrijving beschikbaar in tabel 3.7 Type praktijk Soort zorg Soort therapeut Type Specialisatie Aantal Aandeel Klachten/hulpvragen behandeling cliënten per slachtoffers jaar huiselijk en seksueel geweld Vrijgevestigde Eerstelijns LichaamsgeCGT Geen Circa 90% Isolatie lichaamsrichte therapeut Traumatherapie Zelfbeeld therapeut Hypnotherapie Seksuele verstoring Dissociatie Vrijgevestigde Eerstelijns Lichaamsgericht CGT LichaamsCirca 45 Circa 40% Niet lekker in vel lichaamstherape e therapeut Mindfulness gerichte therapie cliënten Eenzaamheid ut EMDR Ongelukkig Inzichtgevende Hoe verder in het therapie leven Traumatherapie Burnout/ontspanning EFT Op zoek naar zichzelf Lichaamsgerichte Werkloos psychotherapie Systeem- en familieopstellingen Vrijgevestigde Eerstelijns SysteemSysteemPartner- en Circa 10 per Problemen in het werk psycholoog therapeut behandeling relatietherapie jaar en gezin SPV CGT Depressie EMDR Burnout PTSS Vrijgevestigde Eerstelijns EFT-therapeut EFT Emotional Circa 80 Circa 25% Stressklachten lichaamsGestalttherapie Freedom cliënten gerichte Mindfulness Technique (EFT) therapeuten Vrijgevestigde Eerstelijns Psychomotore BewegingsexAffectieve 6 cliënten Burnout/het niet meer lichaamstherapeut pressietherapie verwaarlozing aankunnen gerichte Lichaamsgerichte Onverwerkt Boosheid therapeut therapie trauma Spanning CGT Angst EMDR Relatieproblemen Overprikkeling Niks meer voelen

31

Doorlooptijd behandeling

Circa 1 jaar

Circa 1½ jaar

Enkele maanden

Kortdurend

Vrijgevestigde psychologen menen dat cliënten bij hen het beste af zijn; in de praktijk echter gaan veel verwijskanalen en daarmee veel cliënten naar GGZ-instellingen. Vaak omdat verwijzers rekening houden met de financiële beperkingen van de cliënten, zo blijkt uit de interviews, en ook omdat ze het 49 belangrijk vinden dat daar protocollen zijn om cliënten te stimuleren afspraken na te komen . Het aantal vrijgevestigde behandelaren in de tweedelijns ambulante zorg in de regio is beperkt en het is ook maar de vraag of verwijzers weten van hun bestaan. Praktijk Tebéyo is de enige vrijgevestigde psychologenpraktijk in de tweedelijns ambulante zorg die zich specialiseert in het behandelen van de 50 doelgroep, ook wanneer cliënten zich nog in een geweldssituatie bevinden of wanneer het om het om daders van geweld of misbruik gaat. Andere praktijken specialiseren zich in trauma, of lichaamsgerichte therapie, maar de meeste praktijken zijn generalistisch van aard. Bij cliënten die daar behandeld worden komt vaak pas gaandeweg de behandeling een onderliggende trauma naar boven. Dat is voor de meeste behandelaren geen reden om de cliënt door te verwijzen naar een specialist op dit terrein, zij menen dat ze opgeleid zijn om alle type cliënten en problemen te behandelen. Veel vrijgevestigden hebben hun eigen vaste vorm van intervisie geregeld, met collega’s in de praktijk of extern. Daarbuiten raadplegen zij zelden andere psychologen. Zij beginnen aan de behandeling vanuit het idee dat zij alle soorten problemen kunnen behandelen. De geïnterviewden geven aan in principe geen expertise te missen, voldoende ervaring met specifieke huiselijk en seksueel geweldstrauma´s en problematieken te hebben en dat zij zelden een (meer) deskundige collega raadplegen bij complexe cliënten. Geen van de geïnterviewde praktijken werkt samen met een andere 51 praktijk en men verwijst ook weinig naar elkaar door. Wel werken praktijken geregeld samen met of 52 verwijzen zij door naar meer praktische ondersteuners , zoals bijvoorbeeld maatschappelijk werkers of sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen. Ook hierbij is in de meeste gevallen geen sprake van ‘warme overdracht’. “Je geeft iemand een briefje met een adres er op en hoopt maar dat diegene daar aankomt”, zoals een van de behandelaren zegt, lijkt eerder de standaard te zijn. Behandelaren horen zelden terug hoe de verwijzing is bevallen. Tussen de GGZ-instellingen en de vrijgevestigden is over en weer wel sprake van verwijzingen, maar dit gaat niet van harte. De GGZ-instellingen informeren de cliënt over het bestaan van zelfstandige behandelaren als de cliënt aangeeft geen behandeling meer te willen in de instelling, maar ze verwijzen de cliënt naar de huisarts om zich daar verder te laten doorverwijzen. De vrijgevestigden verwijzen, zoals eerder gezegd, incidenteel door naar de GGZ, wanneer er sprake is van een heftige acute problematiek, wanneer er medicatie voorgeschreven dient te worden of wanneer de cliënt de particuliere behandeling niet meer kan betalen. Tot zover de algemene beschrijving van de staalkaart van de aanwezigheid van psychologische zorg voor slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld in de regio Den Haag. In de volgende paragraaf wordt verder ingezoomd op de voorwaarden en het resultaat van de behandelingen, van een selectie van behandelaren in de regio.

49

Cliënten worden geacht om op afspraken te komen. Doen ze dat niet, dan krijgen zij een waarschuwing of boete en uiteindelijk wordt voor een periode van een paar weken of maanden de behandeling gestopt. Welke uitval dit tot gevolg en welke cliënten uitvallen is niet bekend geworden in het onderzoek, maar vrijgevestigde behandelaren spreken zich kritisch uit over dit protocol terwijl verwijzers het idee hebben dat dit een positief gegeven is. 50

De meeste behandelaren zijn van mening dat een behandeling in het algemeen niet mogelijk is als er nog geen einde aan het geweld is gekomen. 51

Met uitzondering van één behandelaar die met enige regelmaat doorverwijst naar de specialistische Praktijk Tebéyo.

52

Het is opvallend dat zowel vrijgevestigden in bijvoorbeeld een maatschap als behandelaren in een instelling niet wisten naar wie hun directe collega’s doorverwijzen. Het lijstje favorieten dat elke individuele behandelaar er op na houd wordt schijnbaar niet gedeeld.

32

3.4 Profiel van aanwezige psychologische zorg in de regio Den Haag In deze paragraaf wordt verslag gedaan van de meer gedetailleerde profielen van 11 GGZ-instellingen en vrijgevestigde psychologen en lichaamsgerichte therapeuten in de regio Den Haag. In tabel 3.5 worden de profielen van de GGZ-instellingen besproken, in tabel 3.6 van de vrijgevestigde psychologen in de tweedelijns ambulante zorg en in tabel 3.7 van de vrijgevestigde psychologen en lichaamsgerichte therapeuten in de eerstelijns zorg. De profielen geven (per topic) een goed beeld van de behandeling die wordt geboden en de resultaten die worden geboekt volgens de respondenten. Doordat elke tabel op dezelfde wijze is opgebouwd, kunnen de profielen binnen en tussen tabellen makkelijk vergeleken worden. Daar deze gedetailleerde profielen een uitbreiding zijn van de profielen die al in de vorige paragraaf beschreven zijn, wordt nu alleen ingegaan op de nieuwe en verdiepende informatie in de tabellen. Allereerst valt op dat cliënten met een zwaar of complex trauma zowel in GGZ-instellingen, als bij vrijgevestigden in de eerste en tweedelijns zorg worden behandeld. Meestal gebeurt dit door middel van een verwijzing van de huisarts (noodzakelijk voor tweedelijns ambulante zorg), of wanneer de cliënt zichzelf aanmeldt. De praktijken Tebéyo, psychologenpraktijk van Manen en SDK psychologen, krijgen ook verwijzingen vanuit de keten. Bijvoorbeeld van Bureau Jeugdzorg, Stichting Wende en bedrijfsartsen. Het aandeel slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld verschilt per praktijk of instelling. Veel behandelaren kunnen niet aangeven hoe de verhouding van de cliëntenpopulatie precies ligt, maar in de GGZ-instellingen en door psychologische behandelaren in de tweedelijns ambulante zorg worden geen cliënten met een lichte problematiek behandeld. Bij specialisten zoals Tebéyo, GGZ Haagstreek of de therapiepraktijk A.V.O. is dit 90 tot 100% van het cliëntenbestand, terwijl andere praktijken veel minder cliënten uit de doelgroep zien. Tebéyo maakt zich kenbaar als specialist voor de behandeling van deze doelgroep, maar Haagstreek en A.V.O. hebben het meer generieke specialisme van persoonlijkheidsproblematiek en trauma. Er zijn meer behandelaren die trauma als specialisme hebben. De traumabehandelafdeling van PsyQ heeft een zeer hoog aandeel cliënten met PTSS en/of traumaklachten, alsmede A.V.O. Meerdere respondenten geven aan dat zij van mening zijn dat een behandelaar ervaring moet hebben met het behandelen van trauma’s, willen zij slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld goed kunnen behandelen. De behandeldoelen van de meeste behandelaren zijn dan ook gericht op het verwerken van het trauma, patronen doorbreken, inzicht geven in de problematiek en (weer) in contact komen met het gevoel. In de behandeldoelen van de behandelaren wordt wellicht het meest duidelijk wat deze behandelaar speciaal maakt ten opzichte van collega’s. Hier kan een focus op de persoon van de cliënt en zijn emotionele of gevoelskant liggen, of meer klinisch in het afleren van ongezonde copingstrategieën en het aanleren van nieuwe en gezonde copingstrategieën. GGZ-instellingen zitten meer op deze klinische kant en vrijgevestigden richten zich meer (maar niet alleen) op de menselijke kant van de cliënt. Daarbij benadrukken veel behandelaren steeds weer dat elke cliënt en behandeling anders is, ondanks de overeenkomsten in gebeurtenissen die cliënten hebben meegemaakt. Het gaat immers om de manier waarop het trauma in het leven van de cliënt problemen veroorzaakt. De trauma’s die de cliënten uit de doelgroep hebben meegemaakt zijn zeer divers, maar behandelaren zien vaak een herhaald slachtofferschap waarbij een vroegkinderlijk trauma wordt opgevolgd door een geweldservaring als de cliënt volwassen is. Vaak is dat de trigger voor het zoeken van psychologische hulp. De behandelaren maken onderscheid tussen twee heel verschillende groepen cliënten: enerzijds een groep mensen die met meerdere problemen kampt als gevolg van het trauma en wiens maatschappelijk functioneren beperkt is. Denk daarbij aan problemen als werkloosheid, financiële zorgen, slechte huisvesting, problemen in relaties, niet goed voor de kinderen zorgen of middelengebruik. Anderzijds is er een groep die het maatschappelijk gezien uitstekend redt, het heel erg lang volhoudt tot men op een dag instort. Bij deze groep is ogenschijnlijk niets aan de hand en behandelaren noemen strategieën als heel hard werken, extra goed je best doen, heel hard 33

proberen om succesvol te zijn als een manier om weg te blijven van oude pijn. Beide type cliënten hebben copingsmechanismen die erop wijzen dat de cliënt aan het overleven is. De gebieden waar cliënten problemen ervaren, en waar behandelaren ondersteuning bij geven, zijn vaak psychisch, emotioneel en/of cognitief, lichamelijk en in mindere mate relationeel of seksueel. Een minderheid van de behandelaren richt zich ook op maatschappelijk en/of financiële problematiek, al zullen zij deze niet actief gaan behandelen. Daarvoor wordt de cliënt doorverwezen, of verbetert deze situatie door de behandeling op de overige probleemgebieden resultaat heeft. Het resultaat is echter geen stijgende lijn van verbetering vanaf de start van het behandeltraject. Aan het begin van de behandeling gaat het vaak even wat (of veel) slechter met de cliënt als deze zich realiseert welke impact het verleden nog op hem of haar heeft. Daarna krabbelt de cliënt heel langzaam op, waarna er vaak nog wel één of meerdere keren een kleine terugval is. Verschillende behandelaren merken echter vaak op dat de cliënt zich opeens snel veel beter gaat voelen. Sommige cliënten maken een grote groei door, bij anderen blijft deze beperkt. De GAF-score is een onderdeel van de DSM-IV en daarmee wordt getracht het functioneren van de cliënt op psychisch, sociaal en beroepsmatig niveau te objectiveren. Daarbij is de standaard dat ´gewone mensen´ met gewone alledaagse problemen in de range van 91-100 scoren. Mensen met psychische en/of sociale problemen scoren lager. Volgens de behandelaren hebben de meeste cliënten bij de start van de behandeling een GAF-score in de range van 41-50. Sommige behandelaren zijn van mening dat hun cliënten kunnen eindigen met een GAF-score van 71-80 of 8190, terwijl anderen menen dat een stijging van 10 punten ten opzicht van de beginscore soms het meest haalbare is. Opvallend is in ieder geval dat geen van de behandelaren het aannemelijk vindt dat een cliënt het functioneringsniveau van een GAF-score van 91-100 kan behalen na de traumatische ervaring en de psychologische behandeling die daarna wordt gevolgd. Het kan echter beargumenteerd worden dat geen enkele persoon, met of zonder trauma, continue op dat niveau functioneert. GAF-score 1-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90

91-100

Functioneren Blijvend gevaar zichzelf of anderen te verwonden OF blijvend onvermogen de persoonlijke hygiëne te onderhouden OF ernstig suïcidaal gedrag met duidelijke doodsverwachting. Enig gevaar om zichzelf of anderen te verwonden OF af en toe verwaarlozing van de persoonlijke hygiëne OF zeer ernstige vermindering van communicatie. Gedrag wordt beïnvloed door wanen of hallucinaties OF ernstige beperkingen van communicatie of beoordeling OF onvermogen op alle terreinen te functioneren. Enige vermindering in realiteitsbesef of communicatie OF sterke vermindering op verschillende terreinen, zoals werk of school, gezins- of familierelaties, beoordelingsvermogen, denkvermogen of stemming. Ernstige symptomen OF ernstige beperkingen in sociaal functioneren, op het werk of op school. Matige symptomen OF matige problemen in sociaal functioneren, op het werk of op school. Enige lichte symptomen OF enige problemen in sociaal functioneren, op het werk of op school, maar functioneert over het algemeen behoorlijk goed, heeft goede inter-persoonlijke contacten. Als er symptomen optreden, zijn deze van voorbijgaande aard, te verwachten reacties op psychosociale stress, slechts beperkte hinder in sociale omgang, op het werk of op school. Geen of minimale symptomen, goed functioneren op alle gebieden, geïnteresseerd en betrokken bij een groot aantal activiteiten, sociaal effectief, doorgaans tevreden met het leven, alleen alledaagse problemen en zorgen. Uitstekend functioneren bij een groot aantal activiteiten, de problemen in het leven lopen nooit uit de hand, persoon wordt op prijs gesteld door anderen door veel goede kwaliteiten. Geen symptomen.

De mogelijkheid die cliënten hebben om beter te worden hangt echter niet alleen af van de ervaring die zij hebben meegemaakt, maar ook van de problematiek die zij daarna hebben ontwikkeld. Van sommige psychische problemen kunnen cliënten herstellen (zoals van een depressie of PTSS), maar met een persoonlijkheidsproblematiek als borderline kan een cliënt alleen leren omgaan en niet 53 genezen . De DSM-IV diagnoses die behandelaren (globaal gesproken) aan hun cliënten geven 53

Een dergelijke diagnose is voor een cliënt uiteraard niet motiverend en deze zou dan ook niet te snel gesteld moeten worden.

34

variëren sterk. Depressie en PTSS zijn diagnoses die de meeste behandelaren stellen in hun praktijk, daarna volgen diagnoses als angst- en identiteitsstoornissen. Er is veel variëteit in de diagnoses die gesteld worden, wat de vraag oproept of dit ook daadwerkelijk een verschil in cliëntenpopulatie betreft of dat er sprake is van een voorkeursdiagnose van de behandelaar (al dan niet ingegeven door regels van verzekeraars die alleen bij specifieke en steeds veranderende diagnoses de behandeling vergoeden). Van de twee lichaamsgerichte therapeuten, die geen psychologische achtergrond hebben, werkt er een met vergelijkbare diagnoses als psychologen doen, maar de ander doet dat niet (al behandelt deze wel dezelfde doelgroep). Het is de vraag of cliënten zich er (net als verwijzers) bewust van zijn dat zij bij een lichaamsgerichte therapeut geen psychologische zorg van een gediplomeerde psycholoog ontvangen. Deze therapeuten worden immers wel als behandelaren van de doelgroep genoemd door verschillende partijen in de regio, of zij afficheren zichzelf als zodanig. Er is geen objectieve informatie beschikbaar om de kwaliteit en de resultaten van deze behandelingen te vergelijken met een behandeling door een gekwalificeerde psycholoog. Wij willen zeker niet concluderen dat de doelgroep niet gebaat is bij een behandeling bij lichaamsgerichte therapeuten. Het is misschien zelfs een zeer goede zaak dat een groep cliënten die weer in contact wil komen met hun 54 gevoel, dit doen bij een lichaamsgerichte therapeut . Het is echter een verontrustend gegeven als deze doelgroep met complexe problematiek niet bewust bij deze therapeuten terecht komt, omdat verwijzers en cliënten onterecht in de veronderstelling zijn dat in die praktijken psychologische zorg voor slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld plaatsvindt. Concluderend kan gezegd worden dat het aanbod van specialistische psychologische zorg voor slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld in de regio Den Haag beperkt is. Psychologen zijn het erover eens dat deze groep slachtoffers gebaat is bij een behandeling die wordt gegeven door psychologen die ervaring hebben in het behandelen van trauma’s in de tweedelijns zorg. Dit aanbod vindt men in de grote GGZ-instellingen en bij enkele vrijgevestigden in de regio. In de grote GGZinstellingen gelden contra-indicaties voor de behandeling en wordt er volgens vrijgevestigde behandelaren (en ex-cliënten) een enigszins klinische benadering van de cliënt en zijn problematiek gehanteerd. Vrijgevestigden in de tweedelijns kenmerken zich daarentegen door een meer persoonlijke en warme benadering van de cliënt. Iets wat de behandeling volgens psychologen ten goede komt. Deze vrijgevestigden hebben echter een limiet aan het aantal cliënten (met deze problematiek) dat ze kunnen behandelen en daarom zijn veel cliënten aangewezen op de eerstelijns zorg. Hier krijgen ze een paar gesprekken, waarna ze weer op eigen kracht door moeten. Dit terwijl er consensus is over het feit dat het verwerken van een trauma zo’n twee jaar aan behandeling vraagt. Het is dan ook aannemelijk dat cliënten na een dergelijke behandeling blijven worstelen met hun problematiek en (weer) op zoek gaan naar hulp, ook buiten het circuit van psychologische zorg. Daarmee is de optelsom van het aantal slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld dat in de regio Den Haag behandeld wordt, in de praktijk waarschijnlijk nog vele malen groter dan uit de ruwe schatting van behandelaren in de tabellen blijkt.

54

Bij verschillende traumacentra en GGZ instellingen als PsyQ zijn lichaamsgerichte (NIP geregistreerde) psychologen werkzaam.

35

Tabel 3.5

Uitgebreid profiel van behandelaanbod van GGZ-instellingen in de tweedelijns ambulante psychologische zorg in de regio Den Haag GGZ Haagstreek – GGZ-Instelling Afdeling persoonlijkheidsproblematiek Tweedelijns ambulante zorg

i-psy – GGZ-instelling Interculturele hulpverlening Tweedelijns ambulante zorg

PsyQ – GGZ-instelling Afdeling trauma en seksualiteit Tweedelijns ambulante zorg

Medisch Centrum Haaglanden Afdeling medische psychologie Tweedelijns ambulante zorg

Allerhande psychologen en specialisten, zoals SPV-ers en lichaamsgerichte therapeuten Volledig

Allerhande psychologen en specialisten, zoals SPV-ers en lichaamsgerichte therapeuten Volledig

Allerhande psychologen en specialisten, zoals SPV-ers en lichaamsgerichte therapeuten Volledig

GZ psycholoog – BIG

Persoonlijkheidsproblematiek Ook andere gespecialiseerde afdelingen aanwezig Zware psychische problemen Complexe trauma’s en stoornissen

Interculturele GGZ

Trauma en seksualiteit Ook andere gespecialiseerde afdelingen aanwezig Complexe trauma’s en stoornissen – 100%

Medische psychologie

Aandeel slachtoffers huiselijk en seksueel geweld Type trauma

Circa 90%

Circa 65%

Herhaald slachtofferschap

Allerhande

Verwijzers

Huisarts

Probleemgebied

Psychisch, emotioneel en/of cognitief Lichamelijk Relationeel Seksueel Maatschappelijk en/of financieel Depressie Angst Trauma Persoonlijkheidsstoornis Cliënt zit nog in situatie Depressie Angst Trauma Identiteitsprobleem Autonomieprobleem Parentificatie

Huisarts Specialist Psychisch, emotioneel en/of cognitief Lichamelijk Maatschappelijk en/of financieel

Type psychologische zorg Type psycholoog

Vergoeding behandeling Specialisme praktijk

Type cliënten

Klachten/hulpvraag

Contra-indicaties DSM IV diagnose

Aandeel diagnose trauma/PTSS in cliëntengroep

Circa 50% Jaarlijks zo’n 300 cliënten van de 600 per jaar

Huisarts Psychisch, emotioneel en/of cognitief Lichamelijk Relationeel Seksueel Maatschappelijk en/of financieel

Stemmingsklachten Hoofd- en nekpijn Werkloos Burn out

Volledig

Lichte psychische problemen – 40% Zware psychische problemen – 30% Complexe trauma’s en stoornissen – 30% Circa 5%

Vaak seksueel trauma in de jeugd of recent huiselijk geweld ervaring, welke getriggerd worden door zwangerschap of gynaecologische aandoeningen Afdelingen ziekenhuis, voornamelijk gynaecologie Psychisch, emotioneel en/of cognitief Lichamelijk Relationeel Seksueel Spanningsklachten

PTSS Depressie licht en matig Depressie herhaaldelijk

PTSS Persoonlijkheidsprobematiek Paniekklachten Depressie Financiële problemen Problemen in het systeem Verslaving Circa 95%

Circa 35%

36

Verslaving PTSS Borderline Depressie Angststoornis anders dan PTSS Seksuele stoornissen Soms antisociale persoonlijkheidsstoornis Circa 25%

GGZ Haagstreek – GGZ-Instelling Afdeling persoonlijkheidsproblematiek Cognitieve gedragstherapie EMDR Traumatherapie Schematherapie

Behandelwijze

i-psy – GGZ-instelling Interculturele hulpverlening Cognitieve gedragstherapie Inzichtgevende therapie Acceptance and commitment therapy Rationeel Emotieve Therapie EMDR Traumatherapie Schematherapie Medicatie Trauma verwerken Coping strategieën aanleren Negatieve gedachten en emoties loslaten In contact komen met gevoel

Therapiedoel

Trauma verwerken Coping strategieën aanleren Stabiliseren (en zo nodig motiveren om uit geweldssituatie te komen) als voorwaarde voor traumaverwerking

Duur behandeling

In de regel 3 jaar

Maximaal 1 jaar

Verbetering

Kent pieken en dalen van vooruitgang en terugval Resultaat verschilt erg per cliënt, of die klaar is om echt een stap te nemen

Het dagelijks leven wordt geleefd, thuis wonen, boodschappen doen, maar daarbuiten is er niet veel meer mogelijk.

GAF start 41 – 50 en GAF einde 71 - 80

Tabel 3.6

PsyQ – GGZ-instelling Afdeling trauma en seksualiteit Cognitieve gedragstherapie Mindfullness Inzichtgevende therapie Acceptance and commitment therapy EMDR Traumatherapie (met facetten van schematherapie, pre-scripting en imaginatie) Medicatie Trauma verwerken Coping strategieën aanleren Negatieve gedachten en emoties loslaten In contact komen met gevoel Vertrouwen herwinnen Schaamte doorbreken Circa 2 jaar

Bij crisis en psychose GAF start 11 – 20 en einde 41 – 50. Anders GAF start 41 – 50 met maximaal 10 punten verbetering.

Medisch Centrum Haaglanden Afdeling medische psychologie Cognitieve gedragstherapie Inzichtgevende therapie Rationeel Emotieve Therapie EMDR Traumatherapie Schematherapie

Trauma verwerken Coping strategieën aanleren Negatieve gedachten en emoties loslaten In contact komen met gevoel Hechtingsproblematiek aanpakken Gemiddeld 9 maanden 18 gesprekken Kent pieken en dalen van vooruitgang en terugval, vooral de eerste twee EMDR sessies zijn zwaar voor een cliënt Enkelvoudig trauma GAF start 41 - 50 en GAF einde 81 – 90 Meervoudig trauma GAF start 41 – 50 en GAF einde 51 – 60

Uitgebreid profiel van behandelaanbod van vrijgevestigden in de tweedelijns ambulante psychologische zorg in de regio Den Haag

Type psychologische zorg Type psycholoog Vergoeding behandeling Specialisme praktijk Type cliënten Aandeel slachtoffers huiselijk en seksueel geweld

Tebéyo – Vrijgevestigde Tweedelijns ambulante zorg

Anna Nieuwenhuis – Vrijgevestigde Tweedelijns ambulante zorg

Boetzelaer – Vrijgevestigde Tweedelijns ambulante zorg

Basispsycholoog – NIP

GZ psycholoog – BIG Cognitieve gedragstherapeut Volledig

Klinisch psycholoog – BIG Psychotherapeut – BIG Volledig

Trauma

Geen

Zware psychische problemen Complexe trauma’s en stoornissen Circa 50%

Zware psychische problemen Complexe trauma’s en stoornissen Circa 10% Jaarlijks zo’n 15 cliënten van de circa 125 per jaar

Volledig Sommige cliënten betalen zelf als zij draagkrachtig zijn en het quotum dat 1Np stelt is behaald Slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld (ook daders en mensen met verstandelijke beperking) Complexe trauma’s en stoornissen – 100% 100% Jaarlijks zo’n 80 cliënten

37

Type trauma

Verwijzers

Probleemgebied

Klachten/hulpvraag

Contra-indicaties

DSM IV diagnose

Aandeel diagnose trauma/PTSS in cliëntengroep Behandelwijze

Therapiedoel

Tebéyo – Vrijgevestigde Allerhande slachtoffers van (bv. vroeg, herhaald of commercieel uitgebuit) seksueel en huiselijk geweld, die nog in de situatie zitten of juist na jaren hun trauma een plaats willen geven Zelf aangemeld Huisarts Stichting SHOP Stichting Wende Algemeen Maatschappelijk Werk Steunpunt Huiselijk Geweld Jeugdzorg MEE Leger des Heils Bedrijfsartsen Psychisch, emotioneel en/of cognitief Lichamelijk Relationeel Seksueel Maatschappelijk en/of financieel Zich goed voelen en een prettiger leven hebben Weer kunnen werken of studeren Zichzelf beter begrijpen Geen angst, paniek of woedeaanvallen meer ervaren Niet uit eigen wil deelnemen aan behandeling Junkiegedrag (verslaving is geen contra-indicatie) Complexe persoonlijkheidsstoornis Angststoornissen Identiteitsstoornissen Depressie PTSS Relatie problematiek Circa 65%

Anna Nieuwenhuis – Vrijgevestigde Divers, maar voornamelijk langer geleden

Boetzelaer – Vrijgevestigde Vaak herhaald geweld, iets meer seksueel dan huiselijk geweld, maar vaak een combinatie van beiden

Zelf aangemeld Huisarts

Zelf aangemeld Huisarts

Psychisch, emotioneel en/of cognitief Lichamelijk Relationeel Seksueel Maatschappelijk en/of financieel Angst Slapeloosheid/moe Relatieproblemen Werkproblemen Maatschappelijke problemen Cliënt zit nog in situatie Ernstige persoonlijkheidsstoornis PTSS Depressie Angst

Psychisch, emotioneel en/of cognitief Lichamelijk Relationeel

Cognitieve gedragstherapie Mindfullness Inzichtgevende therapie

Cognitieve gedragstherapie Mindfullness Acceptance and commitment therapy EMDR Schematherapie Trauma verwerken Coping strategieën aanleren In contact komen met gevoel Patronen doorbreken

Trauma verwerken Negatieve gedachten en emoties loslaten In contact komen met gevoel Inzicht krijgen in traumatische verleden Stoppen met overleven

Bij een recent incident zijn dat concentratieproblemen, slecht slapen, emotionele labiliteit en steeds aan situatie denken Bij een incident in het verleden zijn dat vaak vage klachten zoals hoofdpijn en vermoeidheid

Circa 40%

38

Inzichtgevende therapie EMDR Systeemtherapie

Trauma verwerken Coping strategieën aanleren Inzicht geven in eigen persoonlijkheid en handelen

Tebéyo – Vrijgevestigde Gemiddeld 2 jaar Circa 40 tot 60 gesprekken Bij start behandeling, als cliënten gaan voelen, dan gaat de GAF (nog verder) naar beneden, maar daarna gestaag omhoog met een incidentele dip.

Duur behandeling Verbetering

Anna Nieuwenhuis – Vrijgevestigde Gemiddeld 1½ jaar

Boetzelaer – Vrijgevestigde Gemiddeld 6 maanden 10 tot 15 sessies

Cliënt kan zelf verder met zijn herstelproces GAF start verschilt en GAF einde 71 – 80

GAF start 41 – 60 en GAF einde 81 – 90, al komen sommige cliënten niet verder dan een stijging van 40 tot 60

Tabel 3.7

Uitgebreid profiel van behandelaanbod van vrijgevestigden in de eerstelijns psychologische zorg in de regio Den Haag

Type psychologische zorg Type psycholoog Vergoeding behandeling Specialisme praktijk Type cliënten

Aandeel slachtoffers huiselijk en seksueel geweld Type trauma

Verwijzers

Probleemgebied

Klachten/hulpvraag

Psychologenpraktijk van Manen Vrijgevestigde Eerstelijns zorg

Therapiepraktijk A.V.O. - Vrijgevestigde

SDK psychologen - Vrijgevestigde

Movivre – Vrijgevestigde

Eerstelijns zorg

Eerstelijns zorg

Eerstelijns zorg

Basispsycholoog – NIP GZ psycholoog – BIG Deels Soms via aanvullende verzekering vergoeding mogelijk Geen Lichte psychische problemen Zware psychische problemen Complexe trauma’s en stoornissen Circa 10% Jaarlijks zo’n 200 cliënten van de circa 2.000 per jaar Vaak herhaald trauma van zowel seksueel als huiselijk geweld, waarbij psychisch geweld meestal tot meer schade leidt dan lichamelijk geweld Huisarts Telefoon of internetmeldpunten voor slachtoffers Jeugdzorg Psychisch, emotioneel en/of cognitief Relationeel

Geen psycholoog – NBVH & SRBAG Lichaamsgericht Therapeut Geen Soms via aanvullende verzekering

GZ psycholoog – BIG

Geen psycholoog – BATC Lichaamsgericht Therapeut Geen Soms via aanvullende verzekering

Angst Machteloosheid Somber PTSS

Trauma Zware psychische problemen – 10% Complexe trauma’s en stoornissen – 90% Circa 90%

Veelal meervoudig 50% huiselijk geweld en 50% seksueel geweld Zelf aangemeld

Psychisch, emotioneel en/of cognitief Lichamelijk Relationeel/Seksueel Isolatie door thuissituatie Zelfbeeld Seksuele verstoring Dissociatie

39

Deels Soms via aanvullende verzekering vergoeding mogelijk Geen Lichte psychische problemen Zware psychische problemen Complexe trauma’s en stoornissen Circa 40% Jaarlijks zo’n 35 cliënten van de circa 80 per jaar Vaak seksueel geweld binnen het gezin als kind, met de angst voor herhaling Andere groep herhaald huiselijk geweld binnen de relatie(s) Zelf aangemeld Huisarts Leger des Heils Bedrijfsartsen Psychisch, emotioneel en/of cognitief Lichamelijk Paniekaanvallen Depressie Onzekerheid – sociale angst Behoefte aan begrip/erkenning Schuldgevoelens afbouwen Leren leven met eetstoornissen

Lichaamsgerichte (trauma)therapie Zware psychische problemen Complexe trauma’s en stoornissen Circa 40% Jaarlijks 15 tot 20 cliënten van de 45 (allen trauma) in totaal Veelal vroegkinderlijk trauma, vaak incest Eventueel in combinatie met recent trauma Niet per definitie PTTS als gevolg van trauma Zelf aangemeld

Psychisch, emotioneel en/of cognitief Lichamelijk Relationeel/Seksueel Niet lekker in vel Eenzaamheid/ongelukkig Hoe verder in het leven Burn-out/ontspanning Op zoek naar zichzelf Werkloos

Contra-indicaties

DSM IV diagnose

Aandeel diagnose trauma/PTSS in cliëntengroep Behandelwijze

Therapiedoel

Duur behandeling Verbetering

Therapiepraktijk A.V.O. - Vrijgevestigde

SDK psychologen - Vrijgevestigde

Movivre – Vrijgevestigde

Psychoses Zware psychiatrische problematiek Verslaving Dysthymie Depressie Fobie Angst en paniek Lichaamsbeeld PTSS Slaapproblematiek Bipolair Circa 90%

Extreme problematiek Loyaliteitsconflict met partner door start behandeling Angststoornissen Paniekaanvallen Hyper Sociale angst Depressieve klachten Burn out

Cliënt zit nog in situatie

Cognitieve gedragstherapie Mindfullness Inzichtgevende therapie EMDR Traumatherapie

Cognitieve gedragstherapie Traumatherapie Hypnotherapie

Inzichtgevende therapie Traumatherapie Persoongerichte therapie Systeemtherapie

Trauma verwerken Coping strategieën aanleren Koppel uit elkaar laten gaan en leren omgaan met hun toekomstige relatie Grenzen leren aangeven Circa 5 maanden 10 gesprekken Beter inzicht gekregen Patronen doorbroken Grenzen leren aangeven

Trauma verwerken Coping strategieën aanleren Negatieve gedachten en emoties loslaten In contact komen met gevoel

Trauma verwerken Coping strategieën aanleren Negatieve gedachten en emoties loslaten In contact komen met gevoel Inzicht geven Een paar jaar (als cliënt dat kan betalen)

Cognitieve gedragstherapie Mindfullness EMDR Inzichtgevende therapie Traumatherapie (o.a. primal-rebirth) Emotionally Focused Therapy (EFT) Lichaamsgericht psychotherapie Systeem- en familieopstellingen Trauma verwerken Coping strategieën aanleren Negatieve gedachten en emoties loslaten In contact komen met gevoel

GAF start 41 – 50 en GAF einde 71 - 80

Werkt niet met GAF score

Psychologenpraktijk van Manen Vrijgevestigde Cliënt zit nog (of weer) in situatie

PTSS Depressie

Meer dan een jaar Circa 10 sessies Levensgeluk terugvinden Weer (duurzaam) deelnemen aan maatschappelijk leven, zoals werk

Wordt niet gehanteerd

Gemiddeld 1 ½ jaar Pieken en dalen van vooruitgang en terugval Functioneren beter, durven weer dingen aan te gaan/beslissingen te nemen GAF start 41 – 50 en GAF einde 61 - 70

40

3.5 Tot slot: een specialistisch behandelcentrum in de regio Wij stelden alle behandelaren de vraag of er in het algemeen voldoende goede zorg voor deze specifieke groep cliënten is. Daarop antwoordde men wisselend met ja en nee. Degenen die ja zeiden gaven aan dat zijzelf goede zorg boden. Degene die met nee antwoordden, gaven aan dat er te weinig ervaren en goede behandelaren zijn voor deze doelgroep, of dat de behandeling niet voor iedereen toegankelijk is vanwege de kosten (vrijgevestigden) of contra-indicaties (GGZ-instellingen). Een enkele doorverwijzer gaf aan veel moeite te hebben om cliënten op een goede plek te krijgen. Ook ten aanzien van een eventueel specialistisch centrum zijn de meningen verdeeld. Een klein deel van de behandelaren bleek meteen enthousiast. Zij gaven aan dat het hen heel prettig leek voor de cliënt. Het merendeel was echter terughoudender en stelde allerlei vragen over hoe dit er dan uit kon zien en welke partij(en) daarbij de kar zou trekken. De meeste respondenten gaven daarmee aan dat er nog geen expertisecentrum is, maar een enkele meende ‘wij zijn al het expertisecentrum’ of ‘wij zouden deze taak gemakkelijk kunnen vervullen, als we uitgebreid worden met een AMW-er of SPVer’. Afgaande op de mate van ervaring in het bieden van psychologische specialistische zorg aan deze doelgroep, zijn Praktijk Tebéyo en GGZ Haagstreek de meest ervaren partijen om een specialistisch centrum te starten. Zij worden door hun concullega’s echter niet als zodanig aangewezen of erkend op dit moment. Er werden twee argumenten tegen een specialistisch centrum genoemd. i-psy geeft aan dat allochtone vrouwen nooit in de buurt van zo’n centrum gezien willen worden: zij zouden beslist niet gaan. Een ander tegenargument betreft dat bij teveel specialisme juist de algemene kennis verloren kan gaan, terwijl veel cliënten ook veel algemene problemen hebben. Degenen die welwillend tegenover een specialistisch centrum staan, zien een centrum voor zich waarin naast therapeuten ook psychiaters, maatschappelijk werkers/sociaal psychiatrisch verpleegkundigen, lichaamsgerichte therapeuten, seksuologen en gynaecologen werkzaam zijn. Over hoeveel behandelaren daar zouden moeten werken verschillen de meningen: een deel van de respondenten geeft duidelijk aan geen behoefte te hebben aan collega-behandelaren maar wel aan professionals van andere disciplines.

41

4.

Behandelmethode van Praktijk Tebéyo: doelgroep, visie en behandeling

4.1 Inleiding In hoofdstuk 1 is beschreven waar behandeling van slachtoffers van huiselijk en/of seksueel geweld aan dient te voldoen. In hoofdstuk 2 is beschreven welke psychologische hulp voor deze groep mensen in Den Haag beschikbaar is. Een van de psychologische praktijken waar slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld behandeld kunnen worden, is Praktijk Tebéyo. In dit hoofdstuk beschrijven we de behandeling in deze praktijk. Praktijk Tebéyo bestaat momenteel vier jaar en is opgericht door Margreet Krottje. In tegenstelling tot alle andere aanbieders in Den Haag en omstreken, richt Praktijk Tebéyo zich uitsluitend op de behandeling van slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld. Door deze specialisatie is veel expertise opgebouwd in wat wel en niet werkt bij de behandeling van deze doelgroep. Ter vergelijking: Praktijk Tebéyo behandelde in de afgelopen vier jaar zo’n 150 mensen die slachtoffer waren van huiselijk en/of seksueel geweld. Jaarlijks zijn er circa 80 cliënten in behandeling bij Tebéyo, (vrijwel) allemaal slachtoffer van huiselijk en/of seksueel geweld. De andere vrijgevestigde behandelaren in Den Haag behandelden in deze periode naar schatting jaarlijks enkele tot 25 cliënten uit deze doelgroep. Cliënten met psychische klachten als gevolg van huiselijk en/of seksueel geweld vormen een aparte cliëntencategorie binnen de geestelijke gezondheidszorg. Zij passen slecht binnen de kaders van de reguliere stoornissen zoals angst of depressie, en ook niet binnen de reguliere kaders van de persoonlijkheidsproblematiek. Dit leidt tot veel uitval in de geestelijke gezondheidszorg onder deze groep cliënten; zij rapporteren dat zij zich onvoldoende gehoord en begrepen voelen. Praktijk Tebéyo ontwikkelde daarom een specifiek op deze doelgroep gerichte traumabehandeling, . Dit hoofdstuk gaat over deze specifieke behandeling, die we hier de Tebéyo-behandeling zullen noemen. Eerst beschrijven we de doelgroep van de praktijk (§ 4.2), waarna we in gaan op de visie die aan de Tebéyo-behandeling ten grondslag ligt (§ 4.3). Vervolgens gaan we in op de behandeling zelf: hoe verloopt deze, wat is het doel van de behandeling en welke essentiële behandelelementen maken deze traumabehandeling specifiek (§ 4.4)?

4.2 Doelgroep van praktijk Tebéyo In de specialistische praktijk Tebéyo worden volwassen cliënten behandeld die huiselijk geweld en/of seksueel geweld hebben ervaren. De cliënten zijn overwegend vrouwen – van jongvolwassenen tot zestig plussers – en vrijwel allemaal slachtoffer van huiselijk of seksueel geweld. Het gaat daarbij zowel om ervaringen van misbruik of mishandeling in de kindertijd, als om geweld ervaren als volwassene: partnergeweld, seksueel misbruik en seksuele uitbuiting. Een tiende (schatting) van de doelgroep is man, een nog kleiner percentage is pleger: zij blijken tijdens de therapie vaak ook slachtoffer te zijn. De cliënten van praktijk Tebéyo hebben verschillende etnische achtergronden en komen uit verschillende sociaaleconomische milieus. De cliënten hebben een uiteenlopende maatschappelijke positie. Sommige cliënten functioneren goed in de maatschappij, anderen weten met veel moeite een redelijke positie te verwerven of slagen hier niet in. Onder de cliënten van Praktijk Tebéyo zijn er veel met financiële problemen, onder andere door werkuitval en door grote schulden, regelmatig veroorzaakt door een ex-partner. Een groot deel is sociaal geïsoleerd geraakt: het contact met familie en vrienden is verbroken. Een deel van de cliënten is gevlucht en verblijft in de vrouwenopvang. Veel vrouwen met kinderen hebben terugkerende problemen met hun ex, meestal rondom de omgangsregeling en bij de overdracht van de kinderen. Door de specialisatie van de praktijk zijn er in de loop der tijd steeds meer cliënten met een extreme geweldsgeschiedenis bijgekomen, en meer cliënten die nog in een gewelddadige situatie verkeren of 42

nog bedreigd worden. Praktijk Tebéyo heeft soms slachtoffers van mensenhandel en loverboys in behandeling die nog worden lastiggevallen door hun pooiers. Deze cliënten kunnen doorgaans niet bij GGZ-instellingen terecht, waar geldt dat de cliënt pas in behandeling kan worden genomen als diens situatie stabiel is. Tevens zijn er steeds zo’n vijf cliënten met een verstandelijke beperking en ervaringen van huiselijk of seksueel geweld in behandeling. Dit is een groep die in de zorg vaak tussen wal en schip valt. Onder slachtoffers van loverboys bijvoorbeeld zijn meisjes met een lage intelligentie, hetgeen een contra-indicatie kan zijn voor een reguliere behandeling. Zij kunnen met hun probleem dan alleen bij MEE, het maatschappelijk werk of de jeugdzorg terecht. Cliënten met een verstandelijke beperking komen bij de praktijk terecht vanwege de ervaring die de oprichtster van de praktijk met deze doelgroep opdeed in een eerdere werkkring. Cliënten komen met name uit Den Haag en omstreken maar zeker ook van ver daarbuiten. Wat de geweldservaringen betreft worden de cliënten als één doelgroep gezien. Of cliënten nu slachtoffers van huiselijk of seksueel geweld, van psychisch of fysiek geweld, van geweld in de kindertijd of geweld als volwassene zijn doet er voor de behandeling niet toe. De problematiek loopt daarvoor te veel door elkaar. Immers, bij geweld tussen volwassenen is veelal een slachtoffer of pleger betrokken met geweldservaringen als kind. Als er sprake is van fysiek geweld is er doorgaans ook sprake van psychisch geweld: vernederen, dreigen, isoleren, controleren. Bij partnergeweld komt ook seksueel geweld veel voor. Cliënten benoemen en zien dit niet altijd zo, maar zeggen bijvoorbeeld geen nee tegen seks om ruzie te voorkomen. Al deze ervaringen hebben een diepe impact op het psychologisch welbevinden van een slachtoffer, en wat er precies is voorgevallen is daaraan ondergeschikt. Dit geldt ook voor de ernst van het geweld: de constante dreiging en de angst voor de klap kunnen net zo erg zijn als de klap zelf. In de basis hebben alle slachtoffers dezelfde beschadiging opgelopen. Waar de cliënten van Praktijk Tebéyo wel in verschillen zijn de overlevingsmechanismen die zij zich hebben eigen gemaakt. Daarbij kunnen grofweg drie groepen slachtoffers onderscheiden worden. De eerste groep wordt bij herhaling opnieuw slachtoffer van huiselijk en/of seksueel geweld omdat het adaptief vermogen, mede door de trauma’s, beperkt is. Deze groep mensen heeft naast psychische (en/of lichamelijke) klachten ook veel sociale en financiële problemen. Het gaat vaak om mensen aan de onderkant van de samenleving die bekend zijn bij meerdere (hulpverlenende) instanties en wier sociale netwerk beperkt of problematisch is. De tweede groep bestaat uit mensen die herhaalde pogingen doen om zichzelf uit dit destructieve patroon te bevrijden, en daarvoor voortdurend nieuwe strategieën zoeken. Zij zijn vaak grootverbruikers van de zorg, zowel in het reguliere als in het alternatieve circuit. De basis van hun problemen wordt door gevoelens van schuld en schaamte echter consequent vermeden waardoor zij ondanks hun positieve intenties steeds vast blijven lopen. Deze groep mensen komt in alle lagen van de bevolking voor; zij hebben vaak een sociale kring om zich heen verzameld van mensen die graag ontvangen. De derde groep betreft hoog opgeleide mensen die zich ondanks hun psychische klachten in de maatschappij staande weten te houden. Zij proberen hun problemen van zich weg te houden door hard te werken en de agenda vol te houden. De mensen in hun sociale netwerk maken zij nauwelijks deelgenoot van hun sociaal emotionele toestand en zij maken pas gebruik van de zorg als het echt niet anders meer kan. Wanneer zij toch hulp inroepen van de GGZ worden hun klachten vaak ernstig onderschat omdat deze in de optiek van hulpverleners niet samen kan gaan met een succesvolle carrière en een goed sociaal netwerk. Tijdens de behandeling laten cliënten ook verschillende afweermechanismen zien, zoals boos worden, vermijden of een ander de schuld geven van het eigen gedrag. Het zijn niet de geweldservaringen van de cliënt, maar deze overlevings- en afweermechanismen, de persoonlijkheid van de cliënt en de kwaliteiten waar hij of zij over beschikt, die bepalen hoe de behandeling wordt ingestoken. Contra-indicaties In Praktijk Tebéyo wordt er van uitgegaan dat vrijwel iedereen ondersteund kan worden bij zijn of haar verwerkingsproces, als de cliënt de juiste behandeling krijgt. De voornaamste reden om een cliënt niet 43

in behandeling te nemen is als deze eigenlijk niet gemotiveerd is. De cliënt moet bijvoorbeeld van een maatschappelijk werker in therapie maar wil zelf niet. In het eerste gesprek wordt de cliënt hiermee geconfronteerd. Als deze vol overtuiging zegt wel gemotiveerd te zijn, dan kan de cliënt starten met de behandeling. Als het er echter op neer komt dat de cliënt steeds weer in discussie gaat, het nergens mee eens is, steeds excuses heeft om niet te komen of andere afspraken zoals huiswerkopdrachten niet na komt, geeft de behandelaar op een gegeven moment aan dat het beter is de behandeling te stoppen. Er zijn weinig vaste contra-indicaties omdat veel gedragingen die elders als contra-indicatie gelden bij Tebéyo juist gezien worden als onderdeel van de problematiek. Aanvankelijk levert de behandeling spanning op en gebruiken mensen hun bekende coping mechanismen om hier mee om te gaan, zoals vermijding, agressie of dissociatie. Er is veel interne chaos bij de cliënten van de praktijk, waardoor veel ‘no show’ (cliënten komen zonder af te zeggen niet op dagen of zeggen op het laatste moment af) onder de cliënten logisch is. Dat geldt ook voor overmatig drank- en drugsgebruik: veel cliënten gebruiken verdovende middelen om hun pijn of angst te bezweren. Voorwaarde voor de behandeling is dat cliënten nuchter op de afspraak kunnen verschijnen. Vervolgens wordt hen gevraagd te gaan minderen. Als ze eenmaal in behandeling zijn en het intern wat rustiger wordt durven ze dat meestal ook. Een verslaving waarbij nuchter verschijnen niet mogelijk is, is wel een contra-indicatie. Eerder beschreven we al dat een verstandelijke beperking of een instabiele thuissituatie waarbij nog sprake is van (dreiging met) geweld, op zichzelf geen contra indicatie is. Ook een persoonlijkheidsstoornis is niet per definitie een contra-indicatie. In de vier jaar dat de praktijk nu bestaat is één keer iemand doorverwezen naar PsyQ omdat de persoonlijkheidsproblematiek te groot was (onder andere heftig gedrag zoals het in elkaar slaan van haar vriend) en er steeds iets groots speelde (zoals een abortus en een huisontruiming) waardoor zij niet kwam of niet goed te bereiken was. Er hebben zich bij de praktijk geen mensen met bijvoorbeeld een psychose gemeld, maar dat zou bijvoorbeeld wel een contra-indicatie zijn. Het is lastig te benoemen waar de scheidslijn precies ligt: dezelfde klachten leiden bij de ene persoon tot heftig gedrag terwijl dat bij ander niet het geval hoeft te zijn. De behandelaar maakt een inschatting van wat zij van iemand kan verwachten, en of de cliënt verdriet, rouw etc. kan dragen. De ervaring leert dat mensen het wel volhouden tot de volgende dag. Wat zij hebben meegemaakt is nog veel erger geweest en daar wisten ze ook altijd doorheen te komen. Bij de zwaardere cliënten heeft de behandelaar vaak nog andere aanspreekpunten (AMW, partner, ouders, mentor op school) die zij inzet bij twijfel of zorg. Bij extreme angstklachten wordt de cliënt soms voor medicatie doorverwezen en werkt de behandelaar samen met een psychiater of huisarts.

4.3 Visie op de problematiek en het doel van de behandeling Huiselijk geweld en seksueel misbruik zijn zeer ingrijpende levensgebeurtenissen. In hoofdstuk 1 beschreven we hoe een combinatie van factoren van invloed is op de wijze waarop mensen met traumatische ervaringen omgaan en welke copingsmechanismen zij ontwikkelen (zie het dynamisch stress-kwetsbaarheidsmodel, § 2.3.1). Vanuit de situatie van coping ontstaan psychische problemen zoals angststoornissen, stemmingsklachten, en gevoelens van schuld, schaamte en wantrouwen. Een deel van de slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld ontwikkelt (complexe) PTSS (zie § 2.3.2). Slachtoffers van huiselijk en/of seksueel geweld passen wat hun problematiek betreft slecht binnen de kaders van de reguliere stoornissen (bv. angst, depressie) en ook niet goed binnen de kaders van de persoonlijkheidsproblematiek. Geprotocolleerde behandelmethoden, wetenschappelijk onderzocht bij cliënten met angststoornissen, zijn niet één op één toepasbaar op cliënten met extreme angstklachten als gevolg van huiselijk en/of seksueel geweld. EMDR is een traumabehandeling die goed werkt bij eenmalige of specifieke traumata, maar minder bij traumatische conditionering of een langdurig

44

55

trauma. Er kan sprake zijn van problemen op alle vier de diagnostische assen van de DSM zonder dat de cliënt voldoet aan één van de specifieke stoornissen. Tegelijkertijd tast langdurig huiselijk en/of seksueel geweld de weerbaarheid van het slachtoffer en het vertrouwen in zichzelf en de wereld om zich heen structureel aan. De behandeling van deze doelgroep vraagt daarom om een andere benadering, zowel wat betreft de inhoud van de behandeling als wat de relatie tussen behandelaar en cliënt betreft. Bij Praktijk Tebéyo is de leidende gedachte over het ontstaan van de problematiek dat slachtoffers van huiselijk geweld en seksueel misbruik door de traumatische gebeurtenis(sen) ernstig in verwarring zijn geraakt. Op het moment dat een ingrijpende gebeurtenis plaatsvindt drukken mensen hun gevoel weg om de pijn niet te hoeven voelen en te kunnen blijven functioneren. Om de situatie te kunnen blijven dragen en de pijn van de ingrijpende gebeurtenis te vermijden, neemt het verstand (lees: het hoofd) de overhand en raken de slachtoffers het contact met hun gevoel (lees: het hart) kwijt. Als mensen in balans zijn werken verstand en gevoel goed samen. Het gevoel geeft informatie over hoe we iets ervaren (bijvoorbeeld als verdrietig of als kwetsend). Als het hoofd dit signaal heeft ontvangen, is het in staat te een keuze te maken en tot handelen aan te zetten (bijvoorbeeld aangeven dat iets ongewenst is). Wat er bij een traumatische gebeurtenis gebeurt, is dat het slachtoffer het nare gevoel wegdrukt, en daarmee de weg naar het gevoel afsluit. Dit lijkt misschien een goede strategie omdat men zo geen last heeft van de ingrijpende levensgebeurtenis. Daarmee is echter ook de weg naar tal van kwaliteiten zoals rust, zorgzaamheid, humor en vertrouwen geblokkeerd. Het gevoel geeft informatie over wie men is en wat men wil: daar schuilt de identiteit van een mens. Deze kwaliteit raken personen met een traumatische ervaring kwijt. Hierdoor reageren zij niet adequaat op gebeurtenissen of nemen zij beslissingen die niet bijdragen aan hun welbevinden: ze koersen niet meer op hun intuïtie maar leven puur vanuit hun hoofd. Dit ontbeert echter een belangrijke bron van informatie. In het boekje ‘Een ademloos leven’ (Krottje, 2012) wordt dit proces in een tekening weergegeven. Het voornaamste gevolg van een trauma is dat mensen het gevoel hebben zichzelf door het trauma te zijn kwijtgeraakt. Veel cliënten met ervaringen van geweld en misbruik functioneren op verschillende gebieden niet goed. Omdat zij geen contact meer hebben met hun gevoel komen zij in tal van problemen terecht zonder te begrijpen waarom. Zij raken bijvoorbeeld hun ID kwijt, vergeten afspraken, worden per ongeluk zwanger of kiezen een partner die niet goed voor hen is. Door het gebrek aan verbinding tussen het denken en het voelen ontstaat er interne chaos. Onder slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld is een hele grote groep ‘pleasers’ die geen ruzie durft te maken en 55

In de DSM-IV worden 5 diagnostische assen gebruikt, te weten As 1: Klinische stoornis, As 2: Persoonlijkheidsstoornis, As 3: Lichamelijke aandoening, As 4: Psychosociale en omgevingsfactoren, As 5: Globaal Algemeen Functioneren (GAF-score) . 45

voortdurend bevestiging zoekt: zij hebben geleerd zich op anderen te richten en geen interne eigenwaarde, ze hebben daarom de goedkeuring van anderen nodig om zich oké te voelen. Sommige slachtoffers hebben echter hele gepolijste overlevingsmechanismen en functioneren ogenschijnlijk prima: aan de buitenkant zie je niets terwijl zij zich van binnen ellendig of juist weinig tot niets voelen. Anderen zorgen dat zij te druk zijn om aandacht te besteden aan wat zij voelen. Zij leven ‘in hun hoofd’ maar doen het maatschappelijk gezien goed. In de visie van Praktijk Tebéyo heeft hulpverlening gericht op het voorkomen van problemen in het heden weinig zin als de diepere oorzaak hiervan, de verstoorde relatie tussen het denken en het voelen, niet hersteld wordt. Ook voor slachtoffers die lijden aan onrust, angst of depressies, geldt dat het aanleren van cognitieve strategieën om deze gevoelens te lijf te gaan (bijvoorbeeld positief leren denken) niet zinvol is als de verbinding tussen het hoofd en het hart niet hersteld wordt. Het fungeert dan slechts als een trucje dat tijdelijk helpt. Bij een dergelijke behandeling blijven mensen in een overlevingsmodus en zullen zij steeds weer problemen op hun pad tegen komen. Slachtoffers moeten zichzelf na de traumatische gebeurtenis weer hervinden. Als denken en voelen weer in balans samen kunnen werken, zullen cliënten beter in staat zijn om beslissingen te nemen die goed voor hen zijn en minder problemen in het heden ervaren. Het voornaamste doel van de behandeling bij Praktijk Tebéyo is daarom cliënten te leren om weer contact te maken met hun gevoel. Om dit te bereiken is het nodig de traumatische gebeurtenis te verwerken; de pijn van het trauma staat immers de route naar het gevoel in de weg. Het doel van de Tebéyo-behandeling is dat cliënten een goede kwaliteit van leven krijgen, zonder voortdurende onrust, chaos of angst (zie tekening uit ‘Een ademloos leven’). De behandeling is niet geslaagd als cliënten zichzelf weer enigszins kunnen redden of beter weten te overleven, zonder dat de diepgaande problemen (het trauma) zijn opgelost. Het doel van de behandeling is dat mensen weer gaan leven in plaats van overleven, of zoals de oprichtster van de praktijk verwoordt: “Ik wil dat de ander ten volle kan leven”. Cliënten van Tebéyo kunnen de verwerking van het trauma aan door de specifiek voor deze doelgroep ontwikkelde behandeling, die we in de volgende paragraaf zullen expliciteren. Een voorwaarde voor de behandeling is een sfeer van openheid, vertrouwen en menselijkheid. In de visie van Praktijk Tebéyo gaat de problematiek van de doelgroep over het mens-zijn, en de verwarring die hierin door de traumatische gebeurtenis is ontstaan. De cliënt zal daarom niets leren bij professionele distantie. In de praktijk is het uitgangspunt daarom dat de behandelaar persoonlijk en transparant is, vanuit zijn of haar hart werkt en het eigen mens zijn meeneemt in de behandeling.

4.4 De Tebéyo-behandeling In deze paragraaf beschrijven we de opzet en het verloop van de behandeling. Wat typeert nu de Tebéyo-behandeling, hoe verloopt deze en wat er gebeurt er in de behandelkamer? Eerst beschrijven 46

we de kern van de Tebéyo-behandeling. Daarna beschrijven we hoe een behandeltraject er ongeveer uitziet. We beschrijven daartoe eerst de setting waarin de behandeling plaatsvindt. Bij de beschrijving van de behandeling wordt steeds terugverwezen naar de elementen die de Tebéyo-behandeling typeren. 4.4.1 Kernelementen van de Tebéyo-behandeling De Tebéyo-behandeling is gestoeld op diepgaande kennis van trauma als gevolg van huiselijk en/of seksueel geweld. De oprichtster begon een zelfstandige praktijk met het doel juist cliënten met geweldservaringen te bedienen, die zich zo vaak niet begrepen en niet gezien voelen. Daar komt ook de naam van de praktijk uit voort, een verbastering van het Spaanse Te Véo hetgeen “Ik zie je” 56 betekent . Door de specialisatie is in vier jaar tijd veel expertise opgebouwd. Voor zover bekend is er geen enkele andere praktijk in Nederland die zich uitsluitend richt op de behandeling van slachtoffers van huiselijk en/of seksueel geweld als in Praktijk Tebéyo. Wat kenmerkt nu de Tebéyo-behandeling, wat maakt deze behandeling anders dan andere behandelingen? De Tebéyo-behandeling is een traumabehandeling specifiek gericht op slachtoffers van huiselijk en/of seksueel geweld, en gebaseerd op kennis over de gevolgen van traumatische ervaringen op lichaam en geest. Deze kennis geeft richting aan zowel de behandelmethode als aan de therapeutische relatie en het werkproces: 1. De Tebéyo-behandeling is een nieuwe behandelmethode, bestaand uit bouwstenen uit diverse reguliere behandelmethoden. Omdat deze doelgroep niet goed past in de huidige kaders van stoornissen of persoonlijkheidsproblematiek, zijn ook de bestaande geprotocolleerde behandelmethodes nog niet passend. Bij de behandeling is het denken in stoornissen en in oorzaak en gevolg losgelaten; de behandeling is daarom niet gericht op de stoornis of op symptoomreductie. De Tebéyobehandeling is met name een trauma-behandeling. Het gedrag van cliënten wordt gezien als gedrag dat ontwikkeld is als een gezonde reactie op zeer ongezonde omstandigheden. Iedere cliënt wordt als een unieke ‘case’ beschouwd, waarbij ieder persoon en diens problematiek gezien wordt als een complex geheel van de eigen historie, karakter, veerkracht en ontwikkelde coping stijlen. De (holistische) behandeling is er op gericht inzicht te krijgen in de dynamiek tussen de kwetsbare en de gezonde elementen van de cliënt en vanuit dit inzicht het gezonde adaptieve vermogen te versterken. Concreet bestaat de behandelmethode uit psycho-educatie (veel uitleg over hoe het trauma in het heden doorwerkt en steeds benoemen wat er gebeurt in het denken en handelen van de cliënt), elementen uit de cognitieve gedragstherapie (gesprekken over de beleving versus de realiteit in het heden), reparenting (de therapeut fungeert tijdelijk als plaatsvervangende ouder, als ijkpunt voor het aanleren van nieuw gedrag), exposure-technieken (de pijn en herinneringen niet omzeilen maar deze bewust visualiseren en bespreken in de veilige setting van de behandelkamer) en imaginaire rescripting (bewerken van emotionele herinneringen). Daarbij wordt voortdurend gebalanceerd tussen het op gecontroleerde wijze ontregelen van cliënten die vast zitten in inadequate patronen en het structuur en stabiliteit bieden aan cliënten die in chaos verkeren. Tevens wordt gebruik gemaakt van elementen uit de mindfulness en lichaamsgericht werk om de cliënt weer in contact te laten komen met het eigen gevoel. Cliënten leren gevoelens van boosheid, verdriet, schuldgevoel en/of de schaamte te uiten. Tegelijkertijd leert de therapeut hen te reflecteren op problemen waar zij in het heden tegen aan lopen. Zij leren inzien welk gedrag uit een overlevingsstrategie voortkomt maar in het heden niet helpend is. De behandelaar koerst in de behandeling dus zowel op het verwerken van de gebeurtenissen uit het verleden, als op het functioneren in het heden.

56

In het Spaans wordt de v als een b uitgesproken.

47

2. De therapeutische relatie is menselijk en cliënt gericht en biedt veiligheid en vertrouwen. De relatie met de cliënt is gebaseerd is op menselijkheid en op vertrouwen. De therapeut gaat een transparante en respectvolle relatie met de cliënt aan, zoals deze bepleit wordt in de presentiebenadering van Baart. De centrale waarde daarin is de menselijke waardigheid, de zorg om de ander, de wens nauw aan te sluiten bij de leefwereld van de cliënt, de wil de ander tot zijn of haar recht te laten komen en de wens niemand ooit af te schrijven. Bij Praktijk Tebéyo worden cliënten op het hart gedrukt dat alle cliënten te behandelen zijn, dat er geen slechte vragen of emoties bestaan en dat de behandelaar de cliënt nooit zal laten vallen. De behandelaar is voor extra ondersteuning (telefonisch) beschikbaar op momenten dat de cliënt dat nodig heeft. Hierdoor durven cliënten terug te gaan naar de traumatische gebeurtenis, en werkelijk te voelen wat dit met hen gedaan heeft. Zij kunnen in hun moeilijkste fase leunen op de therapeut. Tegelijkertijd is er sprake van een duidelijke afbakening en structuur en explicitering van wat er wel en niet van de cliënt verwacht wordt. Dit biedt een veilig kader voor zowel behandelaar als cliënt. In de behandeling staat het proces van de cliënt centraal en beweegt de behandelaar mee met wat de cliënt op dat moment nodig heeft. In Praktijk Tebéyo ziet men de rol van de behandelaar als ondersteunend aan het proces van cliënten. Het innerlijk van de cliënt geeft aan wat er zich eerst aandient en dit bepaalt de prioriteit in het behandeltraject. Uiteindelijk doorlopen alle cliënten een vergelijkbaar proces, alleen hun route verschilt. Deze zienswijze is gestoeld op de Rogeriaanse cliëntgerichte therapie, waarbij het proces van de cliënt leidend is en de behandelaar volgt. Uitgangspunt is dat de cliënt een volwassen persoon is die diep in zijn systeem kan voelen wat er met hem aan de hand is en wat nodig is om te herstellen, maar op dit moment zelf niet bij die informatie kan komen. De cliënt leren contant te maken met die informatie, staat dus centraal in de therapie. De behandelaar heeft slechts een begeleidingsfunctie en werkt de genezing in de hand door zijn totale aanvaarding van de mens in de behandelkamer mét diens problemen. Bij Praktijk Tebéyo wordt een vergelijkbare zienswijze gevolgd. Echter, de behandelaar is hier in tegenstelling tot de Rogeriaanse therapie, die non-directief is, juist wel sturend. De behandelaar combineert ondersteunen met openleggen, biedt ruimte maar begrenst en stuurt bij, en beweegt actief naar de pijn toe daar de cliënt hier doorgaans van af wil bewegen. Naarmate de cliënt meer uit zichzelf in de juiste richting beweegt, wordt de therapeut minder directief. Actief luisteren en empathie zijn daarbij de belangrijkste vaardigheden van een therapeut, zo stelt ook de Rogeriaanse leer. Samengevat ligt de kern van de Tebéyo-behandeling in de samenhang tussen enerzijds de expertise van de problematiek en anderzijds de competenties in het hanteren van een complexe behandelrelatie en een menselijke benadering. Hoe de Tebéyo-behandeling in de praktijk verloopt en hoe deze kernelementen concreet handen en voeten krijgen beschrijven we in de volgende paragraaf. We onderscheiden de startfase van de behandeling, de fase waarin het trauma verwerkt wordt en de afrondende fase. Steeds komt daarbij de voor Tebéyo typerende handelswijze aan bod. Voordat we ingaan op hoe de behandeling concreet verloopt beschrijven we eerst het praktische raamwerk waarbinnen de behandeling plaats vindt. Ook hier zien we dat keuzes voor de inrichting van de werkruimte en het werkproces voortkomen uit diepgaande kennis van de problematiek. 4.4.2 Kader waarbinnen de behandeling plaatsvindt Praktijk Tebéyo is gesitueerd in een verzamelgebouw. De bescheiden behandelruimte is persoonlijk en sfeervol ingericht. Er staat een kleine steigerhouten tafel in, een bank waarop de cliënten plaatsnemen en een stoel waar de behandelaar in zit. Door de persoonlijk spullen (een schilderij aan de muur, een vaas, een beeld) doet de behandelkamer enigszins als een huiskamer aan. De setting is

48

57

beslist niet klinisch. Cliënten moeten zich bij de receptie in de centrale hal melden . Ten tijde van het onderzoek zijn er concrete plannen voor verhuizing naar een ruimer pand, met een eigen wachtruimte en een grotere ruimte voor groepsbehandeling. Cliënten worden naar Praktijk Tebéyo verwezen via een aantal standaard verwijzers of vinden de praktijk zelf via internet (zie de hoofdstukken 2 en 4 voor details). De praktijk staat op naam van een zelfstandig gevestigde basispsycholoog en kan daarom niet zomaar specialistische psychologische zorg bieden die vergoed wordt door de zorgverzekeraar. Praktijk Tebéyo is echter verbonden aan 1nP, een landelijk netwerk van vrijgevestigde GGZ-professionals dat opereert onder de vlag van de 58 Parnassia Groep (www.1nP.nl). Cliënten worden gediagnosticeerd door een hoofdbehandelaar , waarna een vrijgevestigde psycholoog onder diens begeleiding wel specialistische psychologische zorg kan bieden die vergoed wordt door de zorgverzekeraar. Bij 1nP wordt gewerkt met een quotum per behandelaar: een maximaal aantal te openen dossiers per jaar. Dit betekent dat de praktijk momenteel minder nieuwe cliënten aan kan nemen, dan dat er zich bij hen melden. Enkele cliënten betaalden een deel van de behandeling zelf. Omdat het vaak om een langdurige behandeling gaat, kunnen alleen bemiddelde mensen dit opbrengen. Soms wordt met een cliënt wier behandeling grotendeels is afgerond afgesproken dat deze de laatste behandelingen (bv eens in de drie maanden) zelf betaalt, zodat dat dossier voor de verzekering gesloten kan worden en een nieuwe cliënt aangenomen kan worden. Los van de mogelijkheden tot vergoeding heeft de oprichtster van de praktijk meer aanmeldingen van cliënten dan zij aan kan nemen. Krottje is momenteel de enige behandelaar bij Tebéyo die individuele therapie geeft. Dit is niet alleen jammer voor cliënten die daardoor op een wachtlijst terecht komen en goede zorg ontberen, maar de continuïteit van de praktijk is daardoor ook kwetsbaar. Er is geen adequate vervanging als de behandelaar onverhoopt uit zou vallen. Krottje is daarom recent de Tebéyo Academie gestart, waarin zij haar kennis over de doelgroep overdraagt aan andere therapeuten en hen traint in de Tebéyo-behandeling. Tevens is zij begonnen met groepstherapie als aanvulling op de individuele therapie, waarmee zij onderlinge steun voor cliënten organiseert. Hierdoor drukt zij de wachtlijstproblematiek en haar eigen werkdruk enigszins. De groepstherapie wordt gegeven door haarzelf en een tweede vrijgevestigde psychologe die geschoold wordt op de Tebéyo Academie. Daarnaast zoekt Krottje continu actief samenwerking met andere specialisten en verbreding van haar kennis en netwerk, ten einde de praktijk uiteindelijk uit te bouwen tot een 59 specialistisch centrum . Praktijk Tebéyo is momenteel vier dagen per week open voor gesprekken met cliënten. Op de vijfde werkdag worden andere werkzaamheden uitgevoerd (de administratie, verslaglegging, overleg met derden, symposia, trainingen e.d.) . De doelgroep kent veel no show: cliënten zijn warrig en vergeten de afspraak, voelen zich te slecht, of zien er tegen op om te komen en belanden onbewust bij de fysiotherapeut in plaats van bij de psycholoog. Het hoort bij de problematiek van deze doelgroep dat zij afspraken vergeten en/of niet afbellen. Als een cliënt niet op de afspraak verschijnt wordt dit daarom niet in rekening gebracht. Het niet verschijnen of vergeten wordt wel met de cliënt besproken en onderwerp van de behandeling gemaakt: wat zit er achter? Er worden echter geen consequenties verbonden aan het voortzetten van de behandeling. Dit is fundamenteel anders dan gebruikelijk is in de GGZ, waar doorgaans sprake is van een ‘no show beleid’ waarbij een geringe mate van afwezig zijn zonder bericht leidt tot het staken van de behandeling. Dit heeft te maken met de gereserveerde 57

Uit de interviews met de cliënten (zie hoofdstuk 4) blijken de meningen daarover verdeeld: de een ervaart dit als een drempel en zou het prettiger vinden direct bij de praktijk aan te kunnen bellen, de ander vindt het juist prettig een ‘neutraal’ gebouw binnen te kunnen lopen waarvan mensen op straat niet kunnen zien wat zij er gaat doen. 58

De hoofdbehandelaar (een psychiater, klinisch psycholoog, psychotherapeut of GZ-psycholoog) ziet toe op de behandeling en staat garant voor de kwaliteit. 59

De uitkomsten van deze nieuwste ontwikkelingen zijn niet meegenomen in de beschrijving van de behandeling, omdat deze daar nog te pril voor zijn.

49

tijd die niet gedeclareerd kan worden en de instelling dus geld kost. Bij Praktijk Tebéyo wordt het werk anders georganiseerd om hier zo min mogelijk hinder van te ondervinden. Per (praktijk)dag worden acht gesprekken van een uur en een half uur pauze ingepland. Op de helft van die dagen vallen er cliënten uit. Tijdens de uren dat er cliënten uitvallen kunnen dan andere werkzaamheden verricht worden, zoals cliënten of ketenpartners terugbellen. Het niet verschijnen van cliënten wordt dus ingecalculeerd, waardoor dit minder problematisch is. In Praktijk Tebéyo is de bereikbaarheid van de behandelaar heel goed: door beschikbaar te zijn wanneer dat nodig is durven de cliënten het verwerkingsproces aan. Cliënten kunnen de praktijk goed via email bereiken en daarnaast mogen cliënten die het moeilijk hebben tussen 8.00 en 18.00 uur bellen. De werktelefoon staat dan altijd aan. Dit doen cliënten weinig: het zijn overlevers die alleen bellen als het écht nodig is. Áls ze zich melden, dan wil de behandelaar er ook voor hen zijn. Het lukt niet altijd iemand direct te woord staan, maar er wordt altijd zo spoedig mogelijk teruggebeld, eventueel na de werkdag aan het begin van de avond. ‘Ik sms dan tussendoor: ‘ik bel jou vanavond’ en de meeste cliënten ploeteren zich er dan wel doorheen’, aldus de behandelaar van Praktijk Tebéyo. Staat het weekend voor de deur dan ontvangt de cliënt bijvoorbeeld het bericht dat ze op maandag om 9.00 uur gebeld zal worden, en krijgt ze advies om het weekend door te komen. Aan de ruime bereikbaarheid en beschikbaarheid zijn wel duidelijke grenzen gesteld: na 18.00 uur staat de werktelefoon uit en wordt er ook echt niet meer gereageerd. De cliënten weten dit. Deze duidelijke begrenzing biedt veiligheid. De behandeling van bijna iedere cliënt begint met een wekelijks of twee wekelijks gesprek. Dit gebeurt meestal een relatief korte periode. Bij uitzondering is er een lange periode van wekelijkse gesprekken. Daarna volgt een periode waarin de cliënt elke twee weken komt. Daarna gaat de frequentie nog meer omlaag, een afbouwfase waarin de cliënt maandelijks of tweemaandelijks komt. Sommige cliënten houden daarna nog contact en komen bijvoorbeeld om het half jaar nog een keer. Als de therapie beëindigd wordt krijgen de cliënten mee dat ze in de toekomst altijd even kunnen bellen als daar aanleiding voor is. 4.4.3 Start en basis van de behandeling: voorliggende zorgen wegnemen en psycho-educatie In het begin van de behandeling worden een aantal stappen ondernomen. Er is echter geen vooraf opgezette structuur of vaste fasering. Immers, het proces van de cliënt is leidend en de therapeut volgt wat de cliënt van haar nodig heeft. In welke volgorde het proces verloopt verschilt dus per cliënt, maar de volgende onderdelen van de behandeling komen in ieder behandeltraject aan de orde. Vaststellen therapiedoel en behandelplan Volgens de richtlijn angststoornissen van de branchevereniging GGZ-Nederland (Trimbos Instituut, 2013) dient de behandelaar aan het begin van de behandeling en in samenwerking met de cliënt een therapiedoel en behandelplan vast te stellen waar de cliënt zich akkoord mee verklaart. De aandacht gaat dan eerst naar inventariseren en registreren, en daarover in overleg treden met de cliënt. Dit betekent dat het enige tijd duurt voordat de cliënt daadwerkelijk met de behandeling start. In Praktijk Tebéyo wordt dit onnodig gevonden en is men van mening dat de cliënt hier lang niet altijd het beste mee geholpen is. Cliënten weten zelf vaak ook niet goed wat ze willen: ze kunnen wel aangeven wat ze niet meer willen, maar welke hulp ze nodig hebben kunnen zij vaak niet formuleren. Bij Praktijk Tebéyo start de behandelaar met een open vraag als: ‘Wat brengt je hier?’. Dan begint de cliënt te vertellen en wordt het vanzelf duidelijk waar deze mee zit. Soms, met name als de cliënt er helemaal doorheen zit, begint de behandelaar meteen met behandelen. Om dan eerst aan de intake vereisten te voldoen wordt als schadelijk voor de cliënt gezien. Liever gaat de behandelaar eerst met de acute problemen aan de slag. Het formuleren van het behandelplan en behandeldoelen komen dan een paar weken later, als de cliënt wat stabieler is. Wat betreft het samen vaststellen van het behandelplan houdt de behandelaar het vrij simpel. Deze vraagt wat de cliënt graag wil, waar ze op hoopt en dat is dan wat ze gaan doen. De behandelaar schrijft daarna een behandelplan en de cliënt is daarmee akkoord, aangezien het behandelplan een weergave is van wat er is afgesproken. Als doel 50

van de behandeling worden doelen als ‘weer gaan voelen’, ‘tot rust komen’ of ‘zichzelf hervinden’ geformuleerd. Heldere taal, vlot ‘to the point’ komen en een behandelplan niet complexer maken dan nodig, kenmerken de handelswijze bij Tebéyo. Voorliggende zorgen wegnemen Bij cliënten die binnenkomen met tal van kopzorgen gaat de behandelaar eerst op de acute problemen in. Als er veel praktische problemen zijn, zoals schulden of huisvesting, dan wordt eerst maatschappelijk werk ingezet. En als bijvoorbeeld het thema geld drie keer zijdelings voorbij komt, dan wordt dat thema opgepakt. Praktische problemen worden nooit weggewoven of ter zijde geschoven, hoe eenvoudig deze ook lijken in vergelijking tot het geleden trauma. De behandelaar verkent met de cliënt wat precies de problemen zijn en wie de cliënt hierbij zou kunnen helpen. Indien nodig wordt de cliënt voor ondersteuning op deze probleemgebieden doorverwezen naar gespecialiseerde organisaties. Zo wordt Bureau Jeugdzorg ingeschakeld als er kinderen betrokken zijn en wordt aan vluchtelingen gevraagd welke praktische ondersteuning zij nodig hebben die Vluchtelingenwerk kan leveren. De behandelaar investeert tijd in het wegnemen van zorgen om ruimte voor de behandeling te creëren. De cliënt moet eerst tot rust komen ten aanzien van praktische problemen, zodat de cliënt ook daadwerkelijk ruimte krijgt voor de behandeling. Dit geldt ook als er gedurende de behandeling praktische problemen ontstaan. Dit lijken eerder taken van een SPV-er dan van een therapeut. Voor de cliënt heeft het echter veel voordelen om niet eerst weggestuurd te worden om praktische zaken met andere professionele hulp op te lossen. Voor zowel de cliënt als de therapeut is het prettig dat dit geïntegreerd is in de behandeling, zodat deze niet steeds onderbroken wordt of de continuïteit ervan in gevaar komt. Tegelijkertijd voelt de cliënt zich hierdoor serieus genomen en geholpen, en dit draagt bij aan het vertrouwen in de geboden hulp. Psycho-educatie Het begin van de behandeling staat in het teken van uitleg geven over hoe de traumatische gebeurtenis van invloed is op het huidige leven en de problemen daarin. De behandelaar legt uit op welke manier het gebeurde impact heeft gehad op de ontwikkeling van de cliënt, hoe deze beschadigd is geraakt en welke overlevingsmechanismen en overtuigingen hij of zij daarop ontwikkeld heeft. Daarin staat de visie centraal over hoe het hoofd en het hart samenwerken en hoe dit verstoord is geraakt door het trauma. De behandelaar legt veel uit en maakt daarbij veel gebruik van simpele tekeningetjes, zoals afgebeeld in paragraaf 4.2. In een eerdere werkruimte van Tebéyo werden deze op een whiteboard gemaakt; in de huidige praktijkruimte krijgt de cliënt de tekening op een stuk papier mee. Als de cliënt beter begrijpt wat er gebeurd is, is de pijn erom ook beter te hanteren. Veel slachtoffers kampen met schuldgevoelens, denken dat zij het hadden kunnen voorkomen, dat er iets mis is met hen, of begrijpen hun eigen gedrag niet. De behandelaar van Praktijk Tebéyo blijft herhalen dat zij niets verkeerd hebben gedaan en dat de pleger dit nooit had mogen doen. Dit vermindert de gevoelens van schuld en schaamte. Ook wordt gedurende de gehele behandeling aan de cliënt teruggekoppeld waarom deze op een bepaalde manier reageert en welke overlevingsmechanismen hierachter zitten: ‘Kijk, dit gebeurt er nu bij jou’ (bijvoorbeeld vermijdingsgedrag of zichzelf straffen). Vertrouwen scheppen door duidelijk en transparant te zijn In de visie van Praktijk Tebéyo is het heel belangrijk om duidelijk en transparant te zijn over wat de cliënt kan verwachten. Veel cliënten hebben weinig eigenwaarde en zijn slecht in contact met hun gevoel. Zij vragen zich af wat er tijdens de therapie van hen verwacht wordt, wat ze moeten doen; een deel neigt ernaar dingen te doen om de therapeut te plezieren. Het is belangrijk concreet te maken voor de cliënt wat er gaat gebeuren. Bij alle stappen die de behandelaar zet legt ze daarom uit waarom ze dat doet (meta communicatie) en wat ze daaromtrent wel of niet verwacht van de cliënt. Als ze contact legt met mensen uit het netwerk van de cliënt, legt ze eerst uit waarom ze dat belangrijk vindt en ook wat ze gaat zeggen. Bij Praktijk Tebéyo gelooft men niet in het eerst opbouwen van een vertrouwensband als doel op zich. De behandelaar dient zelf betrouwbaar te zijn, zorgvuldig te werken, heel goed te horen wat de ander zegt zonder daar een oordeel aan te verbinden. Cliënten moeten weten waar ze aan toe zijn. Vervolgens dient de behandelaar dat waar te maken. Ze moeten 51

er op kunnen vertrouwen dat de behandelaar zegt wat zij doet en doet wat zij zegt. Dan komt het vertrouwen daarna wel. Wat hier ook bij hoort is dat behandelaren eerlijk zijn over zichzelf. De therapeut is zelf ook een mens die geraakt wordt of soms minder goed in haar vel zit. Cliënten pikken hier iets van op, misschien zonder te kunnen duiden wat er aan de hand is. Het is niet de bedoeling dat ze nog meer verward raken omdat ze signalen opvangen en die niet kunnen plaatsen. Het is daarom beter als de therapeut eerlijk is en iets over zichzelf vertelt, dan het te spannend te maken door de cliënt in het ongewisse te laten. In de praktijk wordt daarom een directe en open communicatiestijl gehanteerd, en pijnlijke zaken worden bewust niet verzacht of omfloerst aangeduid. Juist als een cliënt iets niet goed durft te benoemen doet de therapeut dit wel, om daarmee de schaamte te doorbreken. Ook als het proces niet naar wens verloopt, is de behandelaar hier open over. Als de behandelaar bijvoorbeeld drie keer zonder effect iets geprobeerd heeft te doorbreken bij de cliënt, geeft ze aan dat ze denkt dat ze vast loopt. Dit beamen cliënten dan meteen. Vervolgens is er een opening om te bespreken waar dat in zit. Cliënten worden daarin als een gelijkwaardige gesprekspartner gezien: samen komen ze er dan achter waarom iets niet werkt. Een randvoorwaarde voor deze open benaderingswijze van de behandelaar is dat deze niet bang voor conflicten is. Sommige cliënten botvieren al hun boosheid en frustraties op de behandelaar. Het is zaak dat deze daar rustig onder te blijft en zich niet persoonlijk aangevallen te voelen. De cliënt voelt zich waarschijnlijk alleen in de behandelkamer van Tebéyo veilig genoeg om zich te laten gaan. Mocht de behandelaar iets echt niet oké vinden, dan geeft deze aan wat het met haar doet. Ook daarin laat de behandelaar duidelijk zien waar de grenzen liggen. 4.4.4 Kern van de behandeling: verwerken van het trauma Als de voorliggende problemen zijn opgelost (of een oplossing in gang is gezet) en de cliënt begrijpt wat er met haar aan de hand is, dan wordt de cliënt uitgenodigd om weer contact te maken met haar gevoel, als opstap voor het verwerken van de traumatische gebeurtenis. Hieronder beschrijven we eerst hoe deze fase van bewustwording en vervolgens verwerking verloopt en welke therapeutische behandelelementen daarbij worden ingezet. Weer gaan voelen: bewustwording De eerste stap is bewustwording van het eigen lichaam. Hiervoor worden verschillende technieken gebruikt: ademhalingsoefeningen, visualisaties en ontspanningsoefeningen. De behandelaar geeft cliënten opdrachten mee voor thuis; een van de eerste opdrachten betreft bewust ademhalen en heel diep zuchten. Veel van de cliënten hebben een harde, gespannen buik. Hen wordt geadviseerd een pittenzak te kopen en die goed warm gemaakt op hun buik te leggen, omdat dit helpt de buik te ontspannen. Deze oefeningen bevorderen het lichamelijk bewustzijn. Daarnaast wordt gewerkt met visualisaties, cliënten moeten bijvoorbeeld iets verbeelden dat zij de volgende keer mee moeten nemen. Deze kleine opdrachten zijn allemaal bedoeld als uitnodiging om weer te gaan voelen. De behandelaar geeft daarbij aan dat alle gevoelens die opkomen goed zijn: of ze zich nu boos, bang of bedroefd voelen, al deze gevoelens zijn akkoord. Ze zijn er gewoon. De cliënt wordt gevraagd mindful naar de eigen gevoelens te kijken en te accepteren wat er is. De behandelaar nodigt ook uit tot vertraging. De cliënt leert stil te zitten en zich af te vragen: ‘Hoe is het met mij? Wat voel ik?’. Daar zijn vrijwel alle cliënten doodsbang voor. Vrijwel alle cliënten gaan eerst in verzet. Ze zaten altijd in hun hoofd en dat heeft houvast gegeven; hun gevoel is onbekend terrein geworden. Weer voelen zorgt er vaak voor dat er allerlei nare gevoelens boven komen, en dat ervaren cliënten in het begin als heel eng. De behandelaar begeleidt hen hierbij door dit te benoemen, door cliënten ‘ja’ te laten zeggen tegen hun gevoelens, hen mee te geven: ‘Het is akkoord, dat je dit voelt’. Op dit punt wordt de cliënt namelijk met de pijn uit het verleden geconfronteerd. Doordat de cliënt weer contact met haar gevoel maakt, krijgt ze helder hoe erg het is geweest en een besef van wat het gebeurde met haar gedaan heeft. Wat er dan ontstaat, is een rouwproces. Bij Tebéyo wordt dit beslist niet als een 52

depressie bestempeld en ook niet als een persoonlijke crisis, zoals in de hulpverlening vaak gedacht wordt. Zodra ze meer gaan voelen ervaren cliënten een intense moeheid, ze zijn uitgeput en daar komen ze pas achter op het moment dat ze contact maken met hun gevoel. Verwerking van de traumatische gebeurtenis Wat er vervolgens tijdens het proces van verwerken nodig is, is voor iedereen anders. Hoe dit proces precies verloopt ligt aan de cliënt, wat die in huis heeft en wat vooraan ligt. De een heeft vooral last van angst, de ander van verdriet. Tijdens het verwerkingsproces komen steevast de thema’s schuld, schaamte en eenzaamheid naar voren. De behandeling is gericht op het omgaan met deze gevoelens. In deze fase storten mensen vaak in, ze vallen om en kruipen in hun bed. Het is nodig om de cliënt hier de tijd te geven, deze fase kan een aantal maanden duren. De GAF-score van cliënten gaat in deze fase fors omlaag omdat hun psychisch, sociaal en beroepsmatig functioneren tijdelijk afneemt. Deze periode is echter nodig om het trauma te erkennen, uit te rusten en een start te maken met de verwerking. Wanneer de cliënt weer wat meer opkrabbelt, klimt de GAF-score weer omhoog totdat deze hoger is dan aan het begin van de therapie. Cliënten mogen in deze periode bellen voor steun buiten de sessies om als ze dat nodig hebben. De behandelaar geeft hen mee dat ze niet lastig zijn, geen domme vragen stellen en altijd even mogen bellen als daar behoefte aan is. Dit doen cliënten doorgaans pas na weken, en alleen als het volgens hun echt, echt nodig is. In deze fase bekijkt de behandelaar dan welke andere hulpverleners of personen in het netwerk van de cliënt van dit proces op de hoogte gesteld moeten worden. Zij gaat dan echt achter haar cliënt staan om er voor te zorgen dat deze op andere fronten ontlast wordt en even geen druk ervaart, door bijvoorbeeld contact op te nemen met de bedrijfsarts als de cliënt een baan heeft. Tijdens deze fase van verwerking nodigt de behandelaar de cliënt steeds weer uit terug te gaan naar het voelen, vanuit mildheid te kijken en daarbij lief te zijn voor zichzelf. Cliënten krijgen daarbij veel concrete voorbeelden, oefeningen en tips. Zij krijgen bijvoorbeeld het advies lekker in bad te gaan, of met een pot thee en een pittenzak op de bank te liggen. De behandelaar vertaalt de adviezen naar hele concrete handelingen die bij de cliënt passen. Dat geldt ook voor adviezen over hoe om te gaan met de paniek of de onrust die zij voelen. Bij angst bijvoorbeeld wordt gezegd: “Erken dat je dat voelt maar probeer ondertussen te stoppen met de angst te vermijden. Voel het, erken het, maar adem er doorheen. En weet: het is een oude angst, er is geen gevaar in het nu, de angst zal weer zakken”. De ene cliënt krijgt het advies te gaan poetsen en stamppotten te maken als zij zich onrustig voelt. Een andere cliënt die steeds schrokte tijdens de maaltijd omdat zij altijd heel snel had moeten eten, moest als oefening tijdens het eten twee keer haar lepel even neerleggen om te ervaren dat er dan niets ergs gebeurt. Waar het hier om gaat is dat een cliënt het door angst en paniek even niet meer weet en een concreet handvat aangereikt krijgt om iets te doen waar zij van kalmeert. De behandelaar legt ook heel veel uit in deze fase. Cliënten hebben veel vragen, ook omdat veel van hen erg in de war zijn, en die beantwoordt de behandelaar steevast, ook als ze steeds terug komen (‘denk je dat ik gek ben?’). Cliënten weten het vaak even niet meer, waardoor de hulpverlener soms ook moet helpen met heel praktische vragen, bijvoorbeeld wat er vanavond gekookt moet worden. De behandelaar benoemt dan steeds wat er gaande is bij de cliënt en biedt deze inzicht in wat er intern gebeurt. Ook gebruikt ze veel voorbeelden uit haar eigen leven of uit het leven van cliënten (uiteraard anoniem) als dit verhelderend werkt. De cliënt voelt zich gesteund omdat zij niet de enige is die dit proces heeft meegemaakt, en krijgt te horen hoe andere mensen ergens mee om zijn gegaan of hoe goed ze er uit zijn gekomen. Dit werkt troostend en geeft hoop. In deze fase is het van belang niet bang te zijn voor heftige emoties. Als de cliënt in diens overlevingsmodus de behandeling start gaat het vaak nog wel redelijk met de controle van emoties. Maar tijdens de verwerking gaat het vaak eerst een tijdje slechter met de cliënt en komen gevoelens van boosheid, verdriet en rouw naar boven. Sommige cliënten gaan op het moment dat ze weer gaan voelen eerst in verzet, omdat ze bang zijn voor waar ze doorheen moeten. Ze vechten de werkwijze aan, worden boos op de behandelaar, vallen over een opmerking of uiten anderszins hun 53

ongenoegen. Dit is gewoon onderdeel van het proces in de visie van Praktijk Tebéyo. De behandelaar staat tijdens de behandeling naast de cliënt en leidt deze door het proces. Slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld dragen vaak een geheim mee, en dat maakt ontzettend eenzaam. Daarom is het des te belangrijker om bij deze groep warm en hartelijk te zijn in het contact. De behandelaar oordeelt niet over het gedrag van de cliënten. 4.4.5 Eindfase behandeling Als het trauma verwerkt is en de verbinding met het voelen hersteld is, krijgt de cliënt weer meer zicht op wat zij wil in het leven. Dan staat de toekomst centraal. De cliënt krijgt beter inzicht in wie ze is, wat ze wil en hoe ze dat kan bereiken. Aan het eind van de behandeling komt ze bij zelfwaardering en vertrouwen: vertrouwen krijgen in de wereld, het leven en zichzelf. Het einddoel is dat cliënt stopt met overleven en weer kan gaan leven. Dit proces van vertrouwen krijgen duurt jaren en gaat ook na de behandeling door. De cliënt moet het geleerde uitproberen buiten de behandelkamer en daar positieve ervaringen mee opdoen. Ook in deze fase toont de behandelaar zich bereid present te zijn: cliënten mogen altijd even bellen met een kwestie, of nog eens terug komen voor een paar gesprekken.

54

5.

Dossieranalyse: De cliëntenpopulatie van Praktijk Tebéyo

In de cliëntendossiers van Praktijk Tebéyo wordt allerhande informatie over de cliënten en de behandeling geregistreerd door de behandelaar. Dit om het verloop van de behandeling te documenteren, maar ook om verantwoording aan de verzekeraars en hoofbehandelaar af te leggen. In de dossiers staat bijvoorbeeld het aantal behandelingen vermeld, alsmede de verwijzer, de hulpvraag, de inhoud van het behandelplan en de kosten die bij de verzekeraar zijn gedeclareerd. Dit 60 geeft de mogelijkheid om objectieve gegevens te gebruiken om de kenmerken van de cliëntenpopulatie, de inhoud van de behandelingen en de kosten van de behandeling te beschrijven. 61 In dit hoofdstuk worden de kernmerken van de cliëntenpopulatie van Tebéyo beschreven, alsmede de duur en kosten van de behandeling. Op basis van deze gegevens wordt in de laatste paragraaf een profiel van de cliënten van Tebéyo geschetst. Deze profielen worden uitgewerkt in het volgende hoofdstuk, waarin de resultaten van het vragenlijstonderzoek onder en de interviews met cliënten beschreven worden.

5.1 Omvang en kenmerken van de cliëntenpopulatie Praktijk Tebéyo is in 2010 gestart als een specialistische praktijk voor slachtoffers van huiselijk en 62 seksueel geweld . Vanaf de start van de praktijk in 2010 tot aan het meetmoment in oktober 2013 zijn 63 er bij Tebéyo 163 cliënten behandeld waar een dossier van is opgemaakt . Tabel 5.1

Het startjaar van de behandeling van cliënten van Tebéyo Aantal cliënten gestart

2010 2011 2012 2013 Onbekend

26 59 30 41 7

Slachtoffers van huiselijk of seksueel geweld 24 56 27 41 6

Totaal

163

154

Andere doelgroep

9

2 3 3 0 1

Niet al deze cliënten zijn slachtoffers van huiselijk of seksueel geweld. 9 cliënten vallen buiten de doelgroep van slachtoffers van huiselijk of seksueel geweld (zie tabel 5.1). Zij hebben zich met een andere hulpvraag of geschiedenis aangemeld voor psychologische behandeling bij Tebéyo. Soms

60

Daarbij moet aangetekend worden dat behandelaar Margreet Krottje van Tebéyo, in samenwerking met psycholoog en medeonderzoeker Cathy Theunissen, de informatie uit de dossiers heeft ingevoerd in een door de onderzoekers ontworpen analyse bestand. De cliëntendossiers waren dusdanig opgebouwd dat zij niet toegankelijk waren voor derden. Er zijn geen aanwijzingen dat er bewust of onbewust is afgeweken van de duidelijke procedurebeschrijving die de kwaliteit en accuraatheid van de data moesten waarborgen. Zie bijlage 3 voor een volledige methode beschrijving. 61

Er is echter ook informatie uit de dossiers gehaald, die als aanvulling van de zelfrapportage van de cliënten dient. De rapportage daarover gebeurt in hoofdstuk 5 en op die informatie zal in dit hoofdstuk niet ingegaan worden. 62

Van 2007 tot 2010 heeft Margreet Krottje een reguliere psychologische praktijk gehad, naast haar functie als psycholoog bij PsyQ. Enkele respondenten die indertijd in haar psychologische praktijk onder behandeling waren, zijn doorbehandeld in de Praktijk Tebéyo. 63

Tebéyo is aangesloten bij 1nP die Tebéyo jaarlijks een beperkt aantal dossiers laat aanmelden, welke in aanmerking komen voor vergoeding door de zorgverzekeraars. Het komt voor dat een cliënt direct psychologische hulp nodig heeft, maar dat er geen ruimte is voor het openen van een 1nP dossier. In dat geval wordt er alleen een Tebéyo dossier aangemaakt en daardoor ligt het werkelijk aantal behandelde cliënten in de periode 2010 – 2013 iets hoger dan de 163 volledige voor 1nP dossiers die bestudeerd zijn.

55

64

komt het voor dat een cliënt zich bewust voordoet als slachtoffer van huiselijk of seksueel geweld, maar dat dit bij nader inzien niet het geval was. Over deze 9 dossiers wordt niet gerapporteerd. Bij de start van het behandeltraject wordt het dossier geopend, maar, zoals uit de methodiekbeschrijving in hoofdstuk 4 blijkt, wordt soms van deze procedure afgeweken. Dit gebeurt bijvoorbeeld als de cliënt tijdens het intakegesprek zo van streek is, dat er tijd nodig is om deze tot rust te laten komen. De intakeformaliteiten worden dan uitgesteld en het dossier wordt gaande het traject aangevuld. Als cliënten na de intake of de eerste sessie niet meer komen, dan blijft het dossier incompleet. Uit het dossieroverzicht van Tebéyo blijkt dat er 16 dossier zijn waarbij de cliënt amper 65 behandeling heeft ontvangen . Deze dossiers zijn niet meegenomen in de analyse, omdat er te weinig (inhoudelijke) informatie over deze dossiers beschikbaar is. De analyse in dit hoofdstuk gaat 66 dus over 138 dossiers . 70% van de cliënten die bij Tebéyo in behandeling zijn, zijn autochtone Nederlanders. De overige 30% brengt een rijke schakering andere westerse en niet-westers culturen in de behandelkamer. 85% van de cliënten is vrouw en 15% man. Het opleidingsniveau varieert van zeer laag (4% heeft geen opleiding/basisonderwijs) of laag (19% vmbo/lbo/mavo) tot hoog (27% hbo/wo/gepromoveerd), waarbij de grootste groep bestaat uit cliënten met een gemiddeld opleidingsniveau (50% havo/vwo/mbo/hbs). De cliënten varieren in leeftijd tussen 17 en 81 jaar. 13% is 25 jaar of jonger, 37% is tussen de 26 en 35 jaar oud, 26% tussen de 36 en 45 jaar, 13% tussen de 46 en 55 jaar en 11% is 56 jaar of ouder.

Huiselijk geweld

41%

Ernstig huiselijk geweld

29%

Seksueel misbruik

24%

Seksueel geweld buiten de huiselijke kring

Seksuele uitbuiting

Grafiek 5.1

7%

4%

Type geweld waar cliënt slachtoffer hulp voor heeft gezocht (N = 138)

De meeste cliënten van Tebéyo zijn naar de praktijk gekomen omdat ze slachtoffer zijn geworden van huiselijk geweld of ernstig huiselijk geweld, gevolgd door een substantiële groep slachtoffers van 67 seksueel misbruik (zie grafiek 5.1) . Seksueel geweld buiten de huiselijke kring en seksuele uitbuiting komt minder vaak voor. Hoewel cliënten bij de intake vaak één type geweld noemen waar ze slachtoffer van zijn geworden, blijkt gedurende het traject dat er vaak nog meer geweldservaringen 64

Een illustratie hiervan is bijvoorbeeld de case waarbij een vrouw wilde scheiden van haar man en deze beschuldigde van huiselijk geweld om een betere strijdpositie in de (v)echtscheiding in te nemen. 65

Voor deze cliënten is wel een dossier geopend, de consulten met de psycholoog en de eventueel bijkomende activiteiten als telefonische consulten, zijn gedeclareerd bij de zorgverzekeraar. Het laagste bedrag dat is gedeclareerd voor deze cliënten die niet meegenomen worden in de analyse, is € 149,23 en het hoogste bedrag € 1.183,66. 66

Niet van alle dossiers is alle informatie bekend, het is dus mogelijk dat in tabellen wordt gerapporteerd over minder dan 138 dossiers. Dit wordt vermeld bij de tabellen met de notatie (N = omvang dossiers). 67

Het aantal waarnemingen in de grafiek is groter dan 138, vanwege het feit dat sommige cliënten meerdere typen geweld hebben meegemaakt.

56

zijn geweest. Bijvoorbeeld naast huiselijk geweld in het heden ook seksueel misbruik in het verleden. Wanneer dit complete slachtofferbeeld wordt meegenomen (dit is niet afgebeeld in grafiek 5.1), blijkt dat 118 cliënten (86%) slachtoffer zijn geworden van huiselijk geweld, waarvan 44% slachtoffer van 1 type huiselijk geweld, 37% van 2 typen en 19% van 3 typen. Hierbij komt slachtofferschap van psychisch huiselijk geweld het meest voor (75%), gevolgd door fysiek huiselijk geweld (46%) en seksueel huiselijk geweld (28%). De combinaties van psychisch en fysiek geweld (35%) en psychisch, fysiek en seksueel geweld (19%) komen het meest voor. Van de 49 cliënten die seksueel geweld buiten de huiselijke kring hebben meegemaakt (36%) heeft 75% 1 type seksueel geweld meegemaakt en de overige 25% 2, 3 of 4 verschillende typen. 27% van deze 49 cliënten is verkracht, 20% aangerand, 10% geïntimideerd en 7% is slachtoffer van seksuele uitbuiting. Uit tabel 5.2 blijkt dat 45 cliënten slachtoffer van zowel huiselijk als seksueel geweld zijn geweest. Het voert te ver in details om de precieze combinaties hiervan te beschrijven, maar de stapeling van geweldservaringen (nog los van hoe vaak deze hebben plaatsgevonden) wordt pijnlijk duidelijk in deze tabel. In het dossieronderzoek is de duur van het slachtofferschap van het geweld dat het meeste impact heeft gehad op de cliënt geregistreerd. 81% van de slachtoffers blijkt langdurig geweld dat meerdere jaren heeft geduurd meegemaakt te hebben. 56% van de cliënten heeft één (langdurige) ervaring van geweld en 40% heeft meerdere van deze episodes gekend. Hierbij is 49% slachtoffer van 1 pleger en 46% van verschillende plegers. Dit blijken vooral (81%) partners of familieleden te zijn geweest of bekenden (12%). Het is dan ook niet verrassend dat 59% van de cliënten van Praktijk Tebéyo de geweldservaring heeft opgedaan als kind, 48% als tiener en 52% als volwassen. 42% van de cliënten is in meerdere levensfases (opnieuw) slachtoffer geworden van geweld. Tabel 5.2

Aantal cliënten dat slachtoffer is geworden van zowel huiselijk geweld (fysiek, psychisch en/of seksueel (misbruik)) als seksueel geweld (uitbuiting, verkrachting, aanranding en/of intimidatie). (N = 45)

1 type huiselijk geweld 2 typen huiselijk geweld 3 typen huiselijk geweld

1 type seksueel geweld 16 4 12

2 typen seksueel geweld 2 0 2

3 typen seksueel geweld 1 1 3

4 typen seksueel geweld 0 2 2

55% van de cliënten van Praktijk Tebéyo heeft geen fysiek letsel overgehouden aan de geweldservaringen, 35% had letsel waar geen arts of Spoed Eisende Hulp (SEH) voor bezocht hoefde te worden en 10% heeft letsel opgelopen waarbij (eenmalig of meerdere malen) medische hulp noodzakelijk was. Naast eventuele fysieke hulp, hebben de meeste cliënten die bij Tebéyo komen meerdere psychologische hulpverleningstrajecten achter de rug. 27% van de cliënten heeft nog nooit eerder hulp gevraagd of ontvangen in verband met de geweldservaringen, 57% heeft eenmaal eerder hulp gekregen en 16% heeft meerdere malen hulp gehad (deze getallen zijn niet weergegeven in grafiek 5.2). In grafiek 5.2 is weergegeven dat de hulp die cliënten hebben gekregen voornamelijk ambulante psychologische behandelingen (75%) of preventieve hulp bij bijvoorbeeld het maatschappelijk werk (18%) betreft. Er is ook een groep van zo’n 21% die opgenomen is geweest 68 voor hun klachten . Uiteindelijk zetten cliënten vaak zelf de stap naar Praktijk Tebéyo: 43% van de cliënten heeft zichzelf aangemeld of dit is door een naaste gedaan, 27% is verwezen door sociale of hulpverlenende organisaties, 16% door de vrouwenopvang of Bureau Jeugdzorg en 13% door de huisarts of andere zorgprofessionals.

68

Cliënten kunnen zowel preventieve, ambulante en residentiele hulp hebben ontvangen, daarom telt het totaal in de grafiek niet op tot 100%.

57

Eenmaal ambulante hulp

38%

Meerdere keren ambulante hulp

37%

Preventieve hulp

25%

Eenmaal residentiele hulp

Meerdere keren residentiele hulp

Grafiek 5.2

15%

6%

Type hulp dat de cliënten van Praktijk Tebéyo hebben ontvangen voordat ze bij de praktijk kwamen (N = 102)

5.2 Duur en intensiteit van de behandeling Ongeveer 12% van de behandeltrajecten wordt al na een paar sessies afgesloten (dit zijn andere dossiers dan de groep dossiers die niet zijn meegenomen omdat de cliënten al na de intake of de eerste sessie hun behandeling stoppen). De redenen hiervoor lopen uiteen, maar grofweg kan gezegd worden dat het soms positief is omdat de cliënt weinig psychologische hulp nodig had, maar vaker is de reden dat de behandelaar en cliënt niet tot overeenstemming kunnen komen over de voorwaarden van de behandeling. Volgens de behandelaar is de onderliggende reden vaak dat deze cliënten het moeilijk vinden om geconfronteerd te worden met de pijn en willen ze deze niet aangaan in een behandeling. Bij Praktijk Tebéyo worden cliënten juist naar hun gevoel en dus hun pijn begeleid en daarom kunnen deze cliënten en de behandelaar dus ook niet tot overeenstemming over de behandeling komen. Gemiddeld zijn deze cliënten die al in het eerste half jaar van de behandeling (de opstartfase) stoppen, 4 maanden in behandeling bij Tebéyo (zie tabel 5.3). Tabel 5.3

Duur en intensiteit behandeling (N = 138) Aantal cliënten

Gemiddelde doorlooptijd (tot nu toe)

Gemiddeld aantal face-to-face gesprekken (tot nu toe)

Behandeling al in opstartfase afgesloten Behandeling afgesloten (regulier) Behandeling loopt nog

17

4 maanden (max 14 maanden)

6 gesprekken (max 9 gesprekken)

62

14 maanden (max 43 maanden) 12 maanden (max 40 maanden)

22 gesprekken (max 58 gesprekken) 16 gesprekken (max 76 gesprekken)

1,9

Totaal

138

12 maanden

17 gesprekken

1,8

57

Gemiddelde intensiteit (aantal face-to-face gesprekken / doorlooptijd) 2,5

1,4

Dit is vele malen korter dan de gemiddelde doorlooptijd van een regulier afgesloten behandeling, welke 14 maanden is. Behandeltrajecten van cliënten met traumatische klachten als gevolg van huiselijk en seksueel geweld duren al gauw 3 jaar of langer volgens experts (zie hoofdstuk 2). Bij Tebéyo sluiten de meeste cliënten hun traject na ruim een jaar af en is het een uitzondering als een 58

traject 2 jaar of langer duurt (8% van de cliënten die regulier de behandeling eindigt). De nu nog lopende trajecten hebben (tot nu toe) een gemiddeld doorlooptijd van 12 maanden. Dat is bijna even lang als de reeds afgesloten trajecten, maar het is waarschijnlijk dat ze uiteindelijk een langere doorlooptijd kennen voordat ze afgesloten worden. In de afrondende fase van de behandeling worden de sessies met grote tussenposes gehouden (bijvoorbeeld 3 of 4 maanden). Bij Praktijk Tebéyo is de frequentie van consulten aan het begin van de behandeling meestal 1 keer per week, maar al snel wordt dit 1 keer per 2 weken en in het laatste (3e of 4de) jaar van de behandeling is dat misschien eens per kwartaal. Zo neemt de doorlooptijd van de behandeling van cliënten die langer ondersteuning nodig hebben aanzienlijk toe, maar niet het aantal face-to-face gesprekken. Gemiddeld genomen is de intensiteit van de behandeling teruggelopen van 2,0 gesprekken per maand voor cliënten gestart in 2010, naar 1,7 gesprekken per maand voor cliënten gestart in 2013. Er is echter een tweede mogelijke verklaring voor het feit dat de doorlooptijd van behandelingen die nu nog lopen waarschijnlijk toe zal nemen. Het aantal cliënten met diagnoses op meerdere assen is in de afgelopen jaren namelijk toegenomen. In tabel 5.4 is de problematiek op het aantal assen van de DSM-IV weergegeven. Uit deze tabel blijkt dat bijna 70% van de cliënten bij Praktijk Tebéyo een problematiek op 2 assen heeft en iets meer dan 20% een problematiek op 3 assen. Een problematiek op 4 assen komt ook verschillende keren voor. De aanname in dit onderzoek is dat de geweldservaring bij deze personen impact heeft gehad op meerdere aspecten van hun leven, of er zijn bestaande beperkingen die hun herstel belemmeren (zoals een licht verstandelijke beperking). Tabel 5.4

Problematiek op aantal assen van de DSM-IV diagnose van de cliëntenpopulatie gestart in de jaren 2010 - 2013 (N = 136) 0 assen

1 as

2010 2011 2012 2013

1 0 0 0

% 4% 0% 0% 0%

Totale populatie

1

1%

2 assen

0 1 1 0

% 0% 2% 4% 0%

2

2%

3 assen

16 35 19 24

% 67% 73% 73% 63%

94

69%

4 assen

7 6 6 13

% 29% 13% 23% 34%

0 6 0 1

% 0% 13% 0 3%

32

23%

7

5%

De groep cliënten die in 2010 is gestart, is redelijk gemiddeld voor de totale populatie van Praktijk Tebéyo wat betreft de problematiek op de assen (zie tabel 5.4). Er zijn nog 4 cliënten uit dat startjaar in behandeling. In 2011 zijn er meer cliënten met meervoudige assenproblematiek in de praktijk gekomen, 6 met problematiek op 4 assen om precies te zijn. Uit dit startjaar zijn nog 7 cliënten in behandeling, maar de 6 cliënten met problematiek op 4 assen hebben hun behandeling afgesloten (4 op reguliere wijze en 2 in de opstartfase van de behandeling). In 2012 was de doelgroep weer aardig gemiddeld, maar in 2013 is er weer een toename te zien van cliënten met een meervoudige assenproblematiek. Er zijn eind 2013 nog 10 cliënten in behandeling die in 2012 gestart zijn en 36 cliënten die in 2013 gestart zijn. Tabel 5.5

1 as 2 assen 3 assen 4 assen Totale populatie

Aantal diagnoses op de DSM-IV assen van de cliëntenpopulatie afgezet tegen het aantal face-to-face gesprekken (N = 136) 1 tot en met 5 gesprekken % 0 0% 13 14% 5 16% 1 14%

6 tot en met 15 gesprekken % 0 0% 44 46% 12 38% 5 71%

16 tot en met 30 gesprekken % 1 50% 27 28% 7 22% 0 0%

19

61

35

14%

45%

59

26%

31 gesprekken of meer % 1 50% 11 12% 8 35% 1 14% 21

15%

Cliënten met problematiek op 0 of 1 as zijn, ongeacht het jaar waarin ze gestart zijn, niet meer in behandeling. 40% van de cliënten met problematiek op 2 assen is nog in behandeling en 60% van de cliënten met problematiek op 3 assen. Ook de cliënt met problematiek op 4 assen die in 2013 is gestart, is nog in behandeling. Deze cijfers geven dus bevestiging voor de aanname dat een cliënt met een meervoudige assenproblematiek langer in behandeling is. Met uitzondering van de 6 cliënten met problematiek op 4 assen die in 2011 zijn gestart, zij zijn geheel tegen deze bevinding in allen niet 69 meer in behandeling . Uit tabel 5.5 blijkt dan ook dat het aantal diagnoses op de assen geen eenduidige voorspeller is van het aantal face-to-face gesprekken in de behandeling. Cliënten met problematiek op 4 assen komen in 71% van de gevallen 6 tot 15 maal op gesprek, maar er is ook een uitschieter van een cliënt met slechts een paar gesprekken en een cliënt die al meer dan 31 gesprekken heeft gehad. Ook cliënten met problematiek op 1 as hebben meer gesprekken dan men mogelijk zou verwachten. Bij cliënten met problemen op 2 of 3 assen ligt het zwaartepunt van het aantal gesprekken daadwerkelijk bij de langere trajecten. Hoe lang een traject duurt is dus niet afhankelijk van het aantal diagnoses op assen. Dit houdt namelijk geen verband met het aantal 70 gesprekken dat een cliënt voert in diens traject . Tabel 5.6

Top 3 van de meest voorkomende diagnoses op de assen (N = 138)

Diagnose

Aantal cliënten met deze diagnose

Percentage van de totale cliëntengroep

As1 – klinische stoornis Identiteitsprobleem Angststoornis NAO PTSS

80 69 35

58% 50% 25%

As2 – Persoonlijkheidsstoornissen Uitgesteld Niet gespecificeerde psychische stoornis (niet psychotisch) Zwakbegaafd

15 12 6

11% 9% 4%

As3 – Lichamelijke aandoening Niet nader gespecificeerd (bv. reuma, schildklierproblematiek)

24

17%

As4 – Psychosociale en omgevingsfactoren Problemen door sociale omgeving Problemen in de primaire steungroep Werkproblemen

68 40 14

50% 29% 10%

75

54%

53

38%

9

6%

As5 – GAF score 51 – 60 (Matige symptomen OF matige problemen in sociaal functioneren, op het werk of op school) 41 – 50 (Ernstige symptomen OF ernstige beperkingen in sociaal functioneren, op het werk of op school) 61 – 70 (Enige lichte symptomen OF enige problemen in sociaal functioneren, op het werk of op school, maar functioneert over het algemeen behoorlijk goed, heeft goede interpersoonlijke contacten)

Ook van de diagnose PTSS, persoonlijkheidsstoornis, zwakbegaafdheid of terugkerende depressiviteit, waarvan vanuit de theorie beredeneerd kan worden dat deze de duur of het proces van

69

Het is mogelijk dat de verschillen in diagnosestelling over de jaren heen een consequentie zijn van de invloed van verschillende hoofdbehandelaren en/of veranderde regels van de zorgverzekeraar. De vraag is dan in hoeverre de populatie door de jaren heen daadwerkelijk is veranderd. 70

Vanwege de grote omvang van het aantal verschillende diagnoses is ervoor gekozen deze tabel met uitkomsten niet te tonen.

60

71

de behandeling kunnen beïnvloeden, gaat geen effect uit op het aantal behandelingen . Voor de volledigheid wordt in tabel 5.6 de frequentie van de top 3 meest voorkomende diagnoses op de assen weergegeven. De aanname dat een problematiek op meerdere assen invloed heeft op het aantal face-to-face gesprekken of de duur van de behandeling wordt dus ontkracht. Is er dan werkelijk geen enkele factor aan te wijzen die samenhangt met het aantal face-to-face gesprekken dat gevoerd wordt in een behandeling of de doorlooptijd daarvan? We zien immers dat de aard van de problematiek, de geweldservaringen van cliënten, de leeftijd of opleiding of andere kenmerken van de cliënt niet van 72 invloed zijn op de duur of intensiteit van de behandeling . Dit is echter in lijn met de visie van de Praktijk Tebéyo: ´De doorlooptijd van de behandeling is geheel afhankelijk van de cliënt, hoe die de therapie oppakt. Soms hebben cliënten met een klein verhaal hele grote gevolgen ervaren en functioneren cliënten met extreme verhalen nog heel aardig. Er zijn daarom geen eenvoudige voorspellers aan te wijzen voor de duur van de behandeling. Maatwerk en aandacht voor de cliënt is dan ook de grondslag voor de behandeling bij Tebéyo en niet een vaststaand protocol.´ (Margreet Krottje – Behandelaar Tebéyo). Uit de analyse blijkt dat er drie indicatoren zijn die er aan bijdragen dat er meer gesprekken worden gevoerd. Dat is het geval als de cliënt voor de start bij Tebéyo ooit opgenomen is geweest in een psychiatrische kliniek (N = 15), als er meerdere gezinsleden of bekenden meekomen naar de 73 sessies (N = 39) of als er overleg met de werkgever of school van de cliënt plaatsvind (N = 11). Deze tekenen wijzen er op dat de cliënt een kwetsbaarheid met zich meedraagt vanuit het verleden of in het heden problemen op meerdere leefgebieden ervaart (zie figuur 5.3 voor toelichting) en extra steun nodig heeft. Ook de aanwezigheid van lichamelijke of seksuele problemen lijken tot een groter aantal face-to-face gesprekken te leiden; omdat het een gering aantal cliënten betreft is er echter geen statistisch significant verschil te constateren. Tenslotte: uit de analyse blijkt dat het aantal gesprekken dat gevoerd wordt significant positief samenhangt met het resultaat van de behandeling, uitgedrukt in de verbetering van de psychische gezondheid, zelfredzaamheid en kwaliteit van leven van de cliënt.

5.3 Hulpvraag en therapiedoelen In deze paragraaf wordt nader ingegaan op de problemen die cliënten die bij Tebéyo komen zelf benoemen en de hulpvraag en therapiedoelen die gesteld worden voor de behandeling door de behandelaar in overleg met de cliënt. Uit grafiek 5.3 blijkt dat vrijwel alle cliënten problemen ervaren op psychisch, emotioneel en/of cognitief gebied en dat daarna problemen op de leefgebieden 74 maatschappelijk en/of financieel en relationeel het meest voorkomen . Cliënten ervaren in het heden

71

Cliënten met de diagnose PTSS en Aandachttekortstoornis met hyperactiviteit verschillen iets in het aantal face-to-face gesprekken van cliënten zonder deze diagnose, maar in deze dataset met weinig cases is dat effect net niet significant. In een grotere dataset zal het effect waarschijnlijk duidelijker zichtbaar zijn. 72

De gebruikte data in het dossieronderzoek zijn afkomstig uit de dossiers van Tebéyo die bedoeld zijn voor het vastleggen van de voortgang van de individuele behandeling van de cliënt en het rapporteren naar de zorgverzekeraar, overige behandelaren en 1nP. In een dossierstudie treedt een vereenvoudiging op van de informatie uit het dossier, door deze tot indicatoren of variabelen terug te brengen. Het is niet uit te sluiten dat in deze vereenvoudiging informatie verloren gaat, of dat niet de juiste informatie wordt meegenomen die de verschillen in behandelduur kunnen verklaren. 73

66% van de cliënten volgt een individuele behandeling, van 20% komt een partner of een familielid incidenteel mee (soms maar eenmalig) en bij 5% van de cliënten is een partner of familielid op meer structurele wijze betrokken bij of onderdeel van de behandeling. Meestal is dit 1 persoon, maar een enkele keer 2 personen. 74

Uiteraard kunnen cliënten problemen op meerdere leefgebieden ervaren, daarom is het totaal meer dan 136. De probleemgebieden overlappen deels met diagnoses op de DSM-IV assen. Waar de diagnoses op de DSM-IV assen vaak statisch en abstract zijn, zijn de geformuleerde probleemgebieden juist inhoudelijk goed te bespreken met en duiden door cliënten.

61

vaak problemen op meerdere leefgebieden. De meeste op 2 (56%) of 3 leefgebieden (38%), maar het aantal probleemgebieden is niet van invloed op het aantal face-to-face gesprekken.

Psychisch, emotioneel en/of cognitief

93%

Maatschappelijk en/of financieel

64%

Relationeel

62%

Lichamelijk

Seksueel

Grafiek 5.3

7%

3%

Aantal cliënten met een probleem op specifieke leefgebieden (N = 136)

De hulpvragen waarmee cliënten bij Tebéyo komen zijn divers (deze zijn niet weergegeven in grafiek 5.4), maar de meest voorkomende zijn: sterker worden (48%), zichzelf (weer) leren kennen (43%), (weer) kunnen leven (41%), acceptatie en verwerking (28%), rust krijgen (27%) en gelukkiger en blijer worden (25%). Er zijn echter ook cliënten die hun hulpvraag niet kunnen formuleren.

In contact komen met gevoel

86%

Psychoeducatie

75%

Identiteit terugvinden

74%

Erkennen en verwerken

49%

Stabiliseren

44%

Verhaal vertellen

38%

Keuzes maken Structuur aanbrengen Grenzen aangeven

Grafiek 5.4

22% 15% 11%

Therapiedoelen van cliënten van Tebéyo zoals vastgesteld door de behandelaar (N = 138)

De therapiedoelen die de behandelaar in samenspraak met de cliënt vast stelt omvatten vaak meer dan de hulpvraag waar de cliënt zelf mee komt, omdat een psycholoog weet dat er vaak meerdere stappen op meerdere gebieden gezet moeten worden om de hulpvraag van de cliënt te kunnen realiseren. De belangrijkste therapiedoelen die voor de cliënten van Tebéyo gesteld zijn door de behandelaar, zijn (weer) in contact komen met het gevoel (86%), psycho-educatie bieden (75%) en de eigen identiteit weer terugvinden (74%). Het erkennen en verwerken van wat er gebeurd is, is een doel in ongeveer de helft van de behandelingen. Dit hangt nauw samen met het doel (weer) in contact 62

komen met het gevoel, omdat dit automatisch met zich meebrengt dat een cliënt moet erkennen hoe pijnlijk het gebeurde was en dat vervolgens gaat verwerken. 4%

5% 6% Loopt nog incidenteel door Gestop om praktische redenen

46%

Gestopt op advies behandelaar

Gestopt op verzoek cliënt

39%

Figuur 5.1

Goed afgerond

Redenen voor het beëindigen van de behandeling (N = 79)

Van de 79 trajecten die (vroegtijdig) zijn afgesloten, zijn er 46% succesvol afgerond (zie figuur 5.1): de behandeling is klaar als de doelen behaald zijn en de behandelaar en cliënt in goede overeenstemming uit elkaar gaan. In 4% van deze trajecten loopt de behandeling nog incidenteel door, dan komt de cliënt bijvoorbeeld 2 keer per jaar of zo nodig op consult. Bij 45% van de trajecten wordt de behandeling voortijdig stopgezet, omdat de cliënt (39%) of behandelaar (6%) hiervoor kiest. Deze percentages zijn wat hoger dan de vaak voorkomende 35% drop-out rate van behandelingen, maar gezien het feit dat sommige behandelingen een 80% drop-out rate hebben (zie paragraaf 2.4.4) is deze 45% niet bijzonder hoog. De behandelaar adviseert het stoppen van de behandeling als de cliënt niet gemotiveerd is, er geen overeenstemming over het behandelplan gerealiseerd kan worden of in een enkel geval omdat de psychiatrische problematiek te complex is om in een zelfstandige praktijk te kunnen behandelen. Uit de dossiers blijkt dat cliënten ervoor kiezen de behandeling te stoppen omdat zij geen klik voelen met de behandelaar, omdat zij boos zijn over de wijze van behandelen of de behandelaar zelf, of op wat de behandeling bij hen oproept aan emoties en angst waar zij niet mee geconfronteerd willen worden. 5% van de behandelingen stopt vanwege praktische redenen als een nieuwe baan, relatie of een verhuizing, waardoor de mogelijkheid om de behandeling voort te zetten stremt.

5.4 Resultaten van de behandeling 75 Op welk DSM-IV assen verandering gerealiseerd is met de behandeling van Tebéyo wordt zichtbaar in tabel 5.7: er is winst behaald op as1 en as4, waarbij de verbetering op as1 groter is dan die op as4. Op as2 en as3 is soms enige verandering te realiseren, maar dit betreffen vaak statische problemen waar een psychologische behandeling geen of weinig invloed op kan uitoefenen. Op as5 heeft de grootste groep cliënten zich enigszins tot geheel verbeterd. 37% van de cliënten die nog in behandeling is, is 1 stap in de GAF-score gestegen (hun psychisch, sociaal en beroepsmatig functioneren is enigszins verbeterd, zie tabel 5.8 voor specificaties van de GAF-score) en een andere 37% is 2 stappen gestegen (verbeterd).

75

Verandering wil zeggen een verschil bij het einde van de behandeling ten opzichte van de intake voor cliënten die reeds de behandeling hebben afgesloten en op het meetmoment van het dossieronderzoek ten opzichte van de situatie bij de intake voor cliënten die nog in behandeling zijn ten tijde van het onderzoek. De verandering is beoordeeld en gedocumenteerd door de behandelaar. In het volgende hoofdstuk wordt gerapporteerd over de verandering die de cliënt zelf (niet) heeft ervaren.

63

Tabel 5.7

Verandering op de 5 DSM-IV assen van cliënten waarvan het traject is afgerond (N = 80) en waarvan het traject nog loopt (N = 57) Verslechterd

Onveranderd

Enigszins verbeterd N %

Verbeterd

Opgelost

N

%

N

%

N

%

N

%

As1 - klinische stoornis Traject loopt nog Traject is afgerond

1 1

2% 1%

1 10

2% 13%

20 29

36% 37%

29 32

52% 41%

5 7

9% 9%

As2 – persoonlijkheidsstoornissen Traject loopt nog Traject is afgerond

0 0

51 71

91% 90%

1 4

2% 5%

4 3

7% 4%

0 1

1%

As3 – lichamelijke aandoening Traject loopt nog Traject is afgerond

0 9

52 72

91% 94%

3 4

5% 5%

2 1

4% 1%

0 0

As4 - Psychosociale en omgevingsfactoren Traject loopt nog Traject is afgerond

0 4

4 15

7% 19%

19 22

33% 28%

27 26

47% 33%

7 11

12% 14%

As5 – GAF score Traject loopt nog Traject is afgerond

1 0

10 11

18% 14%

21 27

37% 34%

21 35

37% 44%

4 7

7% 9%

5%

2%

Van de trajecten die reeds zijn afgerond is 34% van de cliënten enigszins verbeterd en 44% verbeterd. In tabel 5.8 wordt de ontwikkeling van de GAF-score nader geduid, door de begin en huidige (of bij het einde van de behandeling) tegenover elkaar te zetten. Hieruit blijkt dat cliënten die de behandeling starten met een lage GAF-score (41-50) er in slagen om deze te verbeteren, maar dat de meeste blijven steken op een score van 51-60 of 61-70. De relatief grote groep cliënten die de behandeling met die scores starten laten een verbetering tot aan een score van 71-80 zien. Een kleine groep cliënten laat geen vooruitgang in de GAF-score zien, of gaat er op achteruit. Dit zijn meestal cliënten van wie de behandeling voortijdig is gestopt. Tabel 5.8

Verandering in de GAF-score tijdens of na afloop van de behandeling (Aanvang 41-50, N = 53; Aanvang 51-60, N = 75; Aanvang 61-70, N = 9).

Aanvang 41 – 50 (N = 53) Aanvang 51 – 60 (N = 75) Aanvang 61 – 70 (N = 9) GAF-score 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90

Huidig of eind behandeling 41 - 50 N % 3 6% 0 0

Huidig of eind behandeling 51 - 60 N % 15 28% 15 20% 1 11%

Huidig of eind behandeling 61 - 70 N % 27 51% 29 39% 3 33%

Huidig of eind behandeling 71 - 80 N % 8 15% 28 37% 4 44%

Huidig of eind behandeling 81 - 90 N 0 3 1

% 4% 11%

Functioneren Ernstige symptomen OF ernstige beperkingen in sociaal functioneren, op het werk of op school. Matige symptomen OF matige problemen in sociaal functioneren, op het werk of op school. Enige lichte symptomen OF enige problemen in sociaal functioneren, op het werk of op school, maar functioneert over het algemeen behoorlijk goed, heeft goede interpersoonlijke contacten. Als er symptomen optreden, zijn deze van voorbijgaande aard, te verwachten reacties op psychosociale stress, slechts beperkte hinder in sociale omgang, op het werk of op school. Geen of minimale symptomen, goed functioneren op alle gebieden, geïnteresseerd en betrokken bij een groot aantal activiteiten, sociaal effectief, doorgaans tevreden met het leven, alleen alledaagse problemen en zorgen.

Dat de cliënten al tijdens de behandeling vooruitgang maken en niet vlak voor het einde van de behandeling blijkt ook uit tabel 5.9, waar de door de psycholoog geconstateerde verandering tijdens of 64

bij beëindiging van het traject is weergeven. Ongeveer 80% van de cliënten gaat er (sterk) op vooruit, naar dat geldt niet voor iedere cliënt. Met een paar cliënten gaat het zelfs slechter. 18% van de cliënten blijft onveranderd in hun zelfredzaamheid en kwaliteit van leven, terwijl hun psychische gezondheid (de aanwezigheid van as-1 of as-2 problemen) wel is verbeterd. Tabel 5.9

Verandering in de psychische gezondheid, mate van zelfstandigheid en kwaliteit van leven van cliënten waarvan het traject is afgerond (N = 80) en waarvan het traject nog loopt (N = 57) Het gaat slechter N %

Onveranderd N %

Het gaat beter N %

Het gaat veel beter N %

Psychische gezondheid Traject loopt nog Traject is afgerond

2 2

3% 4%

12 2

15% 4%

34 25

43% 44%

32 28

40% 49%

Zelfredzaamheid Traject loopt nog Traject is afgerond

1 2

2% 3%

5 15

9% 19%

28 33

49% 41%

23 30

40% 38%

Kwaliteit van leven Traject loopt nog Traject is afgerond

2 1

4% 1%

3 14

5% 18%

23 31

40% 39%

29 63

51% 46%

Het vergroten van de zelfredzaamheid van cliënten is hierbij gedefinieerd als het bezitten van gezonde patronen van denken en handelen, waarbij niet-effectieve betekenisgeving en copingsmechanisme van de cliënt in de therapie zijn omgebogen naar gezonde en behulpzame strategieën en zienswijzen (zie paragraaf 1.3.1 van het theoretisch kader). Kwaliteit van leven is de tevredenheid van de cliënt over waar deze staat in leven qua werk, sociaal functioneren en dergelijke en het vermogen om hierin goede en constructieve keuzes te maken. De verandering van zelfredzaamheid en kwaliteit van leven 76 uit zich onder andere door een verminderde afhankelijkheid van medicijnen , drugs en alcohol. Tabel 5.10

Verandering in het medicijn- (N = 16), drugs- (N = 11)en alcoholgebruik (N = 15) van cliënten die bij de start van de behandeling afhankelijk waren van deze middelen. Er wordt meer gebruikt N %

Medicijn gebruik Traject loopt nog Traject is afgerond

1 0

Drugsgebruik Traject loopt nog Traject is afgerond

0 1

Alcoholgebruik Traject loopt nog Traject is afgerond

0 1

Onveranderd

Er wordt minder gebruikt N %

Er wordt niet meer gebruikt N %

N

%

1 3

17% 30%

2 3

33% 30%

2 4

33% 40%

14%

2 3

50% 43%

0 1

14%

2 2

50% 29%

9%

1 5

25% 46%

0 1

9%

3 4

75% 36%

17%

Uit tabel 5.10 blijkt dat gemiddeld genomen een derde van de cliënten die aan het begin van de behandeling een problematisch middelengebruik hadden, deze afhankelijkheid hebben kunnen stoppen. Van een grote groep cliënten blijft het middelengebruik onveranderd of vermindert dit, terwijl 77 een enkeling meer is gaan gebruiken . 76

In het geval van medicijngebruik is het mogelijk dat voor een lichamelijke chronische aandoening medicijnen noodzakelijk blijven. 77

Het is opvallend dat het drugs- en alcoholgebruik van cliënten die nog in behandeling vaker helemaal stopt, in vergelijking tot cliënten waarvan de behandeling al is gestopt. Het gaat echter om kleine aantallen, die wellicht door toeval bepaald zijn.

65

Om de cliënt te ondersteunen in het hersteltraject van middelengebruik of voor andere praktische problemen, zoekt de behandelaar van Tebéyo zo nodig contact (met toestemming van de cliënt) met andere professionals (zie figuur 5.5). Niet alleen met een arts als het om gezondheid of medicijngebruik gaat, maar ook met maatschappelijke ondersteuners als MEE (19%) of therapeutische behandelaren als een psychiater (9%). Dit consulteren van andere professionals gebeurt in ongeveer 45% van de trajecten. Maatschappelijke ondersteuning

19%

Anders

17%

Therapeutisch behandelaar

9%

Werkgever/school Arts

7%

Vrouwenopvang

7%

Familie of vrienden

Grafiek 5.5

8%

4%

Professionals waarmee contact wordt gelegd om de behandeling van de cliënt te ondersteunen (N = 61)

Er zijn veel nuances aan te brengen in de opbrengsten van de behandeling, maar grofweg gaat het met 45% van de cliënten veel beter bij het afronden van de behandeling, 40% is vooruitgegaan, 12% is onveranderd gebleven en 3% is erop achteruit gegaan (zie tabel 5.9). Hoewel niet gezegd is dat de therapie bij Praktijk Tebéyo ook de laatste therapie is die de cliënt in z’n leven nodig heeft voor de klachten die zijn ontstaan naar aanleiding van de geweldservaring(en), wordt in tabel 5.11 duidelijk dat zowel de meeste cliënten die voor het eerst therapie ontvangen als degene die al een (heel) psychologisch hulpverleningsverleden hebben, (grote) verbetering in het persoonlijk en maatschappelijk functioneren kennen. Tabel 5.11

Verandering in de psychische gezondheid, mate van zelfstandigheid en kwaliteit van leven afgezet tegen het aantal malen dat de cliënt eerder psychologische hulp heeft gehad (Eerste keer, N = 36; Eenmaal eerder, N = 78; Twee- of driemaal eerder, N = 23).

Eerste keer Eenmaal eerder Twee- of driemaal eerder

Het gaat slechter psychisch N % 1 3% 3 4% 0

Onveranderd psychisch N % 3 8% 9 12% 2 9%

Het gaat beter psychisch N % 13 36% 35 45% 11 48%

Het gaat veel beter psychisch N % 19 53% 31 40% 10 44%

Eerste keer Eenmaal eerder Twee- of driemaal eerder

Het gaat slechter zelfredzaamheid N % 0 3 4% 0

Onveranderd zelfredzaamheid N % 22% 8 14% 11 4% 1

Het gaat beter zelfredzaamheid N % 13 36% 37 47% 11 48%

Het gaat veel beter zelfredzaamheid N % 15 42% 27 35% 11 48%

Eerste keer Eenmaal eerder Twee- of driemaal eerder

Het gaat slechter kwaliteit van leven N % 0 3 4% 0

Onveranderd kwaliteit van leven N % 6 17% 10 13% 1 4%

Het gaat beter kwaliteit van leven N % 10 28% 33 42% 11 48%

Het gaat veel beter kwaliteit van leven N % 20 56% 32 41% 63 46%

66

Over het algemeen geldt dat de cliënten die voor de eerste keer in therapie zijn, de meeste vooruitgang boeken op het gebied van psychische gezondheid, zelfredzaamheid en kwaliteit van leven (gemiddeld 50% op de drie deelgebieden). Een deel van de groep die voor de eerste maal psychologische hulpverlening krijgt ervaart echter geen merkbare verandering hierdoor (gemiddeld 16% op de drie deelgebieden). Van de cliënten die eerder psychologische hulp hebben gehad, ontlopen de groepen die eenmaal of meerdere keren psychologische hulp hebben gehad elkaar niet veel. De groep die twee- of driemaal eerder hulp heeft gehad vertoont gemiddeld genomen meer progressie.

5.4 Kosten van de behandeling De behandeling van bijna alle cliënten wordt door de verzekeraar betaald (N = 132), 8 cliënten (van 78 deze 132) betaalden een deel van de behandeling zelf . Gemiddeld is per cliënt (tot op heden) € 3.222,27 gedeclareerd bij de verzekering, met een minimum van € 279,61 en een maximum van € 79 14.577,35 . In tabel 5.12 zijn het aantal face-to-face gesprekken afgezet tegenover de gedeclareerde kosten bij de behandeling. Tabel 5.12

Aantal face-to-face gesprekken afgezet tegen de gedeclareerde kosten voor de behandeling bij de verzekering (N = 124). € 1.000 of minder

1 tot en met 5 gesprekken 6 tot en met 15 gesprekken 16 tot en met 30 gesprekken 31 gesprekken of meer

N 8 1 0 0

% 53% 2%

Totaal

9

7%

€ 1.001 tot en met € 2.000 N % 5 33% 3 6% 1 3% 1 5%

€ 2.001 tot en met € 3.000 N % 2 13% 45 85% 10 29% 1 5%

€ 3.001 tot en met € 4.000 N % 0 2 4% 8 23% 2 10%

€4.001 tot en met € 5.000 N % 0 2 4% 12 34% 2 10%

N 0 0 4 15

11% 72%

10

58

12

16

19

15%

8%

47%

10%

13%

€ 5.001 of meer %

Uit deze tabel blijkt dat voor kortdurende behandelingen van 1 tot en met 5 gesprekken voornamelijk bedragen tot € 1.000 worden gedeclareerd. Voor behandelingen van 6 tot en met 15 gesprekken voornamelijk tot € 3.000, behandelingen van 16 tot en met 30 gesprekken zijn zeer gevarieerd qua kosten maar deze liggen rond de € 4.000 en behandelingen van 31 gesprekken of meer kosten meer dan € 5.000. Variatie in de kostendeclaratie binnen categorieën van aantal gesprekken, zijn te verklaren door het feit dat in de dataverzameling niet het aantal telefonische en externe consulten en dergelijke zijn meegenomen en doordat cliënten soms deels zelf de behandeling vergoeden. Ook hebben afspraken met verzekeraars over de wijze en voorwaarden van declareren soms invloed op de hoogte van de declaratie. Wanneer de opbrengst van de afgesloten behandelingen tegenover de kosten van de behandeling wordt gezet (zie tabel 5.13), dan blijkt dat hier een positieve correlatie tussen bestaat. Dat wil zeggen dat de tendens is dat een langer -en daarmee duurder- traject ook tot meer resultaat leidt. Met uitzondering van de 3 cliënten die blijkbaar weinig ondersteuning nodig hadden in de trajecten die minder dan € 1.000 hebben gekost, loopt het succes van de behandeling stapsgewijs op met de kosten van de behandeling. Deze tendens is echter niet zichtbaar bij cliënten wiens behandeling meer dan € 5.000 heeft gekost, die dus meer dan 30 gesprekken hebben gevoerd gedurende de behandeling. Na deze intensieve therapie is er bij 16% van de cliënten uit deze groep geen verbetering van psychische gezondheid zichtbaar. De overige cliënten uit deze groepen zijn er wel op

78

Zij betaalden uit eigen middelen gemiddeld € 758,75, met een minimum van € 350, 00 en een maximum van € 1.430,00.

79

Deze bedragen komen niet volledig ten goede aan de behandelaar: 30% van de trajectkosten worden afgedragen aan 1nP, 10%-20% aan de hoofdbehandelaar en over het resterende bedrag wordt 21% BTW betaald.

67

vooruit gegaan, maar het percentage cliënten dat er veel op vooruit gaat is een stuk kleiner in vergelijking tot de groep cliënten van wie de behandeling € 3.000 tot € 5.000 heeft gekost. Hoewel niet gezegd kan worden dat het niet loont om meer dan 30 gesprekken in een therapietraject te investeren, blijkt wel dat het herstel van sommige cliënten niet haalbaar is of wellicht nog meer investering vraagt. Tabel 5.13

Verandering in de psychische gezondheid van cliënten afgezet tegen de investering in kosten van de behandeling door de verzekeraar voor regulier afgesloten behandelingen (N = 59) en behandelingen die al in de opstartfase zijn gestopt (N = 16).

Regulier afgesloten € 2.001 tot en met € 3.000 € 3.001 tot en met € 4.000 € 4.001 tot en met € 5.000 € 5.001 of meer Totaal In opstartfase afgesloten € 1.000 of minder € 1.001 tot en met € 2.000 € 2.001 tot en met € 3.000 Totaal

Het gaat slechter N % 0 0 0 1 8% 1 2% N 0 0 1 1

%

10% 6%

Onveranderd N % 3 11% 0 1 7% 1 8% 5 9%

Het gaat beter N % 15 58% 1 17% 3 20% 5 42% 24 41%

N 0 2 5 7

N 3 1 4 8

% 67% 50% 44%

Het gaat veel beter N % 8 31% 5 83% 11 73% 5 42% 29 49%

% 100% 33% 40% 50%

N 0 0 0 0

%

5.5 Cliëntprofielen Cliëntprofielen worden in de hulpverlening gebruikt om de specifieke hulpbehoeften van groepen cliënten te kunnen bedienen en zo het resultaat van de therapie te optimaliseren. Een veelgebruikte manier om deze profielen zichtbaar te maken in een cliëntenbestand, is de statistische methode van LatenteKlasseAnalyse. Hierbij wordt in het cliëntenbestand door middel van statistische modellering berekend of er wellicht sprake is van verschillende groepen cliënten, die op het eerste oog niet zichtbaar zijn in het cliëntenbestand. Cliënten worden dus niet op basis van verwachtingen uit de theorie, of op vermoedens van een behandelaar ingedeeld in categorieën. Wel wordt er een beredeneerde selectie van informatie uit het dossier gemaakt. Hiervoor is in dit onderzoek het theoretische model van zelfredzaamheid en kwaliteit van leven van de cliënt (zie figuur 2.2 in 80 hoofdstuk 2) in een vereenvoudigde versie gebruikt (zie figuur 5.2 ). Ontwrichtende levensgebeurtenis van (herhaald) geweld

Psychobiologische en sociale factoren

Copingmechanismen = gezondheid en leefsituatie

Psychologische behandeling noodzakelijk = Ervaren zorgbehoefte

Behandelen trauma, angstklachten en psychologische stoornissen

Verschillende (latent aanwezige) groepen cliënten

Voorspeller van de duur, kosten en het resultaat van de behandeling

Figuur 5.2

Schematische weergave van de informatie uit de dossiers die als clustervariabelen in de LatenteKlasseAnalyse zijn gebruikt.

80

Welke informatie van kenmerken van de cliënt uit de dossiers precies is gebruikt in de analyse en wat de fit van het model was, wordt in bijlage 4 nauwkeurig beschreven.

68

Verondersteld wordt dat de kenmerken van de cliënt en de behandeling verschillend zullen zijn voor latente groepen cliënten. Wat overigens niet wil zeggen dat alle cliënten in die groep dan precies gelijk zijn. In de LatenteKlasseAnalyse wordt berekend hoe groot de waarschijnlijkheid is dat een cliënt tot de latent aanwezige groepen behoort, op basis van het patroon van de onderlinge relatie van zijn kenmerken. 5.5.1 De profielen Uit de LatenteKlasseAnalyse is gebleken dat er 2 groepen van cliënten in het cliëntenbestand aanwezig zijn (zie tabel 5.14). In de tabel zijn alleen de karakteristieken weergegeven waarbij de frequentieverdeling van cliënten over de twee klassen significant (p < 0,05) van elkaar verschillen. Zo blijkt bijvoorbeeld dat alle cliënten (100%) die geen slachtoffer van psychisch huiselijk geweld zijn geworden onderdeel uitmaken van klasse 1. Voorts is 81% van de cliënten die al jaren uit de geweldssituatie zijn, ingedeeld in klasse 1. In elke rij van de tabel tellen de percentages dus op tot 100%, maar dit zegt niets over de prevalentie van de betreffende karakteristiek. Dit zou bijvoorbeeld 5 maal ‘geen psychisch huiselijk geweld’ kunnen zijn, waarbij alle 5 de cliënten in klasse 1 zitten en 120 maal ‘al jaren uit de geweldsituatie’ waarbij 81% van 120 (dus 97 cliënten) ingedeeld zijn in klasse 1. Voor de interpreteerbaarheid van de klassenverdeling is de prevalentie van de karakteristiek niet van belang, daarom is deze niet vermeld. Tabel 5.14

Significant onderscheidende kenmerken van klasse 1 (N = 58) en klasse 2 (N = 80).

Geen psychisch huiselijk geweld Pleger geen partner of familielid Duur enkele incidenten Duur niet meerdere jaren Client al jaren uit geweldsituatie Woont bij ouders of familie Verweduwd of gescheiden Slachtoffer als volwassene Client nog in geweldsituatie Fysiek huiselijk geweld Meerdere malen slachtoffer van verschillende plegers Gehuwd of vaste partner gehad Fysiek letsel Heeft zorg voor kinderen

Klasse 1 N = 58 100% 100% 89% 89% 81% 77%

Klasse 2 N = 80 0% 0% 11% 11% 19% 23%

Significantie Chi2 .000 .000 .003 .000 .000 .000

4% 6% 10% 11% 20% 20% 23% 24%

96% 94% 90% 89% 80% 80% 77% 76%

.000 .000 .001 .000 .000 .000 .000 .000

Klasse 1 bestaat uit 58 cliënten die zich kenmerken door het feit dat ze geen slachtoffer zijn geworden van psychisch of fysiek huiselijk geweld. Zij hebben als kind enkele (voornamelijk seksuele) geweldsincidenten meegemaakt in een relatief korte tijdsperiode, waarbij de geweldpleger geen partner of familielid was. Zij zijn soms wel slachtoffer van verschillende plegers geworden, maar hielden meestal geen fysiek letsel over aan het geweld. De cliënten zijn meestal niet opnieuw slachtoffer geworden van geweld toen ze volwassen waren en de geweldsituatie heeft zich dan ook al jaren geleden voorgedaan. Zij wonen veelal bij hun ouders of familie in huis. Klasse 2 bestaat uit 80 cliënten die slachtoffers zijn geworden van veelal structureel psychisch en fysiek huiselijk geweld en vaak nog in deze geweldsituatie zitten in een gezin waar ook kinderen aanwezig zijn. Zij zijn niet alleen slachtoffer geworden van de partner waarmee ze nu getrouwd zijn, maar ook eerder in hun leven. Bijvoorbeeld van een eerdere partner waarvan ze inmiddels gescheiden zijn, of in hun kinderjaren waar een familielid geweld jegens hen heeft gepleegd. 5.5.2 Verschillen in duur, kosten en resultaat van de behandeling Hoewel er twee duidelijke profielen zichtbaar zijn in het cliëntenbestand van Tebéyo, heeft nadere analyse van de duur, kosten en het resultaat van de behandeling uitgewezen dat er geen significant verschil is tussen de beide groepen wat betreft deze criteria. De zorgbehoefte van deze twee groepen 69

cliënten verschilt dus niet en het lijkt vooralsnog niet noodzakelijk om de therapie specifiek te maken voor hen. De in dit hoofdstuk geconstateerde verschillen in duur, kosten en resultaat van de behandeling worden klaarblijkelijk door andere kenmerken van de cliënt bepaald, welke niet objectief gemeten zijn in dit onderzoek. Deze kenmerken worden mogelijkerwijs door de cliënt zelf gerapporteerd in de enquête die is uitgezet onder (voormalige) cliënten van Praktijk Tebéyo. Over de resultaten van deze enquête wordt in het volgende hoofdstuk gerapporteerd.

70

6.

De ervaring van cliënten van Praktijk Tebéyo: impact van het trauma en de opbrengst van de behandeling

In het voorgaande hoofdstuk is verslag gedaan van de dossieranalyse van Praktijk Tebéyo, waarbij gegevens die verzameld zijn uit de cliëntendossiers van de praktijk beschreven zijn. Hierbij staat de interpretatie en visie van de behandelaar, naast de officiële verslaglegging, centraal. In dit hoofdstuk staan de meningen en ervaringen van cliënten centraal. De cliënten hebben de gelegenheid gehad om door middel van een online vragenlijst hun mening te geven over het effect van hun behandeling 81 en daarnaast zijn 8 willekeurige cliënten benaderd voor een face-to-face diepte-interview. In deze gesprekken zijn dezelfde thema’s als in de enquête besproken en daarom worden de resultaten ook in een gezamenlijk hoofdstuk gerapporteerd.

6.1 Deelnemers aan de enquête Van de 163 cliënten die sinds het begin van de start van de Praktijk Tebéyo in 2010 tot aan het uitzetten van de enquête in oktober 2013 in behandeling waren, bleek bij de voorbereiding van het uitzetten van de enquête dat 5 van hen geen slachtoffer waren van huiselijk en/of seksueel geweld, dat er van 8 cliënten nagenoeg geen informatie bekend was en ook geen emailadres en/of telefoonnummer te achterhalen viel, dat 5 cliënten heel boos de behandeling hadden gestopt en niet benaderd wilden worden voor een enquête en van 29 cliënten was er geen emailadres en/of telefoonnummer bekend. Na een intensieve poging om de contactgegevens van deze laatste groep te achterhalen in de dossiers, dan wel door deze (vooral ex-)cliënten telefonisch te benaderen is uiteindelijk nog van 9 cliënten een emailadres achterhaald. De 20 cliënten van wie geen emailadres beschikbaar was, waren vooral cliënten die al lang uit beeld waren en/of die niet mee wensten te werken aan een enquête omdat ze boos waren op de behandelaar. Ook wanneer zij in alle openheid werden uitgenodigd om hun mening te geven, positief dan wel negatief, waren zij zeer stellig over het feit dat zij niet meer herinnerd wensten te worden aan de behandeling bij Tebéyo. Hoewel een aantal kritische cliënten heeft deelgenomen aan de enquête en wij geïnvesteerd hebben in het bereiken van de cliënten die hun behandeling bij Tebéyo niet (volledig) gewaardeerd hebben, moeten we constateren dat de cliënten met een positieve of een genuanceerde kritische mening enigszins oververtegenwoordigd zijn in de enquêteresultaten (zie ‘status van de behandeling’ in tabel 6.1). Uiteindelijk hebben 125 personen een uitnodiging voor deelname aan de enquête gekregen. Bij 9 cliënten uit deze groep is de vragenlijst telefonisch afgenomen, omdat de behandelaar aan heeft gegeven dat deze personen te kwetsbaar waren om online een vragenlijst in te vullen. 12 cliënten hebben in de enquête, via de email of telefoon aangegeven niet mee te willen werken aan de enquête, meestal zonder hierbij een motivatie te geven. 38 cliënten hebben zonder bericht geen gehoor gegeven aan de (herhaalde) oproep tot deelname aan de enquête. Van de 74 cliënten die de vragenlijst gestart zijn, hebben 11 cliënten ervoor gekozen om alleen heel kort (in 2 vragen) hun mening te geven. Van de 63 cliënten die de vragenlijst zijn gestart, zijn er 6 al snel gestopt, waarmee uiteindelijk de volledig bruikbare respons op 57 vragenlijsten is gekomen (68 voor de 2 afsluitende vragen van de enquête). Afgezet tegen de 125 verzonden vragenlijsten is dit een respons van 45% (en 54% op de 2 afsluitende vragen van de enquête). Uit tabel 6.1 blijkt dat de deelnemers aan de enquête wat betreft sekse en leeftijd een goede afspiegeling zijn van de doorsnede van het cliëntenbestand van Praktijk Tebéyo, zoals dat uit het dossieronderzoek is gebleken. Naast dat er enige scheefheid betreffende de status van de 81

De cliënten zijn a-select geselecteerd waarbij gekeken is naar een spreiding in achtergrond kenmerken (zie methodische verantwoording voor de beschrijving hiervan) en daarna persoonlijk benaderd door de behandelaar. In de communicatie rondom de diepte-interviews hebben we benadrukt onafhankelijke onderzoekers te zijn en expliciet aangegeven dat we ook graag de mening van mensen die minder tevreden zijn zouden willen horen.

71

behandeling is (aan de enquête deden relatief meer mensen mee die de behandeling goed hebben afgerond), blijkt ook dat deelnemende cliënten die een verleden van seksueel geweld in de enquête rapporteerden enigszins oververtegenwoordigd zijn. Gezien het feit dat cliënten met een verleden van huiselijk geweld niet ondervertegenwoordigd zijn en de verhouding tussen de klassen nagenoeg gelijk is, is het mogelijk dat cliënten over een seksueel geweldstrauma hebben gerapporteerd dat zij niet prominent tijdens de behandeling hebben besproken. Al met al kan geconcludeerd worden dat de enquête inzicht geeft in een representatieve groep cliënten, met uitzondering van het feit dat cliënten die de behandeling voortijdig hebben afgesloten ondervertegenwoordigd zijn. Dit heeft als consequentie dat de waardering voor de behandeling en de beschreven effecten waarschijnlijk hoger uitvallen, dan wanneer deze groep cliënten een groter aandeel in het enquêtebestand zouden hebben 82 gehad. De respondenten die voortijdig de behandeling hebben afgesloten zijn echter niet allemaal volledig negatief, zij hebben zeker ook positieve en/of genuanceerde meningen. In hoeverre dat ook geldt voor de cliënten die niet mee wensten te doen, is helaas niet te achterhalen. Tabel 6.1

Achtergrondkenmerken van de deelnemers aan de enquête en in het dossieronderzoek Praktijk Tebéyo. Dossieranalyse

Enquêtebestand

n

%

n

%

118 49 6

86% 36% 4%

51 31 6

90% 54% 11%

58

42%

23

41%

80

58%

33

59%

Status van de behandeling Behandeling loopt nog Behandeling is goed afgerond Behandeling is voortijdig gestopt

57 40 39

42% 29% 28%

25 24 8

44% 42% 14%

Sekse Man Vrouw

21 116

15% 85%

8 49

14% 86%

Leeftijd

Range 17 – 81 jaar

Gemiddeld 38,4 jaar

Range 17 – 71 jaar

Gemiddeld 37,9 jaar

Slachtofferschap Huiselijk geweld Seksueel geweld buiten intieme kring Seksuele uitbuiting Klasse Slachtoffer (seksueel) geweld als kind (1) Slachtoffer structureel huiselijk geweld als volwassene (2)

6.2 Geweldservaringen van de cliënten van Tebéyo De cliënten die psychologische zorg bij Tebéyo ontvangen, hebben allen uiteenlopende geschiedenissen van trauma, overleving en herstel. Om de ervaringen en meningen van de cliënten van Tebéyo in dit hoofdstuk te kunnen duiden, wordt in deze paragraaf een context geschetst van de achtergrond en problemen waarmee cliënten zich bij Praktijk Tebéyo melden. 90% van de deelnemende cliënten is slachtoffer geworden van huiselijk of seksueel geweld en 10% van de cliënten heeft zelf de grenzen van een ander overschreden en dus huiselijk of seksueel geweld

82

3 cliënten hadden praktische redenen waardoor ze de behandeling voortijdig hebben afgebroken: een verhuizing naar het buitenland, een verzekering die de behandeling niet meer vergoedde en problemen op het werk waardoor er onvoldoende aandacht naar de behandeling uit kon gaan. 2 cliënten hebben naar eigen zeggen in goed overleg hun behandeling beëindigd: 1 cliënt is bij de Waag in behandeling gegaan en een ander ervoer geen problemen meer nadat een spiritueel persoon een energetische verklaring en oplossing voor het traumatische verleden had gegeven. 3 cliënten hebben uit onvrede over de werkwijze van de behandelaar van Praktijk Tebéyo hun behandeling voortijdig afgebroken.

72

gepleegd. Het is slechts een kleine groep cliënten (3%) die hierin alleen agressor is geweest, want 7% van de cliënten is naast het overschrijden van de grenzen van een ander zelf ook slachtoffer van huiselijk en/of seksueel geweld. Cliënten hebben in de vragenlijst aangegeven hoe ernstig het geweld is geweest dat ze hebben meegemaakt (zie tabel 6.2). Hieruit blijkt dat het zwaartepunt van de ernst van de geweldservaringen bij ernstig of zeer ernstig geweld ligt. 37% van de cliënten heeft alleen huiselijk geweld meegemaakt en 47% heeft zowel huiselijk als seksueel geweld ervaren. Slechts 1 cliënt (2%) heeft alleen een geweldservaring van seksueel geweld (bijvoorbeeld een verkrachting op straat). De 6 slachtoffers van seksuele uitbuiting hebben ook allen een verleden van huiselijk en/of seksueel geweld. Tabel 6.2

Aard en ernst van het huiselijk geweld dat de cliënten die de enquête hebben ingevuld hebben meegemaakt (n = 57).

Huiselijk geweld Seksueel geweld buiten intieme kring Seksuele uitbuiting

Niet meegemaakt n % 6 11% 26 46% 51

90%

(relatief) licht n % 10 18% 10 18%

n 21 11

Ernstig % 37% 19%

Zeer ernstig n % 20 35% 10 18%

0

4

7%

2

3%

Niet alleen is er vaak sprake van een stapeling van geweldservaringen, uit de persoonlijke verhalen van de cliënten blijkt ook dat zij vaak op meerdere momenten in hun leven geweld mee hebben gemaakt en dit diep heeft ingegrepen op hun levensloop. In de enquête zijn respondenten gevraagd om in hun eigen woorden hun geweldsgeschiedenis of misbruikervaringen in een paar zinnen te beschrijven. Bijna alle respondenten deden dit. Sommigen rapporteerden emotionele verwaarlozing of misbruikervaringen uit het verleden, anderen hebben juist huiselijk geweld ervaringen als volwassene, maar in veel beschrijvingen zien we dat verschillende geweldservaringen door elkaar lopen en dat ervaringen in de jeugd voortgezet worden in het volwassen leven. Tabel 6.3

Enkele karakteristieke voorbeelden van beschrijvingen van de geweldservaringen die cliënten die de enquête hebben ingevuld hebben meegemaakt.

Emotionele verwaarlozing of misbruikervaringen als kind “In eerste instantie heb ik nooit echt geweten dat ik in een psychische gewelddadige omgeving ben opgegroeid. Mijn vader was een getraumatiseerde Afro American Vietnam veteraan. Die een zware stempel heeft gedrukt op mijn emotionele ontwikkeling. Er zijn door de jaren heen wat zaken ‘scheef gegroeid’.”

“Opgevoed door mijn moeder waarvan ik nog nooit liefde heb gekregen, wel regelmatig een pak slaag en opgesloten in het kolenhok. Van mijn negende tot twaalfde levensjaar misbruikt door een man.”

Huiselijk geweld als volwassene “In mijn vorige relatie (15 jr. geduurd) was sprake van ernstige psychische mishandeling. (Zware psychische druk, geïsoleerd leven, veel angst.) Ik werd op alles gecontroleerd en had weinig vrijheid (ook cultuurverschil). Ik ben veel vernederd, ook seksueel (bijv. over me heen plassen) en gekleineerd (opgesloten). Van lichamelijk geweld was ook sprake (in lichte vorm). Wel regelmatig geslagen of geschopt maar nooit in die mate dat ik naar het ziekenhuis moest. Wel 1x mijn trommelvlies gescheurd doordat ik meerder malen achter elkaar op mijn hoofd/oor geslagen werd.”

“Mijn ex heeft mij gebruikt om zijn eigen sadomasochistische behoeften te bevredigen, ongeacht welke schade het aanrichtte bij mij.”

73

Verschillende geweldservaringen in de jeugd en in het volwassen leven “Vanaf mijn 7e jaar tot ongeveer 13e jaar seksueel misbruikt door mijn broer. Later betrok hij er een vriend bij, die deed het zelfde bij mij als ze samen waren. Mijn broer gebruikte ook lichamelijk geweld. Toen ik 13 jaar was heb ik me geruime tijd laten gebruiken door mijn buurjongen. Ik bevredigde hem oraal wanneer hij dat wilde (meestal wekelijks). Op mijn 14e ben ik, anderhalf jaar lang, mentaal aangerand door mijn buurman. Hij heeft niet letterlijk aan me gezeten, hij fluisterde in mijn oor wat hij allemaal zou willen doen met mij op seksueel gebied. Op mijn 16e raakte ik verwikkeld in een ongezonde relatie (man was 11 jaar ouder) waarin hij me paar keer verkrachtte en fysiek geweld gebruikte.” “Onveilige situatie door moeder, onvoorspelbaar gedrag en buien, slachtoffergedrag en depressie, woedeaanvallen met fysieke kant zoals slaan. Seksueel misbruik door eerste vriendje.”

Emotionele verwaarlozing of misbruikervaringen als kind “Verlammende werking, klein gehouden, hierdoor verkeerde overtuigingen gecreëerd welke niet klopten maar waar ik wel uit/naar ben gaan leven. Hierdoor mezelf volledig kwijtgeraakt en de plank in mijn leven op vele fronten misgeslagen heb. Ik heb jaren vanuit angst geleefd. Jaren depressief geweest en niet in staat om echt te voelen.“ “Ik ben emotioneel verwaarloosd als kind. Geen fysieke uitingen van agressie, maar meer een structureel tekort aan affectie.”

Huiselijk geweld als volwassene “Mijn ex-partner had geen empathie, kon zijn woede niet beheersen, sloeg, stompte, schopte, trok aan mijn haren. Het ergste vond ik het psychische misbruik: negeren, treiteren, laten voelen dat je niks waard bent, naar beneden halen, doen alsof je niet bestaat, je een loser laten voelen, terwijl hij dan soms deed alsof je het beste was wat hem was overkomen.”

Verschillende geweldservaringen in de jeugd en in het volwassen leven “Incest, verkrachting, marteling, gedwongen prostitutie, gedwongen abortus op 11 jarige leeftijd, ernstige verwaarlozing, gegeseld, geslagen, gewurgd, regelmatig met de dood bedreigd, huisdieren afgemaakt, emotionele mishandeling, veel verbaal geweld, ruzie en agressie. Verlating door moeder op 12 jarige leeftijd. Sociale isolatie. Opgesloten worden.” “Vanuit mijn jeugd verschillende geweldservaringen in het gezin meegemaakt. Op latere leeftijd zelf een gewelddadige relatie gehad.”

De meeste respondenten schrijven een coherent stukje tekst met een chronologie van de gebeurtenissen (zie tabel 6.3), of benoemen in steekwoorden wat er gebeurd is. Ook deze quotes maken de enorme impact van het gebeurde pijnlijk duidelijk. “Mentaal stuk makend en zelfvertrouwen verloren en vertrouwen op anderen is moeilijk.” “Veelomvattend. Intimiderend. Angstig.” “Pijnlijk, ernstig, onvergeetbaar.”

“Misselijk makend en een menselijkheid te boven gaand.” “Als zeer traumatisch.” “Moeilijk, onnodig en enorm veel verspilde energie.”

Hoe bepalend de geweldservaringen zijn voor de levensloop van cliënten blijkt uit de levensverhalen die zijn opgetekend van de 8 cliënten die hebben meegewerkt aan een diepte-interview. Tevens geeft dit een kader om de citaten van deze cliënten te duiden, die in het hoofdstuk gebruikt worden om de resultaten van de enquête te illustreren. Hieronder vatten we hun geschiedenissen kort samen. Sigourney (24 jaar) heeft een zoontje van zes. Twee jaar na zijn geboorte verbreekt zij de relatie met haar partner. Ze stort in en heeft ernstige angstaanvallen en herbelevingen van haar rampzalig verlopen bevalling. Dit is zo erg, dat zij geen zwangere vrouwen kan zien zonder volledig in paniek te raken. Ook met paspoppen, babies en haar eigen zoontje heeft zij het moeilijk. Sigourney ziet het leven niet meer zitten en wil het liefst dood. Alleen voor haar kindje wil ze door. Zij wantrouwt de hulpverlening: ze heeft slechte ervaringen op gedaan toen zij als tiener zwanger was en een ernstige depressie had. Ze wil niet naar PsyQ omdat ‘je daar een nummer bent’. Sigourney begrijpt wel dat zij hulp nodig heeft om haar bevalling te verwerken. Een maatschappelijk werkster van haar stageadres verwijst haar naar Praktijk Tebéyo. Eenmaal in behandeling wordt echter snel duidelijk dat er meer speelt: Sigourney werd mishandeld door haar ex, die haar na de breuk ook nog lang lastig bleef vallen. Ook is zij als kind misbruikt door familie op de Caraïben waar zij toen op vakantie was. Sigourney heeft dit toen aan niemand verteld, niet aan haar familie en niet aan hulpverleners. Ook als de gynaecoloog haar vanwege haar verkrampte houding vraagt of er iets gebeurd is in het verleden, ontkent zij dit. Sigourney is nu enige tijd in behandeling en hoewel het een stuk beter met haar gaat weet zij dat zij er nog niet is. Zij heeft wel vertrouwen en heeft nog maar zelden de wens er niet meer te zijn. Marianne (40 jaar) heeft en heel leven van misbruik achter de rug dat pas recent gestopt is. Ze groeit op bij ouders die zowel psychisch als lichamelijk van alles mankeren. Er zijn thuis herhaaldelijk geweldsuitbarstingen. Vanaf haar zesde heeft ze steeds meer moeite met praten: het is moeilijk contact met haar te maken en ze krijgt nauwelijks nog een woord over haar lippen. Marianne volgt tussen haar 6de en 20ste talloze therapieën (o.a. bij het Riagg, logopedie, hypnotherapie, fysiotherapie voor betere ademhaling, paranormale hulp, een psycholoog, een praatgroep voor adolescenten en een psychiatrische deeltijdbehandeling bij de Gelderse Roos) en is eigenlijk permanent in behandeling. Ook gaat zij op advies van Jeugdzorg het huis uit. Ze woont een jaar in een pleeggezin en gaat een half jaar naar weekendpleegzorg, beiden is in eigen (Christelijke) kring en niet opgezet door professionals. Als ze 17 is gaat ze begeleid op kamers wonen. Bij geen van de hulp wordt de juiste diagnose gesteld of de oorzaak van haar mutisme achterhaald. Ook wordt geen schrijf- of speltherapie geboden maar therapieën gericht op het lichaam terwijl zij geen aanrakingen kan verdragen, of gericht op gesprekken terwijl zij niet spreekt. Al die tijd hoort zij ook stemmen maar dit durft zij niet aan te geven. Als ze 22 is, is ze zo ten einde raad dat ze aan iemand van de kerk vraagt of deze misschien een Christelijke vorm van therapie kent, misschien helpt dat. Ze wordt dan verwezen naar een Christelijk therapeutisch centrum in een afgelegen dorp waar frustratie- en neurose therapie wordt gegeven, een dan al omstreden behandeling waarbij een surrogaat moeder of vader het emotionele tekort dat is opgelopen tijdens de jeugd compenseert met aanrakingen en knuffels. Marianne bidt tot God of dit toch alsjeblieft mag werken. Ze wil het nog één keer proberen, en als dit ook niet werkt haar leven beëindigen. In het centrum valt ze in eerste instantie onder de hoede van een vrouwelijke therapeute, maar als deze overspannen vertrekt komt zij voor behandeling bij de directeur terecht. Deze misbruikt

74

haar vervolgens jarenlang onder het mom van sekstherapie. “Hij zou wanhopig zijn omdat geen therapie bij mij aansloeg. Tsja hij wist nog wel een therapie… Hij haalde aan dat hij 20 jaar eerder ook een cliënt er helemaal boven op had gekregen met sekstherapie’. Na jaren van misbruik als cliënt bevordert de directeur haar tot medewerker in de kliniek (onbetaald en zonder contract) omdat zij dan gewoon een relatie kunnen hebben. In 2012 wordt het centrum overgenomen. Zes ex-cliënten doen dan aangifte van misbruik door de oud-directeur. Omdat Marianne graag wil weten wat er nu werkelijk met haar aan de hand is en welke diagnose ze heeft is ze zelf op internet gaan zoeken naar specialistische psychologische hulp. Zo komt ze een jaar geleden bij Praktijk Tebéyo terecht. Marianne weet dat zij nog een lange weg te gaan heeft. Zij probeert te vertrouwen op de behandelaar die haar heeft gezegd dat het zeker een aantal jaar gaat duren maar er vertrouwen in heeft dat Marianne van haar angsten af kan komen. Maarten (35 jaar) is een hoog opgeleide jongeman met een goede baan en een rijk sociaal leven. Hij rolt in een korte heftige stormachtige relatie met een meisje dat vroeger misbruikt is. Hij wordt in haar problemen meegezogen en raakt zichzelf kwijt. Volgens hem had zij veel wantrouwen naar hem toe, dat nergens op gebaseerd was en voortkwam uit de dingen die zij vroeger had meegemaakt. Hij ervaart dat al zijn inspanningen in een bodemloze put vallen, en dit zuigt hem leeg: “Hoe vaak ik ook zei dat ik van haar hield, en hoe vaak ik haar ook masseerde, het was nooit genoeg”. Maarten praat veel met vrienden over de jaloezie en het wantrouwen, in elke relatie is wel wat, maar dit leek toch anders. Maarten wordt een paar keer door zijn vriendin geslagen. Op een dag barst de bom en slaat hij haar terug. Huilend en scheldend gaan ze uit elkaar. Maarten is in de war over zichzelf, hij had dit nooit van zichzelf verwacht. Hij heeft nooit eerder geweld gebruikt of meegemaakt. Hij hoorde wel eens over geweld in relaties, “maar dat was juist helemaal niets voor mij, ik ben juist de rust zelve”. Hij schrikt er behoorlijk van en denkt: “Dit kan niet waar zijn. Ben ik nu gek geworden?”. Hij weet dat hij er over moet praten, dat hij het kwijt moet. Hij wil ook graag een verklaring voor zijn gedrag, en twijfelt aan zichzelf: Maarten belt zelf het ASHG en deze verwijst hem voor gesprekken naar Praktijk Tebéyo. Na een paar gesprekken wordt het hem helder welke beschadiging zijn ex heeft opgelopen en hoe dat weer van invloed is geweest op zijn relatie met haar. Zijn vragen zijn beantwoord en hij begrijpt zijn eigen gedrag weer. De behandeling kan worden beëindigd. Irene (62 jaar) is op het eerste gezicht het toonbeeld van een actieve zestigster die van aanpakken weet. Ze groeit op in een gezin met een gehandicapte oudere zus. Deze legt door haar verstandelijke beperking en gedragsstoornis een enorme druk op het gezin. Juist als deze naar een dagopvang gaat en er wat meer lucht in het gezin ontstaat, wordt er een nieuwe baby geboren. Irene probeert te ontlasten en te ontzorgen, is het kind dat zich voegt en de zorgrol op zich neemt. In het gezin is heel weinig aandacht voor haar en vanaf haar vierde levensjaar bedenkt zij dat zij voortaan alles alleen moet doen. Zij leert vooral heel veel door de kunst bij anderen af te kijken. Ze loopt haar hele jeugd op haar tenen. Net als haar jeugd is haar huwelijk emotioneel armoedig. Irene runt het gezin en geeft alle sociale contacten en activiteiten vorm. Ze heeft er veel moeite mee om hulp te vragen en vindt zichzelf al gauw een last. Ze zorgt liever voor anderen dan zelf iets te ontvangen. Ze moet van zichzelf heel flink zijn en volhouden. Als de kinderen tieners worden en meer hun eigen gang gaan, dringt het schrikbeeld bij haar op voortaan de uitjes voor haar en haar man te moeten organiseren. Ze ontwikkelt een eetstoornis, merkt op een sportweekend hoe fijn het is om de kar niette hoeven trekken en wordt depressief. Ze wil graag aan zichzelf werken zonder medicijnen en gaat in therapie. Ze ontwikkelt echter ook angsten en na een paar jaar besluit ze toch antidepressiva te slikken. Deze slikt ze tot op heden, een kleine 15 jaar later (in een onderhoudsdosis). Ze scheiden en kort daarna gaan de kinderen het huis uit. Irene is af en aan elf jaar in therapie totdat zij via het werk een cursus van Praktijk Tebéyo aanloopt. Zij wordt dan niet voluit geprezen voor haar tomeloze inzet voor anderen, maar gewaarschuwd voor een burn-out. De behandelaar wil dit in een persoonlijk gesprek wel toelichten. Irene heeft veel kritiek op zowel anderen als zichzelf. Ze ‘test’ deze behandelaar zoals zij ook alle andere behandelaren aan kritiek en testen heeft onderworpen. De therapeut van Tebéyo staat echter stevig en laat duidelijk haar grenzen zien. Dit boezemt Irene ontzag in en zij besluit bij haar in therapie te gaan. Dan wordt voor het eerst de relatie gelegd tussen de emotionele verwaarlozing in Irene’s jeugd en de problemen waar zij in het heden mee kampt. Jenny (47 jaar) zegt dat zij een ongelukje was en haar vader haar nooit erkend heeft. Zij groeit op bij haar moeder die overlijdt als zij twaalf is. Ze komt dan bij haar veel oudere zus terecht die slecht voor haar zorgt. Op haar 22ste huwt zij een dominante man. Zij wijt een en ander in zijn gedrag aan diens Mediterrane temperament. De laatste tien jaar van haar huwelijk voelt zij zich erg ongelukkig en misbruikt. Er zijn veel ruzies en vernederingen waar de kinderen bij zijn. Als ze ontdekt dat hij vreemd gaat zet ze hem het huis uit en de scheiding in gang. Na de scheiding komt Jenny in een reorganisatie op het werk terecht en raakt zij depressief en uitgeput van alle stress. De scheiding is nu zes jaar geleden en Jenny’s ex zorgt voor veel problemen. Zo heeft hij een melding gedaan bij het AMK dat zij de kinderen wat aan zou willen doen. Hij doet ook aangifte van vermissing terwijl hij weet dat zij gewoon met de kinderen op vakantie is. Daarnaast zou hij haar hebben laten achtervolgen door een detective, zet hij de kinderen tegen haar op, mailt hij heel nare dingen en heeft haar bij zijn familie zo zwart gemaakt dat ze daar niet meer welkom is. De alimentatie die hem door de rechter is opgelegd stort hij op de en/of rekening die ze nog hebben en pint het er later weer af. Door alle problemen is Jenny in het arbeidsproces aan de zijlijn komen te staan. Jenny meldt zich na verwijzing door het SHG bij Praktijk Tebéyo, waar ze ruim een jaar therapie volgt. Als het beter met haar gaat stopt ze. Na een jaar neemt ze weer contact op omdat het conflict met haar ex weer is opgelaaid en zij bang is voor hem. Op dat moment heeft Jenny veel financiële zorgen die in haar optiek onvoldoende serieus worden genomen door de behandelaar die met voorbeelden over de financiële problemen van zichzelf en van anderen komt. De behandelaar vraagt haar of ze de behandeling weer op wil starten en hoewel ze een vervelend gevoel heeft bij dit gesprek zegt ze ja. Ze wordt echter nooit meer teruggebeld en dit steekt haar enorm. Jenny heeft nu een andere psycholoog waar ze heel blij mee is.

75

Annika (51 jaar) is van Duitse komaf. Ze heeft in Duitsland een baan en een eigen woning maar verhuist met haar Tsjechische echtgenoot naar Nederland, vanwege diens internationale baan. Annika geeft haar werk en huis op en is in Nederland huisvrouw. Na een gelukkig huwelijk begint haar man zich opeens heel vreemd te gedragen en kondigt hij aan te willen scheiden, nooit van haar gehouden te hebben en ernstig te leiden onder haar hysterie en tirannie. Hij blijkt hiervoor bij Tebéyo in behandeling te zijn. Voor Annika komt dit als een volslagen verrassing. De behandelaar stelt voor dat zij beiden in behandeling gaan, deels apart, deels samen. Zij concludeert dat de zaken eerder andersom liggen en Annika psychisch mishandeld wordt. Na hun scheiding vertrekt Anita’s ex naar een volgende baan in een onbekend buitenland. Annika is volledig in de war, kan alleen nog maar huilen en valt 30 kilo af. Zij komt op straat te staan met de kinderen zonder geld. Zij krijgt geen bijstand omdat ze Duitse is en leeft van de giften van familie en vrienden en eten dat de buren haar brengen. Ze weet niet waar zij het zoeken moet: “Ik had geen heimat, geen huis, geen baan, geen taal, ik had twaalf jaar niet gewerkt”. Haar ex manipuleert, bedriegt, verspreid leugens en maakt het haar knap lastig door bijvoorbeeld de kinderen die bij haar wonen uit te schrijven bij de gemeente. Annika is omringd met hulpverleners en onder andere gescreend door Bureau Jeugdzorg en het AMK, die allen keer op keer concluderen dat zij een goede moeder is. Toch vindt zij dit moeilijk te geloven en is zij bij een uithaal van haar ex meteen weer van slag. In haar chaotische situatie is de behandelaar van Praktijk Tebéyo de enige constante. Inmiddels is Annika zeven jaar bij de praktijk in behandeling. De laatste jaren komt zij nog maar heel weinig (1 a 2 keer per jaar) maar na incidenten met haar ex vindt zij het fijn als zij dit kan delen en zij weer met haar gedachten op de rit wordt gezet door de behandelaar. Naeeda (28 jaar) komt uit een gematigd islamitisch gezin, waar iedereen gestudeerd heeft. Naeeda wordt door haar familie omschreven als iemand die te goed van vertrouwen is. Haar broer schertst dat zij zo zoet is, dat mensen er nog suikerziekte van krijgen. Naeeda trouwt als ze begin twintig is met een jongen uit het familienetwerk. Het huwelijks is beslist vrijwillig en gewenst. Nu zegt zij: “Ik kende hem wel, maar ik wis nauwelijks met wie ik trouwde”. Tijdens de verlovingsperiode beginnen er echter problemen te ontstaan tussen de beide families, en worden er beschuldigingen geuit, gelogen, zaken verdraaid en zij wordt onder druk gezet door haar toekomstige man. Zij probeert het echter positief te zien en wil graag “de huisje boompje beestje droom”. Conform de traditie trekt Naeeda na het huwelijk in bij haar schoonfamilie in ene andere stad. Naeeda wordt door hen steeds korter gehouden en psychisch mishandeld: ze wordt als huishoudelijke hulp ingezet, mag alleen zeer beperkt bij haar familie op bezoek, en thuis geen familie ontvangen. Naeeda is zeer ongelukkig en smeekt haar man vaak haar familie te mogen opzoeken. Haar man toont meteen na het huwelijk al zijn gewelddadige kant: hij duwt en slaat en gooit met dingen. Daarnaast boort hij haar mentaal steeds de grond in. Hij is zo intimiderend dat zij vaak flauw valt van angst. Na 1,5 jaar wordt hij steeds erger en fysiek gewelddadiger en komt het tot een dieptepunt waarbij zij bijna gewurgd wordt en met een mes het huis uitgejaagd wordt. Naeeda studeert aan het HBO maar kan zich niet meer concentreren en loopt vertraging op. Ze heeft veel onverklaarbare lichamelijke klachten die stress gerelateerd lijken te zijn. Hiervoor krijgt zij medicijnen en fysiotherapie. Uiteindelijk neemt ze de school psychologe in vertrouwen en belt haar broer die haar meteen komt halen. Haar familie steunt want slaan is beslist uit den boze. In de afwikkeling van de scheiding toont haar man ook naar haar familie zijn ware aard. De familieleden kampen zelf echter ook met gezondheidsproblemen en er zijn nogal wat verwijten in Naeeda’s richting voor alle stress waar de familie nu mee zit. Hier heeft zij het heel moeilijk mee. De schoolpsychologe oefent druk uit op Naeeda om hulp te zoeken bij het SHG. Die verwijzen haar voor hulp naar Praktijk Tebéyo. Naeeda zit nog midden in de behandeling. Zij heeft nog veel verdriet maar voelt zich erg gesteund. Vicky (32 jaar) en woont in de hoofdstad. Ze heeft een kunstzinnig beroep en plannen voor een nieuwe onderneming. Vicky komt uit een goed nest, en als haar ouders scheiden blijven de kinderen bij hun vader in het ouderlijke huis wonen. Vicky is een echt papa’s kindje maar als ze als jong meisje een keer ‘s nachts bang is en bij haar vader in bed kruipt wordt ze misbruikt door haar vader. Het betreft relatief licht en eenmalig misbruik. Vicky spreekt hier met niemand over; ze heeft al het gevoel dat het gezin uit elkaar aan het vallen is. Ze weet heel goed dat het niet goed is wat er gebeurd is en voelt zich nadien een beetje vies en slecht over zichzelf. Vicky doet heel erg haar best om zo normaal mogelijk te doen en alles zo gewoon mogelijk door te laten gaan: als ze maar doet of er niets gebeurd is dan verandert er ook niets. Ondertussen is ze wel steeds op haar hoede. In gedachten is ze er altijd wel mee bezig. Het feit dat zij haar vader steeds aan het beschermen is voelt niet goed, maar zij ziet geen andere uitweg. Vicky besluit er nooit over te spreken en haar geheim mee te nemen in haar graf. Vicky zit in veel periodes in haar leven niet goed in haar vel en is vaak depressief. Ze gaat zwaarmoedig door het leven, ontwikkelt een eetstoornis, en reageert buitenproportioneel op kleine tegenslagen: “Ik was constant bezig de aarde onder mijn voeten te houden en wist dat ‘t daar zo snel weg was”. Ze zoekt hulp van psychologen op haar 15de, 19de en als ze midden twintig is. Steeds breekt ze de behandeling af omdat deze niet helpt. Als ze na de verbreking van een korte affaire helemaal instort besluit ze zich te laten opnemen in een kliniek. Daar wordt voor het eerst de vraag gesteld of ze in het verleden misbruikt is. Dit ervaart zij als een verademing. Door geen van haar eerder behandelaren is haar gevraagd hoe haar verleden was. Ze vind het gek dat behandelaren niet beter hun best doen dit te vragen, want het kost zo veel moeite om het zelf uit te spreken. Vanuit de kliniek wordt ze doorverwezen naar Praktijk Tebéyo, waar zij haar behandeling inmiddels heeft afgerond.

6.3 Hulp zoeken bij Tebéyo De meeste cliënten die uiteindelijk hulp zoeken bij Praktijk Tebéyo, hebben jarenlang hun trauma of geweldservaringen overleefd op wilskracht of door de pijn te negeren (zie grafiek 6.1).

76

Boos worden en banden met verleden breken

18%

Verliezen in alcohol, drugs, (niet) eten of gokken

25%

Hulp en erkenning zoeken

40%

Vluchten in werk om gedachten en gevoelens te mijden

58%

Herinneringen verdringen en doorgaan met leven

75% 0%

Grafiek 6.1

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Overlevingsstrategieën van cliënten (n = 57)

Eén van de cliënten verwoordt dit in de vraag naar overlevingsstrategieën pakkend: “Heb mezelf met 5 jaar volwassen verklaard en ben groot geworden door mijn angsten te onderdrukken en goed naar de levenswijze van anderen te kijken”. Vrijwel alle cliënten hebben meerdere overlevingsstrategieën, maar ‘herinneringen verdringen en proberen door te gaan met leven’ en ‘vluchten in werk of verantwoordelijkheden om gevoelens te vermijden’ zijn de twee strategieën die de meeste cliënten herkennen. De reden dat cliënten zich aanmelden bij Praktijk Tebéyo is omdat zij allen een diepe wens of noodzaak voelen om te veranderen, om te gaan leven in plaats van overleven. Voor sommigen is de urgentie hoger dan voor anderen, maar de onderliggende behoefte om af te rekenen met de angst en het verdriet is gelijk. Voor 10 cliënten is de directe aanleiding van aanmelding dat er een nieuwe ingrijpende levensgebeurtenis heeft plaatsgevonden waardoor zij hun eigen gedrag en problemen niet meer kunnen ontlopen. Hun overlevingsstrategieën zijn niet voldoende om zich in die extra moeilijke omstandigheden staande te houden. ‘ “Ik liep mezelf totaal voorbij. Wist niet goed wie ik eigenlijk “Had geen zin meer in het leven. Was heel erg moe van het was en wat ik echt wilde. Ik leefde alleen maar voor anderen altijd maar proberen goed te doen en liep tegen dingen aan te en paste me daar continu aan aan. En ik was heel angstig en schoppen en kon zo niet meer verder. Wilde ook wel weer vooral voor de mening van anderen. Ik zorgde totaal niet eens blij zijn.” goed voor mezelf (mentaal en fysiek).” Stukgelopen relatie (met narcistische Asperger, door 2 psychiaters vastgesteld) en daarna depressie na start nieuwe baan en niet goed weten hoe leven vorm te geven. Wist niet wat ik wilde veranderen maar wel dát het moest veranderen, na 30 jaar me door het leven worstelen van links naar rechts slingerend overal problemen tegenkomend’.

Verschillende cliënten (12) geven aan dat zij bij de Praktijk Tebéyo terecht zijn gekomen nadat zij de behandelaar Margreet Krottje tegen kwamen (bijvoorbeeld bij cursus of training) of haar boek lazen, waarna zij meteen vertrouwen kregen in het feit dat zij bij Praktijk Tebéyo de hulp zouden krijgen die ze nodig hadden. Vijf van hen vertellen expliciet dat zij een (lange) geschiedenis van hulpverlening hebben waar zij niet mee geholpen waren. Voor hen is de erkenning die ze bij Praktijk Tebéyo krijgen van grote waarde en volgens sommigen voelt dat als ‘thuiskomen’. Opvallend is dat ze dat gevoel al hebben voordat ze daadwerkelijk aan de behandeling beginnen. De meeste cliënten hebben in de afgelopen 5 jaar psychologische steun gehad in de vorm van gesprekken bij één (40%) of meerdere (35%) psychologen dan wel in de vorm van een opname (12%) of meerdere opnames (7%). Voor slechts 26% van de cliënten is de behandeling bij Praktijk Tebéyo de eerste psychologische hulpverlening die zij voor hun klachten ontvangen in de afgelopen 5 jaar. Verschillende deelnemende

77

cliënten geven daarnaast aan dat zij verder in het verleden wel/ook psychologische hulp hebben ontvangen. “Na tig jaar rond gedwaald te hebben in de hulpverlening had ik wat dat betreft alles wel zo'n beetje gehad. Via, via kwam ik bij toeval bij Margreet terecht door dat ik van iemand haar boekje kreeg om te lezen. Daar herkende ik zo veel in dat ik me bij Margreet heb aangemeld. Als ik haar boekje vast hield kreeg ik al meer adem, eindelijk iemand die beschreef hoe beschadigd iemand kan zijn door huiselijk geweld en misbruik.”

“Ik was eerst bij een 1e-lijns psycholoog, maar die vergat iedere keer mijn naam. Moest steeds opnieuw mijn verhaal doen, voelde me dus weinig begrepen. Na 5 sessies zei hij: je bent nog jong, je overleeft het wel. Nou, dat idee had ik dus niet. toen samen met mijn huisarts (die ik overigens toen pas vertelde over het geweld) gezocht naar een andere psycholoog. Zij verwees mij door naar Margreet.”

De psychologische hulp die cliënten eerder hebben ontvangen heeft geen of onvoldoende resultaat opgeleverd. Soms komt dit doordat de cliënt nog niet gemotiveerd was om zich bloot te geven in de therapie of nog niet in staat was om de problemen onder ogen te zien. Verschillende cliënten leggen echter vaak de verklaring hiervoor bij het feit dat de psycholoog weinig betrokken was, niet tot de kern van de problematiek durfde te komen, niet doorvroeg of ervaringen en klachten niet serieus nam. Als de psycholoog zich er in de ogen van deze cliënten makkelijk vanaf maakt, dan geeft dit de cliënt de ruimte om zich niet te hoeven laten zien en de psycholoog ‘om de tuin te leiden’ die achteraf gezien misschien echt niet wist wat er speelde bij de cliënt. Vrijwel alle cliënten menen dat zij gebaat zijn bij een psycholoog die hen geen ruimte geeft om zich te verstoppen en die hen daadwerkelijk verder helpt. Het is namelijk een zeer ontmoedigende en vervelende ervaring om steeds weggestuurd of afgewezen te worden als er ‘niets meer voor de cliënt gedaan kan worden’ of ‘de problematiek te zwaar is’. Dit geeft cliënten het gevoel dat ze in een uitzichtloze en hopeloze positie zitten en ze gingen juist naar een psycholoog toe om een oplossing te vinden. Hoe desastreus slechte hulpverlening is voor cliënten blijkt wel uit de onderstaande citaten. “Mijn psycholoog beschikte niet over de vaardigheid om me “Koud en kil. Ik voelde me een nummer. Ik had nooit genoeg echt te zien. Tijdens de sessies leek alles eigenlijk wel goed tijd om een psycholoog te vertrouwen, omdat ik dan weer een te gaan met mij, hoewel het tegendeel waar was. Zodra ik het andere psycholoog kreeg. Zelfde met psychiaters. Elke keer moeilijk had dan verschool ik me achter een lach of ik dat ik een nieuwe psychiater kreeg, kreeg ik weer medicijnen vertelde wat ik dacht dat de psycholoog wilde horen. De erbij. Een hele berg medicatie had ik uiteindelijk. Er was niks therapie was voornamelijk gericht op het cognitieve. Het persoonlijks, heel erg bedrijfsachtig en dat werkt niet als je gevoel was bijzaak. Merkte dat ik na drie kwart jaar eigenlijk met mensen met een ernstig trauma werkt. Waarschijnlijk niets opgeschoten was. Mijn overlevingsstrategieën werden heeft het wel iets geholpen maar zeker niet voldoende, om juist nog sterker. Wat de therapie me wel gebracht heeft, is echt te gaan verwerken en te leven in plaats van overleven. dat ik ben gaan erkennen dat ik seksueel misbruikt ben. “ Ze hielpen me met overleven die jaren, niet verwerken.” “Heel slechte hulp. Psycholoog zei dat ik niet moest zeuren “De man noemde zich psycholoog maar had geen diploma. en blij moest zijn dat ik niet geslagen werd.” Hij heeft mij nog ernstiger beschadigd dan ik al was.” “Mijn ervaring is dat de hulpverlening erg gericht is op etiketten. Stapels vragenlijsten invullen en daar komt dan een diagnose, een etiket uit. Vanuit daar wordt je dan vaak behandeld. Soms zit er iemand bij die ietsje meer om het hoekje van dat etiket kijkt, maar al snel schrikt als hij/zij merkt dat zij degene zijn die dan niet begrijpen wat ze daar bij me zagen. Mijn ervaring is dat de hulpverlening angstig is, bang wanneer ik als cliënt niet in HUN HOKJE pas. Ik moest me als het ware op een manier gaan gedragen zodat ik in hun hokje/etiket bleef passen tijdens hun behandeling. Als ik dat niet deed klopte de diagnose en al die vragenlijsten niet meer.... Vaak kreeg ik dan ook te horen dat ´zij hun best deden maar ik niet meewerkte´. Ik werd vaak voor een gedeelte behandeld. Bijvoorbeeld enkel voor de angststoornis die zij gesteld hadden, of enkel op de dwang-dingen. Dat werkt niet. Als je geleerd hebt met die dingen om te gaan is het onderliggende probleem, beschadiging door trauma nog steeds niet aangepakt. Als ik dat aangaf hoorde ik regelmatig dat veel mensen zoiets hadden meegemaakt en dat het mijn keuze was dat ik er zo'n drama van maakte, ik had volgens hen ook door kunnen gaan met leven zoals andere mensen dat deden. Of er werd gezegd dat het wel mee zal vallen wat er was gebeurd in mijn leven, dat ik het alleen maar zo erg beleefd had. Ik had immers toch mijn hbo-studie afgerond...... Echt te erg voor woorden! Dat doet zo'n zeer. Vaak vinden hulpverleners zichzelf belangrijker dan dat ze toegeven dat ze misschien mis hebben gezeten of dat ze er eerlijk voor uit komen dat ze me gewoon niet kunnen behandelen. Maar ze bleven maar met me aanklooien, jaar in, jaar uit. En ik werd steeds kleiner. Want tja de hulpverlener zou het wel weten toch...en bij iedereen werkt het toch en bij mij niet.... Vreselijk. Totdat ik m'n mond ging houden (vanwege de uitputting en verwarring) en me ging gedragen zoals zij wilden dat ik me gedroeg. Dan word je een product van de hulpverlening. Je eigen stem valt dan letterlijk stil.”

Naast psychologische hulp heeft een grote groep cliënten (67%) ook andere hulp en ondersteuning gehad vanwege hun problemen. Vrijwel altijd hebben zij meerdere typen professionele hulp gekregen. Dit betrof met name de huisarts (46%), alternatieve therapeuten (28%), het maatschappelijk werk 78

(26%) en in mindere mate de politie (18%), de fysiotherapeut (14%) en Stichting Wende (14%). Of cliënten iets aan deze professionele hulp hebben gehad wisselt erg per cliënt. Waar voor de één de maatschappelijk werker of politie zeer waardevol is geweest, heeft dat voor een ander niets gedaan. Op z’n minst waarderen cliënten dat ze via één van de hulpverleners doorverwezen zijn naar Tebéyo. “Niemand herkende huiselijk geweld in mijn verhaal. Alleen de vervangende huisarts, die heeft me doorgestuurd naar Margreet.” “De haptotherapie heeft mijn bevroren gevoelens ontdooid in een veilige omgeving. Ik ben meer mens geworden.”

“Ik heb overal iets aan gehad maar niets hielp me beter te worden en weer te kunnen lopen. Uiteindelijk ben ik wel veel, bijna alle, vertrouwen verloren in artsen en politie.” “Het begon met politie, die zei: praat eens met je huisarts, die zei: praat eens met steunpunt Huislijk geweld...enz enz. Het balletje ging rollen, al was ik zelf nog vreselijk in de war over mijn aandeel in de chaos.”

6.4 Verwachtingen, ervaringen en resultaten van de behandeling bij Tebéyo Uit de vorige paragraaf is gebleken dat veel cliënten negatieve of ontmoedigende ervaringen hebben met psychologen of andere hulpverleners. Voordat de resultaten van de behandeling worden beschreven, kijken we daarom eerst naar de verwachtingen die cliënten van de behandelaar bij Tebéyo hebben. Deze verwachtingen scheppen immers het kader waaraan de resultaten door de cliënt gewogen worden. Behandelaar maakt mij beter

16

Al mijn problemen worden opgelost

39

14

Ik word een heel ander mens

46

53

9

33

37

54

Hard aan mezelf werken

79

Veel over mezelf vertellen

79

14

7

18

3

Behandelaar luistert goed

65

26

9

Serieus genomen worden

65

26

9

Net als andere psychologen

21

Geen speciale verwachtingen

30

26

0%

10%

37

20% Ja

Grafiek 6.2

49

30% Beetje

40%

37

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Nee

Verwachtingen van cliënten (in %) over de behandelaar bij Tebéyo, voorafgaand aan de behandeling (n = 57)

Uit de antwoorden van de cliënten (zie grafiek 6.2) blijkt dat veel cliënten met name verwachten dat de behandelaar goed luistert, dat deze de cliënt serieus neemt en veel over zichzelf laat vertellen en ook dat de cliënt hard aan zichzelf moet werken. Bijna de helft van de cliënten (49%) verwacht dat de behandelaar bij Tebéyo anders is dan andere psychologen en 37% heeft dan ook speciale verwachtingen van deze behandelaar. Toch hebben de cliënten een voorzichtige verwachting wat betreft de resultaten van de behandeling: 9% denkt een heel ander mens te worden en 14% dat alle problemen opgelost worden. De verwachtingen worden echter ruimschoots waargemaakt (zie grafiek 6.3). 67% van de cliënten die de behandeling heeft afgerond is van mening dat ze een heel ander 79

mens zijn geworden (ook 50% van de cliënten die voortijdig zijn gestopt meent dit) en 46% van de cliënten die de behandeling hebben afgerond meent dat de problemen opgelost zijn (13% van de cliënten die voortijdig zijn gestopt). Cliënten die nog in behandeling zijn scoren, zoals te verwachten is, lager op deze antwoordcategorieën dan de cliënten die al gestopt zijn. Hoewel de percentages 83 zichtbaar van elkaar verschillen, verschillen zij statistisch gezien niet allemaal significant van elkaar. 63%

Kan beter voelen*

50%

Kan weer intiem zijn*

88%

13% 50%

Ervaart meer steun uit omgeving

63%

42%

88%

Sterker geworden

54% 75%

Gelukkiger en blijer* 25%

88%

38%

38%

Moet minder van zichzelf

67%

33%

75%

Ziet toekomst zonniger in

92%

54% 0%

Trauma's geaccepteerd en verwerkt

75%

8%

75%

Kent zichzelf beter*

96%

50% 50%

Heel ander mens geworden

67%

29% 13%

Problemen opgelost

46%

8% 0%

10%

Behandeling voortijdig gestopt (n = 8)

96%

92%

42%

Kan beter grenzen aangeven*

Grafiek 6.3

96%

25%

20%

30%

40%

50%

Behandeling afgerond (n = 24)

60%

70%

80%

90%

100%

Nog in behandeling (n = 24)

Aantal cliënten van Praktijk Tebéyo dat ‘ja’ zegt op stellingen over de ervaren effecten van de behandeling (n = 56). *groepen verschillen significant.

Uit grafiek 6.3 blijkt dat de deelnemende cliënten die voortijdig met de behandeling zijn gestopt, hier toch veelal positieve effecten van ondervinden. Deze zijn (begrijpelijkerwijs) vaak sterker dan die van cliënten die nog in behandeling zijn, maar niet zo sterk als van cliënten die de behandeling hebben afgerond. Cliënten die de behandeling hebben afgerond ervaren met name dat zij beter kunnen voelen, zichzelf beter kennen en dat zij sterker zijn geworden. Ook kunnen zij beter hun grenzen aangeven, weer intiem zijn en in algemene zin zijn ze gelukkiger en blijer dan voor de behandeling en zien zij de toekomst zonniger in. In de onderstaande quotes verwoorden de cliënten die aan de diepteinterviews hebben meegewerkt het resultaat van hun behandeling.

83

Vanwege de kleine omvang van het enquêtebestand kunnen ogenschijnlijke verschillen tussen groepen statistisch gezien niet significant zijn, wat wil zeggen dat de kans groter dan de geaccepteerde 5% norm is dat het gevonden patroon door toeval is ontstaan. De beschreven percentages van de groepen zijn inhoudelijk nog steeds relevant.

80

Vicky benoemt dat zij tot rust gekomen is, ze onder ogen ziet wat er gebeurd is en nu begrijpt waar haar zelfkritiek vandaan komt. “Met de depressies: gaat een heel stuk beter, ik kan er beter naar kijken, ik kan het beter zien, zonder er helemaal in te zitten. De paniek is nog moeilijk maar wel minder geworden. Ik heb nu angstpillen voor als het spannend word maar die slik ik nooit want dat vind ik eng”. Het misbruik was altijd aanwezig, maar dat is nu heel anders: “Het is gewoon te dragen. Het is een feit geworden. Het is een wereld van verschil dat ik therapie heb gehad. Het is een open onderwerp geworden. Ik ben nog steeds mijn weg aan het vinden en kom nog steeds kamers tegen waarvan ik denk: huh? Het is zo complex. Er gebeurden zo veel dingen: het beschermen, de schaamte, de afkeuring van mezelf en toch weer niet. Dat kun je niet alleen oplossen”. Annika: “Ik heb het aan haar te danken dat ik niet voor gek Irene: “De boosheid kwijtraken is de grootste opbrengst. Toen verklaard ben”. Verder zegt Annika dat zij van de de boosheid weg was kon ik me meer kwetsbaar laten zien. behandelaar geleerd heeft “dat ik niet een hysterisch vrouw Ik heb meer los kunnen laten, ik kan een beetje meer mee ben maar helemaal in ordnung. Zij heeft mij geleerd mij niet bewegen in plaats van er tegen in te gaan. Ik hoef geen gelijk gek te laten maken, ze heeft mij geholpen recht te staan en meer te krijgen, het schermen is minder, ik kan bij een ander rechte pad te volgen, schema met opbouw, en op die weg denken ‘ach het is zijn proces’”. De beiden ouders van Irene blijven”. Annika benoemt dat zij een lange weg heeft afgelegd zijn er niet meer. Zij heeft een zekere berusting gevonden: en dat het fantastisch is als iemand zo lang met je meeloopt. “de constatering dat er ooit iets is misgegaan en dat je daar Al die andere dure organisaties kunnen wat haar betreft een litteken aan over houdt, maar dat wil niet zeggen dat het afgeschaft worden: geef iedereen deze behandelaar en het nog pijn doet”. komt goed.

Voor cliënten die voortijdig gestopt zijn met de behandeling gelden de ervaren baten minder of soms helemaal niet. Eén cliënt stelt bijvoorbeeld: “Ik heb alles zelf moeten doen. Het was wel fijn om met iemand te praten. Maar het heeft er niet toe bijgedragen dat het beter met mij ging”. De cliënten die momenteel nog in behandeling zijn, zitten nog midden in een proces, maar kunnen wel vorderingen benoemen. Marianne: “Ten eerste denk ik dat ik mezelf beter ben gaan snappen. Dat sektarische en dat misbruik en hoe die warboel helemaal verweven zat.. Opkomen voor mezelf lukt beter, grenzen aangeven lukt beter, ik heb meer eigenwaarde. Dat er iemand is die je tijdelijk helpt je leven op orde te krijgen, dat betekent alles voor me. Mijn vader is overleden en mijn moeder is zelf labiel. Het contact met haar heb ik in feite al afgebroken in de kindertijd. De kloof tussen mijn gevoel en mijn hoofd is minder aan het worden, hopelijk kan ik deze kloof nog meer verkleinen”.

Sigourney kreeg inzicht in het gedrag van zichzelf en dat van haar ex. Ze heeft haar paniek rondom zwangeren overwonnen. “Ik heb echt geleerd emoties te erkennen, niet dicht te stoppen, niet geheim te houden, je moet er over praten. Je moet je netwerk er bij betrekken, ik hoef het niet alleen te doen, ik kan het met andere mensen delen. Ik ben niet gek en alles wat ik zeg mag gewoon, alles kan. Er is echt een verandering tussen toen ik binnenkwam en hoe ik nu ben. Ik ben nu op weg om normale emoties te ontwikkelen. Het gaat veel beter. Ik zit beter in mijn vel. Soms komen de depri gedachten van ‘het leven hoeft niet meer’ langs maar ik weet ze te bestrijden”. Naeeda: “Als ik naar haar ga dan krijg ik een goed gevoel. Ik moet die klik hebben in mijn hoofd. Het effect is, dat als ik met haar ga praten, me dat een opkikker geeft”. En: “Zij kan mij objectief beoordelen, omdat ze de situatie niet kent. Zij bevestigt dat ik niet gek ben. Zij gaf haar visie er op, waarom het zo zat. Dat gaf me wel erkenning”.

Uit bovenstaande citaten komt al enigszins naar voren dat de kwaliteiten van de behandelaar bij Praktijk Tebéyo een rol spelen bij de positieve beoordeling van de resultaten van de behandeling. Uit grafiek 6.4 blijkt dat cliënten die de behandeling hebben afgesloten vrijwel over alle aspecten van de behandelaar zeer positief zijn. Jenny: “Ik kon mijn verhaal kwijt. Zij was aardig en rustig. Ik Marianne: “Zij is menselijk, en daardoor betrokken. De andere vond het fijn om met haar te praten. Het is goed dat er een therapeuten vroeger, op één na, waren heel afstandelijk. Ik luisterend oor is. En dat er iemand is die je gerust stelt. Zij ervaar de behandeling als prettig, een opluchting. Ik voel me kon je ook goed aankijken en luisteren. Ze valt je niet in de gesteund en begrepen. Vooral het feit dat iemand je snapt”. rede. Je kan haar ook bellen als je ergens mee zit. Ze is vertrouwwekkend en stelt je op je gemak”. Naeeda: “Ik was in de war. Ik begreep niet hoe ze me zo Annika: “Vanaf het begin voelde ik mij helemaal goed goed kon begrijpen. Zij bracht onder woorden wat ik zelf niet ondersteund Ik vertel gewoon wat er gebeurd is, kan mijn hart kon verwoorden”. luchten en voel mij daardoor gesteund”. Maarten: “Ze straalde empathie en vertrouwen uit. Ik had wel het idee dat ik haar alles kon vertellen. Ik vond haar meelevendheid fijn, ik had er een ander gevoel bij. Na het eerste gesprek dacht ik meteen: dit zit goed. Dat ze direct begon met dat hoofd-hart verhaal, dat ze me iets uit ging leggen, dat vond ik wel bijzonder. Ik kan me niet herinneringen dat die andere psycholoog ooit iets uitlegde”.

81

Cliënten die nog in behandeling zijn, zijn bijna net zo positief. Cliënten die voortijdig gestopt zijn met de behandeling kunnen verschillende aspecten van de behandelaar goed waarderen (zoals betrouwbaar en ruimte geven om emoties te uiten), maar zij voelen zich minder begrepen of gemotiveerd door de behandelaar. De cliënten die zijn geïnterviewd geven aan dat de behandelaar kalmte en respect uitstraalt. Zij luistert goed en oordeelt niet, de cliënten voelen zich in goede handen.

50% Geeft goede adviezen*

92% 71% 25%

Motiveert mij

75% 67% 88%

Gebruikt geen moeilijke woorden of voorbeelden

100% 83% 63%

Beschudigt en veroordeelt niet

92% 92% 75%

Is betrouwbaar

92% 83% 75%

Geeft ruimte om emoties te uiten

100% 92% 50%

Geeft ruimte voor eigen onderwerpen

92% 88% 63%

Warm mens

92% 88% 50%

Luistert goed

92% 92% 38%

Begrijpt mij goed

92% 71%

0% Behandeling voortijdig gestopt (n = 8)

Grafiek 6.4

10%

20%

30%

40%

50%

Behandeling afgerond (n = 24)

60%

70%

80%

90%

100%

Nog in behandeling (n = 24)

Aantal cliënten van Praktijk Tebéyo dat ‘helemaal mee eens’ zegt op stellingen over de ervaren kenmerken van de behandelaar (n = 56). *groepen verschillen significant.

De behandelaar wekt ook vertrouwen door haar kennis, de heldere wijze waarop ze de situatie duidt en het feit dat zij aangeeft dat cliënten op haar mogen leunen. Diverse cliënten noemen het feit dat zij tussen de sessies door mogen bellen. Zij krijgen hiervan het gevoel dat zij bij de behandelaar terecht kunnen als dat nodig is, ook al maken ze er geen gebruik van. Ook hebben cliënten het gevoel dat zij zichzelf mogen zijn, dat zij geaccepteerd worden zoals ze zijn en niet zullen worden afgewezen. Mede daardoor voelen cliënten zich serieus genomen als gesprekspartner. Irene: “Ik voelde me heel erg gehoord door haar. Ik voelde me veilig. Ik kon daar alles zeggen wat ik wilde zeggen. Ze kon tegengas geven. Ik wist dat ze me iets duidelijk probeerde te maken. Ze is snel to the point.”.

Annika: “Margreet vertelt niet wat je moet doen. Zij laat mij zien wie ik ben, hoe ik doe. Zij geeft wel hulp maar laat jou zelf lopen. Zij gaat niet voorschrijven. Bij Margreet ben jij altijd vrij. Zij zorgt dat jij zelf verzint wat jij moet doen”.

82

Sigourney: “Ik weet nog dat ik daar ging. Elke week. Alleen maar huilen, huilen, huilen. Ik hoefde niet altijd te praten. Soms zei ik niks. Soms kwamen er dingen uit. Zij zei dan: haal diep adem. Doe dit als het thuis niet gaat. Als er iets is kun je altijd bellen en iets inspreken. Ze belde altijd terug. En als zij zich zorgen maakte dan belde ze uit zichzelf. Ze gaf aan: ik laat jou niet vallen, ik ben er voor je, ik laat je niet in de steek. De hele week moest ik doorgaan en als ik dan daar kwam stortte ik in alsof ik mezelf kon zijn. Alsof dat masker afging”. Sigourney vertelt dat zowel de huisarts als de behandelaar het verstandiger vonden als ze anti-depressiva zou nemen. “Maar ik wilde er mee leren omgaan en niet met pillen onderdrukken. Margreet zei toen: okee dat is goed. Dan gaan wij dat anders aan pakken. Ik voelde me echt gehoord”.

Ook voelen cliënten zich gerustgesteld door de kennis die de behandelaar heeft en het feit dat zij heel goed lijkt te weten wat zij doet. Zij wijst cliënten op hun trucjes en overlevingsmechanismen en laat hen zien waar ze staan of wat ze aan het doen zijn. Marianne: “De laatste therapeut: als hij iets van het trauma merkte bleef hij ervan weg, anders zou het veel te heftig zijn. Maar zij zegt: ga maar zitten en laat maar toe want alleen dan gaat die innerlijke kloof en die onrust weg”. Vickey: “Ze is heel duidelijk en direct. Wat ze probeert te doen is heel erg je te laten zien, je te laten kijken naar de situatie zoals die is. Naar jou als persoon en naar wat je doet. Ze prikt en lokt je uit de tent. Kijk hier zit je in je hoofd en daar in je gevoel. Dit doet ze om je te laten landen in je gevoel, je terug te laten komen in je gevoel. Ze kent heel goed alle manoeuvres die iedereen uithaalt na wat er gebeurd is”.

Irene: “Zij was een kordate dame die precies wist waar ze het over had en dat vond ik fijn. Eerdere hulpverleners dreunden soms een lesje op en als ik kritische vragen stelde kreeg ik smoezen waar ik zo doorheen prikte”. Annika vertelt dat in de oude spreekkamer een poster of flipover aan de muur hing met een schema, met trapsgewijze stappen naar genezen. “Dit is de weg of het pad waar ik mij aan vast probeer te houden. Steeds als de stress weer toeslaat houd ik voor ogen dat ik rustig moet worden en terug moet keren naar dat pad dat wij samen hebben voor mij hebben uitgestippeld”.

Cliënten die de behandeling voortijdig gestopt zijn, zijn zoals verwacht een stuk minder positief over de kwaliteiten van de behandelaar en zij hebben een hele andere ervaring dan de hierboven beschreven cliënten. Blijkbaar is er veel van het succes van de behandeling en de waardering voor de psycholoog gelegen in de chemie en interactie tussen cliënt en behandelaar. Zo is de geïnterviewde Jenny door eerdere ervaringen huiverig voor de hulpverlening. Bij Praktijk Tebéyo voelt ze zich begrepen maar heeft ze niet het gevoel dat de behandeling helpt: “Ik voelde me begrepen. Het is fijn dat te weten dat er ook andere mensen zijn die dit hebben meegemaakt. Het kamertje was prettig, gaf rust, zij praatte rustig. Mijn ervaring is dat ik mijn verhaal kwijt kon maar dat er geen oplossing gevonden werd. Enige oplossing was diep inademen en diep uitadem en ga maar weer verder vrouw”. Jenny heeft als kritiek op de behandeling dat ze bij Praktijk Tebéyo “niet aan technieken heeft gewerkt”. Dat doet zij bij de psychologe waar ze inmiddels een nieuwe behandeling is gestart wel. Ook andere cliënten vermelden in de enquête een slechte ervaring. “Ik kan het mij niet goed meer herinneren, maar weet wel dat het een slechte ervaring was. Details kan ik niet geven, misschien verdrongen?? Ik zou niemand door verwijzen, en was zelfs haar bestaan vergeten”.

“Ik wil er verder niet op ingaan, maar ik wil alleen zeggen dat ik zeker niet positief ben. Verder hang ik nu op”.

“Zij reageerde geïrriteerd als ik mijn gevoelens probeerde te benoemen als een stuk gekwetst innerlijk kind. Zij kon niets met de terminologie die ik gebruikte en reageerde daar zeer allergisch op (…). Ik voelde mij betutteld en absoluut niet serieus genomen, terwijl ik op dat moment in een diepe crisis verkeerde. Uiteindelijk zijn we in conflict uit elkaar gegaan. Tijdens die sessie werd zij boos en beschuldigde mij ervan dat ik op haar -de psychologen- stoel ging zitten. Ik ben kort daarop ingestort en op advies van de huisarts aan de antidepressiva gegaan vanwege ernstige verslechtering van klachten. Ook ben ik kort daarop bij PsyQ in behandeling gekomen waar mijn vertrouwen in de psychologie weer is teruggekomen, ik mij met respect behandeld voelde, en constructief aan mijn herstel heb kunnen werken”.

Los van de waardering van de behandelaar als persoon zijn de cliënten in de enquête en de interviews ook gevraagd naar hun waardering voor de methoden en technieken die zijn gebruikt tijdens de behandeling (zie grafiek 6.5). Hieruit blijkt dat de psycho-educatie (inzicht in wat het geweld heeft gedaan) zeer wordt gewaardeerd door de cliënten die de behandeling hebben afgesloten. Ook het anders leren denken en voelen, het contact met het gevoel krijgen en keuzes leren maken vanuit gevoel wordt gewaardeerd. Cliënten die nog in behandeling zijn waarderen dit ook, maar nog met minder overtuiging en cliënten die voortijdig gestopt zijn waarderen dit een stuk minder positief. In 83

vergelijking tot andere items wordt door alle cliënten de methode voor trauma’s aangaan en verwerken en negatieve gedachten herkennen en ombuigen minder positief gewaardeerd. 25% Accepteren dat je 'er mag zijn'*

67% 13% 25%

Niet meer op automatische piloot leven

75%

50% 25% Meer/weer weten wie je bent

75% 46% 50%

Inzicht in wat geweld heeft gedaan*

92% 63% 0%

Trauma's aangegaan en verwerkt*

54% 8% 25%

In het 'hier en nu' leren leven*

63% 29% 25%

Negatieve gedachten leren herkennen en ombuigen

50% 29% 25%

Keuzes leren maken vanuit gevoel

79% 33% 38%

Anders leren denken en reageren

83% 46% 63%

Contact met gevoel gekregen*

79% 42% 0%

Behandeling voortijdig gestopt (n = 8)

Grafiek 6.5

10%

20%

30%

40%

Behandeling afgerond (n = 24)

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Nog in behandeling (n = 24)

Aantal cliënten van Praktijk Tebéyo dat ‘helemaal mee eens’ zegt op stellingen over de meerwaarde van de methoden en technieken die in de behandeling zijn ingezet (n = 56). *groepen verschillen significant.

In de praktijk zijn behandelaar en werkwijze vrijwel niet van elkaar te scheiden, omdat de één niet zonder de ander kan. Uit de enquête (antwoorden op open vraag) en interviews is de volgende typerende beschrijving geconstrueerd. De behandelaar is prettig, warm, vriendelijk, betrokken, meelevend, rustig, empathisch, begripvol en menselijk. Ze is open en toegankelijk. Ze is “een laagdrempelig persoon”, die er gewoon uit ziet, als een gewoon mens, volgens iemand “een frisse verschijning” en volgens een ander “niet strak in pak of als iemand die zelf bij de psychiater zou moeten komen”. Ze is geduldig en eerlijk en oordeelt niet. Tegelijkertijd is zij heel nuchter, geaard, duidelijk, doortastend, direct, kordaat, eerlijk en soms streng. Zij is zowel empathisch als confronterend. Zij heeft ook humor, hetgeen wat lucht brengt in de behandeling. In haar werkwijze laat ze mensen in hun waarde, kan ze goed tussen de regels door luisteren en geeft ze mensen positieve bekrachtiging. Ze legt zaken goed uit, en doet dit op een eenvoudige en beeldende wijze zodat cliënten het zelf goed kunnen onthouden en na kunnen vertellen aan een ander. Ze geeft ook 84

(praktische) adviezen mee waar ze thuis, of zelfs een heel leven, iets aan hebben. De behandelaar heeft geen ‘dubbele bodem’ (meerdere cliënten onderwerpen haar aan tests), ze werkt niet alleen voor het geld of om lijstjes af te werken en geeft je het gevoel dat ze echt om je geeft. Een paar cliënten met zeer ernstige problemen benoemen dat de behandelaar een lange adem heeft, hetgeen zij als essentieel maar zeldzaam beschouwen. Op een paar ontevreden cliënten na benoemen de cliënten dat zij zich bij haar veilig, vertrouwd en gerespecteerd voelen. In de enquête vat een cliënt dit als volgt samen: “Wat ik als zeer prettig ervaar is dat ze me echt ziet. Zij neemt kleine veranderingen in het proces waar (en benoemt deze) waarvan ik mezelf vaak nog niet eens bewust van was. Bij haar krijg ik niet te kans om goed weer te spelen, ze heeft je meteen door. Ik heb weinig woorden nodig, wat ik fijn vind omdat ik niet zo'n prater ben. Zij laat zien dat ze vertrouwen heeft in mij, hoewel ik vaak geen vertrouwen heb in mezelf. Ze benoemt niet alleen dat ze vertrouwen in me heeft, maar laat het ook zien doordat ze onvermoeid het proces met me aan blijft gaan, ondanks mijn enorme weerstand. Ze is puur en eerlijk en zegt waar het op staat. Ik weet daardoor wat ik aan haar heb. What you see is what you get!”. Als gevraagd wordt naar negatieve ervaringen geven veel cliënten aan dat zij eigenlijk niets kunnen noemen. In de gesprekken, en ook in de enquête bij de open vragen over de behandeling, worden echter drie onderwerpen vaak genoemd. Het gaat om kenmerken van de behandeling die veel gespreksstof doen opwaaien en we daarom hieronder apart bespreken. Aarden, ademhalen en accepteren. Onderdeel van de behandeling is het accepteren van gevoelens en hoe de situatie nu is. Cliënten krijgen vaak de opdracht diep en goed adem te halen om zo hun verdriet en stress beter te kunnen hanteren. Cliënten die heel onrustig zijn krijgen praktische oefeningen aangereikt om meer geaard te raken. Veel cliënten zijn erg te spreken over de ademhalingsoefeningen, ook als ze daar in het begin meewarig of vijandig tegen over staan. Maarten: “Ook zei ze: vergeet niet te ademen. In die periode was ik gestresst. Ik moest elke dag effe gaan zitten en een paar minuten heel diep in en uit ademen. Onbegrijpelijk dat zo iets simpels al verlichting geeft”. Gevraagd naar wat Maarten met ‘verlichting’ bedoelt, geeft hij aan dat hij zich daarna rustiger voelt, alsof het echt lichter is geworden. “Ik vond het ook fijn dat ze zei: accepteer ook dat het ff minder gaat op het moment, en dat het de komende maanden ook zo al zijn. Dat heeft me wel rust gegeven”. Vicky: “Het ging er om alles onder ogen te zien. Te zien wat er is. Je gevoel te laten zijn, of het nu pijnlijk is of verdriet is of boosheid is, dat het okee is, dat het er mag zijn”.

Annika krijgt keer op keer te horen: niet vergeten te ademen. Als ze stress ervaart dan kan ze het daarna beter aan. “Ze gaf de tip om als ik me ongerust voelde te gaan schoonmaken. Oh ik heb zoveel schoongemaakt! Ook moest ik gaan zitten en rustig kopje thee gaan drinken, voeten op de grond en ademen. Ik heb zoveel thee gedronken! Soms denk ik, mijn god, waar zijn mijn jaren gebleven. Thee drinken en ademen”.

Het gebruik van voorbeelden uit eigen of andermans leven. In Praktijk Tebéyo worden door de behandelaar bewust veel voorbeelden uit het eigen leven of van andere cliënten gebruikt. De meningen zijn daar heel verschillend over, van ronduit positief tot ronduit negatief. In de diepte-interviews noemen de meeste respondenten dit uit zichzelf een van de meeste kenmerkende aspecten van de behandeling. Voor sommigen leveren de voorbeelden herkenning op en zij voelen zich daardoor gesteund, en ontlenen er hoop aan. Anderen ergeren zich vooral of weten niet goed wat ze daar mee moeten. Cliënt Irene drijft deze kwestie op de spits maar de behandelaar toont zich zeer stellig en niet bereid hierin te veranderen. Ook uit de antwoorden op de open vraag in de enquête over dit onderwerp blijken de gemengde standpunten. “Soms is het fijn als ze voorbeelden noemt van andere 'slachtoffers' in haar praktijk. Dan weet ik dat wat ik ervaar niet abnormaal is. Maar ik merk wel bij mezelf dat dat nu, na een tijdje behandeling, soms tegenovergesteld bij me werkt. Dan wil ik niet als onderdeel van een groep slachtoffers aangesproken worden maar als ik. En soms ben ik zelf zo uitgeput dat het me niet of nauwelijks raakt wat nog veel andere mensen mee hebben gemaakt, dan wil ik alleen maar zelf beter worden”. “Ze legt dingen eenvoudig uit, met voorbeelden ook uit haar “Haar openheid en eerlijkheid waren voor mij erg eigen leven of ervaring, dit maakt het heel persoonlijk”. behulpzaam. Haar referenties aan eigen situaties minder”.

85

“Minder fijn vond ik soms het delen van haar eigen ervaringen met familie/mannen. Kwam redelijk vaak terug en gaf gevoel dat ze zelf ook nog niet alles voor elkaar had (maar hoeft ook niet) en bij mij de neiging om haar advies te geven”.

“Ze zit niet in de stoel van de traditionele therapeut. Voor je zit een mens, die ook haar eigen emoties toont en eigen ervaringen deelt. Voor mij is dit een geweldige aanpak, en ik durf zelfs te beweren na jaren alle hoeken van de psychische hulpverlening te hebben gezien, de enige”.

Een confronterende wijze van communiceren. Een derde onderwerp dat frequent terug komt is de confronterende aanpak die de behandelaar hanteert. Cliënten waarderen haar open en eerlijke houding maar als deze gebruikt wordt om hen te confronteren met hun eigen gedrag vinden ze dat wel pijnlijk of moeilijk. Toch zijn zij er naderhand overwegend positief over. Naeeda: “Soms voelde ik mij niet begrepen. Soms botste het even. Maar achteraf is het dan weer gezakt. Je moet een kind ook niet altijd aaien, dat begrijp ik nu ook wel. Persoonlijk is het niet zo fijn om op dingen gewezen te worden. Je zoekt sympathie na alles wat je hebt meegemaakt. Ik probeerde meer goedkeuring van haar te krijgen. Dat confronterende is soms onprettig. Maar zij is een wake up call. Dat kan alleen maar helpen”. Irene: “Ze kan de advocaat van de duivel zijn tot je helemaal in het nauw bent gedreven en toe moet geven dat zij gelijk heeft. Ze heeft zowel het empathische als het confronterende in zich”.

Sigourney: “Ze was wel confronterend maar het heeft me wel geholpen om niet in zelfmedelijden te zitten maar om er uit te komen. Op bepaalde dingen die ik zeg of de schuld geef aan mezelf zegt ze: jij kiest ervoor hoe je er mee omgaat”.

Vicky: “Zij was daar heel erg op aan het hameren, zij heeft dat doorgezet. Dat nuchtere is wel een hele goede combi met mij. Ik ben een dromer, plus eigenwijs. Ik had het wel nodig dat iemand me aanpakte, maar ik moest er wel aan wennen. Het was heel goed voor me”.

6.5 Waardering van de behandeling bij Praktijk Tebéyo Met alle genoemde positieve punten en kanttekeningen die geplaatst kunnen worden bij de behandelaar en de werkwijze bij Tebéyo, zijn de cliënten gevraagd om de bijdrage van verschillende aspecten die van invloed zijn op het positieve resultaat van de behandeling te wegen door 100 punten aan de 4 aspecten te verdelen (waarbij een aspect ook 0 punten mag krijgen). Hoewel er cliënten zijn die dit resultaat voor 100% toewijzen aan de persoon van de behandelaar, middelt dit voor de drie groepen cliënten min of meer uit (zie grafiek 6.6).

Behandeling voortijdig gestopt (n = 8)

38%

Behandeling afgerond (n = 24)

34%

Nog in behandeling (n = 24)

10%

20%

29%

28%

39%

0%

Grafiek 6.6

24%

26%

26%

30%

40%

50%

10%

13%

25%

60%

70%

80%

Persoon van de behandelaar

Technieken en behandelmethode Tebeyo

Ikzelf en het feit dat ik actief aan mezelf werk

Omgeving of omstandigheden

10%

90%

100%

De gemiddelde bijdrage van vier factoren in het realiseren van de positieve effecten van de behandeling volgens de cliënten van Praktijk Tebéyo. Zij mochten ieder 100 punten verdelen over de vier factoren, waarbij een factor ook 0 of 100 kon scoren (n = 56).

86

Bijna 40% van het positieve resultaat wordt toegeschreven aan de persoon van de behandelaar, ongeveer 50% wordt evenredig toegeschreven aan de methoden en technieken die gebruikt zijn en aan de inzet van de cliënt zelf en de overige 10% aan externe factoren. In totaal wordt dus ongeveer 65% van het positieve resultaat van de behandeling toegeschreven aan de behandelaar en de methoden en technieken die deze heeft ingezet. Als de behandeling is afgerond ontlenen sommige cliënten ook jaren daarna nog steun aan de woorden van de behandelaar, blijkt uit de wijze waarop cliënten de opbrengst van hun behandeling beschrijven. Vicky: “Een hele fijne die ik nog steeds bij me heb: constant Irene: “Ik ging altijd met iets naar huis dat ik mee kon nemen”. koersen op ademen en kijken naar wat er aan de hand is, in Irene zegt vaak tegen zichzelf: “Margreet zou gezegd plaats van er helemaal ingaan. Dat kan je meenemen in het hebben…”. Ze heeft zoveel aan haar adviezen gehad. Ze dagelijkse leven, dat kan mee naar een gesprek op het werk heeft veel met haar vriendin gedeeld en ook deze zegt nu of naar de supermarkt” . vaak: “Margreet zou gezegd hebben ....”. Annika: “Zij is altijd mee. Als ik stress ervaar dan denk ik: ‘wat zou Margreet nu zeggen’. Zij zou zeggen: ‘nu ademen’. En dan gaat het weer”. Annika heeft de behandelaar een keer gebeld toen er weer iets gebeurd was en zij in de stress schoot. Zij had de therapeut nodig maar die kon niet meteen reageren. Toen is ze daarop gekomen: “Wat zou Margreet nu zeggen?” Nu helpt ze zichzelf daarmee.

Resumerend kan gesteld worden dat er cliënten zijn die kritiek uiten op de behandeling die zij bij Praktijk Tebéyo (hebben) ontvangen, maar dat zij overwegend (zeer) positief zijn. Bij de interviews is één van de acht geïnterviewde cliënten (13%) voornamelijk ontevreden en in de enquête uiten drie van de 57 cliënten (5%) duidelijk hun ongenoegen. Eerder is al opgemerkt dat het percentage ontevreden cliënten in het totale cliëntenbestand van de afgelopen drie jaar hoger ligt dan onder de cliënten die de enquête hebben ingevuld. “Godzijdank ben ik iemand tegengekomen die haar heeft “Elk consult was confronterend en tegelijkertijd kwam ik meer aangeraden, was anders nog steeds de weg kwijt geweest en 'tot leven' in plaats van te blijven weglopen voor mezelf en had mezelf daar dan nog steeds de schuld van gegeven. Ze mijn gevoelens. Ik was gewend om met oogkleppen op door doet haar bedrijfsnaam eer aan, ze ziet je. Uitgangspunt is het leven te gaan en zij heeft me geholpen die kleppen stukje niet dat er wat mis is met je maar dat je goed bent maar de bij beetje weg te halen. Iedere dag probeer ik bewust te staan weg kwijt bent, wat in de meeste gevallen ook zo is”. in het leven en handelen. Ik zeg probeer want het is heel gemakkelijk om (onbewust) weer het oude patroon te volgen. “Ik vind het moeilijk te omschrijven wat Margreet voor mij Want dat is veilig. Af en toe is er even angst, maar door de gedaan heeft. Het is meer een gevoel wat niet in woorden te middelen die ze me heeft aangereikt toen durf ik de angst te vatten is. Het klinkt wellicht wat zwaar, maar Margreet heeft confronteren, te accepteren en daarna kan ik met een gerust mij het leven teruggegeven. Ik was volledig de weg kwijt, hart verder”. maar vooral mijzelf. Na 25 jaar ellende ben ik nog nooit zo gelukkig geweest als nu”. “Ze heeft me mijn leven teruggegeven... Het is alleen jammer dat het niet sneller kan, maar zo'n helingsproces duurt nu eenmaal jaren, net als de mishandelingen....”

6%

5%

89%

Ja

Nee

Sommige wel, anderen niet

De (on)tevredenheid over de behandeling bij Praktijk Tebéyo uit zich ook in het percentage cliënten dat slachtoffers van huiselijk en/of seksueel geweld zou doorverwijzen voor een behandeling bij Tebéyo. 6% van de cliënten zal andere slachtoffers niet doorverwijzen, omdat zij de behandeling (absoluut) niet hebben gewaardeerd en soms zelfs als beschadigend beschrijven. Het overgrote deel van de cliënten (89%) zou dat wel doen, omdat zij vinden dat ‘alle slachtoffers een kans verdienen om hun leven weer terug te krijgen’. 5% van de cliënten zou andere slachtoffers alleen verwijzen als deze ook echt bereid zijn om hun problemen aan te gaan, omdat een behandeling bij Praktijk Tebéyo confronterend en uitdagend is en niet iedereen daar (al) aan toe is. Figuur 6.1 Aantal cliënten dat andere slachtoffers zou doorverwijzen voor een behandeling bij Praktijk Tebéyo (n = 65)

87

7.

Effect van de behandeling: kosten en baten gewogen

In het vorige hoofdstuk is beschreven hoe cliënten de behandeling bij Praktijk Tebéyo hebben ervaren en wat dit hen heeft gebracht. In dit voorlaatste hoofdstuk worden de ervaren baten van de behandeling nader bekeken, door heel concreet te beschrijven welke veranderingen aan de enquête 84 deelnemende cliënten rapporteren over de kwaliteit van hun leven . Er wordt beschreven of en welke verbeteringen er gerapporteerd zijn over de relatie met kinderen, sociale steun uit de omgeving krijgen, goed en gezond leven en de mate van psychische en emotionele problemen. Daarbij moet meteen opgemerkt worden, dat op basis van de momentopname in de afgenomen enquête niet met zekerheid gezegd kan worden dat een gerapporteerde verandering in de situatie van een cliënt in de vijf jaar voor de behandeling en op het moment van afname, te danken of te wijten is aan de behandeling bij Praktijk Tebéyo. Zo kan een cliënt in de periode voor de behandeling een moeizame relatie hebben die inmiddels een fijne relatie is geworden, maar het kan ook zijn dat de moeizame relatie beëindigd is en dat de cliënt een nieuwe relatie is aangegaan die wel fijn is. Ook al kunnen de oorzaken van een verandering niet bepaald worden, de aanname is wel dat cliënten door de behandeling zelfredzaam worden en goede keuzes leren maken. Als de cliënt er dan niet in slaagt om bepaalde interne of externe factoren te veranderen, dan doet dit afbreuk aan zijn mate van kwaliteit van leven. Deze baten van de behandeling zetten we tegenover de investering die gedaan is (welke geregistreerd is in de dossiers van Praktijk Tebéyo). Idealiter worden cliënten over langere tijd gevolgd, zodat ook vastgesteld kan worden of de interventie van de psychologische behandeling op lange termijn effect heeft. In deze studie is alleen gekeken naar hoe het nu met de (voormalige) cliënten gaat, een volledige kosteneffectiviteitsanalyse kan dus niet gemaakt worden. Het is ook niet mogelijk om de resultaten te vergelijken met andere behandelingen of behandelaars, omdat benchmarkgegevens in de branche ontbreken. Omdat deze gegevens op termijn wellicht beschikbaar komen, worden de bij Praktijk Tebéyo geboekte resultaten en gemaakte kosten gedetailleerd beschreven.

7.1 Kosteneffectiviteit Bij Praktijk Tebéyo hebben sinds de start van de praktijk 79 cliënten hun behandeling afgerond. De kosteneffectiviteitsanalyse (zie figuur 7.1) laat zien dat 54% van de cliënten de behandeling goed af heeft gesloten en dat 46% van de cliënten voortijdig uit onvrede of op advies van de behandelaar de 85 86 behandeling staakt . Van de 54% van de cliënten die de behandeling goed heeft afgesloten, gaat de het volgens de behandelaar bij ruim 2/3 (39% van het totaal aantal cliënten) van de cliënten beter en 87 is de van kwaliteit van leven verbeterd . De overige cliënten (15% van het totaal) laten geen sterke verbetering van klachten zien, of zijn er soms zelfs enigszins op achteruit gegaan.

84

In hoofdstuk 5 is gerapporteerd over de door de behandelaar van Praktijk Tebéyo geconstateerde verbetering in de psychische gezondheid en kwaliteit van leven. 85

In de dossieranalyse werd eerder opgetekend dat 55% van de cliënten de behandeling goed heeft afgesloten (bestaande uit de categorieën goed afgerond, loopt incidenteel door en om praktische redenen gestopt) en 45% de behandeling op eigen wens of advies van de behandelaar gestopt heeft. De 1% verschil tussen de in dit hoofdstuk gerapporteerde 54% en 46% betreffen afrondingsverschillen die geen effect hebben op de interpretatie van de uitkomsten van het onderzoek. 86

Dit wijkt niet buitengewoon af van reguliere schattingen omtrent drop-out rates, die rond de 35% liggen (zie paragraaf 2.4.4.).

87

In klinische studies wordt de term ‘verbeterd’ gebruikt als maat van vermindering van symptomen. Een cliënt is verbeterd als de beginwaarde op een ernstschaal is gereduceerd met ten minste 50%. Er is geen consensus over welke ernstschaal of welke indicator te gebruiken. Een alternatief voor de klinische effectmaat is de waardering van kwaliteit van leven uitgedrukt in de waardering van de cliënt omtrent de gezondheidstoestand na de behandeling. Er zijn echter nog geen standaard of benchmark voor deze effectmaat (Trimbos Instituut, 2013).

88

Interventie

Einde behandeling

Na 1 jaar of na 5 jaar?

39% verbeterd XX% blijvend verbeterd Behandeling bij Praktijk Tebéyo afgerond 79 cliënten

15% niet verbeterd XX% blijvend niet verbeterd of relaps

46% drop-out

Figuur 7.1

De kosteneffectiviteitsanalyse van de behandeling bij Praktijk Tebéyo naar gerealiseerde verbetering van kwaliteit van leven (N = 79)

Wanneer het de kosteneffectiviteitsanalyse wordt gemaakt op basis van de gerapporteerde kwaliteit 88 van leven (een score van 4,5 of hoger op de verkorte MANSA) door de cliënten in de enquête die de behandeling hebben afgesloten, dan komt er een positiever resultaat uit de kosteneffectiviteitsanalyse (zie figuur 7.2). Dit komt omdat het percentage cliënten dat in de categorie drop-out valt, onder de deelnemers aan de enquête aanzienlijk lager is. Wanneer alleen de verhouding tussen verbeterd en niet-verbeterd wordt vergeleken tussen de waardering van kwaliteit van leven gerapporteerd door de cliënt en de behandelaar, dan blijken deze nagenoeg gelijk te zijn: 63% van de cliënten rapporteert een verbetering tegenover 61% ingeschat door de behandelaar. Wanneer niet de door de cliënt gerapporteerde kwaliteit van leven als maat wordt genomen, maar de gerapporteerde ervaren 89 effecten van de behandeling, dan heeft 83% van de cliënten die de behandeling heeft afgesloten een sterke verbetering geconstateerd. Interventie

Einde behandeling

Na 1 jaar of na 5 jaar?

45% verbeterd XX% blijvend verbeterd Behandeling bij Praktijk Tebéyo afgerond 33 cliënten

27% niet verbeterd XX% blijvend niet verbeterd of relaps 14% drop-out

Figuur 7.2

De kosteneffectiviteitsanalyse van de behandeling gerapporteerd door cliënten naar gerealiseerde verbetering van kwaliteit van leven (n = 33)

88

Er bestaat geen standaard om te bepalen wat een goede maat van kwaliteit van leven is, daarom is deze door de onderzoekers zelf bepaald. 89

Gemeten aan de hand van 8 indicatoren gerapporteerd in tabel 6.3 (α = .705), te weten ‘kan beter voelen’, ‘ervaart meer steun uit omgeving’, ‘sterker geworden’, ‘gelukkiger en blijer’, ‘moet minder van mezelf’, ‘trauma’s geaccepteerd en verwerkt’, ‘kent zichzelf beter’ en ‘heel ander mens geworden’, waarbij een score van 1,50 of hoger op de schaal van (0 = geen effect, 1 = een beetje effect’ en 2 = volledig effect’) als een positief effect is gewaardeerd.

89

Wanneer gekeken wordt hoeveel de behandeling heeft gekost in de vorm van het aantal face-to-face gesprekken en de totale kosten van de behandeling (zie tabel 7.1 die de gehele populatie van Tebéyo betreft), dan blijkt dat de behandelingen waarin de cliënten verbeterd zijn gemiddeld 23 gesprekken duren, 16 maanden doorlooptijd hebben en € 3.881 kosten. Dit is significant meer dan de gemiddeld 16 gesprekken, 9 maanden doorlooptijd en € 2.971 van de behandeling die voortijdig wordt beëindigd (de drop-out groep). Verschillende cliënten die behandeling staken doen dit waarschijnlijk op het ‘breekpunt’ waar zij hun herstelproces niet langer aandurven of uit de weg kunnen gaan, veelal stoppen zij niet al aan het begin van de behandeling. De behandelingen die regulier eindigen maar niet tot verbetering van de kwaliteit van leven van de cliënt leidt, verschilt qua kosten, aantal gesprekken en doorlooptijd niet significant van de groep die verbeterd of uitgevallen is. Tabel 7.1

Gemiddeld aan face-to-face gesprekken, doorlooptijd en kosten van de behandeling, uitgesplitst naar resultaat (N = 79)

Gemiddeld aantal face-to-face gesprekken Gemiddelde doorlooptijd van de behandeling Gemiddelde kosten van de behandeling

Verbeterd 23 16 € 3.881

Niet-verbeterd 19 12 € 3.337

Drop-out 16 9 € 2.971

Hoewel de resultaten niet te vergelijken zijn met andere behandelingen of behandelaars, kan wel gesteld worden dat Praktijk Tebéyo erin slaagt om investering en baten goed te balanceren: de grootste investering wordt gedaan in de groep die ook daadwerkelijk verbetert, terwijl in de drop-out groep significant minder geïnvesteerd wordt. Nu is vastgesteld wat de kosten van de behandeling zijn, wordt beschreven wat de baten zijn als opmaat naar de vraag of de kosten de baten waard zijn.

7.2 Kwaliteit van leven Om de kwaliteit van leven van de cliënten in de enquête te meten zijn de gevalideerde vragen van het MANSA instrument opgenomen (α = .876). Leefsituatie

66%

Huidige relatie

60%

Persoonlijke veiligheid

57%

Woning

50%

Sociale relaties

47%

Financiele situatie

42%

Seksleven

42%

Psychische gezondheid

42%

Familie relaties

32%

Lichamelijke gezondheid

32%

Dagbesteding

32%

Leven als geheel

32% 0%

Grafiek 7.1

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Aantal cliënten dat ‘tevreden’ of ‘kan niet beter’ scoort op de MANSA items (n = 56)

Uit de waardering die cliënten aan de onderdelen van hun leven hebben gegeven, blijkt dat cliënten het meest (of volledig) tevreden zijn, over hun leefsituatie (al dan niet alleenwonend), hun huidige 90

70%

relatie (al dan niet single) en hun persoonlijke veiligheid (zie grafiek 7.1). Over de algehele tevredenheid met het leven, de dagbesteding, lichamelijke gezondheid en de relatie met de familie zijn minder cliënten uitgesproken tevreden. Het aantal cliënten dat recent vervelende gebeurtenissen heeft meegemaakt, of zich in een sociaal kwetsbare positie bevindt is gering. 13% van de cliënten heeft geen goede vriend(in), 11% is in het afgelopen jaar slachtoffer van huiselijk en/of seksueel geweld geworden, 9% heeft de afgelopen week geen goede vriend(in) gesproken, 3% is het afgelopen jaar slachtoffer van ander type geweld geworden en 2% van de cliënten is het afgelopen jaar beschuldigd van het plegen van huiselijk en/of seksueel geweld of een ander delict. Als de gemiddelde MANSA-scores vergeleken worden tussen groepen cliënten (zie tabel 7.2), dan blijkt dat cliënten van wie de behandeling is afgerond de hoogste score aan hun leven geven, gevolgd door cliënten die voortijdig met de behandeling zijn gestopt. Cliënten die nog in behandeling zijn scoren een stuk lager. Cliënten uit de twee geconstateerde klassen in het cliëntenbestand van Praktijk Tebéyo ontlopen elkaar niet veel qua score, waarbij de klasse die als kind slachtoffer is geworden van (seksueel) geweld iets hoger scoort. Verschillen in het aantal recente vervelende gebeurtenissen zijn er nagenoeg niet tussen deze groepen. Tabel 7.2

Gemiddelde MANSA score (7-puntsschaal: 0 = kan niet slechter en 6 = kan niet beter) uitgesplitst naar status van de behandeling en klasse van cliënten (n = 55)

Behandeling afgerond Nog in behandeling Behandeling voortijdig gestopt

Gemiddelde MANSA score 4,5 3,3 3,7

n 24 24 8

4,0 3,8

23 32

3,9 1.00 – 5.33

56

Slachtoffer (seksueel) geweld als kind Slachtoffer structureel huiselijk geweld als volwassene Totaal Range

7.3 Relatie met partner en kinderen Vanwege de grote kans op de intergenerationele overdracht van problemen bij huiselijk en/of geweld, is de kwaliteit van de relatie met kinderen en partner een belangrijke verborgen maatschappelijke kostenpost. Uit de analyse blijkt dat vrijwel alle cliënten (n = 15) die een fijne relatie hadden in de vijf jaar voor de behandeling, deze nu nog steeds heeft. Ook voor cliënten die (bewust) geen relatie hadden (n = 7), is er weinig veranderd. In tabel 7.3 worden daarom alleen de twee groepen cliënten getoond voor wie iets is veranderd in de status van de relatie. Tabel 7.3

Verschuiven van status van de relatie met een partner in de vijf jaar voor de start van de behandeling en nu (n = 35) Ik heb een fijne relatie

Ik had (vijf jaar geleden) een relatie, maar die was niet op alle vlakken fijn Ik had (vijf jaar geleden) een relatie, maar die wilde ik graag beëindigen

n 11

% 46%

4

36%

Ik heb een relatie, maar die is niet op alle vlakken fijn N % 5 21

Ik heb een relatie, maar die wil ik graag beëindigen n % 0

0

0

91

Ik heb geen vaste relatie en dat wil ik ook niet n % 3 13%

5

46%

Ik heb geen vaste relatie, dat lukt helaas niet n 5

% 21%

2

18%

Bijna de helft van de cliënten die in de vijf jaar voor de start van de behandeling een relatie had die niet op alle vlakken fijn was, heeft inmiddels een fijne relatie. Dit geldt voor ongeveer een derde van de cliënten die indertijd een relatie hadden maar deze graag wilden beëindigen. Bijna de helft van deze categorie kiest er inmiddels voor om bewust geen relatie te hebben. Hoewel van een partner afstand gedaan kan worden, kan dit (bijna) niet van kinderen gebeuren. 32 cliënten (56%) hebben kinderen. De relatie tussen ouder en kind is verbeterd in vergelijking tot de situatie in de vijf jaar voor de behandeling, gemiddeld hebben nu 20% meer cliënten een positieve relatie met hun kind. Tabel 7.4

Aantal cliënten dat een positieve relatie heeft met hun kind (n = 32), let op positief en negatief gestelde items.

Voldoende aandacht geven (altijd) Regels stellen en consequent hanteren (altijd) Houden van en dit ook tonen (altijd) Ongeduldig (nooit) Slaan uit onmacht (nooit)

In de vijf jaar voor de behandeling n % 2 6% 3 9% 15 47% 8 25% 24 75%

Nu op dit moment n 12 6 20 12 31

% 38% 19% 63% 38% 97%

De scores op de vijf items zijn gemiddeld als maat voor de relatie tussen ouder en kind (α =.684). Hieruit blijkt dat de (positieve) verandering in de relatie tussen kind en ouder ongeveer even groot is tussen de cliënten die de behandeling hebben afgerond en degene die voortijdig zijn gestopt. De gemiddelde positieve verandering van cliënten die voortijd gestopt zijn is het grootst (0,27 verschil op een schaal van 1 tot 4). Cliënten die nog in behandeling zijn rapporteren een zeer geringe positieve stijging in de relatie met hun kind. Opvallend is ook dat de relatieverbetering tussen cliënten die slachtoffer zijn geworden van structureel huiselijk geweld als volwassene geringer is dan die van cliënten die slachtoffer zijn geworden van (seksueel) geweld toen zij kind waren (0,09 versus 0,26). Tabel 7.5

Gemiddelde positieve verandering in de relatie tussen ouder en kind (4-puntsschaal 1 = nooit en 4 = altijd) uitgesplitst naar status van de behandeling en klasse van cliënten (n = 32)

Behandeling afgerond Nog in behandeling Behandeling voortijdig gestopt

Gemiddelde positieve verandering 0.25 0.06 0.27

16 13 3

0.26 0.09

16 16

0.18 2.64 -.60 – 1.40

32

Slachtoffer (seksueel) geweld als kind Slachtoffer structureel huiselijk geweld als volwassene Totaal Gemiddelde score in vijf jaar voor behandeling Range

N

7.4 Sociale steun Slachtoffers van huiselijk en/of seksueel geweld houden hun ervaringen vaak verborgen voor hun sociale omgeving, omdat ze hier door hun traumatisering moeilijk of willen of kunnen praten. Sociale steun en erkenning is echter een belangrijke menselijke behoefte en daarom is het bemoedigend om te zien dat de sociale steun die (voormalige) cliënten van Praktijk Tebéyo ontvangen is toegenomen (zie tabel 7.6).

92

Tabel 7.6

Aantal cliënten dat altijd sociale steun uit hun omgeving ervaart (n = 57)

Een leuke ervaring kunnen delen Een vervelende ervaring kunnen delen Familie en vrienden bezoeken Familie en vrienden komen op bezoek Steun bij pijn of verdriet Hulp bij praktische karweitjes Anderen komen voor steun of advies Vertrouwelijk spreken met anderen

In de vijf jaar voor de behandeling n % 12 21% 7 12% 4 7% 3 5% 5 9% 5 9% 7 12% 2 4%

Nu op dit moment n 24 22 8 6 22 13 8 5

% 42% 39% 14% 11% 39% 23% 14% 9%

Cliënten kunnen meer leuke of vervelende ervaringen delen en meer mensen ontvangen steun bij pijn of verdriet of wanneer er praktische karweitjes gedaan moeten worden. Het aantal mensen dat familie en vrienden thuis bezoekt of ontvangt stijgt minder hard en ook het vertrouwelijk spreken over jezelf of benaderd worden voor steun en advies. De sociale en emotionele steun is dus sterk toegenomen, maar dit is enigszins in contrast met het feit dat de cliënten maar beperkt vertrouwelijk met anderen spreken. De scores op de acht items zijn gemiddeld als maat voor de sociale steun die een cliënt ontvangt (α =.876). Hieruit blijkt dat alle cliënten er wat betreft sociale steun op vooruit zijn gegaan. Cliënten die de behandeling hebben afgerond stijgen iets meer (0.83 op een schaal van 1 tot 4) dan cliënten die de behandeling voortijdig zijn gestopt (0.70), terwijl cliënten die nog in behandeling zijn nog maar weinig verbetering qua steun uit hun sociale omgeving ervaren. Ook cliënten die slachtoffers zijn van structureel huiselijk geweld als volwassenen ervaren niet veel meer steun, wat vervelend is gezien het feit dat zij zich vaak nog in (recent) onveilige situaties verkeren en juist sociale steun nodig hebben maar dit wellicht niet durven te vragen. Tabel 7.7

Gemiddelde positieve verandering in de sociale steun uit de omgeving (4-puntsschaal 1 = nooit en 4 = altijd) uitgesplitst naar status van de behandeling en klasse van cliënten (n = 57)

Behandeling afgerond Nog in behandeling Behandeling voortijdig gestopt

Gemiddelde positieve verandering 0.83 0.40 0.70

24 25 8

0.85 0.48

23 33

0.62 2.17 -1.50 – 2.75

57

Slachtoffer (seksueel) geweld als kind Slachtoffer structureel huiselijk geweld als volwassene Totaal Gemiddelde score in vijf jaar voor behandeling Range

N

7.5 Goed en gezond leven Een van de doelen van de behandeling bij Praktijk Tebéyo is het vergroten van de zelfredzaamheid van cliënten vergroten, oftewel het maken van gezonde keuzes en gezond leven. Uit tabel 7.8 blijkt dat meer cliënten gezonde keuzes maken wat betreft alcohol- en drugsgebruik, gezond eten en roken. Ook zijn er minder cliënten die medicijnen gebruiken en zijn er ook meer cliënten minder vaak ziek. Deze positieve tendens is echter niet zichtbaar als het gaat over gezond bewegen of sporten en de afhankelijkheid van uitkeringen. De afhankelijkheid van een uitkering is iets toegenomen, maar daar staat tegenover dat het gevoel altijd financieel onafhankelijk te zijn sterker is toegenomen. Wellicht voelen een aantal cliënten het hebben van een uitkering als meer financiële onafhankelijkheid, dan wanneer zij steun van een (ex-)partner of ouders ontvangen. 93

Tabel 7.8

Aantal cliënten dat altijd goed en gezond leeft (n = 57), let op positief en negatief gestelde items.

Door arts voorgeschreven medicijngebruik (nooit) Overmatig alcohol of drugsgebruik (nooit) Gezond eten (altijd) Veel gokken (nooit) Roken (nooit) Sporten (altijd) Norm gezond bewegen (altijd) Vaker dan 3 maal per jaar kort ziek (nooit) Vaker dan maand per jaar aaneengesloten ziek (nooit) Vage klachten (nooit) Gaat naar werk/school/dagbesteding (altijd) Heeft goede opleiding (altijd) Heeft goede baan (altijd) Kan kopen wat nodig is (altijd) Financieel onafhankelijk (altijd) Uitkering (nooit) Schulden (nooit)

In de vijf jaar voor de behandeling n % 31 54% 39 68% 10 18% 52 91% 29 51% 10 18% 17 30% 20 35% 39 68% 3 5% 30 53% 33 58% 20 35% 23 40% 21 37% 40 70% 35 61%

Nu op dit moment n 36 49 17 53 39 8 19 26 43 7 34 32 19 23 28 37 38

% 63% 86% 30% 93% 68% 14% 33% 46% 75% 12% 60% 56% 33% 40% 49% 65% 67%

De scores op de items ´eet je gezond´, ´doe je aan sport´, ´norm gezond bewegen´, ´gaat naar werk/school/dagbesteding’, ‘goede opleiding’, ‘goede baan’, ‘kan kopen wat nodig is’ en ‘financieel 90 onafhankelijk’, zijn samengenomen als maat voor goed en gezond leven (α =.782 ). In tabel 7.9 valt als eerste op dat cliënten die de behandeling voortijdig zijn gestopt achteruit zijn gegaan in de mate van goed en gezond leven (-.05 op een schaal van 1 tot 4). Cliënten die de behandeling hebben afgerond zijn er meer op vooruit gegaan, dan cliënten die nog onder behandeling zijn. Tabel 7.9

Gemiddelde positieve verandering in de mate van goed en gezond leven (4-puntsschaal 1 = nooit en 4 = altijd) uitgesplitst naar status van de behandeling en klasse van cliënten (n = 57)

Behandeling afgerond Nog in behandeling Behandeling voortijdig gestopt

Gemiddelde positieve verandering 0.34 0.02 -0.05

24 25 8

0.11 0.13

23 33

0.14 2.77 -1.13 – 1.63

57

Slachtoffer (seksueel) geweld als kind Slachtoffer structureel huiselijk geweld als volwassene Totaal Gemiddelde score in vijf jaar voor behandeling Range

N

7.6 Emotionele en psychische problemen Als laatste onderwerp omtrent de baten van de behandeling staan we stil bij de emotionele en psychische problemen waar de cliënten die hulp zoeken bij Praktijk Tebéyo mee kampen. Uit tabel 7.10 blijkt dat deze problemen zich vooral intern openbaren bij cliënten. Zelden veroorzaken cliënten problemen in de maatschappij door middel van overlast of criminaliteit. Wel kunnen sommige zich afreageren door middel van het kapot maken van voorwerpen of nog minder vaak door middel van zelfverwonding. Fysiek afreageren op naasten komt voor, maar minder vaak. Minder cliënten vertonen 90

Voor de reeks items ‘nu op dit moment’ was de α .587, wat aangeeft dat de schaal voor die reeks niet goed het concept goed en gezond leven meet. Om de vergelijkbaarheid met de situatie in de vijf jaar voor de behandeling te bewaren, is de schaal toch gebruikt.

94

nu dit gedrag in vergelijking tot de vijf jaar voordat zij in behandeling gingen. De emotionele en psychische problemen van cliënten openbaren zich voornamelijk in het innerlijk van de cliënt, er zijn maar weinig cliënten die nooit problemen ervaren met onzekerheid, neerslachtigheid/depressiviteit, hun identiteit, negatieve gedachten of slecht slapen. De problemen treden op dit moment bij minder cliënten op, maar het blijft een relatief kleine groep cliënten die geen last heeft van deze problemen. Tabel 7.10

Aantal cliënten dat nooit emotionele of psychische problemen ervaart (n = 56)

Nooit boosheid/woede Nooit neerslachtigheid/depressiviteit Nooit overspannenheid Nooit onzekerheid Nooit nachtmerries Nooit paniekgevoelens/angst Noot problemen met intimiteit/seksualiteit Nooit slecht slapen Nooit negatieve gedachten Nooit problemen met identiteit Nooit afreageren op voorwerpen Nooit fysiek afreageren op naasten Nooit zelfverwonding Nooit ruzie zoeken op straat/uitgaansleven Nooit kleine criminaliteit Nooit ernstige criminaliteit Nooit buurtoverlast

In de vijf jaar voor de behandeling N % 5 9% 2 4% 7 13% 1 2% 9 16% 7 13% 8 14% 3 5% 3 5% 3 5% 34 61% 47 84% 43 77% 47 84% 52 93% 54 96% 55 98%

Nu op dit moment n 7 12 17 5 15 12 21 10 10 14 48 53 50 54 56 56 56

% 13% 21% 30% 9% 27% 23% 38% 18% 18% 25% 86% 95% 89% 96% 100% 100% 100%

Met uitzondering van de items ´problemen met intimiteit/seksualiteit´, ´fysiek afreageren op naasten´, ´ruzie zoeken op straat/uitgaansleven´, ´kleine criminaliteit, ‘ernstige criminaliteit’ en ‘buurtoverlast’, is een gemiddelde score voor de emotionele en psychische problematiek berekend (α =.856). Tabel 7.11

Gemiddelde positieve verandering in de mate van afwezigheid van emotionele en psychische problemen (4-puntsschaal 1 = nooit en 4 = altijd) uitgesplitst naar status van de behandeling en klasse van cliënten (n = 56)

Behandeling afgerond Nog in behandeling Behandeling voortijdig gestopt

Gemiddelde positieve verandering 0.97 0.55 0.81

24 24 8

0.71 0.80

23 32

0.77 2.34 -.45 – 2.09

56

Slachtoffer (seksueel) geweld als kind Slachtoffer structureel huiselijk geweld als volwassene Totaal Gemiddelde score in vijf jaar voor behandeling Range

N

Op basis van de vergelijking tussen de gemiddelde score nu en de problemen in de periode voor de start van de behandeling, blijkt dat cliënten die de behandeling goed hebben afgerond er het meeste op vooruit zijn gegaan (0.91 op een schaal van 1 tot 4). Maar ook cliënten die de behandeling voortijdig hebben afgerond stijgen aanzienlijk (0.81). Cliënten die nog in behandeling zijn ervaren ook minder problemen, maar zij hebben nog een weg te gaan. Ook blijkt dat slachtoffers die als volwassene slachtoffers zijn geworden van structureel huiselijk geweld meer positieve verandering omtrent hun klachten ervaren, dan cliënten die als kind slachtoffers zijn geworden van (seksueel) geweld. Een mogelijke verklaring hiervoor is de structurele ontwrichting in hun nog ontwikkelende psychische gezondheid door het beleefde trauma. 95

7.7 De kosten en baten gewogen De gemiddelde kosten voor de behandeling van cliënten zijn het hoogst voor de groep die de behandeling goed heeft afgerond (€ 3.881), gevolgd door de groep cliënten die nog in behandeling is (€ 3.337) en de laagste (maar relatief hoge) kosten worden gemaakt voor de groep cliënten die voortijdig de behandeling stopt (€ 2.971). Wanneer deze kosten worden afgezet tegen de baten van de behandeling, dan blijkt dat de investering in de groep cliënten die de behandeling goed afrondt zijn vruchten afwerpt. Zij scoren over de gehele linie hoog of als hoogste waar het de positieve verandering op probleemgebieden betreft, weliswaar vaak nauw gevolgd door de cliënten die voortijdig de behandeling hebben gestopt. Alleen waar het goed en gezond leven betreft scoort de groep drop-outs echt lager, zij laten zelfs een verslechtering zien. De groep die nog in behandeling is laat over de gehele linie nog de minste vooruitgang zien, maar zij zitten natuurlijk ook middenin hun behandeling waarvan bekend is dat deze intensief is en het leven van de cliënt flink op de kop kan zetten (zie hoofdstuk 4). Tabel 7.12

Gemiddelde positieve verandering in de maatschappelijke baten van de behandeling (4puntsschaal 1 = nooit en 4 = altijd) uitgesplitst naar status van de behandeling en klasse van cliënten Goed en gezond leven

Relatie met kinderen

Sociale steun

0.25 0.06 0.27

Afwezigheid emotionele/ psychische problemen 0.97 0.55 0.81

Behandeling afgerond (€ 3.881) Nog in behandeling (€ 3.337) Behandeling voortijdig gestopt (€ 2.971)

0.34 0.02 -0.05

Slachtoffer (seksueel) geweld als kind Slachtoffer structureel huiselijk geweld als volwassene

0.11 0.13

0.26 0.09

0.71 0.80

0.85 0.42

Totaal Gemiddelde score in vijf jaar voor behandeling Range

0.14 2.77

0.18 2.64

0.77 2.34

0.62 2.17

-1.13 – 1.63

-.60 – 1.40

-.45 – 2.09

-1.50 – 2.75

0.83 0.40 0.70

Slachtoffers van (seksueel) geweld in de kindertijd laten meer herstel zien waar het sociale steun en de relatie met kinderen betreft, maar cliënten die slachtoffer zijn geworden van (structureel) huiselijk geweld als volwassene laten meer progressie zien op het gebied van hun emotionele en psychische problemen. Er kan dus niet gesteld worden dat één van deze groepen meer baat heeft bij de behandeling, maar het is interessant om te zien dat er verschillen zijn in de zelf-gerapporteerde maatschappelijke baten van de cliënten. Wanneer we deze maatschappelijke baten nader bekijken, in de vorm van de positieve resultaten op de vier probleemgebieden, dan blijkt dat de grootste winst is geboekt op de schaal van (afwezigheid van) psychische en emotionele problemen (0.77), gevolgd door sociale steun (0.62). Op deze probleemgebieden scoorden cliënten in de vijf jaar voorafgaand aan de start van de therapie bij Praktijk Tebéyo het laagst. Dat wil zeggen dat zij meer problemen op deze twee gebieden hadden, dan waar het de relatie met hun kinderen en hun vermogen om goed en gezond te leven betreft. De winst die op deze laatste twee probleemgebieden is geboekt, is beperkt (0.14 – 0.18), maar dit verschil vereffent zich wanneer de totale verandering wordt opgeteld bij de gemiddelde score voorafgaand aan de start van de behandeling. Dan blijkt dat de cliënten van Praktijk Tebéyo zijn opgeschoven van categorie 2 ‘soms’ richting categorie 3 ‘vaak’. Gemiddeld scoren zij het hoogst op de afwezigheid van psychische en emotionele problemen (3.11), gevolgd door goed en gezond leven (2.93), relatie met kinderen (2.82) en tot slot sociale steun (2.79).

96

7.8 De baten nader gespecificeerd Niet alle cliënten zijn er (evenveel) op vooruitgegaan tijdens of na de behandeling, dat blijkt uit de negatieve verandering in de rij ‘range’ van tabel 7.12 (en de vergelijkbare tabellen in eerdere paragrafen). Elke cliënt heeft een eigen verhaal en in een enquête is het niet mogelijk om deze persoonlijke verhalen op te tekenen, maar het is mogelijk om voor te stellen dat een cliënt er tijdens de therapie voor kiest om de banden met de familie te verbreken en dat dit consequenties heeft voor het wegvallen van sociale steun. Of dat het inzicht in persoonlijke copingstrategieën resulteert in de keuze om niet langer alles op zij te zetten voor een carrière en (tijdelijk) een baan onder het eigen niveau aan te nemen, dan valt een stukje uit goed en gezond kunnen leven weg doordat er minder financiële ruimte is. Over het algemeen zijn de cliënten van Praktijk Tebéyo vooruitgegaan in hun kwaliteit van leven en zijn de maatschappelijke baten van de behandeling onder andere gelegen in het feit dat zij (nog) beter met hun kinderen omgaan en zo bijvoorbeeld de intergenerationele overdracht van geweld beperken alsmede de betrokkenheid van Bureau Jeugdzorg bij de opvoeding. Ook zullen zij meer participeren in het werkproces en de samenleving, wat leidt tot minder ziekteverzuim of afhankelijkheid van uitkeringen. Het is met de gegevens in dit onderzoek niet mogelijk om deze maatschappelijke baten uit te drukken in geld en tegenover de kosten van de behandeling te zetten, laat staan om dit voor de gehele cliëntengroep te doen. Om een indicatie te geven van de impact van de behandeling (welke tot 91 op heden gemiddeld € 3.222 heeft gekost, met een maximum van € 14.577 ) op het leven van de cliënt, worden in tabel 7.13 de maatschappelijke zorgkosten voorafgaand aan de behandeling tegenover de afgenomen maatschappelijke zorgkosten dan wel toegenomen maatschappelijke baten gezet zoals deze opgetekend (maar niet stelselmatig uitgevraagd) zijn in enkele diepte-interviews. Tabel 7.13

Maatschappelijke zorgkosten voorafgaand aan de behandeling versus de afgenomen maatschappelijke zorgkosten en toegenomen maatschappelijke baten na afloop van de behandeling (een selectie uit de diepte-interviews). Maatschappelijke zorgkosten voorafgaand aan de behandeling

Naeeda









Vicky



Zorg- en medicijngebruik voor allerlei fysieke klachten (angst, paniek, flauwvallen, een overactieve blaas, schouders en nek die helemaal vast zitten, pijnlijke gewrichten in de benen, verouderingsacne als gevolg van stress) Veel doktersbezoek, onder andere de uroloog, dermatoloog en fysiotherapeut (“ik ben altijd wel een beetje ziek”: altijd hoofdpijn, veel maagpijn, vaak overgeven en ’s nachts 4 tot 8 keer naar het toilet) Medische behandelingen slaan vaak niet aan en medicijnen helpen niet (er wordt veel paracetamol geslikt voor pijnen en antidepressiva voor psychische klachten), spierspanning wordt niet minder door massage en de klachten worden chronisch Het is moeizaam om de scriptie voor de HBOstudie af te ronden. Het lukt niet om de concentratie niet opbrengen en het proces start steeds opnieuw vanuit een andere invalshoek. Zij heeft sinds haar tienerjaren vier maal hulp van een psycholoog gehad: rond haar 15de, rond haar 19de (toen ze uit het werkproces viel en een eetstoornis ontwikkelde) en toen zij midden twintig was. Uiteindelijk komt ze na een klinische opname bij Praktijk Tebéyo terecht.

91

Afgenomen maatschappelijke zorgkosten en toegenomen maatschappelijke baten 





Client maakt nog steeds veel gebruik van de zorg (accupunctuur, medicijnen blaas, antidepressiva) maar een stuk minder dan voorheen. Ook slikt zij beduidend minder paracetamol. Zij voelt veel meer rust in haar lichaam. Er wordt met rust en overtuiging met een nieuw scriptieonderwerp gestart en nu loopt het afstudeerproces zonder problemen.

Ze weet dat zij nog een keer aan de slag moet met haar problemen met relaties, maar functioneert nu goed in het dagelijks leven.

Deze bedragen komen niet volledig ten goede aan de behandelaar: 30% van de trajectkosten worden afgedragen aan 1nP, 10%-20% aan de hoofdbehandelaar en over het resterende bedrag wordt 21% BTW betaald.

97

Maatschappelijke zorgkosten voorafgaand aan de behandeling Annika





Irene



In het gezin is naar schatting alleen al voor de kinderen contact met zo’n 10-12 hulpverlenende instanties (o.a. Jeugdzorg, de Jutters, het AMK, de kinderbescherming, professionals van twee mediation trajecten, het schoolmaatschappelijk werk en de advocatuur). Annika wist niet meer hoe ze het had en verkeerde constant in paniek, kon alleen maar huilen, viel tientallen kilo’s af. Ze was niet in staat om te werken en had een aantal jaar geen inkomen. Eerdere psychologische behandelingen gedurende 11 jaar waar de oorzaak van het psychische probleem (het trauma) nooit is behandeld en verwerkt.

Afgenomen maatschappelijke zorgkosten en toegenomen maatschappelijke baten 

Door de behandeling bij Praktijk Tebéyo is Annika tot rust gekomen, heeft zij de hulp van genoemde organisaties afgebouwd en werkt zij nu full time.



Irene heeft nog wel last van angsten en paniek en het is niet gelukt geheel van de anti-depressiva af te komen: die slikt zij nu in een onderhoudsdosering.

Uit deze persoonlijke geschiedenissen wordt duidelijk dat niet alle problemen (en daarmee maatschappelijke kosten) van de cliënten worden opgelost, maar dat de zelfredzaamheid van cliënten is toegenomen en de betrokkenheid van professionals is afgenomen. Daarmee dalen de maatschappelijke kosten (bv. minder medicijngebruik of minder betrokken jeugdinstanties) en stijgen de maatschappelijke baten (bv. fulltime deelname aan het arbeidsproces). Ongeacht de waarde uitgedrukt in kosten van de behandeling, is de waarde zeer groot als deze uitgedrukt wordt in de hoop op een goed en stabiel leven en de ervaring om zonder angst of problemen deel te nemen aan de maatschappij. Hoewel we er geen prijskaartje op kunnen plakken lijkt het voor de hand te liggen dat minder zorg- en medicijngebruik en minder afhankelijkheid van hulpverleningsinstanties en uitkeringen de maatschappij veel besparing oplevert. Wanneer 39% van de cliënten (blijvend) verbeterd, is dit een grote winst voor de maatschappij.

7.9 De kosten en baten vergeleken Ondanks een uitgebreide zoektocht in literatuur en kenniscentra als GGZ Nederland, het Trimbos Instituut en Centrum ’45, is het niet mogelijk gebleken om cijfers betreffende de kosten en baten van een traumabehandeling aan een vergelijkbare doelgroep te vinden, welke als benchmark voor de resultaten van Praktijk Tebéyo kunnen dienen. Waar mogelijk zijn de onderzoeksresultaten in de tekst tegenover algemene cijfers over de kosten en baten van behandelingen in de GGZ gezet. Het is uiteraard te prefereren om een vergelijkbare doelgroep en traumabehandeling te gebruiken als benchmark. Wellicht is dat in toekomst mogelijk.

98

8.

Samenvatting en conclusie

In dit hoofdstuk presenteren we de conclusies in antwoord op de hoofdvraag: Wat is de toegevoegde waarde van de behandelmethode en het resultaat van de psychologische zorg van de specialistische praktijk Tebéyo voor slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld in de regio Haaglanden? Voorafgaand vatten we op hoofdlijnen de resultaten van de diverse deelonderzoeken samen. We hebben niet de intentie daarin uitputtend te zijn: het materiaal is te rijk voor een samenvatting die de gehele inhoud weergeeft. De hoofdstukken zijn goed als zelfstandige stukken te lezen en andere delen kunnen worden overgeslagen door de lezer die met name geïnteresseerd is in een specifiek onderdeel.

8.1 Wat is een goede behandelmethode voor de doelgroep? Uit de literatuur blijkt dat slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld vaak ernstige en complexe problemen ervaren, zowel van psychische als lichamelijke aard, als ook problemen in het maatschappelijk functioneren. De kwaliteit van leven laat te wensen over en de (trauma)problematiek is niet eenvoudig te behandelen. Er zijn geen specifiek op deze doelgroep gerichte behandelrichtlijnen en er is geen georganiseerd verband/structuur van psychologische hulpverlening voor deze doelgroep. Voor de behandeling van trauma-gerelateerde klachten van slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld, is de richtlijn Angststoornissen het meest van toepassing gezien de klachten waarvoor zij psychologische hulp zoeken. Een specifieke richtlijn voor de psychologische behandeling van getraumatiseerde slachtoffers van huiselijk of seksueel geweld ontbreekt. Dit betekent dat het voor slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld niet eenvoudig is een hulpverlener met expertise op dit terrein te vinden. Zij zoeken vaak hulp omdat zij kampen met angst- of stemmingsklachten, of omdat zij vast lopen in het gewone leven. Als cliënten zich met hun problemen wenden tot zorgverleners zoals huisartsen, fysiotherapeuten of maatschappelijk werkers, komen de onderliggende geweldservaringen meestal niet aan de orde. De zorgverlener mist de signalen en de cliënt maakt er geen melding van, vanwege gevoelens van schuld en schaamte of omdat de cliënt zelf het verband tussen de geweldservaringen en de huidige problematiek niet ziet. Ook bij de start van een psychologische hulpverleningstraject in de GGZ wordt de onderliggende problematiek niet altijd onderkend door de hulpverlener en ook door de cliënt zelf doorgaans niet benoemd. Als naar boven komt dat de klachten van de cliënt zijn veroorzaakt door ervaringen van huiselijk of seksueel geweld, weet niet iedere behandelaar hoe deze problemen het best te behandelen. Sommige slachtoffers hebben al veel vormen van hulpverlening doorlopen voordat zij bij een therapeut terecht komen die hen daadwerkelijk kan helpen met de oorzaak (en niet alleen de symptomen) van hun problemen. In het algemeen rijst uit de literatuur het beeld dat er beslist vele kundige psychologische behandelaren zijn maar dat deze relatief gering in aantal zijn en niet op een voor cliënten toegankelijke wijze georganiseerd zijn. Dit betekent dat het voor de doelgroep moeilijk is hen te vinden. Als een cliënt de toegang tot passende hulpverlening vindt, is het nog niet gezegd dat er een klik is tussen cliënt en behandelaar. Juist voor deze doelgroep is de vertrouwensband met de behandelaar essentieel en het kost tijd voordat de cliënt de behandelaar echt zal vertrouwen en aan traumaverwerking toe kan komen. In de behandeling van de doelgroep wordt dan ook een gefaseerde behandeling voorgeschreven, waarin gebruik wordt gemaakt van evidence based methodieken als traumagerichte cognitieve gedragstherapie en schrijftherapie, en vaak wordt aanvullend ook EMDR ingezet. De fasering is erop gericht om eerst stabiliteit bij de cliënt te brengen, veelal door het geven van psycho-educatie. Pas in de tweede fase, als de chronische en geautomatiseerde stressreactie van de cliënt is afgenomen, start de traumabehandeling. Traumaverwerking vindt alleen plaats als het stressniveau tijdens de 99

verwerking niet te hoog is en de cliënt de herinnering aan de ervaring(en) niet vermijdt, de emoties kan verdragen en de ervaring kan evalueren door te leren van de ervaringen. Pas dan gaat de therapie de laatste fase in, die van de integratie van nieuwe denk- en handelingskaders waarbij de cliënt accepteert dat de ervaring in het verleden ligt en dat hij zichzelf, zijn stressniveau en emoties op een gezonde manier onder controle kan houden. Welke psycholoog passende hulp kan geven aan een cliënt, of welke behandeling passend is, verschilt per persoon en diens hulpvraag en omstandigheden. Ervaringsdeskundigen Hilbrand en Meeuwsen verwoorden het heel pakkend in de boeken die zij over hun geweldsverleden en tocht door hulpverleningsland hebben gemaakt. “Welk soort therapie is de juiste keuze? Ik denk dat het antwoord op de vraag alleen gevonden kan worden door degene die de therapie moet doormaken. … Een therapeut is niet meer dan een ‘ingehuurde hulp’, de expert over het trauma en de heling ervan is de overlever zelf. … Afhankelijk van wie jij bent en hoe jouw ervaringen waren, kunnen de therapieën precies de juiste keuze zijn of hartstikke mis.” (Meeuwsen, 2013). Ongeacht de keuze voor therapie of therapeut: elke cliënt heeft een behandelaar nodig die luistert. “Luisteren. Heel eenvoudig iemand zijn verhaal laten doen. Zonder er op in te breken met je eigen verhaal. Zonder afbreuk te doen aan wat iemand voelt. Zonder jezelf met ongevraagde adviezen op te dringen. … Niet al van te voren iemand een etiketje opplakken, omdat je ergens iets gelezen hebt wat er op lijkt.” (Hilbrand, 2013).

8.2 Welk aanbod van psychologische zorg is er voor de doelgroep in de regio Haaglanden? Uit de analyse van de verwijskanalen voor slachtoffers van huiselijk en/of seksueel geweld, blijkt dat de plek waar de cliënt uiteindelijk psychologische zorg ontvangt grotendeels bepaald wordt door de instantie die signaleert dat doorverwijzing nodig is. Er is vaak sprake van willekeur waar medewerkers van deze signalerende of doorverwijzende organisaties naar verwijzen, vooral als het de doorverwijzing naar vrijgevestigde behandelpraktijken betreft. Zij hebben ieder hun persoonlijke netwerk en voorkeuren en dit wordt niet op instantieniveau gecoördineerd. Daardoor ontvangt een deel van de cliënten uiteindelijk zelfs buiten de regio psychologische zorg. Veel organisaties verzorgen geen warme overdracht van cliënten. Cliënten worden verwezen, maar het is niet zeker of zij hiervan gebruik maken. De verwijzende organisaties horen zelden van hun cliënten terug hoe de verwijzing is bevallen en of het verwijskanaal vaker gebruikt zou moeten worden. Zij ontvangen dus geen feedback op basis waarvan zij hun verwijsbeleid eventueel zouden kunnen aanpassen. Naast verwijskanalen is ook het behandelaanbod voor de doelgroep in de regio Haaglanden grotendeels ondoorzichtig. We benaderden alle relevant lijkende GGZ-instellingen en vrijgevestigde psychologische therapeuten die zichzelf op enige wijze kenbaar maken als zorgverlener waar de doelgroep van slachtoffers van huiselijk en/of seksueel geweld terecht kan. Deze hulpverleners zijn gevonden via een uitgebreide internetsearch. We vroegen al deze partijen hoeveel cliënten met ervaringen van huiselijk en/of seksueel geweld zij jaarlijks behandelen. De 31 zorgaanbieders die we op deze wijze bereikten (3 GGZ-instellingen en 28 vrijgevestigde praktijken), konden heel moeilijk een schatting geven van het aantal cliënten dat zij jaarlijks behandelen en nog moeilijker hoeveel daarvan slachtoffer van huiselijk en/of seksueel geweld zijn. Cliënten melden zich doorgaans immers met een andere hulpvraag bij de instelling of praktijk en noemen de ervaringen met huiselijk en/of seksueel geweld niet in de intake: dit komt (eventueel) pas veel later in de behandeling aan de orde. De uiteindelijke schatting is dat de meeste psychologen een tiental cliënten uit de doelgroep behandelt of wil behandelen, met uitzondering van gespecialiseerde afdelingen in GGZ-klinieken en de gespecialiseerde Praktijk Tebéyo. Behandelaren proberen allemaal hun cliënt zo goed mogelijk zelf te helpen, ongeacht hun ervaring op dit gebied en er moet geconstateerd worden dat deze ervaring vaak gering is. Zij behandelen vaak maar een paar cliënten uit de doelgroep en dan meestal cliënten die geen zware geweldservaringen hebben ervaren. Zelfstandig gevestigd therapeuten zijn niet geneigd samenwerking met andere aanbieders van geestelijke gezondheidszorg te zoeken voor aanvullende expertise. Ook als van te 100

voren bekend is dat de cliënt slechts een beperkt aantal gesprekken vergoed krijgt (zoals tot 2014 gold in de eerstelijns vergoede zorg) probeert de hulpverlener de cliënt in een aantal sessies zo goed mogelijk verder te helpen, in plaats van deze direct door te verwijzen naar een meer adequate vorm van hulpverlening (in de gespecialiseerde GGZ of voorheen de tweedelijns zorg). De consensus in het werkveld (en literatuur) is immers dat cliënten gebaat zijn bij een stabiele behandelrelatie en een behandeling van traumaverwerking al snel 2 tot 3 jaar doorlooptijd kent en daar steken een vijf- of tiental gesprekken mager tegen af. Met de 11 behandelaren in de regio die bij de eerste consultatieronde aangaven geregeld cliënten uit de doelgroep in behandeling te hebben, hebben we een aanvullend telefonisch interview afgenomen. Hieruit kwam naar voren dat onder de noemer van psychologische hulpverlening uiteenlopende soorten professionals werken, waarbij niet elke hulpverlener ook daadwerkelijk is geschoold als psycholoog. Afgaand op de naam van de praktijk of de website is het voor een potentiele cliënt vooraf niet duidelijk of de psychologische zorg geleverd wordt door een (basis of GZ) psycholoog of een ander type therapeut. In sommige gevallen komt een cliënt onbewust bij een lichaamsgerichte therapeut in behandeling, die niet opgeleid is om gediplomeerde psychologische zorg te verlenen. Andersom hebben we gevonden dat in veel psychologische behandelpraktijken gebruik wordt gemaakt van alternatieve benaderingswijzen zoals mindfulness en andere lichaamsgerichte aspecten. Deze psychologen zijn hier niet voor opgeleid, terwijl lichaamsgerichte therapeuten veel bijscholingen op het therapeutische vlak hebben moeten volgen. De enigszins verontrustende constatering is dan ook dat cliënten met een zwaar of complex trauma zowel bij de daarin gespecialiseerde GGZinstellingen en ervaren psychologen- en lichaamsgerichte vrijgevestigden worden behandeld, als bij willekeurige kleine en onervaren psychologen- en lichaamsgerichtepraktijken. Samenvattend kan gezegd worden dat het aanbod van specialistische psychologische zorg voor slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld in de regio Den Haag beperkt is. Psychologen zijn het erover eens dat deze groep slachtoffers gebaat is bij een behandeling die wordt gegeven door psychologen die ervaring hebben in het behandelen van trauma’s in de tweedelijns zorg. Dit aanbod vindt men in de grote GGZ-instellingen en bij enkele vrijgevestigden in de regio, waaronder Praktijk Tebéyo. Het is dan ook aannemelijk dat cliënten na behandeling bij daar niet toe uitgeruste therapeuten blijven worstelen met hun problematiek en (weer) op zoek gaan naar hulp, ook buiten het circuit van psychologische zorg. Dit geldt des te meer als de cliënt een beperkt aantal behandelmomenten heeft gehad.

8.3 De behandelmethode van Praktijk Tebéyo Om tot een methodiekbeschrijving te komen spraken we uitgebreid met de oprichter en momenteel enige behandelaar van Praktijk Tebéyo, Margreet Krottje. Uit de methodiekbeschrijving blijkt dat Praktijk Tebéyo een zeer diverse doelgroep heeft wat betreft sociaal-economische en sociaal-culturele achtergronden. De cliënten delen echter een belangrijk kenmerk: zij zijn allen slachtoffer geworden van ingrijpende vormen van huiselijk en/of seksueel geweld, in hun jeugd of als volwassene, eenmalig of gedurende meerdere jaren. Deze ervaringen hebben diepe sporen achter gelaten in de psyche en vaak ook in het lichaam van de cliënt. In de visie van Praktijk Tebéyo is het noodzakelijk om de gebeurtenissen uit het verleden te verwerken om problemen die cliënten in het heden ervaren op te kunnen lossen. De voornaamste opdracht daarbij is om de verbinding met het gevoel, dat door het trauma geblokkeerd is geraakt, te herstellen. In het gevoel rust namelijk de informatie die de cliënt nodig heeft om beter te functioneren in de maatschappij en een betere kwaliteit van leven te ervaren. Cliënten van Praktijk Tebéyo kunnen de verwerking van het trauma aan door de specifiek voor deze doelgroep ontwikkelde behandeling. Deze is gestoeld op diepgaande kennis van trauma en slachtofferschap van huiselijk en seksueel geweld. Hierbij zijn de krachtige persoonlijkheid en ervaring van de behandelaar essentieel voor het vertrouwen van de cliënt in de behandeling en het verwerkingsproces dat gestart wordt. Omdat de doelgroep niet goed past in de reguliere kaders van 101

stoornissen of persoonlijkheidsproblematiek, worden de bestaande geprotocolleerde behandelmethodes alleen als leidraad gehanteerd. Het proces van de cliënt en diens behoefte staat altijd voorop in elke behandelsessie en als leidraad door de behandeling. De traumabehandeling die in Praktijk Tebéyo wordt geboden is daarmee eclectisch van aard en bestaat uit diverse elementen van bestaande therapieën en benaderingen, zoals cognitieve therapie, reparenting, exposure technieken, rescripting, psycho-educatie, lichaamsgerichte therapie en mindfulness. Deze behandeling hangt nauw samen met de cliëntgerichte therapeutische relatie die gebaseerd is op de presentiebenadering van Baart en de Rogeriaanse therapie. Niet alleen de inhoud van de behandeling en de wijze waarop de therapeutische relatie wordt vormgegeven zijn specifiek gericht op de doelgroep. Ook de wijze waarop het werk in de praktijk georganiseerd wordt, is aangepast aan de doelgroep. Zo wordt bijvoorbeeld de no-show die kenmerkend is voor deze doelgroep ingecalculeerd en wordt dit onderwerp van gesprek met de cliënt in plaats van een contra-indicatie voor de behandeling. Er zijn sowieso weinig tot geen contraindicaties voor behandeling, de enige belangrijke voorwaarde is de dat behandelaar commitment van de cliënt verwacht. Alleen als de cliënt bereid is om zijn verwerkingsproces echt aan te gaan, heeft de behandeling succes.

8.4 De cliëntengroep van Praktijk Tebéyo Praktijk Tebéyo is in 2010 gestart als een specialistische praktijk voor slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld. Vanaf de start van de praktijk in 2010 tot aan het meetmoment in oktober 2013 zijn er bij Praktijk Tebéyo 163 cliënten behandeld waar een dossier van is opgemaakt. De analyse gaat echter over 138 dossiers, omdat 9 cliënten geen slachtoffer van huiselijk of seksueel geweld zijn en van 16 dossiers te weinig informatie bekend was (deze zijn vaak al na de intake gesloten). De meeste cliënten van Tebéyo zijn naar de praktijk gekomen omdat ze slachtoffer zijn geworden van (ernstig) huiselijk geweld. Seksueel geweld buiten de huiselijke kring en seksuele uitbuiting komt minder vaak, maar toch frequent, voor. Vaak is er sprake van een stapeling van geweldservaringen in meerdere levensfases door dezelfde of andere plegers. 27% van de cliënten heeft nog nooit eerder hulp gevraagd of ontvangen voordat ze bij Praktijk Tebéyo in behandeling gingen. 57% heeft eenmaal eerder hulp gekregen en 16% heeft meerdere malen hulp gehad. Uiteindelijk zetten cliënten vaak zelf de stap naar Tebéyo: 43% van de cliënten heeft zichzelf aangemeld of dit is door een naaste gedaan. De gemiddelde doorlooptijd van een regulier afgesloten behandeling bij Praktijk Tebéyo is 14 maanden, wat veel korter is dan de 2 tot 3 jaar die experts hiervoor als nodig inschatten. Slechts 8% van de behandelingen bij Praktijk Tebéyo duren langer dan 2 jaar. Het aantal gesprekken in een behandeling loopt niet even snel op als de doorlooptijd, omdat er meer tijd tussen de consulten zit naarmate de behandeling vordert. Hoe lang een traject duurt is, anders dan wellicht verwacht, niet afhankelijk van het aantal DSM-IV assen waarop de cliënt een diagnose heeft en ook de diagnose PTSS, persoonlijkheidsstoornis, zwakbegaafdheid of terugkerende depressiviteit hebben geen effect hierop. Uit de dossieranalyse blijkt dat er drie indicatoren zijn die maken dat er meer gesprekken gevoerd worden, namelijk als de cliënt voor de start bij Tebéyo ooit opgenomen is geweest in een psychiatrische kliniek (N = 15), als er meerdere gezinsleden of bekenden meekomen naar de sessies (N = 39) of als er overleg met de werkgever of school van de cliënt plaatsvind (N = 11). Deze tekenen wijzen er op dat de cliënt een kwetsbaarheid met zich meedraagt vanuit het verleden of in het heden problemen op meerdere leefgebieden ervaart en extra steun nodig heeft. Uit de analyse blijkt overigens dat het aantal gesprekken dat gevoerd wordt significant positief samenhangt met het resultaat van de behandeling, uitgedrukt in de verbetering van de psychische gezondheid, zelfredzaamheid en kwaliteit van leven van de cliënt. Er zijn veel nuances aan te brengen in de opbrengst van de behandeling, maar grofweg gaat het met 45% van de cliënten veel beter bij het afronden van de behandeling, 40% is vooruitgegaan, 12% is 102

onveranderd gebleven en 3% is erop achteruit gegaan. Hoewel niet gezegd is dat de therapie bij Tebéyo ook de laatste therapie is die de cliënt in z’n leven nodig heeft voor de klachten die zijn ontstaan naar aanleiding van de geweldservaring(en), wordt wel duidelijk dat zowel de meeste cliënten die voor het eerst therapie ontvangen als degene die al een (heel) psychologisch hulpverleningsverleden hebben, (grote) verbetering in het persoonlijk en maatschappelijk functioneren kennen in de behandeling bij Tebéyo. De behandeling van bijna alle cliënten wordt door de verzekeraar betaald. Gemiddeld is per cliënt (tot op heden) € 3.222,27 gedeclareerd bij de verzekering, met een minimum van € 279,61 en een paar uitschieters met een maximum van € 14.577,35. Deze bedragen komen niet volledig ten goede aan de behandelaar: 30% van de trajectkosten worden afgedragen aan 1nP, 10%-20% aan de hoofdbehandelaar en over het resterende bedrag wordt 21% BTW betaald. Wanneer de opbrengst van de afgesloten behandelingen tegenover de kosten van de behandeling wordt gezet, dan blijkt dat hier een positieve correlatie tussen bestaat. Dat wil zeggen dat de tendens is dat een langer -en daarmee duurder- traject ook in het professionele oordeel van de psycholoog tot meer resultaat leidt. Met uitzondering van de 3 cliënten die blijkbaar weinig ondersteuning nodig hadden in de trajecten die minder dan € 1.000 hebben gekost, loopt het succes van de behandeling stapsgewijs op met de kosten van de behandeling. Deze tendens is echter niet zichtbaar bij cliënten wiens behandeling meer dan € 5.000 heeft gekost en meer dan 30 gesprekken hebben gevoerd gedurende de behandeling. Hoewel niet gezegd kan worden dat het niet loont om meer dan 30 gesprekken in een therapietraject te investeren, blijkt wel dat het herstel van sommige cliënten niet haalbaar is of wellicht nog meer investering vraagt.

8.5 Wat vinden de (ex-)cliënten van Praktijk Tebéyo van de resultaten van de behandeling? 125 (ex-)cliënten van Tebéyo hebben een uitnodiging voor deelname aan de enquête gekregen, de respons was een degelijke 45% (54% op de 2 afsluitende vragen van de enquête die respondenten hebben ingevuld die alleen kort hun mening wilden geven). De enquête is representatief voor het cliëntenpopulatie van Tebéyo, met uitzondering van het feit dat cliënten die de behandeling voortijdig of uit onvrede hebben afgesloten ondervertegenwoordigd zijn. Dit heeft als consequentie dat we niet weten of de waardering voor de behandeling en de beschreven effecten anders zouden uitvallen wanneer deze groep cliënten een groter aandeel in het enquêtebestand zou hebben gevormd. Uit de verhalen van cliënten die opgetekend zijn in de enquête en de gevoerde diepte-interviews, is goed duidelijk geworden hoe bepalend de geweldservaringen zijn voor de levensloop van cliënten. Ondanks deze ervaringen overleven cliënten jarenlang hun trauma of geweldservaringen op wilskracht of door de pijn te negeren, voordat ze hulp zoeken. Vrijwel alle cliënten hebben meerdere overlevingsstrategieën, maar ‘herinneringen verdringen en proberen door te gaan met leven’ en ‘vluchten in werk of verantwoordelijkheden om gevoelens te vermijden’ zijn de twee strategieën die de meeste cliënten herkennen. De reden dat cliënten zich aanmelden bij Praktijk Tebéyo is omdat zij allen een diepe wens of noodzaak voelen om te veranderen, om te gaan leven in plaats van overleven. Verschillende cliënten geven aan dat zij bij de Praktijk Tebéyo terecht zijn gekomen nadat zij de behandelaar Margreet Krottje tegen kwamen of haar boek lazen, waarna zij meteen vertrouwen kregen in het feit dat zij bij Praktijk Tebéyo de hulp zouden krijgen die ze nodig hadden. De meeste cliënten verwachten dat de behandelaar bij Tebéyo goed luistert, de cliënt serieus neemt en veel over zichzelf laat vertellen en ook dat de cliënt hard aan zichzelf moet werken. Toch hebben de cliënten een voorzichtige verwachting wat betreft de resultaten van de behandeling: 9% denkt een heel ander mens te worden en 14% dat alle problemen opgelost worden. De verwachtingen worden echter ruimschoots waargemaakt, want 67% van de cliënten die de behandeling heeft afgerond is van mening dat ze een heel ander mens zijn geworden (50% van de cliënten die voortijdig is gestopt) en 46% van de cliënten die de behandeling heeft afgerond meent dat de problemen opgelost zijn (13% 103

van de cliënten die voortijdig is gestopt). Cliënten die de behandeling hebben afgerond ervaren met name dat zij beter kunnen voelen, zichzelf beter kennen en dat zij sterker zijn geworden. Ook kunnen zij beter hun grenzen aangeven, weer intiem zijn en in algemene zin zijn ze gelukkiger en blijer dan voor de behandeling en zien zij de toekomst zonniger in. Voor cliënten die voortijdig gestopt zijn met de behandeling gelden de ervaren baten minder of soms helemaal niet. Deze cliënten kunnen verschillende aspecten van de behandelaar goed waarderen (zoals betrouwbaar en ruimte geven om emoties te uiten), maar zij voelen zich minder begrepen of gemotiveerd door de behandelaar. De meeste cliënten zijn echter zeer blij met het feit dat de behandelaar kalmte en respect uitstraalt: zij luistert goed en oordeelt niet, de cliënten voelen zich in goede handen. De behandelaar wekt ook vertrouwen door haar kennis, de heldere wijze waarop ze de situatie duidt en het feit dat zij aangeeft dat cliënten op haar mogen leunen. Diverse cliënten noemen het feit dat zij tussen de sessies door mogen bellen. Zij krijgen hiervan het gevoel dat zij bij de behandelaar terecht kunnen als dat nodig is, ook al maken ze er geen gebruik van. Ook hebben cliënten het gevoel dat zij zichzelf mogen zijn, dat zij geaccepteerd worden zoals ze zijn en niet zullen worden afgewezen: zij wijst cliënten op hun trucjes en overlevingsmechanismen en laat hen zien waar ze staan of wat ze aan het doen zijn. Cliënten die de behandeling voortijdig gestopt zijn, zijn minder positief over de kwaliteiten van de behandelaar en zij hebben een andere ervaring dan de hierboven beschreven cliënten (ondanks het feit dat zij vaak toch goede resultaten boeken). Blijkbaar is veel van het succes van de behandeling en de waardering voor de psycholoog gelegen in de chemie en interactie tussen cliënt en behandelaar. Los van de waardering van de behandelaar als persoon, blijkt dat de psycho-educatie (inzicht in wat het geweld heeft gedaan) zeer wordt gewaardeerd door de cliënten. Ook het anders leren denken en voelen, het contact met het gevoel krijgen en keuzes leren maken vanuit gevoel wordt gewaardeerd. Relatief gezien wordt door alle cliënten de methode voor trauma’s aangaan en verwerken en negatieve gedachten herkennen en ombuigen minder positief gewaardeerd. Drie kenmerkende elementen van de behandeling worden wisselend gewaardeerd door cliënten, maar zij zijn wel heel kenmerkend voor de behandeling. 1) Aarden, ademhalen en accepteren. Veel cliënten zijn erg te spreken over de ademhalingsoefeningen, ook als ze daar in het begin meewarig of vijandig tegen over staan. 2) Het gebruik van voorbeelden uit eigen of andermans leven. Voor sommigen leveren de voorbeelden herkenning op en zij voelen zich daardoor gesteund, en ontlenen er hoop aan. Anderen ergeren zich vooral of weten niet goed wat ze daar mee moeten. 3) Een confronterende wijze van communiceren. Cliënten waarderen de open en eerlijke houding van de behandelaar, maar als deze gebruikt wordt om hen te confronteren met hun eigen gedrag vinden ze dat wel pijnlijk of moeilijk. Toch zijn zij er naderhand overwegend positief over. 6% van de cliënten zal slachtoffers van huiselijk en/of seksueel geweld niet doorverwijzen, omdat zij de behandeling (absoluut) niet hebben gewaardeerd en soms zelfs als beschadigend beschrijven. Het overgrote deel van de cliënten (89%) zou dat wel doen, omdat zij vinden dat ‘alle slachtoffers een kans verdienen om hun leven weer terug te krijgen’. 5% van de cliënten zou andere slachtoffers alleen verwijzen als deze ook echt bereid zijn om hun problemen aan te gaan, omdat een behandeling bij Tebéyo confronterend en uitdagend is en niet iedereen daar (al) aan toe is.

8.6 Kosten en baten gewogen Bij Praktijk Tebéyo hebben sinds de start van de praktijk 79 cliënten hun behandeling afgerond. De kosteneffectiviteitsanalyse laat zien dat 54% van de cliënten de behandeling goed af heeft gesloten en dat 46% van de cliënten voortijdig uit onvrede of op advies van de behandelaar de behandeling staakt. Dit wijkt niet buitengewoon af van schattingen omtrent drop-out rates van psychologische behandelingen (rond de 35%), al zijn deze slecht vergelijkbaar. Van de 54% van de cliënten die de 104

behandeling goed heeft afgesloten, is volgens de behandelaar ruim 2/3de (39% van het totaal) verbeterd. Dat wil zeggen dat de behandelaar heeft beoordeeld dat het veel beter met de cliënt gaat op het gebied van de geaccepteerde maat van kwaliteit van leven in effectonderzoek. De overige cliënten (15% van het totaal) laten geen sterke verbetering van klachten zien, of zijn er soms zelfs enigszins op achteruit gegaan. Interventie

Einde behandeling

Na 1 jaar of na 5 jaar?

39% verbeterd XX% blijvend verbeterd Behandeling bij Praktijk Tebéyo afgerond 79 cliënten

15% niet verbeterd XX% blijvend niet verbeterd of relaps 46% drop-out

Wanneer gekeken wordt hoeveel de behandeling heeft gekost qua investering in de vorm van het aantal face-to-face gesprekken en de totale kosten van de behandeling, dan blijkt dat de behandelingen waarin de cliënten verbeterd zijn gemiddeld 23 gesprekken duren, 16 maanden doorlooptijd hebben en € 3.881 kosten. Dit is significant meer dan de gemiddeld 16 gesprekken, 9 maanden doorlooptijd en € 2.971 van de behandeling die voortijdig wordt beëindigd. De behandelingen die regulier eindigen maar niet tot verbetering van de kwaliteit van leven van de cliënt leidt, verschilt niet significant van de groep die verbeterd of uitgevallen is. Hoewel de resultaten niet te vergelijken zijn met andere behandelingen of behandelaars, kan wel geconcludeerd worden dat Praktijk Tebéyo erin slaagt om investering en baten goed te balanceren. Gemiddeld gezien wordt de grootste investering gedaan in de groep die ook daadwerkelijk verbetert, terwijl in de drop-out groep significant minder geïnvesteerd wordt. Wanneer deze kosten worden afgezet tegen de baten van de behandeling, dan blijkt dat de investering in de groep cliënten die de behandeling goed afrond zijn vruchten afwerpt. Zij scoren over de gehele linie hoog op de uitkomstmaten van kwaliteit van leven en verbetering op het gebied van de relatie met hun kinderen, sociale steun ontvangen, goed en gezond leven en emotionele en psychische problemen. De groep wordt echter qua verbetering van klachten nauw gevolgd door de cliënten die voortijdig de behandeling hebben gestopt. Alleen waar het goed en gezond leven betreft scoren zij echt lager, zij laten zelfs een verslechtering zien. De groep die nog in behandeling is laat over de gehele linie nog de minste vooruitgang zien, maar zij zitten natuurlijk ook middenin het proces van aangaan van hun trauma waarvan bekend is dat het het leven van de cliënt flink op de kop kan zetten. Wanneer we deze maatschappelijke baten nader bekijken, in de vorm van de positieve resultaten op vier probleemgebieden, dan blijkt dat de grootste winst is geboekt op de schaal van (afwezigheid van) psychische en emotionele problemen, gevolgd door sociale steun. Op deze gebieden hadden cliënten in de vijf jaar voorafgaand aan de start van de therapie de meeste problemen en die waren minder op het gebied van de relatie met hun kinderen en hun vermogen om goed en gezond te leven. De beperkte winst die op deze laatste twee probleemgebieden is geboekt, wordt vereffent wanneer de actuele balans op het probleemgebied wordt opgemaakt. Dan blijkt dat de cliënten van Praktijk Tebéyo zijn opgeschoven van categorie 2 ‘soms gaat het goed’ richting categorie 3 ‘vaak gaat het goed’. Gemiddeld scoren zij het hoogst op de afwezigheid van psychische en emotionele problemen 105

(3.11), gevolgd door goed en gezond leven (2.93), relatie met kinderen (2.82) en tot slot sociale steun (2.79). Niet alle cliënten zijn er (evenveel) op vooruitgegaan tijdens of na de behandeling, maar over het algemeen zijn de cliënten van Praktijk Tebéyo vooruitgegaan in hun kwaliteit van leven en zijn de maatschappelijke baten van de behandeling onder andere gelegen in het feit dat zij (nog) beter met hun kinderen omgaan en zo bijvoorbeeld de intergenerationele overdracht van geweld beperken alsmede de betrokkenheid van Bureau Jeugdzorg bij de opvoeding. Ook zullen zij meer participeren in het werkproces en de samenleving, wat leidt tot minder ziekteverzuim of afhankelijkheid van uitkeringen. Het is met de gegevens in dit onderzoek niet mogelijk om deze maatschappelijke baten uit te drukken in geld en tegenover de kosten van de behandeling te zetten, laat staan om dit voor de gehele cliëntengroep te doen. De waarde voor cliënten is echter zeer groot als deze uitgedrukt wordt in de hoop op een goed en stabiel leven en de ervaring om zonder angst of problemen deel te nemen aan de maatschappij. Zonder er een prijskaartje op te kunnen plakken is het gevoelsmatig helder dat minder zorg- en medicijngebruik en minder afhankelijk van hulpverleningsinstanties en uitkeringen de maatschappij veel besparing oplevert. Wanneer 39% van de cliënten (blijvend) verbeterd, is dit een grote winst voor de maatschappij. Ondanks een uitgebreide zoektocht in literatuur en kenniscentra als GGZ Nederland, het Trimbos Instituut en Centrum ’45, is het niet mogelijk gebleken om cijfers betreffende de kosten en baten van een traumabehandeling aan een vergelijkbare doelgroep te vinden, welke als benchmark voor de resultaten van Praktijk Tebéyo kunnen dienen. Waar mogelijk zijn de onderzoeksresultaten in de tekst tegenover algemene cijfers over de kosten en baten van behandelingen in de GGZ gezet. Het is uiteraard te prefereren om een vergelijkbare doelgroep en traumabehandeling te gebruiken als benchmark. Wellicht is dat in toekomst mogelijk.

8.7 De meerwaarde van Praktijk Tebéyo In de samenvatting in de voorgaande paragrafen zijn de voornaamste resultaten uit het onderzoek gepresenteerd. De resultaten geven antwoord op de deelvragen die voor dit onderzoek zijn gesteld. In dit hoofdstuk brengen we deze resultaten met elkaar in verband en beantwoorden we de vraag die de reden is geweest voor de uitvoering van dit gehele onderzoek: Wat is de toegevoegde waarde van de behandelmethode en het resultaat van de psychologische zorg van de specialistische praktijk Tebéyo voor slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld in de regio Haaglanden? Deze vraag behelst eigenlijk twee vragen, namelijk die naar de toegevoegde waarde van Praktijk Tebéyo ten opzichte van het aanbod van specialistische psychologische zorg in Den Haag en omstreken, en die naar het resultaat van de behandeling. 8.7.1 De toegevoegde waarde van de psychologische zorg van Praktijk Tebéyo Naar onze mening onderscheidt Praktijk Tebéyo zich op een aantal punten van het overige aanbod aan psychologische hulpverlening in Den Haag en omstreken: 1. Praktijk Tebéyo is, in tegenstelling tot elke andere aanbieder van specialistische GGZ in de regio Haaglanden, een praktijk die gespecialiseerd is in de problematiek van slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld. Cliënten komen bij een psycholoog terecht die onmiddellijk met hun problematiek aan de slag kan. Door deze specialisatie te kiezen, doet de behandelaar steeds meer kennis en ervaring op, waardoor zij in steeds beter in staat is door de façades die mensen (bedoeld of onbedoeld) opwerpen heen te prikken en snel tot de kern van de problematiek kan komen. Cliënten rapporteren terug dat de behandelaar hen ‘echt ziet’ of ‘echt begrijpt’.

106

2. Praktijk Tebéyo biedt een behandeling die in grote lijnen aansluit bij wat er volgens de literatuur van een behandeling voor deze doelgroep verwacht mag worden. De behandeling heeft elementen uit bewezen effectieve behandelingen. De behandelaar richt zich daarbij zowel op verwerking van de traumatische gebeurtenissen uit het verleden (gangbaar bij traumatherapie) als op de ongezonde copingsmechanismen die de cliënt hanteert in het heden (gangbaar bij cognitieve en gedragstherapie). De behandeling is niet zozeer gericht op symptoom-reductie maar vooral op heling, waarbij het trauma benaderd wordt als een levensgebeurtenis die erkend en verwerkt moet worden voordat de cliënt een gezonde copingsstijl kan ontwikkelen. Om de verwerking draaglijk te maken worden naast therapeutische behandelmethoden technieken uit andere disciplines aangeboden, zoals ademhalingsoefeningen, visualisaties en mindfulness. 3. De behandelaar bij Praktijk Tebéyo is in staat voortdurend de balans te zoeken tussen stabiliteit en chaos, wetend dat dit twee kanten van dezelfde medaille zijn. Bij cliënten die vast zitten in inadequate patronen wordt op gecontroleerde wijze chaos gebracht, terwijl cliënten die elke dag in chaos leven juist stabiliteit wordt geboden. Omdat er zeer veel expertise beschikbaar is en de behandelaar gekaderd flexibel beschikbaar is, bevinden de bewegingen tussen orde en chaos zich binnen een bredere bandbreedte dan bij reguliere behandelingen. Dit vraagt ook meer van de cliënt dan een behandeling die meer aan de oppervlakte blijft en is daarmee niet voor iedereen geschikt. De praktijk heeft enerzijds cliënten die de behandelaar zeer dankbaar zijn en aangeven dat de behandeling voor hen levensveranderend is geweest, en anderzijds cliënten die zeer verbolgen of boos zijn. Deze cliënten staken de behandeling pas na gemiddeld 16 sessies, hetgeen erop wijst dat zij in het begin voldoende tevreden zijn maar op enig moment de behandeling niet meer verder willen (kunnen of durven?) voortzetten. 4. De werkwijze in Praktijk Tebéyo is aangepast aan de specifieke doelgroep. Dit betekent onder andere dat voor een veilige behandelruimte en een huiselijke aankleding is gezorgd, en dat het werk dusdanig is ingericht dat de behandelaar zo min mogelijk last heeft van de ‘no show’ die onder deze doelgroep hoog is. Dit zonder overleg afwezig zijn leidt niet tot sancties omdat de behandelaar dit als onderdeel van de problematiek ziet. Het is wel onderwerp van gesprek in een volgende sessie. Het opvallendst aan de behandelwijze is echter de investering die de behandelaar doet in het ‘er zijn’ voor haar cliënten. Cliënten die dat nodig hebben mogen haar tussendoor bellen of mailen en zij neemt normaliter diezelfde dag nog contact op. Zij biedt cliënten te mogelijkheid om tijdelijk op haar te mogen leunen als de pijn ondraaglijk wordt. Dit vooruitzicht biedt cliënten al verlichting, en de moed om het proces aan te gaan. Zij biedt ook een lange mogelijkheid tot nazorg. De cliënt centered benadering betekent bij Praktijk Tebéyo echt dat het proces van de cliënt centraal staat. 5. Praktijk Tebéyo hanteert relatief weinig contra-indicaties. De belangrijkste contra-indicatie is als de cliënt niet echt gemotiveerd is voor de behandeling. Dit betekent dat sommige groepen cliënten, die in de zorg geregeld tussen wal en schip vallen, wel behandeld kunnen worden. De meest in het oog springende groepen zijn cliënten met een verstandelijke beperking en ervaringen van huiselijk en/of seksueel geweld, en cliënten wier situatie niet stabiel is omdat zij nog in een situatie van geweld of bedreiging verkeren. 6. De behandelaar investeert actief in een netwerk van andere zorgaanbieders rondom de cliënt, zoals bijvoorbeeld maatschappelijk werk of jeugdzorg. Zij ziet het als haar taak cliënten voor hun andere problemen goed door te kunnen verwijzen, zodat er ook echt ruimte ontstaat om de behandeling aan te gaan. Als gevolg hiervan wordt Praktijk Tebéyo ook goed gevonden door de voornaamste verwijzers: in vergelijking tot de andere zelfstandig gevestigde praktijken in de regio met expertise op dit terrein wordt door meer verwijzers naar Praktijk Tebéyo verwezen. Naast het actief benaderen van andere zorgaanbieders investeert 107

Praktijk Tebéyo ook in samenwerkingsverbanden met en kennisoverdracht aan vakgenoten, via trainingen en workshops en sinds kort ook via de Tebéyo Academie. 7. Praktijk Tebéyo is een kleine zelfstandige praktijk die toch aan veel cliënten verzekerde zorg in de gespecialiseerde GGZ, en dus lange trajecten, aan kan bieden. Dit is mogelijk door aansluiting bij het landelijke netwerk van zelfstandige praktijken 1nP, en door in een constructie te werken met een hoofdbehandelaar die over de juiste papieren beschikt om specialistische GGZ te kunnen aanbieden. Hierbij moet wel opgemerkt worden dat de zorgverzekeraar steeds nieuwe beperkingen stelt voor het aannemen van cliënten of de behandelduur. Deze kenmerken afzonderlijk maken Praktijk Tebéyo niet onmiddellijk onderscheidend. Immers, tussen alle praktijken en instellingen zijn (kleine) verschillen in benaderingswijze, therapeutisch aanbod en expertise. Het is echter het geheel van bovenstaande kenmerken dat Praktijk Tebéyo onderscheidt. Uit de literatuur weten we dat een vertrouwensband bij deze doelgroep van getraumatiseerde cliënten van essentieel belang is voor het welslagen van de behandeling. De behandelaar bij Praktijk Tebéyo is in staat dit vertrouwen te winnen door haar kennis, ervaring en werkwijze. De op deze specifieke doelgroep toegespitste behandeling is een voor slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld uniek aanbod. Als gevolg van de expertise weten niet alleen steeds meer cliënten met heel complexe problematiek of die anders in de zorg tussen wal en schip vallen, maar ook de verwijzers de praktijk te vinden. 8.7.2 Het resultaat van de psychologische zorg van de specialistische praktijk Tebéyo Bij Praktijk Tebéyo is een eigen behandelmethode ontwikkeld, die gericht is op verwerking van trauma en heling. Uit de dossiergegevens van Praktijk Tebéyo en de zelfrapportage van cliënten in een voor dit onderzoek afgenomen enquête en/of diepte-interview, blijkt dat de methode bij een grote groep cliënten aanslaat. Of de methode ook meerwaarde heeft in de zin dat cliënten sneller of beter herstellen dan bij andere therapieën is niet vast te stellen, omdat vergelijkingscijfers ontbreken. 1. 54% van de cliënten heeft de therapie succesvol afgesloten: de behandeldoelen zijn behaald en de cliënt heeft het gevoel op eigen kracht te kunnen functioneren in de maatschappij. 46% van de cliënten is de therapie voortijdig gestopt, omdat zij niet langer door wilden gaan of omdat de psycholoog dit adviseerde. Drop-out cijfers van therapieën variëren in overzichtsstudies tussen de 30% en 80%, waarbij een percentage van rond de 35% veel gezien wordt. Met 46% is het drop-out percentage van Tebéyo enigszins hoger, maar dichterbij de 30% dan bij de 80%. Zeker gezien de kwetsbare en complexe doelgroep van Praktijk Tebéyo lijkt dit drop-out percentage eerder aan de lage dan aan de hoge kant te zijn. Een therapie zal nooit bij alle cliënten aanslaan, omdat de ‘klik’ tussen behandelaar en cliënt heel persoonlijk (maar essentieel) is en niet elke cliënt ook daadwerkelijk stappen durft en kan zetten om tot herstel te komen. Door de expertise van de behandelaar bij Praktijk Tebéyo, kunnen cliënten zich niet verschuilen achter een façade en komen zij in de behandelruimte in conflict met zichzelf en de behandelaar die geen ruimte tot vermijding geeft. Deze cliënten zijn wellicht gebaat bij een behandelaar met andere expertise, of meer tijd om voorbij dit breekpunt in de therapie te komen. De groep die voortijdig de behandeling stopt, blijkt veelal positieve effecten van de behandeling te hebben ervaren. Zij zijn echter kritisch over het toeschrijven van dit succes aan de behandelaar of de behandeling. Een aantal cliënten is zeer boos en teleurgesteld in de behandelaar, maar het merendeel (94%) van de cliënten zou naar eigen zeggen andere slachtoffers van huiselijk en/of seksueel geweld naar de Praktijk Tebéyo verwijzen. Slechts 6% zou dat absoluut niet doen. Dit geringe percentage nuanceert het drop-out percentage

108

van 46%: het is zeker niet gezegd dat al deze cliënten geen baat hebben gehad bij de behandeling of de expertise van de behandelaar niet waarderen. 2. Met een gemiddelde doorlooptijd van 14 maanden waarin gemiddeld 22 face-to-face gesprekken worden gevoerd, wijkt de therapieduur en intensiteit in positieve zin af van die van andere traumabehandelingen. In de literatuur is er consensus over dat een dergelijke behandeling al gauw 2 tot 3 jaar duurt. Ook bij Praktijk Tebéyo zijn er trajecten die lang duren, de langste had een doorlooptijd van 48 maanden (met 58 gesprekken). Gezien het feit dat bij Praktijk Tebéyo cliënten worden behandeld met vroegkinderlijke trauma’s of die juist nog in geweldsituaties zitten, lijken de doorlooptijden en aantal gesprekken heel bescheiden te zijn en zijn lange trajecten een uitzondering. De zorg bij Praktijk Tebéyo wordt vergoed door de zorgverzekeraar, die de tarieven van de behandelgesprekken heeft gestandaardiseerd. Daar de omvang van de behandeling heel redelijk is gebleken, kan geconcludeerd worden dat de kosten van de behandeling ook acceptabel zijn. Gemiddeld kost een goed afgesloten traject € 3.881, waarbij een langer traject van 48 maanden in de kosten loopt (€ 14.577). Een behandeltraject waarbij de cliënt uiteindelijk uitvalt en dus niet succesvol de behandeling afsluit, kost € 2.971. Dit is significant minder dan de kosten van een goed afgesloten traject, maar toch nog een heel bedrag waar veel behandeltijd in gestoken wordt. Dit lijkt geen goede investering te zijn, maar het is aan het begin van de behandeling uiteraard nog niet mogelijk om vast te stellen welke cliënten niet bereid of in staat zijn om door hun mogelijke weerstand heen te gaan en ook is uit de literatuur bekend dat het voor cliënt en behandelaar lastig is om het juiste moment te kiezen om de behandeling te stoppen. Het is echter niet zo dat de investering in deze groep die de behandeling voortijdig beëindigt verloren is geweest. Ook zij hebben beslist verbetering geboekt in: ze scoren wat betreft ervaren baten over bijna de hele linie iets onder de groep cliënten die de behandeling regulier heeft afgesloten, maar fors boven de resultaten van cliënten die nog in behandeling zijn. Ook vanuit dit gezichtspunt lijkt het er dus op dat zij weliswaar meer ontevredenheid uiten, maar dat dit niet perse betekent dat de behandeling minder geslaagd is. Al slaagt deze groep er veelal niet in om hun trauma’s te verwerken en accepteren. 3. De ervaren baten van de behandeling zijn met name gelegen in de afname van psychische en emotionele problemen, het (weer) kunnen voelen, zichzelf beter kennen, zich sterker en blijer voelen en de toekomst zonnig inzien. Deze uitkomsten van de behandeling zorgen ervoor dat cliënten in staat zijn om op een andere manier hun toekomst in te richten, dan wanneer ze niet bij Praktijk Tebéyo in behandeling waren gekomen. Het is echter niet zo dat de cliënten het idee hebben dat al hun problemen opgelost zijn nu zij in therapie zijn geweest. Sommige omstandigheden en ervaringen zijn immers blijvend. Welke cliënten in staat zijn om veel uit de therapie te halen en hoeveel tijd/kosten hiervoor nodig zijn, is niet te voorspellen aan de hand van de diagnose of de traumatische ervaring. Al is in het onderzoek gebleken dat er een klein effect uitgaat van vroegkinderlijke traumatisering, terugkerende depressies en andere factoren die duiden op kwetsbaarheid van de cliënt. De individuele veerkracht van de cliënt is waarschijnlijk de factor die bepaalt of en in hoeverre de cliënt kan herstellen tijdens de behandeling. Dit herstel van circa 39% van de cliënten van Praktijk Tebéyo kost de maatschappij gemiddeld ruim €3.800 per cliënt, maar cliënten die niet (volledig) herstellen kosten gemiddeld genomen niet veel minder. Wat is dit (gedeeltelijke) herstel waard? De werkelijke maatschappelijke kosten en baten kunnen in dit onderzoek niet berekend worden, maar de 109

maatschappelijke baten zijn onder andere gelegen in het feit dat cliënten beter met hun kinderen omgaan en zo bijvoorbeeld de intergenerationele overdracht van geweld beperken alsmede de betrokkenheid van instanties bij de opvoeding. Ook kunnen cliënten meer participeren in het werkproces en de samenleving, wat leidt tot minder ziekteverzuim of afhankelijkheid van uitkeringen. Zonder er een prijskaartje op te kunnen plakken lijkt het helder dat minder zorg- en medicijngebruik en minder afhankelijkheid van hulpverleningsinstanties en uitkeringen de maatschappij veel besparing oplevert.

110

Bijlage 1

Literatuur

American Psychiatric Association. (2007). Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSMIV-TR / Bureau editie. Harcourt Assessment. Amstadter, A.B., McCauley, J.L., Ruggiero, K.J., Resnick, H.S., & Kilpatrick, D.G. (2008). Service utilization and help seeking in a national sample of female rape victims. Psychiatric services (Washington, DC), 59(12), 1450. Angeles Pico-Alfonso, M. (2005). Psychological intimate partner violence: the major predictor of posttraumatic stress disorder in abused women. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 29, 181–193. Arntz, A. (1995). Psychologische behandelingen van de posttraumatische stressstoornis. De Psycholoog.177 – 182. Arntz A1, Tiesema M, Kindt M. (2007). Treatment of PTSD: a comparison of imaginal exposure with and without imagery rescripting. J Behav Ther Exp Psychiatry. 38(4):345-70. Arts, W. & Reinders, M. (2012). Het afsluiten van eindeloze behandelingen. Tijdschrift voor gedragstherapie & cognitieve therapie, nummer 4, 405-416. Asay, T.P., & Lambert, M.J. (1999). The empirical case for the common factors in therapy: quantitative findings. In Hubble, Duncan and Miller (1999). Van Beek, I. (2013). Handelingsverlegenheid doorbreken. Symposium diagnostiek en hulpverlening bij seksueel misbruik. Ede: 8 Oktober 2013. Baart, A. (2001). Een theorie van de presentie. Utrecht: Lemma. Baart, A. & Steketee, S. (2003). Wat aandachtige nabijheid vermag. Over professionaliteit en present-zijn in complexe situaties. Utrecht: Verwey-Jonker Instituut. Brilleslijper-Kater, S., Beijersbergen, M., Asmoredjo, J., Jansen, C. & Wolf, J. (2010). Meer dan bed, bad, broodje pindakaas. Profiel, gezondheid, welzijn en begeleiding van kinderen in de vrouwenopvang en maatschappelijke opvang. Amsterdam: Uitgeverij SWP. Bradley, R., Greene, J., Russ, E., Dutra, L., & Westen, D. (2005). A multidimensional meta-analysis of psychotherapy for PTSD. American Journal of Psychiatry, 162(2), 214-227. Browne, A. & Finkelhor, D. (1986). The impact of child sexual abuse: A review of the research. Psychological Bulletin, 99(1): 66-77. College voor Zorgverzekeringen. (2013). Overheveling langdurige intramurale GGZ. Diemen: College voor Zorgverzekeringen. Commissie Samson (2012). Omringd door zorg, toch niet veilig. Seksueel misbruik van door de overheid uit huis geplaatste kinderen, 1945 tot heden. Boom Amsterdam. Cornelissen, A.J.T., Poppe, E. & Ouwens, M.A. (2010). Drop-out bij klinisch psychotherapeutische behandeling van persoonlijkheidsproblematiek. Tijdschrift voor psychiatrie 52,1, 17-27.

111

Davis, J.L., & Petretic-Jackson, P.A. (2000). The impact of child sexual abuse on sequalate on adult interpersonal functioning: a review and synthesis of the empirical literature. Aggr Viol Behav, 5, 291-328. Van Dijk, T & Oppenhuis, E. (2002). Huiselijk geweld onder Surinamers, Antillianen en Arubanen, Marokkanen en Turken in Nederland : aard, omvang en hulpverlening. Hilversum : Intomart. Dijk, T. van, Veen, M. & Cox, E.(2010). Slachtofferschap van huiselijk geweld: aard, omvang, omstandigheden en hulpzoekgedrag. Hilversum: Intomart. Dijkstra, S. (2010). Partnergeweld en kindermishandeling. Denkprikkels van en voor professionals. Breda: Avans Hogeschool. Dorrepaal, E. (2013). Before and beyond. Stabilizing Group Treatment for Complex Posttraumatic Stress Disorder related to Child abuse Based on Psycho-education and Cognitive Behavioral Therapy. Amsterdam: VUmc proefschrift. Dorrepaal, E., Thomaes, P., & Draijer, p.j. (2006). Stabilisatiecursus als antwoord op complexe posttraumatische stressstoornis. Diagnostiek, behandeling en onderzoek bij vroeggetraumatiseerde vrouwen met een complexe posttraumatische stressstoornis. Tijdschrift voor psychiatrie 48, 3, 217-222. Draijer, N., & Langeland, W. (2009). Een tweedimensionaal model voor diagnostiek en indicatiestelling bij vroegkinderlijke traumatisering. Trauma, hechting en verwaarlozing. Cogiscope, 4, 31-38. Drijber, B., Reijnders, U., & Ceelen, M. (2009). Vrouwelijke slachtoffers van huiselijk geweld zoeken meestal geen hulp bij de huisarts. Huisarts en wetenschap, 52, 1, 6-10. Engstrom, M., El-Bassel, N., & Gilbert, L. (2012). Childhood sexual abuse characteristics, intimate partner violence exposure, and psychological distress among women in methadone treatment. Journal of Substance Abuse Treatment 43, 366–376. Ensink, B.J. (1994). Psychiatrische klachten na een misbruik verleden. MGv, 4, 387-404. Ferwerda, H (2007). Met de deur in huis; Omvang, aard, achtergrondkenmerken en aanpak van huiselijk geweld in 2006 op basis van landelijke politiecijfers. Arnhem/Dordrecht: Advies- en onderzoeksgroep BEKE. Finkelhor, D., & Browne, A. (1985).The Traumatic Impact of Child Sexual Abuse: A Conceptualization. American Journal of Orthopsychiatry, 55, 4. Foa, E., Keane, T., & Friedman, M. (Red.) (2000). Effective Treatments for PTSD: Practice Guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies. New York: Guilford Press. Gijs, L., Gianotten, W., Vanwesenbeeck, I., & Weijenborg, P. (redactie) (2004). Seksuologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghem. Groen, M. & van Lawick, J. (2008). Intieme oorlog. Over de kwetsbaarheid van familierelaties. Amsterdam: van Gennep. Groenendijk, M. (2013). Herkennen, begrijpen en behandelen van CPTSS. Symposium diagnostiek en hulpverlening bij seksueel misbruik. Ede: 8 Oktober 2013. Van der Hart, O., Nijenhuis, E. R. S., & Steele, K. (2006). The haunted self: Structural dissociation and the treatment of chronic traumatization. New York: W. W. Norton.

112

de Haas, S. (2012). Seksueel grensoverschrijdend gedrag onder jongeren en volwassenen in Nederland. Tijdschrift voor Seksuologie, 36, 2, 136-145. Hilbrand, H. (2013). Luchtwortels. Gigaboek. Höing, M., van Engen, A., Ensink, B., Vennix, P. & Vanwesenbeeck, I. (2003). Hulp aan slachtoffers van seksueel geweld. Utrecht: Rutgers Nisso Groep. Van Hout, M. (2013) Mindfulness als therapie. De Psycholoog, april 2013, 58-60. Isper, J.C., & Stein, D.J. (2012). Evidence-based pharmacotherapy of post-traumatic stress disorder (PTSD). International Journal of Neuropsychopharmacology,15, 6, 825- 840. De Jongh, A. & ten Broeke, E. (2011). Handboek EMDR, een geprotocolleerde behandelmethode voor de gevolgen van psychotrauma. Amsterdam: Pearson. Kindermans, G. (2006). Versnipperd verdriet: Groepsbehandeling na seksueel geweld. Psycholoog Amsterdam, 41(2), 83. Van der Knaap, L.M. & Bogaerts, S. (2010). Mannen en vrouwen als plegers van huiselijk geweld. Justitiële verkenningen (special Huiselijk geweld), jaargang 36, nummer 8, pp. 46 – 61. Kolk, van, der, B.A., Pynoos, RS., Cicchetti, D., Cloitre, M., D’Andrea, W., Ford, J.D., Lieberman, A.F., Putnam, F.W., Saxe, G., Spinazzola, J., Stolbach, B.C., & Teicher, M. (2009). Proposal to include a developmental trauma disorder diagnosis for children and adolescents in DSM-V. Unpublished manuscript. Koss, M.P., Figueredo, A.J., & Prince, R.J. (2002). Cognitive Mediation of Rape’s Mental, Physical, and Social Health Impact: Tests of Four Models in Cross-Sectional Data. Journal of Consulting and Clinical Psychology. American Psychological Association, 70, 4, 926–941. Kremers, A. (2013). Welke behandeling is geschikt voor uw cliënt? Symposium diagnostiek en hulpverlening bij seksueel misbruik. Ede: 8 Oktober 2013. Krottje, M. (2012). Een ademloos leven: over de gevolgen van seksueel misbruik en huiselijk geweld: voor iedereen die daar direct of indirect mee te maken heeft of gehad. Den Haag: Weer Mens. Lünnemann, K. & Pels, T. (2013). Van generatie op generatie: Een literatuurstudie naar het doorbreken van geweld en de rol van opvoeding. Utrecht: Verwey-Jonker Instituut. Lünnemann, K., Tan, S. en Los (2014). Resultaten na zes jaar. Evaluatie Verbeterplan Vrouwenopvang 2008-2014. Utrecht: Verwey-Jonker Instituut. Maas, I.A.M. & Jansen J (2000). Psychische (on)gezondheid: determinanten en de effecten van preventieve interventies. RIVM-rapport nr. 270555001. Bilthoven: RIVM. Mason, G.E., Ullman, S., Long, S.E., Long, L., & Starzynski (2009). Social support and risk of sexual assault revictimization. Journal of community psychology, 37, 1, 58–72. Matser, Y. (2013). Risicofactoren in de thuissituatie. Symposium diagnostiek en hulpverlening bij seksueel misbruik. UMC Utrecht 8 Oktober 2013. Meeuwsen, I. (2013). Helen van seksueel misbruik. Het trauma voorbij. Droomvallei Uitgeverij. Ministerie van Justitie (2002). Privé geweld - publieke zaak. Nota over de gezamenlijke aanpak van huiselijk geweld. Den Haag: Ministerie van Justitie.

113

Movisie (2013a). Feiten en cijfers Huiselijk Geweld. Utrecht: Movisie. Movisie (2013b). Feiten en cijfers Seksueel Geweld. Utrecht: Movisie . Nagtegaal, M.H. (2012). Gerapporteerde problemen van slachtoffers van seksueel misbruik in de kindertijd. Een meta review. Ministerie van veiligheid en justitie. Oliver, J.P.J. (1991) The social care directive: Development of a quality of life profile for use in community services for the mentally ill. Social Work & Social Sciences Review, 3, 5-45. Ormel, J., Neeleman, J. & Wiersma, D. (2000). Determinanten van psychische (on)gezondheid. In: Maas IAM, Jansen J. Psychische (on)gezondheid: determinanten en de effecten van preventieve interventies. RIVM-rapport nr. 270555001. Bilthoven: RIVM. Ormel, J., Neeleman, J. & Wiersma, D. (2001). Determinanten van psychische ongezondheid: implicaties voor onderzoek en beleid. Tijdschrift voor Psychiatrie; 43(4): 245-57. Paivio, S.C., & Pascual-Leone, A. (2010). Transforming guilt, shame, and self-blame. American Psychological Association, 334. Pels, T., Lünnemann, K. & Steketee, M. (2011). Opvoeden na partnergeweld. Ondersteuning van moeders en jongeren van diverse afkomst. Assen: Van Gorcum. Post, L.A., Biroscak, B.B., & Barboza, G. (2011). Prevalence of Sexual Violence. In M.P. Koss, J.W. White, & A.E. Kazdin (Eds.), Violence Against Women and Children, Volume 1, Mapping the Terrain (pp. 101-123). Washington, D.C.: American Psychological Association. Prosman, G., Lo Fo Wong, S.H., Lagro-Janssen, A.L.M. (2013). Why abused women do not seek professional help: a qualitative study. Scandinavian Journal Caring Science, 2014 Jun;28(2):421. Ramsay, J., Rivas, C., & Feder, G. (2005). Interventions to reduce violence and promote the physical and psychosocial well-being of women who experience partner violence: a systematic review of controlled evaluations. London: Department of Health. Rensen, M. (2013). Helen van Seksueel misbruik. Het trauma voorbij. Symposium diagnostiek en hulpverlening bij seksueel misbruik. Ede: 8 Oktober 2013. Römkens, R. (2010). Omstreden gelijkheid; over de constructie van (on)gelijkheid van vrouwen en mannen in partnergeweld. Justitiële verkenningen (special Huiselijk geweld), jaargang 36, nummer 8, pp. 11 – 32. Rutgers WPF (2011). Is er hulp na seksueel geweld? Utrecht: Rutgers WPF. Schreurs, P.J.G., van de Willige, G., Brosschot, J.F., Tellegen, B. & Graus, G.M.H. (1993). Utrechtse Coping Lijst, omgaan met problemen en gebeurtenissen. Amsterdam: Pearson Assessment & Information B.V. Struik, A. (2010). Vroegkinderlijke, chronische traumatisering bij kinderen. GZ-Psychologie 2, 18-22. Struik. A. (2011) Slapende honden? Wakker maken! Een stabilisatiemethode voor vroegkinderlijk chronisch getraumatiseerde kinderen. Kind en Adolescent Praktijk, 10, 3,p.100-109.

114

Tierolf, B., Lünnemann, K. & Steketee, M. (2014). Doorbreken geweldspatroon vraagt gespecialiseerde hulp. Onderzoek naar effectiviteit van de aanpak huiselijk geweld in de G4. Utrecht: Verwey-Jonker Instituut. Thomaes, K. (2013). Child abuse and recovery. Brain structure and function in child abuse related Complex posttraumatic stress disorder and effects of treatment. Amsterdam: proefschrift Vrije Universiteit. Tongeren, V. (2013). Aan het woord. Ethy Dorrepaal: ‘Over de behandeling van complexe PTSS was nog te weinig bekend. Psychopraktijk, 5, 3, 7-8. Trimbos Instituut (2013). Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen, versie 1.0. Utrecht: Trimbos Instituut. Vanoni, M., Lünnemann, K.D., Kriek, F., Drost, L., & Smits van Waesberghe, E. (2014). Meerwaarde integrale opvang en hulpverlening aan slachtoffers van seksueel geweld. Exploratief onderzoek naar de Centra Seksueel Geweld in Utrecht en Nijmegen. Eindrapport. Amsterdam: Regioplan. Van der Veen, H.C.J. & Bogaerts, S. (2010). Het landelijk onderzoek huiselijk geweld 2010; de methode en de belangrijkste resultaten. Justitiële verkenningen (special Huiselijk geweld), jaargang 36, nummer 8, pp. 33 – 45. Wolf, J. (2011). Krachtgerichte basismethodiek voor kwetsbare mensen. Nijmegen: UMC Radboud.

115

Bijlage 2

Methodologische verantwoording online search en interviews met behandelaren en verwijzers

Search naar aanbieders van psychologische zorg in de regio Haaglanden Om zicht te krijgen op psychologische praktijken in Den Haag en omstreken, die mogelijk de slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld behandelen, hebben we als eerste een internetsearch uitgevoerd. We zochten daarbij online via Google op de volgende zoektermen in combinatie met ‘Den Haag’:  psychische zorg  trauma  GGZ-instelling  EMDR  psychologenpraktijk  slachtoffer seksueel geweld  psychische hulpverlening  slachtoffer seksueel misbruik  traumabehandeling  slachtoffer mensenhandel  behandeling  slachtoffer loverboys  therapie  slachtoffer huiselijk geweld Elke zoekterm hebben wij vervolgens nog gecombineerd met de deelgebieden in de regio Haaglanden: Escamp, Loosduinen, Zoetermeer, Haagse Hout, Scheveningen, Segbroek, Den Haag centrum, Laak, Leidschenveen-Ypenburg, Rijswijk, Wassenaar en Leidschendam-Voorburg. Dat leverde geen nieuwe hits op ten opzichte van de zoekterm ‘Den Haag’. We hielden zo rekening met de mogelijkheid dat praktijken op hun website of in hun benaming duidelijk de plaats waar zij gevestigd zijn zouden vermelden (bv ‘Psychologenpraktijk Escamp’), maar dit bleek niet het geval. Naast zoeken via zoektermen hebben we overzichten met praktijken bekeken die op internet te vinden zijn, zoals www.emdrtherapeuten.nl. Met de search op internet vonden wij 31 instellingen of praktijken die (mogelijk) psychologische zorg 92 aan onze doelgroep verlenen. Het gaat om drie GGZ-instellingen (PsyQ, i-psy en GGZ Haagstreek) en 28 vrijgevestigden. Tijdens het interviewen van behandelaren en verwijzers zijn een aantal namen van andere behandelaren in de regio genoemd en ook de opdrachtgever leverde enkele suggesties aan. Deze genoemde behandelaren bleken allen al in de uitgevoerde internetsearch voor te komen, of 93 buiten het onderzoeksgebied te vallen . Op basis hiervan vermoeden wij dat wij de meeste (relevante) vrijgevestigde behandelaren gevonden hebben met onze aanpak. Als aanvulling op de search heeft een van de onderzoekers het HAGA ziekenhuis en het Medisch Centrum Haaglanden (MCH) aangedragen als plek waar slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld mogelijk behandeld worden. Dit bleek in het HAGA ziekenhuis niet het geval te zijn (althans: niet in de zin van psychische hulp). In het MCH bleek een afdeling Medische Psychologie te zijn, waar veel slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld gezien worden (die voor andere klachten in het ziekenhuis behandeld worden). Het MCH was in onze internetsearch niet naar voren gekomen. Dit onderzoek richt zich op de behandeling van slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld en de internetsearch heeft het aanbod voor volwassenen (18+) blootgelegd. Maar er zijn in de regio ook specifieke jeugdinstellingen of kindertherapeuten die psychische zorg bieden aan jeugdige slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld. Gaande het onderzoek zagen we dat verwijzers die ook jeugdigen tot hun clientèle hebben, verschil maken bij de verwijzing: zij verwijzen jongeren door naar

92

PsyQ en i-psy zijn onderdeel van de Parnassia Groep.

93

Genoemd werden bijvoorbeeld geschikte therapeuten in Voorschoten en Gouda, daarnaast werd het Psychotrauma-centrum van Rivierduinen te Leiden aanbevolen.

116

een van de instellingen voor Jeugd GGZ. Deze instellingen komen wel voor in de netwerkanalyse, maar voor de interviews onder de behandelaren hebben wij hen niet benaderd. Ook hebben wij daarna niet meer actief gezocht op vrijgevestigde behandelaren of andere instellingen gericht op Jeugd. Daaruit volgt, dat dit onderzoek is gericht op volwassen slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld. Selectie van behandelaren voor interviews In totaal hebben wij op bovenstaande manier 33 praktijken en instellingen gevonden die mogelijk psychische zorg bieden aan de doelgroep van dit onderzoek. In het onderzoeksplan is uitgegaan van maximaal 20 interviews met een afvaardiging van ervaren, 94 frequent met de doelgroep werkende behandelaren en een aantal verwijzers. Op vrijwel geen enkele website van een vrijgevestigde behandelaar werd echter gecommuniceerd dat de behandelaar ervaring had met of behandeling aanbood voor slachtoffers van huiselijk geweld, seksueel geweld, misbruik, mensenhandel, et cetera. De meeste praktijken presenteren zich als een brede praktijk waar mensen met allerlei problemen terecht kunnen. Als er expertise genoemd werd stond er bijvoorbeeld ‘relatie therapie’ of ‘problemen in de relationele sfeer’. Ook het woord ‘trauma’ kwam vaak voor, maar niet nader gespecificeerd, bijvoorbeeld ‘hulp bij het verwerken van trauma’s uit het verleden’. De mening van de meeste geïnterviewde vrijgevestigde psychologen is dan ook dat zij in principe iedereen kunnen behandelen, daartoe zijn ze immers opgeleid. Voor onze onderzoeksaanpak betekende dit dat we geen informatie hadden op basis waarvan we de behandelaren die het vaakst met de doelgroep werken konden selecteren. In overleg met de opdrachtgever is toen besloten meer informatie in de breedte te verzamelen en minder in de diepte. We hebben ingezet op tenminste een kort telefonisch gesprek met alle behandelaren. Een kort interview bestaande uit tien vragen moest ons voldoende inzicht verschaffen in de expertise van de behandelaar, zijn of haar voornaamste behandelmethode, de omvang van diens cliëntenbestand, het aandeel slachtoffers van huiselijk en seksueel geweld daarbinnen, en de visie ten aanzien van de behandeling van deze specifieke doelgroep. Op basis van deze eerste informatie konden we inschatten welke partijen we het beste konden vragen voor het verdiepende interview. In de praktijk verliep dit niet zo keurig volgens deze richtlijnen. Soms had iemand die wat minder met de doelgroep werkte juist wel veel behoefte om hier uitgebreid over te spreken, terwijl een ander met veel meer ervaring alleen korte tijd beschikbaar had (in een geval: “ik heb nu een half uur voor je, 95 barst maar los”) en alles uitvragen niet mogelijk was . Ook kregen wij soms van een receptioniste of collega behandelaar te horen dat een bepaalde behandelaar deze doelgroep heel veel zag, maar bleek dit in het uiteindelijke interview niet of minder het geval te zijn. Sommige behandelaren waren bijzonder moeilijk te bereiken en spraken wij pas tegen het einde van het deelonderzoek. De meest interessante behandelaren zijn alsnog geïnterviewd, maar op een zeker moment zijn wij hier omwille van de tijdsinvestering mee gestopt. Dit betekent dat we veel informatie verzameld hebben, maar dat de hoeveelheid en rijkdom hiervan ongelijksoortig is. In totaal hebben wij met 31 behandelaren contact gehad (met 30 personen hebben we gesproken, met 1 persoon verliep het contact uitsluitend via email: deze behandelaar heeft de vragenlijst per mail beantwoord). Twee behandelaren hebben we niet te spreken kunnen krijgen. 10 van de 31 behandelaren hadden weinig te maken met onze doelgroep. De overige 21 behandelaren zagen

94

Praktijk Tebeyo vermeld op de website dat er specialistische hulpverlening wordt geboden na seksueel of huiselijk geweld. Daarnaast vermelden meerdere praktijk dat zij hulp bieden na trauma en noemen zij bijvoorbeeld expliciet aanranding of seksueel trauma als traumatische ervaring waarvoor een slachtoffer hulp kan zoeken. 95

Een volledig interview duurde in de praktijk gemiddeld een uur tot vijf kwartier.

117

allemaal de doelgroep wel, in meer of mindere mate. De inhoudelijke verkenning van Haagse aanbieders van psychologische zorg voor de doelgroep van dit onderzoek betreft deze 21 aanbieders (zie bijlage x voor een lijst van respondenten). Met 9 van hen spraken we kort telefonisch, een van hen beantwoordde de vragen per mail. Met 11 behandelaren hebben we een uitgebreid interview gehouden. Dit gebeurde deels telefonisch en deels face-to-face. Geïnterviewde vrijgevestigde behandelaren en GGZ-instellingen, met de schuin gedrukte behandelaren is een uitgebreid interview gehouden. 1. PsyQ 12. Hofman Advies 2. GGZ Haagstreek 13. Jan Erik van Groen 3. I-Psy 14. Praktijk Samen Anders 4. Medisch Centrum Haaglanden 15. Psychologenpraktijk AGO 5. Praktijk Tebéyo 16. Psychotherapiepraktijk Meer en Bos 6. SDK Psychologen 17. Me-motion 7. Anna Nieuwenhuis 18. Sander Post 8. Boetzelaer 19. Monique Molendijk 9. Movivre 20. Ingrid Betten 10. Therapiepraktijk A.V.O. 21. Therapie Den Haag 11. Van Manen psychologen

Search naar verwijzers in de regio Haaglanden Op enigszins vergelijkbare wijze als de zoektocht naar behandelaren, is een lijst van 18 verwijzende organisaties samengesteld. Deze kwamen deels tevoorschijn in de search naar behandelaren en werd verder opgesteld op basis van de reeds bestaande kennis van de onderzoekers en de opdrachtgever. Enkele aanvullingen van de lijst zijn gedaan door verwijzers die wij interviewden en die ons attendeerden op andere verwijzers van de doelgroep. Van de 18 verwijzende organisaties hebben we er 16 gesproken. De andere twee organisaties hebben we jammer genoeg niet kunnen spreken. Het betreft de afdeling vrouwenopvang van het Leger des Heils en de Hulplijn Seksueel Misbruik van Slachtofferhulp Haaglanden. Wij hebben hen diverse malen gebeld, werden steeds doorverwezen naar anderen, stuurden meerdere mensen in de organisatie e-mails met een uitleg over het onderzoek en de vraag contact met ons op te nemen, dan wel aan te geven wanneer en hoe men bereikt kon worden. Hierop hebben we helaas geen enkele reactie ontvangen. Dit is erg jammer, met name gezien het belang van deze organisaties op dit terrein. In de sociale kaart zijn uiteindelijk geen 16 maar 15 verwijzende instanties opgenomen. Dit komt omdat een van de verwijzers, de VVT–teams, in feite samenwerkingsverbanden zijn van organisaties die wij als verwijzer al benaderd hadden (zoals SHG en AMW). Daarom zijn zij niet als verwijzende organisatie meegenomen in het onderzoek. Verwijzende organisaties waarvan een respondent is geïnterviewd. 1. Veilig Verder Team (niet meegenomen 9. Regionaal SOA Centrum GGD in staalkaart) 10. Alloe! 2. Steunpunt Huiselijk Geweld 11. Algemeen Maatschappelijk Werk 3. Stichting Wende 12. Casa 4. Stichting MEE 13. Bureau Jeugdzorg 5. SHOP 14. Advies- en Meldpunt 6. Kessler - crisisopvang Kindermishandeling 7. Leger des Heils - Meidencrisisopvang 15. Bekken Advies Centrum (Voorschoten) 8. Politie Haaglanden 16. Centrum Seksueel Geweld (Utrecht)

118

Bijlage 3

Methodologische verantwoording dossieranalyse

In de cliëntendossiers van Tebéyo wordt allerhande informatie over de cliënten en de behandeling geregistreerd. In de dossiers staat bijvoorbeeld het aantal behandelingen (o.a. start en einddatum) vermeld, alsmede de verwijzer, de hulpvraag, de inhoud van het behandelplan en de kosten die bij de verzekeraar zijn gedeclareerd. Dit geeft de mogelijkheid om objectieve gegevens te verzamelen en tegenover de inhoudelijke methodiekbeschrijving van Praktijk Tebéyo te zetten (zie hoofdstuk 3). Daarnaast geeft het cliëntendossier ook inhoudelijk informatie over de cliënt en het behandelplan. Deze informatie wordt gebruikt om de klachten, symptomen en het meetbare herstel van zelfredzaamheid en kwaliteit van leven van de cliëntenpopulatie te beschrijven. Door de objectieve informatie (opgetekend door de behandelaar) van de desastreuze life-events van cliënten uit de dossiers te halen, hoeven we deze informatie niet van cliënten zelf te vragen in de enquête die onder cliënten wordt uitgezet. Dat zijn immers hele vervelende vragen om te beantwoorden, die een cliënt wellicht weer een stap terug in zijn psychische stabiliteit doet maken. Dat laat in de enquête alle ruimte om vragen over de beleving en ervaring van klachten, symptomen en verbetering van kwaliteit van leven te stellen. Werkwijze In Excel is een registratieformulier gemaakt waarin eind oktober 2013 per cliënt een korte gestandaardiseerde samenvatting van het dossier is genoteerd. Het Excelsheet is qua vorm en inhoud gebaseerd op een geanonimiseerd dossier van een cliënt uit de registratie van Tebéyo. De geregistreerde variabelen zijn verschillend van aard, zoals in de tabel op de volgende pagina (en verder) is weergegeven. Per variabelegroep is aangegeven waarom deze is verzameld en ook waar ze overlap hebben met de variabelen die zijn voorgelegd aan andere behandelaren (bold) of de cliënten. In het geval van de cliënten wordt vaak informatie over een onderwerp dat in variabelen hieronder gevangen is gevraagd, maar dan vanuit een ander perspectief (bv. hoe ze iets ervaren hebben, of hoe dat bijgedragen heeft aan hun huidige kwaliteit van leven). Deze onderzoeksactiviteit is uitgevoerd door Cathy Theunissen (in 2013 parttime als psycholoog werkzaam bij Praktijk Tebéyo) die de formele informatie over behandelingen invoerde (bv. het aantal sessies en het gedeclareerde bedrag bij de verzekering) in samenwerking met de behandelaar Margreet Krottje van Praktijk Tebéyo die de inhoudelijke vragen over de achtergrond en de klachten van de cliënt invoerde (bv. verwijzer, GAF-score en hulpvraag). Het heeft bij een dossieronderzoek nooit de preferentie dat de behandeld psycholoog zelf betrokken is bij het invoeren van gegevens, maar dit is noodzakelijk vanwege het feit dat de benodigde informatie in meerdere programma’s staat waar onderzoekster Marit Moll geen toegang tot heeft. Ook wordt er gaandeweg de behandeling nieuwe, betere of aanvullende informatie over de cliënt bekend, die niet altijd (makkelijk vindbaar) in het dossier van de cliënt wordt opgeslagen. Alleen het intakeformulier als basis voor het dossieronderzoek nemen is dus te beperkt en alle entries van de dossiers stelselmatig doorwerken vraagt te veel tijdsinvestering, waarbij nog steeds het risico blijft bestaan dat deze informatie niet is gedocumenteerd. Het doel van de dossierstudie was geaggregeerde informatie over de cliëntenpopulatie verzamelen, om die te kunnen beschrijven en niet om de kwaliteit van of dieper liggende informatie uit de dossiers vast te stellen. Ook om die reden wordt de integriteit van het onderzoek niet geschaad door het feit dat de psycholoog zelf de informatie uit de dossiers ontsluit in een formulier. Het Excelsheet zelf was beveiligd met een password dat alleen de direct betrokkenen kenden. Daarmee werd uitgesloten dat de informatie door derden geraadpleegd kon worden, tijdens, bij verzending via email of na het onderzoek.

119

Variabelegroep Persoonsgegevens

Variabelen Relevantie Antwoordcategorieën om de cliënten te kunnen matchen in onderzoeksbestanden, om hen te kunnen benaderen voor de enquête en interviews en om de cliëntenpopulatie in het rapport te kunnen beschrijven Uniek ID nummer Nummers 1 – 200 in Excelsheet Clientnummer Om te identificeren in dossier Matchcode Om case in dossieronderzoek en enquêteresultaten te jjjj-dd-numeriek voorletter in 2 posities-numeriek matchen achternaam in 2 posities (bv. Marit Moll geboren 0709-1975 is 1975071313) Voorletters en achternaam Om persoon ter controle te kunnen verifiëren als er iets fout gaat met het matchen Emailadres en telefoonnummer Om persoon te kunnen benaderen, bij voorkeur per email Kwetsbaar Als persoon te kwetsbaar is, dan per telefoon enquête 0 = kan internetvragenlijst invullen, 1 =kan telefonisch afnemen of buiten beschouwing laten (= beide enquête afgenomen worden, 2 = respondent te uitzondering!!) kwetsbaar/boos om mee te nemen in de enquête, 3 = weinig/geen informatie, 4 = geen huiselijk geweld Geboortedatum dd-mm-jjjj Sekse 0 = man en 1 = vrouw Opleidingsniveau 1 = zeer laag (geen opleiding/basisonderwijs), 2 = laag (VMBO/LBO/MAVO), 3 = midden (HAVO/VWO/MBO/HBS) of 4 = hoog (HBO, universiteit,gepromoveerd) Zelfbenoemde culturele achtergrond 1 = Nederlands, 2 = niet-Nederlands, namelijk … Burgerlijke staat 1 = ongehuwd (nooit gehuwd en nooit geregistreerd partner), 2 = gehuwd (wettig gehuwd of geregistreerd partnerschap), 3 = verweduwd (na huwelijk of partnerschap), 4 = gescheiden (na huwelijk of partners schap), 5 = anders Leefsituatie volwassenen 1 = alleenwonend, 2 = samenwonend met partner, 3 = samenwonend met huisgenoten, 4 = bij ouders, 5 = in mannen/vrouwenopvang, 6 = anders Leefsituatie kinderen 1 = geen kinderen, 2 = thuiswonende kinderen (leeftijd 0 - 17 jaar), 3 = niet thuiswonende kinderen (leeftijd 0 - 17 jaar), 4 = thuiswonende kinderen (18 jaar of ouder), 5 = niet thuiswonende kinderen (18 jaar of ouder) of 6 = anders

Beschermende en risicoversterkende factoren

om te bepalen of het sociaal netwerk van de cliënt in de ogen van de psycholoog een beschermende dan wel risicofactor voor de cliënt vormt. Dit wordt gebruikt om te vergelijken met de waardering die daaraan gegeven wordt door de cliënt (in een anders geformuleerde vraag) Bescherming sociaal netwerk Niet het directe gezin of de familie, maar de cirkel er 0 = heeft geen sociaal netwerk, 1 = heeft praktische omheen. en emotionele steun uit sociaal netwerk (=

120

Variabelegroep

Variabelen

Relevantie

Behandelgegevens

Om te bepalen hoe de cliënt bij de behandelaar is gekomen en eventueel weer doorverwezen is, deze variabelen worden ook bij andere behandelaren verzameld Verwijzer 1 = zelf aangemeld, 2 = huisarts, 3 = algemeen maatschappelijk werk, 4 = SHG, 5 = stichting shop, 6 = telefoon en internetmeldpunten voor slachtoffers, 7 = stichting wende, 8 = jeugdzorg, 9 = MEE, 10 = anders Traject 0 = traject loopt nog, 1 = traject loopt incidenteel door, 2 = traject is gestopt omdat behandeling klaar was, 3 = traject gestopt vanwege verhuizing bv, 4 = uitgevallen uit traject op advies behandelaar, 5 = zelf traject gestopt vanwege inhoudelijke redenen, 6 = anders Consultatie/informeren netwerk 0 = geen, 1 = psychiater, 2 = vrouwenopvang, 3 = cliënt bedrijfsarts, 4 = maatschappelijk werker, 5 = werkgever, 6 = familie, 7 = vrienden/bekenden of 8 = anders Individuele behandeling 1 = individuele behandeling, 2 = ook partner, familie of andere incidenteel betrokken of 3 = ook partner, familie of andere meer structureel betrokken Eerdere psychologische hulpverlening Meest intensieve vorm benoemen 1 = nooit eerder hulp gehad, 2 = AMW/preventieve hulp gehad, 3 = eenmalig ambulante hulp, 4 = meerdere malen ambulante hulp, 5 = eenmalig opgenomen geweest, 6 = meerdere malen opgenomen geweest of 7 = anders Aan andere behandelaren vragen we alleen duur Datum aanmelding, intake, eerste dd-mm-jjjj / 99-99-9999 als nog lopend contact en intensiteit van de behandeltermijn gesprek en laatste gesprek Aantal face to face gesprekken Geef aantal in cijfer (meegeteld zijn: intakegesprek/advies na intakegesprek/behandelcontact/behandelcontact follow-up) Vergoeding 1= behandeling wordt vergoed door verzekeraar, 2 = cliënt betaald zelf, 3 = cliënt wordt kosteloos behandeld of 4 = anders Kosten behandeling, verzekeraar en Als traject nog loopt en er nog niet gedeclareerd is, Gedeclareerd bedrag in € bij verschillende partijen in cliënt dan een schatting maken verschillende behandeljaren

121

Antwoordcategorieën beschermend), 2 = heeft geen praktische en emotionele steun uit sociaal netwerk (= risicofactor), 3 = anders

Variabelegroep

Variabelen Therapiedoel

Globaal resultaat kwaliteit van leven (goede keuzes maken en goede resultaten behalen), psychische gezondheid en zelfredzaamheid (gezonde patronen van denken en handelen) Hulpvraag cliënt

Relevantie Vragen we gestandaardiseerd uit aan behandelaren, in dossieronderzoek een open vraag

Antwoordcategorieën 0=laten vertellen/steun, 1=gevoel, 2=identiteit, 3=psycho-educatie, 4=stabiliseren, tot rust laten komen, 5=erkenning en verwerking, 6=grenzen leren aangeven, 7=praktische ondersteuning/structuur geven, 8=keuzes leren maken Voor elk van de drie gebieden 0= onveranderd, 1= het gaat beter 2= het gaat veel beter 4=het gaat slechter

Als concrete klachten geformuleerd

0=identiteit,zelf leren kennen, 1=leven, 2=acceptatie en verwerking, 3=rust, 4=toekomstperspectief, 5=minder moeten, 6=grenzen leren aangeven, 7=gelukkiger/blijer worden, 8=sterker worden, 9=vertellen/steun, 10=weet ik niet, 11=intiem kunnen zijn met partner, 12=emoties voelen/beter onder controle krijgen 1 = psychisch, emotioneel en/of cognitief, 2 = lichamelijk, 3 = relationeel, 4 = seksueel, 5 = maatschappelijk en/of financieel en 6 = anders 0 = Angststoornis NAO, 1 = Identiteitsprobleem, 2=PTSS, 3=aanpassingsstoornis, 4=depressieve stoornis; eenmalig, 5=dysthyme stoornis, 6=Bulimia Nervosa, 7=acute stress-stoornis, 8=sociale fobie, 9=depressieve stoornis, recidiverend, 10=anders

Probleemgebied(en) cliënt

Symptomen as I van DSM IV bij intake en geconstateerde verbetering

Werkelijke diagnose en niet wat bij de verzekering wordt opgevoerd.

0 = verslechterd, 1 = onveranderd, 2 = enigszins verbeterd, 3 = verbeterd, 4 = opgelost, 5 = meerderen Beschrijven

Symptomen op as II van DSM IV bij intake en geconstateerde verbetering

0 = verslechterd, 1 = onveranderd, 2 = enigszins verbeterd, 3 = verbeterd, 4 = opgelost Beschrijven

Symptomen op as III van DSM IV bij intake en geconstateerde verbetering

0 = verslechterd, 1 = onveranderd, 2 = enigszins verbeterd, 3 = verbeterd, 4 = opgelost 0 = werkproblemen, 1=problemen binnen de primaire steungroep, 2=problemen verbonden aan sociale omgeving, 3=studie/scholingsproblemen, 4=andere

Symptomen op as IV van DSM IV bij intake en geconstateerde verbetering

122

Variabelegroep

Variabelen

Relevantie

Antwoordcategorieën psychosociale en omgevingsproblemen, 5=geen, 6=andere psychosociale en omgevingsproblemen, 7=woonproblemen 0 = verslechterd, 1 = onveranderd, 2 = enigszins verbeterd, 3 = verbeterd, 4 = opgelost Categorie GAF-score (bv. 41 – 50)

GAF score bij intake en huidige/bij beëindiging Medicatiegebruik voor psychische of aanverwante problemen bij intake en geconstateerde verandering

1 = nee, 2 = in het verleden, 3 = in geringe mate en 4 = in grote mate

Drugsgebruik bij intake en geconstateerde verandering

0 = vermeerderd, 1 = onveranderd, 2 = enigszins verminderd, 3 = verminderd, 4 = opgelost 1 = nee, 2 = in het verleden, 3 = in geringe mate en 4 = in grote mate

Alcoholgebruik bij intake en geconstateerde verandering

0 = vermeerderd, 1 = onveranderd, 2 = enigszins verminderd, 3 = verminderd, 4 = opgelost 1 = nee, 2 = in het verleden, 3 = in geringe mate en 4 = in grote mate 0 = vermeerderd, 1 = onveranderd, 2 = enigszins verminderd, 3 = verminderd, 4 = opgelost

Slachtofferschapgegevens

Om de aard van het desastreuze life-event te bepalen, zodat we dit niet aan de cliënten in de enquête uit hoeven te vragen en ons kunnen richten op de beleving van het desastreuze life-event Slachtofferschap Kan meerdere zijn, allemaal specificeren en als 1 = huiselijk geweld, 2 = ernstig huiselijk geweld, 3 = meerdere malen slachtoffer in dezelfde categorie dan seksueel misbruik in de kinderjaren, 4 = seksueel degene met de meeste impact beschrijven geweld buiten de huiselijke kring, 5 = seksuele uitbuiting, 6 = anders Type huiselijk geweld Als meerdere keren slachtoffer van verschillende 1 = psychisch, 2 = fysiek, 3 = seksueel, 4 = anders huiselijk geweld situaties dan degene met meeste impact noemen. Type seksueel geweld Als meerdere keren slachtoffer van verschillende 1 = uitbuiting, 2 = verkrachting, 3 = aanranding, 4 = seksueel geweld situaties dan degene met meeste seksuele intimidatie, 5 = ander seksueel geweld impact noemen. Fysiek slachtofferschap Van meest ernstige lichamelijke incident 0 = geen fysiek letsel, 1= Letsel, waarbij geen arts of EHBO nodig was, 2 = Letsel, waarbij eenmalige medische hulp nodig was en 3 = Letsel, waarbij meermalige medische hulp nodig was en 4 = letsel,

123

Variabelegroep

Variabelen

Relevantie

Moment slachtofferschap

Kunnen er meerdere zijn

Duur slachtofferschap

Van situatie met de meeste impact

Actualiteit slachtofferschap

Revictimisatie

Pleger

Bijzonderheden

Antwoordcategorieën waarbij ziekenhuisopname nodig was, 5 = anders 1 = als kind, 2 = als tiener, 3 = als volwassene en 4 = anders 1 = incident, 2 = enkele incidenten, 3 = een paar maanden, 4 = ongeveer een jaar, 5 = meerdere jaren, 6 = anders 1 = nog in situatie, 2 = kort geleden uit situatie, 3 = langere tijd uit situatie (leven weer 'op orde') en 4 = jaren geleden uit situatie 1 = eenmalig slachtoffer, 2 = meerdere malen slachtoffer van zelfde pleger, 3 = slachtoffer van verschillende plegers of 4 = anders 1 = partner of familielid, 2 = naaste uit vriendenkring of met machtspositie , 3 = bekende die geen betekenis heeft, 4 = onbekende en 5 = anders

Wat is eventueel belangrijk om de informatie in dit dossier te duiden?

Registreren Het Excelsheet heeft in elke kolom in de bovenste rij de variabele naam, in de rij daaronder de variabele specificatie en vervolgens kan op elke volgende rij een case ingevoerd worden. Per case wordt in principe de informatie geregistreerd die bij de intake (of de periode vlak daarna) bekend was, tenzij gaandeweg de behandeling deze informatie pas aan het licht is gekomen. De ontwikkeling die cliënten hebben doorgemaakt komt in daarvoor aangewezen variabelen aan bod (bijvoorbeeld medicijn gebruik). Deze ontwikkeling beslaat het moment van het einde van de behandeling of op dit moment als de behandeling nog loopt. Als bepaalde informatie in de case niet voorhanden is, dan wordt de cel leeg laten.

verwijzers gaat, want die staat niet in het voorgeprogrammeerde rijtje antwoorden van de variabele zelf). Hiervoor wordt 1 of een paar steekwoorden gebruikt, zo zijn gaandeweg de dataverzameling nieuwe antwoordcategorieën gevormd. SPSS Het invulgemak is bij de indeling van het Excelsheet voorop gesteld, om te voorkomen dat er invoerfouten gemaakt werden. Er waren daarna meer bewerkingen nodig om het Excelformulier in te lezen in SPSS, maar daar is bewust voor gekozen. Het Excelformulier is bewerkt en vervolgens ingelezen in SPSS, waarna het bestand geschoond is en bewerkt. Zo is bijvoorbeeld op basis van de start- en einddatum van de behandeling de doorlooptijd berekend. In het hoofdstuk waarin de cliëntenpopulatie van Praktijk Tebéyo beschreven is, is uitgebreid beschreven welke cases wel en niet zijn meegenomen in de analyse.

Veel variabelen hebben een anders optie (welke een eigen categorienummer heeft), of de categorieën bestaan uit meerkeuzeopties. Bij deze variabelen is er een specificatie variabele ernaast gezet, waarin aangegeven kan worden dat (bijvoorbeeld antwoordcategorie) 2/3/4 gelden, maar dit is ook waar eventueel in tekst omschreven wordt wat anders betekent (bijvoorbeeld Slachtofferhulp Nederland als het om 124

Bijlage 4

Methodologische verantwoording LatenteKlasseAnalyse

Op basis van het onderstaande model zijn variabelen uit het dossierbestand gebruikt als operationalisatie van de kenmerken van de cliënt of zijn omstandigheden. Ontwrichtende levensgebeurtenis van (herhaald) geweld

Psychobiologische en sociale factoren

Copingmechanismen = gezondheid en leefsituatie

Psychologische behandeling noodzakelijk = Ervaren zorgbehoefte

Behandelen trauma, angstklachten en psychologische stoornissen

Verschillende (latent aanwezige) groepen cliënten

Voorspeller van de duur, kosten en het resultaat van de behandeling

Figuur 4.2

Schematische weergave van de informatie uit de dossiers die als clustervariabelen in de Latente Klasse Analyse zijn gebruikt.

Met uitzondering van variabelen die uitgedrukt zijn in aantallen, betreffen het dichotome variabelen. Slachtofferschap algemeen is dus in zes aparte variabelen ingevoerd in de analyse, met een waarde 0 (niet van toepassing voor de cliënt) of 1 (wel van toepassing voor de cliënt). Waar geen uitsplitsing van variabelen staat, zoals bij fysiek slachtofferschap, geldt de waarde 0 of 1 voor deze hoofdvariabele (dus 0 = geen fysiek slachtofferschap en 1 = wel fysiek slachtofferschap). 



Ontwrichtende levensgebeurtenis van (herhaald) geweld o Slachtofferschap algemeen  Huiselijk geweld, ernstig huiselijk geweld, misbruik kinderjaren, seksueel geweld buiten de huiselijke kring, seksuele uitbuiting, anders. o Slachtofferschap specifiek: Huiselijk geweld  Psychisch, fysiek, seksueel, anders. o Slachtofferschap specifiek: Seksueel geweld  Uitbuiting, verkrachting, aanranding, seksuele intimidatie, anders. o Fysiek slachtofferschap o Moment slachtofferschap  Kind, tiener, volwassene, ander. o Duur slachtofferschap  Incident, enkele incidenten, een paar maanden, ongeveer een jaar, meerdere jaren. o Actualiteit slachtofferschap  Nog in situatie, recent uit situatie, langer uit situatie en leven weer op orde, al jaren uit situatie. o Revictimisatie  Eenmalig slachtoffer, meerdere malen slachtoffer van dezelfde pleger, meerdere malen slachtoffer van verschillende plegers. o Pleger  Partner of familielid, naaste uit vriendenkring of met machtspositie, bekende die geen betekenis heeft, onbekende, ander. Psychobiologische en sociale factoren o Leeftijd o Sekse o Opleidingsniveau  Geen of basisonderwijs, VMBO/MAVO, HAVO/MBO, HBO/WO. o Culturele achtergrond  Nederlands, niet Nederlands o Burgerlijke staat

125

 Nooit gehuwd of partnerschap, gehuwd of partnerschap, gescheiden of verweduwd Samenleven met volwassenen  Alleenwonend, met partner, bij ouders of familie, vrouwenopvang o Samenleven met kinderen  Geen zorg voor kinderen, zelfstandige oudere kinderen, zorg voor jonge kinderen. o Steun van sociaal netwerk. Gezondheid en leefsituatie o Gafscore - Algehele beoordeling van het functioneren bij aanvang behandeling o Medicijngebruik bij aanvang behandeling o Drugsgebruik bij aanvang behandeling o Alcoholgebruik bij aanvang behandeling o Aantal verschillen psychologische hulptrajecten die al zijn gevolgd Ervaren zorgbehoefte o Verwijzing naar Tebéyo  Zelf of naaste, huisarts of andere zorgprofessional, sociale of hulpverlenende organisatie, vrouwenopvang of jeugdzorg. o Hulpvraag cliënt  Identiteit/zelf leren kennen, leven, acceptatie/verwerking, rust, toekomstperspectief, minder moeten, grenzen leren aangeven, gelukkiger/blijer worden, sterker worden, vertellen/steunen, weet niet, intiem kunnen zijn met partner, emoties voelen/beter onder controle krijgen. o Totaal aantal hulpvragen cliënt o Probleemgebied cliënt  Psychisch, emotioneel en/of cognitief, lichamelijk, relationeel, seksueel o Totaal aantal probleemgebieden cliënt Behandelen trauma, angstklachten en psychologische stoornissen o Therapiedoel  Laten vertellen/steunen, gevoel, identiteit, psycho-educatie, stabiliseren/tot rust laten komen, erkenning en verwerking, grenzen leren aangeven, praktische ondersteuning/structuur geven, keuzes leren maken. o Totaal aantal therapiedoelen o Problematiek op as-1 DSMIV – klinische stoornis  Angststoornis NAO, identiteitsprobleem, PTSS, aanpassingsstoornis, depressieve stoornis eenmalig, dysthyme stoornis, bulimia nervosa, acute stressstoornis, sociale fobie, depressieve stoornis recidiverend, ander, aandachtstoornis met hyperactiviteit, afhankelijk van middelen, stoornis in impulsbeheersing, paniekstoornis, overig o Totaal aantal problemen op as-1 o Problematiek op as-2 DSMIV - Persoonlijkheidsstoornissen  Geen, zwakbegaafd, uitgesteld, overig, niet gespecificeerde psychische stoornis (niet psychotisch), persoonlijkheidsstoornis NAO. o Totaal aantal problemen op as-2 o Problematiek op as-3 DSMIV – Lichamelijke aandoeningen  Geen, complex, eenvoudig o Totaal aantal problemen op as-3 o Problematiek op as-4 DSMIV – psychosociale en omgevingsfactoren  Werkgerelateerd, in de primaire steungroep, in de sociale omgeving, bij studie of scholing, andere psychosociale problemen, woonproblemen. o Totaal aantal problemen op as-4 o Totaal aantal assen waarop problemen zijn o







De LatenteKlasseAnalyse is uitgevoerd in Mplus versie 6.12 (zie tabel 1), waar alle bovenstaande variabelen zijn gebruikt in een mixture analysis met behulp van de Lo-Mendell-Rubin test en de Bootstrapped Likelihood Ratio Test. De eerste analyse met de ingevoerde voorwaarde in het programma om 3 klassen te maken leverde een model met volledige entropy (1.000 – een volledig eenduidige scheiding van klassen). Dit was echter een inhoudelijk onbruikbare model, omdat vrijwel alle (135 van de 138 cliënten) in 1 klasse waren ingedeeld. Daarom is de analyse herhaald met de ingevoerde voorwaarde in het programma om 2 klassen te maken. De entropy van dit model was met 0.943 nog steeds zeer goed te noemen, maar de AIC en BIC waarden van het model waren zo goed als verdubbeld. Hoe lager de waarden van deze fit indices zijn, hoe beter passend het model is. Daarom is de analyse herhaald met alleen de variabelen waarvan uit de analyse bleek dat zij een significant onderscheidende bijdrage aan de klassenindeling hadden. De entropy van dit derde model is zeer goed te noemen en de AIC en BIC waarden zijn in vergelijking tot het eerste model beter. Daarop is een vierde analyse uitgevoerd met wederom een selectie van variabelen die het meest 126

onderscheidend waren in de klassenindeling. Dit model resulteerde in een aanzienlijke verbetering van de AIC en BIC waarden en ook enigszins van de entropy van het model. De omvang van het aantal cliënten in de klassen veranderde nauwelijks. De kans dat een cliënt in klasse 1 ook tot deze klasse behoort is 97,7% en de kans dat een cliënt in klasse 2 tot die klasse behoort is 98,3%. Daarmee is beoordeeld dat het vierde model een sterk onderscheidend model is en zijn er geen verdere analyses meer uitgevoerd. Tabel 1

Overzicht van de fit criteria en klassenverdeling van vier Mplus modellen Model 1 3 klassen met alle variabelen

Model 2 2 klassen met alle variabelen

Model 3 2 klassen met alleen de sterke variabelen

Entropy

1.000

0.943

0.904

Model 4 2 klassen met alleen de sterkste variabelen 0.911

Akaike Information Criterion (AIC) Bayesian Information Criterion (BIC)

5772.36

11289.75

5499.34

4893.30

6164.61

11717.14

5762.79

5095.28

Aantal cliënten in klasse 1 Aantal cliënten in klasse 2 Aantal cliënten in klasse 3

2

68

59

58

135

70

79

80

1

De variabelen die in het vierde model zijn gebruikt zijn, zijn hieronder voor de volledigheid weergegeven. Hieruit blijkt dat het vijfde element van het gebruikte theoretische model (Behandelen trauma, angstklachten en psychologische stoornissen) totaal geen bijdrage heeft aan het onderscheiden van de klassen in het cliëntenbestand van Tebéyo. 



Ontwrichtende levensgebeurtenis van (herhaald) geweld o Slachtofferschap specifiek: Huiselijk geweld  Psychisch, fysiek. o Slachtofferschap specifiek: Seksueel geweld  aanranding, seksuele intimidatie. o Fysiek slachtofferschap o Moment slachtofferschap  Volwassene. o Duur slachtofferschap  meerdere jaren. o Actualiteit slachtofferschap  Nog in situatie, al jaren uit situatie. o Revictimisatie  Eenmalig slachtoffer, meerdere malen slachtoffer van dezelfde pleger, meerdere malen slachtoffer van verschillende plegers. o Pleger  Partner of familielid, naaste uit vriendenkring of met machtspositie, bekende die geen betekenis heeft, onbekende.





127

Psychobiologische en sociale factoren o Leeftijd o Burgerlijke staat  gehuwd of partnerschap, gescheiden of verweduwd o Samenleven met volwassenen  met partner, bij ouders of familie o Samenleven met kinderen  Geen zorg voor kinderen, zelfstandige oudere kinderen, zorg voor jonge kinderen. Gezondheid en leefsituatie o Medicijngebruik bij aanvang van de behandeling o Alcoholgebruik bij aanvang van de behandeling o Aantal verschillen psychologische hulptrajecten die al zijn gevolgd Ervaren zorgbehoefte o Verwijzing naar Tebéyo  sociale of hulpverlenende organisatie. o Probleemgebied cliënt  seksueel

Bijlage 5

Methodologische verantwoording enquête

In hoofdstuk 6 is al in grote lijnen de dataverzameling door middel van een enquête onder (voormalige) cliënten van Tebéyo beschreven. Aanvullend worden in deze bijlage relevante methodologische keuzes verantwoord. Opzetten van de enquête De enquête is zodanig opgezet om de doelgroep zo goed mogelijk te accommoderen bij het invullen van de enquête: de respondenten kunnen hun eigen verhaal kwijt in de enquête, zijn kunnen zich herkennen in de antwoord categorieën en zij de natuurlijke lijn van hun levensloop/ervaring in de 96 behandeling kunnen volgen. De inspiratie voor de enquêtevragen is gelegen in eerder vragenlijstonderzoeken onder slachtoffers van huiselijk en/of seksueel geweld (o.a. de gestandaardiseerde MANSA (kwaliteit van leven), de SATER-vragenlijst van het Verwey-Jonker Instituut en de enquête naar slachtofferschap van huiselijk geweld die ten grondslag ligt aan de Intomart-publicatie van Dijk, van Veen & Cox uit 2010) en het dossieronderzoek. Ook de input van de behandelaar van Praktijk Tebéyo en één van de cliënten van Tebéyo die pas met de behandeling was gestart is zeer waardevol geweest. Deze cliënt (die verder niet heeft meegedaan met het onderzoek) heeft in het bijzijn van de onderzoeker Marit Moll de conceptversie van de vragenlijst hardop pratend ingevuld, waardoor confronterende vraagstellingen en andere zaken als missende antwoordcategorieën gecorrigeerd konden worden voordat de vragenlijst werd uitgezet. Een respondent mailde echter de volgende opmerking “Bij de vragenlijst kwam ik drie vragen tegen waar ik met de voorgegeven antwoorden niks kon, de vraag over 'ik heb een goede opleiding', (hoezo nooit, soms, vaak, altijd?) 'ik ga naar mijn dagbesteding/werk/school' (ik miste 'niet van toepassing') en ik heb een goede baan (zelfde als bij opleiding, nog los van dat 'goed' niet nader gespecificeerd is).”, waaruit blijkt dat deze vragen nog ruimte voor verbetering laten en extra aandacht hebben gekregen bij de dataschoning en –analyse. Enquête afnemen De enquête is geprogrammeerd in de online vragenlijstentool van NetQuestionnaires (zie paragraaf 6.1 voor details omtrent aantal respondenten). Cliënten ontvingen op 23 januari 2014 in hun emailaccount een email met de onderstaande tekst. Daarna hebben cliënten, die zich niet per email of telefoon hadden afgemeld voor deelname aan de vragenlijst, nog tweemaal na ongeveer een week een herinnering per email ontvangen. De respons na elke email was circa 20% binnen een paar dagen, maar vlakte daarna snel af. Daarom is de enquête op 17 februari 2014 gesloten (zie paragraaf 6.1 voor respons). Beste [!VOORNAAM!] [!ACHTERNAAM!], Margreet Krottje heeft jou psychologische zorg gegeven. Zij wil graag weten of ze goede zorg geeft. Daarom heeft ze onafhankelijke onderzoekers ingehuurd om dat te onderzoeken. Zodat ze beter kan worden in haar werk, meer mensen (nog beter) kan helpen. Wij hopen op je deelname aan de enquête en dat je in de komende twee weken tijd hebt om deel te nemen. Margreet wil namelijk leren van de positieve en de kritische dingen die je te melden hebt. We hopen dan ook dat je de (open) vragen volledig invult met je eigen ervaringen en meningen. We vragen je om eerlijk te zijn, daar kan zij het meest van leren. Vul dus ook de vragenlijst in als je niet tevreden was, of als je de behandeling voortijdig hebt beëindigd! Als je geen zin of tijd hebt om de vragenlijst in te vullen, dan vragen we je vriendelijk om twee algemene vragen te beantwoorden. Daar word je naar toe geleid aan het begin van de vragenlijst. Als je het moeilijk vindt om de enquête online in te vullen, dan kunnen we deze telefonisch bij je afnemen. Hierover kun je contact opnemen via het emailadres [email protected]. Daar kun je ook terecht als je vragen of opmerkingen over de enquête hebt. Succes met het invullen! Je kunt op de onderstaande link drukken als je wilt beginnen. [!LINK VRAGENLIJST!] Vriendelijke groet, Marit Moll (MollsFocus) en Suzanne Tan (Bureau Tangram)

96

De inhoud van de enquête blijkt uit de rapportage in hoofdstuk 5 en 6, daarom wordt deze hier niet in detail beschreven.

128

Het invullen van de vragenlijst heeft de cliënten die slechts 2 vragen ingevuld hebben (‘Zou je iemand met een ervaring van huiselijk of seksueel geweld aanraden om naar Margreet te gaan?’ en ‘Hoe zou je Margreet en haar behandeling omschrijven? Wat was goed en wat werkte voor jou misschien minder goed? Soms zit dat in details. Noem ze vooral!’) slechts een paar minuten gekost. Cliënten die de gehele vragenlijst invulden deden hier circa 20 minuten over, met uitschieters van cliënten die circa 45 minuten nodig hadden en dit soms over meerdere dagen uitsmeerden. Verschillende cliënten hebben e-mails gestuurd om aan te geven dat ze tijd nodig hadden om de vragenlijst in te vullen, omdat ze dit secuur wilden doen en daarom tijd nodig hadden. Na sluiting van de enquête hebben zich geen cliënten gemeld die alsnog de vragenlijst in hadden willen vullen of afronden. Koppeling met de dossiergegevens De gegevens uit de dossiers en de enquête zijn op caseniveau aan elkaar gekoppeld, zodat de objectieve en subjectieve informatie in relatie tot elkaar geanalyseerd en beschreven kan worden. Door een paar vragen met gelijke antwoordcategorieën te stellen in de dossierstudie en enquête, ontstaat de mogelijkheid om vast te stellen in hoeverre de psycholoog en de cliënt eenzelfde waarde aan elementen van de behandeling en het geboekte resultaat hechten. Dat is een maat voor de betrouwbaarheid van de verzamelde gegevens in de dossierstudie, of op z’n minst reden om te reflecteren op de oorsprong van deze verschillende interpretaties. De oorspronkelijk intentie in het onderzoek was objectieve gegevens in een gepersonaliseerde enquête onder cliënten in te voegen, zodat deze de informatie uit het dossier nog kon aanvullen of verbeteren. Er is voor gekozen om dit achterwege te laten, omdat dit een argwanende reactie bij cliënten kan oproepen die het vertrouwen met de behandelaar kan schaden. Zeker voor de doelgroep van dit onderzoek is dat vertrouwen een zeer belangrijk en waardevol gegeven.

129

Bijlage 6

Methodologische verantwoording diepte-interviews

Voor de verdiepende interviews zijn 8 personen geselecteerd. Deze zijn random geselecteerd op basis van bepaalde kenmerken. Een eerste analyse van het databestand wees uit dat een volgende indeling naar kenmerken een goede afspiegeling van de cliënten populatie zou zijn: -

2 slachtoffers van licht of matig huiselijk geweld 2 slachtoffers van (zeer) ernstig huiselijk geweld 1 slachtoffer van seksueel misbruik in de kindertijd 1 slachtoffer van seksueel misbruik buiten de huiselijke kring 1 slachtoffer van geweld die nog in de situatie verkeert 1 slachtoffer van seksuele uitbuiting

Daarbij zou bij de eerste twee groepen, waarbij 2 personen per categorie geselecteerd zouden worden, idealiter een verdeling zijn van 1 cliënt die het maatschappelijk gezien wel goed redt, en 1 voor wie het maatschappelijk functioneren een probleem is, 1 cliënt met een historie van eerdere psychologische hulp elders en 1 die geen eerder hulpverlening heeft ontvangen. Vervolgens zou na de indeling in groepen voor de steekproef bekeken moeten worden of er enige spreiding was in leeftijd, etnische achtergrond, sekse, revictimisatie en opleidingsniveau. Op basis van deze criteria is een selectie gemaakt van cliënten die differentiëren op het type geweld of misbruik dat ze hebben meegemaakt (al dan niet in kindertijd) en de hulp die ze eerder hebben ontvangen. Het functioneren in het dagelijks leven bleek niet goed af te leiden uit het databestand, daarom is daarvoor ‘hulp zoeken’ als criterium genomen. Eerst is een random selectie van circa 4 cliënten per type geweld gemaakt en vervolgens is daarbinnen een 'ideale' onderverdeling gemaakt, waarbij zoveel mogelijk getracht is te variëren op de achterliggende variabelen. Dit is echter bij benadering, omdat met een zeer kleine selectie betreft. Hiermee is in ieder geval voorkomen dat door toeval bijvoorbeeld alle respondenten hoog opgeleid zijn, of bijvoorbeeld allemaal jong. Er is dus acht keer een ‘top vier’ gemaakt (van in totaal 32 geselecteerde cliënten). De namen van de acht geselecteerde cliënten (de ‘nummers een’) zijn daarna voorgelegd aan de behandelaar van Praktijk Tebéyo. Twee cliënten werden door de behandelaar niet geschikt geacht voor deelname aan het onderzoek. Een cliënt was volgens haar op dat moment in een dusdanig kwetsbare situatie, dat een interview haar zou kunnen beschadigen. De ander had een nare seksuele ervaring gehad (seksuele intimidatie op het werk) en leek verschijnselen te vertonen van trauma; deze persoon had veel onverklaarbare klachten en kwam er maar niet boven op. Bij nader inzien bleek een tropisch virus de boosdoener te zijn en is de therapie beëindigd. Wij hebben de behandelaar hierin gevolgd en als vervanger de nummers twee binnen de categorie geselecteerd. Vervolgens gaf de behandelaar aan dat in de nieuwe selectie nu drie cliënten ontevreden cliënten waren die boos waren weggelopen en die waarschijnlijk niet mee wilden werken. Dit leek haar een oververtegenwoordiging. Voor ons was dit echter geen reden deze cliënten niet te selecteren. Na selectie is er omwille van de privacy van cliënten voor gekozen het eerste contact door de behandelaar van Tebéyo te laten leggen. Zij heeft de 8 (ex) –cliënten gebeld met de opmerking dat zij op basis van toeval geselecteerd waren voor een verdiepend interview over hun ervaringen met haar werkwijze. Daarna heeft zij hen gevraagd of de onderzoekers hen mochten benaderen met een informatieve email, waarna zij konden besluiten om wel of niet mee te doen. De cliënten waren op dat moment al geïnformeerd over het onderzoek per email en benaderd met de vraag de internet enquête in te vullen. Een cliënt, door de behandelaar omschreven als ‘boos’ wilde inderdaad niet meedoen en gaf aan nooit meer door Tebéyo of een afgevaardigde daarvan te willen worden benaderd. Zij nam de telefoon niet op als de behandelaar belde, maar liet dit per mail aan de onderzoekers weten. Een 130

tweede ‘boze’ cliënt reageerde op geen enkele wijze terug. Deze cliënten zijn vervangen door reservecliënten uit de steekproef met dezelfde achtergrondkenmerken. Een derde cliënt die niet positief was wilde in eerste instantie alleen kort telefonisch meedoen omdat zij geen tijd wilde besteden aan Praktijk Tebéyo. Dit werd uiteindelijk toch een uitgebreid telefonisch gesprek, waarin zij beslist niet alleen maar negatief was over de hulp die zij had gekregen. Zij was er met name ontstemd over dat bepaalde financiële zorgen die zij had door de behandelaar onvoldoende onderkend werden. Na afloop mailde zij dat het haar goed had gedaan haar kritiek te kunnen uiten. De andere cliënten stonden positief tegenover deelname en gaven aan graag mee te willen werken. Een paar cliënten gaven (ofwel aan de behandelaar ofwel in de email correspondentie of het telefoongesprek om tot de interview afspraak te komen) wel aan tegen het gesprek op te zien, en een cliënt heeft voordat zij ja zei eerst de betreffende onderzoeker en diens kennis over huiselijk geweld gegoogeld. Toch wilden zij graag meedoen om hun ervaring met de hulpverlening van Praktijk Tebéyo te delen. Meerdere cliënten gaven al tijdens het eerste contact dat zij graag meewerkten uit dankbaarheid voor de hulp die zij van de behandelaar kregen, die sommigen als ‘life changing’ bestempelden. Uiteindelijk spraken we dus één cliënt die gemengd was over de ontvangen behandeling en zeven cliënten die ronduit positief waren. Dit is vermoedelijk niet representatief voor de totale cliënten groep. De gesprekken duurden tussen de 1 en 2,5 uur en vonden, op het ene telefonische interview na, plaats bij de cliënt thuis, in een café of in de Openbare Bibliotheek op het Spui. In de interviews is met name ingezoomd op de persoonlijke geschiedenis en omstandigheden van de cliënt, de ervaringen met eerdere hulp die de cliënt gekregen heeft, en de ervaringen met Praktijk Tebéyo. Omdat de meeste cliënten (zeer) positief waren over de ontvangen hulp is uitgebreid gesproken over wat zij dan zo waardeerden, wat hen dan concreet hielp en wat er deze keer (als zij eerdere hulp hadden gehad) anders was. De meeste interviews verliepen emotioneel, en in de helft ervan werd gehuild. De onderzoekers benadrukten na afloop nog eens dat de behandelaar beschikbaar was voor een telefonisch consult of een afspraak als het interview te veel emoties had opgeroepen. Hier is geen gebruik van gemaakt.

131