Zeeland
Het borstvoedingsprotocol voor zorgverleners en instellingen is samengesteld door de Werkgroep Protocol en Scholing van het samenwerkingsverband borstvoeding in Zeeland in 2005. Deze herziene, digitale versie is in 2012 tot stand gekomen. Daaraan hebben meegewerkt: Kraamcentrum DAT: Admiraal De Ruyter Ziekenhuis: Verloskundige praktijk Lena, Zierikzee: GGD Zeeland: Borstvoedingorganisatie La Leche League:
Nicole Meijer Digna van der Baan Sanne Meerdink Jacoline de Visser Lydia de Raad
Eindredactie: Ontwerp en layout:
Lydia de Raad Patrick van Arenthals Grafische vormgeving
Het copyright van dit protocol ligt bij het samenwerkingsverband borstvoeding in Zeeland. Niets uit deze uitgave mag worden overgenomen zonder schriftelijke toestemming vooraf. Goes, december 2012
Colofon
1
Voorwoord Eén van de uitgangspunten van de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO) is dat borstvoeding de ongeëvenaarde manier is om zuigelingen de ideale voeding te geven voor een gezonde groei en ontwikkeling. Uit een inventarisatie in 2003 bleek echter dat in de provincie Zeeland slechts 19% van de baby’s van 6 maanden oud uitsluitend borstvoeding kreeg of borstvoeding in combinatie met kunstvoeding, tegenover een landelijk percentage van 25% (Weterings K.G.C.). Bovengenoemde inventarisatie vormde in januari 2004 de aanleiding voor de oprichting van het Zeeuws Samenwerkingsverband Borstvoeding. In dit samenwerkingsverband participeren medewerkers van alle in Zeeland werkzame zorginstellingen die te maken hebben met de zorg voor (aanstaande) ouders en hun pasgeboren baby. Het doel van het Zeeuws Samenwerkingsverband Borstvoeding is het bevorderen van het geven van borstvoeding in de provincie Zeeland. Dat wilde men bewerkstelligen door een Zeeuws Protocol Borstvoeding op te stellen dat door alle zorginstellingen voor moeder- en kindzorg in Zeeland gebruikt wordt. Eén protocol om te voorkomen dat er door de verschillende zorgverleners tegenstrijdige adviezen worden gegeven. De werkgroep Protocol en Scholing van het Samenwerkingsverband heeft dit protocol samengesteld en in juli 2005 is de 1e druk van het Borstvoeding Protocol Zeeland uitgegeven. In 2005 is door de GGD Zeeland een nulmeting uitgevoerd met betrekking tot het aantal kinderen dat op diverse leeftijden uitsluitend borstvoeding kreeg. In 2010 heeft TNO in Zeeland de Peiling Melkvoeding van Zuigelingen uitgevoerd. Deze twee metingen zijn uitgevoerd in opdracht van de stuurgroep van het Zeeuws Samenwerkingsverband Borstvoeding. De metingen zijn bedoeld om de borstvoedingscijfers in Zeeland te monitoren. In 2005 gaf 15% van de moeders in Zeeland op de leeftijd van 6 maanden uitsluitend borstvoeding. In 2010 was dit percentage 26%. Daarmee is de doelstelling van het Zeeuws Samenwerkingsverband Borstvoeding behaald. Evenals in 2005 is er een opvallend snelle daling in de eerste levensmaand van het percentage exclusief borstgevoede kinderen. Van de tien moeders die starten met het geven van borstvoeding stoppen er gemiddeld vier binnen een maand na de bevalling. Dit percentage wijkt niet af van het landelijk gemiddelde. De GGD Zeeland heeft in 2012 onderzoek verricht naar factoren die deze snelle daling in de eerste levensmaand beïnvloeden. De werkgroep Protocol en Scholing heeft het Borstvoeding Protocol Zeeland grondig herzien. Voor u ligt de 2e herziene druk van het Borstvoeding Protocol Zeeland. Van het Protocol is een digitale versie beschikbaar. We hopen dat met dit Zeeuwse borstvoedingsprotocol nog meer eenheid en nog betere afstemming van zorg en eenduidige advisering over de borstvoeding door zorgverleners binnen de verschillende zorginstellingen tot stand blijft komen. We hopen dat ouders zich hierdoor gesteund voelen en gemotiveerd worden tot het (langer) geven van borstvoeding aan hun kind, zodat het percentage kinderen dat met 6 maanden uitsluitend borstvoeding krijgt over 5 jaar nog verder is gestegen. Jacoline de Visser, Voorzitter Werkgroep Protocol en Scholing
Voorwoord
Goes, voorjaar 2012
2
Voorwoord
Hoofdstuk 9 Problemen bij het kind
Hoofdstuk 1 Beleid en visie
9.1 Zuigverwarring 9.2 Darmkrampen 9.3 Geelzucht 9.4 De baby die niet goed groeit 9.5 Dorstkoorts 9.6 Kinderen met een allergie 9.7 Reflux 9.8 Medicijnen voor het kind Hoofdstuk 10 Het verloop van borstvoeding
1.1 1.2 1.3 1.4 1.5
Uitgangspunten WHO Basisprincipes WHO en Unicef De “tien vuistregels” en de “zeven stappen” Het verschil tussen borstvoeding en kunstvoeding De attitude van de zorgverlener
4 4 5 5 6
Hoofdstuk 2 Preconceptioneel Hoofdstuk 3 Prenataal
8
3.1 eerste controle 3.2 24 weken amenorroe 3.3 36 weken amenorroe Hoofdstuk 4 De eerste dagen
9 9 9
4.1 De eerste keer aanleggen 4.2 De techniek van het aanleggen 4.3 Op gang brengen van de borstvoeding 4.4 Voeden op verzoek 4.5 Rooming-in 4.6 De baby van de borst nemen 4.7 Voedingshoudingen 4.8 Problemen bij het aanleggen 4.9 Bijvoeden in de eerste dagen 4.10 Weegbeleid
10.1 Borstvoeding zonder bijvoeding 50 10.2 Anticonceptie en borstvoeding 50 10.3 Afkolven, invriezen, ontdooien en verwarmen van moedermelk 51 10.4 Een baan buitenshuis 52 10.5 Afbouwen van borstvoeding 52 10.6 Borstvoedingsorganisaties 53
10 10 11 12 13 13 14 16 17 18
Bijlagen Methoden bijvoeding (vingervoeden, cupfeeding, borstvoedingshulpset) Gebruikte literatuurbronnen Adressen Borstvoedingsorganisaties Nuttige adressen
Hoofdstuk 5 Borstvoeding met betrekking tot de moeder 5.1 Verzorging van de borsten 5.2 Stuwing 5.3 Algemene voedingsrichtlijnen bij borstvoeding
20 20 21
Hoofdstuk 6 Borstvoeding en het kind 6.1 Ontlasting 6.2 Regeldagen 6.3 Vitamines voor een baby met borstvoeding
24 24 25
Hoofdstuk 7 Bijzondere situaties 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6
Borstvoeding na een keizersnede 26 Borstvoeding bij een meerling 27 Borstvoeding bij kinderen met een lipspleet of een lip 27 Premature, dysmature en zieke kinderen 28 Borstvoeding bij neurologische afwijkingen zoals hypertonie of hypotonie 31 Borstvoeding bij een baby met syndroom van down 32
Hoofdstuk 8 Problemen bij de moeder
Inhoud
44 45 46 46 47 47 48 49
8.1 Ingetrokken of platte tepels 33 8.2 Tepelproblemen 33 8.3 Te veel melk 35 8.4 Te weinig melk 36 8.5 (Dreigende) borstontsteking 37 8.6 Spruw (Candida albicans) 38 8.7 Medicijnen voor de moeder 39 8.8 Na een borstoperatie 41 8.9 Borstvoeding bij een moeder met diabetes mellitus 42 8.10 Virusbesmettingen 43
3
54 57 58 58
Als basis voor het borstvoedingsprotocol Zeeland zijn de aanbevelingen van de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO) en het kinderfonds van de Verenigde Naties (UNICEF) gehanteerd. Beide organisaties hebben uitgangspunten en een visie op borstvoeding, die zijn gehanteerd bij het opstellen van dit protocol.
1.1 UITGANGSPUNTEN WHO In 1981 is door de Wereld Gezondheidsorganisatie de internationale gedragscode (WHO-code) voor het op de markt brengen van vervangingsmiddelen voor moedermelk opgesteld. De WHOcode wil een bijdrage leveren aan veilige en geschikte voeding voor zuigelingen, door borstvoeding te beschermen en te bevorderen; door te zorgen voor een juist gebruik van moedermelk vervangende producten als dat nodig is; door ouders goed en voldoende te informeren en door richtlijnen op te stellen voor verkoop en reclame van babyvoeding. Producten die onder de WHO-code vallen zijn: - kunstmatige zuigelingenvoeding; - opvolgmelk; - andere voedingsmiddelen voor baby’s onder de 6 maanden, zoals sap, thee en fruit; - flessen en spenen. De WHO hanteert voor haar gedragscode de volgende uitgangspunten: - Borstvoeding is een niet te evenaren manier om aan zuigelingen de ideale voeding te geven voor een gezonde groei en ontwikkeling. - Borstvoeding vormt een belangrijk aspect van de volksgezondheid. - Als moeders geen of gedeeltelijk borstvoeding geven, kan kunstvoeding een goed alternatief zijn. - Moedermelk vervangende producten mogen niet verkocht worden op een manier die het geven van borstvoeding kan belemmeren of schaden. - Verkeerde voedingsgewoonten leiden in alle landen tot ondervoeding en tot verhoogde kans op ziekte en sterfte bij zuigelingen. Het is belangrijk dat zuigelingen geschikte bijvoeding krijgen. Dit begint na de zesde maand. Deze bijvoeding mag niet worden gebruikt ter vervanging van moedermelk. - Sociale en economische factoren beïnvloeden het geven van borstvoeding. De overheid moet daarom voorwaarden scheppen, zodat moeders in een optimale situatie borstvoeding kunnen geven. - Zorgverleners vervullen een wezenlijke rol in de voorlichting en ondersteuning van borstvoeding door: - bevorderen en mogelijk maken van borstvoeding; - objectief en consequent adviseren over de voordelen van borstvoeding; - waar nodig voorlichting geven over het juiste gebruik van kunst-matige zuigelingenvoeding. - Het onderwijs en andere vormen van sociale dienstverlening moeten betrokken worden bij de bescherming en bevordering van borstvoeding en een goed gebruik van bijvoeding. - Van overheden wordt verwacht dat zij activiteiten ondernemen om de uitgangspunten en doelstellingen van deze gedragscode te effectueren via onder meer wetten, voorschriften en andere geschikte maatregelen. De WHO-code richt zich op de reclame- en marketingpraktijken van de kunstvoedingsindustrie en heeft daar stringente richtlijnen voor opgesteld. De Nederlandse overheid heeft de WHO-code niet vastgelegd in wetgeving. Het beleid ten aanzien van moedermelk vervangende producten is vastgelegd in de Warenwetregeling Zuigelingenvoeding.
1.2 BASISPRINCIPES WHO EN UNICEF
Hoofdstuk 1
De WHO en UNICEF hebben een gezamenlijke verklaring uitgegeven over de bescherming, bevordering en ondersteuning van borstvoeding. In 1991 verscheen de Nederlandse vertaling hiervan in een gezamenlijke uitgave van UNICEF Nederland en de Vereniging Borstvoeding Natuurlijk (VBN). In deze verklaring worden een aantal basisprincipes van borstvoeding weergegeven. De vertaling is verkrijgbaar bij UNICEF en de VBN.
4
1.3 DE ‘TIEN VUISTREGELS’ EN DE ‘ZEVEN STAPPEN’ De WHO en UNICEF hebben ‘Tien vuistregels voor het welslagen van de borstvoeding’ opgesteld. Deze vuistregels zijn de basis van een beleid, dat het geven van borstvoeding in de kraamtijd (zowel thuis als in het ziekenhuis) bevordert en ondersteunt. Ze liggen ten grondslag aan het WHO/UNICEFcertificaat ‘Zorg voor Borstvoeding’ (in het Engels: Baby Friendly Hospital Initiative). Voor de periode na de kraamtijd zijn ‘Zeven stappen voor ondersteuning van de borstvoeding in de JGZ’ opgesteld. De tien vuistregels voor het welslagen van borstvoeding luiden als volgt: Alle instellingen voor moeder- en kindzorg dienen er zorg voor te dragen: 1. Dat zij een borstvoedingsbeleid op papier hebben, dat standaard bekend wordt gemaakt aan alle betrokken medewerkers. 2. Dat alle betrokken medewerkers de vaardigheden aanleren, die noodzakelijk zijn voor het uitvoeren van dat beleid. 3. Dat alle zwangere vrouwen worden voorgelicht over de voordelen en de praktijk van borstvoeding geven. 4. Dat moeders binnen een uur na de geboorte van hun kind worden geholpen met borstvoeding geven. 5. Dat aan vrouwen wordt uitgelegd hoe ze hun baby moeten aanleggen en hoe zij de melkproductie in stand kunnen houden, zelfs als de baby van de moeder moet worden gescheiden. 6. Dat pasgeborenen geen andere voeding dan borstvoeding krijgen, noch extra vocht, tenzij op medische indicatie. 7. Dat moeder en kind dag en nacht bij elkaar op één kamer mogen blijven. 8. Dat borstvoeding op verzoek wordt nagestreefd. 9. Dat aan pasgeborenen die borstvoeding krijgen geen speen of fopspeen wordt gegeven. 10. Dat zij contacten onderhouden met andere instellingen en disciplines over de begeleiding van borstvoeding en dat zij ouders verwijzen naar borstvoedingorganisaties. De zeven stappen voor ondersteuning van borstvoeding in de JGZ luiden als volgt: Alle instellingen voor Jeugdgezondheidszorg dienen ervoor zorg te dragen: 1. Dat zij een borstvoedingsbeleid op papier hebben, dat standaard bekend wordt gemaakt aan alle medewerkers. 2. Dat alle betrokken medewerkers de vaardigheden aanleren, die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van dat beleid. 3. Dat alle zwangere vrouwen worden voorgelicht over de voordelen en de praktijk van borstvoeding geven. 4. Dat vrouwen die borstvoeding geven, daarin worden gestimuleerd en ondersteund met aandacht voor de preventie en oplossing van problemen. 5. Dat aan vrouwen wordt uitgelegd, dat het kind tot de leeftijd van ongeveer zes maanden over het algemeen geen andere voeding nodig heeft dan moedermelk en dat de borstvoeding, gecombineerd met andere voedingsmiddelen, daarna kan doorgaan zolang moeder en kind dat wensen. 6. Dat zij voorlichting geven over de mogelijkheden het geven van borstvoeding te combineren met werk of studie buitenshuis. 7. Dat zij contacten onderhouden met andere instellingen en disciplines over de begeleiding van borstvoeding en dat zij ouders verwijzen naar borstvoedingorganisaties.
1.4 HET VERSCHIL TUSSEN BORSTVOEDING EN KUNSTVOEDING
Hoofdstuk 1
Borstvoeding is de meest geavanceerde voeding die er is. De samenstelling en de hoeveelheid passen zich aan de leeftijd van de baby aan. Bij een te vroeg geboren baby is de samenstelling aangepast aan de behoefte van de baby op dat moment. Borstvoeding is niet na te maken. Het is zo compleet, dat de baby de eerste zes maanden van zijn leven geen andere voeding nodig heeft. Het geven van borstvoeding heeft een aantal positieve effecten voor het kind, de moeder en de samenleving.
5
Het kind: - Moedermelk bevat antistoffen tegen ziekten. Borstvoeding biedt hierdoor bescherming tegen ziektes, zoals diarree, ontstekingen aan de luchtwegen, oren, urinewegen en hersenvliezen. - Moedermelk vermindert de klachten van allergie en in aanleg aanwezige allergieën zullen zich vaak later openbaren. - Moedermelk is een lichaamseigen voeding, vers en licht verteerbaar en wordt volledig opgenomen door de darmen. Borstgevoede baby’s hebben zelden last van obstipatie en spugen. - Drinken aan de borst bevordert een goede kaakontwikkeling en bepaalt mede daardoor de ontwikkeling van het gezicht en de stand van het gebit. - Moedermelk is direct beschikbaar en altijd op de juiste temperatuur. - Door borstvoeding krijgt een baby niet alleen voeding, maar ook direct lichaamscontact en aandacht van de moeder. - Borstgevoede kinderen zijn in de regel gezonder. Baby’s die geen borstvoeding krijgen, worden gedurende het eerste levensjaar vijf maal zo vaak in het ziekenhuis opgenomen. - Borstvoeding beschermt baby’s waarschijnlijk tegen het ontwikkelen van overgewicht en tegen bepaalde ziekten op latere leeftijd zoals diabetes. De moeder: - Tijdens het geven van borstvoeding trekt de baarmoeder samen. Dit vermindert het bloedverlies na de bevalling. - In de zwangerschap worden vetreserves aangelegd, die door borstvoeding te geven op natuurlijke wijze worden verbruikt. Borstvoedende moeders zijn vaak zonder moeite na zes maanden weer op hun oude gewicht terug. - Het geven van borstvoeding vertraagt de terugkeer van de menstruatie. - Moedermelk is goedkoop. - Het succesvol geven van borstvoeding kan het zelfvertrouwen van de moeder vergroten en bijdragen aan een goede emotionele band tussen moeder en kind. - Langdurig borstvoeding geven werkt beschermend voor de moeder tegen het ontwikkelen van ziekten zoals borstkanker voor de menopauze en osteoporose. De samenleving: - Borstgevoede baby’s zijn gemiddeld minder vaak, minder lang en minder ernstig ziek. - Borstvoeding heeft een positieve invloed op de gezondheid op latere leeftijd. - Borstvoeding heeft een positieve invloed op de gezondheid van de borstvoedende moeder op lange termijn. - Buitenshuis werkende moeders die borstvoeding geven, hoeven minder vaak te verzuimen op hun werk wegens ziekte van het kind. - Moedermelk is milieuvriendelijk. Moedermelk heeft geen productie- en transportkosten en levert geen afval op. - Borstvoeding onderdrukt de menstruatie. Hierdoor hoeft de moeder geen verbandmiddelen te gebruiken, zodat er minder afval wordt geproduceerd.
1.5 DE ATTITUDE VAN DE ZORGVERLENER Het is belangrijk dat (aanstaande) ouders voldoende informatie krijgen over borstvoeding en kunstvoeding. Dan kunnen zij een bewuste keuze maken. Voor het welslagen van de borstvoeding is het nodig dat de moeder (en haar partner) goed worden begeleid. Deze begeleiding bestaat uit het geven van informatie en ondersteuning bij problemen.
Hoofdstuk 1
Om goede begeleiding te kunnen geven, moet de zorgverlener aan een aantal voorwaarden voldoen: - De zorgverlener beschouwt het bewaken van een goede conditie van moeder en kind als hoogste prioriteit. - Het is belangrijk dat ouders duidelijke informatie en begeleiding krijgen, om te komen tot een eigen keuze. Het is van groot belang, dat de keuze van de ouders wordt gerespecteerd en ondersteund. - Hij/zij moet overtuigd zijn van het belang van borstvoeding voor de baby en de moeder.
6
- Hij/zij moet beschikken over voldoende kennis en inzicht in de factoren, die het succesvol geven van borstvoeding beïnvloeden. - Hij/zij geeft informatie, gebaseerd op kennis; niet op persoonlijke ervaring. - Hij/zij dient adequaat op (dreigende) problemen in te gaan en te trachten deze zo mogelijk te voorkomen door een goede opvang. - Hij/zij moet zich bewust zijn van eigen mogelijkheden en beperkingen. Bij probleemsituaties, die specialistische begeleiding vragen, kunnen ouders worden doorverwezen naar een lactatiekundige. - Voor informatie over borstvoeding kan men terecht bij de borstvoedingorganisaties of via internet: www.borstvoeding.nl - De verschillende zorgverleners streven naar een duidelijke afstemming van hun taken en overdracht.
Hoofdstuk 1
7
Standaard Tijdens het preconceptionele consult wordt voorlichting gegeven over borstvoeding. Toelichting Het is belangrijk om, indien van toepassing, al bij het preconceptionele consult de aanstaande ouders te wijzen op het belang van het geven van borstvoeding. Vroegtijdige informatieverstrekking draagt bij aan de bewustwording van het belang van borstvoeding en geeft de aanstaande ouders de tijd zich te informeren en voor te bereiden. Dit vergroot de kans op een succesvolle borstvoedingsperiode. Informatie / advies Uitreiken van een folder over borstvoeding van één van de borstvoedingorganisaties (zie adreslijst) en deze doornemen met de a.s. ouders. Informatie geven over: - De eigenschappen van borstvoeding. - Internetadres waar ouders informatie kunnen krijgen: www.borstvoeding.nl. - Verschillende informatiebijeenkomsten/ cursussen over borstvoeding, met naam van organisatie, plaats, tijd, telefoonnummer en kosten. - Literatuurlijst met boeken over het geven van borstvoeding.
Hoofdstuk 2
8
3.1 EERSTE CONTROLE Standaard Tijdens het eerste prenatale consult wordt voorlichting gegeven over borstvoeding. Toelichting Het is belangrijk om al bij het eerste consult de aanstaande ouders te wijzen op het belang van het geven van borstvoeding. Vroegtijdige informatieverstrekking draagt bij aan de bewustwording van het belang van borstvoeding en geeft de aanstaande ouders de tijd zich te informeren en voor te bereiden. Dit vergroot de kans op een succesvolle borstvoedingsperiode. Bovendien wordt hiermee een basis gelegd voor informatie over borstvoeding waar later in de zwangerschap op terug kan worden gekomen. Informatie / advies - Uitreiken van een folder over borstvoeding van één van de borstvoedingorganisaties (zie adreslijst) en deze doornemen met de a.s. ouders. - Informatie geven over: - De eigenschappen van borstvoeding. - Internetadres waar ouders informatie kunnen krijgen: www.borstvoeding.nl. - Verschillende informatiebijeenkomsten/ cursussen over borstvoeding, met naam van organisatie, plaats, tijd, telefoonnummer en kosten. - Literatuurlijst met boeken over het geven van borstvoeding. - Ruimte bieden voor eventuele vragen tijdens het consult.
3.2 24 WEKEN AMENORROE Standaard Tijdens het consult rondom 24 weken amenorroe wordt voorlichting gegeven over borstvoeding. Toelichting Door de informatieverstrekking op verschillende punten tijdens de zwangerschap te herhalen, worden de aanstaande ouders telkens gestimuleerd om na te denken over de voeding die ze hun kind zullen gaan geven. Aanstaande ouders hebben nog de kans zich goed voor te bereiden op de borstvoedingperiode, kunnen vragen kwijt en zijn in gelegenheid om een cursus te volgen over borstvoeding. Informatie / advies - Belang van goede informatie en voorbereiding duidelijk maken (informatiebijeenkomsten, cursussen, boeken, internet). - Zwangere adviseren om met werkgever te overleggen over mogelijkheden om te voeden/kolven (kolfrecht, ruimte) na hervatting werk. - Uitleg geven over de taken en mogelijkheden voor aanvragen consult van een lactatiekundige. - Ruimte bieden voor eventuele vragen tijdens het consult.
3.3 36 WEKEN AMENORROE Standaard Tijdens het consult rondom 36 weken amenorroe wordt voorlichting gegeven over borstvoeding. Toelichting
Hoofdstuk 3
Door de informatieverstrekking op verschillende punten tijdens de zwangerschap te herhalen, worden de aanstaande ouders telkens gestimuleerd om na te denken over de voeding die ze hun kind later zullen gaan geven. Aanstaande ouders hebben nog de kans zich goed voor te bereiden op de borstvoedingperiode, kunnen vragen kwijt en zijn in gelegenheid om een cursus te volgen over borstvoeding. Informatie / advies - Bespreken van het belang om baby direct na de geboorte aan te leggen. - Ruimte bieden voor eventuele vragen tijdens het consult.
9
4.1 DE EERSTE KEER AAN DE BORST GAAN Standaard De baby gaat in het eerste uur na de geboorte voor het eerst aan de borst, bij voorkeur voordat er andere handelingen worden verricht. Toelichting Het eerste uur na de geboorte is de baby helder en alert en zeer ontvankelijk voor een kennismaking met de borst. Het kan zijn dat de pasgeborene deze eerste keer nog niet goed aan de borst drinkt, maar enkel wat snuffelt of likt aan de tepel. Ook deze manier van contact tussen baby en borst bevordert het op gang komen van de borstvoeding. Na een normale bevalling zonder medicatie zal de pasgeborene zelf de tepel zoeken en op de juiste manier aan de borst gaan, als hem de tijd en de rust wordt gegund. Dit is een natuurlijk kennismakingsproces tussen moeder en kind dat vooraf gaat aan de eerste voedingen. Moeder en kind dienen zo min mogelijk te worden gestoord. Zo nodig kan hulp worden geboden bij het aanleggen. De zuigreflex is in de eerste uren na de geboorte zeer sterk. Zowel moeder als baby moeten leren om borstvoeding te geven en te krijgen. De eerste dagen zijn voor beiden een leerproces. Informatie / advies - Uitzuigen van de baby na de geboorte zoveel mogelijk vermijden. Het kan bij de baby leiden tot negatieve associaties in het mondgebied en zo de borstvoeding nadelig beïnvloeden. - Het eerste uur na de geboorte benutten om de baby aan de borst te laten gaan. - Zoveel mogelijk huidcontact tussen moeder en kind, dus bloot op de buik met warme doek afgedekt. - De baby zoekt zelf de borst en hapt toe, of de moeder biedt de borst aan. De zorgverlener biedt zo nodig hulp, door bijv. de arm van de moeder of de baby te ondersteunen. - Neem de tijd en de rust voor de eerste keer aan de borst gaan, wees geduldig. Een positieve, bemoedigende houding is belangrijk. - Bij de eerste keer aan de borst gaan kan desgewenst aan de ouders uitleg worden gegeven over de juiste techniek. - Als het niet is gelukt om binnen één uur aan de borst te gaan, moet dit zo snel mogelijk nog wel gebeuren.
4.2. DE TECHNIEK VAN HET AAN DE BORST GAAN Standaard Op de juiste manier aan de borst gaan is van essentieel belang voor het welslagen van de borstvoeding. Toelichting Goed aan de borst gaan voorkomt veel tepel- en borstproblemen en zorgt er tegelijkertijd voordat de baby alle melk krijgt die voor hem beschikbaar is, zodat een goede melkproductie wordt gewaarborgd. De eerste dagen heeft praktisch iedere moeder last van gevoelige tepels, ook als ze al eerder borstvoeding heeft gegeven. Deze pijn is het sterkst bij het aanzuigen van de tepel. Daarna neemt de pijn af. Dit is een normaal verschijnsel, het tepelweefsel wordt belast en uitgerekt en moet daar op instellen. Het verdwijnt na enkele dagen.
Hoofdstuk 4
Een baby die goed aan de borst ligt heeft de tepel tussen het zachte weefsel van de tong en het harde gedeelte van het gehemelte. Pijn aan of beschadiging van de tepel ontstaan wanneer de baby niet goed aan de borst ligt of een verkeerde drinktechniek heeft. Bij pijn die niet na het eerste aanzuigen afneemt, is het belangrijk om de baby opnieuw aan de borst te laten gaan. Een rustige, geduldige houding is belangrijk. Veel moeders hebben de neiging om door te voeden met pijn, maar dat is niet verstandig.
10
De baby drinkt door een groot deel van de tepelhof in zijn mond te nemen (ongeveer drie tot vier centimeter). De hele mond moet worden opgevuld met borst waardoor de kaakjes niet de tepel maar de tepelhof masseren. De mond is voor het aanhappen en tijdens het drinken wijd geopend, waarbij de lippen een groot deel van de tepelhof omsluiten. De gezichtspieren, kaken en tong zijn actief betrokken bij het drinken aan de borst. De tong is uitgestrekt en maakt een peristaltische beweging van voren naar achteren en zorgt ervoor dat de borst in de mond wordt gehouden en de tepel goed achter in de mond blijft. De tongpunt ligt over de rand van de onderkaak. De tepel wordt door de tong van de baby tegen het harde gedeelte van het gehemelte gedrukt. De top van de tepel ligt ver achterin de mond van de baby, op de plaats waar zijn zachte gehemelte begint. Daar is de tepel veilig voor beschadiging. De kaakjes maken drukkende, masserende bewegingen op de melkgangen en de tepelhof waardoor de melk goed kan stromen. De snelheid van de melkstroom wordt voor een groot deel bepaald door de behoefte van de baby. Informatie / advies - Prettige, ontspannen houding voor moeder en baby (zie 4.7); eventueel met kussens (onder arm, of op schoot) en voetensteuntje werken. - De moeder legt haar baby dicht tegen zich aan, zodat haar lichaam hem helemaal ondersteund. - De moeder legt haar baby bij of op haar borst, zodat de baby zelf aan kan happen. - De moeder kan haar borst wat ondersteunen of juist niet, net wat ze prettig vindt. - De baby moet een voldoende groot deel van de tepelhof in de mond nemen (ca. 3-4 cm van de tepelhof). De tepel ligt hierbij gecentreerd over de onderkaak. - De lippen zijn naar buiten gekruld en de tong komt onder de tepelhof. - Zorg dat de neusgaten vrij zijn, zonodig de baby met de heupjes verder naar de moeder toedraaien. - Bij ingetrokken tepels geen tepelhoedje gebruiken maar een ‘tuitje’ knijpen van de tepelhof om de tepel naar buiten te dwingen. Zie verder 8.1: Voeden bij ingetrokken of platte tepels. Een baby die niet goed aan de borst ligt, zal oppervlakkig zuigen, zonder diepe teugen te nemen. Soms is een klakkend smakgeluid te horen, of zullen de wangetjes naar binnen worden gezogen.
4.3 OP GANG BRENGEN VAN DE BORSTVOEDING Standaard Voor het stimuleren van de borstvoeding zijn frequent en goed aan de borst gaan en voeden op verzoek van groot belang. Toelichting
Hoofdstuk 4
Het eerste uur na de bevalling zijn vrijwel alle baby’s helder en alert. Het is een belangrijk moment om te oefenen met aanleggen en voor het eerste contact met moeder. In de daarop volgende 24 uur moet een baby vaak bijkomen van de bevalling en kan lange rustperiodes hebben. Hoewel een baby met voldoende reserves wordt geboren, is het wel belangrijk dat een baby regelmatig aan de borst gaat. Als moeder en kind dicht bij elkaar zijn, is het eenvoudig om op de signalen van de baby in te gaan en zo alvast een begin te maken met borstvoeding. Wanneer een baby binnen 24 uur niet geplast heeft, (let ook op de eerste urinelozing na de geboorte) moet worden nagegaan of de oorzaak bij het kind ligt (urinewegaandoening) of bij een te lage voedingsinname. Verbetering van de manier van aan de borst gaan en vaker voeden zijn meestal voldoende om vocht-/voedingsinname te vergroten. Een baby heeft een erg kleine maaginhoud en zal dus maar heel weinig voeding per keer tot zich nemen. De meeste baby’s willen de eerste dagen vaak aan de borst, wat zowel moeder als baby de mogelijkheid biedt om te oefenen. Een goede aanlig- en drinktechniek is belangrijk; het voorkomt de meeste tepel- en productieproblemen. Het op gang komen van de borstvoeding kan ca. 5 dagen duren. Vaak aan de borst gaan in de eerste dagen na de geboorte kan sterke gewichtsafname en kraambedstuwing voorkomen of verminderen. Bovendien krijgt de baby op die manier ook voldoende
11
colostrum en worden de melkproducerende cellen in de moederborst optimaal gestimuleerd. De eerste dagen maken de borsten colostrum, een sterk laxerende melk, die belangrijk is voor het afscheiden van het meconium. Colostrum is dik, geel en plakkerig. Na een aantal dagen verandert colostrum in overgangsmelk en na ca. twee weken produceren de borsten rijpe melk. Tijdens de voeding verandert moedermelk van samenstelling. Door lang genoeg aan de borst te drinken (meestal minstens 10 minuten per borst) krijgt de baby zowel voor- als achtermelk. De toeschietreflex is hierbij onmisbaar. De voormelk lest de dorst en geeft eiwitten en mineralen voor een gezonde groei en ontwikkeling. De achtermelk is dik en romig, hierin zitten de meeste vetten en deze geeft extra energie en een verzadigd gevoel. De toeschietreflex zorgt er voor dat de melk uit de borst komt. De toeschietreflex wordt op gang gebracht door het hormoon oxytocine. Datzelfde hormoon zorgt ook voor het samentrekken van de baarmoeder. Veel moeders voelen in de kraamtijd de toeschietreflex erg goed, als een vol, tintelend, gespannen gevoel. Spanning, kou, onrust en stress kunnen een negatieve invloed hebben op afscheiden van het hormoon oxytocine, en dus de toeschietreflex vertragen of blokkeren. Evt. kan een neusspray met oxytocine worden voorgeschreven. Rust, warmte, ontspanning en tepelstimulatie (bijv. door het zuigen van de baby) zorgt dat er oxytocine in de bloedbaan komt en dat de toeschietreflex op gang komt. Daardoor stroomt de melk naar de tepel. Informatie / advies - Aantal voedingen per dag: - een baby van 0 – 3 dagen oud, 8 – 12 maal per etmaal aan de borst; - een baby van 4 – 10 dagen oud, minstens 6 – 8 maal per etmaal aan de borst. - Bij iedere voeding worden beide borsten aangeboden. - De voeding erna wordt begonnen met de borst, die de keer daarvoor als laatste gegeven werd, of die de keer daarvoor niet werd aangeboden. - Als de voeding goed op gang is (na ongeveer 5 dagen), moeten er minimaal 6 flink natte (katoenen) luiers per 24 uur zijn. Papieren luiers 4-6 per 24 uur. - De duur van de voeding wordt grotendeels door de baby bepaald en is afhankelijk van de frequentie van het voeden en ligt over het algemeen tussen de 10 en 20 minuten per borst/per voeding.
4.4 VOEDEN OP VERZOEK Standaard De baby wordt gevoed op verzoek, zodat een natuurlijk mechanisme van vraag en aanbod wordt ontwikkeld. Toelichting De melkproductie stemt zich precies af op de behoefte van het kind. Door in te gaan op de signalen die de baby geeft worden vraag en aanbod van melk op elkaar afgestemd. Voeden op verzoek geeft bovendien de baby de mogelijkheid zijn honger- en verzadigingsgevoel te herkennen.
Hoofdstuk 4
De hoeveelheid moedermelk is afhankelijk van de vraag ernaar. In principe geeft de moeder beide borsten per voeding, tenzij de baby na een borst voldaan is en de tweede niet meer wil. Door één borst per voeding goed ‘leeg’ te laten drinken, krijgt de baby ook de vette achtermelk. De volgende voeding wordt begonnen met de borst die als laatste gegeven is, of de borst die bij de vorige voeding niet aan bod is geweest.
12
Een minutenschema om de borstvoeding op te bouwen verstoort het mechanisme van de melkproductie. Als een baby goed aan de borst ligt, hoeft de tijd aan de borst niet te worden beperkt. Een opbouwschema kan leiden tot onzekerheid bij de moeder; het ontwikkelen van een slechte drinktechniek, gevoelige tepels, stuwing en een onvoldoende melkproductie. Informatie / advies Na 10 dagen Op verzoek voeden; geen speciale rust- en drinktijden opleggen. Meestal komt de baby voor 6-8 voedingen, meer is ook normaal. Na 4 tot 8 weken Veel baby’s vinden een eigen ritme, dat nog meerdere keren kan veranderen. Bij andere baby’s is nog geen ritme te herkennen. Observeren en interpreteren - Is de baby ontspannen en tevreden? Een baby die de borst wil, zal bijv. smakgeluidjes maken en met zijn vuistjes zwaaien. - Zijn er voldoende plasluiers? Vanaf de vierde dag gemiddeld 6-8 flink natte plasluiers per etmaal. Urine is helder en reukloos. - Hoe is de ontlasting? Na het lozen van het meconium, is de ontlasting in de regel zacht, soms waterig met vlokjes. Kleur kan variëren van mosterdgeel tot lichtgroen. Dunne en frequente ontlasting is bij borstvoeding geen diarree. - Is de baby alert? - Meldt de baby zichzelf? - Hoe is de lichaamstemperatuur (dorstkoorts).
4.5 ROOMING-IN Standaard Tijdens de kraamdagen en waar mogelijk de eerste weken verblijven moeder en kind zoveel mogelijk in één ruimte (rooming-in). Toelichting Rooming-in geeft de moeder de beste mogelijkheid goed in te spelen op het gedrag van de baby en zijn eerste hongersignalen. Dit is van belang voor het op gang brengen van de borstvoeding en het stimuleren van voeden op verzoek. Ook kan de moeder alerter reageren op een slaperige baby, geelzucht e.d. Rooming-in bevordert een veilige binding/hechting. Informatie / advies Plaats de wieg of het bedje op de kamer van de moeder, zodat dit eenvoudig te realiseren is.
4.6 DE BABY VAN DE BORST NEMEN Standaard Er wordt zolang gevoed tot de baby zelf de borst loslaat. Toelichting
Hoofdstuk 4
In principe laat een baby de borst vanzelf los na voldoende gedronken te hebben. De duur wordt bepaald door moeder en kind. Het hanteren van een opbouwschema is zinloos en kan leiden tot productieproblemen. Extreem lang drinken kan duiden op ineffectief drinken of een verkeerde drinktechniek, zie ook de kenmerken van een goed aangelegde baby in 4.2. Het gevaar van ineffectief drinken is stille ondervoeding.
13
In sommige situaties moet de baby van de borst worden genomen, bijvoorbeeld: - Als het voeden pijn gaat doen. - Als de baby op de tepel sabbelt en niet meer echt drinkt. - Als de baby verkeerd aan de borst ligt. - Als de baby bijt. Informatie / advies Verbreek het vacuüm. Dit kan door zachtjes aan de wang te trekken vlakbij de mondhoek. De moeder kan ook haar pink in de mondhoek van de baby stoppen.
4.7 VOEDINGSHOUDINGEN Standaard Een moeder voedt in een houding die zij zelf prettig vindt en die een goed aan de borst gaan van haar baby mogelijk maakt. Toelichting Het wisselen van voedingshouding zorgt ervoor dat verschillende melkgangen gestimuleerd en leeggedronken worden. Daardoor is het wisselen van houding nuttig ter voorkoming van stuwing of borstontsteking. Kennis over en ervaring met de verschillende houdingen is handig, maar overigens niet per sé noodzakelijk. De meeste moeders en baby’s vinden een houding die voor hen het beste werkt. Borstvoeding kan liggend of zittend worden gegeven. Een aantal voedingshoudingen houdt verband met specifieke situaties. Informatie / advies Voor het aanleren van de voedingshoudingen is een rustige en ontspannende omgeving met een aangename temperatuur van belang. De ontspannen, achterover liggende houding zoals in 4.1 en 4.2 beschreven is ideaal in de kraamtijd. Daarnaast kan een moeder kiezen voor andere voedingshoudingen. Als de moeder een voedingskussen wil gebruiken, is het belangrijk om eerst de baby goed aan de borst te laten gaan en daarna pas eventueel de baby of de arm van de moeder te steunen met het kussen. A. Zittend voeden Bij zittend voeden kan de moeder kiezen voor de klassieke ’Madonna’-houding, waarbij de baby op de arm ligt van de borst waar ze mee gaat voeden. Dus als de moeder met de linkerborst gaat voeden, ligt de baby op haar linkerarm en gebruikt ze haar rechterhand om haar borst te ondersteunen en te sturen. Het is belangrijk dat de baby op de goede hoogte voor haar tepel ligt en met zijn buikje tegen de buik van de moeder. Bij zittend voeden kan de moeder ook kiezen voor de ‘doorgeschoven’ houding, waarbij de baby op de arm ligt van de kant waarmee ze niet gaat voeden. Dus als de moeder met de linkerborst gaat voeden, ligt de baby op haar rechterarm en gebruikt ze haar linkerhand om haar borst te ondersteunen en te sturen. Het is belangrijk dat de baby op de goede hoogte voor haar tepel ligt en met zijn buikje tegen de buik van zijn moeder.
Hoofdstuk 4
Bij zittend voeden kan de moeder ook kiezen voor de ‘baker’-houding, waarbij de baby op de arm ligt aan de kant van de borst waar mee ze gaat voeden, maar dan tegen haar zij aan. De moeder heeft haar baby als het ware onder haar arm. De baby ligt op de linkerarm als ze met haar linkerborst gaat voeden en ze gebruikt haar rechterhand om haar borst te ondersteunen en te sturen. Het is belangrijk dat de baby op de goede hoogte voor haar tepel ligt en dat hij goed op zijn zij ligt.
14
Bij zittend voeden kan de moeder ook kiezen voor een houding waarin ze haar baby wat meer rechtop houdt. Baby’s die last hebben van reflux vinden dat vaak een prettige houding. De moeder zit rechtop en pakt haar baby onder zijn armpjes, waarbij ze met gespreide vingers zijn bovenrug en hoofdje ondersteunt. Ze zet haar baby op haar bovenbeen, met zijn buikje tegen haar onderlichaam en brengt zijn mondje voor haar tepel. Op die manier zit de baby rechtop. B. Liggend voeden Bij liggend voeden kan de moeder kiezen voor zijligging. Zowel zij als haar baby liggen dan op hun zij, buik tegen buik, waarbij het mondje van de baby voor de tepel komt. Vaak is het prettig zowel bij moeder als baby een kussen in de rug te leggen tegen het omrollen. Over het algemeen voedt de moeder met de borst die op het matras ligt, dat is vaak ongeveer op de hoogte van het mondje van de baby. De moeder kan om de andere borst te geven met baby en al omdraaien naar de andere zij of zelf ietsje doordraaien zodat de baby bij de ‘bovenste’ borst kan. Bij liggend voeden kan de moeder ook kiezen voor rugligging. Zij ligt dan zelf op haar rug, met haar baby op zijn buik boven op haar. Deze houding lijkt erg veel op de ontspannen, achterover liggende houding en kan met name bij nachtvoedingen prettig zijn. C. Specifieke situaties Bij pijn, bijvoorbeeld na een keizersnede, is steun en verlichting van de druk op de buik van belang. In dat geval kunnen de volgende houdingen toegepast worden: bakerhouding; rugligging voeden; zijligging; halfzittend met een kussen op de buik. Een moeder kan ook boven haar baby hangen, de baby ligt daarbij plat op de rug. Deze houding kan
Hoofdstuk 4
15
heel goed werken bij verstopte melkkanalen. Bij alle houdingen Bij de juiste voedingshouding hoeft de moeder haar borst niet met een vinger in te drukken om het neusje van de baby vrij te houden. Als de baby geen lucht krijgt, helpt het om de baby wat hoger te leggen of de beentjes en heupjes dichter tegen de moeder aan te leggen, waardoor het neusje automatisch vrij komt. Het indrukken van de borst kan teveel eenzijdige rek op de tepelhof geven, wat kan leiden tot tepelbeschadigingen of belemmering van de melkstroom.
4.8 PROBLEMEN BIJ HET AANLEGGEN A. Aanvankelijk afwijzen door de baby Toelichting Baby’s voelen met hun tong en duwen soms de tepel naar buiten. Dit kan de eerste aanlegpogingen moeilijk maken. Informatie / advies - Gebruik de zoek- en zuigreflexen van de baby en de juiste manier van aanleggen om de baby weer terug aan de borst te lokken. - Laat de moeder comfortabel zitten, ga als begeleider ook ontspannen zitten. Dit stelt de moeder in staat zich op haar gemak te voelen. - Een rustige, geduldige houding stelt de moeder op haar gemak. - De moeder trekt de baby zachtjes tegen zich aan, zodat de binnenkant van de lippen de tepelhof aanraken. - Laat de moeder dit zelf doen om het gevoel van ‘controle hebben’ te versterken. - Streel de onderlip of wang van de baby met de tepel. - Druk wat colostrum uit de tepel en breng dit in de mond voor de smaak. - Wacht tot het mondje echt wijd open is met het tongetje omlaag en iets naar voren. B. De slaperige baby Toelichting Baby’s slapen soms veel. Dit kan een gevolg zijn van hun eigen bioritme, geelzucht, zware bevalling, tijd van de dag, nog voldaan van de vorige voeding, effect van medicijnen/drugs e.d. Voor het goed op gang brengen van de borstvoeding is het nodig dat de baby regelmatig aan de borst gaat. Soms is het nodig de baby wakker te maken, soms ook niet. Een baby hoeft niet volledig wakker te zijn om te kunnen drinken. Informatie / advies
Hoofdstuk 4
Geef informatie over de mogelijke oorzaken. Maak de baby wakker (maximaal elke 3 a 4 uur). Tips om een baby te wekken: - baby uitkleden - baby bloot bij moeder leggen - huid op huidcontact stimuleren - druppel colostrum uit tepel drukken, baby laten proeven/likken - voetzolen en handpalmen wrijven - achter het oor van de baby wrijven. - armpjes en beentjes bewegen. - de moeder de lippen van de baby laten aanraken, af en toe de vinger in het mondje steken en over de tong strelen, zodat de baby begint te zuigen. - zachtjes langs de zijkant van de keel van de baby strelen, van boven naar beneden, om de slikreflex op te wekken.
16
- het op gang brengen c.q. in stand houden van de melkproductie in de gaten houden. Eventueel de moeder laten kolven. C. De prikkelbare, overstrekkende, huilende baby Toelichting De baby kan niet meer dan één prikkel tegelijk verwerken. Bij meerdere prikkels kan dit ‘paniekreacties’ veroorzaken. De baby raakt dan overstuur en kan zichzelf niet kalmeren. Informatie / advies - Realiseer zoveel mogelijk huid op huidcontact tussen moeder en baby. - Spreek met een rustige stem. - Kalmeer de baby voor de voeding. - Zorg voor een prikkelvrije omgeving met gedempt licht - De baby stevig omarmen, tegen het lichaam aan, en dan rondlopen. - De baby inwikkelen. - De spierspanning in de gaten houden, zorg dat de baby in een gebogen houding vastgehouden wordt of ligt (in flexie). - De baby zijwaarts wiegen. - Melk in de mond werkt mogelijk rustgevend, druk wat melk uit de tepel. - De baby in bakerhouding om de heupen gebogen te houden (nummer 4.7). - Lopend voeden. D. De weigerende baby Toelichting De aanblik van de borst veroorzaakt een afwerende reactie, nadat de baby eerder wel goed aan de borst is gegaan. Een oorzaak is vaak moeilijk te achterhalen. Oorzaken kunnen zijn: - uitzuigen na de geboorte (nare ervaringen in het mondgebied); - eerdere pogingen om te voeden waren onplezierig; - geurverandering van de moeder (parfum, bodylotion). Een weigerende baby is voor een moeder erg frustrerend. Ze voelt zich afgewezen en is bang, dat ze iets niet goed doet. Informatie / advies - Neem, indien mogelijk, de oorzaak weg. - Realiseer zoveel mogelijk huid op huidcontact tussen moeder en baby. - Probeer de baby (half)slapend aan te leggen. - Kalmeer de baby voor een aanlegpoging door te wiegen. - Verwijder prikkels uit de omgeving (geluid, licht). - Wat uitgedrukte druppels melk op de tepel wil de baby nog wel eens overhalen om te drinken. - Een rustige, geduldige houding is belangrijk. Vrijwel iedere weigerende baby is met geduld en volhouden weer aan de borst te krijgen. - De melkproductie kan op gang gebracht en in stand gehouden worden door te kolven. Het geeft de moeder de zekerheid dat er melk is voor haar baby.
4.9 BIJVOEDEN IN DE EERSTE DAGEN Standaard De baby met borstvoeding krijgt tot 6 maanden geen andere voeding dan borstvoeding, tenzij op medische indicatie. Starten met bijvoeden in de eerste dagen moet samengaan met kolven.
Hoofdstuk 4
Toelichting Volgens de definitie van de WHO is bijvoeden: “Alles wat er aan het kind wordt aangeboden naast de borstvoeding, dus ook water is bijvoeding”. Bijvoeding wordt niet met een fles gegeven in verband
17
met mogelijke zuigverwarring (zie tevens hoofdstuk 9.1) Alternatieven voor voeden met de fles: - Borstvoedingshulpset - Lepeltje - Vingervoeden - Cupfeeding Vorm van voeding en voedingsalternatief in overleg met verloskundige/ arts. Als er grote hoeveelheden bijvoeding gegeven moeten worden, gebruikt men bij voorkeur een kopje (zie cupfeeding), vingervoedingsset of borstvoedingshulpset. Het lepeltje kost dan teveel tijd. Redenen om bij te voeden (op medische indicatie): - Meer dan 10% gewicht verlies. - Prematuriteit. - Dysmaturiteit. - Macrosomie. - Te weinig plassen. Geen reden om bij te voeden: - Afvallen de eerste dagen. - Fysiologische geelzucht. Informatie / advies Als bijvoeding medisch geïndiceerd is, wordt onderstaande volgorde gehanteerd: 1. afgekolfde moedermelk 2. kunstmatige zuigelingenvoeding; houdt rekening met de mogelijke noodzaak van hypo-allergene voeding. Zie voor vingervoeden, cupfeeding en borstvoedingshulpset de bijlage.
4.10 WEEGBELEID Standaard Bij een gezond kind zijn er vaste weegmomenten om te beoordelen of de groei voldoende is. Het weegbeleid kan worden aangepast op indicatie. Toelichting In geval van twijfel over de toename van het gewicht van de baby bestaat de mogelijkheid tot het wegen van de baby in overleg met de medewerkers van het consultatiebureau. Het routinematig wegen voor en na de voeding is niet nodig, aangezien het geen goede maat voor de voedingsinname is. Het blijkt zelfs, indirect, een nadelige invloed te hebben op het vertrouwen van de moeder in haar capaciteit om borstvoeding te geven. Informatie / advies
Hoofdstuk 4
- In het ziekenhuis wordt de baby één keer per 24 uur gewogen. - In de thuissituatie wordt de baby na de geboorte gewogen. - In de thuissituatie wordt de baby de derde of vierde dag gewogen, om de mate van afvallen te bepalen. - In de thuissituatie wordt de baby bij afsluiting van de kraamzorg gewogen. Bij eventuele slechte/ matige groei wordt contact opgenomen met de JGZ-verpleegkundige. - Tijdens het eerste huisbezoek door de JGZ-verpleegkundige wordt de baby gewogen. Daarna kan de baby op een inloopspreekuur of nog één of meerdere keren thuis worden gewogen door de JGZ-verpleegkundige.
18
Twijfel over voldoende inname van borstvoeding indien: - De baby onrustig of huilerig blijft na de voeding. - De baby onvoldoende actief en alert reageert. - De baby veel spuugt of braakt. - De baby onvoldoende natte luiers heeft. - De baby medische problemen heeft, zoals geelzien of een infectie. - De baby extra risico’s heeft, bijvoorbeeld doordat de baby prematuur is. - De moeder sociale, medische en/of psychische problemen heeft.
Hoofdstuk 4
19
5.1. VERZORGING VAN DE BORSTEN Standaard Voor de geboorte is geen speciale verzorging van de borsten nodig, behalve bij ingetrokken of platte tepels (zie hoofdstuk 8.1). Na de geboorte wordt aandacht besteed aan de verzorging van de borsten. Toelichting In de thuissituatie is normale dagelijkse hygiëne voldoende. Dagelijks douchen of de borsten afspoelen is voldoende. Het gebruik van desinfecterende of antiseptische producten op borsten of tepels is niet nodig. De kliertjes op de tepelhof scheiden een vettige substantie met een antiseptische werking af, die de tepels vet en soepel houdt. In de ziekenhuissituatie wast de moeder haar handen met zeep voor het voeden. Ook hier is het gebruik van desinfecterende of antiseptische producten op borsten of tepels niet nodig. Veel moeders vinden het prettig om de borsten extra te verzorgen gedurende zwangerschap en borstvoedingsperiode. Het gebruik van bijv. sterk geparfumeerde bodylotion, zeep of olie kan leiden tot weigerachtig gedrag bij de baby, omdat de moeder anders ruikt. Informatie / advies - Zorg voor een goede, dagelijkse hygiëne. - In het ziekenhuis voor het voeden de handen wassen met zeep of desinfecterende handenalcohol. - Een goed steunende, nergens knellende BH dragen, als de moeder dit prettig vindt. Let ook op de naden in de cup van de BH. Als die over de tepel lopen, kan dat leiden tot irritatie. - Controleer dagelijks de borsten op harde plekken, schijven of verdikkingen, die kunnen wijzen op een dreigende borstontsteking. Deze zo nodig tijdens het voeden zachtjes wegmasseren in de richting van de tepel. - Laatste druppel melk uitsmeren over de tepel en aan de lucht laten opdrogen (niet bij spruw). - Er kan gebruik worden gemaakt van zoogkompressen die regelmatig worden vervangen (katoenen of wegwerp zoogkompres, gestreken zakdoek). Het is belangrijk dat de zoogkompressen geen plastic bevatten, waardoor de tepels nat en warm blijven.
5.2 STUWING Standaard Stuwing kan leiden tot borstontsteking en in ernstige gevallen tot het stoppen van de melkproductie. A. Milde stuwing Toelichting Stuwing treedt meestal op rond de derde of vierde dag na de bevalling. Stuwing is een natuurlijk proces en verdwijnt weer na enkele dagen. Soms duurt het enige tijd langer. Er is sprake van een verhoogde toevoer van bloed naar de borsten. Uit dit bloed wordt de melk gemaakt. Tegelijkertijd kan de productie van de overgangsmelk beginnen. Wanneer een moeder haar baby de eerste twee tot drie dagen echter heel vaak heeft aangelegd, is de melkproductie al goed op gang gekomen voordat de bloedtoevoer toeneemt. Doordat de verhoogde bloedtoevoer geleidelijker plaatsvindt heeft de moeder minder last van stuwing en is de baby al ervaren genoeg om de toegenomen hoeveelheid melk weg te drinken. Uit een gestuwde borst is het moeilijk drinken; de dagen voor de stuwing zijn dus belangrijk om vaak en veel te oefenen.
Hoofdstuk 5
Informatie / advies - De baby moet goed aanliggen en goed aanhappen. - De baby vaak aan de borst laten gaan (acht tot twaalf keer per etmaal). - Warmte verwijdt de melkkanalen en de bloedvaten zodat de melk beter kan stromen. Droge of natte warmte op de borsten voor de voeding helpt.
20
- Tussen de voedingen eventueel ijskompressen als de moeder dit prettig vindt. Minimaal 15 minuten voor de voeding overgaan op warme kompressen. - Stevige, goed steunende beha. Borsten echter niet strak inbinden of afknellen. Druk op de melkkliercellen kan melkproductie te sterk reduceren. - Eventueel één borst per keer geven. Borsten goed leeg laten drinken. - Gespannen tepelhof met de hand soepel masseren, zodat de baby de borst makkelijker kan pakken. Als dit te pijnlijk is, eerst de toeschietreflex opwekken met warme kompressen en de tepelhof legen, door met de hand te kolven. B. Ernstige stuwing Toelichting Er wordt gesproken van ernstige stuwing als: - De baby niet meer in staat is de borsten leeg (soepel) te drinken. - De moeder veel last heeft van de stuwing. - De borsten gezwollen zijn en warm aanvoelen. - De moeder een temperatuur heeft van 38º C of hoger. - De borsten weinig of geen melk meer lekken. Ernstige stuwing moet zoveel mogelijk vermeden worden, omdat het kan leiden tot beschadiging van de melkproducerende cellen. Na een ernstige stuwing kan het voorkomen dat de moeder nog maar weinig melk produceert. Bovendien verhoogt ernstige stuwing de kans op borstontsteking in een later stadium. Informatie / advies - Wanneer de borsten nog een beetje melk lekken, kan vaak volstaan worden met het eenmalig leegkolven van de borsten. - Als de melk niet meer stroomt, kan er ieder uur tien minuten gekolfd worden totdat de melk gaat stromen. Elke keer voorafgaand aan het kolven natte of droge warmte toepassen op de borsten. Als de borsten eenmalig geleegd zijn, is het voor de meeste baby’s gemakkelijker om aan de borst te drinken en de productie ‘bij te houden’. Een volautomatische kolf zal voor de meeste moeders het beste werken in deze omstandigheden. - Bij ernstige stuwing verdient kolven de voorkeur boven massage omdat het veel minder pijnlijk is voor de moeder. - Gebruik in noodgevallen, als er bijv. geen kolf voorhanden is, de ‘jampotpomp’: vul een jampot voor driekwart met heet water. Smeer de rand in met wat vaseline. Giet na ongeveer tien minuten het water weg. Zet de jampot voorzichtig op de borst, over de tepel. Terwijl de jampot afkoelt, ontstaat er een vacuüm, waardoor de melk gaat stromen. - Indien de stuwing zo ernstig is dat de melkstroom ook door kolven niet op gang kan worden gebracht, kan tijdens het kolven of voeden een oxytocine-neusspray (Syntocinon) worden gebruikt. Dit kan alleen op recept van de verloskundige of huisarts. - De vochtinname van de moeder heeft geen invloed op de stuwing. Ze moet voldoende drinken; minimaal 2 liter per 24 uur. - Zie ook adviezen bij milde stuwing.
5.3 ALGEMENE VOEDINGSRICHTLIJNEN BIJ BORSTVOEDING Standaard Bij borstvoeding wordt een evenwichtige voeding geadviseerd die voldoende energie geeft. Toelichting
Hoofdstuk 5
Als de moeder gezonde eetgewoonten heeft is er gewoonlijk geen reden die te veranderen tijdens de borstvoedingsperiode. Er is geen voedsel dat specifiek gegeten of vermeden moet worden tijdens de borstvoedingsperiode. Hoewel er uitzonderingen zijn, kunnen de meeste borstvoedende moeders alles eten wat ze lekker vinden zonder enig effect op hun baby.
21
Voor de aanmaak van moedermelk worden alle benodigde stoffen aan het lichaam van de moeder onttrokken. Een gezonde en evenwichtige voeding zorgt ervoor dat de moeder alles binnen krijgt wat ze nodig heeft. Voor de energie in de moedermelk en voor het produceren van deze melk zijn per dag ongeveer 600 Kcal nodig. Deze komen uit de in de zwangerschap opgebouwde vetreserves, uit een economischer omgaan met energie door het lichaam van een zwangere en borstvoedende vrouw en uit extra voeding (extra boterham, fruit en beker melk). De moeder kan naar behoefte kiezen uit een gevarieerd menu volgens de gangbare opvattingen over gezonde voeding. Informatie / advies Aanbevolen hoeveelheden voeding voor de moeder Voor moeders die borstvoeding geven, wordt gemiddeld het volgende per dag aanbevolen: - 6 tot 7 sneetjes brood of broodvervanger; - 200 tot 250 gram aardappelen, rijst of pasta; - 200 gram groente; - 3 stuks fruit; - 2 tot 3 glazen melk(producten); 300 tot 450 ml + schaaltje yoghurt/vla; - 1 tot 2 plakken kaas; - 1 tot 2 plakjes vleeswaar; - 80 gram gaar vlees, vis, kip of vegetarische vervanging; - halvarine voor op brood; - 15 gram margarine voor bereiding; - ten minste 2 liter drinkvocht. Uitgebreide informatie over voeding is te vinden op www.voedingscentrum.nl. Suppletie Een gezonde voeding levert alle voedingsstoffen die de moeder nodig heeft. De Gezondheidsraad adviseert zwangeren om vitamine D (10 microgram) te slikken. Dit gebeurt op aangeven van de verloskundige of huisarts. Tijdens de borstvoedingsperiode is dit voor de moeder niet nodig. De invloed van genotmiddelen Cafeïne Een moeder die borstvoeding geeft moet minstens twee liter per dag drinken. Grote hoeveelheden cafeïnehoudende dranken zoals koffie en cola kunnen beter beperkt worden tot maximaal 3-4 consumpties per dag. De cafeïne in deze producten kan de baby onrustig maken. Alcohol Het gebruik van alcohol tijdens de borstvoedingsperiode wordt afgeraden. Als de moeder toch alcohol wil gebruiken, kan zij dit het beste na de laatste avondvoeding doen en met mate, één consumptie per dag. De alcohol is dan waarschijnlijk afgebroken voordat de baby weer gevoed wordt. Roken Bij een moeder die rookt komt de nicotine in de moedermelk terecht. Veel roken kan leiden tot een vermindering van de melkproductie. Ondanks het eventueel gebruik van bovenstaande genotmiddelen blijft het geven van borstvoeding de voorkeur hebben boven het geven van kunstmatige zuigelingenvoeding.
Hoofdstuk 5
Harddrugs Het gebruik van harddrugs en borstvoeding geven gaat niet samen. Bij een moeder die harddrugs gebruikt wordt borstvoeding geven dan ook afgeraden. Afvallen van de moeder Milieuverontreinigende stoffen, waaronder PCB’s en pesticiden, worden in lichaamsvet opgeslagen.
22
Door te snel gewichtsverlies – meer dan 2 kilo per maand of meer dan 500 gram per week – kunnen deze verontreinigingen snel in de bloedsomloop van de moeder terechtkomen en de gehaltes in haar melk verhogen. Gewicht verliezen in een rustig tempo door gezond te eten en meer te bewegen is echter geen punt. Kramp bij de baby Ten onrechte wordt vaak gedacht dat kramp bij de baby het gevolg is van iets dat de moeder heeft gegeten. Daardoor kunnen onnodig schuldgevoel en twijfel over de kwaliteit van haar melk ontstaan bij de moeder. Het is normaal dat de jonge baby moet wennen aan de voeding en dus af en toe kramp heeft. Ook baby’s die geen borstvoeding krijgen, hebben last van kramp. Als er in de directe familie voedselallergieën voorkomen of een baby na elke voeding kramp lijkt te hebben, kan het zinnig zijn te kijken of er een verband is met de voeding van de moeder. Er dient dan wel eerst te worden uitgesloten, dat het huilen geen andere oorzaak heeft. Vegetariërs Een vegetarisch menu is volwaardig. Veganisten en macrobioten (mensen die geen enkel dierlijk product nuttigen) doen er verstandig aan contact op te nemen met een diëtist. Eventueel kunnen extra voedingssupplementen worden voorgeschreven.
Hoofdstuk 5
23
6.1 ONTLASTING Standaard Het ontlastingspatroon is bij ieder borstgevoed kind verschillend. Toelichting De baby heeft tot ongeveer 2 dagen na de geboorte zwarte plakkerige ontlasting (meconium), daarna begint de normale ontlasting. Als de melkproductie van de moeder toeneemt zal de ontlasting van de baby van kleur en consistentie veranderen. Het aantal keren ontlasting per etmaal is, zeker in het kraambed, een indicatie voor de hoeveelheid calorieën die de baby binnenkrijgt. Als de baby onvoldoende aankomt en weinig ontlasting produceert kan dit een teken zijn dat de baby te weinig vette achtermelk binnenkrijgt. Borstvoedingsontlasting is dun en smeuïg. Het is belangrijk dat ouders weten dat vaak dunne ontlasting bij een borstgevoede baby geen diarree is. De ontlasting kan er soms uitspuiten, de zogenaamde spuitluier. Zolang de baby alleen moedermelk krijgt zal de ontlasting zacht blijven, soms zelf waterig, met vlokjes. De kleur kan variëren van mosterdgeel tot felgroen. De meeste baby’s hebben de eerste weken gemiddeld 2 tot 5 keer ontlasting per etmaal. Vaak is het niet meer dan een streep in de luier. Borstvoeding wordt zo goed verteerd dat er niet altijd een grote hoeveelheid ontlasting hoeft te zijn. Bij baby’s die ouder zijn dan zes weken verandert het ontlastingspatroon. Van ‘een paar keer per dag een klein beetje’ naar ‘af en toe een heleboel’. Baby’s hebben dan vaak maar eens in de week tot eens in de twee weken ontlasting. Obstipatie komt zelden voor. Groene ontlasting is normaal. Als de ontlasting van de baby echter steeds groen en waterig is en de baby niet goed groeit kan dit betekenen dat de baby te weinig achtermelk krijgt. Informatie / advies - Bij een gezonde borstgevoede baby is dunne ontlasting geen diarree. - Elke gezonde borstgevoede baby heeft zijn eigen ontlastingspatroon. - Als de borstvoeding goed op gang is en de baby groeit, is ook in de kraamtijd 1 á 2 dagen geen ontlasting geen probleem. Na de eerste zes weken verandert het ontlastingspatroon. - Als de baby niet goed groeit en minder vaak ontlasting heeft en deze steeds groen en waterig is, kan dit betekenen dat de baby niet lang genoeg aan de borst drinkt. De baby krijgt dan met name teveel voormelk binnen en te weinig achtermelk. Het kan ook zijn dat de moeder overproductie heeft, waardoor de baby niet aan de achtermelk toekomt.
6.2 REGELDAGEN Standaard Regeldagen treden op wanneer de baby behoefte heeft aan meer voeding. Bij regeldagen is het beleid erop gericht om de hoeveelheid moedermelk weer aan te passen aan de behoefte van de baby. Toelichting
Hoofdstuk 6
- Regeldagen zijn dagen waarop een baby een vergrote behoefte aan voeding heeft. De baby zal zich vaker melden voor een voeding, dit stimuleert de melkproductie. - Regeldagen kunnen op de volgende perioden voorkomen: - als de baby 10 tot 14 dagen oud is; - als de baby ongeveer 6 weken oud is; - als de baby ongeveer 3 maanden oud is; - als de baby ongeveer 6 maanden oud is; - als de baby ongeveer 9 maanden oud is; - De regeldagen verschillen per kind en kunnen enkele dagen aanhouden. - De baby zal tijdens regeldagen huilerig en onrustig zijn.
24
- Baby’s die geen nachtvoeding(en) meer hadden, komen soms weer (vaker) voor een voeding. - De baby kan ook vaker voor een voeding komen na een ziekteperiode van de moeder, of omdat de moeder minder beschikbaar is geweest (bijv. door werk of drukte in het gezin). Informatie / advies - Regeldagen zijn van tijdelijke aard; vraag en aanbod van voeding wordt weer op elkaar afgestemd. - Voeden op verzoek is hierbij belangrijk. Hoe vaker moeder zal voeden, des te eerder is de melkproductie weer aangepast aan de behoefte van de baby.
6.3 VITAMINES VOOR EEN BABY MET BORSTVOEDING Standaard In Nederland wordt aan borstgevoede baby’s extra vitamine K en D voorgeschreven. Toelichting Alle pasgeborenen in Nederland (>2500 gram) krijgen na de geboorte 1 milligram vitamine K per os. Een andere toedieningswijze of dosering van vitamine K is ook mogelijk. Baby’s die geheel of grotendeels borstvoeding krijgen, krijgen vanaf de 8e levensdag t/m de derde maand elke dag een onderhoudsdosis van 150 microgram vitamine K per os voorgeschreven. Als eerder met borstvoeding wordt gestopt en wordt overgegaan op kunstvoeding komt het vitamine K-advies te vervallen als er minimaal 500 milliliter kunstvoeding per 24 uur wordt gegeven. Als de baby 1 week oud is, wordt gestart met het geven van vitamine D. Vitamine D wordt door het lichaam zelf aangemaakt onder invloed van daglicht en is belangrijk voor de botopbouw en voor de tanden. Vitamine D komt in sommige voedingsproducten voor zoals in vette vis en margarine.. Een aantal leeftijdsgroepen loopt het risico op een tekort aan vitamine D. Eén van deze leeftijdsgroepen is kinderen van 0 tot en met 4 jaar. Daarom krijgen kinderen van 0 tot en met 4 jaar dagelijks vitamine D voorgeschreven. Toediening van vitamine A is in de regel niet nodig. Suppletie van vitamine A kan wel noodzakelijk zijn in de volgende situaties: - Bij prematuur en/of dysmatuur geboren baby’s. - Bij baby’s met verminderde absorptie ten gevolge van maagdarmstoornissen. - Bij kinderen die, na de eerste zes maanden borstvoeding, geen boter/margarine of melkproducten gebruiken. Informatie / advies Vitamine K Als onderhoudsdosis vanaf de 8e levensdag t/m de derde levensmaand 150 microgram per dag. Het is belangrijk om de voorschriften op de verpakking te volgen. Vitamine D Volgens het huidige advies van de Gezondheidsraad is de aanbevolen hoeveelheid vitamine D per dag voor baby’s en peuters per dag 10 microgram ongeacht welke huidskleur ze hebben.. Er is vitamine D op water- of oliebasis en in tabletvorm. Voor de opname van vitamine D maakt niet uit welke soort vitamine D wordt gebruikt.
Hoofdstuk 6
Kinderen die geboren zijn na een zwangerschapsduur <34 weken en een laag geboortegewicht hebben krijgen in de klinische situatie vaak een fortifier toegevoegd aan de borstvoeding. Suppletie van vitamine K en D wordt in overleg met behandelend kinderarts gegeven.
25
7.1 BORSTVOEDING NA EEN KEIZERSNEDE Standaard Borstvoeding is voor baby’s die met een keizersnede worden geboren de beste voeding. Borstvoeding na een keizersnede vindt plaats zodra de toestand van moeder en kind dit toelaten. Toelichting Borstvoeding geven na een keizersnede is goed mogelijk. Soms verloopt de start moeizaam, maar na enige tijd zullen moeder en kind voldoende ervaring hebben opgedaan om te genieten van de borstvoeding. Na een keizersnede kunnen de vele positieve eigenschappen van borstvoeding voor moeder en kind extra belangrijk zijn. Het drinken van de baby aan de borst zorgt ervoor dat de baarmoeder sneller samentrekt wat bijdraagt tot een spoedig herstel van de moeder. Wie zich voorbereidt op een natuurlijke geboorte, kijkt vooral uit naar het moment dat de baby bij de moeder op de buik wordt gelegd. De meeste aanstaande moeders houden er in zekere mate rekening mee dat er wel eens iets anders dan verwacht zou kunnen gebeuren. Toch is het moeten missen van een mooi moment, dat blote lijfje op haar buik, een heel grote teleurstelling. Het is daarom heel goed om dat moment ‘in te halen’.Zodra moeder en kind daaraan toe zijn kan de baby, met wat hulp, bloot bij de moeder op de borst worden gelegd. Als dit niet mogelijk is, dan is het goed om de baby bloot op vaders borst te leggen. Op die manier kunnen vader, moeder en kind in alle rust echt met elkaar kennis maken. Huidcontact is de allereerste vorm van communicatie tussen moeder en kind. Zij leren elkaars lichaam en geur kennen. Voor de baby is dit het allerbeste plekje en hij kan er spelenderwijs oefenen met aan de borst drinken. Informatie / advies Na een keizersnede gelden dezelfde adviezen als na een vaginale bevalling. Zie hoofdstuk 4: De eerste dagen. Extra hulp bij het aanleggen is vaak nodig. Als het niet mogelijk is dat de baby zelf aan de borst drinkt kan de borstvoeding op gang gebracht worden met behulp van een (elektrische) kolf. De afgekolfde melk kan via vingervoeden, cupfeeden, voedingsspuitje,lepeltje of sonde aan de baby worden gegeven. Als de baby nog niet via de mond wordt gevoed kan de afgekolfde melk worden ingevroren en later worden gegeven. Als de moeder al naar huis mag terwijl de baby nog in het ziekenhuis moet blijven, zal zij thuis ook nog moeten afkolven. De moeder na de operatie Na een keizersnede hebben de meeste moeders pijnstillers nodig. Over het algemeen kan een gezonde baby borstvoeding krijgen als de moeder pijnstillers gebruikt. Soms krijgt de moeder na de operatie koorts. De moeder kan dan gewoon doorgaan met borstvoeding mits zij een goede hygiëne in acht neemt en zorgvuldig haar handen wast voor ze haar baby aanpakt. Zij kan de behandelend arts eraan herinneren dat zij borstvoeding geeft en hem vragen hiermee rekening te houden bij het voorschrijven van een geneesmiddel. Aan de borst gaan van de baby Gedurende de eerste dagen kan de moeder veel hinder ondervinden van de operatiewond en het infuus. Zoek naar een houding die de minste last geeft.
Hoofdstuk 7
Voor houdingen om te voeden en aanlegtechnieken wordt verwezen naar hoofdstuk 4.7. Een extra aanvulling kan zijn om in bed zittend te voeden. Doe het voeteneind naar boven, de moeder ligt met de billen boven het opgaande deel (dus goed bovenin bed en niet onderuit gezakt), de benen iets gespreid en met gebogen knieën (kikkerstand). Dit verdeelt de druk op de wond. Zo kan zij comfortabel in bijna zit gebracht worden, ondersteund door kussens. In zijligging een klein kussentje of opgevouwen handdoek tegen de wond om deze te beschermen tegen eventueel trappelen van de beentjes. Een kussen tussen de knieën bij de zijligging wordt ook als prettig ervaren.
26
7.2 BORSTVOEDING BIJ EEN MEERLING Standaard Borstvoeding is voor meerlingbaby’s de beste keus. Toelichting Het systeem van vraag en aanbod zorgt in principe voor voldoende melkproductie. Er kunnen twee baby’s tegelijk worden gevoed als tijdsbesparing. Voor het voeden van een meerling is extra hulp en ondersteuning nodig. De verzorging van een meerling blijkt voor veel vrouwen een grotere belasting dan het produceren van voldoende melk. Informatie / advies - Om de melkproductie op peil te krijgen en aanlegproblemen te voorkomen, is het belangrijk dat de baby’s volledig aan de borst worden gevoed. - De baby’s kunnen per voeding of per dag van borst wisselen. Dit geeft een gelijkmatige stimulatie van de borsten. - Zorg voor goede informatie en voorbereiding tijdens de zwangerschap. - Zorg voor voldoende rust/slaap voor de moeder. - Zorgvuldig en goed aanleggen is erg belangrijk, omdat de tepels veel worden belast. - De moeder moet voldoende eten en drinken. - Ook meerlingen kunnen op verzoek worden gevoed. Een zeker ritme is in het begin wenselijk, om de moeder snel vertrouwd te maken met haar baby’s en het geven van borstvoeding. - De partner kan eventueel ’s nachts afgekolfde melk geven. Dit kan wel leiden tot flinke stuwing bij de moeder. - De borstvoedingorganisaties hebben veel informatiemateriaal en kunnen de moeder in contact brengen met andere borstvoedende meerlingmoeders. Houdingen voor het gelijktijdig voeden van twee baby’s (zie hoofdstuk 4.7): - Bakerhouding (geschikt voor kleine baby’s); - Kruishouding; de beentjes van de baby wijzen naar elkaar toe (meer geschikt voor baby’s vanaf een week of zes); - Parallelhouding, de beentjes van de beide baby’s wijzen in dezelfde richting.
Hoofdstuk 7
7.3 Borstvoeding bij kinderen met een lipspleet of een lip-/ kaakspleet Standaard Bij kinderen met een lip-/kaakspleet is borstvoeding de beste voeding.
27
Toelichting Bij kinderen met een lipspleet of een lip-/kaakspleet doen zich wat betreft het zuigen en slikken meestal geen moeilijkheden voor, zodat borstvoeding meestal mogelijk is. Het probleem is het opbouwen van het vacuüm. Door de spleet wordt valse lucht aangezogen waardoor de baby de borst niet in de mond kan houden. Door verschillende voedingshoudingen uit te proberen kan de moeder een manier vinden om met behulp van haar duim of haar borst de open ruimte op te vullen en zodoende een vacuüm tot stand te brengen. Kinderen met een schisis zijn zeer gevoelig voor infecties zoals oorontsteking. Borstvoeding is voor hen dus extra belangrijk. Als er ook sprake is van een gehemeltespleet dan kunnen zich de volgende problemen voordoen met zuigen: - De baby moet in het begin harder werken aan de borst, doordat de baby een onvolledig gehemelte heeft. De baby zal daardoor sneller moe zijn en krijgt daardoor vaak niet genoeg calorieën via de borstvoeding binnen. - De baby is niet in staat om de opening tussen mond en neus af te sluiten om de benodigde zuigkracht tot stand te brengen en de tepel in de mond te houden. Doordat er weinig zuigkracht is zal dit gepaard gaan met veel lawaai bij het drinken. - Tijdens het drinken aan de borst drukt de baby de tepel tegen het gehemelte, dan ontstaat er een negatieve druk zodat de melk uit de melkuitgangen kan stromen. Als de baby geen volledig gevormd gehemelte heeft kan de baby moeite hebben om de borst op de juiste manier in de mond te nemen en goed leeg te drinken. Informatie / advies Lipspleet De brede basis van de borst maakt omsluiting van de tepel makkelijk. Verder bevordert de natuurlijke houding van borstvoeding afsluiting van de lippen bij de baby. Belangrijk is de goede houding van het hoofd van de baby. De nek moet gestrekt zijn en het hoofd licht naar voren gebogen. Op deze manier is de kans op verslikken het kleinst en kan het kind de mond op deze manier het beste gebruiken (zie 4.7: bakerhouding). Gespleten gehemelte - De moeder kan verschillende voedingshoudingen uitproberen (zie hoofdstuk 4.7) en manieren om de borst te ondersteunen om te helpen de borst op de juiste plaats te houden in de mond van de baby. - De moeder kan naast de borstvoeding de voeding van de baby aanvullen met afgekolfde melk totdat de baby effectiever kan drinken aan de borst. - Een speciaal gemaakt gehemelteplaatje kan het geven van borstvoeding vergemakkelijken. - Een lactatiekundige en/of het schisisteam raadplegen. Kinderen die een lip-/kaakspleet hebben krijgen veel lucht tijdens de voeding binnen. Hierdoor is het nodig deze kinderen iets vaker te laten boeren. Borstvoedingorganisatie La Leche League geeft een brochure uit over schisis.
7.4 PREMATURE, DYSMATURE, MACROSOME EN ZIEKE KINDEREN. Standaard Borstvoeding is voor premature, dysmature, macrosome en zieke baby’s de beste voeding. Toelichting
Hoofdstuk 7
Het is goed mogelijk deze baby’s, die meestal op een couveuseafdeling van een ziekenhuis worden verpleegd, borstvoeding te geven. Als de baby zover is dat hij naar huis kan is voortzetting van de borstvoeding aan te bevelen. A. Prematuur geboren kinderen (geboren na een zwangerschapsduur van 24 tot 37 weken)
28
Juist in deze situatie is het belangrijk om met de moeder te praten over het starten met kolven. Zij is de enige die het belangrijkste kan doen voor haar baby: zorgen voor de zo belangrijke voeding. Bereid de moeder voor op een lange weg met ups en downs. De conditie van de baby heeft vaak rechtstreeks invloed op de hoeveelheid melk die de moeder kan kolven. Borstvoeding is in principe aangepast aan de behoefte van het kind op dat moment. De eigenschappen van moedermelk (antistoffen, juiste samenstelling, laxerende werking) zijn vooral voor deze kinderen van groot belang. Voor premature kinderen is de moedermelk aangepast; dit is afhankelijk van de mate van prematuriteit. Vaak is het nodig dat de moedermelk met een fortifier wordt aangevuld. Om de melkproductie op gang te brengen is minimaal 8 maal per dag kolven nodig en, indien mogelijk, met de baby te kangoeroeën. De baby kan gevoed worden door aanleggen bij de moeder, vingervoeden, cupfeeding, of sondevoeding. Meestal gaat uit de borst drinken niet vanzelf bij prematuren; het hangt af van de ontwikkeling van de zuig- en slikreflex en het ademen. Er is een stappenplan wat bij voorkeur gebruikt wordt: 1. Huidcontact (vanaf 26 weken zwangerschapsduur, kangoeroeën) 2. Mond/neus tegen de tepel. 3. Wat melk laten proeven. 4. Ruiken/sabbelen. 5. Zoekreflexen stimuleren (vanaf 31-32 weken zwangerschapsduur). 6. Wakker/alert, voor de eerste keer zuigen (idem). 7. Vasthouden van de tepel, zuigen en slikken (leeftijd ongeveer 33-34 weken zwangerschap). 8. Borstvoeding, wegen en sondevoeding verminderen (vanaf 34 -35 weken). 9. Borstvoeding, gedeeltelijk op verzoek (vanaf 35- 36 weken). 10. Dag en nacht samen, frequent borstvoeding. (vanaf 36 weken) Veel huid op huidcontact en ‘oefenen’ aan de borst geven een grote kans van slagen van de borstvoeding. Informatie / advies Na ontslag uit het ziekenhuis wordt borstvoeding voortgezet. De eerste weken thuis zijn er extra adviezen nodig. Meestal op afspraak van de kinderarts. - De baby wordt thuis één keer per dag bloot gewogen. - Veel huid op huidcontact tussen moeder en kind. - Na maximaal 4 uur moet de baby wakker gemaakt worden. Liever komt de baby eerder om te drinken. Let op de hongersignalen. - De voeding mag niet langer duren dan 45 minuten, met verschonen erbij (anders is het te inspannend). - De baby ’s nachts op verzoek voeden en niet wakker maken. - Als de baby afvalt of gelijk blijft in gewicht, geen reden voor paniek. - Komt de baby de volgende dag aan in gewicht, dan is het prima. - Valt de baby de dag erna weer af in gewicht of blijft hij gelijk, extra voeden, nog steeds geen paniek. - Komt de baby de volgende dag aan, dan is dit prima. - Valt de baby echter weer af in gewicht, neem dan contact op met de lactatiekundige/ of JGZ- verpleegkundige
Hoofdstuk 7
B. Dysmatuur geboren kinderen Dysmature kinderen worden vaak bijgevoed. Redenen zijn: - kans op hypoglycaemie. - de baby is niet in staat om alle voeding uit de borst te halen. De voeding kan gegeven worden door aanleggen bij de moeder, vingervoeden, cupfeeding, of sondevoeding. De eigenschappen van moedermelk (antistoffen, juiste samenstelling, laxerende werking) zijn vooral voor deze kinderen van groot belang. Ook kleine hoeveelheden dragen bij aan de gewenning van het maag-/darmstelsel. Huid op huidcontact is belangrijk. Door het kind dicht bij de moeder te leggen is vaak voeden eenvoudig. Huilen kost extra energie. Als moeder en kind bij elkaar zijn, kan zo vaak mogelijk worden aangelegd.
29
Bij dysmature kinderen wordt gerekend met minimaal 10 voedingen per etmaal, waarvan 1 á 2 ’s nachts. De kangoeroemethode wordt aanbevolen. De baby is op die manier dicht bij de moeder en koelt niet af. Observatie van het kind is belangrijk. Aandachtpunten hierbij zijn: - afvallen - actief en alert zijn - tonus van de spieren - wijze van huilen - natte luiers. C. Macrosoom geboren kinderen Macrosoom geboren kinderen hebben een verhoogd risico op hypoglycaemie. Zo snel mogelijk na de geboorte aanleggen zorgt er voor dat het kind colostrum krijgt. Colostrum is rijk aan eiwitten en koolhydraten en vaak kan hierdoor hypoglycaemie worden voorkomen. Vaak aanleggen (vaak kort en een beetje drinken) voorkomt te sterke schommelingen (zonodig moet worden bijgevoed). Als een macrosoom kind op de couveuseafdeling ligt is het streven de baby zo snel en zo vaak mogelijk aan te leggen. Dit is afhankelijk van de leeftijd, gewicht en stabiliteit van het kind. Om zicht te houden op hoeveel een kind drinkt, wordt voor en na de voeding gewogen. Zonodig wordt bijgevoed door middel van vingervoeden, cupfeeding of sondevoeding. D. De zieke baby Kinderen kunnen ziek worden. Het voert te ver om alle mogelijke ziekten te behandelen. Leidraad bij een ziek kind is, dat de borstvoeding zelden onderbroken hoeft te worden, ook niet bij ziekenhuisopname. Rooming-in is vaak een optie. Ziekte bij het kind kan leiden tot problemen met borstvoeding. Een aantal veel voorkomende kwalen: Verkoudheid Een zieke baby kan meestal makkelijker aan de borst dan uit een flesje drinken. Als de baby een verstopte neus heeft kan drinken aan de borst moeilijk zijn. Informatie / advies - Probeer de baby rechtop te houden of houdt zijn hoofd korte tijd voor het voeden rechtop, op deze manier kan het slijm weglopen. - Geef de baby borstvoeding terwijl deze rechtop zit. - Geef vaker, maar korter een borstvoeding. - Gebruik een neusspray met zoutoplossing voor baby’s of druppel wat moedermelk in het neusje om het slijm op te lossen. Oorontsteking Een baby met oorontsteking kan borstvoeding als pijnlijk ervaren doordat het zuigen de druk op zijn oren vergroot. Informatie / advies - Soms weigert de baby de borst. De baby kan afgekolfde melk krijgen door bijvoorbeeld vingervoeden of cupfeeding toe te passen. Ook een andere voedingshouding (meer rechtop) wil wel eens helpen. - Moeder gerust stellen dat de baby weer aan de borst zal gaan drinken als de baby zich beter voelt. - Moeder stimuleren om moedermelk af te kolven.
Hoofdstuk 7
Diarree Frequente en losse ontlasting bij een baby hoeft geen diarree te zijn. Als de baby per etmaal twaalf tot zestien keer ontlasting heeft en deze is waterig zonder vaste deeltjes met een vieze, scherpe geur is er sprake van diarree. Vaak geeft de baby dan ook andere signalen van ziek zijn.
30
Informatie / advies - Groene waterige ontlasting zonder koorts en zonder andere ziekteverschijnselen kan betekenen dat de baby te snel van de ene naar de andere borst gaat (overproductiesyndroom) - Als er sprake is van het zogenaamde overproductiesyndroom moeder adviseren één borst door de baby goed leeg te laten drinken en dan pas over te gaan naar de tweede borst. - Per voeding één borst aanbieden (bij overproductiesyndroom). - Groene waterige ontlasting zonder koorts kan ook een teken zijn van gevoeligheid van de baby voor een bepaald voedingsmiddel of medicijn dat de moeder gebruikt. - Bij diarree is doorgaan met borstvoeding belangrijk. - Als de moeder veel laxerende producten gebruikt kan ze haar voeding aanpassen. - Bij lichte vorm van diaree geen speciale maatregelen voor de baby nodig. - Bij ernstige diarree is er kans op uitdroging. Ouders kunnen contact opnemen met huisarts voor advies. Spugen Veel baby’s spugen na een voeding. Mits een baby goed groeit, is dit geen teken van ziekte. Informatie / advies - Vaker en korter voeden. - Moeder wat melk af laten kolven en baby minder volle borst aanbieden. - Als dit een paar uur goed gaat dan de hoeveelheid voeding langzaam weer opvoeren. - Als het overgeven na een paar dagen niet overgaat, kan dit leiden tot uitdroging, dan moeder verwijzen naar de huisarts. - Moeder adviseren om melk af te kolven, zodat haar borsten niet te vol raken. Informatie / advies voor A, B, C, D
- Zo snel en zo vaak mogelijk aanleggen. - Als het nodig is starten met kolven. - Gebruik maken van vingervoeden, cupfeeding of sondevoeding (zie bijlage). - Indien mogelijk rooming-in toepassen.
7.5 BORSTVOEDING BIJ NEUROLOGISCHE AFWIJKINGEN ZOALS HYPERTONIE OF HYPOTONIE. Standaard Borstvoeding is voor kinderen met een neurologische aandoening de beste voeding. Toelichting Kinderen met neurologische afwijkingen zijn vaak gevoeliger voor infecties. Het intensieve lichaamscontact komt hun ontwikkeling ten goede. Zuigen is een complexe zaak bij kinderen met een neurologische afwijking, hierdoor kan het lang duren voordat de baby dit heeft geleerd. (Dit is ook zo bij kinderen die geen borstvoeding krijgen). Informatie / advies
Hoofdstuk 7
Er moeten veel moeilijkheden worden overwonnen. - Geduld is erg belangrijk. - Benadruk de normale reacties die het kind heeft. - Geef informatie over betreffende patiëntenbelangenvereniging. - Hulp van een lactatiekundige is meestal nodig en kan goed resultaat hebben. - Verwijs naar de borstvoedingorganisaties, zie adreslijst. Bij hypotonie: zie hierbij de adviezen bij de baby met het syndroom van Down. Hypertonie leidt tot een gespannen, overstrekte houding van de baby. Hij is overgevoelig voor geluid
31
en onverwachte bewegingen. Behalve bovenstaande, kunnen de volgende adviezen helpen. - Zorg voor een rustige, prikkelarme omgeving - Verzorg en voed de baby in een ronde houding, wikkel het eventueel in een dekentje/lakentje, probeer de handjes open te maken. - Een lactatiekundige kan worden ingeschakeld als er sprake is van kaken klemmen, een zwakke zuig- en kokhalsreflex of als er sprake is van niet ritmisch zuigen.
7.6 BORSTVOEDING BIJ EEN BABY MET SYNDROOM VAN DOWN Standaard Borstvoeding is voor een baby met het syndroom van Down de beste voeding. Toelichting Borstvoeding biedt deze baby’s extra bescherming tegen (luchtweg)infecties. Borstvoeding bevordert de stoelgang, die meestal trager is. Het draagt bij aan het ontwikkelen van een betere mondmotoriek, wat weer bij kan dragen aan een betere spraakontwikkeling op latere leeftijd. Informatie / advies Een baby met het syndroom van Down is vaak slap en zuigt minder goed (hypotoon). Soms is er ook sprake van een hartafwijking. Deze factoren leiden ertoe dat het beginnen met borstvoeding veel geduld en tijd kost. - Ondersteuning van de onderkaak of kin maakt het de baby makkelijker zijn mondje goed om de borst gesloten te houden. - Begeleiding van een lactatiekundige is vaak nodig en kan goed resultaat geven. - Voor kinderen met Downsyndroom is er een aparte groeicurve - Zie voor uitgebreide informatie de brochure ‘Downsyndroom’ van Borstvoedingorganisatie La Leche League. - Lotgenoten contact, zie bijlage voor adres. - Zie adviezen slaperige baby in 4.8
Hoofdstuk 7
32
8.1. INGETROKKEN OF PLATTE TEPELS Standaard Het geven van borstvoeding wordt niet verhinderd door ingetrokken of platte tepels. Toelichting Er zijn verschillen tussen platte en ingetrokken tepels. Platte tepels hoeven alleen vlak voor de voeding gestimuleerd te worden, zodat ze zich oprichten en meer naar voren komen. Door het zuigen van de baby vormen de tepel met de tepelhof zich naar het mondje van de baby en kan zo zijn functie vervullen. Ingetrokken tepels reageren bij stimulatie tegengesteld: ze trekken zich terug naar binnen in plaats van zich op te richten en naar voren te komen. Sommige ingetrokken tepels zijn door zuigen (door de baby of door bijv. een kolf) naar buiten te krijgen en zullen pas weer geleidelijk gaan intrekken na het spenen. Andere ingetrokken tepels zijn op geen enkele manier zonder hulpmiddelen buiten de borst te houden. Dimpled nipple: het melkkanaal trekt de tepel naar binnen. Dit is niet blijvend te corrigeren. De tepel zal na elke behandeling of voeding weer direct naar binnen schieten. Informatie / advies Bij platte of ingetrokken tepels kunnen, afhankelijk van de ernst, de volgende adviezen worden gegeven: - In de tweede helft van de zwangerschap driemaal daags een half uur tepelvormers dragen. Langzamerhand kan dit worden opgevoerd. Het is vaak ook voldoende om, als de baby er is, een half uur voor de voeding de vormers te dragen. - Bij tepelproblemen door littekens is de schade door observatie en anamnese in te schatten. Bij twijfel of te verwachten problemen kan een lactatiekundige worden geraadpleegd. - Goed aanleggen van de baby is zeer belangrijk. Zorg ervoor, dat de baby ontspannen is en goed aanhapt. - Vermijd standaard gebruik van tepelhoedjes. - De moeder heeft extra begeleiding nodig bij het zorgvuldig aanleggen van haar baby. Een geduldige en rustige uitstraling is van groot belang. - Met een kolf kan de tepel vaak worden gestimuleerd om naar buiten te komen. - De moeder kan haar tepelhof tussen duim en wijsvinger laten rollen, zodat er een punt ontstaat. - Een ingetrokken tepel die zich na de voeding meteen terugtrekt, kan te lang vochtig blijven. Dit kan leiden tot beschadiging van het weefsel. De tepel kan na de voeding naar buiten gehouden worden gehouden om aan de lucht te drogen.
8.2 TEPELPROBLEMEN Standaard Tepelproblemen worden grotendeels voorkomen door er voor te zorgen dat de baby goed aan de borst gaat. Toelichting
Hoofdstuk 8
Er zijn een aantal oorzaken van tepelproblemen: - Verkeerd aan de borst gaan. - Huidirritatie door overgevoeligheidsreactie op crème, zoogkompressen of wasmiddelen. - Spruw; een schimmelinfectie waar moeder en baby elkaar mee besmetten. - Tijdens de eerste dagen kan elke moeder wel eens last hebben van gevoelige tepels. - De baby heeft een te kort tongriempje en kan hierdoor de tepel niet goed pakken. - Een melkblaar op de tepel. Een huidvliesje op de tepel of tepelhof kan een melkuitgang verstoppen. - De baby van de borst nemen zonder het vacuüm te verbreken.
33
Informatie / advies - Goed aan de borst laten gaan (zie hoofdstuk 4). - Verschillende voedingshoudingen gebruiken (zie hoofdstuk 4). - Licht en lucht zijn goed voor de tepels. - Na de voeding een druppel melk inmasseren en de tepel aan de lucht laten drogen. (niet bij spruw) - Gebruik van gelpads zoals bijv. Mothermates - De eerste 4-6 weken na de geboorte geen speen of fles gebruiken. Veel baby’s hebben moeite met het wisselen van zuigtechniek; dit kan leiden tot zuigverwarring, aanlegproblemen en weigeren van de borst - Als de moeder de voeding wil beëindigen, kan ze het vacuüm verbreken door haar pink in de mondhoek van de baby te steken of zachtjes de borst in te duwen. - Bij een te kort tongriempje kan het nodig zijn het tongriempje door te laten knippen door een arts, als zorgvuldig aanleggen of een andere voedingshouding niet helpt. - Een dun laagje zalf, bij voorkeur gezuiverde lanoline (pas op bij moeders die overgevoelig zijn voor wol) aanbrengen op de tepel na de voeding. - Beginnen met voeden aan de minst pijnlijke kant. - Vaker, maar korter voeden. De baby is dan minder hongerig, zal rustiger aan de borst drinken en meer bereid zijn opnieuw aan te happen als het niet goed gaat. - Bij pijn die niet na een paar seconden afneemt, de baby van de borst nemen en opnieuw aanleggen. - Bij ernstige pijnklachten eventueel één of twee keer 24 uur niet aan de borst laten drinken. De afgekolfde melk of vervangende voeding aan de baby geven door middel van vingervoeden of cupfeeding. - Gebruik van borstschelpen (tepelbeschermers). - Eventuele zoogkompressen regelmatig verschonen. Geen zoogkompressen met plastic laagje gebruiken. - Bij spruw dienen moeder en kind te worden behandeld (huisarts). Oorzaken van en adviezen voor enkele specifieke vormen van wondjes en pijnlijke tepels A Pijn/wondje/blaar op het topje van de tepel Oorzaken - Wrijving tegen het gehemelte van de baby, doordat de tepel naar boven gericht in de mond komt (te klein aangehapt) - Onderuitgezakte houding van de moeder tijdens het voeden. - De baby ligt te laag, ‘hangt’ aan de borst. - Indrukken van de bovenkant van de borst, om bijvoorbeeld het neusje van de baby vrij te houden. Adviezen - Trek de baby goed met de billetjes naar moeder toe, zodat de kin van de baby goed tegen de borst aanligt en het neusje van de baby vrij. - Let op houding van moeder tijdens voeden, zie hoofdstuk 4. - Met de hand de onderkant van de borst steunen, hierdoor wijst de tepel minder naar boven. B Pijn/wondje op de plaats waar de tepel en tepelhof in elkaar overgaan Oorzaken - De baby zuigt alleen op de tepel. - De tepelhof is gespannen door stuwing of oedeem
Hoofdstuk 8
Adviezen - De baby prikkelen om het mondje goed open te doen; de onderlip kietelen, tegen de kin duwen. - Als het mondje goed open is, de baby dicht naar de borst toe trekken, kin tegen moeders borst aan.
34
- Tepelhof tussen duim en wijsvinger leeg masseren zodat deze soepeler wordt en de baby goed kan pakken. - Tepelhof masseren met vingers om oedeem te reduceren C Pijnlijke tepels die er na de voeding wit uitzien. Oorzaken - De bloedtoevoer is verminderd en de tepel is in de knel gekomen, doordat deze op de verkeerde plaats in het mondje lag. - Moeder heeft last van vaatkramp, waardoor de bloedtoevoer wordt afgekneld. Deze moeders hebben vaak ook last van winterhanden/voeten. Dit wordt Raynaud’s Phenomenon genoemd. Adviezen
- Andere voedingshouding. - Voorschrijven van magnesium bij vaatkramp. - Warmte toepassen voor en na de voeding, zodat de tepel niet te snel afkoelt. - Goed aanleggen. - Voorzichtig masseren.
D Pijn/wondje aan de onderkant van de tepelhof. Oorzaken - Baby zuigt onderlip naar binnen. - Wrijving over de tong door de verkeerde aanlegtechniek. - Te kort tongriempje. Adviezen - Wachten op een wijd open mondje van de baby met de tong omlaag en iets naar buiten. - Tijdens de voeding de onderlip van de baby voorzichtig naar buiten trekken (herhaaldelijk). - Te kort tongriempje laten behandelen door arts.
8.3 TE VEEL MELK Standaard Te veel melk is een (over)reactie van het melkproductieproces op het drinken van de baby. De hoeveelheid melk past zich, bij een goed borstvoedingsbeleid, weer aan de behoefte van de baby aan. Toelichting Signalen die kunnen wijzen op te veel melk: - De borsten zijn vrijwel constant vol en gespannen, baby heeft moeite met aanhappen. - De baby verslikt zich vaak. - De baby geeft veel melk terug na de voeding. - De baby heeft buikkrampen. - De baby heeft veel natte luiers en dunne lichtgroene ontlasting. - De baby drinkt onrustig. - De moeder heeft pijnklachten van de gespannen borsten. - De moeder heeft last van ‘lekkende’ borsten. - De moeder heeft een heftige toeschietreflex; dit kan pijnlijk zijn. Informatie / advies
Hoofdstuk 8
- Zie de adviezen bij stuwing, hoofdstuk 5. - Voor of na iedere voeding afkolven is geen oplossing; hierdoor neemt de melkproductie toe. Eenmalig helemaal leegkolven kan wel een oplossing zijn. - Doorgaan met het voeden op verzoek. Als de baby binnen één uur weer voeding wil dan dezelfde ‘lege’ borst aanbieden.
35
- Eén borst per voeding geven. De borst moet dan na de voeding weer zacht en soepel aanvoelen. - Aanleggen van de baby met de buik op de buik van de moeder, terwijl zij op haar rug ligt of meer naar achteren leunt. - Geen borstschelpen gebruiken. Deze hebben een kolvende werking. - Na het toeschieten de eerste melk opvangen in een handdoek en de baby pas aanleggen als het druppelsgewijs uit de borst komt. - Koude kompressen op de borst leggen na het voeden, als moeder dit prettig vindt. Opmerking Een sterke toeschietreflex kan worden aangezien voor een teveel aan melk. Dat hoeft echter niet samen te gaan. Vaak hebben moeders met overproductie ook een sterke toeschietreflex, maar zeker niet altijd. Een sterke toeschietreflex kan ook voorkomen bij moeders zonder overproductie. De signalen lijken veel op de signalen van overproductie. Eén van de duidelijkste signalen is het verslikken en spugen van de baby, daardoor kan de baby zich zelfs gaan verzetten tegen de borst. De moeder heeft lekkende of zelfs spuitende borsten. Een oplossing kan zijn om aan het begin van de voeding even af te kolven, totdat de heftige melkstroom minder wordt. Dit afkolven varieert van een halve minuut tot zelfs anderhalve minuut en verschilt individueel.
8.4 TE WEINIG MELK Standaard Als er sprake is van te weinig melk zal de melkproductie gestimuleerd moeten worden en wordt er in principe niet bijgevoed. Toelichting Mogelijke oorzaken van te weinig melk: - De baby gaat niet goed aan de borst, waardoor hij niet effectief drinkt en de borst onvoldoende leegt. - Er is een vertraagde toeschietreflex, door moeheid, spanning of onzekerheid, waardoor niet alle beschikbare melk uit de borst wordt gehaald. - De moeder voedt niet vaak genoeg. - De moeder voedt niet lang genoeg. - Door het groeien heeft de baby behoefte aan meer melk (zie regeldagen hoofdstuk 6.2). - Er wordt bijvoeding gegeven. - Er wordt een tepelhoedje gebruikt. - De moeder heeft een (beginnende) borstontsteking gehad. - De baby heeft een fopspeen en bevredigt daarop zijn zuigbehoefte. Signalen van te weinig voeding - De baby is huilerig en ontevreden (uitsluiten dat het krampen zijn). - De baby slaapt weinig of is juist erg zoet, sloom (stille ondervoeding). - De baby valt af. - De baby heeft weinig natte luiers (minder dan 6 per etmaal). - De baby heeft de eerste weken weinig tot geen ontlasting. - De ontlasting van de baby is gifgroen van kleur en waterig van samenstelling. - De moeder heeft slappe, soepele borsten. - De moeder heeft nooit lekkende borsten. - De moeder voelt geen verschil in volume van de borsten voor en na de voeding.
Hoofdstuk 8
Om de melkproductie te stimuleren is vooral veel en goed aan de borst gaan van de baby belangrijk. De melkproductie is een kwestie van vraag en aanbod, hoe meer vraag er is, hoe meer melk er gemaakt wordt. Daarnaast is voldoende rust voor de moeder belangrijk, zowel geestelijk als lichamelijk. Heel veel moeders twijfelen, volkomen ten onrechte, over hun vermogen om melk te maken voor hun baby. Kennis over borstvoeding, vertrouwen in hun eigen lichaam en steun uit de directe omgeving
36
spelen een belangrijke rol bij het slagen van borstvoeding. Een goed en afwisselend voedingspatroon en voldoende rust voor de moeder, zorgen ervoor dat zij voldoende energie heeft om haar baby te voeden en te verzorgen. Het effect van dranken of voedingsmiddelen om ‘meer melk te maken’ berust over het algemeen op een placebo-effect. Informatie / advies - De baby zorgvuldig aan de borst laten gaan. Observeren, of de baby effectief drinkt. - De baby vaker aan de borst laten gaan, gedurende 2-3 dagen niet meer dan twee uur tussen voedingen laten. - Eén of meer nachtvoedingen geven. - Beide borsten per keer geven. Pas overgaan op de tweede borst als de baby de eerste loslaat. - De baby zo nodig wakker maken voor een voeding. - Na het drinken van de baby nakolven ter extra stimulatie van de melkproductie. - De moeder laten letten op voldoende rust, een volwaardige voeding en voldoende vocht. - Veel huidcontact tussen moeder en kind (rooming-in). Dit verhoogt het prolactineniveau bij de moeder. Prolactine is verantwoordelijk voor de melkproductie. - Als er bijgevoed moet worden, is bijvoeden met afgekolfde moedermelk eerste keus. - Op advies van (huis-)arts of verloskundige gebruik van Syntocinon of Domperidon.
8.5 (DREIGENDE) BORSTONTSTEKING Standaard Bij een dreigende borstontsteking is het beleid erop gericht om door te gaan met borstvoeding en een borstontsteking te voorkomen. Is er sprake van een borstontsteking dan is het beleid erop gericht om door te gaan met borstvoeding en genezing te bewerkstelligen. In beide gevallen worden maatregelen genomen om herhaling te voorkomen. Toelichting Mogelijke oorzaken van een (dreigende) borstontsteking: - Een verstopt melkkanaal door te volle borsten. Dit kan ontstaan door het niet goed leeg drinken van de borsten, niet frequent genoeg voeden en/of het overslaan van voedingen. - Afknellen door te strakke bh, kleding, autogordel, draagdoek/-zak en dergelijke. - Oververmoeidheid. - Spruw bij de baby. - Een andere infectie van buitenaf, zoals griep of verkoudheid. - Plotselinge en/of sterke afkoeling van de borsten, waardoor kramp van de melkkanalen optreedt. Dit kan leiden tot een verstopt melkkanaal. - Tepelkloven. Een pijnlijke rode plek, die niet weggaat na een voeding is een symptoom van een verstopt melkkanaal en dreigende borstontsteking. Ook lichte temperatuurverhoging kan hierbij aanwezig zijn. Bij borstontsteking kunnen zich griepachtige verschijnselen voordoen, zoals hoofdpijn, rillerigheid, pijnlijke spieren, een pijnlijke borst, koorts en overgeven. Het onderscheid tussen een verstopt melkkanaal en een borstontsteking is de hoogte van de koorts en de mate van ziek zijn. Een verstopt melkkanaal is na een voeding vaak minder pijnlijk of zelfs helemaal weg, een borstontsteking niet. De meest voorkomende borstontstekingen zijn begonnen als een verstopt melkkanaal. De bacteriële vorm van borstontsteking is vrij zeldzaam en wordt gekenmerkt door een zeer plotseling begin en snel oplopende koorts. Informatie / advies
Hoofdstuk 8
Bij een (dreigende) borstontsteking moet de verloskundige of de huisarts op de hoogte worden gebracht. Zij zijn verantwoordelijk voor het behandelplan. Adviezen om te voorkomen dat een dreigende borstontsteking doorzet - Rust nemen, warmte, vaker voeden – juist aan de pijnlijke kant.
37
- Eerst voeden uit de pijnlijke borst, de kin van de baby in de richting van de pijnlijke plek, de tong brengt de melkstroom op gang. - De vaste plek masseren in de richting van de tepel, dit voorzichtig tijdens of na het voeden. Door de massage kan anders weer irritatie aan het weefsel ontstaan. - Geen voeding overslaan. - Tussen de voedingen de aangedane borst warm houden. - Voor de voeding warmte toedienen, dit verwijdt de melkkanalen. - Minstens 10 minuten na de toeschietreflex doorvoeden. - Zorg voor een goede hygiëne (handen wassen). - Geen knellende kleding dragen, eventuele druk of afknelling wegnemen. - Doorgaan met geven van borstvoeding, niet abrupt stoppen. - Indien nodig na de voeding kolven. Adviezen bij een borstontsteking Hier gelden dezelfde adviezen als bij een dreigende borstontsteking. - Bedrust. - Goed eten en drinken. - Eventueel antibiotica, als andere maatregelen binnen 24 tot 48 uur geen effect hebben. De meningen over het effect van antibiotica zijn verdeeld omdat een borstontsteking als gevolg van een verstopt melkkanaal een steriele ontsteking is. - Doorverwijzen naar de huisarts. - Bij gebruik van antibiotica doorgaan met voeden. (in overleg behandelaar) - Door de ontsteking kan een vermindering van de voeding optreden. - De baby kan de aangedane borst weigeren, doordat de melk zouter smaakt. - In verschillende houdingen voeden.
8.6 SPRUW (CANDIDA ALBICANS) Standaard Bij spruw wordt de borstvoeding gecontinueerd en worden moeder en baby beiden behandeld. Toelichting Aanhoudende pijn bij borstvoeding komt regelmatig voor. In de meeste gevallen is dit het gevolg van verkeerd aanleggen. Als deze oorzaak is uitgesloten en de pijn aanhoudt, moet worden onderzocht of spruw de aanleiding is van tepel- en borstpijn. Spruw wordt veroorzaakt door de candidaschimmel, die voorkomt in de darmen en een normaal bestanddeel vormt van de darmflora. Onder bepaalde omstandigheden kan de darmflora verstoord raken en hierdoor kan de candida uitdijen. De overproductie van de candida vindt vooral in de darmen plaats, maar kan op andere plaatsen tot uitdrukking komen. Er ontstaat dan een ontstekingsreactie van de huid. De tepel van een moeder die borstvoeding geeft kan een ideale plek zijn doordat deze is veranderd in een vochtige voedingsbodem. Er zijn verschillende manieren waardoor de borsten een candida infectie kunnen krijgen. De baby kan de candida al tijdens de bevalling oplopen, waardoor deze tijdens de voeding de moeder met de candida zal besmetten. Verder kan de overdracht van de candida ook plaatsvinden via handen van derden zoals verpleegkundigen, bezoek of familie. De uitingsvorm van candida bij zowel moeder als baby wordt ‘spruw’ genoemd. Informatie / advies
Hoofdstuk 8
Er zijn een aantal factoren waardoor de kans op spruw toeneemt. - Verminderde weerstand bij de moeder, stress en bloedarmoede. - Candida-infectie in de anamnese van moeder. - Beschadigde tepels. - Hormonale verandering tijdens de zwangerschap en het kraambed. - Continu vochtig klimaat door overvloedige melkproductie en vochtige kompressen. - Het onrijpe immuunsysteem van de baby. - Onvolwaardige voeding.
38
- Gebruik van antibiotica en immunosuppressieve middelen en mogelijk hormonale anticonceptie. - Diabetes Mellitus en HIV. Symptomen bij de moeder - Branderige, jeukerige of schrijnende tepels tijdens het voeden en daarna. Deze kan met en zonder zichtbare symptomen gepaard gaan. - Soms zijn de tepel en de tepelhof dieproze en ziet er glanzend uit. Na de voeding kunnen de tepels tijdelijk wit uitslaan. Jeuk en een schilferige huid kunnen ook op spruw wijzen. - Klachten over een jeukende vaginale afscheiding. - Terugkerende borstontstekingen. - Niet genezende tepelkloven nadat het aanleggen verbeterd is. Symptomen bij de baby - Witte plekjes op het gehemelte van de baby, in de wangen, op de kaakjes en/of tong. Deze aanslag is niet weg te wrijven. - Het komt voor dat er geen witte aanslag te zien is, maar dat de tong onnatuurlijk bleek of roze is met een parelmoerglans. Deze parelmoerglans kan ook op de lippen te zien zijn. - De baby drinkt onrustig en laat vaak los, omdat het pijn doet. Tijdens het drinken is vaak een klakkend geluid te horen. - Ook als de baby niet drinkt hoor je de baby smakken en zie je hem de lippen aflikken. - De baby kan winderig zijn en last van krampen hebben. - Soms heeft de baby last van branderige luieruitslag. Behandeling Medicatie Bij verdenking van spruw is het belangrijk dat zowel moeder als kind behandeld worden. Als alleen de persoon met klachten wordt behandeld, blijft de kans op kruisinfectie bestaan. Voor behandeling kan gekozen worden uit verschillende antimycotica die minder of meer effectief kunnen zijn. Bij een moeder die haar baby borstvoeding geeft gaat de voorkeur uit naar middelen als miconazol, clomitrazol, nystatine of gentiaanviolet. De behandelaar bepaalt hoe vaak en hoe lang de zalf of gel moet worden toegepast. Voordat de zalf of gel wordt aangebracht zal de moeder eerst de tepels en de mond van de baby schoon maken met een gaasje. Als de klachten aanhouden kan eventueel op een ander mycoticum worden overgegaan. Een eventuele luieruitslag bij de baby en een vaginale schimmelinfectie bij de moeder moet ook worden behandeld. Verzorging van de borsten - De borsten zo droog mogelijk houden (laten luchten). - Geen melk op de tepels uitsmeren en laten drogen. - Geen afgekolfde moedermelk bewaren. - Linnengoed en ondergoed wassen op 60 graden. - Beha’s en zoogkompressen minimaal op 50 graden wassen. - Kolfspullen, spenen, tepelhoedjes en dergelijke minimaal elke dag 10 minuten uitkoken met een scheutje huishoudazijn. - Vaak handen wassen en elke dag de kledingstukken verschonen die met de moedermelk in aanraking komen.
8.7 MEDICIJNEN VOOR DE MOEDER Standaard
Hoofdstuk 8
In de meeste gevallen is borstvoeding de beste voeding voor baby’s van moeders die medicijnen gebruiken. Toelichting De hoeveelheid van de medicijnen die de moeder gebruikt die in de melk terecht komt, is heel klein.
39
Voor de meerderheid van de medicijnen geldt dat dit geen kwaad kan voor het kind. Mocht het medicijn onverenigbaar zijn met borstvoeding dan moet de moeder erop gewezen worden dat het nut heeft om te zoeken naar een alternatief, veilig medicijn. Het ondergaan van een operatie onder algehele narcose door de moeder is vrijwel nooit een reden om het geven van borstvoeding 24 uur uit te stellen. Informatie / advies De behandelaar dient op de hoogte te zijn van het feit, dat de moeder borstvoeding geeft. Als de voorgeschreven medicatie onverenigbaar is met borstvoeding, kan de moeder haar melk tijdelijk afkolven en de melk weggooien. Zo blijf de productie op gang. Zorgverleners kunnen met vragen over medicatie en borstvoeding terecht bij het RIVM: www.rivm.nl Medicijnen die de melkproductie stimuleren Er zijn medicijnen die de melkproductie stimuleren. Zorgvuldige evaluatie en verbetering van het gevoerde borstvoedingsbeleid is eerste keus. Metoclopramide is alleen op recept te verkrijgen. Domperidon is een antibraakmiddel, met verhoogde melkproductie als bijwerking. Het is een vrij verkrijgbaar middel. Synthetische oxytocine (syntocinon neusspray) bevordert de toeschietreflex. Het is alleen verkrijgbaar op recept. Medicijnen die borstvoeding reduceren of stoppen Er zijn medicijnen die de melkproductie verminderen. Aanpassen van het gevoerde borstvoedingsbeleid met afbouwen in een rustig tempo is eerste keus. Bromocriptine/Parlodel en cabergoline/ Dostinex remmen de melkproductie. Deze middelen werken vooral in het kraambed en zijn controversieel. Ze zijn alleen op recept verkrijgbaar. De oestrogene anticonceptiepil kan de melkproductie sterk reduceren. Anesthesiologische middelen Anesthesiologische middelen die lokaal worden ingezet (bijv. tandarts of kleine ingreep) vormen geen contra-indicatie voor het geven van borstvoeding. Na een ingreep onder algehele narcose kan de moeder in vrijwel alle gevallen haar kind voeden zodra zij in staat is het te hanteren. Algemene adviezen aan moeder t.a.v. anesthesie. - Bij ziekenhuisopname vragen of het kind mee opgenomen kan worden. - Zo kort mogelijk voor de ingreep voeden of kolven zodat de borsten geleegd zijn. - Als door de operatie de voedingen verder uit elkaar komen te liggen dan ze gewend is, kan een kolf nodig zijn om overvolle borsten te voorkomen. Pijnstillers Er zijn verschillende, op recept verkrijgbare, pijnstillers die door borstvoedende moeders kunnen worden gebruikt. De behandelaar dient op de hoogte te zijn van het feit, dat de moeder borstvoeding geeft. Pijnstillers die continu worden gegeven, kunnen een baby suf maken. Vrij verkrijgbare pijnstillers, zoals paracetamol, kunnen in de regel zonder problemen worden gebruikt. Aspirine moet met enige terughoudendheid worden gebruikt door borstvoedende moeders, omdat het een bloedverdunnende werking heeft (risico voor het kind). Kalmerende middelen/slaapmiddelen/antidepressiva
Hoofdstuk 8
Er zijn verschillende, op recept verkrijgbare middelen, die door borstvoedende moeders kunnen worden gebruikt. De behandelaar dient op de hoogte te zijn van het feit, dat de moeder borstvoeding geeft. Vrij verkrijgbare middelen in deze groep, zoals bijv. valeriaan, kunnen in de regel wel worden gebruikt, maar oplettendheid op sufheid van het kind is geboden.
40
Kruiden- en homeopathische middelen Kruiden- en homeopathische middelen zijn vrij verkrijgbare middelen. De effecten ervan hangen sterk samen met de samenstelling. De samenstelling is vaak moeilijk te achterhalen en/of te controleren. Voorzichtigheid bij inname en oplettendheid op de reacties van het kind zijn geboden. Diagnostische middelen Diagnostische middelen, zoals contrastvloeistof of bariumpap, kunnen zonder bezwaar worden gebruikt in de borstvoedingsperiode. Een strikte uitzondering moet worden gemaakt voor middelen die radioactieve elementen bevatten.
8.8 NA EEN BORSTOPERATIE Standaard Borstvoeding geven na een borstoperatie is vaak mogelijk. Toelichting Moeders kunnen verschillende borstoperaties hebben ondergaan. Afhankelijk van de aard van de ingreep kan de moeder, met goede informatie en steun, een volledige of gedeeltelijke melkproductie tot stand brengen. Het is echter wel belangrijk te realiseren dat borstvoeding meer is dan voeding, ook bij een beperkte productie kunnen moeder en kind een positieve borstvoedingsrelatie hebben. Informatie / advies - Hoe meer er bekend is over de ingreep, des te beter is de invloed ervan op het geven van borstvoeding in te schatten. Vooral van belang is de plaats van de incisies en of en hoeveel melkgangen zijn doorgesneden. - Na een biopsie zullen er waarschijnlijk weinig problemen zijn. Wel kan stuwing als gevolg van doorgesneden melkgangen optreden. - Na een enkelzijdige borstamputatie kan een moeder met één borst voeden. - Bij een borstvergrotende operatie zijn de minste problemen te verwachten wanneer de melkgangen en zenuwbanen ongemoeid zijn gelaten. Als gevolg van implantaten kunnen vrouwen wel meer last hebben van gespannen borsten of verstopte melkgangen. - Een borstverkleining heeft de meeste invloed op het geven van borstvoeding, maar dit is afhankelijk van hoe de ingreep is verricht, de leeftijd van de vrouw en wanneer deze ingreep heeft plaatsgevonden. De kans is groot dat melkgangen en zenuwbanen zijn doorgesneden waardoor productie en toeschietreflex belemmerd worden. Ook het wegnemen van klierweefsel of het verplaatsen van de tepel vermindert de kans op voldoende melkproductie. Het kan voorkomen dat er de eerste weken voldoende melk is maar dat na een paar weken blijkt dat er door de toegenomen voedingsbehoefte van de baby te weinig is. De aanwezige melkklieren hebben dan al hun maximale productie bereikt en bijvoeden wordt noodzakelijk. Borstvoedingsbeleid Het voeren van een goed borstvoedingsbeleid vanaf het begin, met minimaal 8-12 voedingen per etmaal en optimaal aanleggen, is zeer belangrijk om de productie te stimuleren. De groei van de baby moet goed in de gaten worden gehouden. Als de maatregelen voor het stimuleren van de productie onvoldoende effect hebben, is bijvoeding nodig. Dit kan bijvoorbeeld worden gegeven terwijl de baby aan de borst ligt met een Borstvoeding Hulp Set (BHS) Zie bijlage.
Hoofdstuk 8
Een goed borstvoedingsbeleid, steun en zelfvertrouwen zijn van groot belang. Ook als een moeder haar baby niet volledig aan de borst kan voeden blijft borstvoeding waardevol voor de moederkindrelatie.
41
8.9 BORSTVOEDING EN DE MOEDER MET DIABETES MELLITUS Standaard Borstvoeding is de beste voeding voor baby’s van een moeder met diabetes mellitus. Toelichting Moeders met diabetes profiteren, vaak nog meer dan andere moeders, van de invloed die borstvoeding geven heeft op de gezondheid van de moeder. Veel diabetische moeders voelen zich beter en gezonder in de borstvoedingsperiode. Borstvoeding geven vermindert stress (een ongunstige factor voor diabetes). Als de moeder liggend voedt, krijgt de moeder extra rust tijdens het voeden. De hormonen die tijdens het voeden vrijkomen zorgen ervoor dat de moeder zich ontspant. De hormonen die gedurende het geven van borstvoeding vrijkomen en de extra energie die tijdens de melkproductie wordt gebruikt, kunnen de hoeveelheid insuline, die de moeder nodig heeft doen verminderen. Meestal maakt het geven van borstvoeding de behandeling van diabetes na de bevalling gemakkelijker omdat de hormonen die een rol spelen bij borstvoeding geven ervoor zorgen dat het ontzwangeren geleidelijker verloopt. Informatie / advies Voorbereiding op de bevalling - Tijdens zwangerschap wens om borstvoeding te geven bespreken met verloskundige, kinderarts en diabetesverpleegkundige. - De hormonale veranderingen tijdens zwangerschap en na de bevalling veroorzaken grote schommelingen in de bloedsuikerwaarden van de moeder; dit maakt strenge controle noodzakelijk. - Als moeder en kind na de bevalling bij elkaar blijven (rooming-in) kan de baby vaak worden aangelegd. - Sommige methoden voor het bepalen van het bloedsuikergehalte van de moeder worden beïnvloed door de melkproductie. Het is goed om na te gaan welke methode betrouwbaar is. - Een aantal baby’s van diabetische moeders ontwikkelt hypoglycaemie. De kans hierop neemt af als de moeder tijdens de zwangerschap de bloedglucose waarden probeert te normaliseren. - De meeste pasgeborenen passen zich snel aan. Anderen (vooral premature baby’s) hebben melkvoedingen of intraveneus glucose nodig, om het bloedsuikergehalte te doen stijgen. - Borstvoeding is de eerste keus. Afgekolfde melk of kunstvoeding kan worden gegeven door vingervoeding of cupfeeding om zuigverwarring te voorkomen. - Zo snel mogelijk na de geboorte aanleggen kan hypoglycaemie bij de baby voorkomen. - Een glucose-infuus, dat soms routinematig wordt gegeven aan barende vrouwen, vergroot de kans op hypoglycaemie bij de baby na de geboorte. - De baby van een diabetische moeder loopt een groter risico om fysiologische geelzucht te krijgen. In de meeste gevallen verdwijnt de geelzucht zonder behandeling. Vroeg en vaak borstvoeding geven kan geelzucht voorkomen. Beginnen met borstvoeding - De insuline die de moeder gebruikt is niet schadelijk voor de baby. - Bij de diabetische moeder komt de melkproductie soms wat later goed op gang (5e of 6e dag na de bevalling). Vroeg en vaak voeden stimuleert de melkproductie optimaal. - Het is belangrijk dat de diabetische moeder voldoende calorieën inneemt zodat ze voldoende energie heeft voor de melkproductie. Ondersteuning van een diëtist is hierbij onmisbaar.
Hoofdstuk 8
Nadat de borstvoeding op gang gekomen is - Veel diabetische moeders ervaren een gedeeltelijke of totale remissie van hun diabetes gedurende de borstvoedingsperiode. - De moeder kan veranderingen in het voedingspatroon van haar baby compenseren door meer te eten (als de baby meer wil drinken) of minder te eten (als de baby ander voedsel gaat eten). Soms moet ook de hoeveelheid insuline aangepast worden. Dit varieert per moeder. - Moeders met diabetes zijn vatbaarder voor infecties, waaronder schimmelinfecties (spruw) van
42
de tepels. In dit verband is het belangrijk de bloedsuikergehaltes goed onder controle te houden. Het is eveneens belangrijk de tepels schoon (met water) en droog te houden. Goede hygiëne (handen wassen) is noodzakelijk. - Iedere knobbel of zere plek in de borst moet onmiddellijk worden behandeld met warmte, vaak voeden, massage en rust. Borstontsteking komt vaker voor bij diabetische moeders. - Soms is het zinvol om antibiotica, als het voorgeschreven is, samen met een anti-schimmelmiddel te gebruiken. - Hoe langzamer de borstvoeding wordt afgebouwd, des te soepeler kan de regulering van de insuline en het dieet gedurende het afbouwen verlopen. Het is beter om niet meer dan één borstvoeding per week te laten vervallen.
8.10 VIRUSBESMETTINGEN Bij vrijwel alle virusbesmettingen zoals verkoudheden of buikgriep kan de moeder gewoon doorgaan met borstvoeding geven. Als de moeder koorts heeft, kan haar melkproductie wat teruglopen. Een aantal virusbesmettingen heeft extra aandacht nodig. A. Herpes simplex Het herpesvirus wordt overgedragen via rechtstreeks contact. De wondjes zijn heel besmettelijk en moeten beslist afgedekt worden. Zorgvuldige hygiëne is van groot belang, zeker met een jonge baby. Als een wondje zich in de buurt van de tepelhof bevindt, moet de borstvoeding –in ieder geval aan die borst- tijdelijk onderbroken worden. De afgekolfde melk wordt weggegooid, totdat alle wondjes zijn ingedroogd. B. Hepatitis B Het hepatitis B virus is in moedermelk aangetoond. Meestal is de baby echter al blootgesteld aan een groter risico van infectie tijdens zwangerschap en geboorte. De baby moet meteen na de geboorte behandeld worden met hepatitis B immunoglobuline. Daarna volgen hepatitis B vaccinaties tegelijk met het inentingsprogramma. Het zelfde geldt wanneer de moeder enige tijd na de bevalling besmet raakt. De borstvoeding kan in beide situaties doorgaan. C. HIV/AIDS Standaard Er is nader onderzoek nodig naar HIV en borstvoeding. Vooralsnog wordt in Nederland het geven van borstvoeding afgeraden. Toelichting Het overgrote deel van de HIV infecties bij kinderen wordt veroorzaakt door overdracht van het HIV-virus van moeder op kind. Via het geven van borstvoeding is de kans op overdracht van HIV circa 15%. Het risico op overdracht is vergroot wanneer de moeder bloedende tepelkloven heeft en waarschijnlijk ook wanneer moeder en baby spruw hebben. Gemengde voeding (kunstvoeding + borstvoeding) vergroot het risico op overdacht van HIV. De onvolgroeide darmen van baby worden aangetast door de kunstvoeding en er kunnen kleine bloedinkjes ontstaan. Bij zuigelingen die uitsluitend borstvoeding krijgen blij the risico op overdracht minder te zijn dan bij gedeeltelijke borstvoeding, maar wel toe te neme naarmate lager borstvoeding wordt gegeven. Waarschijnlijk treedt de meeste overdacht van HIV op in de 3e-4e maand dat borstvoeding gegeven wordt. Informatie / advies In Nederland wordt het geven van borstvoeding afgeraden wanneer de moeder met HIV is besmet.
Hoofdstuk 8
43
9.1 ZUIGVERWARRING Standaard De baby wordt aan de borst gevoed en krijgt in principe geen (fop)speen. Toelichting De meeste baby’s hebben ongeveer 4-6 weken nodig om een goede, effectieve drinktechniek aan de borst te ontwikkelen. Drinken met een fles(senspeen) is een heel andere techniek. Deze twee technieken door elkaar heen gebruiken kan leiden tot zuigverwarring bij de baby. Zuigverwarring kan ook worden veroorzaakt door zuigen op een fopspeen of tepelhoedje. Het materiaal van de speen, noch de vorm of het formaat is van invloed op de kans tot het ontwikkelen van zuigverwarring. Er zijn baby’s die zelfs na een enkele ervaring met een speen al zuigverwarring ontwikkelen. Zuigverwarring kan zich op meerdere manieren uiten: - De baby doet zijn mondje niet wijd genoeg open zodat aanhappen niet goed gaat. - De baby neemt in eerste instantie de borst wel in de mond, maar gaat daarna met een vrijwel dicht mondje zuigen in plaats van met wijd open mond. Hierdoor zuigt hij alleen maar op de tepel en dit leidt tot te weinig melkinname en tot tepelproblemen. - De baby neemt in eerste instantie de borst wel in de mond maar doet er verder niets mee. Hij zuigt misschien een paar keer en laat dan gefrustreerd los. - De baby accepteert de borst minder goed en/of weigert deze. De baby duwt met zijn tong de tepel naar buiten en raakt gefrustreerd. Informatie / advies - Huid op huidcontact stimuleren - Het gebruik van spenen, tepelhoedjes en fopspenen pas starten als andere interventies niet lukken. - Extra begeleiding geven bij het aan de borst gaan. - Als de baby echt niet aan de borst wil kan de moeder tijdelijk kolven en de melk geven d.m.v. vingervoeden, cupfeeden of met een voedingsspuitje. Het is belangrijk eerst een rustige situatie te creëren om pas daarna weer met aanleggen te beginnen. - Als er geen resultaat op korte termijn is kan de moeder worden doorverwezen naar een lactatiekundige. Als een moeder na de kraamtijd haar voeding (gedeeltelijk) per fles wil gaan geven, is het verstandig om tussen de 4 en 8 weken na de geboorte de baby aan een fles(senspeen) te laten wennen. Als er langer wordt gewacht is de kans groot dat de flessenspeen wordt geweigerd. Eenmaal per dag een kleine hoeveelheid (20 ml) is genoeg om een baby te leren ook uit een fles te drinken. Dit kan het beste met afgekolfde melk gebeuren om de melkproductie op peil te houden.
9.1.a Tepelhoedje Standaard De baby kan met behulp van een tepelhoedje aan de borst drinken zodat het borstvoedingsproces tot stand komt en/of blijft, met relatief weinig moeite en kosten. Toelichting
Hoofdstuk 9
Het tepelhoedje is geen oplossing voor allerhande problemen maar kan in sommige situaties met succes ingezet worden. Het tepelhoedje wordt pas gebruikt wanneer overige interventies zoals verbeterde aanlegtechniek onvoldoende resultaat hebben. Bij gebruik van een tepelhoedje is extra aandacht voor groei en natte luiers noodzakelijk. Indicaties - Bij vrouwen met vlakke of ingetrokken tepels kan gebruik van het tepelhoedje er voor zorgen dat de ‘tepel’ verder in het mondje terechtkomt waardoor de zuigreflex wordt bevorderd. - Bij een premature baby kan het tepelhoedje helpen de ‘tepel’ beter te pakken waardoor de
44
melkinname wordt bevorderd. - Bij een baby met zuigverwarring kan het tepelhoedje helpen de baby terug aan de borst te krijgen. Gebruik tepelhoedje Gebruik alleen het dunne siliconen tepelhoedje, bij voorkeur met uitsparing. Eén maat past niet bij iedereen, zoek de juiste maat afhankelijk van tepels en het babymondje. Goed aanleggen blijft belangrijk evenals een goede ondersteuning van de borst. Een tepelhoedje kan leiden tot het ontwikkelen van tepelkloven, als de tepel scheef in het tepelhoedje wordt getrokken. Extra aandacht voor groei is noodzakelijk i.v.m. verminderde inname. Afwennen Bij de start met het tepelhoedje wordt aangegeven hoe dit afgebouwd kan worden. Het tijdstip van afwennen is afhankelijk van de oorzaak én het verloop van inname en groei. Een moeder kan op verschillende momenten tijdens de voeding proberen of de baby zonder hoedje kan drinken. Sommige baby’s hoeven maar een enkele keer met een tepelhoedje te drinken, anderen hebben het gedurende langere tijd nodig. Vrouwen met ingetrokken tepels kunnen gedurende enkele weken het hoedje nodig hebben tot de tepels meer elastisch zijn geworden. Zolang de baby goed gedijt en de melkproductie goed blijft is er geen reden tot bezorgdheid.
9.2 DARMKRAMPEN Standaard Darmkrampen komen bij vrijwel alle baby’s voor en hebben te maken met het wennen van de darmen aan voeding. Overgaan op kunstvoeding kan de krampen verergeren. Als er een duidelijke oorzaak lijkt te zijn is er wellicht een oplossing mogelijk. Toelichting Vrijwel alle jonge baby’s hebben zo nu en dan darmkrampen. Dit komt doordat de darmen op gang moeten komen en het neurologische stelsel onrijp is. De baby huilt hard en fel, trekt zijn beentjes op, spartelt, is moeilijk te troosten en heeft duidelijk pijn. Darmkrampen komen vaak in de avonduren voor. De darmen maken krachtige peristaltische bewegingen om de voeding te verwerken. Zolang krampen zich af en toe voordoen en de baby doorgaans tevreden is, hoeven de ouders zich geen zorgen te maken. Als een baby vrijwel na elke voeding kramp krijgt, is er reden om de volgende oorzaken te onderzoeken. Oorzaken - Krachtige samentrekking van de darmspieren. - Veel lucht binnen krijgen tijdens het voeden. - Te veel voormelk krijgen. - Overmaat aan prikkels uit de omgeving. - Het voedingspatroon van de moeder. - Allergie. N.B. Vaak is er geen duidelijk aanwijsbare oorzaak. Informatie / advies
Hoofdstuk 9
- De baby goed laten boeren – bij een gulzige baby ook halverwege de voeding. - Veel lichaamscontact – dat geeft de baby een gevoel van geborgenheid. - Warme doek op het buikje leggen (bijvoorbeeld katoenen luier of navelbandje). - De baby wiegen of in buikligging op de arm dragen. - Overstrekken tegengaan door de beentjes tegen het buikje aan te drukken – draagdoek is hierbij ideaal. - Als de moeder veel melk heeft, één borst per keer geven. - Ervoor zorgen dat de baby niet overprikkeld raakt. - Nagaan wat het voedingspatroon van de moeder is. - Bedacht zijn op allergie.
45
9.3 GEELZUCHT Standaard Vrijwel alle pasgeborenen maken in meer of mindere mate een periode van ‘icterus neonatorum’ (geelzucht) door. Deze vorm van geelzucht is geen reden voor bijvoeding. Moedermelk laxeert, wat de afvoer van bilirubine vergemakkelijkt. Toelichting In de baarmoeder heeft de baby extra rode bloedcellen nodig voor het zuurstoftransport. Na de geboorte zijn die extra rode bloedcellen niet meer nodig en worden ze afgebroken. Dat geeft een afvalproduct, bilirubine genaamd. Door bilirubine kan de baby een gele tint krijgen. Dit is een fysiologisch verschijnsel, dat geen kwaad kan, zolang de bilirubinewaarden in het bloed niet te hoog oplopen. Deze vorm van geelzucht ontstaat na de eerste vierentwintig uur na de geboorte. De piek ligt op de derde en vierde dag. Deze vroege geelzucht heeft vaak te maken met borstvoedingsbeleid: de baby krijgt te weinig voedingen, waardoor de meconium te lang in het lichaam blijft. De afbraakstof bilirubine uit de meconium wordt via de darmwand opnieuw opgenomen in het lichaam. Deze vorm van geelzucht komt het meest voor bij borstgevoede baby’s die zes keer of minder per etmaal worden aangelegd. De geelzucht verdwijnt meestal gedurende de eerste week. Er zijn vormen van geelzucht die ernstiger zijn, zie voor achtergrondinformatie en protocollen: www. babyzietgeel.nl Informatie / advies - Moeder geruststellen en uitleg geven over de geelzucht. - Baby acht tot veertien keer per etmaal aan de borst laten gaan. Voldoende inname van moedermelk leidt tot snelle lozing van de meconium. - Als de baby sloom is kan de moeder extra kolven en deze melk door middel van vingervoeden, cupfeeden of een voedingsspuitje geven. De baby kan beter even niet in bad zodat de energie voor het drinken gebruikt kan worden. - Als de melkproductie na vaker aanleggen nog onvoldoende is, kan de baby – in overleg met behandelaar – tijdelijk worden bijgevoed met kunstvoeding. Dit heeft voorkeur boven water. 98% van de bilirubine wordt met de ontlasting geloosd, de rest met de urine. - Rooming-in. - Kamertemperatuur op 20º C houden. Dit voorkomt dat de baby onnodig energie verliest om zichzelf op temperatuur te houden. - De baby in het daglicht leggen.
9.4 DE BABY DIE NIET GOED GROEIT Standaard Kinderen die niet groeien ondanks voldoende drinken aan de borst dienen door de arts te worden onderzocht. Toelichting In sommige situaties is er sprake van een niet optimale conditie van het kind zonder dat van duidelijk ‘ziek zijn’ sprake is. Dit fenomeen staat ook bekend als Failure to Thrive (FTT).
Hoofdstuk 9
Symptomen - Blijven afvallen na de tiende dag. - Meer afvallen dan 10% van het geboorte- gewicht. - Niet terug op het geboortegewicht na drie weken. - Gewichtstoename van minder dan 80-100 gram per week. - Weinig actief en alert. - Hypotone (slappe baby), in het begin ook hypertonie (gespannen baby) mogelijk.
46
- Weinig en zwak huilen. - Minder dan zes natte luiers per etmaal. - Weinig ontlasting. Overleg met behandelend arts is altijd noodzakelijk om pathologie uit te sluiten. Informatie / advies In de eerste plaats is het belangrijk de melkproductie te stimuleren. Hierbij is een goede anamnese (let op melkproductie, techniek aan de borst, zuigen van de baby, emotionele of sociale factoren) en observatie van het kind van belang. Zowel de temperatuur van de baby als van het bedje moeten in de gaten worden gehouden. De effecten van gegeven adviezen dienen nauwlettend worden gevolgd. Bij een baby die niet gedijt en waarbij pathologie is uitgesloten, kan bijvoeding (tijdelijk) nodig zijn. De soort bijvoeding die gegeven wordt, in volgorde van voorkeur: - Afgekolfde moedermelk, bij voldoende productie de vettere achtermelk geven. - Kunstvoeding; - Vaste voeding (na 6 maanden). Het is zinvol moeder en baby zoveel mogelijk bij elkaar te houden. Voortdurende nabijheid en huidcontact stimuleren de hormonale functies bij de moeder, zie ook hoofdstuk 4.5
9.5 DORSTKOORTS Standaard Temperatuurverhoging bij de baby (>37.5º C en 38º C) zonder pathologie wordt dorstkoorts genoemd. Toelichting Een baby verliest de eerste dagen meer vocht (door urine en meconiumlozing) dan hij met de voeding binnenkrijgt. Sommige baby’s drogen dan iets uit. Het gewicht en het aantal plasluiers nemen af en de baby wordt suf. De baby krijgt temperatuurverhoging op de 3e of 4e dag. Dit wordt ‘dorstkoorts’ genoemd. Informatie / advies Extra aan de borst gaan en/of afgekolfde moedermelk geven om de baby voldoende vocht binnen te laten krijgen. Overleg met verloskundige of huisarts is noodzakelijk.
9.6 KINDEREN MET EEN ALLERGIE Bij een allergie is sprake van een overdreven reactie van het afweersysteem. Normaal gesproken komt het afweersysteem in het geweer tegen schadelijke indringers, zoals bacteriën, door het maken van antistoffen. Deze antistoffen zorgen ervoor dat de indringer onschadelijk wordt gemaakt. Bij een allergie maakt het afweersysteem niet alleen tegen schadelijke indringers antistoffen aan, maar ook tegen stoffen die gewoonlijk als ‘onschuldig’ beschouwd worden. De stoffen waar het hier om draait heten ‘allergenen’.
Hoofdstuk 9
Of zich een allergie voor een bepaald allergeen ontwikkelt hangt van verschillende factoren af. De belangrijkste factoren zijn: - Een erfelijke aanleg hebben voor allergische aandoeningen zoals eczeem, astma, hooikoorts en voedselallergie. - Contact met een allergeen. - Gevoeligheid van bepaalde organen, zoals de huid, luchtwegen, maagdarmkanaal, waardoor daadwerkelijk klachten kunnen ontstaan. Erfelijke aanleg is een bepalende factor waarvoor preventieve maatregelen nodig kunnen zijn. Er
47
worden twee categorieën onderscheiden: Kinderen met een verhoogd risico op allergische aandoeningen. Dit zijn kinderen waar (één van) beide ouders of een broertje/zusje een allergie hebben. Zij hebben een groter risico op het krijgen van een allergie. Ook kinderen waarvan een broertje of een zusje een ernstige voedselallergie heeft behoren tot deze groep. Kinderen met een niet duidelijk verhoogd risico op allergische aandoeningen. Een kind zonder verhoogd risico heeft een kans van 10 % op het ontstaan van allergische klachten. Bescherming Borstvoeding bevat beschermende stoffen en heeft niet alleen tegen voedselallergie een bewezen preventief effect, maar ook tegen constitutioneel eczeem en andere allergieën. Er bestaat nog geen duidelijkheid over een preventief dieet tijdens de borstvoedingsperiode. Toch wordt het regelmatig geadviseerd. Preventief dieet tijdens de borstvoedingsperiode Via de voeding van de moeder kunnen voedselallergenen in de moedermelk terechtkomen. Soms krijgen moeders daarom het advies om bepaalde voedingsmiddelen zelf niet meer te eten, om zo voedselallergie bij hun kindje te voorkomen. Dit wordt een preventief dieet genoemd. Het nut en effect van een preventief dieet is niet aangetoond. Als de moeder toch een preventief dieet wil volgen, is begeleiding van een diëtist nodig. Allergeenvrij dieet tijdens de borstvoedingsperiode Als een kind allergisch reageert tijdens de borstvoedingsperiode, is een allergeenvrij dieet voor de moeder aan te bevelen. Via het consultatiebureau is informatie te krijgen over een eliminatiedieet. Als de moeder een allergeenvrij dieet gaat volgen, is begeleiding van een diëtist nodig. Bijvoeding Met het oog op preventie is het van belang niet te vroeg te beginnen met het geven van bijvoeding. Zeker bij een kind met een verhoogde kans op het ontwikkelen van een allergie is bijvoeding voor de zesde maand absoluut ongewenst.
9.7 REFLUX Standaard Bij (gastro-oesofageale) reflux vloeit de maaginhoud terug via de slokdarm naar buiten. Borstvoeding is voor een baby met reflux de eerste keus. Toelichting Maagsap is erg zuur en het terugvloeien in de slokdarm kan leiden tot beschadiging van het slijmvlies. Ernstige reflux kan slecht groeien, ademhalingsproblemen en slokdarmbeschadiging veroorzaken. Baby’s met reflux zijn onrustig, huilerig en lijken pijn te hebben. Oorzaken
Hoofdstuk 9
Veel baby’s geven na de voeding een mondje’ terug. Als de baby er geen last van heeft is het een normaal verschijnsel. Als de baby er last van heeft, wordt het reflux genoemd. Oorzaken kunnen zijn: - sterke toeschietreflex moeder - onrijpe spiercontrole; - te veel drinken; Informatie / advies Als de moeder veel melk heeft en een sterke toeschietreflex de baby tussendoor laten boeren of eerst wat melk weg laten lopen.
48
De baby zoveel mogelijk rechtop houden en telkens kleine hoeveelheden melk geven. Als de baby wakker is, kan hij onder toezicht op zijn linkerzij in de box worden gelegd. Dit vermindert de klachten. Behandeling Moedermelk is licht verteerbaar en niet irriterend. Soms worden maagzuurremmers of verdikkingsmiddelen voorgeschreven.. Ernstige reflux kan leiden tot ziekenhuisopname.
9.8 MEDICIJNEN VOOR HET KIND Standaard Borstvoeding is verenigbaar met alle medicijnen die aan kinderen worden voorgeschreven. Narcose Een borstgevoed kind dat onder narcose moet worden gebracht, is zo kort mogelijk voor de ingreep nuchter. Bij kunstgevoede kinderen geeft men tot 6 uur voor de narcose nog kunstvoeding en tot 2 uur voor de narcose heldere vloeistoffen. In vrijwel alle ziekenhuizen wordt moedermelk als heldere vloeistof gezien en mogen kinderen dus tot 2 uur voor de narcose moedermelk. Navraag naar het voorschrift van het betreffende ziekenhuis is aan te raden. Vaccinaties Borstgevoede kinderen kunnen alle vaccinaties, zowel uit het reguliere programma als voor bijv. buitenlandse reizen, krijgen. Borstvoeding hoeft er niet voor onderbroken te worden.
Hoofdstuk 9
49
10.1 BORSTVOEDING ZONDER BIJVOEDING Standaard Moedermelk bevat alle voedingsstoffen die een baby de eerste zes levensmaanden nodig heeft. Het is vanuit geen enkele optiek (voedingstechnisch, emotioneel, ontwikkeling) nodig om een borstgevoede baby voor de zesde maand bijvoeding te geven. Toelichting Onder bijvoeding wordt verstaan: alles wat naast borstvoeding wordt gegeven, ook water, venkelthee, etc. Bijvoeding in de eerste zes maanden verstoort het vraag-en-aanbod principe van de melkproductie en vermindert de beschermende werking van moedermelk. Bijvoeding wordt langzaam geïntroduceerd, zodat de baby geleidelijk overgaat naar vast voedsel. Het geven van bijvoeding kan in de eerste zes maanden bewust worden ingezet om de borstvoeding af te bouwen. Omstreeks de leeftijd van zes maanden of in de eerste maanden daarna geeft een gezonde baby signalen toe te zijn aan andere voeding naast moedermelk. Informatie / advies Begin met kleine hoeveelheden. Geef bij voorkeur zelf bereid voedsel, dat kauwbaar is voor het kind en rijk aan ijzer en vitamine C.
10.2 ANTICONCEPTIE EN BORSTVOEDING Standaard Iedere borstvoedende moeder krijgt in de kraamweek voorlichting over de voor- en nadelen van de verschillende anticonceptiemiddelen. Toelichting De verschillende vormen van anticonceptie zijn onder te verdelen in drie groepen. De niet-hormonale methoden. Deze methoden zijn eerste keus voor de borstvoedende moeder.Tot de niet-hormonale methoden behoren de Lactatie Amenorroe Methode (LAM), condoom, vaginaal spermacide, pessarium, spiraal of sterilisatie. Periodieke onthouding is ongeschikt zolang er geen (regelmatige) cyclus is. Al deze bovengenoemde methoden hebben geen invloed op de borstvoeding. LAM is gebaseerd op het uitblijven van de ovulatie door het geven van borstvoeding; het biedt 98% bescherming tegen een zwangerschap als gelijktijdig wordt voldaan aan alle drie van de volgende criteria: - de baby is jonger dan zes maanden; - de moeder heeft geen vaginaal bloedverlies na de 56e dag post partum; - de moeder geeft uitsluitend borstvoeding (geen enkele bijvoeding) op verzoek, en bevredigt alle zuigbehoefte van de baby aan de borst, ook ’s nachts. Overdag zit er niet langer dan vier en ’s nachts niet langer dan zes uur tussen de voedingen. In de Nederlandse cultuur is dit geen gebruikelijke methode.
Hoofdstuk 10
Methoden met toepassing van het hormoon progesteron. Deze methoden zijn tweede keus voor de borstvoedende moeder. Methoden met toepassing van het hormoon progesteron zoals de minipil, injecties, implantaat. Progesteron kan de melkproductie en de samenstelling van de melk beïnvloeden. Progesteron wordt via de moedermelk doorgegeven aan de baby. De effecten daarvan zijn onvoldoende onderzocht. Methoden met toepassing van een combinatie van hormonen, waaronder oestrogeen. Deze methoden zijn derde keus voor de borstvoedende moeder. Methoden met toepassing van een
50
combinatie die de hormonen progesteron en oestrogeen bevat zoals de anticonceptiepil. Combinatiehormoonpreparaten verminderen de melkproductie en kunnen de samenstelling van de melk beïnvloeden. Progesteron en oestrogeen worden via de moedermelk doorgegeven aan de baby. De effecten daarvan zijn onvoldoende onderzocht.
10.3 AFKOLVEN, INVRIEZEN, ONTDOOIEN EN VERWARMEN VAN MOEDERMELK Standaard Bij iedere moeder wordt aandacht besteed aan het afkolven en bewaren van moedermelk. Toelichting Er zijn een aantal redenen om moedermelk af te kolven: - Scheiding van moeder en kind, zodat het kind niet rechtstreeks aan de borst gevoed kan worden. - De moeder gebruikt medicijnen die niet samen gaan met borstvoeding. - De moeder moet een operatie onder algehele narcose ondergaan. Door vooraf te kolven kan de operatieperiode worden overbrugd. - Er is een probleem met de borstvoeding, bijvoorbeeld: - Extreme stuwing of overproductie. - Een aandoening bij de baby, waardoor zuigen moeilijk is. - Te lage melkproductie. - Zuigverwarring. - (Dreigende) borstontsteking. Bewaren van afgekolfde melk In het ziekenhuis - De afgekolfde melk zo snel mogelijk in de koelkast plaatsen, voorzien van datum en tijd en naam van de baby of moeder. Moedermelk wordt bij voorkeur bewaard in goed afsluitbare kunststof flesjes, bijvoorbeeld van polipropyleen. Ieder bewaarmiddel heeft voordelen en bezwaren, polipropyleen lijkt nu de beste keus te zijn. - De moedermelk bewaren in de koelkast op 4º C 24 tot 48 uur. Invriezen in een 3-sterren diepvries voor maximaal 3 maanden. In de thuissituatie De voedingswaarde van en de beschermende stoffen in moedermelk blijven optimaal als de melk niet wordt ingevroren of sterk verhit. Tijdens bewaren in de koelkast blijkt het aantal bacteriën in de melk af te nemen in de loop van de tijd. Dit wordt door de aanwezige bacterieremmende factoren veroorzaakt. Colostrum blijkt bij kamertemperatuur 12-24 uur goed te blijven, voor rijpe melk is dit in de thuissituatie 6-12 uur. In de koelkast blijft rijpe melk ongeveer vijf dagen goed, als het wordt bewaard tegen de achterwand en dicht bij de motor van de koelkast. In het vriesvak van de koelkast 3-4 maanden en in vrieskast of -kist 6 maanden. Ontdooien van ingevroren melk De melk langzaam ontdooien in de koelkast. Als de moedermelk snel moet ontdooien, dan de melk onder de stromende kraan houden, die langzaam van koud naar warm wordt gedraaid. Ontdooide melk is maximaal 24 uur te bewaren in de koelkast. Deze melk niet meer opnieuw invriezen. Opwarmen van moedermelk
Hoofdstuk 10
Moedermelk kan het beste worden opgewarmd tot lichaamstemperatuur onder de warme kraan, maar kan ook in een flessenwarmer met warme lucht of pannetje met warm water. Laat de melk niet te warm worden, waardevolle componenten van de melk gaan kapot als de temperatuur boven de 55º C stijgt.
51
Moedermelk kan beter niet in de magnetron worden opgewarmd. Bij opwarmen in de magnetron bestaat al snel de kans dat de temperatuur te hoog wordt. Ook kunnen hotspots ontstaan, delen van de melk die heter worden dan de rest. Dit betekent verlies van bepaalde cellen in die gedeeltes van de melk en gevaar voor verbranding (bij onvoldoende schudden). Restjes al opgewarmde moedermelk mogen niet worden bewaard.
10.4 EEN BAAN BUITENSHUIS Standaard Borstvoeding geven is goed te combineren met buitenshuis werken. Toelichting Veel vrouwen gaan na hun bevallingsverlof weer geheel of de gedeeltelijk aan het werk. De combinatie ‘baby en een baan’ maar ook ‘borstvoeding en een baan’ bezorgt menige moeder in haar kraambed al hoofdbrekens. Het is belangrijk dat alle zorgverleners een positieve en stimulerende houding aannemen t.o.v. de combinatie ‘borstvoeding en een baan’. Op grond van de Arbeidstijdenwet 1996 mag de moeder haar werk onderbreken voor het geven van borstvoeding of kolven. De werkgever moet hiervoor een geschikte ruimte ter beschikking stellen. Zij mag kolven of voeden zo vaak en zo lang als nodig is, maar in totaal maximaal een kwart van de arbeidstijd per dag. Deze regeling geldt de eerste negen maanden na de geboorte. De werkgever is verplicht de voedingstijd of de kolftijd door te betalen. Informatie / advies - Voorbereiding is belangrijk. Het tijdig regelen van kinderopvang en overleggen met de werkgever over afkolven (tijd, plaats) geeft rust - De borstvoedingorganisaties LLL en VBN beschikken over veel informatiemateriaal voor moeders over buitenshuis werken. - Op informatiebijeenkomsten van deze organisaties kunnen moeders al hun vragen stellen en in contact komen met moeders die in een soortgelijke situatie verkeren. - De moeder heeft recht op onderbreking van de werktijd om te voeden of te kolven. Het ministerie van SZW heeft hier informatiemateriaal over. - De moeder kan gebruik maken van ouderschapsverlof-regelingen. - Iedere werk-woonsituatie en ieder moeder-kindpaar is anders. Het loont de moeite om in overleg met werkgever en partner tot een op maat gesneden oplossing te komen. Het ministerie SZW, de afdeling personeelzaken van het bedrijf en de borstvoedingorganisaties kunnen moeders helpen met informatie en praktische tips.
10.5 AFBOUWEN VAN BORSTVOEDING Er kunnen verschillende redenen zijn waarom een moeder de borstvoeding af gaat bouwen en daarmee samenhangend zijn er ook verschillende manieren om af te bouwen. Natuurlijk spenen Natuurlijk afwennen geeft een kind de ruimte om in zijn/haar eigen tempo te groeien en de borstvoeding op te geven als hij/zij daar aan toe is. Op deze manier afbouwen is het meest natuurlijk. Kinderen stoppen meestal ná hun tweede levensjaar. Geleidelijk spenen
Hoofdstuk 10
Hierbij besluit een moeder te stoppen met borstvoeding voordat een kind er aan toe is. Geleidelijk spenen geeft de minste problemen als de moeder het flexibel benadert en rekening houdt met de behoeften van haar kind. Als een baby jonger is dan 9 maanden zal de borstvoeding vervangen moeten worden door kunstvoeding, bij een oudere baby kan ook ander voedsel aangeboden worden. Eén voeding per week vervangen geeft de minste kans op problemen hoewel sneller afbouwen, tot
52
één voeding per drie dagen, ook wel vaak mogelijk is. Abrupt stoppen Abrupt stoppen kan onvermijdelijk zijn in geval van ziekte of medicijngebruik maar is erg ingrijpend. De moeder kan lichamelijke klachten krijgen als stuwing, verstopping en mogelijk ontsteking, daarnaast kunnen psychische problemen optreden door de plotselinge hormonale veranderingen. Eventueel kan een lactatieremmer als Dostinex voorgeschreven worden bijvoorbeeld bij perinatale sterfte. Aandachtspunten bij afbouwen - geleidelijk; één voeding per 3-7 dagen vervangen; - eventueel tijdelijk kolven, bij afbouwen met kolven kan ook de duur van het kolven verminderd worden. - let op stuwing, verstopping en ontsteking; - voor de baby blijft lichaamscontact belangrijk, laat de moeder zoveel mogelijk huid-op-huidcontact blijven geven; - gedeeltelijk spenen is ook een mogelijkheid. Hierbij houdt de moeder de borstvoeding gedeeltelijk in stand en geeft daarnaast kunstvoeding; - afbouwen is een keuze van de moeder, ga hier respectvol mee om.
10.6 BORSTVOEDINGORGANISATIES In Nederland zijn sinds de jaren zeventig van de vorige eeuw, twee borstvoedingorganisaties actief: LLL en VBN. De vrijwilligsters die voor deze organisaties werkzaam zijn, zijn moeders met een ruime borstvoedingservaring, die een uitgebreide scholing hebben gehad en op vrijwel alle borstvoedingsvragen antwoord kunnen geven. De hulp en informatie die zij bieden richt zich op alle aspecten van borstvoeding geven: van goed aanleggen in de kraamtijd tot overgaan op andere voeding en stoppen met borstvoeding. Beide organisaties werken volgens het ‘moeder-tot-moedercontact’-principe op een heel persoonlijke manier. Behalve veel geschreven informatie houden beide organisaties ook informatiebijeenkomsten. Daar kunnen (aanstaande) ouders terecht voor informatie, tips en ondersteuning. Daarnaast beschikken beide organisaties over een landelijke telefonische hulpdienst waar ouders terecht kunnen. Uit onderzoek blijkt dat moeders die contact hebben met een borstvoedingorganisatie langer en met meer plezier en zelfvertrouwen borstvoeding geven. De organisaties nemen een unieke plaats in de begeleiding van borstvoeding en zijn de invulling van vuistregel 10 van het Baby Friendly Hospital Initiative (Zorg voor Borstvoeding) van Unicef.
Hoofdstuk 10
53
PROTOCOL VINGERVOEDEN Standaard Vingervoeden is een tijdelijke optie om overgang of teruggang naar de borst mogelijk te maken, door zuigverwarring te voorkomen en de zuigtechniek te bevorderen of te bevredigen. Toelichting Indicaties: - Als bijvoedingsmethode indien er nog onvoldoende melkproductie is, er een bijvoedingindicatie is en het kind zuigbehoefte heeft. - Baby’s ouder dan 33 weken zwangerschapsduur. - Het kind weigert, om onduidelijke reden, aan de borst te drinken. - Het kind wordt indien nodig bijgevoed bij afwezigheid van de moeder. - De borstvoeding is tijdelijk gestopt bijvoorbeeld door medicijngebruik van de moeder. - Moeder heeft beschadigde tepels, ter tijdelijke ontlasting van de tepels. - Corrigeren van de zuigtechniek. Contra-indicatie: Ouders die geen toestemming geven. Benodigdheden: - Afgekolfde moedermelk of kunstvoeding - 20 ml spuit In de ziekenhuissituatie: - vingervoeder (alleen nodig bij prematuren). - voetenbankje. - kussen. - latexvrije handschoen. Informatie / advies
Bijlage
Werkwijze: - Bij voorkeur door de ouders na instructie. - Handen wassen en ontsmetten. - Zorgverlener doet latexvrije handschoen aan. - Vul de spuit met voeding, bij prematuren wordt de vingervoeder op de spuit geplaatst, bij à terme baby’s alleen op indicatie. - Sla een omslagdoek om de baby heen, dit voorkomt dat het met zwaaiende armpjes de spuit wegslaat en voorkomt afkoeling. - Ga zitten in een makkelijke stoel met je voeten op een bankje. Leg een kussen op je benen en leg het kind in het verlengde van je bovenbenen neer. Het kind ligt nu in anti-trendelenburg. Of de madonnahouding. - Lippen aantikken om te stimuleren de mond te openen, eventueel het kinnetje zachtjes omlaag drukken. - Laat het kind het mondje goed openen en breng vinger, pink of duim met de nagel op de tong in de mond van het kind, tot de grens van het harde en zachte gehemelte. Dit is ongeveer 11/2 vingerkootje. Het is belangrijk een dikke vinger te gebruiken om het wijd openen dat voor het drinken aan de borst nodig is, te imiteren. - Laat het kind 1-2 min zuigen op de vinger, om het toeschietzuigen te imiteren, alvorens voeding te geven. - Plaats de eindtip van spuit (of de vingervoeder) naast de zijkant van de vinger in de mond, 0.5-1 cm. - Door op de tong te drukken wordt de zuigreflex gestimuleerd. - Tijdens het drinken van het kind de voeding langzaam in spuiten. - Let er op: - Dat de lippen van het kind omge kruld zijn. - De tong over de onderkaak ligt.
54
- Dat je tijdens het drinken een golvende tongbeweging voelt onder je vinger. - Dat je een klokkend geluid hoort tijdens het doorslikken van de voeding. - Het kind kauwt op de vinger en de mond is niet vacuüm gesloten - Zolang het kind zuigbehoefte heeft of te stimuleren is tot drinken. - Voeden max. 20-25 minuten. - De spuit weggooien. - Als een vingervoeder gebruikt is, na gebruik goed doorspoelen onder de kraan, uit laten lekken en in een plastic potje met deksel bewaren. De vingervoeder 1 maal per 24 uur uitkoken/steriliseren. Complicaties Aspiratie.
PROTOCOL CUPFEEDING Standaard De baby krijgt de voeding of bijvoeding op een andere wijze dan aan de borst, op een manier die de zuigtechniek voor het drinken aan de borst niet verstoort. Toelichting Bij cupfeeding wordt gebruik gemaakt van een bekertje of kopje dat op de onderlip van de baby wordt geplaatst. Het cupje is bij voorkeur gemaakt van zacht materiaal. Door het likken leert de baby de tong uit te steken wat weer voordelen heeft voor het goed aan de borst gaan. Voordelen: - de baby blijft de baas over de voeding. - het vraagt weinig energie van de baby om het drinken uit een cupje te leren. - het stimuleert tong- en kaakbewegingen. - de zuigbehoefte kan aan de borst worden bevredigd. - het is een positieve mondervaring. - de baby krijgt geen last van zuigverwarring. Nadelen: - de melk kan worden gemorst. - zuigbehoefte wordt niet bevredigd. - aspiratiegevaar bij baby’s die zuigen, slikken en ademhalen nog niet kunnen coördineren. Indicatie: - als de moeder niet zelf kan voeden. - als de baby niet goed hapt. - wanneer de moeder pijnlijke tepels heeft. - bij een premature baby die niet krachtig genoeg drinkt om zelf alle voeding uit de borst te halen. - als alternatief voor de fles bij schisis. Informatie / advies
Bijlage
Werkwijze: - zet alles klaar en ga in een comfortabele stoel zitten. - sla een omslagdoek om de baby zodat het cupje niet kan worden omgestoten. - houd de baby rechtop en zittend op schoot om verslikken te voorkomen. - het cupje is maximaal halfvol, houdt het cupje schuin zodat de melk het mondje van de baby raakt. - laat het cupje rusten op de onderlip, maar oefen er geen druk op uit. - giet de voeding niet in het mondje maar laat de baby met z’n tongetje de melk naar binnen likken. - houd het cupje tijdens de voeding in de juiste positie en haal het niet weg, de baby bepaalt zelf tempo en de hoeveelheid voeding. - leer zo mogelijk de techniek aan de moeder én de vader.
55
- cupje dagelijks uitkoken (of in de vaatwasmachine).
PROTOCOL BORSTVOEDINGSHULPSET (BHS) Standaard De baby die aan de borst niet voldoende binnenkrijgt kan met behoud van rechtstreeks drinken aan de borst gelijktijdig bijgevoed worden met afgekolfde moedermelk of zo nodig met kunstvoeding. Toelichting Als een baby om wat voor reden dan ook te weinig voeding binnenkrijgt kan een BHS gebruikt worden om de juiste drinktechniek te bevorderen én de melkproductie te stimuleren. Bij voorkeur gebeurt dit in overleg met een lactatiekundige. Werkwijze De BHS bestaat uit een met voeding gevulde plastic zak of fles die aan een koord om de nek tussen de borsten van de moeder hangt. Uit het flesje of zakje komt een dun slangetje dat op de borst van de moeder wordt geplakt, ongeveer een halve centimeter voorbij de tepel. Ook kunnen er twee slangetjes gelijktijdig worden bevestigd, op iedere borst één. De BHS wordt pas ingezet als andere mogelijkheden wat betreft het verbeteren al zijn geprobeerd.. Omdat er met de BHS aan de borst wordt gevoed, blijft goed aanleggen belangrijk. Mogelijke situaties voor gebruik - een geadopteerde baby. - een medische indicatie voor bijvoeding; bij neurologische stoornissen, hartproblemen, syndroom van Down en soms bij schisis. - te lage melkproductie, bijvoorbeeld na een borstoperatie. - baby die (nog) niet effectief aan de borst kan drinken. Duur van gebruik BHS Wanneer een baby weigert aan de borst te drinken ten gevolge van zuigverwarring of om andere redenen, wordt de BHS wellicht enkele dagen gebruikt. Als er wekenlang bijvoeding gegeven moet worden is de BHS een goed alternatief omdat de baby aan de borst blijft én de melkproductie gestimuleerd wordt.
Bijlage
56
Gebruikte literatuurbronnen: Begeleiding bij borstvoeding, Adrienne de Reede. Gezamenlijke uitgave van de Vereniging Borstvoeding Natuurlijk en de stichting Zorg voor Borstvoeding, 4e herziene druk, 2003. Breastfeeding, a guide for the medical profession. Ruth A. Lawrence, USA, 4e editie 1994 Brochures diverse borstvoedingsonderwerpen Borstvoedingorganisatie La Leche League, Zierikzee Goed eten voor baby en peuter. Voedingscentrum Den Haag, 4e herziene druk, 2003 Handboek Lactatiebegeleiding; La Leche League International Bewerking en eindredactie voor het Nederlandse taalgebied, Lydia de Raad Internationale gedragscode voor het op de markt brengen van vervangingsmiddelen voor moedermelk. Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO), Geneve, 1981. Opwarmen van moedermelk in de magnetron, advies Voedingscentrum Den Haag, 2004 Riordan J, Wambach K. Breastfeeding and human lactation. Sudbury (US): Jones & Bartlett; 2010. Voedselallergie bij zuigelingen, Landelijke standaard Voedingscentrum Den Haag, 5e herziene druk, 2005 Voeding van zuigelingen en peuters; uitgangspunten voor de voedingsadvisering voor kinderen van 0-4 jaar. IGZbulletin Voedingscentrum Den Haag, 2007. www.richtlijnborstvoeding.nl www.voedingscentrum.nl
Bijlage
57
Nuttige adressen borstvoedingorganisaties en kolfleveranciers Alle borstvoedingorganisaties zijn te vinden op: www.borstvoeding.nl Borstvoedingorganisatie La Leche League Postbus 212 4300 AE Zierikzee Tel.: 0111-413189 www.lalecheleague.nl
Stichting Zorg voor Borstvoeding Postbus 2047 2930 AA Krimpen aan de Lek Tel.: 0343-591319 www.zorgvoorborstvoeding.nl
Nederlandse Vereniging van Lactatiekundigen (NVL) Postbus 1444 1300 BK Almere www.nvlborstvoeding.nl
Vereniging Borstvoeding Natuurlijk (VBN) Postbus 119 3960 BC Wijk bij Duurstede Tel: 0343-576626 www.borstvoedingnatuurlijk.nl
Kolven In Nederland zijn verschillende merken goede, betrouwbare kolven te koop. Medela. Philips-Avent, Ameda en Difrax zijn allemaal leverbaar via thuiszorgorganisaties, lactatiekundigen, babyzaken en internetshops. www.medela.nl www.philips-avent.nl www.ameda.nl www.difrax.nl
Stichting Consument en Veiligheid Postbus 75169 1070 AD Amsterdam www.veiligheid.nl
Nederlandse Vereniging voor Ouders van Meerlingen Meerlingentelefoon 0900-63375464 www.nvom.net Nederlandse Voedselallergie Stichting Postbus 207 3860 AE Nijkerk Tel.: 033-4655098 www.stichtingvoedselallergie.nl
Stichting Down’s Syndroom Hoogeveenseweg 38 gebouw U 7943 KA Meppel Tel.: 0522-281337 www.downsyndroom.nl
Ouders van een overleden kind Postbus 418 1400 AK Bussum Tel.: 0900-2023723 www.vook.nl
Stichting Kind en Ziekenhuis Postbus 197 3500 AD Utrecht Tel.: 030-2916736 www.kindenziekenhuis.nl
Rijksinstituut voor volksgezondheid en milieu (RIVM)
[email protected] Postbus 1 3720 BA Bilthoven Tel: 030-2749111 Vragen over medicatie en borstvoeding : www.rivm.nl
Vereniging van Ouders van Couveusekinderen Postbus 1024 2260 BA Leidschendam Tel.: 070-3862535 www.couveuseouders.nl Voedingscentrum Postbus 85700 2508 CK Den Haag Tel.: 070-3068888 www.voedingscentrum.nl Campagne borstvoeding: www. borstvoedingverdienttijd.nl
Schisis Centrum Stichting Schisiscentrum Rotterdam IJssellandziekenhuis, Capelle a/d IJssel Postbus 690 2900 ZC Capelle a/d IJssel Tel.: 010-2585014 www.schisis.nl
Bijlage
58
