Codeeradviezen. Antwoorden op vragen van ziekenhuizen i.v.m. ICD-9-CM codering. Codeerproblemen gesteld in November 2002 CODEERHANDLEIDING 2001

Codeeradviezen. Antwoorden op vragen van ziekenhuizen i.v.m. ICD-9-CM codering. Codeerproblemen gesteld in 2001. November 2002 CODEERHANDLEIDING 2001

UNIVERSITAIRE COORDINATOREN Dr. Eric. Baert Universitair Ziekenhuis Gent Dr. Claire Beguin Cliniques Universitaires Saint Luc Dr. Pierre Gillet C.H.U. Sart Tilman Dr. Lut Hunninck Universitair Ziekenhuis - K.U.Leuven Dr. Patricia Kirkove Hôpital Erasme Dr. Léon Luyten Universitair Ziekenhuis Antwerpen Dr. Philippe Nieberding Akademisch Ziekenhuis V.U.B. ADMINISTRATIE Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid Voedselketen en Leefmilieu Dr. Monique Coutier Dr. Najwa Farhat Dr. Christiane Hauzeur Dr. François Labeeu Dr. Erika Vandermeersch Ik hoop dat deze update van de MKG-registratie voor u zal vereenvoudigen. U kan zich steeds wenden tot : Dr. C. Hauzeur (Geneesheer-Directeur)

02/210.47.78 [email protected]

Dr. Najwa Farhat (Geneesheer–auditeur)


Dr. Erika Vandermeersch (Inspecteur-geneesheer alle voormiddag aanwezig)


Anne-Noëlle Deroubaix (administratieve gegevens)


 Ministerie van Volksgezondheid Jan 2002 Codeerproblemen 2001 ICD-9-CM versie 1998

i

Inhoudstafel

Error! Bookmark not defined.

Inleiding Codeeradviezen Keuze van de hoofddiagnose Codeerproblemen alfabetisch Diagnosen Ingrepen Codeerproblemen in rubrieken MKG Structuur van de codes Hoofddiagnose E-codes M-codes V-codes Infectieziekten Nieuwvormingen Endocriene-, voedings- stofwisselingsziekten,en immunitaire stoornissen Bloed en bloedvormende organen Psychische stoornissen Zenuwstelsel en zintuigen Neus, keel en oren Hartvaatstelsel Ademhalingsstelsel Spijsverteringsstelsel Urogenitaalstelsel Zwangerschap, bevalling en kraambed Huid en subcutis Bewegingsstelsel en bindweefsel Congenitale afwijkingen Aandoeningen perinatale periode Symptomen Ongevalsletsels, vergiftigingen en postoperatieve complicaties Orthopedie Plastische chirurgie Daghospitalisaties Onnauwkeurig

ii 1-1 1-1 2-1 2-2 2-3 3-1 4-1 5-1 6-1 7-1 8-1 9-1 10-1 11-1 12-1 13-1 14-1 15-1 16-1 17-1 18-1 19-1 20-1 21-1 22-1 23-1 24-1 25-1 26-1 27-1 28-1 29-1 30-1 31-1

Alfabetische index

32-1


ii

Inleiding 2001 Deze brochure is een aanvulling op de brochure “Codeeradviezen. Antwoorden op vragen van ziekenhuizen i.v.m. ICD - 9 - CM codering.”, Ministerie van Volksgezondheid, 28.03.97 (zie ook “referten” onderaan) ; en beantwoordt de codeerproblemen gesteld bij de Cursussen en werkgroepen 2001. De onderverdeling van de aanvullende brochure is volledig analoog met de oorspronkelijke brochure : 1. Codeeradviezen : Aanpassing van Codeeradviezen 1. “Keuze van de hoofddiagnose” conform de richtlijnen van januari 1999. 2. Codeerproblemen alfabetisch gerangschikt : Vragen onmiddellijk oplosbaar door het opzoeken in de alfabetische index ICD-9-CM. 3. Codeerproblemen gerangschikt in rubrieken : Vragen uitgebreid beantwoord in de specifieke rubriek. 4. Alfabetische index : Een index met sleutelwoorden die verwijzen naar de vragen beantwoord in de verschillende rubrieken. Referten : 1. “ICD - 9 - CM Internationale Classificatie van Ziekten en Ingrepen, Codeerhandboek”, Juli 1999 2. “ICD - 9 - CM Internationale Classificatie van Ziekten en Ingrepen. Codeerhandleiding voor de registratie van aandoeningen van patiënten gehospitaliseerd buiten een episode van acute zorgen”, Maart 2000 3. “Richtlijnen voor de registratie van de Minimale Klinische Gegevens (M.K.G.). Nieuw concept”, Juni 1999 4. “Minimale Klinische Gegevens, Definitie van de hoofddiagnose”, Januari 1999 5. “Minimale Klinische Gegevens, Codeerhandleiding voor de registratie van pasgeborenen”, Januari 2001


iii

Codeeradviezen 2001 KEUZE VAN DE HOOFDDIAGNOSE

Voor de Minimale Klinische Gegevens wordt de hoofddiagnose gedefinieerd als die diagnose die NA ONDERZOEK, in hoofdzaak aanleiding heeft gegeven tot opname van de patiënt in een ziekenhuis(dienst). De hoofddiagnose wordt bepaald bij ontslag van de patiënt. De woorden “NA ONDERZOEK” in de definitie van hoofddiagnose, zijn belangrijk maar soms verwarrend. De hoofddiagnose is niet de opnamediagnose, maar eerder die diagnose gesteld na onderzoek (labo, anatopatholie, enz.) of zelfs na chirurgische ingreep. Voorbeelden : ∗ Bij een patiënt die opgenomen wordt met urineretentie wordt een prostaathypertrofie gediagnosticeerd, als oorzaak van de urineretentie. In dit geval is de prostaathypertrofie de hoofddiagnose, tenzij de behandeling enkel gericht is op de urineretentie. ∗ Een patiënt wordt opgenomen met instabiele angina. Er wordt een percutane transluminale angioplastie uitgevoerd om arteriosclerotische verstopping van de coronaire arterie op te heffen en aldus evolutie tot infarct te voorkomen. In dit geval is de coronaire atherosclerose de hoofddiagnose aangezien deze, na onderzoek, de oorzaak van de instabiele angina bleek te zijn en het verblijf heeft gewettigd. Het is evenwel belangrijk op te merken dat niet altijd de onderliggende oorzaak van een probleem de hoofddiagnose is. De volgende voorbeelden illustreren het concept “NA ONDERZOEK”: ∗ Een patiënt werd opgenomen met zware abdominale pijn. De witte bloedcellen waren verhoogd tot 16.000. Patiënt werd overgebracht naar de afdeling heelkunde waar een acute geruptureerde appendicitis werd verwijderd. « Na onderzoek » is de hoofddiagnose acute geruptureerde appendicitis. ∗ Een patiënt werd opgenomen met ernstige abdominale pijn in het rechter onderste kwadrant met vermoedelijke opnamediagnose acute appendicitis. De witte bloedcellen waren licht gestegen. Patiënt werd naar Heelkunde overgebracht, waar de appendix normaal bleek te zijn en een ontstoken divertikel van Meckel verwijderd werd. “Na onderzoek” is de hoofddiagnose ontstoken divertikel van Meckel.  Ministerie van Volksgezondheid Jan 2002 Codeerproblemen 2001 ICD-9-CM versie 1998

1-1

Bij het bepalen van de hoofddiagnose hebben de ICD - 9 -CM-codeerrichtlijnen de bovenhand boven alle andere richtlijnen. Het belang van betrouwbare en volledige informatie in het medisch dossier kan niet voldoende benadrukt worden. Zonder deze medische informatie is het toepassen van de codeerrichtlijnen een moeilijke, of zelfs onmogelijke opdracht. 1.1. Symptomen of onvolledig omschreven ziektebeelden mogen niet gecodeerd worden als hoofddiagnose indien er een onderliggende diagnose gesteld werd. De onderliggende aandoening wordt als hoofddiagnose gecodeerd. Voorbeelden : a. Abdominale pijn en appendicitis : Hoofddiagnose : Nevendiagnose :

540.9 Geen

“Acute appendicitis without mention of peritonitis”

b. Coma ten gevolge van heroïnevergiftiging : Hoofddiagnose : Nevendiagnose :

965.01 “Poisoning by heroin” 780.01 “Coma”

c. Syncope te wijten aan derde graads atrioventriculair block : Hoofddiagnose : Nevendiagnose :

426.0 780.2

“Derde graads atrioventriculair block” “Syncope and collapse”

1.2. Als er daarentegen bij het einde van de observatie geen zekerheid, maar wel een vermoeden bestaat i.v.m. de diagnose, dan codeert men die “mogelijke” of “vermoedelijke” diagnose als hoofddiagnose en niet het symptoom (de zekerheidsgraad van die diagnose is in dat geval 1 : mogelijk). Voorbeeld : Acute thoracale pijn waarschijnlijk t.g.v. pleuritis door influenza : Hoofddiagnose :

487.1

“Pleuritis met influenza”

1.3. Als bij opname i.v.m. een bepaald symptoom, geen diagnose gevonden wordt en er zelfs geen vermoeden bestaat, dan mag men dit symptoom wel als hoofddiagnose coderen. Voorbeeld : Intermittente pyurie van onbekende oorsprong : Het symptoom (pyurie) moet als hoofddiagnose gecodeerd worden met de code 599.0 “Urineweginfectie, lokalisatie niet gespecificeerd” 1.4. Indien bij opname voor een of twee of meer diagnostische hypothesen gesteld worden, dan wordt het symptoom als hoofddiagnose gecodeerd, gevolgd door de codes van de verschillende hypothesen als nevendiagnosen, tenzij het symptoom integraal deel uitmaakt van de aandoening. Voorbeelden : • Een patiënt wordt opgenomen voor observatie i.v.m zware vermoeidheid. De ontslagdiagnose werd geregistreerd als vermoeidheid, te wijten aan ofwel een depressieve reactie of hypothyroïdie. In dit geval wordt de symptoomcode voor vermoeidheid als hoofddiagnose gecodeerd, met als nevendiagnose een aanvullende code voor zowel de depressieve reactie als de hypothyroïdie.


1-2

• De ontslagdiagnose wordt gesteld als gastro-intestinale bloeding, te wijten aan ofwel een acute gastritis ofwel angiodysplasie. In dit geval worden deze diagnosen allebei gecodeerd als mogelijke hypothese, de ene of de andere als Hoofddiagnose, zonder een code voor de bloeding aangezien de codes voor beide aandoeningen een mogelijk geassocieerde bloeding omvatten: 535.01 537.83

“Acute gastritis with hemorrhage” “Angiodysplasia of stomach and duodenum with hemorrhage”

1.5. Indien twee of meer gestelde diagnosen voldoen aan de criteria van hoofddiagnose en de Alfabetische Index, de Systematische lijst of een andere codeerregel de keuze van de hoofddiagnose niet bepalen, dan mag men eender welke diagnose als hoofddiagnose coderen. Is de behandeling hoofdzakelijk gericht op één van deze diagnosen, dan moet deze diagnose als hoofddiagnose geregistreerd worden. Voorbeelden : • Een patiënt wordt opgenomen met instabiele angina en acute hartdecompensatie met stuwing. De instabiele angina wordt behandeld met nitraten en voor de hartdecompensatie wordt Lasix intraveneus toegediend. De diagnosen beantwoorden allebei even goed aan de definitie van hoofd-diagnose en eender welke diagnose mag eerst gecodeerd worden. • Een patiënt werd opgenomen met acute voorkamerfibrillatie met snelle ventriculaire respons en had tevens hartdecompensatie met longoedeem. De patiënt werd gedigitaliseerd om het ventriculair ritme te verminderen en werd intraveneus Lasix toegediend om het cardiogeen pulmonair oedeem te verminderen. Beide diagnosen voldoen aan de definitie van hoofddiagnose en eender welke diagnose mag eerst gecodeerd worden. • Een patiënt werd opgenomen met ernstige abdominale pijn, nausea en braken tengevolge van een acute pyelonefritis, 590.10, en diverticulitis, 562.11. Beide onderliggende aandoeningen werden behandeld, en de arts was van mening dat beide diagnosen allebei beantwoorden aan de criteria van hoofddiagnose. In dit geval mag eender welke diagnose als hoofddiagnose gecodeerd worden. • De behandeling van een andere patiënt met dezelfde symptomen en dezelfde finale diagnosen als in bovenstaand voorbeeld, wordt voornamelijk gericht op de acute pyelonefritis, wat aangeeft dat de arts dit als het meest waarschijnlijke probleem beschouwt en dat, na onderzoek, deze aandoening het verblijf wettigt. In dit geval worden beide aandoeningen gecodeerd, maar de acute pyelonefritis moet als hoofddiagnose gecodeerd worden gezien de omstandigheden van het verblijf. 1.6. Cursief gedrukte codes in de systematische lijst en codes tussen schuine haakjes in de alfabetische lijst mogen nooit als hoofddiagnose gecodeerd worden. De codeerrichtlijnen zeggen dat de codes tussen schuine haakjes in de volgorde moeten geregistreerd worden zoals aangegeven door de Alfabetische Index. Voorbeelden : • Diabetische retinopathie : Hoofddiagnose : 250.5x “Diabetes with ophtalmic manifestations” Nevendiagnose : 362.01 “Background diabetic retinopathy”  Ministerie van Volksgezondheid Jan 2002 Codeerproblemen 2001 ICD-9-CM versie 1998

1-3

Retinopathy Diabetic

250.5 [362.01]

• Acute myocarditis door tuberculose : Hoofddiagnose : 017.9 Nevendiagnose : 422.0

“Tuberculosis of other specified organs” “Acute myocarditis in diseases classified elsewhere”

Myocarditis due to or in tuberculosis 017.9 [422.0] 1.7. Als een ziekte gespecificeerd staat als “acuut” en “chronisch” en als de Alfabetische Index voor die twee vormen verschillende codes opgeeft, dan moeten in dat geval altijd twee codes gebruikt worden, nl. de acute pathologie als hoofddiagnose en de chronische pathologie als nevendiagnose. Voorbeeld : Acute tonsillitis bij een patiënt die lijdt aan chronische tonsillitis : Hoofddiagnose : Nevendiagnose:

463 “Acute tonsillitis” 474.00 “Chronische tonsillitis”

1.8. Voor de codering van restletsels of sequellen geldt de volgende regel : men codeert eerst de aard van het restletsel (d.w.z.. de huidige aandoening) als hoofddiagnose en vervolgens de oorzaak van het restletsel als nevendiagnose. Voorbeelden : • Pseudarthrose van de rechter femur t.g.v. een oude fractuur : Hoofddiagnose : 733.82 “Pseudarthrose” Nevendiagnose : 905.4 “Sequel van fractuur van de onderste extremiteiten” In die uitzonderlijke gevallen dat de Alfabetische Index andere richtlijnen aangeeft, wordt de “late effect”-code die de oorzaak van het restletsel weergeeft, als hoofddiagnose gecodeerd en niet de aard van het restletsel. • Verkromming van de wervelkolom, laat gevolg van rachitis : Hoofddiagnose : 268.1 “Laat gevolg van rachitis” Nevendiagnose : 737.40 “Verkromming van de wervelkolom” Curvature, spine, late effect of rickets 268.1 [737.40] 1.9. Codes uit de categorie V71.x (uitgezonderd V71.9) worden altijd gebruikt als hoofddiagnose bij observatie in verband met verdenking op bepaalde aandoeningen, waar het onderzoek en de observatie negatief bleek en geen verdere behandeling of medische zorg vereist was. Voorbeeld : Observatie na arbeidsongeval : negatief Hoofddiagnose : V71.3 “Observatie na bedrijfsongeval” 1.10. Wanneer een geplande behandeling niet werd uitgevoerd, wordt die diagnose die na onderzoek aanleiding heeft gegeven tot de opname, als hoofddiagnose geregistreerd, ook al werd de geplande behandeling voor deze diagnose, door onvoorziene omstandigheden, niet uitgevoerd.


1-4

Voorbeeld : Een patiënt met benigne prostaathypertrofie wordt opgenomen in het ziekenhuis voor een transurethrale resectie van de prostaat. Op de eerste dag van de opname, nog voor de operatie, valt de patiënt in de badkamer en breekt zijn linker femurschaft. De transurethrale resectie werd geannuleerd en er werd een heuppin geplaatst op de tweede opnamedag: Voor dit verblijf, blijft de benigne prostaathypertrofie (600) de hoofddiagnose aangezien voor deze aandoening de hospitalisatie nodig was. De femurfractuur (821.06) wordt gecodeerd als een complicatie die tijdens het verblijf is ontstaan. 1.11. Wanneer men meerdere brandwonden moet coderen, codeert men de brandwonden met de zwaarste graad als hoofddiagnose. Voorbeeld : Tweede graad brandwonde van de voet, derde graad brandwonde van de rug: Hoofddiagnose : 942.34 “Brandwonde van de rug, derde graad” Nevendiagnose : 945.22 “Brandwonde van de voet, tweede graad” 1.12. Codering van neoplasmata. Maligne Neoplasmata Primaire

Secundaire

lokalisatie

lokalisatie

140 - 195 200 - 208

196 - 199

Benigne

Onzeker gedrag

Niet gespecificeerd

210 - 229

235 - 238

239

In situ

230 - 234

Radiotherapie

Chemotherapie

V58.0

V58.1

• Wordt er een behandeling uitgevoerd voor een neoplasma, dan wordt het neoplasma als hoofddiagnose gecodeerd, behalve wanneer de reden voor opname in het ziekenhuis radiotherapie (V58.0), of chemotherapie (V58.1) is. In die gevallen wordt het neoplasma als nevendiagnose gecodeerd. • Een opname voor radio-actieve implantatie wordt niet beschouwd als een opname voor radiotherapie (V58.0). Dezelfde richtlijn geldt wanneer een patiënt wordt opgenomen voor een behandeling met radioactieve iodium (I131). De code voor het maligne neoplasma wordt als hoofddiagnose geregistreerd en niet code V58.0. • Wanneer een patiënt wordt opgenomen voor chemo- of radiotherapie en hij ontwikkelt tijdens dit verblijf complicaties zoals nausea, braken of deshydratatie dan is de hoofddiagnose nog steeds V58.1, respectievelijk V58.0. • Wanneer tijdens een ziekenhuisverblijf een primaire of secundaire tumor chirurgisch verwijderd wordt, gevolgd door een adjuverende chemotherapie of radiotherapie, dan wordt de tumor als hoofddiagnose gecodeerd, met de diagnosecodes uit de categorieën 140 - 198 of waar toepasselijk uit de categorieën 200 - 203.


1-5

• Wanneer een patiënt wordt opgenomen om de uitgebreidheid van een neoplasma te bepalen (bilan) of om een ingreep zoals thoracocenthesis uit te voeren, dan wordt de primaire tumor of de betreffende metastase als hoofddiagnose geregistreerd zelfs al wordt er chemo- of radiotherapie toegediend. • Wanneer een primaire tumor geopereerd werd of op een of andere manier verwijderd en er is geen aanvullende behandeling voor deze primaire lokalisatie en ook geen aanwijzing van enige resterende maligniteit op deze lokalisatie, dan moet deze vorige lokalisatie van de primaire tumor met een V10.x-code geregistreerd worden. • Iedere vermelding van extensie, invasie, of metastase in een nabije structuur of orgaan of metastase op afstand, wordt gecodeerd als een secundaire tumor van die lokalisatie en mag als hoofddiagnose gecodeerd worden bij afwezigheid van de primaire lokalisatie. • Wanneer een patiënt wordt opgenomen omwille van een gemetastaseerde primaire tumor maar is de behandeling enkel gericht op de metastase, dan wordt de metastase als hoofddiagnose geregistreerd ook al is de primaire tumor nog aanwezig. • Symptomen of slecht omschreven ziektebeelden, karakteristiek of geassocieerd met, een bestaande primaire of secundaire tumor, mogen niet in de plaats van het neoplasma als hoofddiagnose geregistreerd worden, onafgezien van het aantal opnames voor behandeling of zorg voor het neoplasma. • De volgende richtlijnen gelden voor het coderen en de volgorde van registreren van complicaties geassocieerd met het maligne neoplasma of de behandeling ervan : 1. Wanneer een patiënt wordt opgenomen voor de behandeling van anemie, geassocieerd met het neoplasma, en de behandeling gebeurt uitsluitend voor de anemie, dan wordt de anemie als hoofddiagnose geregistreerd met het neoplasma als nevendiagnose. 2. Wanneer een patiënt wordt opgenomen voor de behandeling van anemie, geassocieerd met radio- of chemotherapie, en de behandeling gebeurt uitsluitend voor de anemie, dan wordt de anemie als hoofddiagnose geregistreerd met het neoplasma als nevendiagnose. 3. Wanneer een patiënt wordt opgenomen voor behandeling van deshydratatie te wijten aan het neoplasma of de behandeling ervan, en enkel de deshydratatie wordt behandeld (intraveneuze rehydratatie), dan wordt de deshydratatie als hoofddiagnose geregistreerd met het neoplasma als nevendiagnose. 4. Wanneer een patiënt wordt opgenomen voor een complicatie van een heelkundige behandeling, zoals een colonresectie voor een intestinale tumor, en de behandeling is gericht op de complicatie, dan wordt de complicatie als hoofddiagnose geregistreerd met de bestaande tumor als nevendiagnose. 5. Wanneer een patiënt wordt opgenomen voor de behandeling van persisterende pijn te wijten aan het neoplasma, registreer dan het neoplasma (primair of secundair) als hoofddiagnose. Er is in de ICD - 9 - CM geen code voor persisterende pijn; daarom wordt persisterende pijn geclassificeerd onder de oorzaak ervan als secundaire diagnose. 6. Wanneer een patiënt wordt opgenomen voor de behandeling van toxische neveneffecten van chemotherapie, dan codeert men deze neveneffecten zoals oncontroleerbaar braken of leukopenie als hoofddiagnose met de betreffende E-code voor het oorzakelijk geneesmiddel.


1-6

1.13. Als er sprake is van een opname voor vergiftiging, dan moet die vergiftiging altijd op de eerste plaats gecodeerd worden. Als nevendiagnose kan daarnaast de klinische symptomatologie van de vergiftiging gecodeerd worden, in gevallen waar die gespecificeerd is. Voorbeeld : Cerebrale anoxie t.g.v. overdosis aan barbituraten : Hoofddiagnose : 967.0 Nevendiagnose : 348.1

“Vergiftiging met barbituraten” “Cerebrale anoxie”

1.14. Wanneer de diagnose die het ziekenhuisverblijf heeft gewettigd een complicatie van medische of heelkundige behandelingen is, dan wordt deze complicatie gecodeerd als hoofddiagnose. Postoperatieve complicaties, die men niet terugvindt in de categorieën 001 - 789, moet men gaan zoeken onder de categorieën 996 - 999. Voorbeelden : a. Postoperatief longoedeem : 518.4 b. Postoperatieve tromboflebitis : 997.2 Wanneer de complicatie door de complicatiecode (996 - 999) onvoldoende gespecificeerd is, mag men een aanvullende code uit andere categorieën gebruiken om de complicatie te specificeren. 5.15. Sommige aandoeningen uit de categorieën 001 - 629 en 680 - 999 worden herhaald in de categorieën 630 - 676 (Hoofdstuk Verloskunde) voor die gevallen waar ze een complicatie vormen van zwangerschap, bevalling of kraambed. In die gevallen wordt de code uit de categorieën 630 - 676 als hoofddiagnose gecodeerd. Codes uit andere hoofdstukken kunnen ter aanvulling gebruikt worden om de aandoening beter te specificeren. Voorbeeld : Diabetisch coma bij zwangere : Hoofddiagnose : 648.03 Nevendiagnose : 250.30

“Diabetes mellitus tijdens de zwangerschap” “Diabetisch coma”


1-7

Codeerproblemen alfabetisch

Codeerproblemen alfabetisch gerangschikt : In dit gedeelte van de handleiding werden een aantal vragen van ziekenhuizen ondergebracht die enkel een probleem betreffen inzake het terugvinden van een code via de alfabetische index. Deze vragen werden niet als dusdanig ondergebracht in een specifieke rubriek maar in alfabetische volgorde weergegeven. De vragen staan alfabetisch gerangschikt in een eerste kolom. In een tweede kolom wordt aangetoond hoe men via de alfabetische index de code kan terugvinden. Tenslotte wordt in de derde kolom de juiste code weergegeven.


2-1

DIAGNOSEN 2001 Vragen

Cfr. Alfabetische Index

Code

Antritis, geulcereerd

Ulcer, antral – see Ulcer stomach

531.90

Complicatie, mechanisch gastroplastie

Complication, mechanical, device NEC

996.59

Congenitaal / Verworven

Congenital / Aquired

Dolichocolon

Dolichocolon

751.5

Leuko-encephalopathie

Leukoencephalopathy

323.9

Otorrhoea, traumatisch van cerebrospinaal vocht

Otorrhea, cerebrospinal (fluid)

388.61


2-2

INGREPEN 2001 Vragen

Cfr. Alfabetische Index

Code

Behandeling hernia inguinalis direct + indirect

Repair, hernia, inguinal, direct, and indirect (unilateral)

53.01

Conisatie met laser

Conization, cervix

67.2

Excisie peescyste van de hand Implantatie neurostimulator perifeer spinaal medullair achterstreng spinale thecale shunt Plaatsen endo-laryngeale prothese

Excision, cyst – see also Excision, lesion, by site Excision, lesion, tendon, hand 82.29 Implantation, neurostimulator, peripheral nerve spine spine spine Shunt, spinal (thecal) NEC

04.92 03.93 03.93 03.93 03.79

endo-oesofagale prothese endo-tracheale prothese

Insertion, larynx, valved tube (indien (stem) prothese) Dilation, larynx Insertion, stent, esophagus Dilation, trachea

31.98 42.81 31.99

Vervangen endo-laryngeale prothese endo-oesofagale prothese endo-tracheale prothese

Replacement, stent, larynx Replacement, stent, esophagus Replacement, stent, trachea

31.93 42.81 31.93

Verwijderen endo-laryngeale prothese endo-oesofagale prothese endo-tracheale prothese

Removal, stent, larynx Removal, device, esophagus Operation, trachea NEC

31.98 42.81 31.99


31.75

2-3

Verwijderen neurostimulator perifeer spinaal achterstreng shunt spinaal thecaal Ureterostomie plaatsen herziening sluiten

Removal, neurostimulator, peripheral nerve spine spine Removal, shunt, spinal (thecal) NEC

03.98

Ureterostomy Revision, ureterostomy NEC Revision, ureterostomy, ileal Closure, ureterostomy

56.61 56.62 56.52 56.83


04.93 03.94 03.94

2-4

Codeerproblemen in rubrieken 2001 RUBRIEKEN :

(4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31)

M.K.G. Structuur van de codes Hoofddiagnose E-codes M-codes (Anatomopathologie) V-codes Infectieziekten Nieuwvormingen Endocriene-, voedings- en stofwisselingsziekten Bloed en bloedvormende organen Psychische stoornissen Zenuwstelsel Neus, keel en oren Hartvaatstelsel Ademhalingsstelsel Spijsverteringsstelsel Urogenitaal stelsel Zwangerschap, bevalling en kraambed Huid en subcutis Bewegingsstelsel en bindweefsel Congenitale afwijkingen Aandoeningen perinatale periode Symptomen Ongevalsletsels, vergiftigingen en postoperatieve complicaties Orthopedie Plastische chirurgie Daghospitalisaties Onnauwkeurig


3-1

M.K.G 2001 1. Volgens Bijlage 7 van de nieuwe richtlijnen voor registratie vanaf 1999, vermelden ze o.a. het belang van de codes 99.01 tot 99.09 (bloedtransfusies). Moet men de bloedtransfusies tijdens de operaties coderen of alleen diegene waarvoor RIZIVnr 149181, 149122 (transfusie van bloed buiten de operatieve ingreep) aangerekend wordt ? Facturatieregels zijn niet van toepassing binnen de MKG-registratie. Indien men twijfelt of bepaalde procedures al dan niet belangrijk zijn binnen de MKG-registratie, kan men ze best coderen indien ze voorkomen in Bijlage 7. Opmerking : Anemie t.g.v. acuut bloedverlies kan voorkomen na een heelkundige ingreep, maar is niet noodzakelijk een complicatie van de ingreep en mag niet als postoperatieve complicatie gecodeerd worden tenzij expliciet als dusdanig vermeld door de behandelende arts. Bloedverlies en/of transfusie tijdens een operatie zijn vaak inherent aan een operatie en niet altijd een indicatie voor anemie. Soms wordt bloed toegediend tijdens een operatie als preventieve maatregel. 2. Onduidelijke en onvoldoende keuzemogelijkheden bij “aard van anesthesie”. Welke code gebruiken bij : a. Rachi in combinatie met sedatie ; b. Epidurale in combinatie met Rachi en sedatie ; c. Algemene anesthesie in combinatie met Rachi ? a. a. b.

Rachi in combinatie met sedatie Epidurale in combinatie met Rachi en sedatie Algemene anesthesie in combinatie met Rachi

5 A 8

3. Indien er een gecombineerde code bestaat voor meerdere diagnosen moet die gebruikt worden. Maar wat indien één van de diagnosen bevestigd werd (zekerheidsgraad 2) en de andere slechts waarschijnlijk is (zekerheidsgraad 1). Voorbeeld : Septicemie, waarschijnlijk veroorzaakt door E.-Coli. Welke codeerwijze is juist ? a. Septicemia due to E.-Coli: 038.42 met waarschijnlijkheidsgraad 1. b. Septicemia unspecified: 038.9 met zekerheidsgraad 2 en daarbij code 041.4 met waarschijnlijkheidsgraad 1. Codeerwijze a. is correct.


4-1

4. Een patiënt wordt mechanisch geventileerd via een endotracheale canule. Moet men de sedatie/anesthesie coderen, en zo ja, hoe ? Indien de intubatie gebeurde tijdens het (deel)verblijf dat men registreert, codeert men deze intubatie met de bijhorende anesthesiecode : Het Ministerie van volksgezondheid geeft als richtlijn om met de ‘code anesthesie’aan te duiden welk type anesthesie er gebruikt werd bij het uitvoeren van de procedure : de code voor sedatie is 7. Indien de patiënt reeds geïntubeerd werd vóór het (deel)verblijf dat men registreert, moet er geen code meer toegevoegd worden in de MKG-registratie. 5. Wanneer mag men de technische oplossing “DDDDDD” gebruiken ? Probleem bij registratie per specialisme ! Voorbeeld : Een patiënte X opgenomen op 13/09 verblijft op de volgende afdelingen : 1. gastro-enterologie : 13/09 tot 25/09 2. intensieve zorgen : 25/09 tot 29/09 3. algemene heelkunde : 29/09 tot 13/10 Verplicht om de HOOFDDIAGNOSE in het eerste deelverblijf te registreren 1. Hoofddiagnose : Adenocarcinoma van het colon : 153.4 + M8140/3 Nevendiagnose : Hernia diafragmatica, …: 533.3, … 2. De colonresectie gebeurt tijdens het verblijf op intensieve op 26/09 Moet men in dat geval de diagnose 153.4 “adenocarcinoma” opnieuw registreren ? 3. Postoperatieve opvolging : V 58.49 ? Men moet de definitie van hoofddiagnose in elk deelverblijf toepassen en niet alleen in het eerste deelverblijf: 1. Hoofddiagnose : Adenocarcinoom van de colon. 2. Indien de reden voor hospitalisatie op intensieve zorgen de colonresectie is wegens adenocarcinoom van de colon, dan wordt ook in het tweede deelverblijf op intensieve zorgen het adenocarcinoom als hoofddiagnose geregistreerd. Echter niet, indien een andere aandoening of complicatie de opname op intensieve zorgen heeft gewettigd. 3. Enkel indien patiënte op algemene heelkunde wordt opgenomen voor postoperatieve nazorg is code V58.49 “Other specified aftercare following surgery” correct. Men mag de technische oplossing maar in de volgende situaties toepassen: 1. Wanneer er voor een bepaalde ingreep (vb. Incidentele appendectomie) geen ICD - 9 - CMdiagnosecode werd aangeduid, dient men als diagnose de letters “DDDDDD” te registreren. 2. Voor verblijven in de PAAZ-diensten, die steeds apart dienen geregistreerd te worden, maar waarvan de administratieve gegevens wel in de MKG-registratie worden opgevraagd, mogen als hoofddiagnose de letters “AAAAAA” geregistreerd worden. 6. Mag men eventueel dezelfde diagnose in de verschillende specialismen herhalen ? Bijvoorbeeld in die gevallen waar eenzelfde aandoening binnen verschillende specialismen onderzocht wordt. (of de technische oplossing “DDDDDD”) ? Cfr. Vraag 5.


4-2

7. Mag men bij een bevalling, voor de procedure “Inductie” (73.4), zonder specifieke indicatie (gemak van patiënte of arts), de technische oplossing “DDDDDD” gebruiken ? Neen. Men moet refereren naar de bevallingscode. Cf. Vraag 5. 8. Moet, in het dossier van de moeder, foetale monitoring (75.34) refereren naar de bevalling (650) of naar het resultaat van de bevalling (V27.0) ? Moet refereren naar de bevallingscode 650. 9. Procedures zoals : cardiale, respiratoire, foetale monitoring, … moeten die meermaals geregistreerd worden (reeds in RIZIV aangegeven) en moeten ze refereren naar de hoofddiagnose ? Deze technieken worden normaal gezien maar één keer per verblijf geregistreerd. Wanneer men per specialisme registreert, mag men ze in elk deelverblijf herhalen, voor zover ze tijdens dat deelverblijf werden uitgevoerd. Referentie naar de hoofddiagnose. Cf. Vragen 7-8 10. Kunnen we een exhaustieve lijst krijgen van de technieken ICD - 9 - CM ?

VERPLICHT TE REGISTREREN

in

Deze lijst bevindt zich in bijlage 7 van de brochure van het Ministerie van Volksgezondheid, juni 1999, Richtlijnen voor de registratie van de M.K.G., Nieuw concept.


4-3

STRUCTUUR VAN DE CODES 2001


5-1

HOOFDDIAGNOSE 2001 1. Een patiënt X wordt opgenomen voor cystoprostatectomie omwille van een blaasneo. Afdeling 1 : Hoofddiagnose : blaasneo Operatie : cystoprostatectomie Nadien opname op intensieve : Hoofddiagnose : V58.49 Is er dan een nevendiagnose ? Nadien terug opname op afdeling 1 : Wat is dan de hoofddiagnose en de nevendiagnose ? Voor de registratie van hoofd- en nevendiagnosen van deelverblijven op verschillende afdelingen, gelden dezelfde richtlijnen als voor één verblijf op éénzelfde afdeling. Wanneer een patiënt ná een cystoprostatectomie omwille van blaasneo, naar intensieve gaat, en nadien terugkeert naar de oorspronkelijke afdeling moet men elk deelverblijf als een nieuw verblijf (na transfer) beschouwen en de definities van hoofd- en nevendiagnose toepassen. Deelverblijf 1 op afdeling 1: Hoofddiagnose : Blaasneo (wettigt de hospitalisatie) Deelverblijf 2 op intensieve : Hoofddiagnose : V58.49 “Other specified aftercare following surgery” Indien een andere aandoening of complicatie het verblijf op IC wettigt, dan moet deze als hoofddiagnose geregistreerd worden. Nevendiagnose :

Aandoeningen of complicaties die, naast de hoofddiagnose, een impact hebben op de patiëntenzorg binnen het verblijf op I.C. ; De blaasneo wordt NIET meer geregistreerd als nevendiagnose.

Deelverblijf 3 op afdeling 1 : Hoofddiagnose : V58.49 “Other specified aftercare following surgery” Indien een andere aandoening of complicatie het 3de deelverblijf wettigt, dan moet deze als hoofddiagnose geregistreerd worden. Nevendiagnose :

Alle aandoeningen of complicaties die een impact hebben op de patiëntenzorg binnen het laatste deelverblijf op afdeling 1 ; De blaasneo wordt NIET meer geregistreerd als nevendiagnose.

De hoofddiagnose van het globale verblijf blijft de blaastumor. 2. Een baby wordt opgenomen voor wiegedoodregistratie (indicatie: ongeruste ouders). Tijdens de opname begint patiëntje te braken en wordt een pyloorhypertrofie ontdekt, waarvoor hij geopereerd wordt. Nadien gebeurt de wiegedoodregistratie, die een immatuur ademhalingspatroon aanduidt. Wat is hoofddiagnose en welke code moet voor de immature ademhaling gebruikt worden ?  Ministerie van Volksgezondheid Jan 2002 Codeerproblemen 2001 ICD-9-CM versie 1998

6-1

De immature ademhaling is de diagnose die ná onderzoek aanleiding heeft gegeven tot hospitalisatie en wordt dus als hoofddiagnose geregistreerd. De pyloorhypertrofie compliceert het verblijf en wordt als nevendiagnose geregistreerd. Hoofddiagnose : 786.09 “Dyspnea and respiratory abnormality” [Respiration, poor] Nevendiagnose : 750.5 “Congenital hypertrophic pyloric stenosis” Code 786.09 kan men gebruiken indien geen verdere informatie beschikbaar. 3. Opname gynaecologie : Hoofddiagnose : Geboorte van 1 levend kind, normale partus Nevendiagnose : Epidurale anesthesie, lek na epidurale Ook al was de bevalling zelf volledig normaal, code 650 “Normale bevalling” kan als hoofddiagnose nooit samengaan met een nevendiagnose, die een postpartumcomplicatie weergeeft tijdens het verblijf van de bevalling. Het 5de cijfer 2 geeft hier aan dat patiënte bevallen is, maar een postpartum-complicatie heeft gehad. Hoofddiagnose : 668.82 “Other complications of anesthesia or other sedation in labor and delivery” [Complication, anesthesia, in labor and delivery, specified type NEC] Nevendiagnose :

V27.0

“Single liveborn” [Outcome of delivery, single, liveborn]

4. Patiënt opgenomen voor wegname lapband wegens pijn bij eten en drinken. Hoe coderen ? Diagnose : Ingreep :

996.79 “Other complications of internal prosthetic device, implant, and graft” [Complications due to any device, implant or graft, gastrointestinal NEC] 787.2 “Dysphagia” 44.69 “Other repair of stomach” [Repair, stomach]

5. Opname op neurologie wegens algemene achteruitgang. Vasculair belaste patiënte. Beenamputatie. COPD. Oud CVA. Patiënte onder perorale anticoagulatie. Patiënte werd opgenomen voor algemene oppuntstelling. RX-thorax : cardiomegalie, matige hilaire congestie. EKG : linkervoorkamerhypertrofie, overeenkomend met ischemisch hartlijden. asymmetrie ten nadele van rechts. Links toch wat scherpere elementen EEG : aanwezig. CT-schedel : groot infarctletsel, oud, rechts pariëto-occipitaal. Verschillende kleinere lacunaire infarcten. Cortico tot subcorticale atrofie. Duplex halsvaten : postosteale stenose van ongeveer 50% thv. de rechter arteria carotis interna. Oftalmologisch nazicht : vaatsclerose ++ bij fundoscopie. Geen hemi-anopsie. Verwijsbrief huisarts : toegenomen cerebro-vasculaire insufficiëntie. Vertigo. Lezen – TV - kijken bijna onmogelijk. Geheugen verminderd. Hoofddiagnose dienst Neuro ? Nevendiagnosen dienst Neuro ?


6-2

Hoofddiagnose : Nevendiagnosen:

Cerebrovasculaire insufficiëntie (Cf. verwijsbrief huisarts, CT-schedel) Status amputatie COPD Oud CVA Ischemisch hartlijden Carotis stenose Vaatsclerose oogfundus Vertigo

6. Wij coderen per specialisme in het ziekenhuis en hebben na de fusie twee campussen. Op welke manier moet een patiënt gecodeerd worden die van site A dienst G getransfereerd wordt naar site B dienst G ? Twee aparte registraties indien ander erkenningsnummer. 7. Patiënt wordt met een femurschachtfractuur opgenomen op Orthopedie. Na de behandeling voor de fractuur verhuist de patiënt naar geriatrie voor verdere verzorging. Hoe wordt de codering gedaan op de geriatrische afdeling ? Hoofddiagnose :

V58.49

“Other specified aftercare following surgery”

8. Patiënt gekend met ziekte van Parkinson. Komt binnen voor oppuntstelling medicatie. Welke code gebruiken ? Om de medicatie op punt te stellen moet er een bilan gemaakt worden van de Parkinson. Hoofddiagnose : Parkinson 9. Indien een patiënt tijdens éénzelfde opname verschillende malen wordt getransfereerd en er wordt per medisch specialisme geregistreerd, hoe wordt dan de informatie op het Ministerie verwerkt ? Wat is de uiteindelijke hoofddiagnose volgens het Ministerie ? De hoofddiagnose is de hoofddiagnose van het eerste deelverblijf. 10. Patiënte wordt opgenomen voor diagnostische curettage wegens menorragie. Bij echografie was een poliepachtige structuur opgemerkt in het cavum uteri. Bij curettage wordt een hard stukje weefsel aangetroffen. Het verslag van het APO luidt als volgt : necrotisch deciduaweefsel – rest na curettage van 5 maanden geleden. Voorstel : Nevendiagnose : 677 (Late effect pregnancy complications) Hoe moeten wij de eigenlijke aandoening (code first any sequelae bij 677) = necrotisch deciduaweefselrest coderen? Aangezien het necrotisch deciduaweefsel het gevolg is van een slecht uitgevoerde curettage mag dit alsvolgt gecodeerd worden :


6-3

Hoofddiagnose

669.44

Nevendiagnose

666.24

“Other complications of obstetrical surgery and procedures” [Complication, delivery, procedure] “Delayed and secondary postpartum hemorrhage” [Retention, decidua]

Een postpartumcomplicatie is een complicatie die zich voordoet in de 6 weken na de bevalling (postpartumperiode). Aangezien het deciduaweefsel reeds tijdens het postpartum als complicatie aanwezig was, mag code 666.24 ook nog 5 maanden later als postpartumcomplicatie geregistreerd worden. 11. Een CARA-patiënt wordt opgenomen op Intensieve Zorgen met een acute respiratoire insufficiëntie waarvoor monitoring. Als nevendiagnosen vermelden we acute verwardheid, ischemisch hartlijden en secundaire anemie. Na twee dagen wordt hij getransfereerd naar Inwendige. Wat is de hoofddiagnose op Intensieve Zorgen en dienst Inwendige ? Intensieve zorgen: Hoofddiagnose : Acute respiratoire insufficiëntie. Nevendiagnose : COPD Inwendige : Hoofddiagnose :

COPD

De informatie is veel te vaag omschreven om een correcte code toe te kennen : Is het een opname wegens “Acute respiratory failure” (518.81) of “Acute respiratory insufficiency” (581.82) bij een patiënt met gekend chronisch obstructief longlijden, mét acute exacerbatie (491.21) of zonder acute exacerbatie (491.20). 12. MUG-oproep voor patiënte met syncope en ademhalingsstilstand waarvoor beademing op Intensieve Zorgen. Secundair ontwikkelt zij een slikpneumonie. Na enkele dagen wordt de patiënte overgebracht naar dienst Inwendige. Wat is de hoofddiagnose op Intensieve Zorgen en dienst Inwendige ? Intensieve zorgen: Hoofddiagnose : Ademhalingsstilstand Nevendiagnose : Slikpneumonie Inwendige : Hoofddiagnose :

Slikpneumonie.

13. Patiënt met cerebrale bloedvatentumor wordt opgenomen op Intensieve Zorgen met een hersenbloeding (niet-traumatisch) waarvoor monitoring. Zij wordt getransfereerd naar dienst Inwendige. Wat is de hoofddiagnose op Intensieve Zorgen en dienst Inwendige? Intensieve zorgen : Hoofddiagnose : Nevendiagnose :

Hersenbloeding Hersentumor

Inwendige : Hoofddiagnose :

Hersentumor.


6-4

14. Patiënt in neurologische observatie. Opname via Spoedgevallen wegens progressieve deterioratie met evenwichts-moeilijkheden, visusstoornissen, hoofdpijn en mentale vertraging. Het klinisch onderzoek wijst op bradyfrenie en cerebellair syndroom bij een randpsychotische patiënt. Het klinisch verloop kenmerkt zich door het opklaren van het klinisch beeld met uitzondering van een lichte ataxie thv. de onderste ledematen, met wat gestoorde kniehakproef onder toevoeging van vitamine B IV. urineweginfectie waarvoor Zoroxin. Besluit: Opname wegens een progressief instellend neurologisch beeld onder vorm van een manifest cerebellair syndroom, gepaard met een algehele bradyfrenie. Een uitgebreide investigatie kon slechts een vit. B tekort aanwijzen, evenals een positieve toxicologische screening op amfetamines en benzodiazepine’s. Onder toevoeging van vitamine B klaarde het beeld traag progressief, zij het onvolledig, op. Patiënt weigerde psychiatrische begeleiding. Dorland’s Medical Dictionary : Cerebellar Syndrome : see under Ataxia Hoofddiagnose :

334.3

“Cerebellar ataxia” [Ataxia, cerebellar]

Nevendiagnose :

298.9

“Unspecified psychosis” [Disorder, mental, psychotic (see also Psychosis)]

266.9

“Unspecified Vitamin B deficiency” [Deficiency, vitamin B NEC]

Enkel i.g.v. verkeerd gebruik van amfetamines en benzodiazepines: 969.7

“Poisoning by psychostimulant” [Poisoning, amphetamine]

969.4

“Poisoning by benzodiazepine-based tranquilizer” [Poisoning, benzodiazepines NEC]

15. Zuigelingen die opgenomen worden omdat ze lastig zijn en de ouders er geen weg mee kunnen. Wat registreert men hier dan? Er zijn slechts vage symptomen: wenen, wat koortsig zijn, weigeren van voedsel. De observatie levert meestal niets op dan dat het kind rustiger wordt mits de goede zorgen van het verplegend personeel en de rust van het ziekenhuis. Mogen wij de symptomen van koorts (780.6), lastig zijn (?), ongepast en blijvend wenen (?) coderen als hoofddiagnose - en wat kiest men dan. Als nevendiagnose gebruiken wij V62.3 om aan te tonen dat er een opvoedingsproblematiek is. We kunnen hier toch geen gedrags- of karakterstoornissen coderen voor die kinderen waar het probleem eerder ligt in de incompetentie van de ouders. Hoofddiagnose :

De aandoening of het symptoom waar het meest zorgen aan besteed zijn.

Nevendiagnose :

V62.3 “Educational circumstances”, geeft inderdaad aan dat er een probleem bij de ouders is.

16. Interne transferten tussen verschillende diensten. Graag enkele concrete voorbeelden om de hoofddiagnose aan te duiden binnen elke dienst. Graag eens herhaling van de theorie hierrond. Ref. : Codeerhandleiding, januari 1999; Codeerhandleiding voor de registratie van aandoeningen van patiënten gehospitaliseerd buiten een episode van acute zorgen, maart 2000.  Ministerie van Volksgezondheid Jan 2002 Codeerproblemen 2001 ICD-9-CM versie 1998

6-5

17. Als revalidatie-instelling hebben wij regelmatig te maken met aandoeningen als “recidiverend vallen” of “drop attacks”. Wij vinden hier echter geen passende code voor. “Drop attack” door transiente cerebrale ischemie (TIA) wordt gecodeerd met code 435.9 : 435.9 “Unspecified transient cerebral ischemia” [Attack, transient ischemic] “Drop attack” niet verder gespecificeerd wordt gecodeerd met code 780.2 : 780.2 “Syncope and collapse” [Attack, syncope] 18. Patiënt die in een ziekenhuis wordt opgenomen met femurfractuur, daar een operatie met osteosynthesemateriaal ondergaat, maar na 2 à 3 dagen naar een ander regionaal ziekenhuis getransfereerd wordt om practische redenen voor de patiënt (vb. dichter bij huis). Wat is juist om te coderen in het regionale ziekenhuis : a. Opname voor orthopedische nazorg met laat effect femurfractuur ; b. Opname voor revalidatie met laat effect femurfractuur ; c. Nog steeds code van de femurfractuur. Analoog met een interne transfer van een heelkundige naar een andere niet-heelkundige afdeling wordt in het tweede (deel)verblijf de hoofddiagnose postoperatieve nazorg (V58.49), tenzij een andere aandoening of complicatie de hospitalisatie in het regionaal ziekenhuis wettigt. Een “late effect”-code geeft de oorzaak van een restletsel of aandoening weer i.g.v. opname voor revalidatie en is hier dus niet van toepassing. 19. Hoe codeert men diabetes bij mucoviscidose ? Indien de diabetes secundair is aan mucoviscidose, moet de mucoviscidose eerst gecodeerd worden, met code 251.8 als nevendiagnose, om de secundaire diabetes weer te geven: 277.00 “Cystic fibrosis without meconium ileus” [Mucoviscidosis] 251.8 “Disorder of pancreatic internal secretion, specified type” [Disorder, pancreas, internal secretion (other than diabetes mellitus), specified type NEC] Bij diabetes, veroorzaakt door een onderliggende aandoening, moet de onderliggende aandoening eerst gecodeerd worden, gevolgd door een aanvullende code 251.8 om de secundaire diabetes weer te geven als nevendiagnose. Indien de diabetes samengaand is met mucoviscidose: 250.00 “Disorder of pancreatic internal secretion, specified type” [Diabetes (mellitus), unspecified type] 277.00 “Cystic fibrosis without meconium ileus” [Mucoviscidosis] De volgorde is hier van geen belang en gebeurt in functie van de reden voor hospitalisatie.


6-6

20. Een patiënt wordt opgenomen voor een acuut myocardinfarct. Welke is de hoofddiagnose indien men tijdens hetzelfde verblijf een coronaire dilatatie of een coronaire overbrugging uitvoert ? Volgens de ICD - 9 - CM-basisrichtlijnen moet de acute aandoening als hoofddiagnosegeregistreerd worden (het myocardinfarct) en als nevendiagnose de chronische aandoening (coronaire atherosclerose), indien deze samen aanwezig zijn tijdens éénzelfde verblijf ! 21. Patiënt heeft een Salmonella gastro-enteritis en deshydratatie. Welke diagnose moet als hoofddiagnose geregistreerd worden ? Dit hangt af van de situatie. De aandoening die aanleiding heeft gegeven tot de hospitalisatie moet als hoofddiagnose gecodeerd worden: Meest waarschijnlijk de Salmonella gastro-enteritis. Indien de patiënt echter enkel opgenomen wordt voor behandeling van de deshydratatie en er geen verdere behandeling nodig is voor de gastro-enteritis (de gastro-enteritis zou op zich geen hospitalisatie vereist hebben) moet men de deshydratatie als hoofddiagnose registreren. 22. Patient met wonde van de hand, genaaid op de afdeling Spoedgevallen. Nadien is er een vermoeden van peesletsel en men doet een onderzoek : er wordt inderdaad een peesletsel vastgesteld. Hoe codeert men de diagnose bij deze tweede opname ? 1. 2. 3.

842.1, maar deze code geldt niet voor een gesloten trauma ; 882.2, maar geen wonde meer, gezien reeds gesutureerd ; 958.8, maar het is geen complicatie, gezien reeds aanwezig bij eerste opname.

Aangezien het gaat om een, in eerste instantie, miskend open peesletsel, mag men dit als een open letsel registreren met code 882.2 “Open wound of hand except finger(s) alone, with tendon involvement”. 23. Patient met polsfractuur, werd geplaasterd op de afdeling Spoedgevallen. Bij de controleradiografie, een week later, stelt men een verplaatsing vast van de fractuur. Moet men de fractuur coderen of een complicatie na trauma ? Dit hangt af van het feit of de verplaatsing al aanwezig was bij spoedopname, maar miskend werd, of pas later, ná het plaatsen van de plaaster, is opgetreden: •

Indien de verplaatsing reeds aanwezig was bij opname, maar miskend werd, moet dit als een (verplaatste) fractuur geregistreerd worden.

•

Indien de verplaatsing pas opgetreden is ná het plaatsen van de plaaster moet dit als een complicatie (958.8) van de fractuur gecodeerd worden, met de fractuur als nevendiagnose.

N.B. : a. I.g.v. zeer vroegtijdige posttraumatische complicatie is het normaal zo dat de codes uit categorie 958 “Certain early complications of trauma” als nevendiagnose geregistreerd worden, met de code voor het trauma als hoofddiagnose. b. Met de korte verblijfsduren van vandaag en de toenemende ambulante verzorging is het echter zo dat de complicatie zelf soms de reden voor opname is, en in die gevallen dus de hoofddiagnose. Het trauma, in dit geval de fractuur, mag dan als nevendiagnose geregistreerd worden (zeer vroegtijdige complicatie, na ontslag van vorig verblijf).


6-7

24. Een patiënt komt op Spoedgevallen met thoracale pijnen en ademhalings-moeilijkheden, na val. Na onderzoek, wordt een pneumothorax vastgesteld, die waarschijnlijk het gevolg is van een ribfractuur. Welke is de hoofddiagnose : pneumothorax of ribfractuur ? Pneumothorax (zonder pneumothorax, zou de ribfractuur hoogstwaarschijnlijk geen reden tot hospitalisatie geweest zijn). Cf. Definitie hoofddiagnose : "De hoofddiagnose is die diagnose die, na onderzoek, in hoofdzaak aanleiding heeft gegeven tot opname van de patiënt in een ziekenhuis(dienst). De hoofddiagnose is niet de opnamediagnose, maar eerder die diagnose gesteld na onderzoek of zelfs na chirurgische ingreep”. Dit betekent enerzijds dat, indien deze aandoening er niet geweest was, er ook geen reden tot hospitalisatie zou geweest zijn, en anderzijds, dat de hoofddiagnose kan verschillen met de opnamediagnose. 25. Een patiënt wordt door zijn huisarts naar Spoedgevallen doorverwezen wegens polsfractuur. Deze fractuur wordt zonder problemen gereduceerd en de patiënt zou naar huis zijn teruggekeerd indien de urgentie-arts hem niet “bleek” had gevonden. Er wordt een bloedanalyse gedaan, die een leukemie doet vermoeden. De patiënt wordt dus gehospitaliseerd. Welke is de hoofddiagnose :

Fractuur Diagnostische oppuntstelling leukemie ?

De hoofddiagnose is de aandoening die aanleiding heeft gegeven tot hospitalisatie, in dit geval dus de leukemie. De fractuurbehandeling staat los van het verblijf voor de diagnostische oppuntstelling leukemie. De fractuur op zich zou ook geen aanleiding gegeven hebben tot hospitalisatie, maar wordt als nevendiagnose geregistreerd. Cf. Vraag 24. 26. Een patiënt wordt gehospitaliseerd wegens val in status van alcoholintoxicatie. Er wordt een fractuur gediagnosticeerd. Welke is de hoofddiagnose :

val en fractuur alcoholintoxicatie ?

Dit hangt af van de aandoening die men behandeld heeft in het ziekenhuis. Gezien de beperkte informatie is de vraag of voor de fractuur op zich een hospitalisatie noodzakelijk was. Of wordt enkel de alcoholintoxicatie behandeld ? Cf. Vraag 24. 27. Hoe moet men een zelfmoordpoging registreren, zonder inbreuk op de nationale richtlijnen. Met als hoofddiagnose code 311 : gezien de E-codes enkel als neven-diagnose geregistreerd mogen worden. ? Indien gespecificeerd: Hoofddiagnose : Manifestatie (bijv. “Poisoning”) Nevendiagnose : E-code Indien zelfmoordpoging zonder verdere specificering : 300.9 “Unspecified neurotic disorder” [Suicide, tendencies]


6-8

28. Een patiënt gekend met coronaire atherosclerose, wordt opgenomen in ons ziekenhuis voor een preoperatieve oppuntstelling in het kader van een coronaire overbrugging. Hij wordt voor de eigenlijk ingreep naar een ander ziekenhuis getransfereerd en voor postoperatieve opvolging terug naar ons getransfereerd. 1. 2. 3.

Moet men code V 45.81 gebruiken voor de laatste zorgenepisode ? Moet men de coronaire atherosclerose nog vermelden ? Hoe kan het Ministerie het verband leggen tussen de verschillende verblijven en met welke gemiddelde ligduur wordt de ligduur vergeleken ?

1.

Het laatste deelverblijf, nl. postoperatieve opvolging wordt alsvolgt gecodeerd: Hoofddiagnose : V58.49 “Other specified aftercare following surgery” Nevendiagnose : V45.81 “Aortocoronary bypass status” Code 414.01 “Coronary atherosclerosis of native coronary arteries” mag maar gebruikt worden wanneer in het dossier geen vermelding is van vroegere bypass-operaties. Het Ministerie kan geen link leggen tussen de verschillende deelverblijven.

2. 3.


6-9

E-CODES 2001


7-1

M-CODES 2001


8-1

V-CODES 2001 1. Een patiënt wordt opgenomen ter observatie commotio en is geagiteerd. Gelieve nog eens duidelijk aan te geven wanneer symptoom als hoofddiagnose en wanneer V71.x als hoofddiagnose. De hoofddiagnose is de commotio, waarvoor de patiënt wordt gehospitaliseerd, tenzij de observatie enkel gebeurt ter uitsluiting van een bepaalde aandoening (“to rule out suspected condition”) dan is V71.x de hoofddiagnose. 2. Wordt bij een pasgeborene, verblijvend bij de moeder, de congenitale aandoening naast code V30.00 geregistreerd ? Ja. Pasgeborenen, al of niet verblijvend bij de moeder, moeten apart geregistreerd worden. 3. Hoe codeert u een opname voor verwijderen blaassonde na prostatectomie ? V53.6

“Fitting and adjustment of urinary devices” [Removal of, catheter urinary]

V45.89

“Postsurgical status”

4. Hoe codeer je het vervangen van een batterij van een pacemaker ? Hoofddiagnose :

V53.31

“Fitting and adjustment of cardiac device” [Admission for, change of cardiac pacemaker (battery)]

Ingreep :

37.8x

“Insertion, replacement, removal, and revision of pacemaker device” [Replacement, pacemaker, cardiac device (initial) (permanent)]

5. Infertiliteitsproblemen met ovum pick-up en ovum transfert. Tijdens de codeerwerkgroep werd geadviseerd : voor ovum pick-up : V26.8, 628.9, 65.99 voor embryo transfert : V26.8, 628.9, 69.99. Hoe registreren wanneer het infertiliteitsprobleem bij de man ligt en men eenzelfde ingreep doet bij de vrouw, zonder dat er in feite een probleem is bij de vrouw ? Hoofddiagnose (V26.8) en ingreep (65.99, 69.99) blijven dezelfde. Het infertiliteitsprobleem wordt niet geregistreerd als nevendiagnose.

6. Opname voor liposuctie : V50.1 - (701.9) - 278.01 - 86.83 ? Indien de liposuctie om esthetische redenen gebeurt :  Ministerie van Volksgezondheid Jan 2002 Codeerproblemen 2001 ICD-9-CM versie 1998

9-1

Hoofddiagnose:

V50.1

Ingreep :

86.83

“Other plastic surgery for unaccepatable cosmetic appearance” [Admission for, plastic surgery, cosmetic NEC] “Size reduction, plastic operation” [Lipectomie (subcutaneous tissue) (abdominal) (submental)]

In de uitzonderlijke gevallen dat er een medische reden aanwezig is voor liposuctie, moet deze als hoofddiagnose geregistreerd worden. 7. Hoe codeer ik het verwijderen van een cementspacer ? (deze is enkele maanden geleden geplaatst nadat ze de geïnfecteerde knieprothese verwijderd hadden). Nu komt patiënt binnen om opnieuw een TKP te plaatsen. Is dit een V54.0 of een andere code als diagnose en wat is de code voor de ingreep ? Aangezien er geen complicatie meer aanwezig is in de tweede behandelingsfaze, wordt er geopteerd voor “Opname voor wegname en vervanging van orthopedic device” (V53.7) als hoofddiagnose, eerder dan een complicatiecode als hoofddiagnose. Hoofdiagnose : 996.66 “Infection due to internal joint prosthesis” [Admission, fitting (of), orthopedic device] Ingreep : 81.54 “Total knee replacement” Includes: removal of cement spacer [Insertion, prothesis, knee] 8. Voor het vervangen van de batterijen van een cardiale pacemaker gebruiken wij als hoofddiagnose de code V53.31 en als ingreep de code 37.80. Zijn deze codes juist ? Hoofdiagnose :

V53.31 “Fitting and adjustment of cardiac pacemaker” [Admission for, battery replacement, cardiac pacemaker]

Ingreep :

37.8x [5, 6, 7]

“Insertion of permanent pacemaker, initial or replacement” [Replacement, pacemaker, cardiac device]

9. Hoe kan men mannelijke infertiliteit coderen als indicatie voor IVF ? Aandoeningen van de man worden niet geregistreerd bij de verblijfsregistratie van de vrouw. Hoofdiagnose : V26.8 “Specified procreative management” [Admission for, procreative management, specified type NEC] Ingreep : 69.99 “Operations on cervix and uterus” [Operation, uterus NEC]


9-2

10. Hoe codeert men het opvullen van een morfinepomp ? Diagnose : V53.09 of V53.9 ? Ingreep : 03.91, 99.29 ? Hoofddiagnose : V53.09

“Fitting and adjustment of devices related to the nervous system and special senses” [Admission for, adjustment of device, special senses]

Ingreep :

“Injection or infusion of therapeutic or prophylactic substance” [Injection, therapeutic agent NEC]

99.29

Ref. : Codeerproblemen KUL/98/7 11. V58.81 “Plaatsen en bijstellen van vasculaire catheter”, zit echter bij V58 nazorg. Ook voor eerste plaatsing gebruiken of mogen we tumor als hoofddiagnose gebruiken. Frequent op dagkliniek. Wanneer een patiënt wordt opgenomen voor de plaatsing van een catheter voor latere toediening van chemotherapie en er wordt tijdens hetzelfde verblijf geen chemotherapie toegediend, dan wordt het neoplasma als hoofddiagnose gecodeerd en niet code V58.81 “Fitting and adjustment of vascular catheter”. Wanneer na de plaatsing chemotherapie wordt toegediend tijdens hetzelfde verblijf, dan wordt code V58.1 “Opname voor chemotherapie” als hoofddiagnose gecodeerd. 12. Hoe codeert men een opname voor bilan, 3 maanden na een longembool, wanneer het onderzoek negatief is en de anti-vitamine K-medicatie kan stopgezet worden ? Hoofddiagnose :

V67.51 “Follow-up following medication NEC”

completed

treatment

with

Nevendiagnose :

V12.51 “Personal history of venous thrombosis and embolism”

high-risk

13. Een patiënt wordt opgenomen op de afdeling Orthopedie waar hij voor een heupfractuur een totale heupprothese ondergaat, wordt getransfereerd naar Intensieve zorgen, wordt terug naar Orthopedie getransfereerd en vervolgens naar de Revalidatie-afdeling voor revalidatie van de gang. 1. Waar moet men code V58.49 (postoperatieve opvolging) gebruiken ? 2. Moet men, en indien ja, code V43.64 (status heupprothese) gebruiken ? 1. V58.49 “Aftercare following surgery” wordt gecodeerd als hoofddiagnose op intensieve zorgen, tenzij er complicaties zijn die de transfer naar intensieve wettigen. 2. V43.64 “Status hip prosthesis” mag als nevendiagnose geregistreerd worden in alle deelverblijven volgend op het eerste deelverblijf orthopedie, tijdens hetwelke de heupprothese geplaatst werd.


9-3

14. Codering van amniocentesis. Diagnose : V71.8 “Observation for other specified suspected condition, not found” V22.2 “Pregnant state, incidental” V28.2 “Other screening based on amniocentesis” Ingreep :

75.1 “Diagnostic amniocentesis” 88.78 “Diagnostic ultrasound of gravid uterus” Moet deze code geregistreerd worden ?

Diagnose : Indien de rede om amniocentesis gekend is of wanneer het resultaat ervan een onderliggende pathologie aan het licht brengt moet de best gepaste code in de kapitel over zwangerschapspathologie of de gevonden pathologie gekozen worden. Indien de rede om amniocentesis niet gekend is : Hoofddiagnose : V28.2 “Other screening based on amniocentesis” [Screening, antenatal, based on amniocentesis] Ingreep : 75.1 “Diagnostic amniocentesis” 88.78 “Diagnostic ultrasound of gravid uterus” N.B. : Deze code mag, maar moet niet, gecodeerd worden


9-4

INFECTIEZIEKTEN 2001


10 - 1

NIEUWVORMINGEN 2001 1. Vanaf wanneer wordt een neo aanzien als voorgeschiedenis ? Voorbeeld : Op 16/8/2000 heeft patient X een sigmoïdneo met blaasmeta’s waarvoor een Hartmannoperatie wordt uitgevoerd. Op 26/9/2000 komt patiënt voor chemotherapie. Moet de sigmoïdneo dan als primair gecodeerd worden of als voorgeschiedenis daar er een ingreep voor gebeurde ? Is het antwoord hetzelfde als er enkel een sigmoïdneo was en geen meta’s ? Vanaf wanneer voorgeschiedenis ? Men spreekt maar van voorgeschiedenis (V10.x “Personal history of malignant neoplasm”) indien het primair neoplasma geopereerd werd of op een of andere manier verwijderd en er geen aanvullende behandeling meer is voor deze primaire lokalisatie en ook geen aanwijzing van enige resterende maligniteit op deze lokalisatie. Wanneer de patiënt ENKEL voor aanvullende chemotherapie wordt opgenomen, dan wordt code V58.1 als hoofddiagnose gecodeerd. Aangezien de patiënt nog steeds wordt behandeld voor het primair neoplasma, ook al werd het chirurgisch verwijderd, wordt dit als nevendiagnose geregistreerd en geen code uit de categorie V10 “Persoonlijke anamnese met maligne neoplasma”. 2. Patiënt opgenomen voor chemotherapie. chemotherapie niet uitgevoerd. Hoofddiagnose : V58.1 ? Nevendiagnose : V64.3? 288.0

Omwille van slechte bloeduitslagen, wordt de

Is correct. 3. Patiënt opgenomen met carcinoma in situ. Er wordt tijdens deze opname een conisatie uitgevoerd. Bij heropname nadien voor hysterectomie wordt anatomopathologisch geen residueel carcinoom meer vastgesteld, enkel cervicitis en adenomyosis van het endometrium. Hoofddiagnose 2de opname ? Mag men hier reeds “voorgeschiedenis van neoplasma” nemen ? Wat wanneer bij de 2de opname bij alles negatief blijkt ? Indien de hysterectomie kadert in de behandeling van het cervixcarcinoma, mag deze als hoofddiagnose geregistreerd worden. Men spreekt maar van voorgeschiedenis indien het primair neoplasma geopereerd werd of op een of andere manier verwijderd en er geen aanvullende behandeling meer is voor deze primaire lokalisatie.


11 - 1

4. Patiënt met transfert van dienst A naar dienst B. Dienst A : diagnose met zekerheidsgraad 1 = waarschijnlijk Op dienst B wordt deze diagnose APO bevestigd. Zo het de hoofddiagnose betrof, diende men bij dienst A ook APO bevestigd te nemen, doch het gaat hier niet om de hoofddiagnose. Mag op dienst A waarschijnlijk gecodeerd worden en op dienst B APO bevestigd ? Op dienst A wacht men beter het APO-resultaat af alvorens te registreren. 5. Een patiënte met bloedende metastase ter hoogte van een axillaire klier (van een maligne melanoma) werd opgenomen. De bloeding (459.0), het melanoom (172.9) en de kliermetastase (196.3) kunnen geregistreerd worden, maar het oorzakelijk verband tussen de bloeding en de klier kan niet aangegeven worden. De voorgestelde codificatie is correct. Er kan inderdaad geen oorzakelijk verband gesteld worden tussen de bloeding en de klier. 6. Hoe codeert u bij een patiënte met borsttumor (174.9) een tumorectomie + okselevidement na sentinel node bepaling ? Tumorectomie: 85.21 “Local excision of lesion of breast” [Excision, lesion, breast] Indien volledig okselevidement : 40.51 “Radical excision of axillary lymph nodes” [Excision, lymph node, axillary, radical] Indien een bepaalde lymfeklier : 40.23 “Excision of axillary lymph node” [Excision, lymph node, axillary] 7. Hoe codeert men recidief van lymfomen ? Codeert men recidieven terug als primaire tumoren ? Een recidief van een lymfoom kan op een andere plaats gebeuren: vb. eerste lokalisatie thorax, tweede (latere) lokalisatie beenmerg of lever. Is dit een metastase of recidief ? Lymfomen kunnen immers op alle plaatsen voorkomen. Wanneer spreekt men van een metastase en wanneer van recidief in dit geval ? Het voorstel van de oncoloog : recidief wordt genomen wanneer de patiënt 5 jaar tumor vrij verklaard werd. Binnen die 5 jaar zou hij voorstellen om het als metastase te coderen omdat de primaire behandeling in feite faalde. Bij primaire maligne neoplasmata van lymfatisch en bloedvormend weefsel (200 - 208), spreekt men niet over “recidief” of over ‘metastasen’ maar over “actief” of “in remissie”, wat met een 5de cijfer kan weergegeven worden bij de categorieën 203 - 208, maar niet bij de categorieën 200 202. Bij deze categorieën wordt het 5de cijfer gebruikt om de aangetaste lymfeklieren weer te geven en kan “actief” of “in remissie” niet aangegeven worden, aangezien dit op dezelfde manier gecodeerd wordt. Patiënten die vijf jaar in remissie zijn worden als genezen verklaart. Wanneer zich nadien opnieuw een maligniteit van het lymfatisch of bloedvormend weefsel zou voordoen, dan wordt dit als een “actief” primair neoplasma gecodeerd.


11 - 2

Bij andere neoplasmata van gespecificeerde orgaansystemen, spreekt men van recidief van een primaire tumor, wanneer een primair neoplasma geopereerd werd, of op één of andere manier vernietigd, en achteraf recidiveert t.h.v. diezelfde lokalisatie. Zonder meer specifieke informatie in het medisch dossier, gelden de volgende regels : •

Een maligne tumor, die niet gespecificeerd is als primair of secundair, mag bij het coderen beschouwd worden als een primaire tumor.

•

Maligne neoplasmata van de lymfeklieren mogen altijd gecodeerd worden als secundair, tenzij er expliciet vermeld wordt dat het gaat om een primaire nieuwvorming.

•

Maligne tumoren van de lever daarentegen, die niet gespecificeerd zijn als primair of secundair, worden noch als primair, noch als secundair gecodeerd; er bestaat een specifieke code voor die gevallen : 155.2 “Malignant neoplasm of liver, not specified as primary or secondary”

8. Hoe codeert men een opname voor “staging” van een tumor ? De tumor op de eerste plaats is niet juist want hij is al gekend en dikwijls gaat het hier om een 1 à 2 dagen opname (gunstige NAL anders) ? Een follow-up is ook niet goed want er is nog geen behandeling gebeurd ? De oncoloog stelt de code V72.85 voor en als nevendiagnose de tumor ? Wordt dit overal zo gedaan ? In geval van opname voor “staging” van een tumor wordt de tumor als hoofddiagnose geregistreerd, overeenkomstig de resultaten van het “staging”-onderzoek. Een code uit de categorie V72 “Special investigations and examinations” wordt zelden gebruikt bij registratie van (dag)hospitalisaties maar eerder voor ambulante onderzoeken. Een V72-code kan in enkele zeldzame gevallen als hoofddiagnose worden geregistreerd, wanneer patiënten met een gekende aandoening, waarvoor een operatie werd gepland, worden verwezen naar bepaalde medisch-technische diensten voor pre-operatieve onderzoeken (RX, EKG, …). 9. De code V66.7 (palliatieve zorgen) moet als nevendiagnose gebruikt worden en het neoplasma als hoofddiagnose. Dit geeft in feite een vertekend beeld. De ligduur wordt hierdoor vnl. bepaald door het neoplasma. Gevolg een pathologie ligduur die meestal te laag is voor een palliatieve verzorging. Er bestaat ook geen aparte DRG voor palliatieve patiënten. De codificatie is juist, maar niet de redenering.Code V66.7 “Encounter for palliative care”, wordt geregistreerd als nevendiagnose bij opnames voor palliatieve zorgen in de terminale faze van een aandoening, om aan te geven dat de palliatieve zorgen impact hebben op dit verblijf. De onderliggende aandoening moet als hoofddiagnose geregistreerd worden. Dit staat volledig los van de “ligduurfinanciering”. 10. Wat dienen we te verstaan onder chemotherapie. Index Procedures verwijst naar antabuse 94.25, for cancer 99.25, lithium 94.22, methadone 94.25, palate (bony) 27.31. Gebruik van diagnose V58.1 enkel voor deze middelen ? (Al opmerking gekregen bij externe audit voor toediening andere middelen bij diagnoses als Crohn, COPD / CARA, …) V58.1 wordt enkel gebruikt als hoofddiagnose bij opnames voor chemotherapie voor neoplasmata en niet bij opnames voor chemotherapie voor andere aandoeningen dan neoplasmata.  Ministerie van Volksgezondheid Jan 2002 Codeerproblemen 2001 ICD-9-CM versie 1998

11 - 3

In de diagnosecode V58.1 “Encounter for chemotherapy”, staat chemotherapie voor antineoplastische chemotherapie, ook al wordt dit er niet expliciet bij vermeld. In geval van opname voor “chemotherapie” voor een andere aandoening dan neoplasma, wordt deze aandoening als hoofddiagnose geregistreerd met de betreffende ingrepencode voor “chemotherapie”. Bij de ingrepen impliceert ‘chemotherapy’ NIET dat het om antineoplastische chemotherapie gaat en wordt er een onderscheid gemaakt tussen antineoplastische chemotherapie ([Chemotherapy, for cancer] 99.25 “Injection or infusion of cancer chemotherapeutic substance”) en andere chemotherapie voor andere aandoeningen dan neoplasmata. 11. ICD-10 bevat volgens onze dokter anatome-patholoog een verbeterde M-lijst (o.a. voor lymfomen). Niet te overwegen om deze te gebruiken ? Index verwijst soms in ICD - 9 voor lymfomen naar reticulosarcoom. Het ICD - 9 - CM-classificatiesysteem beantwoordt inderdaad niet altijd aan de specifieke behoeften van de verschillende specialisten. Voor het coderen van medische gegevens, binnen de wettelijke MKG-registratie, heeft het Ministerie van Volksgezondheid echter geopteerd voor het ICD - 9 - CM-classificatiesysteem, een statistisch classificatiesysteem waarin elke diagnose en ingreep kan geclassificeerd worden, ook al heeft niet iedere diagnose of ingreep een eigen specifieke code. Opmerking : Voor de kankerregistratie is de ICD - O (ICD - Oncology) nog veel specifieker dan de ICD - 10. Dit systeem is een afgeleide van de ICD - 9 - CM, specifiek uitgebreid en aangepast in functie van de kankerregistratie. Zo bestaat er bijv. ook een Orthopaedic ICD - 9 - CM expanded, dat beter beantwoordt aan de behoeften voor Orthopedie-registratie.


11 - 4

ENDOCRIENE-, VOEDINGS- EN STOFWISSELINGSZIEKTEN

2001 1. Patiënte met ornithine transcarbamylase-deficiëntie wordt opgenomen in metabole decompensatie. Kan deze decompensatie gecodeerd worden ? Enkel de metabole deficiëntie kan gecodeerd worden. 270.6 “Disorder of urea cycle metabolism” [Deficiency, ornithine transcarbamilase] Indien er specifieke manifestaties van de metabole decompensatie weergegeven zijn worden deze als nevendiagnose geregistreerd. 2. In ons ziekenhuis komt de pathologie “diabetische voet” nogal frequent voor. Deze patiënten liggen vaak voor lange tijd in het ziekenhuis omwille van de vele wondverzorgingen. Hoe coderen we dit best ? Diabetes met neurologische en / of periphere complicaties of is er een code (nevendiagnose) om deze DRG te verzwaren want de gemiddelde ligduur is hiervoor niet zo hoog ? Een diabetisch ulcus van de voet wordt, afhankelijk van de onderliggende oorzaak, eerst gecodeerd met de overeenstemmende diabetescode: Diabetisch ulcus ten gevolge van diabetische neuropathie : 250.6x “Diabetes met neurologische afwijkingen” Diabetisch ulcus ten gevolge van diabetische perifere vasculaire aandoening : 250.7x “Diabetes met afwijkingen van perifere circulatie” Diabetisch ulcus, zonder informatie betreffende de onderliggende oorzaak : 250.8x “Diabetes met overige gespecificeerde afwijkingen” Als nevendiagnose wordt een code voor ulcus van onderste lidmaat gecodeerd : 707.1 “Ulcus van onderste extremiteit, behalve decubitus” [Diabetes, ulcer, lower extremity] Indien gangreen aanwezig, dan wordt er een derde code voor gangreen aan toegevoegd : 785.4 “Gangreen als symptoom van hartvaatstelsel” [Ulcer, lower extremity, with gangrene] Diabetisch gangreen van de voet zonder vermelding van ulcus, wordt als volgt gecodeerd : 250.7x “Diabetes met afwijkingen van perifere circulatie” en 785.4 “Gangreen als symptoom van hartvaatstelsel” [Diabetes, gangrene]


12 - 1

3. Hoe “volledige allergietesten” coderen ? 86.19

“Other diagnostic procedures on skin and subcutaneous tissue” [Procedure, diagnostic, skin]

4. Hoe codeert men “hypoglycemie unawareness” bij diabeticus ? Indien men onder “hypoglycemic unawareness” hypoglycemisch coma bedoeld : 250.3x “Diabetes mellitus with coma, unspecified type” [Hypoglycemia, coma, diabetic]. Zo niet : 250.8x “Diabetes with other specified complication” [Hypoglycemia, diabetic] Meer specifieke dossierinformatie is wenselijk. 5. Hoe codeert men corticoid myopathie ? Meer specifieke informatie betreffende de corticoid-oorsprong is wenselijk ! 255.3 359.5

“Corticoadrenal overactivity” “Myopathy in endocrine diseases classified elsewhere” [Myopathy, in hyperadrenocorticism NEC 255.3 [359.5]]

of ? 255.0 359.5

“Cushing’s syndrome” “Myopathy in endocrine diseases classified elsewhere” [Myopathy, in Cushing’s syndrome 255.0 [359.5]]

of ? 359.4

“Toxic myopathy” [Myopathy, due to drugs] E932.0 “Adrenal cortical steroids causing adverse effects in therapeutic use” 6. Hoe codeert men een orbitaire decompressie via gecombineerde weg, intern (bilaterale ethmoidectomie) en extern (klassieke toegang van Unterberger), voor een bilaterale exoftalmie t.g.v. de ziekte van Grave, en naar welke diagnose moet deze ingreep refereren ? Hoofddiagnose :

242.00

“Toxic diffuse goiter”

Nevendiagnose : 376.21

“Thyrotoxic exophtalmos” [Exophtalmos, thyrotoxic 242.0 [376.21]]

Ingreep :

“Other orbitotomy” [Decompression, orbit]

16.09


12 - 2

7. Hoe codeert men een instabiele insuline-dependente diabetes, secundair aan een chronische pancreatitis, gecompliceerd door een sensori-motorische polyneuropathie ? Indien de diabetes secundair is aan de chronische pancreatitis, moet de chronische pancreatitis eerst gecodeerd worden, met code 251.8 als nevendiagnose, om de secundaire diabetes weer te geven : 577.1 “Chronic pancreatitis” [Pancreatitis, chronic] 251.8 “Disorder of pancreatic internal secretion, specified type” [Disorder, pancreas, internal secretion (other than diabetes mellitus), specified type NEC] Bij een secundaire diabetes wordt niet aangegeven dat het om een “instabiele, insulinedependent” vorm gaat. Hier gaat het om een sensori-motorische polyneuropathie bij een secundaire diabetes (251.8) en niet om een polyneuropathie bij diabetes mellitus (250.6x [357.2]): 356.2 “Hereditary sensory polyneuropathy” [Polyneuropathy, sensory] 8. Hoe codeert men een insuline dependente diabetes ? Moet men “instabiliteit” registreren ? Een insuline-dependente diabetes wordt weergegegeven door het 5de cijfer 1 (IDDM) of 5de cijfer 3 indien instabiele diabetes (IDDM, uncontrolled).


12 - 3

BLOED EN BLOEDVORMENDE ORGANEN 2001


13 - 1

PSYCHISCHE STOORNISSEN 2001 1. Hoe codeert men “implantatie van antabuse” ? 94.25

“Overige psychiatrische medicamenteuze therapie” [Therapy, Antabuse]

en 99.29

“Injectie of infusie van andere therapeutische of profylactische substanties/stoffen” [Injection, prophylactic substance NEC]

2. Patiënte wordt opgenomen n.a.v. een zelfmoordpoging. Nevendiagnosen : a. mentale achterstand b. karakterproblemen c. concentration deficit syndroom : V40.2 of 307.9 ? Hoofddiagnose : Als hoofddiagnose codeert men de aard van het trauma, de intoxicatie of de pathologie veroorzaakt door de zelfmoordpoging. (De zelfmoordpoging wordt gecodeerd als nevendiagnose met een E-code.) Nevendiagnosen : a. 319 “Unspecified mental retardation” [Retardation, mental] b. 301.9 “Personality disorder” [Disorder, character NEC] c. 314.00 “Attention deficit disorder without hyperactivity” [Disturbance, attention, simple] 3. Hoe codeert men “Diogenes’ syndroom ? Wordt gebruikt voor geriatrische patiënten. Al deze mensen hebben als gemeenschappelijk kenmerk dat ze onbeschrijfelijk vuil zijn zonder daarover enige schaamte aan de dag te leggen. Het gaat dikwijls om begoede mensen met een zekere bagage. Het syndroom is als volgt samen te vatten : a. verwaarlozing van de lichaamshygiëne (995.84 ?) ; b. syllogomanie : een neiging om op een irrationele wijze de meest uiteenlopende voorwerpen te vergaren ; c. afwezigheid van schaamtegevoel en ontkennen van de werkelijkheid ; d. afwijzende houding tegenover de pogingen tot hulp. Er zijn psychische antecedenten en het zou eerder gaan om een actieve houding i.p.v. een passieve. Men besluit dat het zou gaan om een reactie op stress (308.4 ?).


14 - 1

Het probleem dat de hospitalisatie heeft gewettigt en waarop de behandeling gericht is, wordt best als hoofddiagnose geregistreerd. Diogenes’ syndroom kan gecodeerd worden met code 312.89. 312.89 “Other conduct disorder” [Disorder, conduct, specified NEC] 4. Cervicotrapezialgie, deels veroorzaakt door stress : wij codeerden het stress-aspect met code 308.3. Aangezien de cervicotrapezialgie (deels) een fysische stress-reactie is, kan de stressfactor alsvolgt weergegeven worden : 307.89 “Other psychalgia” [Myalgia, psychogenic] Meer specifieke dossierinformatie is wenselijk. 5. Hoe codeert men cerebrale deterioratie ? Meer specifieke informatie betreffende de cerebrale aandoening is noodzakelijk om een specifieke code toe te kennen ! In functie van de informatie wordt dit gecodeerd met een code uit de categorieën 290 - 294 “Organic psychotic conditions” [Deterioration, mental (see also Psychosis)] [Psychosis, organic, …] Zonder bijkomende informatie : 298.9 “Unspecified Psychosis” [Deterioration, mental (see also Psychosis)]


14 - 2

ZENUWSTELSEL 2001 1. Hoe wordt neuraal buisdefect gecodeerd ? Een neuraal buisdefect is een congenitaal defect van het CZS (opeenvolgende stadia in embryonale ontwikkeling van het CZS) en kan als volgt gecodeerd worden: 742.8 “Congenital anomaly of the nervous system” [Anomaly, nervous system, specified type NEC] 2. Hoe codeert men psychische decompensatie - vb. op echtscheidingsproblematiek of andere problematiek ? 300.9

“Unspecified neurotic disorder” [Breakdown, nervous ‘see also Disorder mental, nonpsychotic]

Verdere informatie moet nagevraagd worden om een meer specifieke code te kunnen toekennen. 3. Hoe codeert men “POEMS ? (Polyneuropathie Organomegalie Endocrinopathie Myeloom (M-proteïne) Skin changes) Dorland’s Medical Dictionary : POEMS syndrome : “A multisystem syndrome combining Polyneuropathy, Organomegaly, Endocrinopathy, M protein, and Skin changes (POEMS syndrome consists of some or all of those manifestations)”. It may be linked to a DYSPROTEINEMIA such as the precense of unusual monoclonal proteins and light chains. Called also Crowe - Fukase syndrome and PEP syndrome [PLASMA CELL DYSCRASIA, Endocrinopathy, Polyneuropathy] POEMS syndroom is dus een multisysteemaandoening veroorzaakt door een dysproteinemie (M protein) ook plasma cell dyscrasie genoemd: 273.8 “Disorder of plasma protein metabolism” [Dysproteinemia] [Dyscrasia, plasma cell] Als nevendiagnosen mogen alle aanwezige manifestaties gecodeerd worden zoals polyneuropathy, hepato- en spleno-megalie (organmegalie), Skin changes, … 4. Code voor “neuronavigatie” ? Het is een soort neurochirurgisch onderzoek, computergestuurd en gebeurt daags voor de operatie. Volgens onze dokters neurochirurgie : “brain”: 01.18, “spinal”: 03.39 Zijn deze codes juist ? Code 01.18 [Procedure, diagnostic, brain] en code 03.39 [Procedure, diagnostic, spinal], zijn correcte procedurecodes voor neuronavigatie.  Ministerie van Volksgezondheid Jan 2002 Codeerproblemen 2001 ICD-9-CM versie 1998

15 - 1

5. Hoe codeert men “critical illness neuropathie” ? Een “critical illness neuropathy” kan bijv. voorkomen in het kader van een MOF-syndroom (Multi Orgaan Falen) : 356.8 “Other specified idiopathic peripheral neuropathy” [Neuropathy, multiple (see also polyneuropathy)] 6. Intracraniële bloeding pariëtotemporaal met ventriculaire overdruk ; neurochirurgische evacuatie hematoom en ventriculaire drainage voor de overdruk. Intracraniële bloeding : 432.9 “Unspecified intracranial hemorrhage” [Hemorrhage, intracranial NEC] Ventriculaire overdruk : 348.4 “Compression of brain” [Pressure, brain] Neurochirurgishe evacuatie hematoom en ventriculaire drainage moeten verder gespecificeerd worden om een specifieke code te kunnen toekennen : 01.24

“Craniotomy” [Incision, hematoma; Drainage, hematoma - see Incision, by site and Drainage, by site] [Incision, intracranial] [Drainage, intracranial space]

02.39

“Other operations to estapish drainage of ventricle” [Drainage, ventricle (cerebral) (incision) NEC]

Meer specifieke dossierinformatie is wenselijk ! 7. Hoe codeert men progressief neurodegeneratief beeld ? 349.89

“Disorder of the nervous system” [Disease, nervous system, specified NEC]

Meer specifieke dossierinformatie is wenselijk !


15 - 2

NEUS, KEEL EN OREN 2001 1. Hoofddiagnose : buccosinusale fistel na tandextractie : 473.0 ? Ingreep : autoschuifplastie wegens buccosinusale fistel : 22.71 ? Hoofdiagnose :

998.6

“Persistent postoperative fistula” [Fistula, postoperative, persistent]

Nevendiagnose : 473.0

“Chronische sinusitis, maxillary” [Fistula, oro-antral]

Ingreep :

“Closure of nasal sinus fist” [Repair, fistula, sinus]

22.71

2. Hoe codeert men inbrengen van een spraakprothese ? 31.75

“Reconstruction of trachea and construction of artificial larynx” [Insertion, larynx, valved tube] [Tracheoplasty, with artificial larynx] [Construction, larynx, artificial]

3. Hoe codeert men “Snurken” waarvoor plastie van verhemelte en huig ? Snurken (let wel, snurken is een symptoom !) : 786.09 “Dyspnea and respiratory abnormality” [Snoring] Plastie van verhemelte en huig (Uvulopalatopharyngoplastie (UPPP)) : 27.69 “Other plastic repair of palate” [Palatoplasty] + 27.79 “Other operations on uvula” Als er een pharyngoplastie plaats heeft, moet die bijgecodeerd worden 29.4

“Plastic operation on pharynx” [Pharyngoplasty]


16 - 1

HARTVAATSTELSEL 2001 1. Patiënt opgenomen wegens optreden voorkamerflutter. Onder medicatie trad er geen reconversie op. Een electrische cardioversie werd niet uitgevoerd gezien de aanwezigheid van een thrombus in de appendix (linker hartoortje). Hoe coderen thrombus in linker hartoortje ? Wanneer men “thrombus cardiac” opzoekt, komt men bij “hartinfarct” terecht. [Thrombus, cardiac] of [Thrombus, auricular] leidt inderdaad naar een code uit de categorie 410 “Acute myocardial infarction”, welke staat voor een wandinfart. Een intra-auriculaire thrombus wordt echter geregistreerd onder code 424.90 “Endocarditis, valve unspecified, cause unspecified”, [Thrombosis, atrial], welke dus voor thrombus in linker hartoortje, de juiste code is. 2. Patiënt opgenomen wegens CVA met hemiplegie en carotisatheromatose. Codes : 436 342.90 433.10 of 433.11 ? (zonder of met cerebraal infarct) Zo met cerebraal infarct (433.11), vervalt dan de code 436 ? “CVA” of “beroerte”, zonder verdere informatie (code 436 “Other and ill-defined cerebrovascular disease”), sluit alle andere acute aandoeningen van de cerebrale arteriën geclassificeerd onder de categorieën 430 - 435 uit (cfr. Exclusie onder code 436). Een cerebraal infarct veroorzaakt door atherosclerose van de carotis wordt gecodeerd met één enkele code : 433.11 “Occlusion and stenosis of carotid artery, with cerebral infarction”. 3. Syndromen (vb. Brugada) zijn een verzameling van symptomen en klinische tekens. Moeten deze ieder afzonderlijk gecodeerd worden ? Hoe kan achteraf een selectie gemaakt worden van de patiënten met vb. Brugada syndroom ? Hetzelfde geldt voor operaties die naar de beschrijver ervan genoemd zijn (vb. Scopinaro-techniek). Brugada sundroom wordt gecodeerd met code 746.89 “Other specified anomalies of the heart, other” en code 426.4 “Right bundle branch block”. Daarnaast kunnen aparte codes toegekend worden voor manifestaties zoals polymorfe ventriculaire tachycardie, syncope en ventricullaire fibrillatie. Bij syndromen met verschillende mogelijke manifestaties, die niet altijd tegelijkertijd aanwezig zijn, kan men best elke manifestatie apart coderen.

4. Bestaat er een code voor het opstarten van anticoagulantia ?  Ministerie van Volksgezondheid Jan 2002 Codeerproblemen 2001 ICD-9-CM versie 1998

17 - 1

Neen. De te behandelen pathologie registreren als hoofddiagnose. 5. Kleppathologie voor mitralis altijd reumatisch coderen. Blijft dit waar vermits de pathologie veranderd is ? Het is niet zo dat mitralisklepaandoeningen altijd reumatisch moeten gecodeerd worden. Wel is het zo dat de ICD-9-CM bepaalde mitralisklepaandoeningen van niet-gespecificeerde etiologie, als van reumatische oorsprong beschouwt. Het is dus belangrijk dat de behandelende arts de etiologie van de mitralisklepaandoening duidelijk specificeert. Indien de etiologie van de mitralisklepaandoening duidelijk gespecificeerd is, wordt deze met de overeenstemmende code geregistreerd. 6. Gedilateerde cardiomyopathie zonder bijkomende gegevens is klinisch zwaar, maar welke code gebruiken om dit duidelijk te maken in ICD - 9 ? 425.4

“Primary cardiomyopathies” [Cardiomyopathy (congestive)]

Een congestieve cardiomyopathie wordt gekenmerkt door ventriculaire dilatatie, contractiele dysfunctie en CHF (“Congestive heart failure”)-symptomen. In de meeste gevallen is de behandeling gericht op de congestieve hartdecompensatie (zoutrestrictie, diuretica e.a. medicatie) en is hartdecompensatie (428.0 of 428.1) de hoofddiagnose met cardiomyopathie (425.4) als nevendiagnose. Cave : Cardiomyopathie is een zeer vage omschrijving die door de artsen vaak algemeen gehanteerd wordt voor verschillende hartaandoeningen. Het is aangewezen om meer specifieke informatie op te sporen of na te vragen. 7. Daar wij steeds meer paraplegie-patiënten hebben, hadden wij graag enkele richtlijnen voor het juist coderen van de verscheidene aandoeningen die paraplegie kunnen veroorzaken, alsook de paraplegie (of soms quadriplegie) zelf die wel acuut aanwezig is. Ref.: “Codeerhandleiding voor de registratie van aandoeningen van patiënten gehospitaliseerd buiten een episode van acute zorgen”, maart 2000.


17 - 2

ADEMHALINGSSTELSEL 2001 1. Hoe codeert men TBC met positieve Löwensteincultuur ? 011.94

“Pulmonary tuberculosis, tubercle bacilli found by bacterial culture” [Tuberculosis, tubercle bacilli not found by microscopy, but found by bacterial culture]

2. Hoe codeert men TBC vastgesteld na Ziehlkleuring ? 011.93

“Pulmonary tuberculosis, tubercle bacilli found by microscopy” [Tuberculosis, tubercle bacilli found by microscopy]

3. Patiënte wordt op de dienst Intensieve Zorgen opgenomen naar aanleiding van een acute bronchospastische opstoot van COPD. Mag de code 519.1 als hoofddiagnose op de dienst I.Z. geregistreerd worden alhoewel ze eigenlijk vervat zit in de code 496, maar om toch aan te duiden dat de opstoot de reden van opname is ? Of dient de code 491.21 hiervoor gebruikt te worden ? Code 491.21 wordt hiervoor gebruikt. Het 5de digit 1 bij de subcategorie 491.2 “Obstructive chronic bronchitis” geeft speciefiek de “Acute exacerbatie” weer.


18 - 1

SPIJSVERTERINGSSTELSEL 2001 1. Hoe coderen we Sandifer-syndroom (intermittente torticollis t.g.v. refluxoesofagitis of hiatus hernia ? 530.81 + 723.5

“Esophageal reflux” “Torticollis”

2. Welke code gebruikt men voor de diagnose “Douglas abces bij mannen” en de ingreep “draineren van een Douglas abces bij mannen” ? In theorie komt een Douglas abces niet voor bij mannen. Een Douglas abces is nl. een abces in het “cavum Douglasi” of “excavatio recto-uterina”. Indien een pelvisch abces bedoeld wordt, kan deze alsvolgt gecodeerd worden: 567.2 “Other suppurative peritonitis” [Abscess, pelvic, male, peritoneum - see Abscess, peritoneum] 3. Hoe codeert men “collageneuze colitis” ? 558.9

“Noninfectious gastroenteritis and colitis” [Colitis (noninfectious)]

Ref.: Dorlands Medical Dictionary. 4. De appendix zit volledig vergroeid in het caecum. Hoe te coderen ? Adhesion appendix : 543.9 ? of Adhesion cecum (see also peritoneum) : 568.0 ? Welke was de reden voor hospitalisatie ? Wat liep er fout met de appendix ? Misschien wordt een retrocecale appendix bedoeld ? 751.5 “Other congenital anomalies of intestine” [Retrocecal, appendix] [Anomaly, appendix]


19 - 1

5. Hoe codeer je het “endoscopisch plaatsen van een Cantorsonde” ? In welk orgaan ? Indien in de darm : 96.08 “Insertion of (naso-)intestinal tube” [Intubation, intestine (for decompression)] en 45.24 “Other endoscopy of intestine” [Endoscopy intestine NEC] 6. Hoe codeert men vocht in de Douglasholte ? Hoogstwaarschijnlijk gaat het hier om een inflammatie van het kleine bekken. Bij gebrek aan bijkomende informatie codeert men 614.4 “Chronic and unspecified parametritis and pelvic cellullitis” [Inflammation, Douglas] 7. Wat is de voorkeurcode voor de ingreep “gastric banding” voor morbiede obesitas ? 44.69

“Other repair of stomach” [Gastroplasty NEC]

8. Hoe codeert men acetonemisch braken ? Acetonemisch braken is periodieke aanvallen van onstilbaar braken, gepaard met acetonemie en acetonurie; vooral voorkomend bij kinderen tijdens een hongerepisode: 536.2 “Persistent vomiting” [Vomiting, cyclical ; Vomiting, uncontrollable] 790.6 “Acetonemia” 791.6 “Acetonuria” Ref.: Pinkhof-Hilfman Geneeskundig Woordenboek.


19 - 2

UROGENITAALSTELSEL 2001 1. Hoe codeert u bij een patiënt met ureterstenen (592.1) volgende ingrepen : uretero-renoscopie + cystoscopie + plaatsen DJ-stent ? 55.21

“Nephroscopy”, de endoscopie van het meest distale orgaan.

59.8

“Ureteral catheterization” [Insertion, ureteral stent]

2. Hydro-ureteronefrose omwille van extrinsieke druk op de ureter door necrotisch lymfeklierpakket waarvoor plaatsen dubbel-J-stent (59.8). a. Mogen wij als hoofddiagnose “stricture ureter” 593.3 gebruiken ? Ofwel het necrotisch lymfeklierpakket ? b. Wat is de code voor necrotisch lymfeklierpakket (waarschijnlijk reeds langer bestaande) ? (code 289.1 of 683 ?) ? a. Indien de behandeling gericht is op obstructie urete : Hoofddiagnose : 593.3 “Stricture ureter” Nevendiagnose : 591 “Hydronephrosis” b. “Necrotisch lymfeklierpakket” moet verder gespecificeerd worden om correct te kunnen coderen. 3. Hoe codeert men “TVT” (tension free vaginal tape : ondersteuning van urethra met prolènenet) : ingreep voor urinaire stressincontinentie ? 59.79

“Other repair of urinary stress incontinence” [Repair, stress incontinence (urinary) NEC]

Best met de betrokken chirurg eens de hersteloperaties voor stressincontinentie in de Alfabetische Index Procedures, via [Repair, stress incontinence (urinary) by …] overlopen om na te gaan of de TVT-techniek onder een andere hersteloperatie dan die onder 59.79 kan geclassificeerd worden. 4. Hoe codeert men acute verslechtering van nierfunctie ? Men moet coderen in functie van de door de arts gestelde diagnose. Indien het gaat om een patiënt met chronische nierinsufficiëntie, waarbij de creatinineclearance verhoogt : 585 “Chronic renal failure” Indien verslechtering van de nierfunctie een acute nierinsufficiëntie inhoudt 584.9 “Acute renal failure, unspecified” Veel te vage informatie om correct te kunnen coderen.


20 - 1

5. Hoe codeert men nierinsufficiëntie ?

acute

verslechtering

nierfunctie

bij

patiënt

met

preterminale

Men moet coderen in functie van de door de arts gestelde diagnose. Indien acute nierinsufficiëntie op chronische nierinsufficiëntie: 584.9 “Acute renal failure, unspecified” + 585 “Chronic renal failure” Indien een acute verslechtering van de chronische nierinsufficiëntie: 585 “Chronic renal failure” 6. Hoe codeert men preterminale nierinsufficiëntie ? “Preterminaal” kan niet gecodeerd worden. 7. Hoe codeert men afunctionele nier ? De oorzakelijke aandoening moet gekend zijn om te kunnen registreren


20 - 2

ZWANGERSCHAP, BEVALLING EN KRAAMBED 2001 1. Welke ingreepcode gebruikt men bij “bevalling bij mors in utero 22 weken”Error! Bookmark not defined. ? Diagnosecode : 656.41 “Intrauterine death, after completion of 22 weeks gestation” [Delivery, complicated by, fetal death NEC] of indien geen volledige 22 weken zwangerschap : 632 “Missed abortion” [Delivery, complicated by, fetal death, early (before 22 completed weeks gestation)] Ingreepcode : in functie van de uitgevoerde ingreep. 2. Opname voor zuigcurettage wegens missed abortion. De diagnose werd echografisch gesteld op 13 weken zwangerschap. Er was geen foetale hartslag aanwezig. Het placentaweefsel werd opgestuurd voor APO. Het resultaat luidt : miskraam. Er zijn 2 verschillende codes te vinden : Missed abortion: 632 of Miscarriage = Abortion spontaneous incomplete : 634.91 Welke hier te gebruiken ? 632

“Missed abortion” [Pregnancy, complicated by, fetal death, early (before 22 completed weeks gestation)]

Gezien de diagnose “fetal death” echografisch gesteld werd, zonder spontane abortus is code 634.91 “Abortion spontaneous incomplete” hier niet van toepassing. 3. Hoe codeert men “foetoscopische navelstrengopiteratie” (foetoscopische lasercoagulatie) (foetocide ? 75.31

“Fetoscopy”


21 - 1

4. Hoe codeert men “ovarian remnant syndrome” ? Dorland’s Medical Dictionary : Ovarian-remnant syndrome: ‘Pelvic pain, sometimes cyclic, typically occuring several weeks or months after oophorectomy, usually associated with a pelvic mass, most frequently a corpus luteum cyst, which occasionally leads to unilateral ureteral obstruction. It is due to survival of an ovarian fragment after operation.’ Ovarian remnant syndroom wordt gecodeerd met code 620.8. 620.8

“Other noninflammatory disorders of ovary, fallopian tube, and broad ligament” [Disease ovary, specified NEC]

Aanvullend worden de aanwezige deelmanifestaties gecodeerd zoals : 789.3x “Abdominal/pelvic swelling/mass/lump left/right lower quadrant” [Mass, pelvic] 620.1 “Corpus luteum cyst or hematoma” [Cyst, corpus luteum] 625.9 “Unspecified symptom associated with female genital organs” [Pain, pelvic (female)] 593.4 “Other ureteric obstruction” [Obstruction, ureter] 5. Hoe codeert men het preventief wegnemen van de eileiders en de eierstokken ? Preventief wegnemen van de eileiders : V50.49

“Other prophylactic organ removal” [Admission for, prophylactic, organ removal]

Preventief wegnemen van de eierstokken : V50.42

“Prophylactic ovary removal” [Admission for, prophylactic, organ removal, ovary]

6. Hoe verantwoorden wij de ligduur van een patiënt die is opgenomen voor dreigende partus en langere tijd in het ziekenhuis verblijft om te rusten. V23.8 als bijkomende diagnose ? Neen. Code V23.8 wordt als hoofddiagnose geregistreerd wanneer een patiënte wordt opgenomen voor opvolging van een hoog-risico zwangerschap, zonder verdere diagnosestelling. Code 644.1x “Threatened labor, antepartum” en de uitgevoerde behandeling, volstaan voor de registratie van hospitalisatie wegens dreigende partus. De codering moet niet aangepast worden in functie van de ligduur ! 7. Hoe wordt een miskraam gecodeerd ? Welk is het onderscheid tussen 632 “Missed abortion” en 634.xx “Abortion” (Miscarriage, spontaneous abortion) ? Miskraam wordt met code 634.9x gecodeerd : 634.9x “Abortion, without mention of complication” [Miscarriage - see Abortion, spontaneous]


21 - 2

Code 632 wordt gebruikt voor “Mors in utero” vóór de 22ste zwangerschapsweek met retentie van de dode fetus : 632

“Missed abortion” [Death, fetus, early, with retention (before 22 completed weeks of gestation)]

8. Hoe codeert men transpositie van grote vaten bij zwangere : 648.53 + 745.10 ? Indien transpositie van de grote vaten bij de moeder : 648.53 + 745.10 (of 745.12 “Corrected transposition”) ? Indien transpositie van de grote vaten bij de foetus : 655.8x “Other known or suspected fetal abnormality, affecting management of mother” 9. Mag de procedurecode 75.34 “Fetal monitoring NOS” refereren naar de diagnosecode V27.0 (resultaat van de bevalling) of naar diagnosecode 656.31 “Fetal Distress, affecting management of mother ? De monitoring gebeurt bij de moeder en de referentiediagnose is dus 656.31.


21 - 3

HUID EN SUBCUTIS 2001


22 - 1

BEWEGINGSSTELSEL EN BINDWEEFSEL 2001 1. Hoe codeert men een paralyserende discushernia + paralyserende ischias ? Het feit dat er een geassocieerde paralyse is, laat de aanwezigheid van een myelopathie vermoeden. 722.73 “Intervertebral disc disorder with myelopathy” [Displacement, intervertebral disc, lumbar, with myelopathy] 2. Hoe codeert men een versmalling van het lumbaal kanaal met neurogene claudicatio ? 721.42 ? Zoals bij vraag 1, laat de geassocieerde neurogene claudicatio, de aanwezigheid van een myelopathie vermoeden. Best navraag doen bij Orthopedist betreffende de claudicatio. 724.02 “Spinal stenosis, lumbar region” [Stenosis, spinal, lumbar] 721.42 “Lumbar spondylosis with myelopathy” [Spondylosis, lumbar, with myelopathy]


23 - 1

CONGENITALE AFWIJKINGEN 2001 1. Duidelijke definitie van congenitale vs verworven aandoening. De richtlijnen in de alfabetische index volgen : “Acquired” (verworven), “Congenital” (aangeboren). 2. Linker hemiparese Rechter hemisfeer prenataal infarct 343.1

438.20 of 343.1 ?

“Infantile cerebral palsy, hemiplegic” [Hemiplegie, brain, congenital]


24 - 1

AANDOENINGEN PERINATALE PERIODE 2001 1. Met code 765.14 gebruikt als Hoofddiagnose bij een onvoldragen kind met geboortegewicht 1000 à 1249 gr valt het verblijf in een restDRG 469 (diagnose niet geldig als hoofddiagnose. Hoe coderen om deze restDRG te vermijden ? De correcte registratie voor dergelijke verblijven is als volgt : Hoofddiagnose : V58.89 “Overige gespecifieerde nazorg” Nevendiagnose : 765.14 “Overige onvoldragen kinderen met geboortegewicht 1000 à 1249 gr” [Other preterm infants with birthweight 1000 - 1249 gr] + eventuële andere nevendiagnosen Procedure : code naargelang de behandeling Het verblijf valt dan niet meer in een restDRG, doch in DRG 636 “infant aftercare for weigth gain, age > 28 days and < 1 year” wat tevens beter past.


25 - 1

SYMPTOMEN 2001


26 - 1

ONGEVALSLETSELS, VERGIFTIGINGEN EN POSTOPERATIEVE COMPLICATIES

2001 1. Patiënt wordt opgenomen na een verkeersongeval met een intracranieel trauma. Een wonde van de lip wordt gehecht. Dient dit met één code, nl. 854.1x, gecodeerd te worden ? (onafhankelijk van het feit of het nu gaat om een snijwonde scalp of neus of …) (exclusie bij de code 873.xx) Code 854.1x “Intracranial injury of other and unspecified nature, with open intracranial wound” volstaat i.g.v. een snijwonde aan het hoofd bij een intracraniaal trauma. Cf. ook Alfabetische Index : [Cut - see Wound open] [Wound open, incidental to intracranial injury - see Injury, intracranial, with open intracranial wound] 2. Patiënt wordt opgenomen met een diepe snijwonde linker onderarm met een spierletsel. Dient dit gecodeerd te worden als een open wonde met peesletsel of dienen beide apart gecodeerd te worden ? Coderen als “open” spierletsel. 3. Hoe coderen wij “Hill - Sachs laesie” ? Volgens de behandelende arts is dit een inkeping op de humeruskop door een luxatiemoment. Kan er een late effect code (905.6) gebruikt worden als nevendiagnose? Wat is de hoofddiagnose (inkeping, onder welke hoofdterm op te zoeken ?) Voorstel : Crush injury shoulder (927.00) ? Een “Hill sachs laesie” is een compressie fractuur van de posteromediale humeruskop, soms voorkomend met anterieure dislocatie van de schouder, veroorzaakt door stoot van de humeruskop tegen de voorste rand van de fossa glenoïdalis. 812.09 “Closed fracture of upper end of humerus” [Fracture, compression, traumatic - see also Fracture, by site Fracture, humerus, head] Ref.: Dorland’s Medical Dictionary


27 - 1

4. Hoe codeert men Bankartletsel ? Dorland’s Medical Dictionary : Bankart lesion : avulsion of the anterior glenoid labrum following anterior dislocation of the shoulder. Labrum glenoïdale : a ring of fibrocartilage attached to the rim of the glenoid cavity of the scapula, increasing the depth of the cavity. Een Bankartletsel wordt als een avulsie van de labrum glenoïdale gecodeerd worden: 831.09 “Closed dislocation of shoulder, specified” [Avulsion, cartilage-see also dislocation, by site; Dislocation, glenoid (closed)] Meer specifieke dossierinformatie is wenselijk. 5. Welke code mogen we gebruiken wanneer een patiënt materiaal uittrekt zoals : - een cystocatheter - een centrale catheter of wanneer hij zijn “broches” uitrukt na een orthopedische ingreep ? • Indien er geen complicaties zijn, hoeft dit niet gecodeerd te worden. • Indien er complicaties zijn, codeer dan de complicaties in functie van de aard van de complicaties, met eventueel de volgende codes : E879.8 “Other specified procedure, without mention of misadventure at the time of procedure, as the cause of abnormal reaction of patiënt, or of later complication” V15.81 “Noncompliance with medical treatment, presenting hazards to health” 6. Mag een secundaire verplaatsing van een fractuur als een pseudarthrose gecodeerd worden ? Neen, een pseudarthrose is het niet consolideren van het bot (Mal-union, Non-union). Bij een secundaire verplaatsing van een fractuur wordt de fractuur eerst gecodeerd met de verplaatsing als complicatie van de fractuur: Hoofddiagnose : Fractuur Nevendiagnose : 958.8 “Other early complications of trauma” [Complications, trauma NEC (early)] Indien de complicatie de oorzaak van de hospitalisatie is, die wordt dan de hoofddiagnose. 7. Wanneer heelkunde mislukt tijdens de ingreep - vb. inbrengen kunstlens bij cataractingreep. Hoe coderen ? Idem wanneer bepaalde behandeling stopgezet wordt omwille van een bepaalde reden, mag de behandeling of medisch technisch onderzoek toch gecodeerd worden ? vb. coloscopie gestart, doch moeten staken omwille van vb. strictuur. Mag coloscopie gecodeerd worden ? Wanneer een ingreep beschouwd wordt als “mislukt”, d.w.z. het verhoopte resultaat werd niet bereikt of elk objectief van de ingreep werd niet uitgevoerd, dan wordt de ingreep als dusdanig gecodeerd. Het inbrengen van kunstlens bij cataractingreep wordt dus als ingreep geregistreerd, ook al is de ingreep mislukt. Wanneer een geplande ingreep werd begonnen maar niet volledig kon afgewerkt worden, wordt deze gecodeerd tot op het niveau waarop deze ingreep effectief werd uitgevoerd. Indien een geplande ingreep om een of andere reden geannuleerd wordt, wordt geen procedurecode toegekend, maar wordt code V64.3 “Procedure not carried out for other reasons” gebruikt als nevendiagnose om aan te geven dat die geplande ingreep niet werd uitgevoerd.  Ministerie van Volksgezondheid Jan 2002 Codeerproblemen 2001 ICD-9-CM versie 1998

27 - 2

8. Wanneer postoperatieve aandoening gekend, doch de code geeft niet aan dat het postoperatief is, mag men aanvullend de code 998.89 gebruiken? Of gebruikt men enkel de specifieke code zodat men niet aangeeft dat de aandoening postoperatief is ? Het causaal verband tussen een aandoening en een operatie of medische behandeling moet altijd aangegeven worden, zij het met een gewone code uit de categorieën 001 - 799 of met een complicatiecode uit categorieën 996 - 999. Postoperatieve complicaties t.h.v. een specifieke anatomische lokalisatie of orgaansysteem, of complicaties na een specifieke operatie, worden meestal geclassificeerd onder de categorieën 001 - 799. Er mag dan geen complicatiecode (996 - 999) meer aan toegevoegd worden. Voorbeeld : Postoperatief longembool: 415.11 “Iatrogenic pulmonary embolism and infarction” Complicaties t.h.v. multipele lokalisaties of orgaansystemen worden meestal geclassificeerd onder de categorieën 996 - 999. Vaak is het echter noodzakelijk een aanvullende code toe te voegen om de juiste aard van de complicatie weer te geven, tenzij deze wordt weergegeven door de complicatiecode zelf. Voorbeelden : Ruptuur van operatiewonde : 998.3 “Disruption of operation wound” Postoperatieve atelectase van de lon g: 997.3 “Respiratory complications, not elsewhere classified” 518.0 “Pulmonary collapse” 9. Opname voor hematemesis en syncopale neiging na inname Brufen. Gastroduodenoscopie toont Mallory - Weissletsels in de distale slokdarm + 2-tal ulcera in het maagantrum, allicht NSAI-geïnduceerd. Besluit: “discrete gastro-intestinale bloeding uit maag en / of slokdarmletsels”. Coderen ulcera eveneens met bloeding ? De code Mallory-Weiss-syndroom (530.7) vervat reeds de bloeding, doch arts geeft “en/of” aan. Gevolg van medicatie op juiste wijze toegediend 995.2 (niet gespecificeerd) - het gevolg is hier nl. wel gekend ? Of mag hier enkel een code uit de reeks E930 - E949 gebruikt worden om aan te tonen dat het ten gevolge van medicatie was ? Bij een nevenwerking van een correct gebruikt geneesmiddel codeert men eerst de aard van de nevenwerking en daarnaast een E-code uit de categorieën E930 - E949 om het oorzakelijk geneesmiddel te identificeren. Hoofddiagnose : 530.7 “Gastroesophageal laceration-hemorrhage syndrome” Nevendiagnose : 531.40 “Chronic gastric ulcer, with hemorrhage” [Ulcer, stomach, chronic, with hemorrhage] E935.6 “Antirheumatics [antiphlogistics] causing adverse effects in Therapeutic use” Zekerheidsgraad : “waarschijnlijk” 10. Hoe codeert men een bloeding t.g.v. te lage PTT (vb. door marcoumartherapie ?


27 - 3

Bij een nevenwerking van een correct gebruikt geneesmiddel codeert men eerst de aard van de nevenwerking en daarnaast een E-code uit de categorieën E930 - E949 om het oorzakelijk geneesmiddel te identificeren. Hoofddiagnose : 286.5 “Hemorrhagic disorder due to circulating anticoagulants” [Hemorrhage, due to circulating anticoagulant] Nevendiagnose : E934.2 “Anticoagulant causing adverse effects in Therapeutic use” 11. Ribfractuur ontstaan na uitwendige hartmassage. Voorstel : Hoofddiagnose : 998.89 (Other specified complications of procedures, not elsewhere classified of 999.9 (Other and unspecified complications of medical care, not elsewhere classified) of is er een andere betere code ? Nevendiagnose : 807.01 (Ribfractuur) Hoofddiagnose : 998.89 “Other specified complications of procedures, NEC” en Nevendiagnose : 807.01 “Fracture of rib”, zijn correct. 12. Cholostatische leverfunctiestoornissen secundair aan totale parenterale nutritie, reden waarom dit door sondevoeding diende vervangen te worden. Voorstel : Insufficiency hepatic : 573.8 (hoort hier nog een E - code bij? Zo ja, welke?) 790.5

“Overige niet-specifieke afwijkende serum enzym spiegels” [Findings, abnormal, without diagnosis, enzymen, serum NEC, alkaline phosphatase, amylase, lipase]

E879.8

“Other specified procedure as the cause of abnormal reaction of patient, or of later complication” [Reaction, infusion procedure]

13. Een postoperatief wondprobleem dat wordt gediagnosticeerd als een (allergische) reactie op de hechtingsdraad gebruikt voor een rotatorcuffsutuur. Culturen blijven steriel. Welke codeerweg te volgen ? a. Reaction allergic : 995.3. Exclusie bij 995.x: complications of surgical and medical care : 996.0 - 999.9. b. Complications due to any device internal orthopedic (NEC) : 996.78. Exclusie bij 996 - 999 : adverse effects of medicinal agents : 995.0 - 995.8. c. Complications (infection and inflammation) due to orthopedic NEC : 996.67. Een wondprobleem door een lokale (allergische) reactie op een hechtingsdraad kan gecodeerd worden als een nevenwerking (“Adverse effect”) of abnormale reactie op intern fixatiemateriaal. 996.69

E878.4

“Infection and inflammatory reaction due to any device, implant, and graft classifiable to 996.0-996.5” [Complications, infection and inflammation, due to (presence of) any device implant, or graft, specified type NEC] “Restorative surgery, with abnormal reaction/later complication, no surgical misadventure” [Reaction, abnormal to or following surgical operation, restorative NEC]


27 - 4

14. Hoe codeert men “vervangen van een losgekomen gastrostomiesonde” ? Hoofdiagnose :

996.59

“Mechanical complication due to other implant and internal device NEC” [Complication, mechanical, device NEC]

Ingreep :

97.02

“Replacement of gastrostomy tube” [Replacement, tube, gastrostomy]

15. Bij patiënt stelt zich het probleem van een extravasatie van contrastvloeistof in de rechterarm. Hiervoor wordt door de plastische chirurg een liposuctie gedaan. Momenteel hebben wij dit gecodeerd als 999.2 + E947.8 met als ingreep 86.83. Op deze wijze komt deze opname evenwel in een restDRG terecht (extensive procedure unrelated to DX). De door U gekozen code is verkeerd ; het gaat niet om 86.83

“Size reduction plastic operation” [Lipectomy]

maar wel om 83.95

“Aspiration of other soft tissue” [Aspiration, soft tissue] of [Aspiration, muscle] of [Aspiration, fascia], eerder dan

Met code 999.2 “Other vascular complications” als hoofddiagnose en code 83.95 “Aspiration of other soft tissue” als ingreep valt deze verblijfsregistratie onder DRG 145 “Other circulatory system diagnoses without CC” 16. E878 (p. 501) Wat is het verschil met een postoperatieve complicatie ? Aandacht voor de opmerking “includes postoperative intestinal obstruction”. Hoe coderen ? Of de E-code of Obstructie met (?) OP in voorgeschiedenis ? De postoperatieve complicatie wordt geregistreerd met een diagnosecode en een aanvullende E(xterna cause)-code uit de categorie E878, om de ingreep als oorzaak van de complicatie aan te geven. E-codes mogen nooit als hoofddiagnose geregistreerd worden of als enige code ! Een postoperatieve intestinale obstructie moet met een complicatiecode geregistreerd worden en een aanvullende diagnosecode om de aard van de complicatie verder te specificeren : Hoofddiagnose : 997.4 “Digestive system complications NEC” [Obstruction, intestine, due to procedure] Nevendiagnose : 560.9 “Unspecified intestinal obstruction” ofwel Hoofddiagnose : 560.81 [Obstruction, intestine, with adhesions (postoperative)] De E-code uit categorie E878 wordt enkel gebruikt om de heelkundige ingreep aan te geven als oorzaak van de complicatie. De “inclusie” wijst op die heelkundige ingrepen die de oorzaak zijn van een abnormale reactie zoals bijv. postoperatieve intestinale obstructie en NIET de complicatie zelf. E878

“Surgical operation and other surgical procedures as the cause of …” Includes : procedures as the cause of abnormal reaction such as : postoperative intestinal obstruction


27 - 5

17. Wij moeten gebruik maken van “late effect”-codes voor fracturen, voor traumatisch hersenletsel. Deze “late effect”-codes zijn echter veel minder volledig, en de problemen zijn vaak wel nog acuut aanwezig. Bij opname voor revalidatie wordt eerst de aard van het (acuut) restletsel (“late effect”) gecodeerd en vervolgens pas een “late effect”-code om de oorzaak van het restletsel (fractuur, traumatisch hersenletsel, …) weer te geven. 18. De “status postoperatief”-code is zeer algemeen. In onze situatie moeten wij er echter wel gebruik van maken. Dit is vaak niet relevant om de toestand van de patiënt juist weer te geven. Gaat het om een informtieprobleem, die moet opgezocht worden. Gaat om een transfert uit een ander hospitaal, dan is de pathologie reeds verzocht. Gaat het om een revalidatie, dan kan “Status postoperatief” moeilijk geregistreerd worden als reden voor revalidatie. Hoofddiagnose is dan code V57.x en de aard van de aandoening of restletsel waarvoor de patiënt gerevalideerd wordt moet als nevendiagnose gecodeerd worden. 19. Patiënte wordt opgenomen voor bevalling. Tijdens deze bevalling treden er complicaties op en de patiënte wordt voor observatie opgenomen op Intensieve Zorgen. Indien de patiënte terug naar Materniteit transfereert, welke is dan de juist code voor nazorg ? Wij gebruiken V58.49, maar dat is chirurgische nazorg. V24.0

“Postpartum care and examination immediately after delivery” [Admission for, aftercare, postpartum, immediately after delivery]

Tenzij op de Materniteit bepaalde complicaties nog nabehandeling vereisen, dan moeten deze als hoofddiagnose geregistreerd worden. 20. Hoe codeert men een falende knieprothese ? Het niet goed functioneren van de knieprothese is een fout van het orthopedisch materiaal en wordt dus gecodeerd als een mechanische complicatie : 996.4 “Mechanical complication of internal orthopedic device/implant/graft” [Complication, mechanical, device, orthopedic, internal] 21. Aneurysma van een arterioveneuze shunt voor dialyse : 996.73 of 996.1 ? Een aneurysma van een arterioveneuze shunt wordt NIET als een mechanische fout van de arterioveneuze shunt geregistreerd maar met de complicatiecode 996.73 en een aanvullende code (447.0) om de complicatie te specificeren. 996.73 “Complication due to renal dialysis device, implant or graft” [Complication shunt - see also Complication, due to any device, implant, or graft classified to 996.0-996.5 NEC; Complication, due to any device, implant, or graft classified to 996.0-996.5 NEC, renal dialysis] + 447.0

“Arteriovenous fistula, acquired” [Aneurysm, arteriovenous, acquired NEC]


27 - 6

22. Bij een complicatie tijdens een ingreep ; bijvoorbeeld jicht met stollingsstoornissen of anemie (hematologie) ; codeert men de aandoening + een complicatiecode ? Er bestaan geen complicatiecodes voor hematologie. Welke code moet men dan gebruiken ? Enkel wanneer er een causaal verband is tussen de ingreep en de complicatie, codeert men 1. een complicatiecode 2. een aanvullende code om de complicatie te specifiëren. Indien er geen specifieke complicatiecode bestaat voor hematologische complicaties gebruikt men de complicatiecode “NEC” 998.89 “Other specified complications of procedures, not elsewhere classified”. Al deze aandoeningen kunnen echter gewoon samengaande aandoeningen zijn, die niet veroorzaakt werden door de ingreep en worden dan ook alsdusdanig geregistreerd zonder complicatiecode: 274.9 “Gout, unspecified” 286.9 “Other and unspecified coagulation factor deficiency” 285.9 “Anemia, unspecified” (NIET posthemorrhagisch ?) 23. Hoe codeert men een mechanische complicatie van een gastroplastie ? 996.59

“Mechanical complication due to other implant or internal device, NEC” [Complication, mechanical, device NEC]

Indien mogelijk de complicatie specifiëren met aanvullende code.


27 - 7

ORTHOPEDIE 2001 1. Hoe codeer je lateralisatie van de patella ? Laterale tracking van de patella waarvoor laterale release. 718.26

“Pathological dislocation, lower leg” [Dislocation, pathological NEC, knee]

80.46.1

“Division of joint capsule, ligament, or cartilage” [Release, joint - see also Division; Division, joint capsule, knee]

Behalve indien de oorzaak TRAUMATISCH is (cf. “exclusie” onder categorie 836) 836.3 “Luxatie van patella, gesloten” [Dislocation, patella (closed)] 836.4 “Luxatie van patella, open” [Dislocation, patella (open)] of indien de oorzaak CONGENITAAL is : 755.64 “Congenitale misvorming van knie” [Dislocation, patella, congenital] 2. Graag hadden we uw advies ivm. de codering van volgende diagnosen en ingrepen : Haglund exostose en hielspoor : voor beide code 726.73 Verwijderen : voor beide 77.68 Haglund exostose : 732.5 “Juvenile osteochondrosis of foot” [Haglund’s disease (osteochondrosis os tibiale externum)] Hielspoor : 726.73 “Calcaneal spur” [Spur - see also Exostosis, bone, calcaneal] 3. Osteoarthrosis primair en secundair: waar een lijn trekken ? Secundaire osteoarthrosis is osteoarthrosis t.g.v. een onderliggende pathologie. 4. Hoe codeert men exostose thv. teen ? 213.8

“Bening neoplasm of short bones of lower limb” [Exostosis, osteocartilaginous(M9210/0) - see Neoplasm by site, benign]


28 - 1

5. Hoe codeert men iliotibiaal frictiesyndroom ? Een tractus iliotibialis frictiesyndroom (ITBFS) is een overbelastingsletsel aan de buitenzijde van de knie, waarbij de tractus iliotibialis langs de laterale femorale epicondyl schuurt (frictioneert). De tractus iliotibialis is een verticale versterkingsbundel van de fascia lata, tussen de crista iliaca en de condylus lateralis tibiae. 728.89 “Other disorders of muscle, ligament and fascia” [Inflammation, fascia NEC] Ref.: DRG-finder 3M Pinkhof-Hilfman Geneeskundig Woordenboek Tijdschr. Sportgen. Sportwet., 1996 ; 67 : 13-21 6. Scheur mediale meniscus - arthroscopisch ziet men ook een zich inzettende gonarthrose : wij coderen het meniscusletsel met 836.0 vermits het niet expliciet als degeneratief weer te vinden is in de ontslagbrief of het operatieverslag. 836.0

“Tear of medial cartilage or meniscus of knee, current” is correct.

7. Losliggende botenten na fusie L4 - L5. Men verwijdert de Harringtonstaaf en de losliggende botenten. Wij codeerden als hoofddiagnose 996.78 “Overige complicaties van overige orthopedische interne prothese, implantaat of greffe” en V54.0. Als ingreep opteerden wij voor 81.09 “Revisie voor vertebrale arthrodese” en 78.69 “Wegname van de botenten”. De complicatie, waarvoor de heelkundige behandeling gebeurt, wordt als hoofddiagnose geregistreerd. Code V54.0 excludeert trouwens de complicatiecode 996.78. De ingrepencodes zijn correct. 8. Hoe codeert men “gaping” van mediale gewrichtsspleet + “shift” patella (717.89 ? )? Indien traumatisch : 836.3 “Dislocation of patella, closed” Excludes : internal derangement of knee joint (717.0-717.5, 717.8-717.9) Indien niet-traumatisch : 717.89 “Other internal derangement of knee joint” + 718.26 “Pathological dislocation” [Dislocation, patella, pathological] 9. Hoe codeert men “bulging disc” ? 722.2

“Displacement of intervertebral disc, site unspecified, without myelopathy” [Protrusion, intervertebral disc - see Displacement intervertebral disc]


28 - 2

PLASTISCHE CHIRURGIE 2001


29 - 1

DAGHOSPITALISATIES 2001 1. Wat wordt geregistreerd voor daghospitalisatiepatiënten ? De problematiek van die ene dag, of zijn diagnoses, zoals diabetes, ook van belang ? In een cursus werd gezegd : enkel de gevonden aandoeningen, de problematiek, de technische onderzoeken, de behandelingen van die ene dag? Is dit juist ? Neen, in theorie moeten alle diagnosen die, op één of andere manier impact hebben op de zorgverstrekking van die ene dag, geregistreerd worden (cf. definitie van nevendiagnose), ook al is dit in de praktijk niet altijd evident. 2. De codes voor “fibrogastroduodenoscopie” en “ileoscopie” (45.13) zijn dezelfde maar gebeuren onder een verschillende anesthesie. Mag dit dan 2x gecodeerd worden ? (voor patiënten in daghospitalisatie) ? Dit kan binnen de M.K.G enkel indien de datum verschillend is. In geval van daghospitalisatie kan deze code dus maar een keer geregistreerd worden. 3. “Patiënt komt voor een coloscopie wegens gekend familiaal carcinoma. Resultaat is negatief”. Wij coderen : V76.49 als hoofddiagnose, V16.0 als nevendiagnose en 45.23 als ingreep. Is deze codering juist ? Deze patiënt wordt opgenomen voor observatie met verdenking op en ter uitsluiting van maligniteit (V71.1) wegens familiale anamnese van coloncarcinoom. De familiale anamnese van coloncarcinoom, die de observatie indiceert, codeert men als nevendiagnose (V16.0). Hoofddiagnose : V71.1 “Observation for suspected malignant neoplasm” Nevendiagnose : V16.0 “Family history of malignant neoplasm of gastrointestinal tract” 4. In dossier: “Patiënt komt voor controle coloscopie na doorgemaakte diverticulitis in mei. Er zijn geen tekenen meer van ontsteking”. Wij coderen : V67.59 als hoofddiagnose en 45.23 als ingreep. Er is hier geen nevendiagnose gecodeerd. Men weet dus niet voor welke follow-up deze patiënt komt ? Is deze codering juist ? Of wordt de nevendiagnose V12.79 ? V12.79 “Personal history of other diseases of the digestive system” mag als nevendiagnose geregistreerd worden.


30 - 1

5. Patiënt komt in daghospitalisatie voor coloscopie voor “uitsluiten maligniteit wegens chronische last t.h.v. hypochonder rechts”. De coloscopie is negatief. Is hier de codering : V71.1 als hoofddiagnose met code 789.00 als nevendiagnose of 789.00 als hoofddiagnose ? Indien de patiënt wordt opgenomen ter uitsluiting van maligniteit en de observatie is negatief, m.a.w. de aanwezigheid van een neoplasma wordt uitgesloten, er wordt geen andere diagnose gesteld en er is ook geen verdere behandeling vereist, dan codeert men V71.1 “Observation for suspected malignant neoplasm” als hoofddiagnose. De “chronische last” t.h.v. het rechter hypochonder zou op zich geen hospitalisatie vereisen maar heeft aanleiding gegeven tot de observatie en wordt als nevendiagnose geregistreerd. 6. Patiënt van een ander ziekenhuis komt bij ons (in daghospitalisatie) voor een coronaro. De gevonden aandoening is een drietaksziekte. Codering : V72.85 als hoofddiagnose met code 414.00 als nevendiagnose of wordt 414.00 de hoofddiagnose ? Moet men de definitie van hoofddiagnose volgen ? Indien, ook voor patiënt van een ander ziekenhuis, het onderzoek “normaal” is, wordt dan de codering : V71.7 met code 786.09 als nevendiagnose of 786.09 als hoofddiagnose Mag de code V71.x vergezeld zijn van een nevendiagnose ? a. De hoofddiagnose is de aandoening die na onderzoek vastgesteld wordt, m.a.w. de drietakziekte. In het M.K.G-bestand “Procedure ICD - 9 - CM”, kan men in veld 9 “code uitbesteed”, aangeven dat deze procedure uitgevoerd werd voor een patiënt verblijvend in een ander ziekenhuis (code 3). b. De coronarografie wordt uitgevoerd ter uitsluiting van een hartvaataandoening (“to rule out a suspected condition”). Indien het onderzoek negatief is, er wordt geen andere diagnose gesteld en er is ook geen verdere behandeling nodig, dan wordt V71.7 “Observation for suspected cardiovascular disease” als hoofddiagnose geregistreerd en niet het symptoom dat aanleiding gegeven heeft tot de observatie. 7. Patiënte komt voor een pick-up van een eicel voor een IVF. Is hier de codering : V26.8 als hoofddiagnose met code 628.9 als nevendiagnose of is de hoofddiagnose 628.9 ? Als men de definitie van de hoofddiagnose volgt, krijgt men als hoofddiagnose 628.9. Bij wegname van een eicel voor IVFof inplanten van een eicel nà IVF is de hoofddiagnose niet 628.9 “Infertility female” maar V26.8 “Admission for other specified procreative management”.


30 - 2

ONNAUWKEURIG 2001 1. Welke diagnosecode gebruikt men bij “intersectie syndroom” ? ?? 2. Hoe codeert men “decerebratie” ? Oorzaak ? 3. In welk geval kan men zeggen dat epilepsie behandelbaar of onbehandelbaar is ? Navragen bij de behandelende arts. 4. Acute episode van vertigo en oorsuizen, mogelijks op vasculaire basis gezien tevens wat coördinatieproblematiek van het Li bovenste lidmaat en een in de loop van de opname wegebbende subcorticale gangstoornis. Subcorticale ischemie of lacunaire verweking ? Het is aan de arts om de diagnose te stellen en niet aan de registratie-assistente. 5. Hoe codeert men subcorticale gangstoornissen ? Meer specifieke informatie betreffende de onderliggende subcorticale aandoening is noodzakelijk om een specifieke code toe te kennen ! 6. Hoe codeert men leuko-araïosis ? Definitie : Aandoening van de periventrikulaire witte hersensubstantie. Vlekkige veranderingen (verminderde densiteit op CT) in de witte substantie rond de zijventrikel en de derde ventrikel. De klinische betekenis is onduidelijk, maar er blijkt wel een verband te bestaan met vasculaire riscicofactoren. Verder onderzoek is noodzakelijk om aan te geven of “Leuco-Araïosis” kan aanzien worden als een diagnostisch kenmerk van “Hirngefässerkrankung” en van vasculaire dementie. Indien asymptomatisch : 793.0 “Non-specific abnormal findings on radiologic and other examination of skull and head” [Findings, abnormal, without diagnosis, radiologic, head] of 330.0 “Degeneratieve aandoeningen van de hersenen, Leukodystrophy” Best navragen bij de behandelende arts over welke medische aandoening het gaat.


31 - 1

7. Hoe codeert men ALTE-syndroom (Apparent Life-Threatening Event) door glottisspasme door GOR (gastro-oesofagale reflux) ? Men codeert de glottisspasme als oorzaak van Near Miss SIDS (Sudden Infant Death Syndrome)) en de Gastro-oesofagale reflux : 478.75 “Spasm of larynx” [Spasm, glottis] + 530.81 “Esophageal reflux” Meer specifieke dossierinformatie is wenselijk ! 8. Hoe codeert men “second look” na verwijderen cholesteatoom ? (diagnose en ingreep) Welke diagnose wettigt de hospitalisatie ? Waarvoor wordt er een “second look” gedaan ? Gaat het om een Follow-up onderzoek ? Meer specifieke dossierinformatie is wenselijk !


31 - 2

Alfabetische index acute respiratoire insufficiëntie/CARA hoofddiagnose, 6-4 acuut, 1-4 acuut myocardinfarct hoofddiagnose, 6-7 aftercare hoofddiagnose, 6-3 afunctionele nier, 20-2 allergietesten, 12-2 ALTE syndroom, 31-2 amniocentesis, 9-4 anesthesie, 4-1; 4-2 aneurysma arterioveneuze dialyse shunt, 27-6 annulatie geplande behandeling, 1-5 ingreep, 1-5 antritis geulcereerd, 2-2 appendix vergroeid in caecum, 19-1 ataxia cerebellair, 6-5 autoschuifplastie fistel, 16-1 Bankartletsel, 27-2 behandeling hernia inguinalis direct + indirect, 2-3 bevalling mors in utero 22 weken, 21-1 bilan na medicamenteuse behandeling, 9-3 bloeding door lage PTT, 27-4 door medicatie, 27-4 lymfekliermetastase, 11-2 braken acetonemisch, 19-2 brandwonden, 1-5 bulging disc, 28-2 cardiomyopathie gedilateerd, 17-2 cervicotrapezialgie door stress, 14-2 chemotherapie coderen, 1-6 hoofddiagnose, 11-1 opname, 11-3 procedure, 11-4 chronisch, 1-4 claudicatio neurogeen, 23-1 coagulatie met laser, 2-3 colitis

1 Ministerie van Volksgezondheid Jan 2002

collageneus, 19-1 coloscopie, 30-1 controle, 30-1 uitsluiten maligniteit, 30-2 complicatie externe oorzaak (E-code), 27-6 geneesmiddel-geïnduceerd, 27-4 heelkundige behandeling, 1-7 mechanisch gastroplastie, 2-2 ; 27-7 postoperatief, 27-3 ; 27-6 tijdens ingreep, 27-7 concatenatie hoofddiagnose, 6-3 conisatie met laser, 21-1 congenitaal, 2-2 ; 24-1 ; 28-1 COPD opstoot, 18-1 coronarografie, 30-2 critical illness neuropathie, 15-2 CVA door carotisatheromatose, 17-1 daghospitalisatiepatiënten, 31-1 DDDDDD, 4-2 ; 4-3 deciduaweefsel rest na curettage, 6-3 ; 6-4 decompensatie psychisch, 15-1 decompressie orbitair, 12-2 deterioratie cerebraal, 14-2 diabetes bij mucovisidose, 6-6 complicatie, 12-1 instabiel, 12-2 secundair, 12-3 diabetische voet, 12-1 discushernia paralyserend, 23-1 dolichocolon, 2-2 Douglas abces, 19-1 drainage ventriculair, 15-2 dreigende partus, 21-2 drop attack, 6-6 epilepsie door prenataal herseninfarct, 24-1 evacuatie hersenhematoom, 15-2 excisie peescyste van de hand, 2-3 exostose teen, 28-1 extravasatie

Codeerproblemen 2001 ICD-9-CM versie 1998

32 - 1

contrastvloeistof, 27-5 fibrogastroduodenoscopie, 30-1 fistel buccosinusaal, 16-1 foetale monitoring, 4-3 referentiediagnose, 21-3 foetocide, 21-1 fractuur en alcoholintoxatie hoofddiagnose, 6-8 fractuur en leukemie hoofddiagnose, 6-8 frictiesyndroom iliotibiaal, 28-2 fusieziekenhuis hoofddiagnose, 6-3 gaping mediale gewrichtsspleet, 28-2 gastric banding, 19-2 hoofddiagnose, 6-3 wegname, 6-2 gastro-enteritis en deshydratatie hoofddiagnose, 6-7 gastrostomiesonde losgekomen, 27-5 Haglund exostose, 28-1 herplaatsen ureterostomie, 2-3 ; 2-4 hersenbloeding hoofddiagnose, 6-4 hersenletsel traumatisch, 27-6 hielspoor, 28-1 Hill Sachs laesie, 27-1 hoofddiagnose acuut/chronisch, 1-4 brandwonden, 1-5 complicatie bevalling, 1-8 heelkundige behandeling, 1-8 medische behandeling, 1-8 zwangerschap, 1-8 definitie, 1-1 hypothesen, 1-3 meerdere, 1-5 neoplasmata, 1-6 observatie, 1-5 per specialisme, 4-2 ; 4-3 ; 6-3 sequellen, 1-4 symptomen, 1-2 vergiftiging, 1-7 vermoeden van, 1-2 hydro-ureteronefrose, 20-1 hypoglycemie unawareness, 12-2 ileoscopie, 31-1 implantatie antabuse, 14-1 neurostimulator achterstreng, 2-3 medullair, 2-3 perifeer, 2-3 spinaal, 2-3


spinale thecale shunt, 2-3 inductie bevalling, 4-3 ingreep meermaals uitgevoerd, 4-3 mislukt, 27-2 stopgezet, 27-2 ischias paralyserend, 23-1 IVF, 30-2 knieprothese falend, 27-6 lastige kinderen hoofddiagnose, 6-5 late effect trauma, 27-6 lateral release, 28-1 lateral tracking patella, 28-1 lateralisatie patella, 28-1 lek na epidurale anesthesie, 6-2 leuko-araïosis, 31-1 leuko-encephalopathie, 2-2 leverfunctiestoornissen cholestatisch, 27-4 liposuctie, 9-2 losliggen botenten, 28-2 lymfomen ICD-10, 11-4 mannelijke infertiliteit, 9-2 metabole decompensatie, 12-1 miskend peesletsel hoofddiagnose, 6-7 miskende verplaatsing fractuur hoofddiagnose, 6-7 miskraam, 21-1; 21-2 missed abortion, 21-1 mitralisklep reumatisch, 17-2 myopathie corticoid, 12-2 navelstrengopiteratie foetoscopisch, 21-1 nazorg postpartum, 27-6 neuraal buisdefect, 15-1 neurodegeneratief beeld, 15-2 neuronavigatie, 15-1 nevenwerking geneesmiddel, 27-3 nierinsufficiëntie preterminaal, 20-2 observatie, 1-5 hoofddiagnose, 9-1 oppuntstelling medicatie hoofddiagnose, 6-3 opstarten anticoagulantia, 17-2 opstoot Codeerproblemen 2001 ICD-9-CM versie 1998

32 - 2

COPD, 18-1 opvoedingsproblematiek hoofddiagnose, 6-5 opvullen morfinepomp, 9-3 osteoarthrosis primair, 28-1 secundair, 28-1 otorrhoea traumatisch van cerebrospinaal vocht, 2-2 ovarian remnant syndrome, 21-2 overdruk ventriculair, 15-2 ovum pick-up, 9-1 ovum transfert, 9-1 palliatieve zorgen, 11-4 paraplegie, 17-2 pasgeborene hoofddiagnose, 9-1 pick-up eicel, 30-3 plaatsen Cantorsonde endoscopisch, 19-2 endo-laryngeale prothese, 2-3 endo-oesofagale prothese, 2-3 endo-tracheale prothese, 2-3 ureterstent, 20-1 vasculaire catheter, 9-3 ; 11-4 plastie verhemelte en huig, 16-1 pneumothorax en ribfractuur hoofddiagnose, 6-8 POEMS, 15-1 postoperatieve opvolging, 4-2 ; 6-9 ; 9-3 reactie op hechtingsdraad, 27-4 recidief tumor, 11-3 referentiediagnose foetale monitoring, 4-3 ; 21-3 ingrepen, 4-3 ribfractuur na uitwendige hartmassage, 27-4 scheur mediale meniscus, 28-2 sequel, 1-4 shift patella, 28-2 snijwonde met spierletsel, 27-1 snurken, 16-1 spierletsel met snijwonde, 27-1 spraakprothese, 16-1 staging tumor, 11-3 status heupprothese, 9-3 symptoom, 1-2 , 6-5 , 9-1 , 12-1 , 16-1 , 31-2 syncope/ademhalingsstilstand hoofddiagnose, 6-4


syndroom Brugada, 17-1 cerebellair, 6-5 Diogenes, 14-1 POEMS, 15-1 Sandifer, 19-1 TBC positieve Löwensteincultuur, 18-1 positieve Ziehlkleuring, 18-1 technieken verplicht te registreren, 4-3 thrombus linker hartoortje, 17-1 transfer extern hoofddiagnose, 6-6 ; 6-9 transfer intern hoofddiagnose, 6-5 transfusie bloed, 4-1 transpositie grote vaten bij zwangere, 21-3 trauma intracranieel met snijwonde lip, 27-1 tumorectomie met okselevidement, 11-2 TVT tension free vaginal tape, 20-1 uittrekken materiaal door patiënt, 27-2 ureterorenoscopie en cystoscopie, 20-1 V30.00, 9-1 verplaatsing fractuur secundair, 27-2 verslechtering nierfunctie, 20-1 versmalling lumbaal kanaal, 23-1 vervangen batterij pacemaker, 9-1; 9-2 endo-laryngeale prothese, 2-3 endo-oesofagale prothese, 2-3 endo-tracheale prothese, 2-3 losgekomen gastrostomiesonde, 27-5 vervanging TKP, 9-2 verwijderen blaassonde, 9-1 cementspacer, 9-2 endo-laryngeale prothese, 2-3 endo-oesofagale prothese, 2-3 endo-tracheale prothese, 2-4 Haglund exostose, 28-1 hielspoor, 28-1 losliggende botenten, 28-2 neurostimulator achterstreng, 2-4 perifeer, 2-4 spinaal, 2-4 thecale shunt, 2-4 ureterostomie, 2-4 verworven, 2-2 ; 24-1


32 - 3

vocht in Douglasholte, 19-2 voorgeschiedenis neoplasma, 11-1 ; 11-2 wegnemen eileiders preventief, 21-2 wiegedoodregistratie


hoofddiagnose, 6-1 wondprobleem postoperatief, 27-5 zekerheidsgraad, 1-2 ; 4-1 ; 11-2 APO bevestigd, 11-2 zelfmoordpoging, 6-8 ; 14-1


32 - 4

Codeeradviezen. Antwoorden op vragen van ziekenhuizen i.v.m. ICD-9-CM codering. Codeerproblemen gesteld in November 2002 CODEERHANDLEIDING 2001

Recommend Documents