Co by praktický lékaĜ mČl vČdČt o radikální prostatektomii
Dalibor Pacík
UK FN Brno LF MU
1
Radikální prostatektomie (RAPE) • Zlatý standard trvalé Th alternativy s kurativním zámČrem • Karcinom prostaty (KP) – 7 ložisek • Indikace – muž s KP který mĤže a potĜebuje být vyléþen • Cíl – onkologický, zachování kontinence a potence
2
Operace bČhem 10 let signifikantnČ snížila WW 44% vs 25% vs 15% vs
RAPE 19% 15% 10%
lokální progresi o 67% metastázy o 40% úmrtí na KP o 44% za 10 let - pouze muži mladší 65 let v dobČ randomizace mají signifikantní benefit v pĜežití specifickém pro Ca: 19,5% vs 8,5%
3
RAPE vývoj • 1904 Hugh Hampton Young – Johns Hopkins RPP • 40. léta – retropubický pĜístup – krvácení ohrožující život, všichni impotence, 25% tČžká inkontinence
• 70. léta - anatomické výzkumy - profesor Patrick C. Walsh (JHH) - anatomický pĜístup k RP – 26. 4. 1982 první cílená nervy šetĜící RRP
• další výzkum a zdokonalování (video...) detaily, signif. anatomická variabilita • 31.1.2007 PCW Doctor Honoris Causa Masarykovy univerzity
4
5
RAPE – technicky nároþná operace • správná indikace a provedení • výbČr zkušeného operatéra: – – – – – – –
poþet operací pozit. chir. okraje výskyt inkontinence a její definice þetnost potĜeby RT poop. þetnost indikací hormonální léþby poop. zachování erekce studie – objem léþených pacientĤ
• „second opinion“
6
PĜed operací: • operace 6 - 8. týdnĤ po biopsii (12 týdnĤ po TURP) – není rozdíl v dlouhodobém onkol. výsledku • vysazení (výmČna) preparátĤ ovlivĖujících hemokoagulaci 10-14 dnĤ (kys acetylosal, vit E, nesteroidní antirevmatika, warfarin...) • vyhnutí se allogenní transfuzi, autotransfuze (vysazení lékĤ, Fe), hemodiluce • dobrá poop peristaltika - rychlá rekonvalescence (2 týdny - vláknina, hydratace..) • rozhodnutí o anestezii (svodná – menší krvácení, trombembolie..)
7
Dia 8
RAPE • p.hluboko v pánvi, zranitelné struktury (svČraþ, n-c svazky, rektum, m. mČchýĜ) • incize • lymfadenektomie • podvaz a pĜerušení dorzálního venózního komplexu (krvácení, svČraþ, pozit. chir. okraje) • zachování vs excize n-c svazkĤ – rozhodnutí až pĜi operaci, zobrazovací vyš., histol z biopsie, taktilní vjem (priority, penetrace kapsuly)-þelní reflektor, lupové brýle 4,5x • dokonþení izolace prostaty od moþ. mČchýĜe • pĜerušení ampul d. deferens, izolace semenných váþkĤ (špiþka) • anastomóza (6 stehĤ monocryl 3-0)
8
Dia 9
RAPE • p.hluboko v pánvi, zranitelné struktury (svČraþ, n-c svazky, rektum, m. mČchýĜ)
• incize • lymfadenektomie • podvaz a pĜerušení dorzálního venózního komplexu (krvácení, svČraþ, pozit. chir. okraje) • zachování vs excize n-c svazkĤ – rozhodnutí až pĜi operaci, zobrazovací vyš., histol z biopsie, taktilní vjem (priority, penetrace kapsuly)-þelní reflektor, lupové brýle 4,5x • dokonþení izolace prostaty od moþ. mČchýĜe • pĜerušení ampul d. deferens, izolace semenných váþkĤ (špiþka) • anastomóza (6 stehĤ monocryl 3-0)
9
Dia 10/10 1
RAPE • p.hluboko v pánvi, zranitelné struktury (svČraþ, n-c svazky, rektum, m. mČchýĜ) • incize • lymfadenektomie
• podvaz a pĜerušení dorzálního venózního komplexu (krvácení, svČraþ, pozit. chir. okraje) • zachování vs excize n-c svazkĤ – rozhodnutí až pĜi operaci, zobrazovací vyš., histol z biopsie, taktilní vjem (priority, penetrace kapsuly)-þelní reflektor, lupové brýle 4,5x • dokonþení izolace prostaty od moþ. mČchýĜe • pĜerušení ampul d. deferens, izolace semenných váþkĤ (špiþka) • anastomóza (6 stehĤ monocryl 3-0)
10
Dia 11/10 2
RAPE • p.hluboko v pánvi, zranitelné struktury (svČraþ, n-c svazky, rektum, m. mČchýĜ) • incize • lymfadenektomie
• podvaz a pĜerušení dorzálního venózního komplexu (krvácení, svČraþ, pozit. chir. okraje) • zachování vs excize n-c svazkĤ – rozhodnutí až pĜi operaci, zobrazovací vyš., histol z biopsie, taktilní vjem (priority, penetrace kapsuly)-þelní reflektor, lupové brýle 4,5x • dokonþení izolace prostaty od moþ. mČchýĜe • pĜerušení ampul d. deferens, izolace semenných váþkĤ (špiþka) • anastomóza (6 stehĤ monocryl 3-0)
11
Dia 12/10 3
RAPE • p.hluboko v pánvi, zranitelné struktury (svČraþ, n-c svazky, rektum, m. mČchýĜ) • incize • lymfadenektomie
• podvaz a pĜerušení dorzálního venózního komplexu (krvácení, svČraþ, pozit. chir. okraje) • zachování vs excize n-c svazkĤ – rozhodnutí až pĜi operaci, zobrazovací vyš., histol z biopsie, taktilní vjem (priority, penetrace kapsuly)-þelní reflektor, lupové brýle 4,5x • dokonþení izolace prostaty od moþ. mČchýĜe • pĜerušení ampul d. deferens, izolace semenných váþkĤ (špiþka) • anastomóza (6 stehĤ monocryl 3-0)
12
Dia 13/11 1
RAPE • p.hluboko v pánvi, zranitelné struktury (svČraþ, n-c svazky, rektum, m. mČchýĜ) • incize • lymfadenektomie • podvaz a pĜerušení dorzálního venózního komplexu (krvácení, svČraþ, pozit. chir. okraje)
• zachování vs excize n-c svazkĤ – rozhodnutí až pĜi operaci, zobrazovací vyš., histol z biopsie, taktilní vjem (priority, penetrace kapsuly)-þelní reflektor, lupové brýle 4,5x • dokonþení izolace prostaty od moþ. mČchýĜe • pĜerušení ampul d. deferens, izolace semenných váþkĤ (špiþka) • anastomóza (6 stehĤ monocryl 3-0)
13
Dia 14/11 2
RAPE • p.hluboko v pánvi, zranitelné struktury (svČraþ, n-c svazky, rektum, m. mČchýĜ) • incize • lymfadenektomie • podvaz a pĜerušení dorzálního venózního komplexu (krvácení, svČraþ, pozit. chir. okraje)
• zachování vs excize n-c svazkĤ – rozhodnutí až pĜi operaci, zobrazovací vyš., histol z biopsie, taktilní vjem (priority, penetrace kapsuly)-þelní reflektor, lupové brýle 4,5x • dokonþení izolace prostaty od moþ. mČchýĜe • pĜerušení ampul d. deferens, izolace semenných váþkĤ (špiþka) • anastomóza (6 stehĤ monocryl 3-0)
14
Dia 15/11 3
RAPE • p.hluboko v pánvi, zranitelné struktury (svČraþ, n-c svazky, rektum, m. mČchýĜ) • incize • lymfadenektomie • podvaz a pĜerušení dorzálního venózního komplexu (krvácení, svČraþ, pozit. chir. okraje)
• zachování vs excize n-c svazkĤ – rozhodnutí až pĜi operaci, zobrazovací vyš., histol z biopsie, taktilní vjem (priority, penetrace kapsuly)-þelní reflektor, lupové brýle 4,5x • dokonþení izolace prostaty od moþ. mČchýĜe • pĜerušení ampul d. deferens, izolace semenných váþkĤ (špiþka) • anastomóza (6 stehĤ monocryl 3-0)
15
Dia 16/11 4
RAPE • p.hluboko v pánvi, zranitelné struktury (svČraþ, n-c svazky, rektum, m. mČchýĜ) • incize • lymfadenektomie • podvaz a pĜerušení dorzálního venózního komplexu (krvácení, svČraþ, pozit. chir. okraje)
• zachování vs excize n-c svazkĤ – rozhodnutí až pĜi operaci, zobrazovací vyš., histol z biopsie, taktilní vjem (priority, penetrace kapsuly)-þelní reflektor, lupové brýle 4,5x • dokonþení izolace prostaty od moþ. mČchýĜe • pĜerušení ampul d. deferens, izolace semenných váþkĤ (špiþka) • anastomóza (6 stehĤ monocryl 3-0)
16
Dia 17/11 5
RAPE • p.hluboko v pánvi, zranitelné struktury (svČraþ, n-c svazky, rektum, m. mČchýĜ) • incize • lymfadenektomie • podvaz a pĜerušení dorzálního venózního komplexu (krvácení, svČraþ, pozit. chir. okraje)
• zachování vs excize n-c svazkĤ – rozhodnutí až pĜi operaci, zobrazovací vyš., histol z biopsie, taktilní vjem (priority, penetrace kapsuly)-þelní reflektor, lupové brýle 4,5x • dokonþení izolace prostaty od moþ. mČchýĜe • pĜerušení ampul d. deferens, izolace semenných váþkĤ (špiþka) • anastomóza (6 stehĤ monocryl 3-0)
17
Dia 18/12 1
RAPE • p.hluboko v pánvi, zranitelné struktury (svČraþ, n-c svazky, rektum, m. mČchýĜ)
• incize • lymfadenektomie • podvaz a pĜerušení dorzálního venózního komplexu (krvácení, svČraþ, pozit. chir. okraje) • zachování vs excize n-c svazkĤ – rozhodnutí až pĜi operaci, zobrazovací vyš., histol z biopsie, taktilní vjem (priority, penetrace kapsuly)-þelní reflektor, lupové brýle 4,5x
• dokonþení izolace prostaty od moþ. mČchýĜe • pĜerušení ampul d. deferens, izolace semenných váþkĤ (špiþka) • anastomóza (6 stehĤ monocryl 3-0)
18
Dia 19/12 2
RAPE • p.hluboko v pánvi, zranitelné struktury (svČraþ, n-c svazky, rektum, m. mČchýĜ)
• incize • lymfadenektomie • podvaz a pĜerušení dorzálního venózního komplexu (krvácení, svČraþ, pozit. chir. okraje) • zachování vs excize n-c svazkĤ – rozhodnutí až pĜi operaci, zobrazovací vyš., histol z biopsie, taktilní vjem (priority, penetrace kapsuly)-þelní reflektor, lupové brýle 4,5x
• dokonþení izolace prostaty od moþ. mČchýĜe • pĜerušení ampul d. deferens, izolace semenných váþkĤ (špiþka) • anastomóza (6 stehĤ monocryl 3-0)
19
Dia 20/13 1
RAPE • p.hluboko v pánvi, zranitelné struktury (svČraþ, n-c svazky, rektum, m. mČchýĜ) • incize • lymfadenektomie • podvaz a pĜerušení dorzálního venózního komplexu (krvácení, svČraþ, pozit. chir. okraje) • zachování vs excize n-c svazkĤ – rozhodnutí až pĜi operaci, zobrazovací vyš., histol z biopsie, taktilní vjem (priority, penetrace kapsuly)-þelní reflektor, lupové brýle 4,5x • dokonþení izolace prostaty od moþ. mČchýĜe • pĜerušení ampul d. deferens, izolace semenných váþkĤ (špiþka)
• anastomóza (6 stehĤ monocryl 3-0)
20
Dia 21/13 2
RAPE • p.hluboko v pánvi, zranitelné struktury (svČraþ, n-c svazky, rektum, m. mČchýĜ) • incize • lymfadenektomie • podvaz a pĜerušení dorzálního venózního komplexu (krvácení, svČraþ, pozit. chir. okraje) • zachování vs excize n-c svazkĤ – rozhodnutí až pĜi operaci, zobrazovací vyš., histol z biopsie, taktilní vjem (priority, penetrace kapsuly)-þelní reflektor, lupové brýle 4,5x • dokonþení izolace prostaty od moþ. mČchýĜe • pĜerušení ampul d. deferens, izolace semenných váþkĤ (špiþka)
• anastomóza (6 stehĤ monocryl 3-0)
21
Dia 22/13 3
RAPE • p.hluboko v pánvi, zranitelné struktury (svČraþ, n-c svazky, rektum, m. mČchýĜ) • incize • lymfadenektomie • podvaz a pĜerušení dorzálního venózního komplexu (krvácení, svČraþ, pozit. chir. okraje) • zachování vs excize n-c svazkĤ – rozhodnutí až pĜi operaci, zobrazovací vyš., histol z biopsie, taktilní vjem (priority, penetrace kapsuly)-þelní reflektor, lupové brýle 4,5x • dokonþení izolace prostaty od moþ. mČchýĜe • pĜerušení ampul d. deferens, izolace semenných váþkĤ (špiþka)
• anastomóza (6 stehĤ monocryl 3-0)
22
Po operaci • dren, Foley katetr (zkracování doby extrakce) uzavĜená drenáž, fixován ke stehnu, možnost atb (chinolon) • mobilizace, hydratace, cviþení DKK (dorzoplantární flexe) • obtékání kolem katetru, ucpání katetru - proplach • spasmy detruzoru (BPH hypetrofický detruzor, horizontální poloha, spasmoanalgetika) • bolesti (velmi malé, nesteroidní antirevmatika) • peristaltika
23
Po propuštČní • péþe o katetr, po vytažení snížení pĜíjmu tekutin • ne nálev nebo rektální teplotu, péþe o stĜevní pasáž (medikace, dehydratace, inaktivita..) • jídlo a tekutiny bez zásadních omezení • sprchování možné, infekce rány velmi Ĝídká • po vytažení katetru rĤzný stupeĖ inkontinence, postupné zvyšovaní zátČže
24
Perineální RAPE
• první RAPE 1904 – HHY – ménČ krvácení, nemožnost provedení souþasné LD, vyšší riziko PCHO, menší šance zachování n-c svazkĤ, inkontinence stolice (9%), nevhodná u extrémnČ obézních, neuroapraxie nervĤ DKK
25
Dia 26/17
Laparoskopická/roboticky asistovaná RAPE výhody: - krevní ztráty vs transfuze - zvČtšení/3D
nevýhody: - taktilní vjem - tepelná energie - pozit. chir. okraje - dlouhodobé výsledky - doba uþení - cena
bolest, rekonvalescence inkontinence moþe erekce Operuje chirurg ne robot – expert
1 operatér, 1-2 asistenti, 90-120 min
26
1 operatér, 1-2 vysoce trénovaní asistenti, 120240 min
Dia 26/18
Laparoskopická/roboticky asistovaná RAPE výhody: - krevní ztráty vs transfuze - zvČtšení/3D
ZvČtšení 3D 50 000 000 Kþ
nevýhody: - taktilní vjem - tepelná energie - pozit. chir. okraje - dlouhodobé výsledky - doba uþení - cena
5 - 10X
30 000 Kþ
4.5 – 6x
výhody: lepší vizualizace charakteru tkánČ pĜi pĜerušování d-v komplexu, rozlišení svČraþe od apexu prostaty, identifikace a šetĜení n-c svazkĤ s menší trakcí nevýhody: tendence preparovat pĜíliš blízko prostaty
bolest, rekonvalescence inkontinence moþe erekce Operuje chirurg ne robot – expert
27
OtevĜená RAPE • þasné komplikace: – operaþní mortalita (extrémnČ vzácná-promile) – peroperaþní krvácení – embolie (prevence, mobilizace, hydratace, poloha, okamžitá léþba - info o symptomech) – kontraktura hrdla m.m. (1-12%) -dysurie, pĜetrvávající inkontinence moþe
28
OtevĜená RAPE • pozdní komplikace: – moþová inkontinence (2-4%), slabý nebo poškozený svČraþ (dobrý operatér) kontinence se vyvíje postupnČ rehabilitace, motivace! • léþba: – medikace (alfa mimetika, anticholinergika) – injekþní preparáty (kolagen, teflon) - opakovaná aplikace, efekt cca 60%, ne po RT, možnost alergie) – umČlý svČraþ (AMS) – „mužská“ páska
– erektilní dysfunkce – op. technika, stav pĜed op., pokroþilost nádoru (þasná rehabilitace, PDE5, PGE1 – ICI) – infertilita
29
Sledování • Smysl – recidiva, možnost kurativní léþby, þasná systémová léþba • po 5 letech 15%, po 10 letech 26% , po 15 letech 34% • Biochemická recidiva – 8 let klinická recidiva- 5 let exitus • Lokální vs systémové onemocnČní (doba vzestupu, PSAV, PSA DT, Gleason skóre) • PSA- po 2 mČsících (0,2 ng/ml), po 3, 6,12 mČs. 1 rok, po 6 mČs. 3 roky, dále roþnČ • DRV • Scinti skeletu – u symptomatických pac., elevace PSA • TRUS • CT, NMR
30
