CHRISTIAN EDUCATOR CERTIFICATION (PROGRAM SERTIFIKASI PENDIDIK KRISTEN) Cycle I-Bandung

CEC - APPLICATION FORM 2012/2013

CHRISTIAN EDUCATOR CERTIFICATION (PROGRAM SERTIFIKASI PENDIDIK KRISTEN) Cycle I-Bandung Procedure and Requirement for Registration Tata Cara dan Persyaratan Pendaftaran 1.

CEC form is available anytime at ACSI Indonesia Office in Surabaya or CEC Program Venue in Jakarta. Formulir CEC tersedia kapan saja di Kantor ACSI Indonesia di Surabaya atau Lokasi Program CEC di Jakarta.

2.

Admission & Annual Student Fee : Rp. 300.000,- can be transferred through: Bank Niaga Cabang Sudirman- Surabaya, Rek. ≠≠ 154.01.0000.4119 a/n Perkumpulan Asa Cemerlang Sekolah Indonesia QQ CEC ACSI Indonesia (Please attach the transfer slip to the registration form). Biaya pendaftaran sebesar Rp. 300.000,- dikirim melalui : Bank Niaga Cabang Sudirman - Surabaya, Rek. # 154.01.0000.4119 a/n Perkumpulan Asa Cemerlang Sekolah Indonesia QQ CEC ACSI Indonesia (selanjutnya bukti pembayaran dilampirkan dalam berkas lamaran).

3.

Applicant should submit the filled application form accompanied by 1 copy of diploma 1 copy of academic transcript 3 pieces of colorful photos ( 4 x 6 cm ) ( 1 photo is stuck on the form ). A letter of Recommendation from Foundation or Principal or Church Council or Priest. A written testimony about spiritual life experience and commitment in education field. to the following address: Pelamar diharuskan mengirimkan formulir beserta lampiran-lampirannya yang berupa: 1 lembar salinan ijazah S1 1 lembar transkrip Akademik 3 lembar pas foto berwarna (4 X 6 cm) (satu lembar foro ditempel di formulir) 1 lembar surat Rekomendasi dari Yayasan atau Kepala Sekolah atau Majelis Gereja atau Pendeta 1 berkas kesaksian tertulis tentang perjalanan kehidupan rohani dan komitmen dalam pelayanan di bidang pendidikan ke alamat: ACSI INDONESIA CEC Program - Cycle I Komplek Klampis Megah B-25, Jl. Klampis Madya Utara I/6, Surabaya 60117, Jawa Timur, INDONESIA Telp./ Fax. +62-31-591.0897, Telp. +62-31-591.3068, +62-31-592.9902 Contact Person: Kris Indah Email: [email protected] ; Website: www.acsi.or.id CEC Program Venue – Bandung Institut Teknologi Harapan Bangsa (ITHB), Jl. Dipatiukur 80-84, Bandung, Jawa Barat, INDONESIA Contact Person: Rennie 022-61393908, 61394440 Skype: cec_bdg

4.

For further information, please contact ACSI Indonesia every Monday – Friday, 08.00 until 16.00. Keterangan lebih lanjut hubungi kantor ACSI Indonesia pada jam kerja setiap Senin –Jumat, 08.00 s/d 16.00 WIB. Or email to [email protected].

Page 1 of 8

CHRISTIAN EDUCATOR CERTIFICATION Affix your recent 4x6 photograph here

PROGRAM Cycle I-Bandung *)

Cross out not-applicable items/ Coret yang tidak perlu

A. CHOSEN PROGRAM

1. Academic Plan Rencana Akademik

: Auditor / Regular Student*)

(Auditor is a hearing student ; Regular Student is a student who attends all of the lectures and do all of the assignments) (Audit Student merupakan Mahasiswa Pendengar; Credit Student merupakan mahasiswa yang mengikuti perkuliahan dengan mengerjakan seluruh tugas)

2. Student status

:

Part Time / Full Time*)

3. Source of fund

:

SELF SUPPORTED / SPONSORED / OTHERS*) ……………

:

SENDIRI / SPONSOR / Lainnya*) ……………………..

Sumber biaya studi

B. PERSONAL INFORMATION

1. Full Name with degre : ……….……………….………………………… Nick Name : ……….…………. Nama Lengkap beserta gelar : ………………………...............................…………… Panggilan : …...………………….

2. Place of Birth (city) Tempat Lahir

:

…………………………………………… Date of Birth (Day, Month, Year)

:

……………………………….……………

Tgl. Lahir : ……/…….…….………/………

: …………………………………………………………………………………………...

3. Mailing Address

Alamat Surat ..............………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………................................. City

:

………………………, Postal Code : …………….. Telephone : ………………………

E-mail

:

…………………………………...…, Phone Cellular: …………………………………

:

Male/Female*)

4. Sex Jenis Kelamin

5. Church

*)

5. Marital Status : Status Perkawinan :

Married /Single *) Kawin / Belum kawin*)

:

Pria / Wanita

:

..........................................................., Actively serving in Aktif Melayani di (Sebutkan

Komisi pelayanan / bisa lebih dari satu ............................................................................................................................... C. OCCUPATION

PEKERJAAN 1. Institution Name : .................................................................................................................................................. Nama Instansi

: ……………………………………………...………………………………………………..

Position

: ………………………………………………………………………………………………..

Jabatan

: ………………………………………………………………………………………………………….

:

………………………………………………………………City: ..…………….……….

Alamat

:

……………………………………………………………………… Kota: .………......….……….

Email / Website

:

…………………………................., Postal Code : ……….., Telephone : ………..……

Email / Website

:

…………………………..........................……, Kode Pos : ……….., Telp. : …………….………

3. Institution Status

:

Public / Private

Status Instansi

:

Pemerintah / Swasta*)

2. Office Address

Page 2 of 8

D. ACADEMIC ACTIVITY/ EDUCATIONAL BACKGROUND LATAR BELAKANG PENDIDIKAN/KEGIATAN AKADEMIK 1. FORMAL EDUCATION ATTENDED BEYOND HIGH SCHOOL (Attach 1 sheet of diploma/certificate copy) PENDIDIKAN FORMAL SETELAH SLTA (Lampirkan fotokopi ijazah/sertifikat 1 lembar)

Name and Place of Undergraduate/Graduate/Post Graduate Program University Nama dan Tempat Perguruan Tinggi Program S-1/S-2/S-3*

………………………………………/………………..……………………………/............................................... a. Field of Study/Program of Study /Faculty : ..............………………..…………………………………..... Jurusan / Program Studi / Fakultas S-1/S-2/S-3*: ..............………………..………………………………….............../ ..................................................................................................../ ............................................................. ...........................

b.

(S-1) Year of Enrollment : ….., Year of Graduation: …. Tahun Masuk : ………….., Tahun Selesai : …………….

(S-2) Year of Enrollment : ….., Year of Graduation: …. Tahun Masuk : ………….., Tahun Selesai : …………….

(S-3) Year of Enrollment : ….., Year of Graduation: …. Tahun Masuk : ………….., Tahun Selesai : …………….

c.

(Undergraduate/Graduate/Post Graduate GPA):…., (State Exam GPA) : …) (if any) IPK S-1/S-2/S-3* : ……/........…./............,

d.

IPK Ujian Negara : ………./........…/........... (jika ada)

Status of Undergraduate University: Public/ Private*, Graduate University: Public/ Private *, Post Graduate University: Public/ Private* Status Perguruan Tinggi S-1: Negeri / Swasta*, S-2: Negeri / Swasta* , S-3: Negeri / Swasta*

2. OTHER EDUCATION / TRAINNING / COURSE PENDIDIKAN TAMBAHAN/PENATARAN/KURSUS ILMIAH

(Attach 1 sheet of diploma/certificate copy) (Lampirkan fotokopi ijazah/sertifikat, 1 lembar) No.

Name and Place Nama dan Tempat

Field Bidang

Page 3 of 8

Year Tahun

Years attended Lama Pendidikan

3. FOREIGN LANGUAGE ABILITY PENGUASAAN BAHASA ASING

a. English Bahasa Inggris

: Good / Average / Low *)

TOEFL Score / Standardized English test

: Baik / Sedang / Kurang*)

TOEFL Score / Test Bhs. Inggris lainnya : ……….…..

b. ………………….. : Good /Avarage / Low

*)

Attach a copy of test score sertificate if any (jika pernah melakukan; lampirkan bukti sertifikat/surat keterangan).

c. …………………… : Good /Avarage / Low

*)

d. Do you need a translator if lectures are given in English ? Apakah Anda membutuhkan Penerjemah pada kegiatan tatap muka perkuliahan berbahasa Inggris?

e. Can you be a translator if lectures are given in English ? Apakah Anda bisa menjadi Penerjemah pada kegiatan tata muka perkuliahan?

Yes / No Ya / Tidak*)

Yes / No Ya / Tidak*)

4. ACADEMIC ABILITY POTENSI AKADEMIK

a. Academic Ability Test Score : Nilai TPA

: …………….

(If any) (jika pernah melakukan)

5. OTHER ACTIVITIES INVOLVEMENT (RESEARCH, PUBLICATION) KEGIATAN LAIN (PENELITIAN, PUBLIKASI) YANG PERNAH DILAKUKAN a.

(RESEARCH, INCLUDE: ) PENELITIAN, cantumkan :

Research Title, Year, Position in Research Judul Penelitian, Tahun, Jabatan dalam Penelitian (Ketua atau Anggota), sumber Dana Penelitian b.

…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………

PUBLISHED ARTICLES / BOOKS / PAPERS, include: PUBLIKASI ILMIAH, cantumkan : Title, Publisher, Name and Address of Publisher, Year of Publication Pengarang, Tahun Penerbitan, Judul, dimana di publikasikan -

…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………

E. REFERENCE

Write at least two names of people who know your capability and academic attitude, for example your former lecturer or others who can give you reference to support your application. ACSI might also ask for further information about you to your reference(s) if needed. Tuliskan sekurangnya dua nama orang yang mengetahui benar tentang kemampuan dan sikap akademis Saudara, misalnya mantan dosen atau lainnya, yang dapat memberikan pertimbangan untuk menunjang permohonan Saudara. Bila dirasa perlu, Direktur Nasional ACSI Indonesia dapat meminta informasi lebih lanjut tentang Saudara kepada orang-orang yang Saudara tulis.

Page 4 of 8

1.

Name Address Phone/Fax Profession

:………………………………………………….. :…………………………………………………. :………………………………………………… E-mail: ……………………………. :…………………………................................

2.

Name Address Phone/Fax Profession

:………………………………………………….. :…………………………………………………. :………………………………………………… E-mail: ……………………………. :…………………………................................

F. OTHER INFORMATION

If the blank spaces provided are not sufficient for the information required, please attach a separate sheet. INFORMASI LAIN Tuliskan di kertas lampiran, hal lain yang Saudara pandang perlu dan dapat menunjang formulir pendaftaran ini.

G. This information is accurate and true, and CEC Program has the right to conduct any inquiries when needed Keterangan tersebut di atas diisi dengan sebenarnya, dan Program CEC ACSI Indonesia dapat melakukan pemeriksaan seperlunya.

Date: …….…………………………

(……………………………………….) Signature and Full Name Tandatangan dan Nama lengkap

Note / Catatan : *)

Cross out not-applicable items/ Coret yang tidak perlu

PLEASE SEND THE APPLICATION AND THE ATTACHMENTS IN PERSON OR SEND THEM BY MAIL TO THE FOLLOWING ADDRESS FORMULIR DAN KELENGKAPANNYA DAPAT DISAMPAIKAN SENDIRI ATAU DIKIRIM MELALUI POS KE ALAMAT :

ACSI - INDONESIA Komplek Klampis Megah B-25, Jl. Klampis Madya Utara I/6, Surabaya 60117, Jawa Timur, INDONESIA Telp./ Fax. +62-31-591.0897, Telp. +62-31-591.3068, +62-31-592.9902 Email: [email protected] ; Website: www.acsi.or.id

Page 5 of 8

Attachment/ Lampiran

WRITTEN TESTIMONY ABOUT SPIRITUAL LIFE EXPERIENCE AND COMMITMENT IN EDUCATIONAL FIELD KESAKSIAN TERTULIS TENTANG PERJALANAN KEHIDUPAN ROHANI DAN KOMITMEN DALAM PELAYANAN DI BIDANG PENDIDIKAN

Write on this page, your testimony about your spiritual life and commitment in educational field and your statement of purpose which consist of your reasoning, wish and education plan in following CEC programs. Include your future work and profession plans which can help the selection team in evaluating your preparation and ability to follow CEC programs. Tulis dalam lembar ini, kesaksian tertulis tentang perjalanan kehidupan rohani dan komitmen Saudara dalam pelayanan di bidang pendidikan dan pernyataan tujuan (statement of purpose) Saudara yang berisi tentang alasan, harapan, dan rencana pendidikan dalam mengikuti program CEC, serta rencana pekerjaan dan profesi Saudara di masa mendatang, yang dapat membantu tim seleksi dalam mengevaluasi persiapan dan kemampuan Saudara untuk mengikuti program CEC.

Page 6 of 8

Attachment /Lampiran ACADEMIC RECOMMENDATION CEC PROGRAM ACSI INDONESIA

REKOMENDASI AKADEMIK PROGRAM CEC ACSI INDONESIA (this letter of recommendation should be given in a sealed envelope) (surat rekomendasi ini harus disampaikan dalam amplop tertutup)

Name of applicant / Nama pendaftar Address of applicant / Alamat pendaftar Program / chosen field of module / Program / bidang khusus (modul) yang diminati

Name of Referee / Nama pemberi rekomendasi Title of Referee / Jabatan / posisi pemberi rekomendasi

Referee Institution / Lembaga pemberi rekomendasi

How long and in what capacity have you known the applicant? Berapa lama dan dalam kapasitas apa Saudara mengenal pelamar?

Your evaluation about the applicant in : Penilaian Saudara terhadap pelamar mengenai:

Very good Sangat baik

Good Baik

Average Cukup

Low Kurang

Not Applicable Tidak ada informasi

- Knowledge in the chosen field - Pengetahuan dalam bidang yang diminati

- Intelectual Ability - Kemampuan intelektual - Oral Skills Kemampuan mengekpresikan diri secara lisan

- Writing Skills - Kemampuan mengekpresikan diri secara tertulis

- Independent Work Skills Kemampuan bekerja secara mandiri

- Motivation Motivasi - Personality Kepribadian Give additional opinions and information about the applicant’s strenght(s) and weakness(es) in this colum (strongly suggested) Berikan opini dan keterangan tambahan mengenai kekuatan dan kelemahan pendaftar pada kolom berikut (sangat disarankan)

Page 7 of 8

Give your recommendations about the applicant to follow CEC program Berikan rekomendasi Saudara mengenai pendaftar untuk mengikuti program CEC ACSI Indonesia

Strongly Recommended

Recommended with some considerations

Recommended

Not recommended

Sangat Direkomendasikan

Direkomendasikan dengan catatan

Direkomendasikan

Tidak Direkomendasikan







Organization stamp STEMPEL ORGANISASI



Date/Tanggal: .............................., ................ Person who gives the recommendation, Yang memberikan rekomendasi,

(............................................................)

Page 8 of 8