BUPATI SIGI PROVINSI SULAWESI TENGAH PERATURAN DAERAH KABUPATEN SIGI NOMOR 2 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN SIGI NOMOR 13 TAHUN 2014 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
PEMERINTAH KABUPATEN SIGI TAHUN 2016
0
BUPATI SIGI PROVINSI SULAWESI TENGAH PERATURAN DAERAH KABUPATEN SIGI NOMOR 2 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN SIGI NOMOR 13 TAHUN 2014 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI SIGI, Menimbang
Mengingat
: a. bahwa sebagai upaya Pemerintah dalam meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan serta memberikan jaminan pelayanan kesehatan yang efektif kepada masyarakat, maka diperlukan usaha Pemerintah Daerah dalam melayani kebutuhan masyarakat dalam pelayanan kesehatan; b. bahwa untuk memenuhi kebutuhan masyarakat Kabupaten Sigi dalam pelayanan kesehatan, Pemerintah Daerah melakukan penambahan jenis pelayanan serta dilakukan penyesuaian tarif retribusi khususnya pada Rumah Sakit Umum Daerah Tora Belo Kabupaten Sigi; c. bahwa dalam Peraturan Daerah Kabupaten Sigi Nomor 13 Tahun 2014 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan masih terdapat kekurangan jenis pelayanan dan penyesuaian tarif sesuai dengan perkembangan kebutuhan masyarakat; d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Sigi Nomor 13 Tahun 2014 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan; : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; 2. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kabupaten Sigi di Provinsi Sulawesi Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2873); 3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, 1
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049); 4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah terakhir dengan UndangUndang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 5. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161); 6. Peraturan Daerah Kabupaten Sigi Nomor 13 Tahun 2014 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Tahun 2014 Nomor 13, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sigi Nomor 81);
Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN SIGI dan BUPATI SIGI MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN SIGI NOMOR 13 TAHUN 2014 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN.
Pasal I Ketentuan dalam Lampiran II Peraturan Daerah Kabupaten Sigi Nomor 13 Tahun 2014 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Sigi Tahun 2014 Nomor 13, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sigi Nomor 81) diubah sehingga berbunyi sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
2
Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Sigi. Ditetapkan di Sigi Biromaru pada tanggal 11 April 2016 BUPATI SIGI, ttd MOHAMAD IRWAN Diundangkan di Sigi Biromaru pada tanggal 11 April 2016 Plt. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SIGI, ttd R. NOLLY MUA
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN SIGI TAHUN 2016 NOMOR 2
NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN SIGI, PROVINSI SULAWESI TENGAH : (12, 02/2016)
Salinan sesuai dengan aslinya: KEPALA BAGIAN HUKUM & ORGANISASI SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN SIGI
DIDI BAKRAN, SH.,M.Si Pembina Nip. 197005022000121004
3
PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN SIGI NOMOR 2 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN SIGI NOMOR 13 TAHUN 2014 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
I.
UMUM Kesehatan merupakan salah satu pelayanan dasar yang diberikan pemerintah kepada masyarakat. Saat ini pelayanan kesehatan di Kabupaten Sigi khususnya yang berada di Rumah Sakit Umum Daerah Tora Belo Kabupaten Sigi mengalami peningkatan permintaan jenis pelayanan yang sebelumnya belum terakomodir dalam Peraturan Daerah Kabupaten Sigi Nomor 13 Tahun 2014 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan. Disisi lain Pemerintah Kabupaten Sigi melakukan evaluasi serta perbandingan tarif retribusi pelayanan kesehatan yang berada pada Rumah Sakit Umum Daerah Tora Belo dengan beberapa Rumah Sakit yang berada di wilayah Provinsi Sulawesi Tengah hasilnya bahwa beberapa nilai/tarif yang berada pada Rumah Sakit Umum Daerah Tora Belo perlu disesuaikan dengan tingkat kemampuan masyarakat, sehingga Pemerintah Daerah perlu mengambil langkah/kebijakan untuk melakukan perubahan Peraturan Daerah Kabupaten Sigi Nomor 13 Tahun 2014 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan yang di dalam materi perubahannya dititikberatkan pada perubahan tarif dan penambahan jenis pelayanan pada Rumah Sakit Umum Daerah Tora Belo. Perubahan tersebut adalah menjawab kebutuhan sosiologis dan ekonomi masyarakat kita yang membutuhkan pelayanan kesehatan dari Pemerintah Daerah, dan merupakan langkah Pemerintah Daerah dalam mengintensifkan penerimaan pendapatan daerah dari sektor pelayanan kesehatan.
II. PASAL DEMI PASAL Pasal I Cukup Jelas. Pasal II Cukup Jelas.
TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN SIGI NOMOR 94
4
LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KABUPATEN SIGI NOMOR 2 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN SIGI NOMOR 13 TAHUN 2014 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN NO 1 I A
B
C
D
JENIS PELAYANAN
JASA SARANA JASA PELAYANAN
2 RAWAT JALAN Pemeriksaan 1. Konsultasi Dokter Spesialis 2. konsultasi Dokter Umum ,TTV,ANAMNESE 3. Konsultasi Dokter Gigi 4. Konsultasi Gizi 5. Konsultasi psikolog Rekam Medik 1. Rekam Medik Untuk Pasien Baru 2. Rekam Medik Untuk Pasien Lama Pemeriksaan Kesehatan 1. Keur Kesehatan ( Tidak termasuk pemeriksaan penunjang 2. Keur Kesehatan Haji (Tidak termasuk pemeriksaan penunjang Tindakan Polik THT
3
Rp Rp Rp Rp Rp
1. Telinga a. Spooling telinga/ekstraksi cerumen b. Ekstraksi corpus alienum telinga/Ekstraksi Polip c. Toilet + tampon burowi d. Parasentese e. Timpanometri f. AFF Tampon 2. Hidung a. Lidocoin/ephedrin nasal spray b. Kaustik Konka c. Kaustik + Tampon Zalf d. Ektraksi Corpus Alienum
BARU
4
14,000 8,800 8,800 8,800 8,800
4
Rp Rp Rp Rp Rp
21,000 13,200 13,200 13,200 13,200
Rp Rp Rp Rp Rp
35,000 22,000 22,000 22,000 22,000
Rp Rp
4,800 Rp 3,000 Rp
3,200 2,000
Rp Rp
8,000 5,000
Rp
12,000 Rp
8,000
Rp
20,000
Rp
12,000
Rp
20,000
Rp
24,000
Rp
16,000
Rp
40,000
Rp
27,000
Rp
18,000
Rp
45,000
Rp Rp Rp Rp
21,000 45,000 45,000 15,000
Rp Rp Rp Rp
14,000 30,000 30,000 10,000
Rp Rp Rp Rp
35,000 75,000 75,000 25,000
Rp Rp Rp Rp
24,000 27,000 30,000 24,000
Rp Rp Rp Rp
16,000 18,000 20,000 16,000
Rp Rp Rp Rp
40,000 45,000 50,000 40,000
Rp
8,000
e. Ekstraksi Crista Nasal
Rp
6,000 Rp
4,000
Rp
10,000
f. Tampon Lidocain + Epedrin
Rp
6,000 Rp
4,000
Rp
10,000
3. Tenggorokan a. Laringoskopi Indirec b. Kaustik Faring c. Ekstraksi corpus alienum faring d. Audiometri E Tindakan Polik Syaraf 1. Funduscopy 2. Injeksi Lokal P/C 3. Injeksi Lokal K/P 4. Lumbal Punksi
5
Rp Rp Rp Rp
24,000 24,000 30,000 33,000
Rp Rp Rp Rp
16,000 16,000 20,000 22,000
Rp Rp Rp Rp
40,000 40,000 50,000 55,000
Rp Rp Rp Rp
18,000 21,000 24,000 66,000
Rp Rp Rp Rp
12,000 14,000 16,000 44,000
Rp Rp Rp Rp
30,000 35,000 40,000 110,000
5. EEG / Brain Mapping 6. Respoirasi Test 6. Tes Keseimbangan / Pendengaran 7. TCD 8. TMS 9. EMG
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
150,000 48,000 15,000 180,000 180,000 180,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
100,000 32,000 10,000 120,000 120,000 120,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
250,000 80,000 25,000 300,000 300,000 300,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
8,000 12,000 15,000 18,000 12,800 60,000 110,000 110,000 60,000 16,000 16,000 60,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
20,000 20,000 37,500 45,000 32,000 150,000 275,000 275,000 150,000 40,000 40,000 150,000
Rp Rp Rp
48,000 Rp 24,000 Rp 120,000 Rp
32,000 16,000 80,000
Rp Rp Rp
80,000 40,000 200,000
a. Kulit Kelamin 1. Biopsi ringan & anastesi local 2. Eksisi ringan & anastesi local 3. Kauterasasi 4. Kerokan Kulit 5. Debridemen luka ringan 6. Prick test 7. Kautereisasi Kendiloma Akiminata 8. Kauterisasi Skin Tes 9. Kauterisasi Karatosis Seboroik 10. Kerokan Parasit ( KoH, Tinta Parker ) 11. Debridement Luka Sedang 12. Injeksi Trilak 13. Insisi dan Drainage Abses 14. Insisi dan Drainage Krista 15. aff Hecting 16. Gram ( Pewarnaan) IMS 17. pH Vagina (IMS) 18. Pewarnaan NaCl 19. Acetocotlik (tes KA) 20. Pewarnaan KoH 21. Wiff Test (IMS)
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
90,000 105,000 225,000 18,000 12,000 93,000 300,000 150,000 180,000 18,000 15,000 150,000 45,000 75,000 12,000 30,000 12,000 18,000 18,000 18,000 12,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
60,000 70,000 150,000 12,000 8,000 62,000 200,000 100,000 120,000 12,000 10,000 100,000 30,000 50,000 8,000 20,000 8,000 12,000 12,000 12,000 8,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
150,000 175,000 375,000 30,000 20,000 155,000 500,000 250,000 300,000 30,000 25,000 250,000 75,000 125,000 20,000 50,000 20,000 30,000 30,000 30,000 20,000
b. Kecantikan 1. Facial Biasa 2. Facial Jerawat 3. Facial Pemutih 4. Facial Pemutih + Galvanik 5. Chemical Peeling GA 20%, 30% 6. Chemical Peeling Jerawat 7. Inj. Kenacort
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
31,800 49,800 70,800 88,800 141,600 141,600 36,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
21,200 33,200 47,200 59,200 94,400 94,400 24,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
53,000 83,000 118,000 148,000 236,000 236,000 60,000
F Tindakan Polik Mata 1. Refraksi (Isihara Test) 2. Ganti verban 3. Tonometri 4. Funduscopy 5. Epilasi 6. Irigasi 7. Eksisi 8. Insisi 9. Absisi Corpus Alienum 10. Karatometer 11. Biometri 12. USG Mata G Tindakan Polik Penyakit Dalam
Rp 12,000 Rp 8,000 Rp 22,500 Rp 27,000 Rp 19,200 Rp 90,000 Rp 165,000 Rp 165,000 Rp 90,000 Rp 24,000 Rp 24,000 Rp 90,000
1. EKG 2. Rectal Touche 3. Injeksi Intraartikuler H Tindakan Polik Kulit Kelamin / Kecantikan
6
I Tindakan Poli Bedah Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
1. Necritomi/excise 2. Incisi kecil 3. Excisi / heacting 4. Ganti verban 5. Dilatasi Vimosis 6. Dilatasi Anus 7. Extractie Corpus Alienum 8. Extractie kuku 9. Catherisasi 10. Lavament 11. Buka Gips 12. Vena Secti 13. Exterpasi 14. Circumsisi 15. Aff Catheter 16. Cruis Incisi 17. aff Hecting 18. Incisi Abses 19. Spuling Kateter 20. Puncti Vesica urinaria 21. Reposisi/Fixasi Verban 22. Pasang + aff Tampon 23. Rectal Touche 24. Injeksi intraartikuler 25. Pasang Gips 26. Pasang Spalk 27. Cateterisasi buli-buli 28. Bouginasi 29. Traksi kulit 30. Ransal Verban 32. Perawatan luka bakar < 10% tanpa Komplikasi 33. Perawatan luka bakar > 10% tanpa Operasi 34. Aff drainase
31,200 43,200 43,200 12,000 36,000 36,000 45,000 48,000 33,000 33,000 27,000 90,000 90,000 90,000 12,000 30,000 18,000 90,000 24,000 51,000 51,840 24,000 33,000 144,000 60,000 45,000 21,000 21,000 21,000 21,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
20,800 28,800 28,800 8,000 24,000 24,000 30,000 32,000 22,000 22,000 18,000 60,000 60,000 60,000 8,000 20,000 12,000 60,000 16,000 34,000 34,560 16,000 22,000 96,000 40,000 30,000 14,000 14,000 14,000 14,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
52,000 72,000 72,000 20,000 60,000 60,000 75,000 80,000 55,000 55,000 45,000 150,000 150,000 150,000 20,000 50,000 30,000 150,000 40,000 85,000 86,400 40,000 55,000 240,000 100,000 75,000 35,000 35,000 35,000 35,000
Rp
21,000 Rp
14,000
Rp
35,000
Rp
42,000 Rp
28,000
Rp
70,000
Rp
15,000 Rp
10,000
Rp
25,000
80,000 42,000 60,000 42,000 32,000 40,000 8,000 8,000 2,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 40,000 20,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
200,000 105,000 150,000 105,000 80,000 100,000 20,000 20,000 5,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000 100,000 50,000
J Tindakan Polik Kebidanan dan Kandungan a. KB 1. Pasang IUD 2. Aff IUD 3. Aff IUD dengan penyulit 4. Pasang Implan 5. Aff Implan tanpa penyulit 6. Aff Implan dengan penyulit 7. Kontrol IUD 8. Pelayanan Suntik KB 9. Pelayanan KB (Pil + Kondom) 10. Ekstraksi IUD 11. Pap smear 12. Kuido sintesis 13. Kryo 14. Amnioseniesis 15. Pasang kateter 16. Buka implan 17. Manual Placenta 18. Induks persalinan
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
7
120,000 63,000 90,000 63,000 48,000 60,000 12,000 12,000 3,000 18,000 18,000 18,000 18,000 18,000 18,000 18,000 60,000 30,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
19. Hydrotubasi/Partubasi 20. Resusitasi BBL b. KIA 1. Pemeriksaan Luar (Kebidanan dan Gynekologi) 2. Pemeriksaan Khusus (Vaginal Touchez) 3. Ganti Verban Post Operasi 4. Aff Heacting/ heacting 5. PAP Smear ( diluar biaya pengiriman) 6. Imunisasi Bayi 7. Pemeriksaan IVA 8. Koloskopi 9. Biospi Cervix / Polip 10. Pasang Vesarium 11. Perawatan dan Sterilisasi (Spool Vesarium) 12. Perawatan tali pusat 13. Vena punksi 14. pemasangan sonde lambung 15. pemasangan cateter buli-buli 16. perawatan bayi dengan incubator 17. Resusitasi bayi baru lahir 18. USG / Sedang
Rp
60,000 Rp
40,000
Rp
100,000
Rp
60,000 Rp
40,000
Rp
100,000
Rp
10,000
Rp
15,000
Rp
25,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
12,000 9,000 18,000 30,000 15,000 60,000 180,000 180,000 60,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
18,000 6,000 12,000 20,000 10,000 90,000 120,000 120,000 40,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
30,000 15,000 30,000 50,000 25,000 150,000 300,000 300,000 100,000
Rp
60,000 Rp
40,000
Rp
100,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
15,000 15,000 15,000 15,000 21,000 60,000 45,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
10,000 10,000 10,000 10,000 14,000 40,000 30,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
25,000 25,000 25,000 25,000 35,000 100,000 75,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
18,000 18,000 27,000 30,000 21,000 15,000 15,000 30,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
12,000 12,000 18,000 20,000 14,000 10,000 10,000 20,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
30,000 30,000 45,000 50,000 35,000 25,000 25,000 50,000
Rp
54,000 Rp
36,000
Rp
90,000
K Tindakan Polik Gigi dan Mulut a. Sederhana /kecil 1. Ekstraksi gigi susu /pencabutan 2. CE 3. Injeksi 4. Ekstraksi gigi tetap dengan komplikasi 5. Tambalan Sementara 6. Rotasi obat perawatan saraf gigi 7. Pulp –caping 8. Ekstraksi Gigi tetap dengan komplikasi 9. Ekstraksi Gigi tetap komplikasi dengan alat canggih 10. Ekstraksi Gigi Susu tanpa Komplikasi 11. Tambalan Gigi tetap G1 / ART 12. Tambalan Permanen Gigi Susu 13. Incisi Abses 14. Odontectomy dengan kompilasi 15. Ganti Verban 16. Buka Jahitan
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
12,000 42,000 30,000 150,000 300,000 12,000 15,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
8,000 28,000 20,000 100,000 200,000 8,000 10,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
20,000 70,000 50,000 250,000 500,000 20,000 25,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
36,000 60,000 45,000 30,000 30,000 60,000 24,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
24,000 40,000 30,000 20,000 20,000 40,000 16,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
60,000 100,000 75,000 50,000 50,000 100,000 40,000
Rp Rp Rp Rp
180,000 36,000 36,000 180,000
Rp Rp Rp Rp
120,000 24,000 24,000 120,000
Rp Rp Rp Rp
300,000 60,000 60,000 300,000
b. Sedang 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
ekstraksi tanpa penyulit Ekstraksi dengan penyulit Tambalan tetap amalgam Trepanasi pulpa Perawatan Endodentik Scelling per- rahang Curetage per gigi
c. Besar 1. 2. 3. 4.
Odontektomi Insisi Intra Oral Insisi ekstra Oral Gingivektomy
8
5. Upperkulektomy 6. Alveolektomy peregio 7. Frenektomi 8. Enuklease 9. Ekripasi muccocell 10. Tambahan sinar LC 11. Fiksasi fraktur rahang sederhana/kecil 12. Splinting/wire 13. Kontrol protesa 14. Reposisi mendibula tanpa tindakan Bedah 15. Repaire protesa per rahang
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
16. Repaire protesa per gigi 17. Reparasi Protesa a. Direbus b. Tidak direbus
60,000 84,000 84,000 45,000 54,000 90,000 90,000 180,000 30,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
40,000 56,000 56,000 30,000 36,000 60,000 60,000 120,000 20,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
100,000 140,000 140,000 75,000 90,000 150,000 150,000 300,000 50,000
Rp
39,000 Rp
26,000
Rp
65,000
Rp
150,000 Rp
100,000
Rp
250,000
Rp
60,000 Rp
40,000
Rp
100,000
Rp Rp
141,600 Rp 99,300 Rp
94,400 66,200
Rp Rp
236,000 165,500
Rp 78,000 Rp Rp 120,000 Rp Rp 150,000 Rp Rp 48,000 Rp Rp 90,000 Rp Rp 81,000 Rp Rp 120,000 Rp Rp 120,000 Rp Rp 510,000 Rp Rp 1,500,000 Rp Rp 1,500,000 Rp Rp 120,000 Rp Rp 300,000 Rp Rp 210,000 Rp Rp 180,000 Rp Rp 840,000 Rp Rp 510,000 Rp
52,000 80,000 100,000 32,000 60,000 54,000 80,000 80,000 340,000 1,000,000 1,000,000 80,000 200,000 140,000 120,000 560,000 340,000
Rp 130,000 Rp 200,000 Rp 250,000 Rp 80,000 Rp 150,000 Rp 135,000 Rp 200,000 Rp 200,000 Rp 850,000 Rp 2,500,000 Rp 2,500,000 Rp 200,000 Rp 500,000 Rp 350,000 Rp 300,000 Rp 1,400,000 Rp 850,000
Rp 270,600 Rp 579,600 Rp 840,000 Rp 1,512,000
Rp Rp Rp Rp
180,400 386,400 560,000 1,008,000
Rp 451,000 Rp 966,000 Rp 1,400,000 Rp 2,520,000
45,000 Rp
30,000
d. Tindakan Rehabilitasi 1. Partial denture protesa gigi pertama a. Aklirik b. Valplest 2. Partial denture protesa gigi berikutnya a. Aklirik b. Valplest 3. partial denture protesa dengan hot curing 4. partial denture protesa dengan self curing 5. Full denture a. Aklirik b. Valplest 6. Mahkota jaket crown per gigi a. Aklirik b. Porcelen 7. Bridge per unit 8. Perawatan orthodonti lepasan 9. Per rahang 10. Perawatan Ortodonti alat Lepas : a. Ringan b. Sedang c. Berat 11. RA / RB e. Tindakan Spesialisasi Konservasi Gigi 1. Endodontik Anterior
Rp
2. Pengisian Anterior 3. Afeksifikasi 4. Endodontik Posterior 5. Pengisian Posterior 6. Inlay / Onlay 7. Pasak Readymade 8. Crown Sementara 9. Crown 10. Labial Veneer Direk 11. Labial Veneer Indirek 12. Bleaching Interna 13. Bleaching Eksterna
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
9
45,000 48,000 54,000 48,000 240,000 60,000 60,000 240,000 180,000 180,000 90,000 900,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
30,000 32,000 36,000 32,000 160,000 40,000 40,000 160,000 120,000 120,000 60,000 600,000
Rp
75,000
Rp 75,000 Rp 80,000 Rp 90,000 Rp 80,000 Rp 400,000 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 400,000 Rp 300,000 Rp 300,000 Rp 150,000 Rp 1,500,000
L POLI ANAK 1. Imunisasi 2. Fisioterapi Anak 3. Terapi Okupasi 4. Terapi Wicara
Rp Rp Rp Rp
18,000 21,000 15,000 15,000
Rp Rp Rp Rp
12,000 14,000 10,000 10,000
Rp Rp Rp Rp
30,000 35,000 25,000 25,000
Rp Rp Rp
150,000 Rp 24,000 Rp 60,000 Rp
100,000 16,000 40,000
Rp Rp Rp
250,000 40,000 100,000
Rp Rp Rp
40,000 Rp 42,000 Rp 42,000 Rp
60,000 28,000 28,000
Rp Rp Rp
100,000 70,000 70,000
Rp
45,000 Rp
30,000
Rp
75,000
18,000 18,000 26,000 21,600 40,000 25,800 100,000 36,000 120,000 42,000 70,000 18,000 70,000 18,000 70,000 18,000 70,000 18,000 70,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
45,000 45,000 65,000 54,000 100,000 64,500 250,000 90,000 300,000 105,000 175,000 45,000 175,000 45,000 175,000 45,000 175,000 45,000 175,000
Rp Rp Rp Rp Rp
325,000 375,000 425,000 475,000 525,000
M KLINIK PARU 1. Spirometri 2. Injeksi Antibiotik Streptomicin (IM) 3. Home Care (Dalam Kota / Luar Kota) N KLINIK GIZI 1. Pemeriksaan BIA 2. Peraturan Diet 3. Weight Management O KLINIK ALTERNATIF – KOMPLEMENTER - Herbal dan Akupuntur II RAWAT INAP A Jenis Pelayanan 1. Rawat Inap a. Kelas III - Makan b. Kelas II - Makan c. Kelas I - Makan d. Vip - Makan e. Vip Utama - Makan f. HCU - Makan g. ICU - Makan h. NICU / PICU - Makan i. Perawatan RR / Intermediate - Makan k. Pemakaian Kamar Operasi
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
27,000 27,000 39,000 32,400 60,000 38,700 150,000 54,000 180,000 63,000 105,000 27,000 105,000 27,000 105,000 27,000 105,000 27,000 105,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
Rp Rp Rp Rp Rp
195,000 225,000 255,000 285,000 315,000
Rp Rp Rp Rp Rp
B Tindakan Kebidanan 1. Partus Normal a. Jenis Kelas 1. Kelas III 2. Kelas II 3. Kelas I 4. VIP Biasa 5. VIP Utama b. Jenis Tindakan - PERSALINAN NORMAL TANPA INFUS DENGAN JUMLAH HC 1-2 2. Persalinan Dengan tindakan pervaginam a. Jenis Kelas
10
130,000 150,000 170,000 190,000 210,000
1. 2. 3. 4. 5.
Kelas III Kelas II Kelas I VIP Biasa VIP Utama
Rp Rp Rp Rp Rp
315,000 405,000 495,000 585,000 675,000
Rp Rp Rp Rp Rp
210,000 270,000 330,000 390,000 450,000
Rp 525,000 Rp 675,000 Rp 825,000 Rp 975,000 Rp 1,125,000
b. Jenis Tindakan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Persalinan Prematur Persalinan Gemeli Persalinan Imaturus Vakum Ekstraksi Persalinan Letak Puncak Kepala Persalinan Letak Muka Persalinan Dengan Ekstraksi Bahu Sukar 8. Persalinan Bokong
C
3. USG Transvaginal 4. Ekstraksi IUD Non Anesthesi 5. Manual Placenta 6. Pasang Tampon 7. Injeksi IV 8. Injeksi IM 9. Ganti Verban Post Op 10. Pemasangan Tranfusi Darah + Observasi
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
90,000 90,000 60,000 18,000 12,000 12,000 12,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
60,000 60,000 40,000 12,000 8,000 8,000 8,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
150,000 150,000 100,000 30,000 20,000 20,000 20,000
Rp
12,000 Rp
8,000
Rp
20,000
11. Spoling Kateter
Rp
12,000 Rp
8,000
Rp
20,000
12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.
Tarif Kuret Vulva Higien Klisna / Hukna Memandikan Bayi Perawatan Payudara / Breast Care Perawatan Luka Perineum Perawatan Bayi Baru Lahir Normal (Perhari) 19. Perawatan Bayi Dalam Inverbation (Perhari) 20. Perawatan Bayi Dalam Sinar Ultraviolet (Perhari) 21. Pasang Kateter
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29.
AFF Kateter Heacting Kurang Dari 5 Heacting Lebih Dari 5 Vagina Toilet Vena Sectie Pada Bayi Pasang Infus Pada Bayi Resusitasi Pada Bayi Pemberian Vaksin HBo
TARIF TINDAKAN KEPERAWATAN RAWAT INAP 1. Pemberian Obat : a. Suppositoria b. Topikal/ Oles c. Syringe Pump d. Injeksi IM e. Injeksi IV f. Obat Oral 2. Pemasangan Tranfusi Darah
11
750,000 9,000 9,000 6,000 6,000 12,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
500,000 6,000 6,000 4,000 4,000 8,000
Rp 1,250,000 Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 20,000
Rp
13,500 Rp
9,000
Rp
22,500
Rp
21,000 Rp
14,000
Rp
35,000
Rp
30,000 Rp
20,000
Rp
50,000
Rp
24,000 Rp
16,000
Rp
40,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
9,000 15,000 18,000 12,000 90,000 30,000 48,000 15,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
6,000 10,000 12,000 8,000 60,000 20,000 32,000 10,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
15,000 25,000 30,000 20,000 150,000 50,000 80,000 25,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
6,000 6,000 12,000 12,000 12,000 6,000 12,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
4,000 4,000 8,000 8,000 8,000 4,000 8,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
10,000 10,000 20,000 20,000 20,000 10,000 20,000
3. Pasang NGT 4. Pasang Infus Pasien Dewasa 5. Pasang Infus Pasien Anak 6. Pasang Kateter 7. Resusitasi 8. AFF Tampon 9. Pasang/AFF Drain 10. TTV, Anamnase 11. Suction 12. Pasang Luminaria 13. Spooling Kateter 14. Klisna/ Hukna 15. Memandikan Pasien 16. AFF Infus 17. Perawatan Luka + Ganti Verban : a. Luka Bakar / Kotor 1. Kecil - Luka Bakar derajat 1 seluas <15 % Atau derajat II seluas < 2 % 2. Sedang - Luka Bakar derajat I seluas 10 - 15 % atau Derajat II seluas 5 - 10 %
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
54,000 21,000 24,000 24,000 30,000 18,000 12,000 9,000 9,000 12,000 15,000 12,000 12,000 6,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
36,000 14,000 16,000 16,000 20,000 12,000 8,000 6,000 6,000 8,000 10,000 8,000 8,000 4,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
90,000 35,000 40,000 40,000 50,000 30,000 20,000 15,000 15,000 20,000 25,000 20,000 20,000 10,000
Rp
12,000 Rp
8,000
Rp
20,000
Rp
18,000 Rp
12,000
Rp
30,000
Rp
30,000 Rp
20,000
Rp
50,000
Rp Rp Rp
9,000 Rp 12,000 Rp 18,000 Rp
6,000 8,000 12,000
Rp Rp Rp
15,000 20,000 30,000
Rp Rp Rp Rp Rp
30,000 30,000 30,000 30,000 39,000
Rp Rp Rp Rp Rp
20,000 20,000 20,000 20,000 26,000
Rp Rp Rp Rp Rp
50,000 50,000 50,000 50,000 65,000
3. Besar - Luka Bakar derajat II seluas > 20 % atau derajat III seluas > 10 % atau mengenal wajah, tangan - kaki, alat kelamin / persendian sekitar ketiak atau akibat listrik tegangan tinggi (> 1000 V ) atau dengan Komplikasi patah tulang / kerusakan jaringan lunak gangguan jalan nafas b. Luka Bersih 1. Kecil 2. Sedang 3. Besar c. Luka Khusus 1. Ganggren 2. Ulkus Diabetik 3. Carsinoma 4. Decubitus 18. Pasang Sonde
D TARIF PELAYANAN KONSULTASI KHUSUS RAWAT INAP 1. Konsul Dokter Ahli / Konsul antar SMF a. KELAS III b. KELAS II c. KELAS I d. Kelas Utama B e. Kelas Utama A f. VIP AMC g. VVIP AMC h. INTERMEDIATE i. ICU 2. Konsul /Periksaan Khusus Jiwa a. Sederhana 1. KELAS III / POLIKLINIK 2. KELAS II 3. KELAS I
12
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
8,000 12,000 14,000 24,000 24,000 24,000 24,000 24,000 24,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
12,000 18,000 21,000 36,000 36,000 36,000 36,000 36,000 36,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
20,000 30,000 35,000 60,000 60,000 60,000 60,000 60,000 60,000
Rp Rp Rp
13,200 Rp 15,200 Rp 16,800 Rp
19,800 22,800 25,200
Rp Rp Rp
33,000 38,000 42,000
4. 5. 6. 7.
Kelas Utama B Kelas Utama A VIP AMC VVIP AMC
Rp Rp Rp Rp
19,600 19,600 23,200 23,200
Rp Rp Rp Rp
29,400 29,400 34,800 34,800
Rp Rp Rp Rp
49,000 49,000 58,000 58,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
20,800 26,000 31,200 36,800 36,800 40,000 40,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
31,200 39,000 46,800 55,200 55,200 60,000 60,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
52,000 65,000 78,000 92,000 92,000 100,000 100,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
31,600 36,800 47,200 58,000 58,000 64,000 64,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
47,400 55,200 70,800 87,000 87,000 96,000 96,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
79,000 92,000 118,000 145,000 145,000 160,000 160,000
Rp Rp
20,000 Rp 10,000 Rp
30,000 15,000
Rp Rp
50,000 25,000
Rp Rp
45,000 18,000
Rp Rp
30,000 12,000
Rp Rp
75,000 30,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
45,000 18,000 27,000 60,000 15,000 18,000 24,000 33,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
30,000 12,000 18,000 40,000 10,000 12,000 16,000 22,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
75,000 30,000 45,000 100,000 25,000 30,000 40,000 55,000
Rp
21,000
Rp
14,000
Rp
35,000
10. Pasang Gips
Rp
69,000
Rp
46,000
Rp
115,000
11. Reposisi /Fiksasi 12. Reposisi Tendon 13. Punksi vesika urinaria 14. Pasang kateter 15. Resusitasi 16. Pemasangan spalk untuk bayi/anak 17. Pemasangan spalk untuk dewasa 18. Skin Test 19. Pasang NGT 20. Observasi 21. Vena Sectie 22. Perawatan Gangren 23. Perawatan Post Op Hemoroid 24. AFF Kateter
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
69,000 69,000 69,000 24,000 30,000 18,000 39,000 12,000 54,000 21,000 90,000 15,000 15,000 18,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
46,000 46,000 46,000 16,000 20,000 12,000 26,000 8,000 36,000 14,000 60,000 10,000 10,000 12,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
115,000 115,000 115,000 40,000 50,000 30,000 65,000 20,000 90,000 35,000 150,000 25,000 25,000 30,000
b. Sedang 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
KELAS III / POLIKLINIK KELAS II KELAS I Kelas Utama B Kelas Utama A VIP AMC VVIP AMC
c. Besar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
KELAS III / POLIKLINIK KELAS II KELAS I Kelas Utama B Kelas Utama A VIP AMC VVIP AMC
III A Konsul Dokter spesialis B Konsul Dokter Jaga C Tindakan Darurat 1. Spooling Lambung 2. Crois Insisi 3. Debriment Luka : a. Debridement Patah Tulang Terbuka b. Debridement Luka Kecil c. Debridement Luka Sedang d. Debridement Luka Besar 4. Heacting Kurang Dari 5 5. Heacting 5 – 10 6. Heacting 11 - 15 7. Heacting Lebih dari 15 8. Lebih dari 20 di kali 3000 Perjahitan 9. Pasang Infus ( diluar harga abbocath & cairan)
13
25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43.
44. 45. 46. 47.
Pasang Sonde Lavament Aff Hecting Insisi Ganti Verban (GV) Dilatasi Vimosis / Anus Circumsisi Intubasi Injeksi AFF Infus Ekstraksi Corpus Alienum Hidung Ekstraksi Corpus Alienum Mata Ekstraksi Corpus Alienum Telinga Ekstraksi Corpus Alienum Tenggorokan Ekstraksi Corpus Alienum Anggota Gerak Ekstraksi Serumen / Spoling Telinga Incisi Abses Tindik Telinga Perawatan Luka Post Op a. Kecil b. Sedang c. Besar Pemasangan Tranfusi Darah Pemasangan Monitor EKG Suction
D
ONE DAY CARE
E
Tindakan ICU 1. Tampon Epistaktis 2. Pasang Monitor Pasien 3. DC SHOCK 4. Irigasi Mata 5. Nebulaizer 6. Intubasi / Pasang ETT 7. Intubasi Sulit 8. Ekstubasi 9. Pasang Syirenge /Infus PUMP 0-12 jam 10. Pasang Syirenge /Infus PUMP >12 - 24 Jam 11. Ventilator 0-12 jam 12. Ventilator > 12 - 24 jam 13. Pasang CVP 14. Pasang WSD 15. RJP Anak 16. RJP Dewasa 17. Suction/ Toilet Hidung 18. Bronchial Washing Toilet 19. Bladder Training 20. Pengembalian Darah BGA 21. Pasang Nasal CPAP 0-12 JAM 22. Pasang Nasal CPAP 12 - 24 JAM
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
18,000 15,000 12,000 54,000 12,000 18,000 90,000 15,000 3,000 6,000 30,000 15,000 30,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
12,000 10,000 8,000 36,000 8,000 12,000 60,000 10,000 2,000 4,000 20,000 10,000 20,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
30,000 25,000 20,000 90,000 20,000 30,000 150,000 25,000 5,000 10,000 50,000 25,000 50,000
Rp
30,000 Rp
20,000
Rp
50,000
Rp
60,000 Rp
40,000
Rp
100,000
Rp Rp Rp
30,000 Rp 60,000 Rp 15,000 Rp
20,000 40,000 10,000
Rp Rp Rp
50,000 100,000 25,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
12,000 30,000 42,000 12,000 12,000 48,000 9,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
8,000 20,000 28,000 8,000 8,000 32,000 6,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
20,000 50,000 70,000 20,000 20,000 80,000 15,000
Rp
60,000 Rp
40,000
Rp
100,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
18,000 12,000 45,000 24,000 45,000 60,000 81,600 60,000 9,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
12,000 8,000 30,000 16,000 30,000 40,000 54,400 40,000 6,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
30,000 20,000 75,000 40,000 75,000 100,000 136,000 100,000 15,000
Rp
18,000 Rp
12,000
Rp
30,000
50,000 100,000 100,000 40,000 24,000 30,000 6,000 6,000 4,000 6,000 50,000 100,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
125,000 250,000 250,000 100,000 60,000 75,000 15,000 15,000 10,000 15,000 125,000 250,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
14
75,000 150,000 150,000 60,000 36,000 45,000 9,000 9,000 6,000 9,000 75,000 150,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
IV
PELAYANAN MEDIK A Jenis Tindakan Medis Non Operatif 1. Sederhana / Kecil a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP Biasa e. VIP Utama 2. Sedang a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP Biasa e. VIP Utama 3. Besar a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP Biasa e. VIP Utama 4. Pelayanan Anastesi di luar Tindakan Operatif a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. VIP Biasa e. VIP Utama
Rp Rp Rp Rp Rp
12,000 18,000 27,000 36,000 36,000
Rp Rp Rp Rp Rp
8,000 12,000 18,000 24,000 24,000
Rp Rp Rp Rp Rp
20,000 30,000 45,000 60,000 60,000
Rp Rp Rp Rp Rp
18,000 39,000 54,000 66,000 72,000
Rp Rp Rp Rp Rp
12,000 26,000 36,000 44,000 48,000
Rp Rp Rp Rp Rp
30,000 65,000 90,000 110,000 120,000
Rp Rp Rp Rp Rp
27,000 66,000 81,000 96,000 102,000
Rp Rp Rp Rp Rp
18,000 44,000 54,000 64,000 68,000
Rp Rp Rp Rp Rp
45,000 110,000 135,000 160,000 170,000
Rp Rp Rp Rp Rp
60,000 141,000 186,000 276,000 366,000
Rp Rp Rp Rp Rp
40,000 94,000 124,000 184,000 244,000
Rp Rp Rp Rp Rp
100,000 235,000 310,000 460,000 610,000
Rp Rp Rp Rp Rp
165,000 192,500 220,000 440,000 495,000
Rp Rp Rp Rp Rp
135,000 157,500 180,000 360,000 405,000
Rp Rp Rp Rp Rp
300,000 350,000 400,000 800,000 900,000
Rp 330,000 Rp Rp 385,000 Rp Rp 770,000 Rp Rp 1,100,000 Rp Rp 1,210,000 Rp
270,000 315,000 630,000 900,000 990,000
Rp 600,000 Rp 700,000 Rp 1,400,000 Rp 2,000,000 Rp 2,200,000
B Tindakan Medis Operatif 1. Sederhana / Kecil a. TINDAKAN BERDASARKAN KELAS 1. Kelas III 2. Kelas II 3. Kelas I 4. VIP Biasa 5. VIP Utama b. TINDAKAN 1. OBGYN a. INDUKSI HAID b. HECTING SITUASI TANPA NARKOSE c. DOUGLAS PUNGSI d. HECTING RUPTUR PERINEUM TINGKAT I e. PEMASANGAN CINCING PADA PROLAPSUS UTERI 2. ONKOLOGI - WIDE EXICISI TUMOR ᴓ < 2 CM 3. UROLOGY - SIRKUMSISI 2. Sedang a. TINDAKAN BERDASARKAN KELAS 1. Kelas III 2. Kelas II 3. Kelas I 4. VIP Biasa 5. VIP Utama
15
b. TINDAKAN 1. OBGYN a. EMBRIOTOMI b. TRANSLOKASI IUD c. ECTING SITUASI DENGAN NARCOSE d. KURETASE + ANASTESI e. LAPARASCOPI f. TUMOR JINAK PADA : 1. SERVIKS 2. VAGINA 3. VULVA g. HECTING RUPTUR PERINEUM TKT.II, III h. EXTERPASI POLIP i. EKSTRAKSI POLIP j. EXTRAKSI IU DENGAN PENYULIT 2. ONKOLOGI a. WIDE EXCISI TUMOR ᴓ ≥ 2 CM – 5 CM b. WIDE EXCISI TUMOR ᴓ < 2 CM c. INCISI BIOPSI TUMOR 3. TORAX - VASKULER a. TUBE TORACOSTOMY/PASANG WSD b. VENA SESECTIE 4. DIGESTIF a. APPENDECTOMY (TANPA PENYULIT) b. HERNIORGRAPHY (OPERASI HERNIA) TANPA PENYULIT 5. UROLOGY a. MEATOTOMY b. DILATASI PHYMOSIS c. PEMASANGAN KARAKTER DENGAN PENYULIT 6. ORTHOPEDI a. ANGKAT K-WIRE (AFF K-WIRE) DENGAN HECTING b. REPOSISI / REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP + FIKSASI EKSTERNA DENGAN GIPS c. DEBRIDEMENT NECROTIC TISSUE c. DEBRIDEMENT GANGRENE DIABETIC d. INCISI-DRAINAGE/DEBRIDEMEN ABCESS EKTREMITAS e. REPOSISI/REDUKSI TERTUTUP (CLOSED REDUCTION) DISLOKASI SENDI g. REPAIR RUPTUR OTOT h. PASANG SKIN TRACTION FRAKTUR i. REPOSISI /REDUKSI TERTUTUP DISLOKASI TEMPOROMANDIBULAR JOINT 7. LAIN-LAIN a. DEBRIDEMENT VULNUS LACERATIO/VULNUS ICTUM b. INCISI-DRAINAGE ABCESS PADA DAERAH TUBUH/TORSO
16
3. Besar a. TINDAKAN BERDASARKAN KELAS 1. Kelas III 2. Kelas II 3. Kelas I 4. VIP Biasa 5. VIP Utama b. TINDAKAN 1. OBGYN a. OPERASI TUMOR JINAK / KISTA b. SC c. KET d. MIOMEKTOMI e. HECTING RUPTUR PERINEUM TOTAL 2. ONKOLOGI
Rp 660,000 Rp Rp 880,000 Rp Rp 1,265,000 Rp Rp 1,760,000 Rp Rp 1,980,000 Rp
a. WIDE EXCISI TUMOR ᴓ > 5 CM b. SIMPLE MASTECTOMY c. MODIFIED RADICAL MASTECTOMY d. LOBECTOMY THYROID e. ISTHMO – LOBECTOMY THYROID f. EXCISI GANGLION POPLITEA (BARKERS CYST) g. EXCISI KISTA DUCTUS THYROGLOSSUS h. WIDE EXCISI TUMOR PADA WAJAH / LEHER / LIPAT SENDI 3. TORAX - VASKULER a. LIGASI-EXCISI/STRIPPING VARICES b. WIDE EXCISI HEMANGIOMA ᴓ < 2 CM 4. DIGESTIF a. APPENDECTOMY PADA ANAK (TANPA PENYULIT) b. APPENDECTOMY DENGAN PENYULIT (PERFORASI/ PERLENGKETAN APPENDIX YANG BERAT) c. MINI-LAPARATOMY + APPENDECTOMY d. LAPARATOMY EKSPLORASI / PROOF LAPARATOMY e. LAPARATOMY PADA TRAUMA ABDOMEN f. LAPARATOMY +INCISI-DRAINAGE ABCESS HEPAR g. RAPAIR PERFORASI GASTER h. REPAIR PERFORASI USUS i.
HERNIOTOMY (OPERASI HERNIA) PADA ANAK TANPA PENYULIT j. HERNIORRAPHY (OPERASI HERNIA) DENGAN PENYULIT (INKARSERATI/ STRANGULATA/AKRETA) k. COMBINED HERNIORRAPHY (OPERASI HERNIA + PEMASANGAN MESH) l. COLOSTOMY/ ILEOSTOMY
17
540,000 720,000 1,035,000 1,440,000 1,620,000
Rp Rp Rp Rp Rp
1,200,000 1,600,000 2,300,000 3,200,000 3,600,000
l.
ANOPLASTY SEDERHANA (CUT BACK) n. HEMORRHOIDECTOMY o. FISTULECTOMY PERIANAL 5. UROLOGY a. OPEN PROSTATECTOMY TRANSVESICALIS b. OPEN PROSTATECTOMY RETROPUBIC c. VESICOLITHOTOMY /SECTIO ALTA c. OPEN CYSTOSTOMY (SISTEMI TERBUKA) e. VARICOCELECTOMY f. HYDROCELECTOMY PER SCROTAL g. ORCHIDECTOMY SUBCAPSULER g. EXCISI CHORDAE/CHORDAECTOMY HIPOSPADIA h. REPAIR / REKONSTRUKSI HIPOSPADIA SUBCORONAL 6. ORTHOPEDI a. AMPUTASI JARI TANGAN/KAKI SINGLE/MULTIPLE b. ANGKAT (AFF) PLATE/PEN SCREW (REMOVE IMPLANTS) c. DEBRIDEMENT FRAKTUR TERBUKA (OPEN FRACTURE) d. DISARTIKULASI SENDI JARI TANGAN/KAKI SINGLE/MULTIPLE e. ORIF FRACTURE TERTUTUP (HUMERUS/ RADIUS/ULNA/FEMUR/TIBIA/FIBU LA) f. RELEASE COMPARTEMENT SYNDROME (FASCIOTOMY) g. DEBRIDEMENT OSTEOMYELITIS g. RELEASE KONTRAKTUR JARI / DIGITI TANGAN /KAKI i. KOREKSI CTEV i.
AMPUTASI EKSTERMITAS (ABOVE ALBOW/ BELOW ELBOW/ABOVE KNEE/BELOW KNEE)
7. PLASTIK - DEBRIDEMENT LUKA BAKAR (COMBUSTIO) 8. LAIN-LAIN - INCISI-DRAINAGE ABCESS PADA DAERAH KEPALA LEHER 4. Pelayanan Anastesi di luar Tindakan Operatif a. Kelas III
Rp 1,375,000
Rp
1,125,000
Rp 2,500,000
b. Kelas II c. Kelas I d. VIP Biasa e. VIP Utama
Rp Rp Rp Rp
Rp Rp Rp Rp
1,350,000 1,575,000 1,800,000 2,025,000
Rp Rp Rp Rp
5 Operasi Khusus
18
1,650,000 1,925,000 2,200,000 2,475,000
3,000,000 3,500,000 4,000,000 4,500,000
a. TINDAKAN BERDASARKAN KELAS 1. 2. 3. 4. 5.
Rp Rp Rp Rp Rp
Kelas III Kelas II Kelas I VIP Biasa VIP Utama
b. TINDAKAN 1. OBGYN a. HISTEREKTOMI b. OPERASI TUMOR GANAS OVARIUM / UTERUS c. OPERASI FISTULA : 1. REKTO VAGINALIS 2. VESIKO UTERINA 3. VESIKO VAGINALIS d. REPARASI VAGINA e. REPARASI TUBA 2. ONKOLOGI a. TOTAL THYROIDECTOMY b. SUBTOTAL THYROIDECTOMY c. PAROTIDECTOMY 3. TORAX-VASKULER - WIDE EXCISI HEMANGIOMA ᴓ > 2 CM 4. DIGESTIF a. APPENDECTOMY DENGAN PENYULIT PADA ANAK (PERFORASI/ PERLENGKETAN EPPENDIX YANG BERAT) b. LAPARATOMY + MILKING/RESEKSI c. INVAGINASI d. SPLENECTOMY e. SHOLECYSTECTOMY f. RESEKSI + ANASTOMOSIS USUS h.HERNIOTOMY (OPERASI HERNIA) PADA ANAK DENGAN PENYULIT (INKARSERATA / STRANGULATA/AKRETA) h. COLOSTOMY/ILEOSTOMY PADA ANAK i. SEGMENTECTOMY USUS j. HEMICOLECTOMY USUS j. OPERASI HERNIA UMBILICALIS + REPAIR DEFEK k.HERNIORRAPHY /HERNIOTOMY BILATERAL m. RESEKSI HEPAR e. UROLOGY 1. HYDROCELECTOMY PER IMGUINAL (LIGASI TINGGI) 2. REPAIR / REKONSTRUKSI BULI-BULI (KASUS TRAUMA/DEFEK DINDING BULI - BULI/ DIFERTIKEL) 3. PARTIAL NEFRECTOMY 4. REPAIR/REKONSTRUKSI HIPOSPADIA URETHROFLASTY 5. RAILROADING RUPTUR URETHRA (KASUS RUPTUR URETHRA POSTERIOR)
19
1,265,000 1,595,000 2,035,000 2,255,000 2,530,000
Rp Rp Rp Rp Rp
1,035,000 1,305,000 1,665,000 1,845,000 2,070,000
Rp Rp Rp Rp Rp
2,300,000 2,900,000 3,700,000 4,100,000 4,600,000
f. ORTHOPEDI 1. REAPIR RUPTUR TENDON JARI TANGAN/ KAKI SINGLE /MULTIPLE 3. RELEASE KONTRAKTUR SENDI BESAR (KETIAK /SIKU/TANGAN/PAHA/LUTUT/KAKI ) 4. DISARTIKULASI SENDI BESAR (ELBOW / HAND/KNEE/ANGKLE) g. PLASTIK 1. DEBRIDEMENT DENGAN FLAP KULIT 2. DEBRIDEMENT DENGAN SKIN GRAFTING 3. EXCISI TUMOR DENGAN SKIN GRAFTING/ FLAP 4. LATISSIMUS DORSI FLAP/LD FLAP 5. LABIOPLASTY 6. REKONSTRUKSI DEFEK TUBUH DENGAN SKIN GRAFTING/FLAP 7. REPOSISI/REDUKSI FRAKTUR + FIKSASI INTERNA (ORIF FRAKTUR MANDIBULA) 8. REPAIR FISTEL VESICOCUTANEUS 9. REPAIR FISTEL ENTERROCUTANEUS h. LAIN-LAIN 1. CRANIOTOMY/TREPANASI KONVENSIONAL 2. EKSPLORASI CORPUS ALIENUM 6. Observasi Pasien RR 7. Tindakan Operasi Syto = Harga tindakan operasi + 20%
Rp
19,250 Rp
15,750
Rp
35,000
Rp 3,614,400 Rp
2,409,600
Rp 6,024,000
Rp 2,906,400 Rp
1,937,600
Rp 4,844,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
3,212,000 2,740,000 2,409,600 2,409,600 1,937,600 3,920,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
Rp Rp
601,800 Rp 447,000 Rp
401,200 298,000
Rp 1,003,000 Rp 745,000
Rp Rp Rp Rp Rp
85,200 74,400 173,400 10,800 93,000
Rp Rp Rp Rp Rp
56,800 49,600 115,600 7,200 62,000
Rp Rp Rp Rp Rp
142,000 124,000 289,000 18,000 155,000
Rp Rp Rp Rp Rp
180,000 72,000 93,000 30,000 60,000
Rp Rp Rp Rp Rp
120,000 48,000 62,000 20,000 40,000
Rp Rp Rp Rp Rp
300,000 120,000 155,000 50,000 100,000
C Tindakan Bedah Mulut dan Maksilofacial 1. Bedah TMJ (Gap Arthroplasty, Kondilectomy, Kondilotomy dan interposition Arthoplasty) 2. Gnatoplasty dengan bone Grafit, mucosal graft atau skin graft 3. Bedah Orthognatik 4. Osteodistraksi, Maksila /Mandibula 5. Rekonstruksi Fasial Cleft 6. Velopharigeal Flap / Veloraphe 7. Rekonstruksi dengan abbe Flap 8. Implant Dental
4,818,000 4,110,000 3,614,400 3,614,400 2,906,400 5,880,000
8,030,000 6,850,000 6,024,000 6,024,000 4,844,000 9,800,000
D Tindakan Unit Khusus 1. Tindakan Hemodialisa (Cuci Darah) a. Hemodialisa non RE - Use b. Hemodialisa Re Use 2. Tindakan Penyulit Khusus Bayi a. Pasang Infus b. Pasang Sonde c. Vena Seksi d. Perawatan di Tali Pusat e. Resusitasi 3. Perawatan RR a. Treptokinase / Streptase b. Defibrilasi / DC.Shock c. Resusitasi d. Penyuntikan di Area Umbikalis e. Pemasangan Kasur Dekubitus
20
f. Pemakaian Patient Monitir 4. Perawatan Khusus ICU (Insentif Care Unit) a. Ventilator b. Defibrilasi / DC.Shock c. Resusitasi d. Kumbah Lambung e. Pemasangan CVP untuk nutrisi parental f. Pemakaian Patient Monitor V A
Rp
PELAYANAN PENUNJANG MEDIK Laboratorium a. Hematologi Sederhana 1. Leukosit 2. Eritrosit 3. Trombosit 4. Hematolkrit 5. Laju Endap Darah 6. CT/BT 7. Hitung Jenis Leukosit 8. Masa pendarahan 9. Masa Pembekuan 10. Retikulosit 11. Eosinifil 12. Hematologi Paket 13. Evaluasi Darah Tepi 14. Sel LE 15. PTT 16. aPTT b. Hematologi Sedang 1. Golongan Darah 2. Evaluasi Darah Tepi c. Hematologi Canggih 1. Hemoglobin (Alat Canggih) 2. Faeces rutin 3. Darah Samar d. Urinalisa 1. PH 2. Berat Jenis 3. Reduksi 4. Protein 5. Urobilin 6. Bilirubin 7. Keton 8. Nitrit 9. Urobilinogen 10. Protein Bence Jones 11. Sedimen 12. Urine Lengkap 13. Plano Test 14. Esbach 15. Protein Kuantitatif e. Kimia Darah 1. Glukosa 2. Kolesterol Total 3. Kolesterol LDL 4. Kolesterol HDL
21
53,100 Rp
35,400
Rp
88,500
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
102,000 72,000 90,000 60,000 180,000 45,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
68,000 48,000 60,000 40,000 120,000 30,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
170,000 120,000 150,000 100,000 300,000 75,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
4,800 4,800 4,800 4,800 4,800 4,800 4,200 4,200 4,200 4,200 4,200 39,000 72,000 42,000 42,000 42,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
3,200 3,200 3,200 3,200 3,200 3,200 2,800 2,800 2,800 2,800 2,800 26,000 48,000 28,000 28,000 28,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
8,000 8,000 8,000 8,000 8,000 8,000 7,000 7,000 7,000 7,000 7,000 65,000 120,000 70,000 70,000 70,000
Rp Rp
12,000 Rp 36,000 Rp
8,000 24,000
Rp Rp
20,000 60,000
Rp Rp Rp
16,500 Rp 12,000 Rp 24,000 Rp
11,000 8,000 16,000
Rp Rp Rp
27,500 20,000 40,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
4,200 4,200 4,200 4,200 4,200 4,200 4,200 4,200 4,200 9,000 4,200 20,400 18,000 12,600 14,400
2,800 2,800 2,800 2,800 2,800 2,800 2,800 2,800 2,800 6,000 2,800 13,600 12,000 8,400 9,600
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
7,000 7,000 7,000 7,000 7,000 7,000 7,000 7,000 7,000 15,000 7,000 34,000 30,000 21,000 24,000
Rp Rp Rp Rp
15,000 18,000 18,000 18,000
10,000 12,000 12,000 12,000
Rp Rp Rp Rp
25,000 30,000 30,000 30,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
5. Trigiserida 6. Uric Acid 7. Kreatinine 8. Ureum 9. SGOT 10. SGPT 11. Bilirubin (3) 12. Albumin 13. Globumin 14. Protein Total 15. Calsium 16. CK 17. CK-MB 18. Elektrolit (Paket) 19. Bilirubin Direk 20. Alkali Phospatase 21. GGT 22. Magnesium 23. Posfor 24. Iron Total 25. HbA1c 26. Troponin 27. Analisa Cairan Fleura 28. Analisa Sperma 29.Liquor Cerebrospinalis 30. Analisis Gas Darah (Paket) f. Imonologi/ Sorologi 1. Tes Kehamilan 2. VDRL 3. Widal 4. ASTO 5. RF (Faktor Rheumatoid) 6. CPR Kualitatif 7. HBsAg 8. Anti HBs (Kualitatif) 9. Anti HBs (Kuantitatif) 10. Anti HCV (rapid) 11. HIV (rapid) 12. Elisa per Jenis 13. HBsAB (elfa) 14. Anti HCV (elfa) 15. HBeAg 16. Toxoplasma 17. FT3 18. FT4 19. TSH 20. APF 21. CA 125 22. CEA 23. BETA HCG 24. PSA 25. Tumor Marker (Per Jenis) 26. Total IgE 27. Salmonella (RX. Widal) 28. Rhemathoid Faktor 29. Dengue Blood (Anti IgM / Ig G )
22
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
24,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000 16,500 16,500 16,500 18,600 42,000 60,000 78,000 15,600 24,000 30,000 36,000 36,000 36,000 108,000 153,000 60,000 60,000 60,000 120,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
16,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 11,000 11,000 11,000 12,400 28,000 40,000 52,000 10,400 16,000 20,000 24,000 24,000 24,000 72,000 102,000 40,000 40,000 40,000 80,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
40,000 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000 27,500 27,500 27,500 31,000 70,000 100,000 130,000 26,000 40,000 50,000 60,000 60,000 60,000 180,000 255,000 100,000 100,000 100,000 200,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
16,800 22,800 22,800 22,800 22,800 22,800 42,000 48,000 72,000 24,000 90,000 90,000 90,000 90,000 126,000 90,000 108,000 108,000 108,000 72,000 108,000 108,000 108,000 108,000 108,000 90,000 24,000 24,000 90,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
11,200 15,200 15,200 15,200 15,200 15,200 28,000 32,000 48,000 16,000 60,000 60,000 60,000 60,000 84,000 60,000 72,000 72,000 72,000 48,000 72,000 72,000 72,000 72,000 72,000 60,000 16,000 16,000 60,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
28,000 38,000 38,000 38,000 38,000 38,000 70,000 80,000 120,000 40,000 150,000 150,000 150,000 150,000 210,000 150,000 180,000 180,000 180,000 120,000 180,000 180,000 180,000 180,000 180,000 150,000 40,000 40,000 150,000
30. CRP 31. Anti IgG / IgM 32. NS.1 antigen g. Mikrobiologi Klinik 1. Pewarna Gram 2. Malaria 3. Malaria Rapid Test 4. TB Rapid Test 5. Pewarnaan Niesser 6. Pewarnaan Zein-Neilssen 7. Pewarnaan Jamur h. Serologi 1. Salmonella (RX. Widal) 2. Rhemathoid Faktor 3. Test Kehamilan 4. Dengue Blood (Anti IgM / Ig G ) 5. VDRL/TPHA 6. CRP 7. Anti IgG / IgM 8. NS.1 antigen i. Narkoba 1. Narkoba 5 Tes 2. Narkoba 3 Tes 3. Narkoba 1 Tes ( per Jenis)
Rp Rp Rp
24,000 102,000 90,000
Rp Rp Rp
16,000 68,000 60,000
Rp Rp Rp
40,000 170,000 150,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
9,000 9,000 39,000 72,000 15,000 15,000 15,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
6,000 6,000 26,000 48,000 10,000 10,000 10,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
15,000 15,000 65,000 120,000 25,000 25,000 25,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
18,000 24,000 16,800 90,000 22,800 24,000 102,000 90,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
12,000 16,000 11,200 60,000 15,200 16,000 68,000 60,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
30,000 40,000 28,000 150,000 38,000 40,000 170,000 150,000
Rp Rp Rp
66,000 42,000 15,000
Rp Rp Rp
44,000 28,000 10,000
Rp Rp Rp
110,000 70,000 25,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
51,000 51,000 51,000 51,000 51,000 51,000 51,000 51,000 51,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
34,000 34,000 34,000 34,000 34,000 34,000 34,000 34,000 34,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
85,000 85,000 85,000 85,000 85,000 85,000 85,000 85,000 85,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
99,000 99,000 99,000 99,000 99,000 99,000 99,000 99,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
66,000 66,000 66,000 66,000 66,000 66,000 66,000 66,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
165,000 165,000 165,000 165,000 165,000 165,000 165,000 165,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
180,000 180,000 180,000 180,000 180,000 180,000 180,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
120,000 120,000 120,000 120,000 120,000 120,000 120,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
300,000 300,000 300,000 300,000 300,000 300,000 300,000
Rp
360,000
Rp
240,000
Rp
600,000
Rp
360,000
Rp
240,000
Rp
600,000
B Radiodiagnostik 1. Sederhana/ Kecil a. SKULL b. THORAX c. EXTREMITAS ATAS d. EXTREMITAS BAWAH e. COLUMNA VERTEBRALIS f. PELVIS g. BNO POLOS h. FOTO POLOS ABDOMEN i. DENTAL 2. Sedang a. BONE SURVEY b. BNO 3 POSISI c. Pemeriksaan Khusus ( water's, caldwel,mastoid, Y view, dll ) d. KEPALA e. LUMBO SACRAL f. CERVICAL FOTO AP g. FEMUR 3. Besar a. BNO IVP b. COLON IN LOOP c. HSG d. FISTULOGRAPHY f. ESOFAGUS g. MAAG DUODENUM h. URETRO CIS TOGRAFI 4. Canggih a. CT-SCAN b. MRI
23
C Elektromedik 1. Sederhana/ Kecil - EKG 2. Sedang a. EKG Monitor b. ELKTRO SIMULASI c. OSTEOSCANING d. DAPTON e. AKUPUNTUR f. FUNDUSKOPY 3. Besar a. Echo Dopler 2 DM b. USG Kandungan dengan ECHO DOPLER 4. Canggih a. TREADMILL b. PACE MAKER c. USG ABDOMEN d. USG TIROID e. USG MAMMAE f. EEG/BRAIN TRAPPING g. VENTKILATOR h. TMS i. FOTO THERAPI D Tindakan Fisioteraphy 1. Aktif Exercise 2. Assisted Exercise 3. Ambulasi Training 4. Activity Dayly Of Living (ADL) Terapi 4. Bobath Terapi 5. Bugnet Terapi 6. Breathing Exercise (BE) 7. Bridging Exercises 8. Back Extensor Strengtening (BES) 9. Cardiac Retraining 10. Edukasi Terapi 11. Dyspasia Training 12. Elastic Bandage Aplikasi 13. Evaluasi Prothese 14. Evaluasi Fungsi 15. Esophagus Speech Training 16. Fisiopraksi Treatment 17. Fibrasi of Joint 18. Friction of Fascia 19. Finger Table Exercise 20. Gait Training 21. Hot Pack 22. Home Programe Educcation (HPE) 23. Infra Red Rays (IRR) 24. Inferferensial Terapi 25. Kontraktur Test 26. Latihan Beban 27. Lingkar Kepala Test 28. Lingkar Pingang Test 29. Lateropostero Pressure Vertebra (LPPV) 30. Manipulasi TMT 31. Manipulasi Visceral
24
Rp
15,000
Rp
10,000
Rp
25,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
30,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000
Rp Rp
60,000 60,000
Rp Rp
40,000 40,000
Rp Rp
100,000 100,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
90,000 90,000 90,000 90,000 90,000 90,000 90,000 90,000 90,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
60,000 60,000 60,000 60,000 60,000 60,000 60,000 60,000 60,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
21,000 21,000 21,000 21,000 21,000 21,000 21,000 21,000 27,000 21,000 21,000 21,000 21,000 21,000 21,000 21,000 60,000 27,000 27,000 21,000 21,000 21,000 21,000 21,000 27,000 21,000 21,000 21,000 21,000 21,000 30,000 57,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
14,000 14,000 14,000 14,000 14,000 14,000 14,000 14,000 18,000 14,000 14,000 14,000 14,000 14,000 14,000 14,000 40,000 18,000 18,000 14,000 14,000 14,000 14,000 14,000 18,000 14,000 14,000 14,000 14,000 14,000 20,000 38,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
35,000 35,000 35,000 35,000 35,000 35,000 35,000 35,000 45,000 35,000 35,000 35,000 35,000 35,000 35,000 35,000 100,000 45,000 45,000 35,000 35,000 35,000 35,000 35,000 45,000 35,000 35,000 35,000 35,000 35,000 50,000 95,000
32. 33. 34. 35. 36. 37. 38.
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
27,000 27,000 30,000 21,000 21,000 30,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
18,000 18,000 20,000 14,000 14,000 20,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
45,000 45,000 50,000 35,000 35,000 50,000
Rp
57,000
Rp
38,000
Rp
95,000
39. Micro Wafe Diathermy (MWD)
Rp
27,000
Rp
18,000
Rp
45,000
40. 41. 42. 43.
Rp Rp Rp
21,000 27,000 21,000
Rp Rp Rp
14,000 18,000 14,000
Rp Rp Rp
35,000 45,000 35,000
Rp
57,000
Rp
38,000
Rp
95,000
44. Panjang Tungkai Test
Rp
21,000
Rp
14,000
Rp
35,000
45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53.
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
21,000 21,000 21,000 21,000 21,000 21,000 21,000 21,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
14,000 14,000 14,000 14,000 14,000 14,000 14,000 14,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
35,000 35,000 35,000 35,000 35,000 35,000 35,000 35,000
Rp
21,000
Rp
14,000
Rp
35,000
Rp
21,000
Rp
14,000
Rp
35,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
21,000 21,000 21,000 21,000 21,000 21,000 27,000 21,000 21,000 21,000 21,000 21,000 21,000 21,000 21,000 21,000 21,000 21,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
14,000 14,000 14,000 14,000 14,000 14,000 18,000 14,000 14,000 14,000 14,000 14,000 14,000 14,000 14,000 14,000 14,000 14,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
35,000 35,000 35,000 35,000 35,000 35,000 45,000 35,000 35,000 35,000 35,000 35,000 35,000 35,000 35,000 35,000 35,000 35,000
Rp
27,000
Rp
18,000
Rp
45,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
21,000 21,000 27,000 21,000 21,000 21,000 27,000 21,000 21,000 21,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
14,000 14,000 18,000 14,000 14,000 14,000 18,000 14,000 14,000 14,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
35,000 35,000 45,000 35,000 35,000 35,000 45,000 35,000 35,000 35,000
54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84.
Mobilisasi Vertebra Mobilisasi Saraf Massage / Releksasi Muscle Power (MP) Test Mirror Exercise Manual Traksi Cervical/Lumbal/Pelvic Mechanical Traksi Cervical/Lumbal/Pelvic Modifikasi Treatment Neuro Muscular Teknik (NMT) Nebulizer Terapi Osteopathic Manipulative Treatment (OMT) Pasif Exercise Upper/ Lower Extrenity Pemeriksaan Fisik Pasif Exercise (Promex) Pulley Training Postural Drainage Parallel Barr Training Physioball Training Paraffin Bath Proprioceptive Neuromuscular Fascilitation (PNF) Posteroanterior Pressure Vertebrata (PAPV) Quadrariceps Bench Exercise Resusitasi Manual Rom Test Resisted Exercise Rolling Training Sirkumferensia Test Short Ware Diathermy (SWD) Sitting Ballance Training Standing Balance Training Speek Terapi Speek Training and Trapi Senam Hamil/Prenal Training Senam Bayi/Massage Bayi Skin Traksi Soft Tissue Manipulasi (STM) Streching Muscle Strengthening Exercise Static Bicycle Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation (TENS) TonusTest Training With Prothese Traksi Translasi Sendi Tapping Aplikasi Translasi Patella Terapi Permainan/Rekreasi Ultra Sound Terapi (US) Ultra Violet Terapi (UV) VAS Test Walking Exercise
25
85. Walking Training in Crutch E Farmasi
Rp
1. Harga Jual Obat = Harga Beli + 40 % 2. RACIKAN 3. NON RACIKAN F General Check Up
Rp Rp
1. Sederhana 2. Sedang (Termasuk narkoba) 3. Canggih G Oksigen 1. Pemakaian Oksigen= Rp. 10.000/Liter/Jam 2. Penggunaan Selang Oksigen H ENDOSCOPY 1. EGD (ESAFAGO GASTRO DUODEUOSKOP) a. Kelas III b. Kelas II /Rawat Jalan c. Kelas I d. Kelas Utama e. VIP AMC f. VVIP AMC 2. KOLONOSCOPY a. Kelas III b. Kelas II /Rawat Jalan c. Kelas I d. Kelas Utama e. VIP AMC f. VVIP AMC
21,000
Rp
14,000
20% 3,000 Rp 1,800 Rp
20% 2,000 1,200
Rp
35,000
Rp Rp
40% 5,000 3,000
Rp Rp
39,000 150,000
Rp Rp
26,000 100,000
Rp Rp
65,000 250,000
Rp
300,000
Rp
200,000
Rp
500,000
Rp Rp
6,000 12,000
Rp Rp
4,000 8,000
Rp Rp
10,000 20,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
382,500 453,300 524,100 665,520 732,000 805,200
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
255,000 302,200 349,400 443,680 488,000 536,800
Rp 637,500 Rp 755,500 Rp 873,500 Rp 1,109,200 Rp 1,220,000 Rp 1,342,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
541,800 612,600 683,400 825,000 907,500 998,400
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
361,200 408,400 455,600 550,000 605,000 665,600
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
903,000 1,021,000 1,139,000 1,375,000 1,512,500 1,664,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
170,100 205,500 240,900 329,400 362,400 399,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
113,400 137,000 160,600 219,600 241,600 266,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
283,500 342,500 401,500 549,000 604,000 665,000
Rp 849,600 Rp 920,400 Rp 991,200 Rp 1,239,000 Rp 1,362,900 Rp 1,499,400
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
566,400 613,600 660,800 826,000 908,600 999,600
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
1,416,000 1,534,000 1,652,000 2,065,000 2,271,500 2,499,000
Rp 687,000 Rp 793,200 Rp 864,000 Rp 1,324,200 Rp 1,456,800 Rp 1,602,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
458,000 528,800 576,000 882,800 971,200 1,068,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
1,145,000 1,322,000 1,440,000 2,207,000 2,428,000 2,670,000
3. ST HAEMOROID a. Kelas III b. Kelas II /Rawat Jalan c. Kelas I d. Kelas Utama e. VIP AMC f. VVIP AMC 4. LIGASI a. Kelas III b. Kelas II /Rawat Jalan c. Kelas I d. Kelas Utama e. VIP AMC f. VVIP AMC 5. STE VE a. Kelas III b. Kelas II /Rawat Jalan c. Kelas I d. Kelas Utama e. VIP AMC f. VVIP AMC I CT-Scan 1. CT Scan Non Kontras
26
a. Kepala b. SPN Cor / Aksial c. Mastoid / Aksial d. Thorak e. Abdomen Atas f. Abdomen Bawah g. Femur / Kaki h. Lumbal i. Servikal
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
555,000 555,000 555,000 645,000 645,000 645,000 555,000 645,000 645,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
370,000 370,000 370,000 430,000 430,000 430,000 370,000 430,000 430,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
925,000 925,000 925,000 1,075,000 1,075,000 1,075,000 925,000 1,075,000 1,075,000
j. Cubiti/Ankle
Rp
555,000
Rp
370,000
Rp
925,000
k. Nasofaring l. Maksilla Cor/Aksial m. Orbita
Rp Rp Rp
645,000 555,000 645,000
Rp Rp Rp
430,000 370,000 430,000
Rp 1,075,000 Rp 925,000 Rp 1,075,000
a. Kepala b. SPN Cor / Aksial c. Mastoid / Aksial d. Thorak e. Abdomen Atas f. Abdomen Bawah g. Femur / Kaki h. Lumbal i. Servikal j. Cubiti/Ankle k. Nasofaring l. Maksilla Cor/Aksial m. Orbita
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
778,800 778,800 778,800 885,000 885,000 885,000 778,800 885,000 885,000 778,800 885,000 778,800 885,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
519,200 519,200 519,200 590,000 590,000 590,000 519,200 590,000 590,000 519,200 590,000 519,200 590,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
1,298,000 1,298,000 1,298,000 1,475,000 1,475,000 1,475,000 1,298,000 1,475,000 1,475,000 1,298,000 1,475,000 1,298,000 1,475,000
3. CT Scan Cardiac 4. CT Scan Angiography 5. USG Mammae 6. USG Thyroid 7. Virtual Colonoscopy 8. Mammography + USG 9. HSG 10. USG Doppler
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
450,000 450,000 180,000 180,000 210,000 210,000 360,000 210,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
300,000 300,000 120,000 120,000 140,000 140,000 240,000 140,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
750,000 750,000 300,000 300,000 350,000 350,000 600,000 350,000
Rp Rp
216,000 12,000
Rp Rp
144,000 8,000
Rp Rp
360,000 20,000
8,000 Rp
12,000
Rp
20,000
2. CT Scan Dgn Kontras
J Unit Tranfusi Darah ( UTD ) 1. 1 (satu) Kantong Darah 2. Golongan Darah 3. Biaya Konseling Pendonor Darah dan cek HB 4. Pemeriksaan Fisik Donor 5. Pelayanan Aftap 6. Uji Saring 4 Penyakit (HBsAg, HVC, Sifilis, HIV ) 7. Cross Metching (Pencocokan Darah Pasien Dengan Kantong Darah)
Rp Rp Rp
12,000 12,000
Rp Rp
8,000 8,000
Rp Rp
20,000 20,000
Rp
12,000
Rp
8,000
Rp
20,000
Rp
15,000
Rp
10,000
Rp
25,000
Rp Rp
270,000 330,000
Rp Rp
180,000 220,000
Rp Rp
450,000 550,000
K Patologi Anatomi 1. HISPATOLOGI a. Jaringan Kecil (<2cm) b. Jaringan Sedang (2-5 cm)
27
c. Jaringan Besar (>5 cm) d. Biopsi Khusus ( Hati, Esofagus, Gaster, Colon, Ginjal ) 1. Biopsi 1-2 Jaringan 2. Biopsi 3-4 Jaringan 3. Biopsi Lebih dari 4 Jaringan e. VC / Frozen Section 2. SITOPATOLOGI a. Slide PAP Smear b. Sitologi Cairan Efusi, Ascites,Sputum,Urin) c. FNAB Superfisial d. FNAB Deep ( Guidance) VI
Rp
540,000
Rp
360,000
Rp
900,000
Rp
270,000
Rp
180,000
Rp
450,000
Rp Rp Rp
396,000 480,000 540,000
Rp Rp Rp
264,000 320,000 360,000
Rp Rp Rp
660,000 800,000 900,000
Rp
99,000
Rp
66,000
Rp
165,000
Rp
270,000
Rp
180,000
Rp
450,000
Rp Rp
330,000 450,000
Rp Rp
220,000 300,000
Rp Rp
550,000 750,000
PELAYANAN KESEHATAN NON MEDIS A Pemeriksaan 1. Pemeriksaan Berbadan Sehat 2. Pemeriksaan Bebas Penyalahgunaan NAPZA B Gizi 1. Konsultasi Gizi Biasa a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. Vip Biasa e. Vip Utama 2. Konsultasi Gizi Dengan Komplikasi a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. Vip Biasa e. Vip Utama
Rp Rp
6,000 6,000
Rp Rp
9,000 9,000
Rp Rp
15,000 15,000
Rp Rp Rp Rp Rp
8,000 10,000 12,000 20,000 26,000
Rp Rp Rp Rp Rp
12,000 15,000 18,000 30,000 39,000
Rp Rp Rp Rp Rp
20,000 25,000 30,000 50,000 65,000
Rp Rp Rp Rp Rp
10,000 12,000 14,000 24,000 26,000
Rp Rp Rp Rp Rp
15,000 18,000 21,000 36,000 39,000
Rp Rp Rp Rp Rp
25,000 30,000 35,000 60,000 65,000
a. Dalam Kota (Max 5 Km)
Rp
60,000 Rp
40,000
Rp
100,000
b. Lebih 5 Km, Tambah Tiap Km
Rp
4,200 Rp
2,800
Rp
7,000
C Pelayanan Pemulangan/ Perawatan Jenazah 1. Ambulance/ Mobil jenazah
2. Perawatan Jenazah a. Tanpa Pengafanan b. Dengan Pengafanan c. Penyimpanan Jenazah d. Pengawetan
Rp Rp Rp Rp
30,000 150,000 30,000 300,000
Rp
450,000 Rp
1. Visum et Repertum (Pemeriksaan luar)
Rp
60,000 Rp
2. Otopsi (Bedah Jenazah) 3. Pengambilan Sampel Cairan Toksikologi 4. Pemeriksaan Luar 5. Konsultasi Rujukan antar Spesialis 6. Konsultasi dan Pemeriksaan Medikolegal ( Pusat Pelayanan Terpadu) 7. Pemeriksaan dan Pembuatan Surat Keterangan Medik
Rp Rp Rp Rp
e. Dengan Pengafanan / Penguburan
Rp Rp Rp Rp
20,000 100,000 20,000 200,000
Rp Rp Rp Rp
50,000 250,000 50,000 500,000
300,000
Rp
750,000
40,000
Rp
100,000
Rp Rp Rp Rp
200,000 160,000 40,000 40,000
Rp Rp Rp Rp
500,000 400,000 100,000 100,000
Rp
90,000 Rp
60,000
Rp
150,000
Rp
120,000 Rp
80,000
Rp
200,000
D Mediko legal
28
300,000 240,000 60,000 60,000
E Central Sterile Supply Department ( CSSD ) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
1 1 1 1 1 1 1 1
Set Pakaian Operasi Tromol Kassa Set Alat GV Set Alat SC Set Ortopedy Set APP Set Laparatomy Set Herniatomy
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
27,000 21,000 15,000 39,000 42,000 39,000 42,000 39,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
18,000 14,000 10,000 26,000 28,000 26,000 28,000 26,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
45,000 35,000 25,000 65,000 70,000 65,000 70,000 65,000
Rp Rp
18,000 Rp 15,000 Rp
12,000 10,000
Rp Rp
30,000 25,000
Rp
3,500 Rp
1,500
Rp
5,000
Rp Rp
240,000 Rp 600,000 Rp
160,000 400,000
Rp 400,000 Rp 1,000,000
Rp Rp Rp
60,000 Rp 150,000 Rp 180,000 Rp
40,000 100,000 120,000
Rp Rp Rp
100,000 250,000 300,000
Rp Rp Rp
30,000 Rp 39,000 Rp 45,000 Rp
20,000 26,000 30,000
Rp Rp Rp
50,000 65,000 75,000
Rp
45,000 Rp
30,000
Rp
75,000
Rp Rp
36,000 Rp 30,000 Rp
24,000 20,000
Rp Rp
60,000 50,000
Rp Rp Rp Rp
60,000 30,000 21,000 18,000
Rp Rp Rp Rp
40,000 20,000 14,000 12,000
Rp Rp Rp Rp
100,000 50,000 35,000 30,000
a. D3
Rp
18,000 Rp
12,000
Rp
30,000
b. S1 c. S2
Rp Rp
30,000 Rp 45,000 Rp
20,000 30,000
Rp Rp
50,000 75,000
Rp
30,000 Rp
20,000
Rp
50,000
Rp Rp Rp Rp Rp
60,000 60,000 60,000 45,000 18,000
40,000 40,000 40,000 30,000 12,000
Rp Rp Rp Rp Rp
100,000 100,000 100,000 75,000 30,000
F PENGOLAHAN SAMPAH MEDIS 1. Pembakaran Sampah Medis / Kg 2. Pengolaha Limbah Cair / Liter G Laundry - Laundry / Linen per Kg VII
Tarif pelayanan Kesehatan Non Perawatan Pendidikan,Penelitian dan Pelatihan A. Pendidikan 1. Job Training a. Perawat / Non Perawat b. Dokter 2. Orientasi a. Study Banding / Hari b. Residensi / Orang c. Benchmarking 3. Magang/Minggu a. D3 /Minggu / Orang b. S1/Minggu / Orang c. S2/Minggu / Orang 4. Pelaksanaan Ujian Praktek Klinik/Minggu/Orang a. Praktek Profesi S1 b. Praktek Klinis S1 c. Praktek DIII / SMK 5. Praktik Klinik/Minggu / Orang a. Pendidikan S2 Keperawatan b. Pendidikan S1 Kedokteran c. Pendidikan S1 Kep. & D IV d. Pendidikan D3 Kebidanan/SMK 6. Praktik Klinik Non Keperawatan/Minggu/Orang
B PENELITIAN 1. Pengambilan S2 dan S3 2. Pengambilan Data dan Penelitian Per judul a. Pendidikan S2 dan S3 b. Pendidikan S1 dan D IV c. Pendidikan D III d. Pendidikan SMA / SMK dan Sederajat 3. Pengambilan Data Tanpa Penelitian
29
Rp Rp Rp Rp Rp
C PELATIHAN 1. Pelatihan
Rp
60,000 Rp
40,000
2. Skill Lab. 3. Pelatihan BTCLS 4. Pelatihan APN
Rp 60,000 Rp Rp 1,800,000 Rp Rp 1,800,000 Rp
40,000 1,200,000 1,200,000
Rp
100,000
Rp 100,000 Rp 3,000,000 Rp 3,000,000
VIII SURAT KETERANGAN DOKTER 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Keterangan Berobat Lanjut Keterangan Cacat Tetap Keterangan Cuti Hamil Keterangan Santunan Jasa Raharja Keterangan Selesai Berobat / Sakit Keterangan Istirahat Keterangan Kematian Pengesahan Surat/Legal ( SK, SKBS dll ) per lembar
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
6,000 6,000 6,000 6,000 6,000 6,000 6,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
4,000 4,000 4,000 4,000 4,000 4,000 4,000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000
Rp
1,200 Rp
800
Rp
2,000
BUPATI SIGI,
MOHAMAD IRWAN
30