Buku: Assessing Fiscal Space for Health in Indonesia

Buku: Assessing Fiscal Space for Health in Indonesia BAGIAN ENAM: KESEHATAN

RUANG

FISKAL

BAGI

PERSPEKTIF

KHUSUS

SEKTOR

Bagian sebelumnya membahas ruang fiskal dari perspektif makroekonomi. Pertumbuhan ekonomi, pendapatan, dan faktor-faktor ekonomi makro lainnya yang memiliki bantalan yang kuat pada ruang fiskal secara keseluruhan dan, dengan derivasi, pada ruang fiskal untuk kesehatan. Namun, para pengendali ruang fiskal sebagian besar adalah eksogen dari sektor kesehatan. Bagian ini mengkaji beberapa pilihan alternatif kebijakan untuk mengidentifikasi ruang fiskal dari perspektif sektor kesehatan yang lebih spesifik. 6.1 Ruang Fiskal dari Pajak Khusus dan Pinjaman/Hibah Khusus Kesehatan Sektor kesehatan agak berbeda dalam arti bahwa ada sejumlah cara yang memungkinkan dalam ruang fiskal yang dapat dihasilkan oleh alokasi pajak atau pinjaman / hibah khusus kesehatan. Misalnya, salah satu sumber ruang fiskal yang spesifik untuk kesehatan adalah pinjaman dan hibah dari organisasi internasional seperti The Global Fund untuk memerangi AIDS, Tuberkulosis dan Malaria (GFATM) dan Aliansi GAVI (sebelumnya Aliansi Global untuk Vaksin dan Imunisasi ). Selain itu, perpajakan alkohol dan konsumsi rokok bisa dialokasikan menjadi pendapatan langsung untuk anggaran kesehatan. Bahkan jika tidak terbukti menjadi sumber utama pendapatan – yang tidak menandai tingkat merokok di Indonesia yang tinggi – dapat membantu mengurangi morbiditas dan kematian terkait dengan faktor-faktor risiko. Meskipun demikian, tampaknya masih menjadi kendala politik untuk pajak tembakau. Indonesia adalah satu-satunya negara Asia yang tidak menandatangani Kerangka Konvensi WHO untuk Pengendalian Tembakau. Salah satu alasannya adalah bahwa cukai pajak dari produksi tembakau hampir 10 persen dari pendapatan pemerintah, dan estimasi menunjukkan bahwa sektor ini mempekerjakan hampir 7 juta orang (The Economist 2007). Pajak rokok di Indonesia adalah satu di antara yang terendah di kawasan sekitarnya: hanya sekitar 31 persen dari harga rokok. Penelitian menunjukkan bahwa kenaikan 10 persen harga rokok bisa menurunkan konsumsi 3,56,1 persen dan meningkatkan pendapatan pemerintah dari pajak rokok sebesar 6,7-9 persen (Achadi dkk 2005). Namun, hal ini diimbangi oleh kekhawatiran bahwa pajak rokok dan alkohol bersifat regresif dan dapat menyebabkan penghindaran dan pengembangan pasar bawah tanah. Thailand adalah contoh negara yang telah berhasil mengimplementasikan pajak yang diperuntukkan secara langsung untuk dana kegiatan promosi kesehatan. Pada tahun 2001, Thailand melembagakan Yayasan Promosi Kesehatan Thailand (ThaiHealth), dana yang berasal langsung dari 2 persen pajak tembakau dan konsumsi alkohol yang menyediakan estimasi aliran pendapatan tahunan sebesar US $ 50 juta (WHO / SEARO 2006). Thailand juga terus meningkatkan pajak rokok selama bertahun-tahun-dari 55 persen pada tahun 1993 menjadi 75

persen pada tahun 2001-yang mengarah pada penurunan tingkat konsumsi, tetapi meningkatkan pendapatan pemerintah dari pajak tembakau. Contoh lain dari pajak yang dialokasikan untuk menciptakan ruang fiskal untuk kesehatan adalah dari Ghana dan Zimbabwe. Di Ghana, tambahan 2,5 persen PPN (lihat Kotak 6-1) dilaksanakan untuk membantu membayar program asuransi kesehatan nasional. Demikian pula, Zimbabwe memperkenalkan pungutan 3 persen tambahan atas penghasilan pribadi dan pajak perusahaan untuk membantu membiayai intervensi terkait AIDS. Meskipun pajak yang dialokasikan dapat membantu menambah ruang fiskal, namun tetap dapat memindahkan dana yang ada dan dengan demikian akhirnya tidak memiliki dampak bersih yang signifikan pada sumber daya keseluruhan untuk kesehatan. Pajak ini juga dapat berkontribusi untuk mengurangi fleksibilitas anggaran belanja dan faktor-faktor ini perlu dipertimbangkan ketika mempertimbangkan pelaksanaan pajak yang diperuntukkan pada apapun(McIntyre 2007). Kotak 6-1: Finansial Skema Asuransi Kesehatan Nasional di Ghana dengan Pungutan PPN 2,5 % Pada tahun 2003, Ghana meloloskan Undang-Undang Asuransi Kesehatan Nasional dengan tujuan akhir memberikan jaminan universal untuk semua orang Ghana. Rencananya adalah mencakup 30-40 persen dari populasi pada tahun 2010 dan 5-60 persen pada tahun 2015 ¬ 2020. Sistem asuransi mencakup beberapa program kesehatan daerah, skema swasta, dan skema komersial yang menyediakan paket manfaat dasar yang ditetapkan oleh pemerintah. Ghana memiliki Dana Asuransi Kesehatan Nasional, tujuannya untuk mensubsidi biaya perawatan bagi masyarakat miskin dan juga untuk membiayai peningkatan pelayanan kesehatan. Dana ini dibiayai oleh pungutan 2,5 persen pada semua barang dan jasa (baik yang diproduksi di Ghana maupun impor), premi yang berhubungan dengan upah 2,5 persen pada orang-orang di sektor formal, serta transfer anggaran pajak umum. Pungutan 2,5 persen atas barang dan jasa serta upah menyediakan 77 persen dari pembiayaan untuk dana kesehatan tersebut. Tidak seperti penggunaan pajak yang dialokasikan pada konsumsi produk-produk seperti rokok dan alkohol, pungutan PPN Ghana agak tidak biasa, setidaknya di antara negara-negara berpenghasilan rendah, penggunaan dari PPN diperuntukkan atas konsumsi barang dan jasa untuk menciptakan ruang fiskal cakupan layanan kesehatan. Namun tetap ada kekhawatiran mengenai kesinambungan finansial program asuransi yang juga akan bergantung pada pembayaran premi – membiayai pekerja sektor informal - maupun progresifitas pajak dalam meningkatkan pendapatan bagi kesehatan. Source: Sulzbach et al 2005; McIntyre 2007; Ramachandra and Hsiao 2007.

Sebagaimana disebutkan di atas, cara lain untuk menghasilkan ruang fiskal bagi kesehatan terutama di negara-negara berpenghasilan rendah – bagi pemerintah – adalah dengan mencari bantuan dan hibah tambahan asing khusus untuk kesehatan dari donor internasional seperti GFATM dan GAVI Alliance dan sejenisnya. Bantuan pembangunan resmi (ODA) yang

dikeluarkan bagi kesehatan di Indonesia untuk tahun 2006 sebesar US $ 70.600.000 dari sumber bilateral dan US $ 34.400.000 dari sumber multilateral. Australia dan Jerman adalah donor bilateral terbesar dan Masyarakat Eropa (EC) serta GFATM adalah yang terbesar di antara multilateral (Tabel 6-1). Tabel 6.1 ODA (Bantuan Pembangunan Resmi) untuk Kesehatan di Indonesia (Yang dikeluarkan)(2006)

WHO memperkirakan bahwa sekitar 2,3 persen dari total pengeluaran kesehatan di Indonesia pada tahun 2006 dibiayai oleh sumber-sumber eksternal, dan proporsi ini – mengikuti peningkatan pada periode pasca krisis 1997-2000 – secara umum telah menurun dari waktu ke waktu (Gambar 6-1). Proporsi saat ini untuk Indonesia lebih rendah daripada rata-rata untuk negara-negara berpenghasilan rendah (7,7 persen) dan untuk wilayah EAP secara keseluruhan (17,5 persen), meskipun rata-rata yang terakhir bias karena masuknya negara-negara kecil di Pasifik. Gambar 6.1 Sumber Daya Eksternal sebagai Bagian pada Pengeluaran Kesehatan di Indonesia (1995-2006)

Mengingat tren yang menurun baru-baru ini dan status Indonesia sebagai negara berpenghasilan menengah- rendah, tidak tampak bahwa bantuan luar negeri adalah pilihan yang layak untuk menghasilkan ruang fiskal kesehatan di Indonesia terutama karena, tidak seperti krisis Indonesia sebelumnya, krisis saat ini berasal dari Amerika Serikat dan mempunyai dampak pada sebagian besar negara-negara donor. Ada dugaan bahwa anggaran bantuan luar negeri akan menghadapi beberapa pengetatan di tahun depan atau paling tidak dua tahun setelahnya. 6.2 Ruang Fiskal dari Asuransi Kesehaan Wajib Salah satu potensi mekanisme untuk menghasilkan ruang fiskal adalah melalui pelaksanaan jaminan kesehatan wajib yang universal. Hal ini merupakan strategi potensial dimana pembayaran tunai yang tinggi mungkin akan tercakup oleh sektor publik dalam proses pelaksanaan asuransi kesehatan universal (untuk semua) melalui pengumpulan premi wajib. Ekonomi dasar di balik mekanisme asuransi adalah gagasan bahwa orang akan lebih memilih pembayaran pajak khusus atau premi yang diprediksi (dan relatif kecil) untuk menghindari pembayaran tidak terduga (dan berpotensi besar) ketika terjadi masalah kesehatan atau hal lainnya. Ada beberapa bukti bahwa orang mungkin lebih bersedia membayar pajak atau premi yang dialokasikan selama ada manfaat yang jelas pada pembayaran pajak atau premi tersebut (Buchanan 1963). Kolombia adalah contoh sebuah negara yang mampu menghasilkan peningkatan dalam pengeluaran kesehatan sektor publik dan penurunan pengeluaran uang tunai ketika memperkenalkan asuransi kesehatan wajib pada tahun 1993 (lihat Kotak 6-2). Kotak 6-2: Ruang Fiskal dari Pelaksanaan Asuransi Kesehatan Wajib di Kolombia

Pada tahun 1993, Kolombia memperkenalkan reformasi sektor kesehatan yang bertujuan untuk mencapai asuransi kesehatan universal. Reformasi memperkenalkan dua rezim untuk asuransi: (i) rezim iuran wajib meliputi pekerja formal dan keluarga mereka serta orang-orang yang bekerja sendiri dan mampu membayar premi, dan (ii) rezim subsidi yang mencakup masyarakat miskin dan penduduk asli. Salah satu aspek penting dari reformasi sektor kesehatan Kolombia yang penting dari perspektif ruang fiskal adalah bahwa ia memiliki dana solidaritas dimana 1 persen dari semua kontribusi dari rezim penyumbang akan ditransfer ke rezim yang disubsidi. Kontribusi solidaritas tercatat sebesar 34,4 persen dari sumber daya rezim bersubsidi pada tahun 2003. Sisanya berasal dari transfer pemerintah nasional (56,3 persen), " penerimaan pajak dosa " lokal (8,8 persen), dan dari dana manfaat keluarga lainnya (0,5 persen). Reformasi telah meredistribusi dari orang kaya ke rumah tangga miskin dan jaminan asuransi meningkat dari 23 persen penduduk pada tahun 1993 menjadi 62 persen dari populasi pada tahun 2003. Bencana pengeluaran telah menurun, seperti pembayaran tunai yang lebih umum: dari 2,7 persen dari PDB pada tahun 1993 menjadi 0,6 persen dari PDB pada tahun 2003. Selama periode yang sama, total pengeluaran kesehatan meningkat dari 6,2 persen dari PDB menjadi 7,8 persen dari PDB. Pengeluaran pemerintah untuk kesehatan-termasuk kontribusi jaminan sosial- dua kali lipat lebih dari 3,0 persen PDB menjadi 6,6 persen PDB. Oleh karena itu, dalam pengeluaran uang tunai di Kolombia dapat dicakup oleh pemerintah dalam proses pelaksanaan asuransi universal yang wajib. Source: Masis 2008; Baron-Leguizamon 2007 and Escobar 2005.

Keberhasilan mekanisme tersebut untuk menciptakan ruang fiskal tergantung pada ukuran dan kemampuan untuk menjalankan segmen premi-bayaran dari penduduk. Program Jamkesmas di Indonesia – yang menyediakan asuransi tanpa pembayaran premi bagi masyarakat miskin dan yang mendekati kemiskinan – hampir mencakup 76.400.000 individu dengan rencana diperluas untuk semua warga negara. Keberhasilan Indonesia dalam menghasilkan ruang fiskal dari asuransi wajib akan sangat tergantung pada sejauh mana sisa penduduk dapat didorong untuk mendaftarkan diri dalam program asuransi kesehatan nasional sehingga beberapa sumber daya tambahan yang dikumpulkan dapat digunakan untuk mensubsidi premi populasi yang tidak membayar. Salah satu masalah besar di Indonesia berkaitan dengan besarnya sektor informal: mempekerjakan lebih dari dua pertiga dari angkatan kerja, tetap merupakan yang pada dasarnya sektor yang besar dan stagnan meskipun pertumbuhan ekonominya cepat (Gambar 6-2) (Sugiyarto et al 2006 ). Dengan jumlah yang besar dari pekerja di sektor informal, memastikan partisipasi dengan bentuk prabayar sehingga menghasilkan ruang fiskal dalam skema asuransi kesehatan wajib menjadi cenderung sangat sulit. Gambar 6.2 Bagian Sektor Formal dan Informal dari Total Tenaga Kerja di Indonesia (1990-2003)

6.3 Ruang Fiskal dari Peningkatan Sharing Kesehatan Anggaran Pemerintah Seperti disebutkan sebelumnya, pemerintah Indonesia saat ini (2006) mengalokasikan sekitar 5,3 persen anggarannya – sekitar 0,98 persen dari PDB – untuk kesehatan. Hal ini sedikit lebih tinggi daripada rata-rata pengeluaran untuk periode 2000-2006 (4,6 persen) tetapi masih jauh lebih rendah dari rata-rata EAP dan lebih rendah pada rata-rata negara berpenghasilan menengah yang menghabiskan sekitar dua kali lipat jumlah tersebut sebagai bagian dari anggaran pemerintah selama periode yang sama (Tabel 6-2). Alokasi anggaran lintas sektoral ditentukan oleh Badan Perencanaan Pembangunan Nasional (Bappenas) dengan berkonsultasi dengan Departemen Kesehatan (Depkes). Depkes baru-baru ini berpendapat (RI 2007) pengeluaran kesehatan meningkat menjadi 5 persen dari PDB, sesuai dengan rekomendasi WHO 1. Pemerintah Indonesia tidak tampak kekurangan dana dan tampak memiliki prioritas yang rendah. Tidak seperti kasus negara-negara seperti India dan Cina, alokasi dana rendah untuk kesehatan di Indonesia tampaknya tidak berkaitan dengan alokasi yang lebih tinggi untuk pengeluaran militer (Tabel 62) tetapi mungkin berhubungan dengan jumlah yang tinggi untuk subsidi bahan bakar dan energi sebesar 18 persen dari total belanja tahun 2001-2006. Pendidikan juga memakan proporsi yang tinggi, rata-rata hampir 15 persen dari anggaran selama periode 2000-2005. Tabel 6.2 Alokasi Anggaran Pemerintah di Indonesia dan Beberapa Negara Terpilih untuk Perbandingan (2000-2006)

Terdapat variasi yang luas di tingkat kabupaten dalam pengeluaran kesehatan sebagai bagian dari anggaran kabupaten. Beberapa kabupaten/kota seperti Kota Gorontalo di Provinsi Gorontalo menghabiskan lebih dari 20 persen anggaran mereka untuk kesehatan di tahun 2005. Kabupaten/kota lain menghabiskan kurang dari 1 persen dari total pengeluaran publik pada kesehatan. Pada prinsipnya, variasi dalam pengeluaran kesehatan tersebut yang diduga sebagai akibat desentralisasi seharusnya memungkinkan untuk pencocokan terhadap pengeluaran lokal dengan kebutuhan lokal. Namun, tidak jelas apakah ini memang kasus di Indonesia dimana terdapat hubungan positif antara pengeluaran kesehatan dan pendapatan kabupaten. pengeluaran kesehatan masyarakat lebih tinggi di kabupaten dengan anggaran yang lebih besar dan pendapatan per kapita yang lebih tinggi (World Bank 2008a). Penelitian Analitis pada determinan pengeluaran sektoral lintas negara cenderung untuk menekankan pentingnya faktor-faktor kelembagaan dan sosial politik yang lebih luas. Misalnya level korupsi yang tinggi berhubungan negatif dengan pengeluaran pemerintah untuk kesehatan. Sebuah hubungan hipotesis adalah bahwa ukuran suap yang terkait dengan proyek-proyek di sektor kesehatan cenderung rendah. Delavallade (2006) menemukan bahwa – pada sampel dari 64 negara, termasuk Indonesia, selama periode waktu 1996-2001 –tingkat korupsi yang lebih 1

Penting untuk dicatat bahwa WHO tidak pernah secara resmi mengesahkan angka 5 persen dari PDB sebagai sasaran pengeluaran untuk kesehatan. Lihat Savedoff (2007).

tinggi memang sangat terkait dengan tingkat alokasi anggaran untuk kesehatan, pendidikan, dan perlindungan sosial yang lebih rendah dan alokasi anggaran belanja pertahanan, bahan bakar dan energi, dan ketertiban pelayanan publik yang lebih tinggi. Mauro (1998) membuat sebuah temuan yang sama, dan juga menemukan bahwa korupsi lebih berdampak negatif pada anggaran pendidikan daripada kesehatan. Tabel 6-3 membandingkan Indeks Persepsi Korupsi Indonesia dengan negara EAP lainnya 2. Pada tahun 2005, Indonesia memiliki skor 2,2 yang menunjukkan bahwa Indonesia dipandang sangat korup dan peringkat terakhir di antara grup yang dipilih dari negara-negara Asia Timur. Faktor-faktor lain yang berhubungan dengan tingkat pengeluaran pemerintah pada kesehatan yang lebih tinggi termasuk demokratisasi yang lebih besar dan tingkat fraksi etno linguistik yang lebih rendah (ADB 2006). Tabel 6.3 Indeks Persepsi Korupsi (2005)

Perjanjian internasional baru-baru ini meminta pemerintah untuk menghabiskan lebih banyak bagian dari anggaran nasional mereka untuk kesehatan. Namun, komitmen politik cenderung untuk tidak efektif dalam meningkatkan sharing pangsa anggaran pemerintah dalam kesehatan. Misalnya, Deklarasi Abuja tahun 2001 ditandatangani oleh 53 kepala negara Afrika berjanji untuk meningkatkan sharing kesehatan dari anggaran pemerintah di negara-negara penandatangan sampai 15 persen. Pada tahun 2005, hanya beberapa negara di Sub-Sahara Afrika – kecuali Rwanda, Burkina Faso, Malawi, Liberia, dan Somalia menjadi terkenal pengecualian – yang mendekati 15 persen dari anggaran mereka untuk kesehatan (Center for Global Development 2007). Tabel 6-4 melaporkan negara berpendapatan rendah, berpenghasilan menengah ke bawah, dan menengah ke atas yang dipilih yang menghabiskan lebih dari 15 persen dari anggaran mereka untuk kesehatan di tahun 2005. Beberapa negara Amerika Latin yang menonjol dalam kelompok ini, mencerminkan pengaturan pembiayaan kesehatan berdasarkan asuransi sektor formal sosial dikombinasikan dengan perawatan bersubsidi atau gratis bagi masyarakat miskin, tidak seperti model yang rencananya akan dilaksanakan di Indonesia. Tabel 6.4 Pengeluaran dari Beberapa Negara Terpilih yang Lebih Besar dari 15% dari Anggaran Kesehatan (2005)

Meksiko adalah contoh negara yang baru-baru ini telah mulai melaksanakan rencana untuk mencapai cakupan asuransi kesehatan universal dan telah meningkatkan alokasi pemerintah untuk kesehatan. Reformasi kesehatan Meksiko -yang dimulai pada tahun 2004- dirancang untuk memperluas cakupan untuk sekitar 50 juta orang tambahan, sebagian besar mewakili segmen orang miskin yang tidak tercakup oleh salah satu skema yang ada. Meksiko berencana untuk 2

Transparency International mengembangkan Indeks Persepsi Korupsi untuk mengukur tingkat korupsi di suatu negara yang dipersepsikan oleh pelaku bisnis dan analis negara. Negara-negara diberi skor antara 0 dan 10, dengan 0 untuk yang paling korup dan 10 untuk yang kurang korup.

memiliki cakupan universal pada tahun 2010, dengan 14,3 persen tambahan dari keluarga yang tidak diasuransikan dan sedang dibahas setiap tahun antara 2004 dan 2010 (lihat Kotak 6-3 untuk rincian tambahan). Kotak 6-3: Reformasi Kesehatan Meksiko Dibayangkan bahwa pada tahun 2010 semua orang di Meksiko akan ditanggung oleh salah satu dari tiga skema asuransi: Instituto Mexicano del Seguro Sosial (IMSS) skema gaji untuk karyawan di sektor swasta, Insti tuto de Seguridady Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado ( ISSSTE) bagi pekerja bergaji di sektor publik, dan skema Seguro Populer untuk pekerja tidak bergasji, wiraswasta, dan keluarga di luar angkatan kerja. Masing-masing skema memiliki, atau diharapkan untuk memiliki, sebuah kontribusi federal yang dibiayai dari pajak per keluarga (kuota sosial). Hal Ini ditetapkan sebesar 15 persen dari upah minimum wajib dan saat ini sebesar US $ 259 per tahun per keluarga yang berafiliasi. Selain itu, terdapat komponen keungan pada bagian penerima serta ko kontributor (pengusaha swasta untuk IMSS, majikan publik untuk ISSSTE, dan pecahan kontribusi solidaritas antara negara dan pemerintah federal untuk Seguro Populer). Kontribusi solidaritas yang ditetapkan sebesar 1,5 kali kuota sosial dengan beberapa penyesuaian ke atas bagi negara bagian yang miskin. Kontribusi negara – yang didanai dari penerimaan negara – telah ditetapkan pada setengah kuota sosial federal. Untuk Seguro Popular, kontribusi keluarga didasarkan pada kemampuan keluarga untuk membayar, dengan batas atas 5 persen dari pendapatan. Keluarga dalam dua desil bawah dibebaskan dari sumbangan. Paket manfaat mencakup seperangkat intervensi penting perawatan primer maupun sekunder yang diberikan pada tingkat negara dan sebuah paket intervensi perawatan tersier dengan biaya yang lebih tinggi, yang terakhir dikumpulkan di tingkat nasional dan disediakan untuk di tingkat daerah dan tingkat nasional. Sebuah aspek penting dari reformasi ini adalah bahwa pendaftaran di Seguro Best bersifat sukarela. Namun, negara memiliki insentif yang kuat untuk mendaftarkan keluarga mengingat bahwa alokasi anggaran federal untuk negara yang dirancang untuk menjadi fungsi dari jumlah peserta di negara itu. Selain itu, negara memiliki insentif untuk mempertahankan kualitas pelayanan atau kehilangan orang yang mendaftar. Keluarga yang memilih untuk tidak mendaftarkan diri berhak untuk mencari perawatan pada penyedia layanan publik, tetapi harus membayar untuk layanan. Perkiraan pembiayaan untuk mencapai jaminan universal tahun 2010 menunjukkan bahwa pengeluaran kesehatan pemerintah harus naik 1 persen dari PDB: naik dari sekitar 2,8 persen dari PDB tahun 2003. Meksiko adalah contoh dari sebuah negara di mana reformasi kesehatan telah memicu peningkatan alokasi pemerintah untuk sektor kesehatan. Secara riil, anggaran Departemen Kesehatan telah meningkat 69 persen selama periode 2001-2006, sebagian karena mobilisasi sumber daya untuk pelaksanaan reformasi kesehatan. Sebagian dana juga berasal dari alokasi pajak penjualan rokok. Source: Gakidou et al 2006; Knaul et al 2006; Frenk 2006; Knaul and Frenk 2005.

6.4 Ruang Fiskal dan Efisiensi Pengeluaran Pemerintah dalam Kesehatan Di samping meningkatkan jumlah yang dianggarkan untuk kesehatan, ruang fiskal efektif dapat dihasilkan dengan meningkatkan efisiensi belanja. Perbaikan dalam efisiensi sistem kesehatan dapat menjadi sumber penting dari ruang fiskal. Awalnya dikonseptualisasikan dalam ekonomi perusahaan dan peternakan, efisiensi biasanya didefinisikan sebagai memaksimalkan output dari input. Meskipun penerapan untuk menentukan efisiensi sistem kesehatan tidak sempurna, salah satu komponen efisiensi adalah alokatif: mencapai campuran optimal input dengan harga yang relatif. Komponen kedua adalah teknis: pada level input, memaksimalkan level output yang dapat dicapai. Alokasi dan efisiensi teknis digabungkan bersama sering merujuk pada efisiensi ekonomi (Jacobs dkk 2006). Sri Lanka sering dijadikan sebagai contoh negara yang telah mampu mencapai hasil kesehatan yang sangat baik dengan tingkat sumber daya yang relatif rendah, dimana sebagian karena efisiensi yang mendasari sistem kesehatan (lihat Kotak 6-4). Kotak 6-4: Efisiensi Sistem Kesehatan di Sri Lanka Sri Lanka merupakan salah satu negara dengan kinerja terbaik dalam hasil kesehatan dengan sumber daya yang relatif rendah. Angka menunjukkan pencapaian kematian anak dan kematian ibu yang relatif terhadap pendapatan dan pengeluaran kesehatan keseluruhan di Sri Lanka dan negara-negara lain pada tahun 2005. Seperti yang bisa dilihat dari angka ini, Sri Lanka merupakan salah satu outlier paling positif. Indonesia berada di atas rata-rata untuk kematian anak tetapi tidak untuk kematian ibu. Gambar Kematian Ibu dan Anak di Srilanka relatif pada Pendapatan dan Pengeluaran Kesehatan Total (2005) Meskipun hasil kesehatan juga merupakan fungsi pada sistem non kesehatan yang terkait seperti pendidikan, dalam kasus Sri Lanka terdapat bukti bahwa bagian dari kinerja yang baik dalam kesehatan dapat dikarenakan kenyataan bahwa sistem kesehatan yang relatif efisien. Perluasan cakupan kesehatan pasca-1960 ubu telah terjadi selama periode ketika pengeluaran kesehatan pemerintah sebagai bagian dari GDP sebenarnya sudah menurun. Dalam kasus beberapa indikator efisiensi tradisional, Sri Lanka memiliki rasio biaya per PDB per kapita yang relatif rendah untuk rawat inap dan rawat jalan, memiliki produktivitas sumber daya manusia yang tinggi di sektor kesehatan, serta tingkat perputaran tempat tidur yang tinggi dan waktu rata-rata tinggal di rumah sakit yang singkat. Modalitas pengiriman layanan kesehatan di negeri ini berorientasi terhadap penggunaan rumah sakit untuk memberikan rawat inap dan rawat jalan baik perawatan primer dan ada beberapa bukti bahwa hal ini lebih hemat daripada penggunaan fasilitas perawatan primer yang berdiri sendiri, mungkin karena skala ekonomi. Source: Rannan-Eliya and Sikurajapathy 2008.

Efisiensi sistem kesehatan dapat didefinisikan pada tingkat yang lebih mikro (misalnya di tingkat fasilitas kesehatan) atau pada tingkat yang lebih makro (misalnya pada tingkat sistem kesehatan sub nasional atau nasional). Pengukuran efisiensi tingkat makro cenderung bermasalah. WHO (2000) mencoba untuk memperkirakan kinerja sistem kesehatan tingkat nasional dengan menghubungkan indeks komposit tingkat kesehatan, ketimpangan kesehatan, ketanggapan, ketidaksetaraan responsif, dan keadilan dalam kontribusi finansial terhadap total pengeluaran kesehatan, dengan kontrol untuk tingkat pendidikan di suatu negara. Indikator masalah estimasi samping, seperti tingkat ukuran efisiensi sistem kesehatan level makro bisa menyesatkan mengingat bahwa mereka menganggap bahwa pengeluaran kesehatan merupakan faktor penyebab yang mendasari output sistem kesehatan. Outcome Kesehatan jelas merupakan fungsi dari berbagai faktor lainnya – pendidikan, air dan sanitasi, perumahan, dan pendapatan – membuat atribusi kausalitas pengeluaran kesehatan saja menjadi sulit 3. Tingkat cakupan yang efektif untuk tingkat sumber daya kesehatan tertentu dapat menjadi indikator untuk memperkirakan masalah efisiensi sistem kesehatan tingkat makro. Cakupan yang efektif didefinisikan sebagai proporsi penduduk yang memiliki kebutuhan perawatan kesehatan yang diberikan yang menerima kualitas perawatan-adalah ukuran output yang lebih langsung dari suatu sistem kesehatan (Shengelia et al 2005). Kebutuhan perawatan kesehatan dapat didefinisikan berdasarkan karakteristik populasi (misalnya kebutuhan untuk imunisasi pada anak-anak) atau oleh adanya penyakit atau masalah kesehatan untuk intervensi efektif yang tersedia. Berkaitan cakupan efektif untuk sumber daya kesehatan dapat perkiraan secara kasar mengenai masalah efisiensi yang memungkinkan dalam sistem kesehatan. cakupan imunisasi DPT3, misalnya, sering dianggap sebagai indikator yang baik dari cakupan sistem kesehatan. Tabel 6-5 berisi daftar negara-negara pada tahun 2005 yang menghabiskan biaya perawatan kesehatan kurang dari Indonesia, tetapi lebih tinggi dari tingkat cakupan DPT3. Tabel 6.5 Beberapa Negara Terpilih dengan Pengeluaran Kesehatan Kurang dari Indonesia dan Memiliki Angka Cakupan DPT3 yang Lebih Tinggi (2005)

Jelas, Tabel 6-5 tidak menunjukkan bahwa sistem kesehatan Nepal lebih efisien daripada Indonesia: harus melihat ukuran cakupan efektif yang lebih komposit atau hanya melihat sumber daya yang ditujukan untuk imunisasi DPT3 di masing-masing negara untuk mencapai kesimpulan. Ia menyarankan bahwa mungkin ada masalah efisiensi yang terkait di Indonesia, yang menolong studi lebih lanjut mengenai kinerja yang buruk pada ukuran kesehatan publik seperti imunisasi DPT3. Perkiraan efisiensi tingkat mikro cenderung didasarkan pada satuan biaya. Hal ini juga merupakan karakterisasi lengkap efisiensi mengingat bahwa tindakan tersebut cenderung tidak untuk mengontrol kualitas pelayanan kesehatan dan perbedaan biaya input yang dikarenakan 3

Lihat ADB (2007) untuk ringkasan metode pengukran efisiensi sistem kesehatan level makro.

perbedaan biaya hidup (sebagai contoh perbedaan biaya desa-kota yang tidak terkait dengan sistem kesehatan saja). Idealnya, indikator campuran tingkat makro dan mikro harus diperhatikan untuk menilai potensi perbaikan karena masalah efisiensi yang terkait dalam sistem kesehatan. Perkiraan biaya fasilitas berkelanjutan sebagai bagian dari pembiayaan kesehatan AAA yang lebih luas bagi Indonesia dan akan dilaporkan pada tahap berikutnya. Tabel 6.6 Pengeluaran Kesehatan Masyarakat berdasarkan Tingkat Pemerintahan (2002-2008)

Gambar 6.3 Perbandingan Global dari Kabupaten-Kabupaten di Indonesia dalam Imunisasi DPT3 dan penolong Persalinan Terlatih (2005)

Setelah desentralisasi pada tahun 2001, hampir separuh dari seluruh pengeluaran kesehatan masyarakat di Indonesia telah habis di tingkat kabupaten. Pada tahun 2006 pemerintah pusat memberikan kontribusi sekitar 39 persen dari semua pengeluaran publik untuk kesehatan dimana sisanya dari pendanaan provinsi (lihat Tabel 6-6) (World Bank 2008a). Namun, pengeluaran kesehatan kabupaten sebagian besar masih tidak rutin atau bukan atas kesadaran sendiri. Selain itu, masih ada beberapa kebingungan terhadap peranan tingkat pemerintahan yang berbeda berkaitan dengan akuntabilitas dan tanggung jawab. Klarifikasi masalah ini berpotensi membantu meningkatkan efisiensi sistem kesehatan di Indonesia. Selain itu, terdapat variasi mengejutkan dalam output kesehatan di seluruh kabupaten di Indonesia, yang menunjukkan bahwa mungkin terdapat pelajaran yang harus dipelajari dari kabupaten dengan kinerja yang lebih baik (Gambar 6-3). Sebuah cara yang mungkin untuk meningkatkan ruang fiskal yang efektif dalam konteks desentralisasi adalah merancang transfer interfiscal sehingga mereka diarahkan untuk pencapaian hasil atau output kesehatan. Mekanisme ini baru diketahui cukup berhasil dalam kasus Argentina (lihat Kotak 6-5) dan Rwanda dan mungkin bisa dipertimbangkan dalam konteks Indonesia dimana hanya sebagian kecil transfer saat ini terikat pada sektor-sektor tertentu dan bahkan mereka tidak terikat pada pencapaian hasil yang spesifik. Kotak 6-5: Merancang Transfer Interfiscal untuk Mencapai Hasil Kesehatan di Argentina Nacer Plan Argentina dimulai pada tahun 2004 dalam rangka untuk menyediakan perlindungan bagi masyarakat miskin di provinsi yang terletak di bagian utara negara itu. Program ini dirancang untuk memberikan pembiayaan berbasis hasil kepada pemerintah provinsi didasarkan pada jumlah peserta dalam program itu serta kinerja seperangkat indikator kesehatan dasar. Sekitar 60 persen dari transfer interfiscal dari pemerintah pusat kepada pemerintah provinsi didasarkan pada jumlah peserta dan sisanya sebanyak 40 persen terkait dengan pencapaian indikator sepuluh perunut seperti tingkat imunisasi dan berat rata-rata kelahiran bayi yang baru lahir. Pemberian layanan dikontrak oleh pemerintah provinsi bagi layanan publik dan swasta

yang bersertifikat dengan pasien bebas untuk memilih di antara penyedia layanan itu. Program ini membiayai hibah bersyarat dari pemerintah pusat ke provinsi yang membayar setengah ratarata biaya per kapita dari paket manfaat dasar yang mencakup 80 biaya efektif intervensi kesehatan ibu dan anak untuk ibu dan anak-anak tidak terasuransikan hingga 6 tahun. Gambar Program ini telah menyertakan insentif bagi peningkatan angka partisipasi serta untuk penyediaan layanan yang berkualitas. pembayaran berbasis kapitasi dan biaya unit mendorong negosiasi dengan penyedia dan efisiensi dalam pemberian layanan. Hasilnya diaudit secara independen dan sejauh ini sudah cukup menggembirakan. Source: Johannes, L. 2007.

Selain peningkatan efisiensi dari koordinasi yang lebih baik di semua tingkat pemerintahan, beberapa penelitian telah menunjukkan cara lain dengan peningkatan efisiensi yang dapat direalisasikan di Indonesia. Misalnya, analisis IMF baru-baru ini menyatakan bahwa Indonesiadengan merasionalisasi pengeluaran dan menghilangkan energi subsidi-bisa memperluas ruang fiskal secara keseluruhan dengan hampir 1,5 persen dari PDB. Hal ini akan memindahkan sebagian besar pengeluaran dari personil, pembayaran bunga, subsidi, dan aparatur pemerintah seperti yang ada saat ini (yang memungkinkan sedikit ruang untuk investasi di bidang infrastruktur, kesehatan, dan pendidikan) (IMF 2007). Selain itu, Public Expenditure Review baru-baru ini oleh Bank Dunia (2007b) menunjukkan bahwa pengeluaran kesehatan masyarakat didominasi oleh pengeluaran untuk gaji pegawai dan terutama menguntungkan kuintil yang lebih kaya: beberapa keuntungan efisiensi dapat diwujudkan dengan penargetan yang lebih baik dan meningkatkan unsur kesadaran dari pengeluaran kesehatan. Contoh lain yang menunjukkan ruang untuk peningkatan efisiensi berasal dari studi tentang absensi pekerja kesehatan di Indonesia. Berdasarkan kunjungan mendadak ke fasilitas perawatan kesehatan primer di Indonesia, sebuah studi menemukan bahwa tingkat absensi di antara petugas kesehatan sebesar 40 persen (Chaudhury 2006). Tingkat Ketidakhadiran cenderung lebih tinggi di antara dokter daripada jenis pekerja kesehatan lainnya. Hal ini jelas menunjukkan kebutuhan untuk mengevaluasi kembali insentif dan isu-isu pemerintahan yang berkaitan dengan pemberian layanan kesehatan yang diberikan dengan pengeluaran yang "nyata" mungkin tidak diterjemahkan secara efektif ke dalam input sumber daya manusia pada sistem kesehatan.

BAGIAN TUJUH: ISU LAINNYA: RUANG FISKAL DAN BIAYA PERAWATAN KESEHATAN Naiknya harga kesehatan secara signifikan dapat mengikis ruang fiskal untuk kesehatan. Jika biaya penyediaan perawatan kesehatan meningkat lebih cepat dari pergerakan harga secara umum dalam ekonomi, maka hal ini bisa menjadi penghalang utama untuk mewujudkan setiap kenaikan nominal dalam ruang fiskal untuk kesehatan. Secara umum, mengingat keunggulan (nontradable) penyerapan tenaga kerja dalam penyediaan layanan kesehatan, biaya penyediaan layanan kesehatan akan meningkat dengan laju yang lebih cepat daripada harga-harga secara umum dengan terjadinya pertumbuhan ekonomi: terdapat kecenderungan umum untuk konvergensi antara harga barang dan jasa yang bisa diperdagangkan dan tidak diperdagangkan dengan semakin majunya perekonomian 4. Di sisi lain, peraturan dan kebijakan pemerintah – termasuk mekanisme pembayaran penyedia dan insentif sisi penawaran – dapat dimanfaatkan untuk mengendalikan inflasi spiral harga medis. Biaya kesehatan yang cenderung untuk menelusuri keseluruhan indeks harga konsumen (CPI) di Indonesia cukup erat. Seperti dapat dilihat pada Gambar 7-1, dari tahun 1996-2003, indeks harga kesehatan meningkat pada kecepatan yang sedikit lebih cepat daripada IHK umum Indonesia. Pada tahun 2004/05, harga kesehatan tumbuh pada tingkat yang lebih lambat dari CPI umum. Jika tren ini dipelihara maka ancaman terhadap ruang fiskal karena dan jasa perubahan harga di sektor kesehatan dibandingkan dengan ekonomi secara keseluruhan akan tetap minimal. Namun, tidak mudah untuk memprediksi reaksi sisi permintaan dan penawaran terhadap rencana cakupan asuransi kesehatan universal di Indonesia. Perilaku harga kesehatan perlu dipantau secara hatihati agar tidak membahayakan kesinambungan finanasial rencana pembiayaan kesehatan Indonesia. Gambar 7.1 Biaya Kesehatan vs Indeks Harga Konsumen Keseluruhan di Indonesia (1996-2006)

Berdasarkan perbandingan internasional, tingkat biaya kesehatan cenderung tinggi di Indonesia. Proyek Perbandingan Internasional baru-baru ini mengestimasi tingkat biaya kesehatan pada tahun 2005 berdasarkan harga obat-obatan sekarang dan biaya konsultasi berbagai macam pelayanan kesehatan di beberapa negara di kawasan Asia-Pacifik. Biaya kesehatan di Indonesia dapat dibandingkan dengan di Malaysia dan Filipina, namun jauh lebih tinggi dari harga kesehatan di Thailand, Vietnam, dan India (Tabel 7-1) (ADB 2007b). Tabel 7.1 Indeks Kesehatan dan Indeks Harga Keseluruhan di Negara-Negara Asia Terpilih (2005) 4

Harga yang relatif rendah dari barang dan jasa yang tidak diperdagangkan merupakan alasan mengapa estimasi daya beli masyarakat (PPP) dari PDB lebih tigngi daripada ukuran tingkat pertukaran pasar yang telah dikonfersi dari PDB.

BAGIAN DELAPAN: IMPLIKASI KEBIJAKAN DAN PEMBAHASAN Proyeksi demografi dan epidemiologi serta pertumbuhan ekonomi memproyeksikan meningkatnya permintaan untuk perawatan kesehatan di Indonesia. Selain itu, rencana untuk mencapai cakupan asuransi kesehatan universal cenderung membutuhkan sumber daya tambahan yang cukup besar. Dengan latar belakang ini, maka makalah ini menjelaskan beberapa opsi untuk menilai sejauh mana ruang fiskal bagi kesehatan mungkin untuk tersedia dalam konteks Indonesia dalam waktu dekat. Indonesia memiliki keuntungan lebih dari banyak negara lain, di mana dalam hal ini memiliki prognosis yang cukup positif berkaitan dengan pertumbuhan ekonomi dalam jangka pendek. Kuncinya adalah memanfaatkan sumber daya fleksibilitas yang ada dengan pertumbuhan ekonomi, dalam rangka memperluas pengeluaran kesehatan pemerintah untuk memenuhi tuntutan pertumbuhan pada sistem kesehatan, baik untuk perbaikan perawatan kesehatan serta untuk mencapai perlindungan finansial dari bencana pengeluaran kesehatan. Ada beberapa pilihan untuk meningkatkan ruang fiskal kesehatan di Indonesia. Seperti rencana Indonesia untuk pindah ke cakupan universal, salah satu pilihan akan mempertimbangkan beberapa bentuk subsidi silang seperti beberapa proporsi sumber daya yang meningkat dari pembayaran premi penduduk dapat dimanfaatkan untuk mensubsidi layanan kesehatan bagi masyarakat miskin. Indonesia juga dapat mempertimbangkan peruntukkan pajak dan pengurangan subsidi bahan bakar dan energi, meskipun analisis yang lebih rinci dari pengaruh pilihan tersebut pada masyarakat miskin perlu dilakukan sebelum pertimbangan akhir dapat dilakukan. Satu hal penting untuk diperhatikan adalah bahwa ruang fiskal tidak hanya meningkatkan jumlah nominal belanja. Meningkatkan efisiensi pengeluaran yang ada merupakan sumber penting dari ruang fiskal yang efektif dan harus disertakan dalam setiap diskusi atau dialog kebijakan pada peningkatan pengeluaran kesehatan. Indonesia memiliki keanekaragaman yang signifikan dalam output sistem kesehatan dan hasilnya mungkin berkaitan dengan perbedaan dalam efisiensi sistem kesehatan di kabupaten. Hal ini akan menjadi bidang penting untuk penelitian lebih lanjut dalam hal belajar dari kabupaten dengan kinerja yang lebih baik. Keterbatasan daya serap dapat menghambat actualisasi pada ruang fiskal untuk kesehatan. Hal ini merupakan isu penting dalam kasus Indonesia dengan adanya desentralisasi dengan lokus pengambilan keputusan dan implementati pada otoritas diserahkan ke tingkat kabupaten. Salah satu kunci indikator yang menunjukkan ada kendala daya serap adalah tingkat cadangan sisa yang diselenggarakan oleh pemerintah daerah yang diperkirakan mencapai 3,1 persen dari PDB (Bank Dunia 2007b). Ada kendala lain-misalnya besarnya pengeluaran untuk personil dan sulitnya pengangkatan dan pemecatan pegawai sipil-yang dapat menimbulkan masalah signifikan terhadap realisasi ruang fiskal. Setiap analisis ruang fiskal juga harus memeriksa kendala untuk aktualisasi yang mungkin terjadi di sepanjang rantai modalitas layanan kesehatan di Indonesia. Di sinilah inovasi baru dalam pembiayaan berbasis hasil yang telah digunakan di negara-negara

lain mungkin menjadi pilihan kebijakan yang dapat dipertimbangkan dalam meningkatkan efisiensi pengeluaran kesehatan transfer interfiskal.