Bahan Ajar Desain Formulir Rekam Medis
UNIVERSITAS GADJAH MADA SEKOLAH VOKASI DIPLOMA REKAM MEDIS
Buku 3: Bahan Ajar Pertemuan Ke - 4
DESAIN FORMULIR REKAM MEDIS
Ganjil/III/VMR 2103
oleh Savitri Citra Budi, SKM.M.P.H
Didanai dengan dana BOPTN P3-UGM Tahun Anggaran 2013
Bahan Ajar Desain Formulir Rekam Medis
Bahan Ajar Desain Formulir Rekam Medis
PENDAHULUAN Deskripsi Singkat Pertemuan ke-4 masih melanjutkan materi tentang struktur data rekam medis di fasilitas pelayanan kesehatan. Pada pertemuan ini membahas khusus tentang struktur data rekam medis pada pelayanan rawat inap.
Manfaat Pemahaman materi yang baik pada subbahasan ini, dapat meningkatkan kemampuan mendesain formuliryang dimiliki mahasiswa, sehingga dapat meningkatkan profesionalisme dalam mendesain formulir sebagai modal untuk
memasuki dunia kerja, khususnya pengetahuan
tentang struktur data pasien rawat inap di fasilitas pelayanan kesehatan. Relevansi Materi Struktur data rekam medis merupakan materi pokok yang harus dipahami oleh mahasiswa D3 Rekam Medis, karena materi ini merupakan salah satu kompetensi lulusan yaitu kompetensi ke 5 (statistik kesehatan) dengan judul unit kompetensi mengidentifikasi informasi yang dibutuhkan sebagai dasar pengambilan keputusan. Mengidentifikasi kebutuhan data, khususnya di pelayanan rawat inap, untuk dapat membuat desain formulir yang sesuai dengan kebutuhan data. Kompetensi tersebut mengacu pada Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 377 tahun 2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan. Learning Outcomes Outcome pembelajaran materi ini adalah mahasiswa mampu menjelaskan standar isi rekam medis rawat inap. Keluaran pembelajaran ini sebagai LO-1 dari matakuliah Desain Formulir Rekam Medis.
Bahan Ajar Desain Formulir Rekam Medis
PENYAJIAN STRUKTUR DATA REKAM MEDIS RAWAT INAP Struktur data rekam medis rawat inap terdapat pada Uniform Hospital Disharge Data Set (UHDDS). Tujuan pengumpulan data ini adalah untuk keseragaman pada rekam medis kepulangan pasien rawat inap. Elemen data pada UHDDS adalah: Tabel Item Data Pada UHDDS No
Item
1.
Nomor rekam medis
2.
Tanggal lahir
3.
Jenis kelamin
4.
Ras dan etnik
5.
Tempat tinggal
6.
Identitas rumah sakit
7.
Tanggal masuk rumah sakit
8.
Jenis masu rumah sakit
9.
Tanggal keluar rumah sakit
10.
Nomor identitas dokter yang memberi pelayanan
11.
Nama dokter yang memberi pelayanan
12.
Diagnosis utama
13.
Diagnosis lain
14.
Keterangan diagnosis lain
15.
Kode cidera akibat penyebab cidera
16.
Berat bayi baru lahir
17.
Prosedur dan tanggal tindakan
18.
Cara keluar pasien
19.
Sumber pembayaran
20.
Total tagihan
Bahan Ajar Desain Formulir Rekam Medis
Untuk struktur data pada recana perawatan pasien rawat inap terdapat pada Minimum Data Set (MDS). Struktur data MDS terdiri dari: 1. Informasi demografis 2. Indetifikasi dan informasi latar belakang 3. Pola kognitif 4. Pola komunikasi 5. Pola penglihatan 6. Pola alam perasaan 7. Kesejahteraan psikososial 8. Fungsi fisik dan masalah struktural 9. Pengeluaran urine/feses dalam 14 hari terakhir 10. Diagnosis penyakit 11. Kondisi kesehatan 12. Status gizi 13. Status mulut dan gigi 14. Kondisi kulit 15. pola pelaksanaan aktifitas 16. Obat yang digunakan 17. Pengobatan dan prosedur khusus 18. Potensial untuk pulang dan status keseluruhan 19. Informasi penilaian 20. Tambahan terapi untuk sistem pembayaran di muka medicare ISI DATA REKAM MEDIS RAWAT INAP Isi data pasien rawat inap menurut Permenkes nomor 269 tahun 2008 adalah: Tabel Item Data Pasien Rawat Inap (Permenkes 269 tahun 2008) No
Item
1.
Identitas pasien
2.
Tanggal dan waktu pemeriksaan
Bahan Ajar Desain Formulir Rekam Medis
3.
Hasil anamneses
4.
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
5.
Diagnosis
6.
Rencana pengobatan
7.
Pengobatan dan atau tindakan
8.
Persetujuan tindakan medis jika perlu
9.
Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan
10.
Ringkasan pulang
11.
Nama dan tanda tangan penanggungjawab pemberi pelayanan
12.
Pelayanan lain yang diberikan tenaga kesehatan tertentu
13.
Untuk pasien gigi dilengkapi pemeriksaan odontogram klinik
Data yang telah disebutkan di atas seharusnya tertulis pada formulir rekam medis sesuai masing-masing unit pelayanan. Untuk pengembangan data pada formulir rekam medis disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing fasilitas pelayanan kesehatan.
DISKUSI ANALISIS ISI LEMBAR RAWAT INAP DI BEBERAPA RUMAH SAKIT Lakukan analisis isi dari item rekam medis rawat inap di bawah ini dengan standar data rekam medis rawat inap atau dengan dasar hukum yang telah ditetapkan:
Bahan Ajar Desain Formulir Rekam Medis
Contoh formulir resume:
Bahan Ajar Desain Formulir Rekam Medis
Contoh formulir Rekam Medis Masuk Keluar:
**vi**
