Rabies – hondsdolheid bijlage VII
Bijlage VII Beoordelen van een rabiësrisico bij een patiënt en behandeling met PEP; informatie voor de (huis)arts, in vraag en antwoord.
N.B. Het beoordelen van het risico op hondsdolheid bij een patiënt kan bijzonder lastig zijn. Neem daarom contact op met de GGD, afdeling infectieziekten. De GGD zal u behulpzaam zijn bij het beoordelen van het risico. Bij een MARIG indicatie zal de GGD overleggen met de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding van het RIVM
Het blijkt vaak niet eenvoudig om op basis van het stroomschema op bladzijde 2 direct te besluiten over de noodzaak voor Postexpositie Profylaxe (PEP). De vragenlijst op bladzijde 3 van deze bijlage is behulpzaam bij het inventariseren van alle gegevens die de GGD nodig heeft om u te ondersteunen of PEP wel of niet geindiceerd is. PEP kan bestaan uit het toedienen van een serie rabiesvaccinaties vaak in combinatie met rabies immunoglobulinen. (MARIG, merknaam Berirab®P van CSL Behring of Imogam Rabiës van Sanofi Pasteur). Hoe de PEP moet worden toegediend staat in deze bijlage door middel van vraag en antwoorden beschreven. Neem voor een juiste risicoinschatting altijd contact op met de GGD in uw regio en leg het incident voor aan de arts of verpleegkundige van de afdeling infectieziekten. Alle GGD'en zijn 24 uur per dag bereikbaar. De GGD zal bij de indicatie voor MARIG het centrum Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI) raadplegen. MARIG is een schaars en kostbaar product en is alleen via het RIVM te verkrijgen. .
1
Om een inschatting te maken op basis van deze informatie kunt u het volgende stroomschema 1 volgen, consulteer daarbij altijd de GGD afdeling infectieziekten!
Is er direct contact geweest met een vleermuis, hond, kat of ander zoogdier dat verdacht wordt van rabiës? Ja ↓ Is er risico van rabiës bij dit dier in dit 2 gebied? Ja ↓ Is het dier gevangen of anderszins beschikbaar voor onderzoek/observatie? Ja ↓ Is directe IF op hersenweefsel van het dier mogelijk? (uitslag moet binnen 48 uur bekend zijn)
Ja
Test: uitslag positief of dubieus?
Ja
Nee
geen immunisatie
Nee
geen immunisatie
Nee
start immunisatie
Nee → Is observatie van het dier mogelijk? Alleen bij knaagdieren, honden, hondachtigen, katten en koeien. Bij andere dieren is de incubatietijd te lang om observatie af te wachten. Ja ↓ Start immunisatie Observeer het dier (knaagdieren, honden, hondachtigen, katten en koeien) 14 dagen ↓ Nee Is het gedrag van het dier na de observatieperiode normaal en het dier gezond? Ja Nee
Nee → start immunisatie
stop immunisatie geen immunisatie / stop immunisatie
start/voltooi immunisatie
1 Bron rabiës richtlijn zie: (http://www.rivm.nl/Bibliotheek/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_ric htlijn_Rabies)
2
Bijlage VII LCI febr 2014
Rabies – hondsdolheid bijlage VII
Een patiënt meldt zich met een mogelijk rabiës (hondsdolheid) risico. Wat moet u de patiënt vragen om te bepalen of er post-expositie profylaxe nodig is? Overleg daarna met de GGD, afdeling infecteiziekten Om een goed beeld te krijgen van het risico op transmissie van het rabiësvirus is het belangrijk om gedetailleerde informatie te verzamelen over het incident. Het gaat hierbij om: • Tijdstip van het incident: datum en tijd. • In welk land en in welke regio heeft het incident plaatsgevonden? • Door welk dier? • Wat is de exacte blootstelling aan een mogelijk rabide dier (slijmvliescontact, ontvelling, transdermale beet, bloedend etc.?) Vraag dit zo gedetaileerd mogelijk uit. • Is de verwonding gedesinfecteerd of uitgewassen met water en zeep? En hoelang? • Wat is de aanleiding van het incident? • Is het dier tegen rabiës gevaccineerd, wordt het dier getest op rabiës? • Is er een uitslag van de test op rabiës bij het dier beschikbaar? • Is patiënt in het verleden ooit volledig ingeënt tegen rabiës en is dit gedocumenteerd? • Is patiënt naar aanleiding van dit incident in het buitenland al gevaccineerd tegen rabiës? Zo ja, op welke datum en met welk vaccin? (precieze naam, liefst met documentatie ) • Heeft de patiënt n.a.v. dit incident al immunoglobulines (MARIG) 3 tegen hondsdolheid toegediend gekregen? • Is de patiënt immuuncompetent? • Wat is het exacte gewicht van de patiënt ?
3
Engelse benaming (Human) Rabies Immuno Globuline: (H)RIG
3
V: Welk postexpositievaccinatieschema moet u aanhouden bij welke blootstelling? 4 A:
Type I: Type II: Type III:
Typen blootstelling*: aanraken, voeren, likken op intacte huid. knabbelen aan de intacte huid met als gevolg kleine krassen of ontvellingen zonder bloeden. een of meer transdermale beten of krassen, lik op beschadigde huid, verontreiniging slijmvliesmembraan met speeksel.
Type blootstelling
Was de patient gevaccineerd? ***
Is de patient immunocompetent?
Vaccinatieschema (dagen)
Type I
n.v.t
n.v.t
Bij een betrouwbare anamnese geen behandeling *
Type II
ja
ja
Vaccinatie op dag 0 en 3 **
ja
nee
MARIG op dag 0 en vaccinatie op dag 0 en 3
nee
ja
Vaccinatie op dag 0, 3, 7, 14 en 28
nee
nee
MARIG op dag 0 met vaccinatie op dag 0, 3, 7, 14 en 28
ja
ja
Vaccinatie op dag 0, 3 **
ja
nee
MARIG op dag 0 met vaccinatie op dag 0, en 3
nee
n.v.t
MARIG op dag 0 en vaccinatie op dag 0, 3, 7, 14 en 28
Type III
Bij een onbetrouwbare anamnese wordt altijd tot behandeling overgegaan. Bij kinderen jonger dan 15 * jaar wordt de anamnese altijd als onbetrouwbaar beschouwd, behalve als er een betrouwbare heteroanamnese is. ** Ongeacht het tijdstip van de laatste vaccinatie. *** Wanneer een patient in het buitenland een rabiësvaccin heeft ontvangen op basis van dierlijk zenuwweefsel ((Semple, Fuenzalida-Palacios of anderszins) moet patient opnieuw vaccin ontvangen op basis van vaccin op basis van weefselkweek. Dat zijn de in Nederland ganbare vaccins
4
Bron LCI-richtlijn Rabiës zie: (http://www.rivm.nl/Bibliotheek/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_r ichtlijn_Rabies) 4
Bijlage VII LCI febr 2014
Rabies – hondsdolheid bijlage VII
De GGD zal bij de indicatie voor MARIG het centrum Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI) raadplegen. MARIG is een schaars en kostbaar product en is alleen via het RIVM te verkrijgen. V: Waar bestaat de behandeling ter preventie van rabiës (PEP)uit? A: Er zijn twee mogelijkheden: alleen vaccinatie of vaccinatie gecombineerd met het toedienen van rabiës immunoglobulines (MARIG, merknaam Berirab®P van CSL Behring of Imogam Rabiës van Sanofi Pasteur). V: Welke rabiësvaccinaties bestaan er? A: Er bestaan wereldwijd vele verschillende soorten humane rabiësvaccin. In Nederland is rabiësvaccin Mérieux HDCV (Sanofi Pasteur) geregistreerd. In het buitenland is Rabipur (Novartis) een bekend merk maar dit is in Nederland niet geregistreerd. De meeste rabiësvaccins zijn onderling uitwisselbaar. Als er twijfel is of de patiënt wel de juiste rabiësvaccinatie heeft ontvangen dient er soms met een geheel nieuwe serie worden gestart, bespreek dit met de GGD. V: Wat is MARIG? A:MARIG is humaan rabiës immunoglobuline vervaardigd uit plasma van gevaccineerde donoren en verkregen door middel van plasmaferese. Het product bevat tenminste 150 IE specifieke rabiës antilichamen per ml en wordt als injecteerbare vloeistof geleverd in doses van 2 of 5 ml. De hoeveelheid MARIG voor postexpositiebehandeling is afhankelijk van het lichaamsgewicht (20 IU/kg). MARIG is in Nederland niet geregistreerd en is alleen via het RIVM in Bilthoven te verkrijgen. Bij de toepassing van MARIG dient de behandelaar een artsenverklaring in te vullen en per post of fax aan het RIVM terug te sturen. De toediening van MARIG overbrugt de periode van een week die het lichaam nodig heeft om de eigen antistofproductie door middel van actieve immunisatie op gang te brengen.
5
[Foto’s MARIG] V: Hoe komt u aan MARIG? A: MARIG kan alleen door een arts bij het RIVM worden besteld. Aflevering moet gebeuren via een apotheek. MARIG moet in de koelkast bewaard worden. In sommige gevallen kan de bestelling ook door de GGD gebeuren wanneer zij ook de medicatie gaan toedienen. De behandelend arts dient een recept op naam van de patiënt uit te schrijven waarbij u heel duidelijk het aantal internationale eenheden (IE) MARIG aangeeft (20 IE per kg lichaamsgewicht). De apotheek kan dan contact opnemen met het RIVM om afspraken te maken voor de spoedlevering. MARIG kan 24/7 vanuit Bilthoven met een koerier worden afgeleverd bij iedere (diensdoende) apotheek in Nederland. U kunt ten alle tijde de GGD consulteren bij deze bestelprocedure.
6
Bijlage VII LCI febr 2014
Rabies – hondsdolheid bijlage VII
V: Hoe komt u aan het rabiësvaccin? A: Vaccin kan meestal via de reguliere apotheek worden besteld en bij u worden afgeleverd. Rabiësvaccin moet in de koelkast worden bewaard. Eventueel kan bij een levering van MARIG ook 1 of 2 rabiësvaccin door het RIVM worden geleverd. De resterende vaccins moeten via de reguliere apotheek worden besteld. De behandelend arts moet een recept op naam van de patiënt uitschrijven met het aantal benodigde vaccins.
[Foto Vaccin] V: De apotheek/spoedkoerier heeft mij een zending aangeleverd met vaccinaties en verschillende ampullen MARIG. Hoe moeten deze worden toegepast? A: Voor de meest optimale werking moet MARIG zoveel mogelijk rond de verwonding worden gespoten. Het weefsel rond de wond moet worden geïnfiltreerd met de MARIG om zoveel mogelijk virus weg te vangen voordat zenuwbanen worden geïnfecteerd. Ook als de wond al gesloten is rond de wond injecteren. De resterende hoeveelheid MARIG die u niet rond de wond kwijt kunt moet in een spier in eenzelfde ledemaat, proximaal van de verwonding worden gespoten. De hoeveelheid die u ontvangt kan bestaan uit ampullen van 2 of 5 ml. Injectiespuiten en naalden worden meegeleverd. Als tegelijkertijd een volledige serie van het rabiësvaccin moet worden toegediend geeft u de eerste vaccinatie in een spier in de extremiteit tegenover de extremiteit waar u de MARIG heeft toegediend. Bij heel kleine kinderen kun je dit niet altijd zo doen, de M. quadriceps femoris heeft dan de voorkeur. V: Waar moet de MARIG worden toegediend bij verwonding aan distale extremiteiten of gezicht? A: Het doel van de toediening van MARIG is om antistoffen zo snel mogelijk het rabiësvirus te neutraliseren voordat het vrije rabiësvirus het zenuwstelsel kan bereiken. Daarom spuit u zoveel mogelijk rond de wond. Dat kan in het geval van een verwonding in vinger, teen of gezicht problematisch zijn. In de vinger, hand, teen, voet of gezicht injecteren is absoluut pijnlijk. Gebruik de dunste subcutane naald voor het injecteren op die plaatsen. Spuit de grootst mogelijke hoeveelheid rond de verwonding. (vergelijkbaar met lidocaïnetoediening). Vervolgens kiest u voor een goede spier in dezelfde extremiteit als de verwonding bijvoorbeeld
7
de M. quadriceps of M. deltoideus voor het resterende MARIG. Bij een verwonding in het gezicht gebruikt u daarvoor de M. deltoideus. Als er uitsluitend slijmvliesblootstelling heeft plaatsgevonden wordt alle MARIG intramusculair toegediend in een arm of been. V: Is het toedienen van MARIG na een risico altijd nodig? A: Of MARIG geïndiceerd is is afhankelijk van het type verwonding, of iemand immuuncompetent is of al eerder een vaccinatieserie heeft ontvangen. Zie daarvoor het beslisschema hierboven. Indien de antistofproductie door vaccinatie al op gang gekomen is, doordat in het verleden al een complete serie pre-expositievaccinaties is gegeven (bijvoorbeeld voorafgaand aan een reis) of indien er meer dan een week na de eerste vaccinatie in het kader van PEP is verstreken, kan het toedienen van MARIG overbodig of zelfs contraproductief zijn om een goede bescherming tegen rabiës op te wekken. Voor dergelijke situaties dient u altijd de GGD consulteren. V: Moet naast MARIG ook altijd rabiësvaccin worden toegediend? A: Omdat MARIG slechts kort bescherming biedt moet er altijd ook rabiësvaccin aan de patiënt worden gegeven.Er bestaan verschillende schema’s voor het toedienen van rabiësvaccin als postexpositiebehandeling. Het geëigende schema van vaccinaties bij een rabiësrisico is het toedienen van vijf vaccinaties op dag 0, 3, 7, 14, en 28. In het buitenland worden er soms andere schema’s gehanteerd. Overleg met de GGD over de juiste vaccinatiereeks en doe dit altijd als er elders is gestart met een vaccinatieschema dat afwijkt van dit standaardschema. V: Ik krijg een doos van de koerier, hoe kan ik MARIG en vaccin herkennen? A: Aan de verpakking is duidelijk te zien welke doosjes de ampullen met het vaccin en welke de immunoglobuline bevat. (Zie foto’s) Om vergissingen te voorkomen rondt u eerst de MARIG-toediening af voordat u de vaccinatie toedient. De resterende vaccins dienen in de koelkast tussen de 2 en 8 graden Celsius worden bewaard. V: Worden MARIG en vaccinatie vergoed? A: MARIG en postexpositievaccinaties vallen onder de basisverzekering en worden vergoed. Het eigen risico wordt daarbij wel helemaal aangesproken.
8
Bijlage VII LCI febr 2014
