76
BAB V. SIMPULAN DAN SARAN A. SIMPULAN Kadar VEGF serum berkorelasi positif sedang dengan ukuran tumor primer pada kanker payudara.
B. SARAN 1. Perlu dilakukan penelitian kadar VEGF serum pada populasi sehat di wilayah Yogyakarta untuk penentuan nilai referensi kadar VEGF serum orang sehat. 2. Sehubungan dengan variasi kadar VEGF yang cukup tinggi pada penelitian ini, dibutuhkan penelitian lebih lanjut yang secara komprehensif menganalisis faktor faktor yang bisa mempengaruhi kadar VEGf pada kanker payudara. 3. Perlu dilakukan penelitan kohort untuk menganalisis kadar VEGF dalam kaitannya dengan peran VEGF sebagai biomarker monitoring terapi dan prognosis kanker payudara, dengan memperhatikan faktor-faktor perancu yang ada.
77
RINGKASAN
Kanker payudara merupakan tumor ganas yang paling sering ditemukan pada wanita di seluruh dunia dan telah menjadi masalah global, termasuk di Indonesia. Di seluruh dunia, setiap tahun ditemukan lebih dari 1,1 juta kasus baru dengan angka kematian lebih dari 410.000 kasus dan peningkatan insidensi lebih dari 5% per tahun (Saika dan Sobue, 2009) Di Indonesia, kanker payudara menduduki urutan kedua keganasan tersering pada wanita setelah kanker leher rahim, dan pada umumnya terdiagnosis pertama kali pada stadium lanjut. Di Rumah Sakit Dr. Sardjito (RSS) Yogyakarta, kanker payudara menempati urutan pertama keganasan pada wanita dan menjadi urutan ke-5 penyebab kematian (Manuaba, 2010; Aryandono, 2006; Jemal et al.,2011). Keberhasilan penanganan kanker berprinsip pada deteksi dini dan tatalaksana komprehensif. Faktor-faktor prognostik yang mempengaruhi luaran klinis kanker payudara yang telah diketahui adalah umur, ukuran tumor primer, stadium klinis, status kelenjar limfe, status metastasis, stadium histopatologi, dan yang dikembangkan penelitiannya adalah
pengkajian
tentang
informasi
genetik
dan
peran
faktor
angiogenesis(Jardines, 2005; Aryandono, 2006). Progresivitas dan metastasis pada kanker dipengaruhi angiogenesis yang menghasilkan neovaskularisasi. Secara fisiologis angiogenesis berperan dalam sintesis pembuluh darah kapiler baru yang menjadi dasar proses reproduksi, perkembangan dan perbaikan jaringan dengan membawa oksigen dan nutrisi serta membersihkan jaringan yang luka. Pada sel tumor, pertumbuhan dan metastasis
78
terjadi karena berubahnya keseimbangan antara faktor pro dan antiangiogenik (angiogenic switch), yang melibatkan sejumlah sel dan sitokin(Folkman, 1995; Ruddon, 2007). Dalam kondisi patologis, angiogenesis merupakan kebutuhan utama untuk pertumbuhan, invasi dan metastasis tumor ganas padat seperti kanker payudara. Pertumbuhan tumor melebihi ukuran 2-3 mm memerlukan asupan nutrisi dari pembuluh darah baru (Doneran, 1997; Zetter, 1998). Ukuran tumor primer primer sering dihubungkan dengan metastasis pada tumor ganas padat. Pada kanker payudara, jika diameter tumor primer kurang dari 1 cm risiko pasien mengalami metastasis aksila 0-25%, jika diameter tumor primer lebih dari 3 cm risiko metastasis aksila 50% dan jika diameter tumor primer lebih dari 5 cm risiko metastasis menjadi 80% (Donegan, 1997). Penentuan ukuran tumor primer primer secara akurat sangat penting dalam tatalaksana pasien kanker payudara. Baku emas penentuan ukuran tumor primer dengan pemeriksaan patologi. Pengukuran ukuran tumor primer dengan USG menghasilkan ukuran yang lebih kecil dibanding secara patologi, terutama pada tipe lobular,(Pritt et al., 2004), sedangkan pemeriksaan fisik menunjukkan hasil yang melebihi ukuran tumor primer sebenarnya(Bosch et al., 2003). Tumor ganas melepaskan beberapa substansi sebagai faktor proangiogenik seperti Vascular Endothelial Grotwh Factor (VEGF), endothelin,
Fibroblast
Grotwh Factor (FGF), Transforming Growth Factor-β (TGF-β) maupun substansi sebagai faktor antiangiogenik seperti endostatin, angiostatin, thrombospondin-1, Tissue Inhibitor of Metalloproteins (TIMPs) (Folkman, 2002; Zhao, 2004).
79
Vascular
Endothelial
Growth
Factor
(VEGF)
merupakan
faktor
proangiogenesis yang dihasilkan oleh sel fibroblast, sel endotel dan keratinosit. Vascular Endothelial Growth Factorfamily
terdiri dari VEGF-A, VEGF-B,
VEGF-C, VEGF-D, VEGF-F dan placental growth factor (PlGF). VEGF-A biasa disebut VEGF.VEGFmerupakan suatu protein aktif homodimer, anggota dari platelet-derived growth factor (PDGF), dengan berat molekul 34-42kDa. Vascular Endothelial Growth Factor merupakan suatu vascular permeability factor (VPF) dan mitogen spesifik sel endotel karena tyrosine kinase receptors yaitu Kinase Domain Receptor (KDR atau VEGFR-2) secara eksklusif diekspresikan dalam sel endotel (Dvorak, 2002). Stimulasi VEGF sangat berperan untuk angiogenesis. Angiogenesis dan neovaskularisasi memegang peranan penting pada progresi tumor dan metastasis (Josko et al., 2006). Analisis kemampuan angiogenesis tumor dapat berperan dalam menentukan prognosis dan penatalaksanaan penderita kanker (Kresno, 2011). Pengukuran Microvessel Density (MVD) yang merupakan standar pemeriksaan
kemampuan angiogenesis hanya dapat diperiksa dari spesimen
patologi saat reseksi tumor atau biopsy (Ali et al., 2012). Penemuan berbagai petanda angiogenesis yang disekresikan ke sirkulasi atau cairan tubuh lain penting karena pengukurannya lebih objektif, lebih cepat dan tidak memerlukan prosedur yang sangat invasif. Faktor angiogenesis FGF dan VEGF dapat diukur melalui serum pasien, urin atau cairan serebrospinal pada berbagai macam tumor (Kresno, 2011).
80
Pemeriksaan VEGF dengan metode
quantitative sandwich enzyme
immunoassaymenggunakan antibodi monoklonalspesifik untuk VEGF. Bahan pemeriksaan dapat berupa plasma atau serum yang dapat disimpanpada penyimpanan dengan suhu -70oC. Metode pemeriksaan cukup praktis yang dapat dikerjakan di pelayanan laboratorium klinik rutin (Kamal, 2001). Sejak adanya penemuan penting tentang hubungan angiogenesis dan metastasis pada kanker payudara, banyak penelitian membuktikan nilai klinis dari petanda
angiogenesis
ini.
Beberapa
penelitian
sudah
dilakukan
untuk
mengevaluasi kadar VEGF serum dengan diagnosis, pertumbuhan tumor, metastasis, kekambuhan, survival, dan prognosis jelek pada kanker payudara, tetapi masih terdapat ketidaksepakatan hasil. Beberapa penelitian membuktikan peningkatan kadar VEGF serum seiring dengan stadium dan faktor prognosisnya. Kadar VEGF serum pada pasien kanker payudara stadium IV meningkat signifikan bila dibandingkan dengan kanker payudara derajat I, II, and III (Khafagy et al., 2005).Kadar VEGF plasma meningkat sejalan dengan peningkatan ukuran tumor primer dan pada stadium III/IV kanker payudara (Wu et al., 2002). Kadar VEGF serum dapat digunakan sebagai petanda prognosis untuk menentukan rekurensi dan metastasis kanker payudara, tetapi tidak banyak berperan pada tahap awal penyakit sehingga tidak mempunyai peran dalam skrining penyakit. VEGF serum berkorelasi kuat dengan derajat III, ukuran tumor primer>2 cm, limfonodi (+), status reseptor hormon dan invasi vaskuler (Hoeben et al., 2004; Ali et al., 2012)
81
Berbeda dengan hasil di atas, Bryne et al., tidak menemukan perbedaan bermakna antara kadar VEGF plasma kanker payudara tahap dini dan lanjut.Hasil yang sama juga didapatkan dari penelitian Hodorowitz yang tidak mendapatkan hubungan antara kadar VEGF serum subjek kanker payudara dengan faktor-faktor prognostik kanker payudara, termasuk dengan ukuran tumor primernya (Byrne et al., 2007) Penelitian VEGF serum pada kanker payudara masih menunjukkan ketidaksepakatan hasil. Penelitian yang menilai hubungan kadar VEGF serum dengan ukuran tumor primer juga masih terbatas. Oleh karena itu, penelitian ini ingin mengetahui korelasi antara kadar VEGF serum dengan ukuran tumor primer primer pada kanker payudara. Penelitian ini merupakan penelitian analitik dengan desain potong lintang untuk menilai korelasi kadar VEGF serum dengan ukuran tumor primer primer pada kanker payudara.Populasi target adalah pasien yang didiagnosis kanker payudara, populasi terjangkau adalah pasien kanker payudara yang datang ke RSUP Dr. Sardjito, dan subjek penelitian adalah pasien kanker payudara operableyang datang ke Poliklinik Kanker Terpadu Tulip dan di Ruang Perawatan Bedah RSUP Dr. Sardjito yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi, dan dipilih secara konsekutif.Kriteria inklusi penelitian ini : (1) Pasien di tempat penelitian yang dinyatakan kanker payudara berdasarkan pemeriksaan triple diagnosis (klinis, mamografi, dan atau Aspirasi Jarum Halus (AJH)), operable dan belum menjalani terapi. (2)Bersedia mengikuti penelitian dan menandatangani informed consent.Kriteria eksklusi : (1) Hasil pemeriksaan histopatologi
82
menyatakan kanker sekunderdan tidak ada data ukuran tumor primer, (2) Rheumatoid Arthritis (3) Psoriasis (4) Retinopati Diabetika. Perhitungan besar sampel untuk penelitian analitik dengan skala variabel numerik-numerik, data tidak berpasangan. Berdasarkan perkiraan koefisien korelasi =0,4, diperoleh perhitungan sampel minimal = 40 sampel. Pengambilan sampel, pencatatan, dan pengisian data kuesioner dilakukan di Poliklinik Kanker Terpadu Tulip dan Ruang Perawatan Bedah RSUP Dr. Sardjito. Pencatatan data rekam medis dan histopatologi diambil di Instalasi Rekam Medis dan Instalasi Patologi Anatomi RSUP Dr. Sardjito, pemeriksaan sampel dilakukan di Instalasi Laboratorium Klinik RSUP Dr. Sardjito. Waktu yang dibutuhkan untuk pengumpulan sampel adalah 12 bulan. Teknik pengambilan sampel secara berurutan (konsekutif). Subjek penelitian diambil dari Poliklinik Kanker Terpadu Tulip dan Ruang Perawatan Bedah di RSUP Dr. Sardjito sampai jumlah sampel terpenuhi. Karakteristik subjek penelitian, stadium klinis, dan data histopatologi diperoleh dari rekam medis pasien di RSUP Dr. Sardjito. Sampel darah pasien berupa 3 ml darah vena diperoleh dengan teknik phlebotomi tanpa persiapan khusus dimasukkan dalam tabung plain. Darah vena kemudian disentrifus dengan kecepatan 2000 rpm selama 10 menit untuk diambil serumnya. Serum disimpan dalam freezer -80°C. Seluruh sampel serum dikumpulkan sampai jumlah sampel terpenuhi. Pemeriksaan kadar VEGF secara serentak dengan QuantikineR Human VEGF Immunoassay, dengan teknik quantitative sandwich enzyme immunoassay.
83
Variabel yang diteliti pada penelitian ini meliputi karakteristik subjek dan data laboratorium. Karakteristik subjek penelitian yang dinilai adalah umur, jenis kelamin, Indeks Massa Tubuh (IMT), umur menarche, umur menopause, riwayat kehamilan, riwayat menyusui, riwayat penggunaan terapi hormonal, riwayat adanya tumor jinak payudara, adanya keganasan yang lain, riwayat penggunaan alkohol, riwayat paparan radiasi, dan riwayat kanker pada keluarga. Diagnosis
kanker
payudara
ditegakkan
berdasarkan
pemeriksaan
histopatologi, dan klasifikasi stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan klasifikasi TNM menurut AJCC tahun 2010. Klasifikasi kanker payudara berdasar tujuan terapi, dibagi menjadi stadium awal (stadium I, IIA, dan IIB dengan ukuran tumor primer T2), stadium lanjut lokal (stadium IIB dengan ukuran tumor primer T3 dan stadium III), dan stadium lanjut (stadium IV). Diagnosis rheumatoid arthritis, psoriasis, dan retinopati diabetika didapatkan dari wawancara dan data rekam medis. Kadar VEGF serum adalah hasil pemeriksaan kadar VEGF serum yang diperiksa di Instalasi Laboratorium Klinik RSUP Dr. Sardjito menggunakan QuantikineR Human VEGF Immunoassay dengan metode quantitative sandwich enzyme immunoassaydan dinyatakan dalam skala numerik dengan satuan pg/ml. Ukuran tumor primer primer adalah jarak diameter terbesar tumor primer berdasar hasil histopatologi, dinyatakan dalam milimeter (mm). Uji penampilan analitik meliputi uji kalibrasi, sensitivitas analitik, spesifisitas analitik, uji akurasi, dan uji presisi sehari maupun uji presisi hari ke hari. Analisis data subjek penelitian meliputi : karakteristik subjek penelitian
84
ditampilkan secara deskriptif sebagai data kategorikal yang disajikan dalam proporsi. Normalitas data variabel bebas diuji dengan uji Saphiro Wilk. Perbedaan kadar VEGF serum
pada berbagai klasifikasi TNM (ukuran
tumor primer, keterlibatan kelenjar limfonodi regional, dan status metastasis)serta stadium klinis kanker payudara diuji dengan Independent t-test dan One wayAnnovatest. Perbedaan kadar VEGFserum pada stadium berdasar tujuan terapi dianalisis dengan Mann Whitney test. Uji korelasi Spearman digunakan untuk menentukankorelasi antara kadar VEGFserum denganukuran tumor primerprimer histopatologis. Perhitungan statistik menggunakan batas kemaknaan p<0,05 dengan nilai interval kepercayaan 95%. Subjek penelitian yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi pada penelitian ini sebanyak 40 subjek.Rerata umur subjek penelitian ini adalah 48,32±8,36 tahun, dengan rentang umur minimal 33 tahun dan maksimal 65 tahun. Proporsi subjek terbesar berada pada rentang umur 41-50 tahun, yaitu 57,5% (23 subjek). Proporsi subjek umur 51-60 tahun sebesar 20% (8 subjek), umur >60 tahun sebanyak 12,5% (5 subjek), dan umur ≤40 tahun sebesar 10% (4 subjek). Berdasarkan stadium klinis kanker payudara, proporsi subjek penelitian terbanyak adalah stadium IIB sebesar 32,5% (13 subjek), stadium IIA sebesar 30% (12 subjek), IIIA sebanyak 27,5% (11 subjek), serta stadium IB dan IIIB sebesar 5% (2 subjek). Proporsi subjek penelitian dengan faktor risiko umur ≥50 tahun sebesar 32,5% (13 subjek), subjek yang obesitas sebesar 47,5% (19 subjek), yang
85
mengalami menarche pertama <12 tahun sebesar 5% (2 subjek) dan subjek yang sudah menopause pada usia >55 tahun sebesar 2,5% (1 subjek). Proporsi subjek yang tidak pernah hamil atau hamil pertama pada umur >30 tahun sebesar 20% (8 subjek), subjek yang tidak menyusui sebesar 25% (10 subjek), subjek dengan riwayat penggunaan hormon atau kontrasepsi hormonal sebesar 55% (22 subjek), dengan riwayat tumor jinak sebesar 12,5% (5 subjek), riwayat kanker pada salah satu payudara sebesar 2,5% (1 subjek), riwayat radiasi pada 2 subjek (5%), riwayat penggunaan alkohol sebesar 2,5% (1 subjek) dan subjek dengan riwayat keluarga kanker 10% (4 subjek). Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa median VEGF serum adalah 541,53 (96,87 – 1413,48) pg/mL. Rerata kadar VEGF pada kelompok T1 adalah 338 (±329,59) pg/mL dengan rentang 96,91-752,12 pg/mL, pada kelompok T2 adalah 596,69 (±365,18) pg/mL dengan rentang 96,87-1264,01), pada kelopok T3 adalah 613,31 (±345,16) pg/mL dengan rentang 172,4-1405 pg/mL, dan pada kelompok T4 adalah 900,89 (±724,90) pg/mL dengan rentang 388,31-1413,48 pg/mL. Tidak terdapat perbedaan bermakna secara statistik (p=0,43) Rerata kadar VEGF pada kelompok N0 adalah 497,26 (±345,75)pg/mL, dengan rentang
96,87-1413,48 pg/mL, rerata kelompok N1 adalah 672,37
(±359,41) pg/mL, dengan rentang 172,4 – 1405,93 pg/mL, dan pada kelompok N2 hanya terdapat 1 orang subjek dengan kadar VEGF 1262,50 pg/mL. Pada kelompok yang tidak terdapat metastasis limfonodi (N0), rerata kadar VEGF lebih rendah dibandingkan kelompok dengan metastasis limfonodi (N1 dan N2), tetapi
86
tidak berbeda bermakna (p=0,08). Berdasarkan status metastasis, subjek yang terlibat pada penelitian ini semuanya tidak mengalami metastasis jauh. Rerata kadar VEGF pada kanker payudara stadium IB adalah 132,29 (±50,18)pg/mL, stadium IIA adalah 541,09 (±315,03) pg/mL, stadium IIB adalah 582,5 (±296,27) pg/mL, stadium IIIA 713,70 (±432,05)pg/mL, dan stadium IIIB adalah 900,90 (±724,90)pg/mL. Tidak terdapat perbedaan bermakna rerata kadar VEGF serum berdasarkan stadium klinis kanker payudara. Pada stadium awal, didapatkan median kadar VEGF 438,13 pg/mLdengan rentang 96,81-1264,01 pg/mL dan pada stadium lokal lanjut median kadar VEGF 715,94pg/mL dengan rentang 249,40-1413,48 pg/mL. Pada stadium lanjut lokal didapatkan median kadar VEGF yang lebih tinggi dibandingkan stadium awal, tetapi tidak berbeda bermakna, dengan p=0,1.Terdapat korelasi positif sedang antara kadar VEGF serum dengan ukuran tumor primer primer pada kanker payudara, dengan r=0,46 dan p=0,03.Dengan korelasi positif sedang yang didapatkan dalam penelitian ini, VEGF serum secara tunggal belum cukup membantu untuk menilai progresivitas kanker payudara.
