BAB II KAJIAN PUSTAKA
2.1
Landasan Teori
2.1.1 Pengertian Asuransi Pengertian Asuransi sebagaimana tercantum dalam Buku Kesatu Bab IX Pasal 246 Kitab Undang-undang Hukum Dagang (KUHD) adalah sebagai berikut: Asuransi atau pertanggungan adalah suatu perjanjian, dengan mana seorang penanggung mengikatkan diri kepada seorang tertanggung, dengan menerima suatu premi, untuk memberikan penggantian kepadanya karena suatu kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan, yang mungkin akan dideritanya karena suatu peristiwa yang tidak tentu. 2.1.2 Pengertian Asuransi Kesehatan Asuransi kesehatan merupakan salah satu jenis produk asuransi yang secara khusus menjamin biaya kesehatan atau perawatan para nasabah asuransi tersebut apabila mereka mengalami gangguan kesehatan atau mengalami kecelakaan. Secara garis besar ada dua jenis perawatan yang ditawarkan oleh perusahaanperusahaan asuransi, yaitu rawat jalan dan rawat inap misalnya: biaya dokter, diagnosis/lab, dan obat. Besarnya biaya yang ditanggung biasanya ditentukan dengan limit maksimum untuk masing-masing komponen per kunjungan/per tahun dan frekuensi maksimum kunjungan dalam satu tahun. Pembatasan juga dapat diberlakukan dengan mewajibkan rujukan dokter umum sebelum kunjungan ke dokter spesialis, atau pertanggungan hanya diberikan bila pelayanan kesehatan dilakukan oleh penyedia layanan yang terdaftar. Asuransi rawat jalan biasanya
hanya merupakan manfaat tambahan dari asuransi rawat inap. Dengan kata lain, harus menjadi satu dengan asuransi rawat inap. 2.1.3 Fungsi Asuransi Kesehatan Bagi pemegang polis asuransi tersebut adalah, bahwa biaya yang terkait dengan kesehatan seperti biaya rumah sakit, biaya dokter, biaya obat, dan bahkan biaya operasi akan ditanggung perusahaan asuransi, dan disesuaikan dengan isi perjanjian yang tertera di polis itu. Lebih jauh, beberapa manfaat asuransi kesehatan yang sering di pakai antara lain manfaat rawat jalan, manfaat rawat inap, dan manfaat perawatan gigi (kondisional). Umumnya, manfaat rawat jalan yang ditanggung oleh perusahaan asuransi antara lain biaya konsultasi kesehatan baik dengan dokter umum maupun dokter spesialis, biaya obat yang sesuai dengan resep dokter, biaya atas tindakan pencegahan dan lain-lain. 2.1.4 Jenis-jenis Asuransi Kesehatan Adapun jenis tersebut bisa dilihat dari pengelola dana, dari keikutsertaan anggota, dari jumlah dana yang ditanggung, dari jumlah peserta yang ditanggung, serta dari cara penggantian perusahaan (Muhammadidris, 2010). 1) Dilihat dari pengelola dana (1) Pemerintah. Pengelola dana asuransi bisa dilakukan oleh pemerintah dimana pemberian keuntungan biaya kesehatan lebih mudah diawasi.
(2) Swasta Pengelola dana (premi) dilakukan oleh perusahaan swasta. Kekurangannya yaitu sulit untuk mengawasai biaya kesehatan. 2) Dilihat dari keikutsertaan anggota (1) Wajib Individu diwajibkan untuk membeli polis asuransi kesehatan. Para karyawan dalam sebuah perusahaan besar harus mengikuti aturan perusahaan untuk membeli polis asuransi kesehatan di mana pembayaran premi akan dipotong dari gaji per bulan. (2) Sukarela Ini berarti orang memiliki kebebasan untuk memilih antara membeli atau tidak membeli asuransi kesehatan. tersebut. 3) Dilihat dari jumlah dana yang ditanggung (1) Seluruh biaya kesehatan ditanggung Perusahaan asuransi akan menanggung semua biaya perawatan nasabah tersebut mulai dari rawat jalan, inap, melahirkan, atau perawatan untuk mata. (2) Biaya kesehatan akan ditanggung hanya yang tinggi saja. Artinya ada
perusahaan
asuransi
kesehatan
yang
hanya
akan
memberikan ganti rugi jika biaya yang dikeluarkan nasabah dalam jumlah besar. Biaya kecil tidak menjadi tanggungan perusahaan melainkan nasabah sendiri.
4)
Dilihat dari yang ditanggung (1) Personal Perusahaan asuransi akan memberikan perlindungan kesehatan untuk personal. Dengan syarat orang tersebut merupakan warga negara Indonesia. (2) Kelompok Kelompok bisa dari perusahaan dan bisa juga dari keluarga. Untuk perusahaan biasanya perusahaan akan meminta data dari karyawannya dan dari keluarga akan meminta dari jumlah anaknya. Untuk jumlah anggota biasanya minimal 5 orang.
5)
Dilihat dari cara penggantian (1) Cashless Cashless adalah cara pengajuan ganti rugi dengan langsung memberikan kartu anggota pada rumah sakit rekanan perusahaan asuransi tersebut. (2) Reimbursement Reimbursement adalah cara pengajuan klaim yang agak sedikit ribet. Nasabah harus terlebih dahulu membayar keseluruhan biaya rumah sakit. Setelah itu, baru kemudian mengurus dan melengkapi dokumen untuk diajukan kepada perusahaan asuransi untuk meminta ganti rugi pembayaran rumah sakit sebelumnya.
2.1.5 Klaim atau Tuntutan Ganti Rugi dalam Asuransi Kesehatan Persoalan peristiwa tak tentu erat sekali hubungannya dengan persoalan ganti kerugian. Untuk melakukan klaim, pemengang polis perlu melengkapi dokumen-dokumen berikut ini: Formulir Keterangan Kesehatan Klaim (FKKK) yang diisi oleh dokter, fotokopi kartu identitas pemegang polis dan tertanggung, dokumen asli (atau salinan yang dilegalisir) rekam medis dan ditandatangani oleh dokter, dokumen asli (atau salinan yang dilegalisir) seluruh hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi asli, dokumen asli (atau salinan yang dilegalisir) tagihan rumah sakit dan/atau dokter, dokumen asli (atau salinan yang dilegalisir) berita acara dari kepolisian, jika klaim karena kecelakaan lalu lintas, dokumen asli (atau salinan yang dilegalisir) surat keterangan dari Kedutaan Besar Republik Indonesia (KBRI) setempat jika kecelakaan terjadi di luar negeri. Manfaat asuransi yang bersifat ganti rugi (penggantian biaya), berlaku ketentuan koordinasi manfaat. Ketentuain ini menyatakan bahwa jumlah penggantian biaya yang diterima oleh Tertanggung tidak akan melebihi dari Total Biaya yang dikeluarkan oleh Tertanggung.
2.2 Pembahasan Hasil Penelitian Sebelumnya Hasil penelitian sebelumnya yang digunakan sebagai rujukan pada penelitian ini adalah : 1) Penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh A. A. Alit Candrayanthi (2012) dengan judul Prosedur Klaim Mobil pada Asuransi Sinar Mas Denpasar menjelaskan tentang bagaimana prosedur klaim dan dokumen apa saja yang diperlukan dalam pengajuan klaim tanpa membuat flowchart. Tujuan dari penelitian tersebut adalah untuk mengetahui prosedur klaim mobil pada Asuransi Sinar Mas Denpasar. Berdasarkan hasil penelitian diatas, dapat disimpulkan bahwa persamaan penelitian ini sama-sama membahas prosedur pengajuan klaim namun perbedaan dari penelitian sebelumnya adalah pada penelitian ini menjelaskan tentang prosedur pengajuan klaim simas sehat pada Asuransi Sinar Mas Cabang Denpasar dengan lebih detail menggunakan flowchart dan formulir yang digunakan, bagian yang terlibat dan data yang sebelumnya
diperlukan berbeda dengan
