BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Menurut WHO (World Health Organization), rumah sakit adalah bagian integral dari suatu organisasi sosial dan kesehatan dengan fungsi menyediakan penyakit
pelayanan
(kuratif)
dan
paripurna pencegahan
(komprehensif), penyakit
penyembuhan
(preventif)
kepada
masyarakat. Berdasarkan Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit, yang dimaksud dengan rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Dari pengertian di atas, rumah sakit sebagai institusi pelayanan kesehatan haruslah memberikan pelayanan yang bermutu kepada masyarakat. Dalam rangka memberikan pelayanan yang bermutu tersebut maka dilakukan akreditasi rumah sakit. Undang-Undang Kesehatan No. 44 Tahun 2009 pasal 40 ayat 1 menyatakan bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan, rumah sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala minimal 3 tahun sekali. Akreditasi rumah sakit saat ini mengunakan standar akreditasi rumah sakit tahun 2012. Standar akreditasi tersebut terdiri dari 4 (empat) kelompok sebagai berikut : 1. Kelompok Standar Berfokus Kepada Pasien
1
2
2. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit 3. Kelompok Sasaran Keselamatan Pasien 4. Kelompok Sasaran Menuju Millenium Development Goals Pelaksanaan survei akreditasi rumah sakit tahun 2012 antara lain adalah dengan telaah rekam medis tertutup mengenai asesmen dan rekam medis lanjutan. Yang dimaksud dengan telaah rekam medis tertutup adalah analisis terhadap berkas rekam medis pasien rawat inap yang telah pulang. Pada format telaah rekam medis tertutup mengenai asesmen dan rekam medis lanjutan memuat kelompok standar berfokus kepada pasien (APK, AP, PP, PAB, MPO, PPK) dan kelompok standar manajemen rumah sakit (MKI). Telaah rekam medis penting untuk memastikan kepatuhan rumah sakit menyediakan pencatatan balik ke belakang (track record) dari rekam medis. Proses
asesmen
pasien
yang
efektif
akan
menghasilkan
keputusan tentang pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah (Standar Akreditasi Rumah Sakit, 2012). Semua proses asesmen pasien tersebut dicatat dalam berkas rekam
medis.
Menurut
Peraturan
Menteri
Kesehatan
No:
269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai
3
tindakan-tindakan
yang
dilakukan
kepada
pasien
dalam
rangka
palayanan kesehatan. Berdasarkan data yang diperoleh dari studi dokumentasi hasil perhitungan telaah rekam medis tertutup terhadap 100 berkas rekam medis di RSUP Dr. Sardjito pada bulan Januari 2014 baru mencapai 65,80%. Berdasarkan standar akreditasi rumah sakit 2012, rumah sakit mendapatkan sertifikat akreditasi apabila setiap bab dari standar akreditasi rumah sakit mempunyai nilai minimal 80%. Untuk itu peneliti tertarik untuk menganalisis bagaimana kelengkapan berkas rekam medis mengenai asesmen dan rekam medis lanjutan, faktor apa saja yang menyebabkan ketidaklengkapan rekam medis mengenai asesmen dan rekam medis lanjutan, serta upaya yang dilakukan untuk mengatasi ketidaklengkapan rekam medis mengenai asesmen dan rekam medis lanjutan.
B. Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang di atas, rumusan masalah yang diambil dari penelitian ini adalah “Bagaimana hasil telaah rekam medis tertutup mengenai asesmen dan rekam medis lanjutan di RSUP Dr. Sardjito sesuai dengan standar akreditasi rumah sakit 2012?”
4
C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Mengetahui kelengkapan rekam medis mengenai asesmen dan rekam medis lanjutan di RSUP Dr. Sardjito berdasarkan telaah rekam medis tertutup sesuai dengan standar akreditasi rumah sakit 2012. 2. Tujuan Khusus a. Mengetahui persentase kelengkapan rekam medis mengenai asesmen dan rekam medis lanjutan di RSUP Dr. Sardjito berdasarkan telaah rekam medis tertutup sesuai dengan standar akreditasi rumah sakit 2012. b. Mengetahui faktor-faktor penyebab ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis mengenai asesmen dan rekam medis lanjutan. c. Mengetahui
upaya
yang
dilakukan
untuk
mengatasi
ketidaklengkapan berkas rekam medis mengenai asesmen rekam medis lanjutan.
D. Manfaat Penelitian 1. Manfaat Praktis a. Bagi Rumah Sakit Rumah sakit dapat mengetahui gambaran kelengkapan rekam medis tertutup mengenai asesmen dan rekam medis lanjutan sehingga dapat dijadikan bahan masukan untuk evaluasi.
5
b. Bagi Penulis Menambah pengetahuan mengenai masalah yang diteliti. Dapat menerapkan dan membandingkan antara teori yang ada dengan keadaaan di lapangan. 2. Manfaat Teoritis a. Institusi Pendidikan Dapat digunakan sebagai tambahan referensi di perkuliahan. b. Peneliti Lain Penelitian ini dapat digunakan sebagai acuan pembuatan atau pelaksanaan penelitian serta dapat dijadikan sebuah kelanjutan penelitian.
E. Keaslian Penelitian Penelitian yang serupa dengan penelitian ini antara lain : 1. Fitasari (2009): “Analisis Kelengkapan Lembar Informed Consent Pasien Rawat Inap Bedah Umum di BLUD RSU Banyumas” Hasil Penelitian : Lembar informed consent pasien rawat inap bedah umum terdiri atas tiga lembar yaitu lembar persetujuan operasi, anestesi dan persetujuan tindakan medik. Peneliti menitik beratkan pada lembar informed consent operasi dan anestesi. Rata-rata kelengkapan data sosial pasien lembar persetujuan operasi 67,9% dan kelengkapan lembar persetujuan anestesi 66,1%. Kelengkapan bukti rekaman lembar operasi 30,11% dan lembar persetujuan anestesi
40,86%.
Kelengkapan
keabsahan
rekaman
lembar
persetujuan operasi 78,2% dan lembar persetujuan anestesi 74,4%.
6
Kelengkapan tata cara mencatat lembar persetujuan operasi 46,9% dan lembar persetujun anestesi 74,4%. Faktor yang mempengaruhi ketidaklengkapan yaitu kesibukan dokter, lamanya pasien dalam membuat keputusan, tidak ada petugas analisis data, format lembar kurang efisien. Perbedaan penelitian ini dengan penelitian Fitasari adalah objek yang diteliti. Penelitian Fitasari (2009) meneliti tentang lembar informed consent operasi dan anestesi sedangkan yang diteliti pada penelitian ini adalah rekam medis mengenai assesmen dan rekam medis lanjutan. Selain itu analisis yang dilakukan juga berbeda sebab penelitian ini menggunakan telaah rekam medis tertutup sesuai standar akreditasi rumah sakit 2012. 2. Fitriyani (2009) : “Analisis Kuantitatif Terintegrasi Lembar Resume Berkas Rekam Medis Rawat Inap Pasien Penyakit Dalam RSU Banyumas”. Hasil Penelitian : Rata-rata persentase kelengkapan lembar resume pelayanan penyakit dalam adalah identifikasi 100% terisi lengkap, bukti rekaman 41,27% terisi lengkap, keabsahan rekaman 34% terisi lengkap. Dari hasil wawancara dengan dokter, tenaga medis dan perawat faktor ketidaklengkapan pengisian lembar resume medis adalah beban kerja dokter yang tinggi, sehingga dokter lebih mementingkan pelayanan pasien dari pada kelengkapan resume medisnya. Perbedaannya adalah pada objek penelitian. Penelitian Fitriyani (2009) meneliti tentang resume. Analisis yang dilakukan pada penelitian Fitriani (2009) adalah analisis kuantitatif terintegrasi
7
sedangkan penelitian ini menggunakan telaah rekam medis tertutup sesuai dengan standar akreditasi 2012. 3. Widyaningrum (2013) : “Kelengkapan Pengisian Lembar Resume Dokter Terkait Persiapan Akreditasi KARS 2012 di Rumah Sakit Ghrasia Yogyakarta”. Hasil Penelitian : Untuk prosentase kelengkapan pengisian lembar resume dokter adalah 57% untuk komponen identitas pasien, 24% untuk komponen bukti rekaman, 3% untuk komponen keabsahan rekaman,
dan
16%
untuk
tata
cara
pencatatan.
Penyebab
ketidakterisian lembar resume dokter adalah jumlah dokter dan kesibukan dokter, dan tidak adanya reward and punishment. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi ketidakterisian lembar resume dokter adalah petugas rekam medis meng-assembling dan melakukan analisis kuantitatif dan diberi memo setelah itu diantarkan ke ruang dokter. Dokter berusaha melengkapi secepatnya. Jika ada dokter yang libur/cuti pengisian dapat dilakukan dengan mengatasnamakan dokter yang bertanggung jawab. Komite rekam medis melakukan teguran pada dokter yang bersangkutan dan melakukan evaluasi. Perbedaan penelitian Widyaningrum (2013) dengan penelitian ini adalah pada objek, tempat dan waktu penelitian. Selain itu analisis rekam medis yang dilakukan pada penelitian ini berbeda. Peneliti menggunakan telaah rekam medis tertutup sesuai dengan standar akreditasi 2012.
8
F. Gambaran Umum Rumah Sakit Berdasarkan buku profil RSUP Dr. Sardjito tahun 2013 maka diperoleh gambaran umum rumah sakit sebagai berikut 1. Identitas RSUP Dr. Sardjito a.
Jenis dan Tipe RSUP Dr. Sardjito adalah rumah sakit umum pusat yang bertipe A Pendidikan, sedangkan jenisnya adalah rumah sakit umum. Sejak dengan beberapa perubahan pengelolaan keuangan tahun 2005 hingga sekarang RSUP Dr. Sardjito berstatus Badan Layanan Umum (BLU).
b.
Alamat RSUP Dr. Sardjito, Jl. Kesehatan No 1 Sekip Yogyakarta 55284.
Telpon
(0274)
587333/587832.
Faks
(0274)565639/515408. Website: www.sardjitohospital.co.id. c.
Visi, Misi, dan Motto 1)
Visi Visi dari RSUP Dr. Sardjito adalah menjadi salah satu rumah
sakit
pendidikan,
unggulan dan
dalam
penelitian
bidang
yang
pelayanan,
bertumpu
pada
kemandirian. 2)
Misi a) Memberikan pelayanan kesehatan yang paripurna, bermutu
dan
terjangkau
oleh
semua
lapisan
masyarakat, berorientasi pada keselamatan pasien dan
9
kepuasan pelanggan, melalui pembinaan, akuntabilitas korporasi dan profesi. b) Melaksanakan pendidikan dan penelitian di bidang kesehatan untuk menghasilkan SDM yang berkualitas. c) Menyelenggarakan
penelitian
dan
pengembangan
IPTEKDOK kesehatan yang berwawasan global. d) Meningkatkan kesejahteraan karyawan. e) Meningkatkan
pendapatan
untuk
menunjang
kemandirian rumah sakit. 3)
Motto Motto dari RSUP Dr. Sardjito adalah “Mitra Terpercaya Menuju Sehat.
d. Jumlah Tempat Tidur Tabel 1. Jumlah Tempat Tidur RSUP Dr. Sardjito Tahun 2011-2013 No Ruang 2011 2012 2013 1 Suite Room 8 13 16 2 VVIP A 12 25 27 3 VVIP B 4 4 4 4 VIP A 0 0 0 5 VIP B 32 32 32 6 VIP 45 42 43 7 Utama 7 6 6 8 Isolasi 3 3 3 9 Kelas 1 74 76 63 10 Kelas 2 273 255 274 11 Kelas 3 266 252 258 Total 724 708 726 Sumber : Bagian Pelaporan dan Statistik ICM RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta 2. Kepemilikan RSUP Dr. Sardjito adalah Rumah Sakit Umum Pusat Rujukan milik pemerintah tetapi sumber dana selain dari dan untuk pemerintah.
10
3. Jenis Pelayanan a. Pelayanan Rawat Jalan 1)
General Chek Up
2)
Home Care
3)
Maternal
4)
Perinatal
5)
Mata
6)
Akupuntur
7)
Bedah umum
8)
Penyakit anak
9)
Bedah anak
10) Bedah digestive 11) Bedah mulut 12) Bedah orthopedic 13) Bedah plastic 14) Bedah saraf 15) Bedah thorax dan Vaskuler 16) Bedah urologi 17) Anastesi 18) Edelweiss 19) Geriatric 20) Gigi dan mulut 21) Gizi 22) Gynekologi 23) Obstetric
11
24) Jantung 25) Jantung terpadu 26) Jiwa 27) Kulit dan kelamin 28) PTRM 29) Penyakit dalam 30) Klinik memori 31) Psykologi 32) Paru-paru 33) Saraf 34) THT 35) Tumbuh kembang 36) Cempaka mulya 37) UPKT Sekar Arum 38) Estetika 39) Wijaya Kusuma 40) Cenderawasih 41) Dialysis 42) Kanker terpadu (Tulip) 43) Kontap 44) Herbal 45) Elektro Medik 46) Kedokteran Nuklir 47) Radio Therapi 48) Permata Hati
12
b. Penunjang Medik 1) Patologi Klinik 2) Patologi Anatomi 3) Radiologi 4) Rehabilitasi Medis c. Pelayanan Rawat Inap 1) IRNA I 2) IRNA II (INSKA) 3) IRNA III (Wijaya Kusuma & Amarta) 4) IRNA IV Teratai 5) IRNA V Cenderawasih 6) IRNA VI Ayodya d. Pelayanan Gawat Darurat 24 Jam e. Poliklinik 24 Jam 4. Kinerja RSUP Dr. Sardjito Tabel 2. Kinerja RSUP Dr. Sardjito Tahun 2011-2013 No. Perfomance 2011 2012 2013 1. Jumlah Tempat Tidur 724 730 730 2. BOR (Bed Occupation Rate) (%) 76,26 74,34 79,98 3. AVLOS (Average Length of Stay) 7,10 7,22 7,46 (hari) 4. BTO (Bed Turn Over) (kali) 39,87 38,51 39,89 5. TOI (Turn Over Interval) (hari) 2,08 2,3 1,72 6. NDR (Net Death Rate) (0/00) 56,76 52 58,32 7. GDR (Gross Death Rate) (0/00) 73,46 72 73,44 8. Jumlah Kunjungan Rawat Jalan 345,265 318,338 279,732 9. Jumlah Kunjungan Rawat Darurat 33,350 32,582 33,669 10. Jumlah Kunjungan Rawat Inap 28,796 28,046 28,316 Sumber : Instalasi Catatan Medik RSUP Dr. Sardjito
