BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Stroke
merupakan
suatu
sindroma
neurologis
yang
terjadi akibat penyakit kardiovaskular. Kelainan terjadi pada pembuluh darah di otak dan bersifat fokal. Stroke merupakan masalah kesehatan dengan perhatian yang besar di dunia, dengan kasus baru mencapai 15 juta orang setiap tahunnya dan 5 juta darinya mengalami kematian sementara 5 juta lagi mengalami kecacatan (WHO, 2004). Stroke juga kemungkinan besar adalah penyebab kecacatan terbesar di dunia,
dengan
30-60%
pasien
mengalami
ketergantungan
untuk aktivitas sehari-hari(Duncan et al., 1992). Stroke
di
Amerika
Serikat
menduduki
nomor
tiga
dengan kematian terbanyak setelah penyakit jantung dan kanker. Setiap tahunnya terdapat 700ribu kasus dengan 600 ribu diantaranya merupakan stroke iskemik dan 100 ribu stroke perdarahan(Aminoff et al., 2009).Negara berkembang menyumbang hampir dua pertiga penderita stroke, dengan usia rata-rata pasien 15 tahun lebih muda dibanding di negara
maju
(Lipska,
2007).
Sejak
tahun
1992,
stroke 1
2
telah
menduduki
4
besar
penyebab
kematian
tertinggi.
Prevalensi kejadiannya adalah 4,5 juta dan insidensinya sebesar 1,8 juta per tahun(Sacco et al., 1997). Menurut data nasional stroke berdasarkan data dari Laporan Nasional Riset Kesehatan Dasar 2007 (Riskesdas 2007),
prevalensi
stroke
di
Indonesia
adalah
sebesar
8,3/1000 penduduk dengan diagnosis oleh tenaga kesehatan sebesar adalah
6/1000. 170
per
Prevalensi 100.000
stroke
penduduk
di
daerah
sementara
pedesaan
di
daerah
perkotaan adalah 220 per 100.000 penduduk (Kusuma et al., 2009). Tidak ada perbedaan yang signifikan untuk pola prevalensi
antara
laki-laki
mortalitas
stroke
sebesar
sementara
di
Asia,
insidensi
stroke.
dan 15,4%
terdapat Angka
perempuan. untuk
semua
kecenderungan
mortalitas
Tingkat
stroke
umur,
peningkatan bervariasi
tergantung subtipe stroke, meski begitu estimasi kasar menunjukkan 3,5 juta dari 5,5 juta kematian di negara berkembang disebabkan oleh stroke(Taqui & Kamal 2007). Secara
finansial,
stroke
termasuk
penyakit
yang
sangat membebani pasien. Dilaporkan bahwa Amerika Serikat pada tahun 2007 menggunakan dana sebesar 40 milyar dollar melalui pengeluaran langsung dan tidak langsung. Rata-
3
rata yang uang yang dikeluarkan oleh pasien adalah 7.657 dollar Amerika atau sekitar 90 juta rupiah. Diestimasikan pada rentang tahun 2005 hingga 2050, total dana yang akan dikeluarkan untuk penanganan stroke akan mencapai 1,52 triliun dolar Amerika untuk ras kulit putih non-hispanik, 313
miliar
dollar
dolar
Amerika
Amerika
untuk
ras
untuk
ras
kulit
hispanik, dan
hitam
(Roger
et
379 al.,
2012). Secara umum, stroke dibagi menjadi stroke iskemik dan stroke perdarahan. Stroke perdarahanmencakup 10% dari semua
kasus
stroke,
dengan
kasus
kematian
dalam
satu
bulan mencapai 50%(van Beijnum et al., 2009). Berdasarkan data dari Framingham Heart Study, Atherosclerosis Risk in Communities Study, dan Cardiovascular Health Study, kasus kematian dalam satu tahun setelah stroke pertama pada dewasa berusia lebih dari 40 tahun adalah 21% pada lakilaki Suatu
dan
24%
pada
penelitian
perempuan
cohort
(Rosamond
berbasis
et
al.,
2007).
di
Taiwan
komunitas
menunjukkan prevalensi stroke perdarahansebesar 22%.Beban stroke bukan hanya kematian namun juga terdapat beban kecacatan. bahwa
pada
Stroke
Association
serangan
stroke
di
akut,
Inggris
menunjukkan
sepertiga
meninggal
4
dalam satu bulan, sepertiga dapat pulih dalam satu bulan, sementara sepertiga lainnya menderita kecacatan dan harus direhabilitasi. Pada penderita stroke dalam satu tahun terdapat
80%
kemungkinan
untuk
kembali
ke
rumah,
12%
tinggal di rumah perawatan, 66% dapat kembali berjalan, 45-60%
menjadi
penyintas
independen,
sementara
5-9%
menjadi tergantung untuk melakukan kegiatan sehari-hari (Tyson, 1995). Umumnya faktor risiko dibagi menjadi faktor risiko non-modifiable dan faktor risiko modifiable. Termasuk ke dalam
faktor
diubah
adalah
kelamin kulit
risiko usia
tua
laki-laki,
hitam,
dan
non-modifiable (lebih
riwayat etnis
dari
stroke
Asia.
atau 55
pada
tidak
dapat
tahun),
jenis
keluarga,
Sementara
untuk
ras
faktor
risiko modifiable atau yang dapat diubah adalah faktor risiko yang bekaitan dengan gaya hidup sepeti inaktivitas fisik,
stres
emosional,
dan
konsumsi
makan-makanan
berlemak, merokok, dan konsumsi substansi seperti alkohol dan
obat-obatan
seperti
kokain.
Gaya
hidup
tersebut
memiliki konsekuensi munculnya penyakit-penyakit terkait gaya
hidup
seperti
hiperkolesterolemia,
hipertensi, dan
diabetes
penyakit
melitus,
kardiovaskular,
5
penyakit-penyakit tersebut juga termasuk sebagai faktor yang meningkatkan risiko insidensi dan risiko kematian akibat stroke(Sacco et al., 1997). Hubungan
faktor
risiko
terhadap
kejadian
stroke
telah banyak diteliti dan dibuktikan. Disebutkan bahwa bertambahnya dengan
dua
dengan
usia
usia
meningkatkan
pertiga di
kasus
atas
65
risiko
stroke
kejadian
terjadi
tahun(Aminoff
et
stroke,
pada al.,
pasien 2009;
Gilroy, 2000). Dari sisi risiko kematian akibat stroke, kelompok usia di atas 70 tahun adalah penyumbang angka kematian tertinggi, diikuti kelompok usia 51-70 tahun, kemudian
kelompok
usia
30-50
tahun.
Selain
akibat
penurunan fungsi fisiologis, kurang pekanya pasien usia lanjut terhadap faktor risiko yang mereka miliki juga adalah faktor penyebab tingginya angka kejadian stroke di usia tua(Pancioli et al., 1998). Hipertensi
merupakan
risikomodifiable
paling
risiko
perdarahan.
stroke
hipertensi
merupakan
salah
berpengaruh WHO
penyebab
satu dalam
peningkatan
menyebutkan
utama
faktor
dari
bahwa kematian
prematur di dunia. Jumlah penderita hipertensi adalah 330 juta di negara maju, dan 640 juta di negara berkembang.
6
Faktor risiko untuk hipertensi adalah usia, gen, ras, hiperkolesterolemia, obesitas dan overweight, inaktivitas fisik, konsumsi alkohol, stres, penggunaan kontrasepsi, dan
kehamilan.
menunjukkan
Studi
bahwa
dari
di
Sleman
7000
pada
responden,
tahun 2000
2007
memiliki
hipertensi. Studi dari Framingham menyebutkan bahwa pada orang berusia 55 tahun, terdapat 90% kemungkinan untuk menderita
hipertensi(Vasan
cenderung
menderita
et
hipertensi
al.,
2001).
mulai
dari
Laki-laki usia
35-50
tahun, sementara pada perempuan, hipertensi mulai muncul setelah
menopause.
hipertensi hipertensi
yang
Meski
laki-laki
lebih
lebih
memiliki
tinggi,
insidensi
mortalitas
banyak
akibat
ditemukan
pada
perempuan(Klungelet al., 1999). Hipertensi merupakan faktor risiko yang dapat diubah yang sangat berperan dalam prevensi dan minimalisasi dari strokeperdarahan. dan
Suatu
Nagasaki
perdarahanmeningkat sistolik.
Sebaliknya
penurunan
tekanan
menurunkan
risiko
penelitian
cohort
menunjukkan setiap
darah stroke
Hiroshima
risiko
peningkatan
penelitian
di
SHEP
sistolik
stroke
tekanan
menunjukkan secara
perdarahan.
darah bahwa
spesifik Penanganan
7
hipertensi merupakan satu-satunya usaha prevensi stroke perdarahan yang telah dibuktikan. Namun sampai saat ini masih
terdapat
penanganan
standar
hipertensi
terapi di
yang
rendah
Indonesia.
terhadap
Masalah
utama
termasuk tidak adanya standardisasi dari alat pengukur tekanan
darah,
tidak
pasien,
kurangnya
cukupnya
fokus
pada
riwayat
faktor
komplikasi,
risiko
terbatasnya
terapi, rendahnya standar terapi, dan rendahnya kesadaran masyarakat
dan
tenaga
kesehatan
akan
penanganan
hipertensi (Lin et al., 1984). Selain peranan
hipertensi,
yang
sangat
diabetes besar
melitus
sebagai
juga
memegang
faktor
risiko
modifiable. Diabetes melitus dapat dikategorikan menjadi dua
kategori
besar
diabetes
melitus
menurut
kebutuhan
yaitu
tipe
2.
diabetes Dua
melitus
tipe
akan
insulin.
untuk
mengontrol
membutuhkan
insulin
dalamtubuh,
sementara
diabetes
tipe
tersebut
melitus
dan
dibedakan
Diabetes kadar
1
tipe
gula
tipe
2
1
darah tidak
membutuhkan insulin untuk mengatur kadar gula dalam tubuh (World Health Organization, 2006). Pada
tahun
2000
didapatkan
setidaknya
171
juta
penduduk dunia yang menderita diabetes, angka ini diduga
8
akan meningkat hingga 366 juta pada tahun 2030. Diabetes diketahui dapat mengakibatkan kerusakan mikrovaskular dan makrovaskular. diabetes
Contoh
adalah
kerusakan
retinopati,
mikrovaskular
nefropati,
dan
akibat
neuropati.
Sementara kerusakan makrovaskular akibat diabetes adalah penyakit kardiovaskular (iskemi pada jantung), kerusakan vaskular perifer, dan stroke(World Health Organization, 2006). Pasien diabetes melitus cenderung mudah mengalami aterosklerosis
dan
peningkatan
faktor
risiko
penyakit
atherogenik seperti hipertnsi, obesitas, dan abnormalitas lipid darah(Sacco et al., 1997).Aterosklerosis merupakan faktor risiko utama dari stroke, terutama stroke iskemik. Pasien dengan diabetes melitus lebih cenderung terkena stroke al.,
iskemik 2003;
1997).Selain
dibanding
Goldstein itu
stroke
et
perdarahan(Ariesen
al.,
didapatkan
2001;
pada
et
Saccoet
al.,
penelitian
yang
melibatkan 1135 pasien stroke akut, 20% memperlihatkan riwayat diabetes melitus(Jørgensen et al., 1994). Faktor risiko modifiable lain terkait stroke perdarahan seperti riwayat
merokok
membutuhkan
dan
penelitian
angka lebih
serum
kolesterol
lanjut,
meskipun
masih dari
patofisiologi diasumsikan bahwa merokok dan angka serum
9
kolesterol
mempengaruhi
stroke
melalui
jalur
vaskular
(Sacco et al., 1997). Pemaparan di atas menunjukkan pentingnya kesadaran akan mengontrol faktor risiko stroke perdarahan. Melihat berbagai faktor risiko yang dapat diubah namun sangat mempengaruhi stroke, maka dipilih usia, status kontrol hipertensi, dan
riwayat
riwayat
diabetes
melitus,
hiperkolesterolemia
untuk
riwayat
merokok,
diteliti.
Faktor
risiko yang dipilih merupakan faktor risiko yang selalu ditanyakan
pada
Penelitian
ini
pasien melihat
stroke dampak
melalui faktor
rekam
risiko
medis. terhadap
nilai total dari Glasgow Coma Scale (GCS). Serupa dengan faktor risiko yang selalu ditanyakan pada pasien stroke, GCS hampir selalu ditanyakan ketika menilai pasien dengan penurunan kesadaran. GCS saat ini merupakan alat utama untuk memprediksi outcome stroke. GCS menilai pasien berdasarkan tingkat kesadarannya,
dan
menurut
Jennett
dan
Teasdale
(1977)
nilai kurang dari 8 pada GCS sesuai dengan nilai untuk definisi
koma.
Skor
HCS
memiliki
akurasi
88%
memprediksi mortalitas pasien(Weir et al., 2003).
untuk
10
B. Rumusan Masalah Berdasarkan
latar
belakang
di
atas,
diajukan
permasalahan seperti berikut: 1) Stroke
merupakan
terkait
gaya
salah
hidup
satu
dengan
penyakit
tidak
menular
tingkat
kecacatan
dan
tingkat kematian yang tinggi baik di Indonesia maupun di dunia. 2) Terdapat hubungan nyata antara stroke dengan faktor risiko baik non-modifiable danmodifiable. Termasuk ke dalam
faktor
jenis
risiko
kelamin
non-modifiable
sementara
adalah
termasuk
usia
faktor
dan
risiko
modifiable adalah status kontrol hipertensi, riwayat diabetes
melitus,
riwayat
merokok,
dan
riwayat
masyarakat
dan
tingkat
hiperkolesterolemia. 3) Masih
diamati
efektivitas
kesadaran
yang
rendah
untuk
penanganan
faktor
risiko. 4) Faktor risiko tersebut meningkatkan risiko insidensi stroke dan risiko kematian akibat stroke. 5) Kontrol terhadap
dari
faktor
outcome
risiko
stroke.
sangatlah
Salah
satu
berpengaruh alat
untuk
11
mengukur
outcome
stroke
adalah
Glasgow
Coma
Scale
(GCS)
C. Pertanyaan Penelitian Apakah
terdapat
pengaruh
faktor
risiko
stroke
perdarahan terhadap nilai total Glasgow Coma Scale pada pasien stroke perdarahan dengan hipertensi?
D. Tujuan Penelitian Mengetahui
apakah
ada
faktor
risiko
yang
mempengaruhi nilai total dari Glasgow Coma Scale yang diamati pada pasien stroke perdarahan dengan hiperteni.
E. Keaslian Penelitian Sampai saat ini penulis belum menemukan penelitian yang mengukur GCS untuk melihat apakah ada dampak dari faktor terdapat
risiko
untuk
penelitian
stroke yang
perdarahan.
serupa
yang
Meski
begitu
mengukur
faktor
risiko terhadap outcome stroke yang dilihat dari nilai SSGM(Hanum, 2010). Tujuan apakah
ada
menggunakan
penelitian perbedaan SSGM
Hanum
(2010)
outcome
terhadapt
adalah
stroke
pasien
mengetahui
yang
dengan
dinilai
hipertensi
terkontrol dan tidak terkontrol. Metode yang digunakan
12
adalah
cross
outcome
sectional
stroke
dengan
antara
pasien
mencari stroke
hubungan
antara
perdarahan
dengan
hipertensi terkontrol dan tidak terkontrol di RSUP dr. Sardjito.Hasil penelitian tersebut adalah pasien dengan hipertensi tidak terkontrol memiliki peningkatan risiko outcome stroke yang buruk.Persamaan penelitian ini dengan penelitian Hanum (2010) adalah: 1) Desain
penelitian
yaitu
observational
berupa
cross
sectional 2) Data diambil secara retrospekti 3) Sumber data berasal dari rekam medis RSUP dr. Sardjito 4) Subjek
adalah
pasien
stroke
perdarahan
akut
dengan
hipertensi Sementara perbedaan penelitian ini dengan penelitian Hanum (2010) yaitu: 1) Data yang diambil pada penelitian Hanum (2010) adalah nilai
SSGM
penelitian
masuk ini
serta
hanya
keluar,
diambil
data
sementara
pada
nilai
saat
GCS
masuk. 2) Variabel
bebas
pada
penelitian
Hanum
(2010)
adalah
status kontrol hipertensi, sementara pada penelitian ini
diteliti
juga
faktor
risiko
lain
yaitu
usia,
13
riwayat merokok, riwayat diabetes melitus, dan riwayat hiperkolesterolemia. 3) Variabel terikat pada penelitian Hanum (2010) adalah perbaikan
atau
perburukan
outcome.
Perbaikan
adalah
nilai SSGM keluar yang lebih tinggi dibanding saat masuk, sementara perburukan adalah nilai SSGM keluar yang lebih rendah. Pada penelitian ini, hanya dinilai nilai GCS saat masuk sebagai variabel bebas.
F. Manfaat Penelitian Penelitian ini akan menilai apakah status kontrol hipertensi
akan
seberapa
besar
terhadap
outcome
mempengaruhi status akan
nilai
kontrol sangat
GCS.
hipertensi
berguna
Mengetahui berdampak
untuk
mencegah
stroke secara awal dengan menjaga status hipertensi. Jika hipertensi pasien
terkontrol
stroke
dengan
perdarahan
baik, dapat
diharapkan secara
jumlah
signifikan
dikontrol, dan outcome buruk dari mereka yang terkena dapat dicegah dari awal. Penelitian ini juga akan berguna untuk
penelitian
lain
yang
melihat
hipertensi dan stroke perdarahan.
hubungan
antara
