BAB 28 PENINGKATAN AKSES MASYARAKAT TERHADAP KESEHATAN YANG BERKUALITAS Pembangunan kesehatan merupakan upaya untuk memenuhi salah satu hak dasar rakyat, yaitu hak untuk memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan Undang-Undang Dasar 1945 Pasal 28 H ayat (1) dan Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan. Pembangunan kesehatan harus dipandang sebagai suatu investasi untuk peningkatan kualitas sumber daya manusia, yang antara lain diukur dengan Indeks Pembangunan Manusia (IPM). Dalam pengukuran IPM, kesehatan adalah salah satu komponen utama selain pendidikan dan pendapatan. Kesehatan juga merupakan investasi untuk mendukung pembangunan ekonomi serta memiliki peran penting dalam upaya penanggulangan kemiskinan. Dalam pelaksanaan pembangunan kesehatan dibutuhkan perubahan cara pandang (mindset) dari paradigma sakit ke paradigma sehat, sejalan dengan visi Indonesia Sehat 2010. Indonesia telah mengalami kemajuan penting dalam meningkatkan kualitas kesehatan penduduk. Data Survey Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) menunjukkan angka kematian bayi menurun dari 46 (SDKI 1997) menjadi 35 per 1.000 kelahiran hidup (SDKI 2002-2003) dan angka kematian ibu melahirkan menurun dari 334 (SDKI 1997) menjadi 307 per 100.000 kelahiran hidup (SDKI 2002-2003). Umur harapan hidup meningkat dari 65,8 tahun (Susenas 1999) menjadi 66,2 tahun (Susenas 2003). Menurut Survey Konsumsi Garam Yodium yang juga mencakup survei status gizi, prevalensi gizi kurang (underweight) pada anak balita, telah menurun dari 34,4 persen (1999) menjadi 25,8 persen (2002). Namun demikian, dalam upaya untuk meningkatkan pelayanan kesehatan yang berkualitas, beberapa masalah dan tantangan baru muncul sebagai akibat dari perubahan sosial ekonomi serta perubahan lingkungan strategis global dan nasional. Tantangan global antara lain adalah pencapaian sasaran Millennium Development Goals (MDGs), sedangkan pada lingkup nasional adalah penerapan desentralisasi bidang kesehatan.
A. PERMASALAHAN Disparitas status kesehatan. Meskipun secara nasional kualitas kesehatan masyarakat telah meningkat, akan tetapi disparitas status kesehatan antar tingkat sosial ekonomi, antar kawasan, dan antar perkotaan-perdesaan masih cukup tinggi. Angka kematian bayi dan angka kematian balita pada golongan termiskin hampir empat kali lebih tinggi dari golongan terkaya. Selain itu, angka kematian bayi dan angka kematian ibu melahirkan lebih tinggi di daerah perdesaan, di kawasan timur Indonesia, serta pada penduduk dengan tingkat pendidikan rendah. Persentase anak balita yang berstatus gizi kurang dan buruk di daerah perdesaan lebih tinggi dibandingkan daerah perkotaan. Pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan terlatih dan cakupan imunisasi pada golongan miskin lebih rendah dibanding dengan golongan kaya. Beban ganda penyakit. Pola penyakit yang diderita oleh masyarakat sebagian besar adalah penyakit infeksi menular seperti tuberkulosis paru, infeksi saluran pernafasan akut (ISPA), malaria, diare, dan penyakit kulit. Namun demikian, pada waktu yang bersamaan terjadi peningkatan penyakit tidak menular seperti penyakit jantung dan pembuluh darah, serta diabetes mellitus dan kanker. Selain itu Indonesia juga menghadapi emerging diseases seperti demam berdarah dengue Bagian IV.28 – 1
(DBD), HIV/AIDS, chikunguya, Severe Acute Respiratory Syndrom (SARS). Dengan demikian telah terjadi transisi epidemiologi sehingga Indonesia menghadapi beban ganda pada waktu yang bersamaan (double burdens). Terjadinya beban ganda yang disertai dengan meningkatnya jumlah penduduk, serta perubahan struktur umur penduduk yang ditandai dengan meningkatnya penduduk usia produktif dan usia lanjut, akan berpengaruh terhadap jumlah dan jenis pelayanan kesehatan yang dibutuhkan masyarakat di masa datang. Kinerja pelayanan kesehatan yang rendah. Faktor utama penyebab tingginya angka kematian bayi di Indonesia sebenarnya dapat dicegah dengan intervensi yang dapat terjangkau dan sederhana. Oleh karena itu kinerja pelayanan kesehatan merupakan salah satu faktor penting dalam upaya peningkatan kualitas kesehatan penduduk. Masih rendahnya kinerja pelayanan kesehatan dapat dilihat dari beberapa indikator, seperti proporsi pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan, proporsi bayi yang mendapatkan imunisasi campak, dan proporsi penemuan kasus (Case Detection Rate) tuberkulosis paru. Pada tahun 2002, cakupan persalinan oleh tenaga kesehatan baru mencapai 66,7 persen, dengan variasi antara 34,0 persen di Propinsi Sulawesi Tenggara dan 97,1 persen di Propinsi DKI Jakarta. Pada tahun 2002, cakupan imunisasi campak untuk anak umur 12-23 bulan baru mencapai 71,6 persen, dengan variasi antara 44,1 persen di Propinsi Banten dan 91,1 persen di Propinsi D.I. Yogyakarta. Sedangkan proporsi penemuan kasus penderita tuberkulosis paru pada tahun 2002 baru mencapai 29 persen. Perilaku masyarakat yang kurang mendukung pola hidup bersih dan sehat. Perilaku hidup bersih dan sehat masyarakat merupakan salah satu faktor penting untuk mendukung peningkatan status kesehatan penduduk. Perilaku masyarakat yang tidak sehat dapat dilihat dari kebiasaan merokok, rendahnya pemberian air susu ibu (ASI) eksklusif, tingginya prevalensi gizi kurang dan gizi lebih pada anak balita, serta kecenderungan meningkatnya jumlah penderita HIV/AIDS, penderita penyalahgunaan narkotika, psikotropika, zat adiktif (NAPZA) dan kematian akibat kecelakaan. Proporsi penduduk dewasa yang merokok sebesar 31,8 persen. Sementara itu, proporsi penduduk perokok yang mulai merokok pada usia di bawah 20 tahun meningkat dari 60 persen (1995) menjadi 68 persen (2001). Pada tahun 2002, persentase bayi usia 4-5 bulan yang memperoleh ASI eksklusif baru mencapai 13,9 persen. Persentase gizi kurang pada anak balita 25,8 persen (2002) sementara gizi-lebih mencapai 2,8 persen (2003). Penderita AIDS pada tahun 2004 tercatat sebanyak 2.363 orang dan HIV sebanyak 3.338 orang, sedangkan penderita akibat penyalahgunaan NAPZA meningkat dari sekitar 44,5 ribu orang (2002) menjadi 52,5 ribu orang (2003). Kecelakaan termasuk sepuluh besar penyebab kematian umum, yaitu penyebab ke-8 pada tahun 1995 dan meningkat menjadi penyebab ke-6 tahun 2001. Rendahnya kondisi kesehatan lingkungan. Salah satu faktor penting lainnya yang berpengaruh terhadap derajat kesehatan masyarakat adalah kondisi lingkungan yang tercermin antara lain dari akses masyarakat terhadap air bersih dan sanitasi dasar. Pada tahun 2002, persentase rumah tangga yang mempunyai akses terhadap air yang layak untuk dikonsumsi baru mencapai 50 persen, dan akses rumah tangga terhadap sanitasi dasar baru mencapai 63,5 persen. Kesehatan lingkungan yang merupakan kegiatan lintas-sektor belum dikelola dalam suatu sistem kesehatan kewilayahan. Rendahnya kualitas, pemerataan dan keterjangkauan pelayanan kesehatan. Pada tahun 2002, rata-rata setiap 100.000 penduduk baru dapat dilayani oleh 3,5 puskesmas. Selain jumlahnya yang kurang, kualitas, pemerataan dan keterjangkauan pelayanan kesehatan di puskesmas masih menjadi kendala. Pada tahun 2003 terdapat 1.179 Rumah Sakit (RS), terdiri dari 598 RS milik pemerintah dan 581 RS milik swasta. Jumlah seluruh tempat tidur (TT) di RS sebanyak 127.217 TT atau rata-rata 61 TT melayani 100.000 penduduk. Walaupun rumah sakit terdapat di hampir semua kabupaten/kota, namun kualitas pelayanan sebagian besar RS pada umumnya masih di bawah Bagian IV.28 – 2
standar. Pelayanan kesehatan rujukan belum optimal dan belum memenuhi harapan masyarakat. Masyarakat merasa kurang puas dengan mutu pelayanan rumah sakit dan puskesmas, karena lambatnya pelayanan, kesulitan administrasi dan lamanya waktu tunggu. Perlindungan masyarakat di bidang obat dan makanan masih rendah. Dalam era perdagangan bebas, kondisi kesehatan masyarakat semakin rentan akibat meningkatnya kemungkinan konsumsi obat dan makanan yang tidak memenuhi persyaratan mutu dan keamanan. Terbatasnya tenaga kesehatan dan distribusi tidak merata. Indonesia mengalami kekurangan pada hampir semua jenis tenaga kesehatan yang diperlukan. Pada tahun 2001, diperkirakan per 100.000 penduduk baru dapat dilayani oleh 7,7 dokter umum, 2,7 dokter gigi, 3,0 dokter spesialis, dan 8,0 bidan. Untuk tenaga kesehatan masyarakat, per 100.000 penduduk baru dilayani oleh 0,5 Sarjana Kesehatan Masyarakat, 1,7 apoteker, 6,6 ahli gizi, 0,1 tenaga epidemiologi dan 4,7 tenaga sanitasi (sanitarian). Banyak puskesmas belum memiliki dokter dan tenaga kesehatan masyarakat. Keterbatasan ini diperburuk oleh distribusi tenaga kesehatan yang tidak merata. Misalnya, lebih dari dua per tiga dokter spesialis berada di Jawa dan Bali. Disparitas rasio dokter umum per 100.000 penduduk antar wilayah juga masih tinggi dan berkisar dari 2,3 di Lampung hingga 28,0 di DI Yogyakarta. Rendahnya status kesehatan penduduk miskin. Angka kematian bayi pada kelompok termiskin adalah 61 dibandingkan dengan 17 per 1.000 kelahiran hidup pada kelompok terkaya. Penyakit infeksi yang merupakan penyebab kematian utama pada bayi dan anak balita, seperti ISPA, diare, tetanus neonatorum dan penyulit kelahiran, lebih sering terjadi pada penduduk miskin. Penyakit lain yang banyak diderita penduduk miskin adalah penyakit tuberkulosis paru, malaria dan HIV/AIDS. Rendahnya status kesehatan penduduk miskin terutama disebabkan oleh terbatasnya akses terhadap pelayanan kesehatan karena kendala geografis dan kendala biaya (cost barrier). Data SDKI 2002-2003 menunjukkan bahwa sebagian besar (48,7 persen) masalah untuk mendapatkan pelayanan kesehatan adalah karena kendala biaya, jarak dan transportasi. Utilisasi rumah sakit masih didominasi oleh golongan mampu, sedang masyarakat miskin cenderung memanfaatkan pelayanan di puskesmas. Demikian juga persalinan oleh tenaga kesehatan pada penduduk miskin, hanya 39,1 persen dibanding 82,3 persen pada penduduk kaya. Penduduk miskin belum terjangkau oleh sistem jaminan/asuransi kesehatan. Asuransi kesehatan sebagai suatu bentuk sistem jaminan sosial hanya menjangkau 18,74 persen (2001) penduduk, yang sebagian besar di antaranya adalah pegawai negeri dan penduduk mampu. Walaupun Undang-Undang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) telah ditetapkan, pengalaman managed care di berbagai wilayah menunjukkan bahwa keterjangkauan penduduk miskin terhadap pelayanan kesehatan belum cukup terjamin.
B. SASARAN Sasaran pembangunan kesehatan pada akhir tahun 2009 adalah meningkatnya derajat kesehatan masyarakat melalui peningkatan akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang antara lain tercermin dari indikator dampak (impact) yaitu: 1. Meningkatnya umur harapan hidup dari 66,2 tahun menjadi 70,6 tahun; 2. Menurunnya angka kematian bayi dari 35 menjadi 26 per 1.000 kelahiran hidup; 3. Menurunnya angka kematian ibu melahirkan dari 307 menjadi 226 per 100.000 kelahiran hidup; dan 4. Menurunnya prevalensi gizi kurang pada anak balita dari 25,8 persen menjadi 20,0 persen.
Bagian IV.28 – 3
C. ARAH KEBIJAKAN Untuk mencapai sasaran tersebut, kebijakan pembangunan kesehatan terutama diarahkan pada : (1) Peningkatan jumlah, jaringan dan kualitas puskesmas; (2) Peningkatan kualitas dan kuantitas tenaga kesehatan; (3) Pengembangan sistem jaminan kesehatan terutama bagi penduduk miskin; (4) Peningkatan sosialisasi kesehatan lingkungan dan pola hidup sehat; (5) Peningkatan pendidikan kesehatan pada masyarakat sejak usia dini; dan (6) Pemerataan dan peningkatan kualitas fasilitas kesehatan dasar. Pembangunan kesehatan memprioritaskan upaya promotif dan preventif yang dipadukan secara seimbang dengan upaya kuratif dan rehabilitatif. Perhatian khusus diberikan kepada pelayanan kesehatan bagi penduduk miskin, daerah tertinggal dan daerah bencana, dengan memperhatikan kesetaraan gender.
D. PROGRAM PEMBANGUNAN Arah kebijakan dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat tersebut dijabarkan dalam program-program pembangunan sebagai berikut. 1.
PROGRAM PROMOSI KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
Program ini ditujukan untuk memberdayakan individu, keluarga, dan masyarakat agar mampu menumbuhkan perilaku hidup sehat dan mengembangkan upaya kesehatan bersumber masyarakat. Kegiatan pokok yang dilaksanakan dalam program ini antara lain meliputi: 1. Pengembangan media promosi kesehatan dan teknologi komunikasi, informasi dan edukasi (KIE); 2. Pengembangan upaya kesehatan bersumber masyarakat, (seperti pos pelayanan terpadu, pondok bersalin desa, dan usaha kesehatan sekolah) dan generasi muda; dan 3. Peningkatan pendidikan kesehatan kepada masyarakat. 2.
PROGRAM LINGKUNGAN SEHAT
Program ini ditujukan untuk mewujudkan mutu lingkungan hidup yang lebih sehat melalui pengembangan sistem kesehatan kewilayahan untuk menggerakkan pembangunan lintas-sektor berwawasan kesehatan. Kegiatan pokok yang dilakukan dalam program ini antara lain meliputi: 1. Penyediaan sarana air bersih dan sanitasi dasar; 2. Pemeliharaan dan pengawasan kualitas lingkungan; 3. Pengendalian dampak resiko pencemaran lingkungan; dan 4. Pengembangan wilayah sehat. 3.
PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Program ini ditujukan untuk meningkatkan jumlah, pemerataan, dan kualitas pelayanan kesehatan melalui puskesmas dan jaringannya meliputi puskesmas pembantu, puskesmas keliling dan bidan di desa. Bagian IV.28 – 4
Kegiatan pokok yang dilaksanakan dalam program ini antara lain meliputi: 1. Pelayanan kesehatan penduduk miskin di puskesmas dan jaringannya; 2. Pengadaan, peningkatan, dan perbaikan sarana dan prasarana puskesmas dan jaringannya; 3. Pengadaan peralatan dan perbekalan kesehatan termasuk obat generik esensial; 4. Peningkatan pelayanan kesehatan dasar yang mencakup sekurang-kurangnya promosi kesehatan, kesehatan ibu dan anak, keluarga berencana, perbaikan gizi, kesehatan lingkungan, pemberantasan penyakit menular, dan pengobatan dasar; dan 5. Penyediaan biaya operasional dan pemeliharaan. 4.
PROGRAM UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
Program ini ditujukan untuk meningkatkan akses, keterjangkauan dan kualitas pelayanan kesehatan perorangan. Kegiatan pokok yang dilakukan dalam program ini antara lain meliputi: 1. Pelayanan kesehatan bagi penduduk miskin di kelas III rumah sakit; 2. Pembangunan sarana dan prasarana rumah sakit di daerah tertinggal secara selektif; 3. Perbaikan sarana dan prasarana rumah sakit; 4. Pengadaan obat dan perbekalan rumah sakit; 5. Peningkatan pelayanan kesehatan rujukan; 6. Pengembangan pelayanan dokter keluarga; 7. Penyediaan biaya operasional dan pemeliharaan; dan 8. Peningkatan peran serta sektor swasta dalam upaya kesehatan perorangan. 5.
PROGRAM PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT
Program ini ditujukan untuk menurunkan angka kesakitan, kematian dan kecacatan akibat penyakit menular dan penyakit tidak menular. Prioritas penyakit menular yang akan ditanggulangi adalah malaria, demam berdarah dengue, diare, polio, filaria, kusta, tuberkulosis paru, HIV/AIDS, pneumonia, dan penyakit-penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi. Prioritas penyakit tidak menular yang ditanggulangi adalah penyakit jantung dan gangguan sirkulasi, diabetes mellitus, dan kanker. Kegiatan pokok yang dilakukan dalam program ini antara lain meliputi: 1. Pencegahan dan penanggulangan faktor resiko; 2. Peningkatan imunisasi; 3. Penemuan dan tatalaksana penderita; 4. Peningkatan surveilens epidemiologi dan penanggulangan wabah; dan 5. Peningkatan komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) pencegahan dan pemberantasan penyakit. 6.
PROGRAM PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
Program ini ditujukan untuk meningkatkan kesadaran gizi keluarga dalam upaya meningkatkan status gizi masyarakat terutama pada ibu hamil, bayi dan anak balita.
Bagian IV.28 – 5
Kegiatan pokok yang dilaksanakan dalam program ini antara lain meliputi: 1. Peningkatan pendidikan gizi; 2. Penanggulangan kurang energi protein (KEP), anemia gizi besi, gangguan akibat kurang yodium (GAKY), kurang vitamin A, dan kekurangan zat gizi mikro lainnya; 3. Penanggulangan gizi lebih; 4. Peningkatan surveilens gizi; dan 5. Pemberdayaan masyarakat untuk pencapaian keluarga sadar gizi. 7.
PROGRAM SUMBER DAYA KESEHATAN
Program ini ditujukan untuk meningkatkan jumlah, mutu dan penyebaran tenaga kesehatan, sesuai dengan kebutuhan pembangunan kesehatan. Kegiatan pokok yang dilakukan dalam program ini antara lain meliputi: 1. Perencanaan kebutuhan tenaga kesehatan; 2. Peningkatan keterampilan dan profesionalisme tenaga kesehatan melalui pendidikan dan pelatihan tenaga kesehatan; 3. Pemenuhan kebutuhan tenaga kesehatan, terutama untuk pelayanan kesehatan di puskesmas dan jaringannya, serta rumah sakit kabupaten/kota; 4. Pembinaan tenaga kesehatan termasuk pengembangan karir tenaga kesehatan; dan 5. Penyusunan standar kompetensi dan regulasi profesi kesehatan. 8.
PROGRAM OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN
Program ini ditujukan untuk menjamin ketersediaan, pemerataan, mutu, keterjangkauan obat dan perbekalan kesehatan termasuk obat tradisional, perbekalan kesehatan rumah tangga, dan kosmetika. Kegiatan pokok yang dilakukan dalam program ini antara lain meliputi: 1. Peningkatan ketersediaan obat dan perbekalan kesehatan; 2. Peningkatan pemerataan obat dan perbekalan kesehatan; 3. Peningkatan mutu penggunaan obat dan perbekalan kesehatan; 4. Peningkatan keterjangkauan harga obat dan perbekalan kesehatan terutama untuk penduduk miskin; dan 5. Peningkatan mutu pelayanan farmasi komunitas dan rumah sakit. 9.
PROGRAM PENGAWASAN OBAT DAN MAKANAN
Program ini ditujukan untuk menjamin terpenuhinya persyaratan mutu, keamanan dan kemanfaatan/khasiat produk terapetik/obat, perbekalan kesehatan rumah tangga, obat tradisional, kosmetika, produk komplemen dan produk pangan dalam rangka perlindungan konsumen/masyarakat. Kegiatan pokok yang dilakukan dalam program ini antara lain meliputi: 1. Peningkatan pengawasan keamanan pangan dan bahan berbahaya; 2. Peningkatan pengawasan penyalahgunaan narkotika, psikotropika, zat adiktif (NAPZA); 3. Peningkatan pengawasan mutu, khasiat dan keamanan produk terapetik/obat, perbekalan kesehatan rumah tangga, obat tradisional, suplemen makanan dan produk kosmetika; dan 4. Penguatan kapasitas laboratorium pengawasan obat dan makanan. Bagian IV.28 – 6
10. PROGRAM PENGEMBANGAN OBAT ASLI INDONESIA Program ini ditujukan untuk meningkatkan pemanfaatan tanaman obat Indonesia. Kegiatan pokok yang dilaksanakan dalam program ini antara lain meliputi: 1. Penelitian dan pengembangan tanaman obat; 2. Peningkatan promosi pemanfaatan obat bahan alam Indonesia; dan 3. Pengembangan standardisasi tanaman obat bahan alam Indonesia. 11. PROGRAM KEBIJAKAN DAN MANAJEMEN PEMBANGUNAN KESEHATAN Program ini ditujukan untuk mengembangkan kebijakan dan manajemen pembangunan kesehatan guna mendukung penyelenggaraan sistem kesehatan nasional. Kegiatan pokok yang dilakukan dalam program antara lain meliputi: 1. Pengkajian dan penyusunan kebijakan; 2. Pengembangan sistem perencanaan dan penganggaran, pelaksanaan dan pengendalian, pengawasan dan penyempurnaan administrasi keuangan, serta hukum kesehatan; 3. Pengembangan sistem informasi kesehatan; 4. Pengembangan sistem kesehatan daerah; dan 5. Peningkatan jaminan pembiayaan kesehatan masyarakat secara kapitasi dan pra upaya terutama bagi penduduk miskin yang berkelanjutan. 12. PROGRAM PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN Program ini ditujukan untuk meningkatkan penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kesehatan sebagai masukan dalam perumusan kebijakan dan program pembangunan kesehatan. Kegiatan pokok yang dilakukan dalam program ini antara lain meliputi: 1. Penelitian dan pengembangan; 2. Pengembangan tenaga peneliti, sarana dan prasarana penelitian; dan 3. Penyebarluasan dan pemanfaatan hasil penelitian dan pengembangan kesehatan.
Bagian IV.28 – 7
