Az emésztőrendszer anatómiája Hepar, cholecysta, pancreas
Cantlie-vonal (funkcionális határ)
Sir James CANTLIE (1851–1926) skót sebész
makroszkópos határ (Lig. falciforme hepatisnak megfelelően) 2
COUINAUD-segmentumok d
s
V. hepatica dextra V. hepatica intermedia V. hepatica sinistra
i
II
VIII
IVa
VII III
VI
IVb
V
Lig. falciforme hepatis VCI
Ductus choledochus A. hepatica propria V. portae hepatis
I = Lobus caudatus 3
SEJTTÍPUSOK A MÁJBAN: ELEKTRONMIKROSZKÓPOS VÁZLAT
• Ito-sejt: lipid tárolás, VitA és kollagén szintézis (perisinusoidalis sejt, lipocyta) • von Kupffer-sejt: makrofág • Sinusoid endothelium • pit-sejtek (natural killer lymphocyte) • Hepatocyta
4
Májlebenykék: felosztási lehetőségek
Lobulus hepatis
Lobulus portalis
V. centralis gyűjtőterület alapján (klasszikus anatómiai)
Ductus interlobularis Vasa perilobularia ellátási bilifer gyűjtőterület alapján terület alapján (vérellátás, (epeelvezetés) metabolizmus)
Hatszögletű, központban a v. centralis, 3 sarokban GLISSON-triász
Háromszögletű, sarkokban v. centralisok, centrumban GLISSONtriász
Centrolobularis, középzóna és periportalis részek
Acinus hepatis
Rombusz/ellipszis alakú, két sarokban v. centralisok, két sarokban GLISSON-triász 1. zóna: periportalis, 2. zóna: átmeneti, 3. zóna: pericentralis 5
Intrahepaticus epeutak
6
Epecapillarisok
ATPase aktivitás az epekapillaris membránján: az epesavak transzportja energiaigényes.
A PANCREAS VÉRELLÁTÁSA: Arteria lienalis, arteria pancreaticoduodenalis superior, arteria pancreaticoduodenalis inferior (a. gastroduodenalis és arteria mesenterica superior ágai)
8 8
A pancreas topográfiája: v. portae, v. lienalis, v. mesenterica sup., inf., aorta abdominalis, truncus coeliacus, a. mesenterica superior, ductus choledochus
9 9
Pancreaticogram és a Vater-papilla endoszkópos képe (Santorini-vezeték és Vater-papilla nyíllal jelölve)
L1
10
Pancreas beidegzése és nyirokelvezetése • Innerváció: plexus coeliacusból, szimpatikus, paraszimpatikus és érző axonok formájában. A pancreasban kis neuroncsoportok vannak a szigetek szomszédságában (neuro-insularis complexek). Axonok szinaptizálnak a szigetsejtekkel. • A nyirokkapillárisok a perilobularis kötőszövetben alakulnak ki a kivezetőcsöveket követve és a szerv elülső- és hátulsó felszínén, felső- és alsó szélein lépnek ki, és csatlakoznak a pancreatikus nyirokcsomókhoz (nodi pancreatici superiores et inferiores). A nyirokerek végül a truncus coeliacus körüli nyirokcsomókban végződnek. 11
Cavum peritonei és hasüreg • • • •
Cavum peritonei Praeperitonealis térség Retroperitonealis térség Infraperitonealis térség (→ pelvis minor) • Bursa omentalis
Bursa omentalis Latus dextrum
Latus sinistrum Th XII. Recessus hepatorenalis
Lig. lienorenale
Ao. VCI
Foramen omentale
Lig. gastrolienale Hepar
Lig. falciforme hepatis
Lig. hepatoduodenale (ChoVA) Dr. Weiczner Roland rajza
Peritoneum kettőzetek • • • • • • • • • • • • • • • • •
Omentum minus: lig. hepatogastricum + hepatoduodenale Omentum majus: négy réteg (lig. gastrolienaleval folytonos) Mesenterium (bélfodor) Mesoappendix (appendix vermiformis) Mesocolon transversum Mesocolon sigmoideum Mesorectum (rectum felső 1/3) Ligamentum gastrolienale Lig. gastrocolicum (nagygörbület – mesocolon transversum) Lig. phrenicolienale Lig. lienorenale Lig. falciforme hepatis Lig. coronarium hepatis (dextrum et sinistrum) Lig. triangulare dextrum et sinistrum (Lig. hepatorenale) Lig. phrenicocolicum (sustentaculum lienis) „Omentum” az operimentum (latin) főnévből, mely takarót, fedelet jelent. Görög neve: epiploon.
Peritoneum recessusok, excavatiók • Duodenalis recessusok: superior, inferior • Caecalis recessusok: r. ileocaecalis inferior, superior, r. retrocaecalis • Recessus intersigmoideus • Bursa omentalis recessusai: recessus superior, inferior, lienalis • Excavatio rectouterina, vesicouterina • Excavatio rectovesicalis
Recessus subphrenicus
Lig. coronarium dextrum
(Cavum peritonei legmagasabb recessusa álló testhelyzetben. Üreges szerv perforációjakor szabad hasűri levegő itt ábrázolódik a rekesz alatt.)
Area nuda hepatis H
Lig. hepatorenale Recessus superior bursae omentalis
Lig. hepatogastricum G
Recessus inferior bursae omentalis
BO P
Lig. gastrocolicum Ct
D
Mesocolon transversum
Omentum (Epiploon) majus Piros sávok: összenövési vonalak.
J/ I
Lig. latum uteri Excavatio vesicouterina Vu Dr. Weiczner Roland rajza
Kék nyilak: bursa omentalis sebészi megnyitási útvonalai a pancreas műtéteihez.
Mesenterium (proprium)
Excavatio rectouterina (DOUGLAS) U
(Cavum peritonei legmélyebb recessusa R álló testhelyzetben. Folyadékgyülem eltávolítása: DOUGLAS-punctio a fornix vaginae posterior-on keresztül.)
Duplicaturák
Peritoneum Area nuda hepatis
Cardia VCI
Pars superior duodeni Radix mesenterii (L II.) Colon ascendens Hasfal Peritoneum parietale
Zöld vonal: a peritoneum viscerale áthajlása a fali lemezbe (a peritoneum hátsó hasfali „áthajlási vonalai”).
Mesocolon transversum Flexura duodenojejunalis Colon descendens
Mesenterium (proprium) Mesoappendix
Mesorectum Rectum
Mesocolon sigmoideum/ Mesosigmoideum Dr. Weiczner Roland rajza
Peritonealis recessusok Recessus superior Foramen omentale/ epiploicum (WINSLOW)
Bursa omentalis
Recessus lienalis
Recessus inferior Recessus duodenalis superior Recessus ileocaecalis superior
Recessus duodenalis inferior
Recessus ileocaecalis inferior
Recessus intersigmoideus Dr. Weiczner Roland rajza
Peritoneum beidegzése • Peritoneum parietale: somatosensoros (erős fájdalom) Nn. phrenici, Nn. intercostales VII-XII., N. iliohypogastricus, N. ilioinguinalis jól lokalizálható, élesebb, hasító jellegű fájdalom, szomatikus dermatómákba vetül. • Peritoneum viscerale: viscerosensoros, vannak szabad idegvégződések, Vater-Pacini testek. A fájdalom szervek vegetatív fonataiból, az enteralis idegendszerben lévő fájdalomérző végződésekből ered ez rosszul lokalizálható, tompább, feszítő jellegű fájdalom és a megfelelő szerv HEAD-zónájába vetül.
Példa: heveny féregnyúlvány-gyulladás (appendicitis acuta) kezdeti tünetei inkább középvonaliak, epigastriumban jelentkező, fokozatosan erősödő fájdalom (a legfontosabb fájdalomforrás mindig a zsiger falának feszülése!). Amikor a gyulladás már eléri a tunica serosát (peritoneum) és irritálja a fali hashártyát is (Th11, 12, L1), a fájdalom punctum maximuma a McBURNEY-pontba helyeződik át, élesebb, jobban lokalizálható fájdalomként jelentik meg.