Az anaemiák differenciáldiagnosztikája Halmay Dóra
[email protected]
Anaemia • Leírás: a keringő vvs-k száma ↓ (Ht ↓, Hb ↓) • Ok: – fiziológiás – termelődési zavar – perifériás elhasználódás vagy károsodás – szekvesztráció • Következmény: hypoxaemia, szöveti hypoxia • Klasszifikáció: – Vvs méret és Hb koncentráció alapján (MCV, MCHC) – Regeneratív v. nem-regeneratív
Ht ↓ (anaemia) 1. Relatív: plazmavolumen növekedés (hiperhidráció v. hemodilúció), nem valódi anaemia 2. Abszolút: fokozott vvs-vesztés, fokozott vvs lebontás, csökkent termelés, „valódi” anaemia
Ht↓ (Laboratory profiles of small animal diseases, C. H. Sodikoff, 2001, St. Louis, Mosby)
Kutya
Macska
Normál érték
37-55 %
25-45 %
Enyhe anaemia
30-37 %
20-25 %
Mérsékeltközepes anaemia Súlyos anaemia
20-29 %
15-19 %
13-20%
10-14 %
Regeneratív-e?
Reticulocyták • Leírás: éretlen vvs-k, mag nélkül. – A sejtplazmájukban visszamaradt finom endoplazmatikus retikulum hálózat vitális festéssel láthatóvá tehető (brillantkrezil-, metilénkék) – Panoptikus festéssel: polychromasia – Egészséges k, m: kis számban keringenek (m: csak aggregata számít!) – Reticulocytosis: fokozott erythropoesis, regeneratív folyamat – Hiány: (krónikus anaemiában) depresszált csv – Hypoxia után 3-4 nappal jelennek meg nagy számban a keringésben (csúcs: 5-7. nap) – Retikulocytosis anaemia nélkül: a vér csökkent oxigenizációját jelzi
http://home.ccr.cancer.gov/
A reticulocyta szám meghatározása 1. Általános, csak becslésre jó: Retikulocyta % „n” db retikulocita/ 100 vvs
Kutya
Macska
nincs regeneráció
<1%
<1%
csak enyhe regeneráció
2–4%
1–2%
mérsékelt –közepes regeneráció
5 – 20 %
3–4%
kifejezett regeneráció
> 20 %
>5%
Jobb: korrigált reticulocyta értékek (az idős vvs- kmegfogyása relatív reticulocytosist okoz!)
• 2. Korrigált reticulocyta százalék (CRP): Ht (beteg) CRP (%) =
Ht (élettani)
Ht eb: 0,45 l/l Ht macska: 0,37 l/l < 1: nem regeneratív, > 2 -4%: regeneratív
• 3. Korrigált reticulocyta-szám (CRC): a retikulociták
abszolút
száma
CRC (T/l) = retikulocita % x vvs szám (T/l) > 1: regeneratív
• 4. Reticulocyta produkciós index (RPI): az anaemia fokát és a fiatal vvs-k hosszabb élettartamát is belekalkulálja (% retikulocita
x PCV) / 45
RPI = korrekciós faktor (Ht függő) 5. korr. faktor: Pl. < 15%: 2,5
> 35%: 1
< 1: nem regeneratív < 2: alig regeneratív 2: regeneratív (vérzés v. hemolízis) >3: regeneratív (hemolízis)
Regeneratív anaemia • Leírás: vvs ↓, Ht ↓, MCV ↑, Hb ↓, Ret ↑, polychromasia (eb) (csv: hipercelluláris, myeloid:erythroid arány↓) (CHR: új – vashiány legkorábbi paramétere) A retikulocitózis hemolízisben ált. nagyobb, mint külső vérvesztés esetén nem vész el)
(Fe
• Ok: – vérvesztés (után 2-3 nappal), – vvs destrukció/csökkent élettartam = hemolízis a csontvelő aktívan reagál az anaemiára: a vvs-képzés ↑ Vagyis: • Vvs képzéshez szükséges anyagok rendelkezésre állnak (Fe, vitaminok, aminosavak) • A csv-ben van elég erythrocyta-kolónia • Megfelelő az EPO képzés (vese)
Vérvesztés •Ok: – External v. internal – Akut vagy krónikus – A krónikus vérvesztés gyakran nem regenerált anaemiához vezet – Trauma, véralvadási zavar, fekély, parazita, vérző tumor…
Hemolízis •Ok: – – – – –
Csökkent membrán stabilitás: pl. PK vagy PFK hiány Mechanikai destrukció: pl. GN, DIC, neoplasma (kapillárisban) Toxikus lízis: pl. Heinz-testes anaemia, hypophosphtaemia Vérparaziták: direkt membrán károsítás és/vagy immun-mediált Immun-mediált: (lehet nem regenerált is!!) • Fertőző okok • Gyógyszer- vagy toxin indukálta • Neoplasztikus • Idiopathicus
Nem regeneratív anaemia • Leírás: vvs ↓, Ht ↓, Ret-osis Ø, polychromasia Ø • Ok: – akut vérvesztés vagy hemolízis (után 2-3 napig!) – különböző kórképekhez társuló mérsékelt anaemiák – primer vagy szekunder csontvelő anomáliák
Nem regeneratív anaemia 2. • Számos krónikus betegség az erythropoesis csökkenését eredményezi • Tovább lépéshez: van-e egyidejű Le-penia és Thr-penia? – Nem: másodlagos csv szupresszió • • • • •
krón. gyull. IRC Hepatopathia Malabsorptio, maldigestio, Endocrinopathia Hiánybetegségek: pl. Fe, B12/fólsav, réz (Hb szintézis zavara)
– Igen: primer csv megbetegedés: ha nem-regeneratív anaemia észelelhető szisztémás ok nélkül – biopszia!
Fertőző okú anaemiák • Regeneratív és nem-regeneratív is lehet • Minden lázas állapotban jellemző egy átmeneti, gyakran enyhe anaemia a magas hőmérséklet miatt ill. a fertőző ágens csv szupressziót okozhat • Babesia, Mycoplasma, (Hepatozoon) – direkt membrán károsítás vagy immun-mediált folyamat • Ehrlichia, Anaplasma – Ea-k a vvs membránnal szemben (akut: PCR, krónikus: Ea kimutatás)
További klasszifikáció
A vvs-k származtatott értékei Cél: A vvs-k méretének és Hb-koncentrációjának becslése, az anaemia típusának megállapítása
MCV
Kutya
Macska
60-77 fl
30-45 fl
MCH (születéstől2 hónapig magas)
MCHC (születéstől2 hónapig magas)
19-24 pg
12-18 pg
32-36 % 32-36 % (320-360 g/l) (320-360 g/l)
Ht x 10 vvs-szám Hb x 10 vvs szám
Hb x 100 Ht
Macrocytás normochrom anaemia • Leírás: vvs ↓, Ht ↓, MCV ↑, Hb és MCHC ↔ • Ok: – – – –
Uszkár élettani macrocytosis FeLV miatti erythroleukemia vagy anaemia B12-vitamin- vagy fólsav-hiány okozta anaemia erythroleukemia
Normocytás normochrom anaemia • Leírás: vvs ↓, Ht ↓, MCV, Hb és MCHC ↔ • Ok: – Élettani állapot (fiziológiás anaemia) – Néhány órával a heveny vérvesztés után – Nem regeneratív anaemia (pl. endokrinopathia)
Microcytás normochrom anaemia • Leírás: vvs ↓, Ht ↓, MCV ↓, Hb és MCHC ↔ • Ok: – Akita élettani microcytosis (nem anaemia)
Macrocytás hypochrom anaemia • Leírás: vvs ↓, Ht ↓, MCV ↑, Hb ↓, MCHC ↓ • Ok: regeneratív anaemia (a retikulociták az érett vvs-knél nagyobbak, de Hb tartalmuk ugyanakkora!)
Microcytás hypochrom anaemia • Leírás: vvs↓, Ht↓, MCV↓, Hb↓, MCHC↓, Ret-osis Ø
• Ok: nem regeneratív anaemia – vashiányos anaemia, károsodott vas metabolizmus, a vasraktárak kimerülése (pl. krónikus vérvesztés) – réz hiányos anaemia – krónikus gyulladás – portoszisztémás sönt – piridoxin-hiány
Anaemia diagnosztika
Jellegzetességek – tényleg anaemia? (iv folyadék terápia után, kevés minta (hígulás EDTA-val)
Ht: – eb: < 37%, macska: < 25% esetében érdemes keresni az okot – A Ht normál tartománya a populáció 95%-t jellemzi. (Alacsonyabb + fiziológiásan normál: NEM BETEG)
Diagnosztikai lépések 1. Kórtörténet: (életkorbeli-, fajtabeli-, környezetbeli sajátosságok) – észlelt tünetek (hányás, hasmenés, gyengeség, anorexia) – rizikófaktorok (autóbaleset, rodenticid, acetaminophen…) – ált. egészségi állapot (vakcinázottság, családtörténet, krón.betegségek) – Jellegzetességek: • a lassan kifejlődő anaemiát a szervezet kompenzálni képes, nehezen észlelhető (krón.anaemia). Akut: pl. hirtelen collapsus, respiratory distress • A vérvolumen >=50% rapid elvesztése shockhoz és halálhoz vezethet • Fiatal: valószínűbb a belső/külső parazitózis, fiatal ismeretlen macska: FeLV, FIV • Fajták: pl. PFK hiány: spániel, PK hiány: abesszín • Középkorú-idős (nagytestű) + akut collapsus: megrepedt léptumor
Diagnosztikai lépések 2. Fizikális vizsgálat: – pl. kis vese + sápadt száj nyh: IRC, hypovolaemia – – – –
pl. idegrendszeri tünetek, görcsök: toxinok (ólom) pl. kahexia, lymphadenopathia, tapintható hasi massza: neoplasia pl. növekvő erőltetett légzés: hirtelen kialakuló anaemia Jellegzetességek: • Mindig meggyőződni, hogy a klinikai tünetek anemiával állnak-e összefüggésben? (Diff diagn: hypoperfusio!)
Diagnosztikai lépések 3. Labordiagnosztika: (cél: súlyosság, regeneráció, okok) – – – – – – – – – –
Teljes vérkép kézi differenciálással (kenet! fvs, thr elbírálás is!) Szervfunkciók monitorozása Elektrolit háztartás Vizelet analízis Bélsár vizsgálat (parazita, vér) Bőr (parazita) Szívférgesség FeLV, FIV Mycoplasma Egyéb (hormonok, RTG, UH; véralvadás, ANA, LE sejtek, szérum Pb, leptospira szerológia, csv aspiráció, ösztrogén mérés)
Minimum lista – Teljes vérkép: igazolni és klasszifikálni az anaemiát – Szervfunkciók és elektrolitok: pl. Hb-aemia, hyperBr-uria (hemolízis), TP↓ és Alb↓ (vérvesztés), krea↑, karb↑ és foszfor↑ (IRC), májenzimek↑ és híg vizelet (PSS) – Vizelet analízis: pl. Hb-uria és Br-uria (hemolízis, májbetegség), vérvizelés – Vvs agglutinációs teszt (ha negatív: nem kizáró ok! – Coomb’s) – RTG, UH: szervnövekedés, alakváltozás, szabad folyadék
Macskák anaemiája
Jellegzetességek • Regeneratív (vérvesztés vagy hemolízis) vagy nem regeneratív (ez a gyakoribb!) • Differenciálás:
– MCV: retikulociták (főleg eb), DE: FeLV vagy myelodysplasia: nem regeneratív a. + macrocytosis! – RDW: anisocytosis foka – MCHC: a regeneratív a: gyakran hypochromasia (reti: MCV ↑, de Hb tartalom ↓) – Magvas vvs: jelezhet aktív regenerációt ill. anaemia súlyosságát! – Regenerációt jelezhet: polychromasia, anisocytosis, magvas vvs-k (és reti) – Retikulociták: aggregata! (akár 10 nap túlélés)
Abszolút retikulocita szám (x 109/l) = % ret x vvs szám (x 1012/l) x 10 a regeneráció fokát jelzi
A regenerációs válasz foka elhanyagolható
Abszolút retikulocita szám (x 109/l) < 50
enyhe
50 - 100
mérsékelt
100 - 200
tényleges
> 200
I. Regeneratív anaemiák 1. Vérzés: – trauma (sebészi beavatkozás is) – hemosztázis zavarok: pl. májbetegség, szerzett vagy öröklött coagulopathiák (sziámi: szisztémás amyloidosis – spontán máj repedés!) – krónikus: ritka (pl. súlyos ektoparazitózis, urogenitális/GI vérzések, gastroduodenális ulceráció/vérzés – neoplasma, NSAID, IBD). Vashiányos anaemiához vezethet!
I. Regeneratív anaemiák 1. Vérzés, diagnosztikai jellemzők: – A retikulociták 3-5 nap után jelennek meg a keringésben (csúcs: 5-7. nap) – A Ht rendeződése akár 2-3 hét! – Regeneráció a kenetben: anisocytosis, polychromasia, néha magvas vvs-k – Hypoproteinaemia: a vérzés után 1 hétig fennállhat (perzisztens anaemia + hypoproteinaemia: vérvesztés gyanúja)
I. Regeneratív anaemiák 2. Hemolízis: – Extravascularis: makrofág fagocitózis a májban, lépben, csv-ben – Intravascularis: ritkább, pl. IHA
I. Regeneratív anaemiák 2. Hemolízis okai: – Fertőző ágens: FeLV, haemoplasmosis, (Cytauxzoonosis) – Oxidatív károsodás: • Kemikáliák • Toxinok: pl. hagyma • Egyes kóros állapotok pl. diabetogén KA, hyperthryreosis, lymphoma • Heinz-test képződés – ha nagyok és a vvs-k >30%-a érintett: valószínűleg anaemia
I. Regeneratív anaemiák 2. Hemolízis okai: – Szekunder IMHA: fertőző okok pl. FeLV, haemoplasmosis, FIP, gyógyszerek (pl. metimazol), trimetoprim-szulfonamid), neoplasia (pl. lymphoma) – Primer IMHA: • Ok nem mindig ismert • Ritkának gondolták (eb: jóval gyakoribb), de manapság…
– Transzfúziós reakciók – Hypophosphataemia: (< 0,35 mmol/l) a vvs-k energia ellátási zavara miatt (pl. DM, hepaticus lipidosis, foszfátkötő antacidumok) – Microangiopathiás HA: pl. DIC, trauma – Szerzett vvs defektusok: pl. nagyobb vvs ozmotikus fragilitás abesszínekben, szomáliaiakban; piruvát-kináz hiány
I. Regeneratív anaemiák 2. Hemolízis, diagnosztikai jellemzők: – Ált. erős regeneráció 3-5 nap múlva anisocytosissal, polychromasiával, retikulocytosissal és néha magvas vvs-kel – IMHA: az immunválasz mind a csv-ben, mind a perifériás vérben vvs praecursosrok formájában mutatkozik meg; az anaemia nem-regeneratív is lehet! Autoagglutináció lehet. – TP: normál – Br-aemia, Br-uria: súlyos akut hemolízist jelez (intra- vagy extravascularist), Hb-aemia, Hb-uria: csak intravascularist – Heinz-testek: oxidatív károsodáskor
II. Nem-regeneratív anaemiák A csontvelő nem/alig képes az elveszett vvs-k pótlására Diagnosztikai jellemzők: – Minimális anisocytosis és polychromasia, alacsony ret szám – Ált. normocyter normochrom anaemia (kiv. FeLV és myelodysplasia: macrocytosis!) – Vas-hiányos anaemia: microcyter hypochrom, enyhe regeneráció lehet – (együttes leukopenia, thrombocytopenia…)
II. Nem-regeneratív anaemiák Okok: A szisztémás betegségek enyhe, szubklinikai anaemiát okoznak, míg a primer csv betegségek mérsékelt-vagy súlyos anaemiát – Primer csv betegség: PRCA (FeLV C szubtípus, szelektív erythroid, fiatal negatív macskákban is immun-mediáltan), aplasztikus anaemia/pancytopenia (minden sejtvonal, pl. FeLV, FIV, parvo, toxoplasma, ehrlichia, FIP, kemoterápia, esetleg CRF, tartós éhezés), MDS (egy vagy több sejtvonal érési defektusai: hypercellularitás a csv-ben + cytopenia a vérben, macrocytosis lehet, pl. FeLV, IMHA-hoz társult szekunder diszmielopoesis),
(myelofibrosis)
myeloproliferatív b, myelophthisis
II. Nem-regeneratív anaemiák Okok: – Szisztémás betegség okozta csv szupresszió: • gyulladáshoz betegséghez társult anaemia (nagyon
gyakoriak, pl. fertőzések, neoplasmák, ált. Ht>17% és normocyter normochrom, ritka a klinikai tünet, 3-4 nap alatt kialakulhat a ↓vvs élettartam és ↓ termelés miatt, + Fe-szekvesztráció a MPS-ben, EPO-ra adott nem megfelelő válasz),
• CRF (az esetek 40%-ában, EPO↓, uraemiás toxinok csv károsító hatása, vvs túlélés↓, GI ulceráció)
• retrovírus (direkt csv károsítás, immun-mediált, gyulladás)
