Attention Deficit and Hyperactivity Disorder (ADHD)
2
©2013 Medicom Medische Uitgeverij B.V. De rechten voor de Nederlandse uitgave “Attention Defecit and Hyperactivity Disorder (ADHD)” berusten bij Medicom Medische Uitgeverij B.V. www.medicom.nl Wettelijk gedeponeerd overeenkomstig wet nr. 11.723 Gebaseerd op de oorspronkelijke Engelse versie, ‘Attention deficit-hyperactivity disorder (ADHD)’, ISBN: 978-987-654296-8, gepubliceerd door Letbar Asociados S.A. © 2011 Letbar Asociados S.A. © 2011 Licitelco, S.L. www.ec-europe.com www.miniatlas.com ©2013 Medicom Medische Uitgeverij B.V., Baarn Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 882, 1180 AW Amstelveen). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. De uitgever stelt zich niet verantwoordelijk voor eventuele onjuistheden die in deze publicatie mochten voorkomen.
3
4
Inhoudsopgave Neuroanatomie en neurofysiologie Het centraal zenuwstelsel Biologische principes van de ontwikkeling van het zenuwstelsel Neuronale circuits betrokken bij aandacht en bewustzijn Verwerking en regulering van motorische activiteit Attention Deficit and Hyperactivity Disorder (ADHD) Definitie en algemene aspecten van ADHD Epidemiologie en prevalentie van ADHD Genetische factoren bij de ontwikkeling van ADHD Neuroanatomie en neurologische ontwikkeling bij ADHD Neurochemische factoren bij ADHD Neurofysiologische factoren bij ADHD Psychosociale factoren bij de ontwikkeling van ADHD Klinische presentatie van ADHD bij zuigelingen, peuters en kinderen Klinische presentatie van ADHD bij adolescenten en volwassenen Classificatie en types ADHD Diagnose en behandeling van ADHD Diagnostische evaluatie Diagnostische criteria DSM-IV Aanvullende onderzoeken Differentiële diagnose bij ADHD Comorbiditeit bij ADHD Verloop en prognose van ADHD Algemene aspecten van de therapeutische aanpak Psychosociale interventies Behandeling met psychostimulantia Behandeling met niet-stimulerende farmaca Farmacotherapie Referenties
5
ADHD-inleiding Attention Deficit and Hyperactivity Disorder (ADHD) is een van de meest voorkomende psychiatrische stoornissen bij kinderen, en kan ook op volwassen leeftijd aanhouden. De stoornis is van invloed op de verschillende neurologische gedragsfuncties van een kind en manifesteert zich dan ook door een aantal gedragsstoornissen. De belangrijkste symptomen zijn hyperactiviteit, impulsief gedrag en aandachtstekort. De specifieke oorzaak van ADHD is nog niet opgehelderd; wel is bekend dat ADHD een neurobiologische stoornis is die sterk onder invloed staat van genetische en psychosociale factoren. ADHD neemt een belangrijke plaats in de volksgezondheid in, want de aandoening kent een hoge prevalentie en begint al tijdens de eerste fasen van de kinderleeftijd en heeft grote invloed op het leven van de patiënt thuis, op school en in de vrije tijd. Een vroegtijdige diagnose en aanvang van een interdisciplinaire behandeling zijn bepalend voor de prognose en het beloop van ADHD.
6
Neuroanatomie en neurofysiologie Het centraal zenuwstelsel Het centraal zenuwstelsel (CZS) is het meest complexe en sterkst georganiseerde orgaanstelsel in het menselijk lichaam. Het is betrokken bij de samenhang en integratie van diverse lichaamsprocessen en bij de lichamelijke reacties op en aanpassing aan de omgeving; ook reguleert het CZS het bewustzijn. Het CZS bestaat uit de hersenen, binnen de schedel, en het ruggenmerg, dat in de wervelkolom ligt. In de hersenen kunnen drie onderdelen worden onderscheiden naar embryonale oorsprong: de achterhersenen of het metencephalon, de middenhersenen of het mesencephalon en de voorhersenen of het prosencephalon. De achterhersenen bestaan uit de medulla oblongata (het verlengde merg), de pons en het cerebellum (de kleine hersenen). De middenhersenen bestaan uit de corpora quadrigemina en de hersenstelen (pedunculi). Het verlengde merg, de pons en de middenhersenen vormen samen de hersenstam. De voorhersenen bestaan uit een voorste deel of telencephalon en een achterste deel of diencephalon. Het telencephalon bevat de hemisferen (hersenhelften) en de bijbehorende commissuren (verbindingen). Het diencephalon wordt gevormd door verschillende structuren rond het derde hersenventrikel, zoals de thalamus en de hypothalamus. In het zenuwweefsel, dat bestaat uit de zenuwcellen en hun uitlopers, ligt de grijze stof, die voornamelijk bestaat uit zenuwcellichamen, en de witte stof, die alleen de uitlopers ervan, de zenuwvezels, bevat (1)(2)(3).
7
8
Biologische principes van de ontwikkeling van het zenuwstelsel Elke hersenfunctie is een gevolg van de activiteit van specifieke neurale circuits. De complexe architectuur van de volwassen hersenen is het eindproduct van genetische informatie, interacties tussen cellen en, uiteindelijk, interacties tussen het kind in ontwikkeling en de omgeving. De vroege ontwikkelingsfase van het zenuwstelsel bestaat uit het ontstaan van het primordiale zenuwstelsel in het embryo en de eerste vorming van zenuwcellen uit nietgedifferentieerde voorlopercellen, de vorming van de belangrijkste hersengebieden en de migratie van zenuwcellen vanuit hun oorspronkelijke naar hun uiteindelijke ligging. Hierna kunnen de axonen uitgroeien naar hun specifieke doelcel of doelorgaan en daar synaptische verbindingen vormen. Alle gebeurtenissen in de eerste ontwikkeling van het zenuwstelsel zijn afhankelijk van een ingewikkelde uitwisseling van celbewegingen en inductiesignalen. Daarbij zijn verschillende hormonen, transcriptiefactoren, ´second messengers´ en adhesiemoleculen betrokken. Als één of meer van deze neurologische ontwikkelingsprocessen anders verlopen, bijvoorbeeld door genmutaties, ziekte of blootstelling aan bepaalde chemische stoffen, kan dat zeer nadelige gevolgen hebben. Postnatale ervaringen blijven de ontwikkeling van neurale circuits beïnvloeden, vooral tijdens bepaalde kritieke ontwikkelingsperioden in de eerste levensjaren (1)(2)(3).
9
10
Neuronale circuits betrokken bij aandacht en bewustzijn De diverse toestanden van hersenactiviteit zijn afhankelijk van de verschillende mate van activatie of remming van bepaalde hersengebieden. Voortdurende overdracht van zenuwsignalen vanuit de hersenstam naar de bovenste delen van de hersenen is hiervoor essentieel. Het belangrijkste onderdeel van dit activatiesysteem is een gelokaliseerd gebied in de formatio reticularis van de pons en de middenhersenen, ook wel het reticulair activerend systeem genoemd. Een ander belangrijk gebied voor de regulatie van hersenactiviteit is het reticulair remmende systeem in het mediale en ventrale deel van het verlengde merg. Zodra de reticulaire activerende kernen in de middenhersenen en pons niet meer door slaap worden geremd, worden ze spontaan actief en stimuleren ze de hersenschors en het perifeer zenuwstelsel. Deze structuren sturen talloze positieve feedbacksignalen naar dezelfde reticulaire kernen om ze nog meer te stimuleren. Zodra men wakker wordt, bestaat er dus een natuurlijke neiging om deze staat te handhaven. Behalve rechtstreeks door de specifieke overdracht van zenuwprikkels uit de hersenstam, wordt de hersenactiviteit ook gereguleerd door neurohormonale systemen: het noradrenalinesysteem (prikkelend), het serotoninesysteem (algemeen remmend), het dopaminesysteem (in sommige gebieden prikkelend en in andere gebieden remmend) en acetylcholine (voornamelijk prikkelend) (1)(3)(4).
11
12
Verwerking en regulering van motorische activiteit Alle bewegingen die tot stand komen door de skeletspieren worden in gang gezet door impulsen die direct worden ontvangen door de motorneuronen in het ruggenmerg en de hersenstam. Deze motorneuronen worden direct aangestuurd door lokale circuits die de afzonderlijke spiergroepen coördineren en indirect door andere motorneuronen in hogere centra die deze lokale circuits aansturen. De hogere centra zijn onder meer het motorische gebied van de hersenschors, dat in het achterste deel van de frontaalkwabben ligt, vlak voor de centrale gyrus. De motorische schors is verdeeld in de primaire motorische schors, het premotorisch gebied en het supplementair motorisch gebied. In alle drie liggen topografische weergaven van de specifieke spiergroepen en motorische functies. De basale ganglia en het cerebellum zijn hersenstructuren die betrokken zijn bij de fijnmotorische aansturing, die precieze en goed getimede bewegingen mogelijk maakt. Willekeurige motorische prikkels worden direct vanuit de hersenschors naar het ruggenmerg verstuurd via de corticospinale of piramidebaan. Deze prikkels reguleren de uitvoering van fijne, gedetailleerde bewegingen. Ook zijn er diverse aanvullende of extrapiramidale banen voor de indirecte transmissie van motorische prikkels. De basale ganglia, het cerebellum en diverse kernen in de hersenstam zijn ook bij deze banen betrokken (1)(4)(5).
13
14
Attention Deficit and Hyperactivity Disorder (ADHD) Definitie en algemene aspecten van ADHD Attention deficit and hyperactivity disorder (ADHD) is een syndroom dat wordt gekenmerkt door moeite om zich te concentreren, snel afgeleid zijn, rusteloosheid en fysieke hyperactiviteit, impulsiviteit en andere veranderingen in de executieve functies. ADHD is de meest voorkomende neurologische gedragsstoornis bij kinderen en veroorzaakt meestal aanzienlijke problemen, zoals slechte schoolprestaties en problematische relaties met familie en vrienden. Bovendien gaat de stoornis vaak gepaard met een laag zelfbeeld, depressieve symptomen en andere stoornissen, zoals een oppositioneel-opstandige stoornis, gedragsstoornis of angststoornis. ADHD werd vroeger ook wel hyperkinesie, hyperactiviteit of hyperkinetisch syndroom genoemd; de term ‘hyperkinetisch syndroom’ wordt nog steeds gebruikt in de laatste versie van de International Classification of Diseases (ICD-10). Hoewel ADHD vooral is beschreven bij kinderen van 6 tot 12 jaar, kan de stoornis ook problemen veroorzaken bij jongere kinderen en aanhouden tot in de adolescentie en volwassenheid. De hyperactiviteit neemt over het algemeen met de tijd af, maar de onoplettendheid en de impulsiviteit houden meestal aan en veroorzaken aanzienlijke, chronische problemen in het dagelijks leven. Er bestaat nog geen manier om ADHD te genezen, maar wel is het mogelijk om de manifestaties ervan sterk te beperken als er, nadat de diagnose is gesteld en comorbide stoornissen zijn vastgesteld, een behandeling op maat wordt ingesteld (6)(7)(8).
15
16
Epidemiologie en prevalentie van ADHD ADHD is de meest voorkomende emotionele, cognitieve en gedragsgebonden stoornis bij kinderen. De stoornis vormt een groot probleem, zowel klinisch als uit oogpunt van de volksgezondheid, aangezien de stoornis meestal gepaard gaat met andere stoornissen en slecht functioneren bij kinderen, adolescenten en volwassenen. De verschillen in de diagnostische criteria waarmee ADHD wordt vastgesteld, leiden tot een zekere variatie in de prevalentiecijfers. Wanneer de criteria van de DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) op epidemiologische gegevens worden toegepast, bedraagt de prevalentie wereldwijd tussen 5% en 12%. De stoornis komt vaker voor bij mannen en heeft een prevalentie in de algemene bevolking van ongeveer 9% bij jongens en 3% bij meisjes. Onoplettendheid, depressie en angstsymptomen komen echter vaker voor bij vrouwen, maar gedragsproblemen weer vaker bij mannen. Dit zijn bovendien de meest voorkomende symptomen onder jongere kinderen, die meestal met de tijd afnemen. Bij kinderen tot zes jaar komt de combinatie van hyperactiviteit en onoplettendheid het meest voor, terwijl onder adolescenten vooral aandachtsproblemen voorkomen. Tot 60% van alle kinderen met ADHD vertoont wel een symptoom tijdens het opgroeien. In de volwassen bevolking kent ADHD een prevalentie van 4% (6)(7)(8)(9).
17
18
Genetische factoren bij de ontwikkeling van ADHD Uit recente onderzoeken blijkt dat de kans op ontwikkeling van ADHD 4 tot 8 keer hoger is onder eerstegraads familieleden van mensen met ADHD dan bij de algemene bevolking. Dat duidt erop dat de aandoening genetisch bepaald is, met naar schatting een ‘heritability’ (erfelijkheidspercentage) van 60%-90%. Erfelijkheid kan ook het verband verklaren tussen ADHD en gelijktijdig optredende stoornissen en kenmerken, waaronder gedragsstoornissen, dyslexie en een lager IQ. Genvarianten veroorzaken een afwijkende neurologische ontwikkeling van de frontale hersennetwerken die de executieve processen ondersteunen, zoals aandacht, geheugen en gedragsremming. Sinds de eerste meldingen van een verband tussen ADHD en de dopamine D4-receptor en het dopaminetransporter-gen (DAT1), heeft moleculair genetisch onderzoek een ware ontwikkeling doorgemaakt. Uit ander onderzoek blijkt de betrokkenheid van andere dopaminebaangenen, zoals de dopamine D5-receptor en SNAP-25 (synaptosoomgeassocieerd proteïne), dat betrokken is bij de afgifte van neurotransmitters. In koppelingsstudies zijn echter bepaalde chromosoom-gebieden ontdekt die wellicht genen met vatbaarheid voor ADHD bevatten. Deze gebieden zijn: 5p13, 6q12, 16p13 en 17p11; sommige van deze gebieden zijn in verband gebracht met andere ontwikkelingsstoornissen zoals autisme (10)(11).
19
20
Neuroanatomie en neurologische ontwikkeling bij ADHD Uit enkele onderzoeken met beeldvormende technieken is gebleken dat het totale hersenvolume van ADHDpatiënten tijdens de kinderleeftijd en adolescentie kleiner is dan dat van controlegroepen. Aangenomen wordt dat genetische invloeden of vroege externe invloeden op de hersenontwikkeling van ADHD-patiënten niet progressief zijn en niet samenhangen met medicijngebruik. Tijdens de normale ontwikkeling treden er gelijk met verbetering van de responsremming en van de interferentie-onderdrukking (die deel uitmaken van de cognitieve controle) ook veranderingen op in myelinisatie, synapsstructuur en aspecifieke activering van de frontale cortex. Een verminderde cognitieve controle, die kenmerkend is voor ADHD, zou gepaard gaan met een vertraagde of afwijkende rijping van de frontale cortex en het frontostriatale circuit. Het corticostriatale circuit bestaat uit projecties vanuit de cortex naar de nucleus caudatus/het putamen en terug naar de cortex via de globus pallidus en de thalamus. De activiteit van deze circuits wordt gemoduleerd door dopaminerge projecties naar het striatum vanuit de substantia nigra. Bij ADHD-patiënten zijn de rechter frontaalkwab en structuren in het striatum (putamen, globus pallidus en nucleus caudatus) en het cerebellum gewoonlijk kleiner dan bij anderen. Er is een verminderde hoeveelheid grijze stof waargenomen rond het rechter putamen en de globus pallidus, evenals veranderingen in de witte stof rond de rechter basale ganglia. Mogelijk zijn deze veranderingen tweezijdig en zijn ze tot dusverre alleen waargenomen in de rechter hersenhelft (9)(11)(12)(13).
21
22
Neurochemische factoren bij ADHD Waarschijnlijk is er meer dan één neurotransmittersysteem bij ADHD betrokken; de belangrijkste zijn de dopaminerge en de noradrenerge systemen. Er bestaat sluitend bewijs dat dopamine een van de belangrijkste neurotransmitters is betrokken bij de etiologie van ADHD en de reactie ervan op behandeling. De neuroanatomische gebieden die bij deze aandoening betrokken zijn, zijn de dopaminerijke corticostriatale en thalamocorticale circuits. Ook is de betrokkenheid beschreven van genen die coderen voor dopaminetransporters en –receptoren, evenals het feit dat stimulantia – zeer effectief bij ADHD – binden aan dopaminetransporters en de heropname ervan uit de synaps voorkomen. Dopaminerge circuits worden via de noradrenerge en serotonerge systemen beïnvloed door andere hersengebieden. Een laag dopaminegehalte in het striatum draagt bij aan beperkingen bij het leren en het werkgeheugen. Er wordt daarentegen ook gedacht dat een verstoord evenwicht bij de zogenaamde tonische vorming van noradrenaline de normale remming van zenuwcellen in de locus caeroleus zou beïnvloeden, hetgeen te maken zou hebben met onoplettendheid, slaapstoornissen en bepaalde cognitieve gebreken. Serotonine zou een kleine rol spelen bij ADHD, mogelijk als adjuvans bij andere systemen. Ook andere neurotransmitters zijn hierbij betrokken, zoals gamma-aminoboterzuur (GABA), met een overwegend remmende werking op het CZS, en histamine, dat werkzaam is op centraal en perifeer niveau (6)(8)(11).
23
24
Neurofysiologische factoren bij ADHD De hersengebieden die vermoedelijk betrokken zijn bij ADHD, zijn de dorsolaterale prefrontale cortex (die verband houdt met (dys)functioneren op het gebied van organisatie, planning, werkgeheugen en aandacht), en de orbitofrontale cortex, waarvan beschadiging verband houdt met sociale ontremming en impulsbeheersingsstoornissen. De betrokken subcorticale structuren zijn de nucleus caudatus, het putamen en de globus pallidus, die deel uitmaken van het neurale circuit dat ten grondslag ligt aan motorische controle, executieve functies, gedragsremming en aanpassing van belonings-banen. Deze fronto-striato-pallido-thalamische circuits bieden de cortex feedback voor de gedragsregulering. Ook het cerebellum levert een aanzienlijke bijdrage aan het cognitief functioneren, mogelijk via cerebello-corticale banen via de pons en thalamus. De hersenbalk verbindt de homotypische gebieden van de twee hersenhelften. Variaties in omvang binnen de hersenbalk en volumeverschillen in bepaalde gebieden kunnen effect hebben op de communicatie tussen beide hersenhelften. Dit kan bepaalde cognitieve en gedragsgebonden symptomen van ADHD verklaren. Lage dopaminegehalten in het striatum dragen daarentegen bij aan optreden van leer-en geheugenproblemen, terwijl een tekort aan noradrenaline in de cortex andere cognitieve gebreken bevordert. Farmacotherapie bij ADHD versterkt de remmende invloed van de corticofrontale activiteit op subcorticale structuren via dopaminerge en noradrenerge banen (8)(9)(10).
25
26
Psychosociale factoren bij de ontwikkeling van ADHD In veel onderzoeken is bewijs gevonden voor het belang van ongunstige psychosociale omstandigheden bij ADHD, die een voorspellende factor kunnen zijn voor het adaptieve vermogen van de kinderen en hun emotionele gezondheid; als zodanig kunnen deze kenmerken worden opgevat als niet-specifieke uitlokkende factoren van een onderliggende aanleg of als factoren die het beloop van de aandoening kunnen veranderen. Er zijn voor ADHD drie groepen omgevingsgebonden risicofactoren ontdekt. De eerste groep bestaat uit prenatale en perinatale incidenten, zoals vroeggeboorte, laag geboortegewicht, gebruik van alcohol of tabak door de moeder tijdens de zwangerschap en complicaties tijdens de zwangerschap en/of geboorte. Andere factoren in deze groep zijn zwangerschapsvergiftiging, eclampsie, slechte gezondheid van de moeder, oudere moeder, te lange zwangerschapsduur (serotiniteit), bevallingsduur, foetale nood en bloedverlies ante partum. De tweede groep bestaat uit factoren die te maken hebben met ouders en gezin, zoals vroegtijdige en ernstige verwaarlozing, kritische en negatieve uitingen naar het kind (expressed emotion), inconsistent ouderschap, echtscheiding van ouders, ernstig familieconflict, lage sociale klasse, groot gezin, criminele vader, psychische stoornis van de moeder en vroegtijdige pleegzorg. Blootstelling aan geweld tijdens de kinderleeftijd zou niet alleen psychosociale achterstand veroorzaken, maar ook permanente hersenveranderingen als gevolg van een langdurige blootstelling aan de door stress afgegeven steroïdhormonen. De derde groep omvat verworven neurobiologische risico’s, zoals hoofdletsel en hoge blootstelling aan lood, hoewel veel kinderen met een hoge blootstelling aan dit metaal geen ADHD krijgen (9)(10).
27
28
Klinische presentatie van ADHD bij zuigelingen, peuters en kinderen Kenmerkend ADHD-gedrag bestaat uit onoplettendheid, hyperactiviteit en impulsiviteit, in ernstiger en frequentere mate dan bij kinderen zonder de aandoening; bovendien zijn er bij ADHD cognitieve, affectieve en sociale tekortkomingen. Kinderen met deze aandoening schatten situaties vaak verkeerd in en vertonen ongepaste reacties. Ze dringen zich zomaar op en hebben geen oog voor de behoeften van anderen. Sociale problemen kunnen van grote invloed zijn op hun ontwikkeling en eigenwaarde. Aandachtsproblemen worden soms niet opgemerkt, vooral niet wanneer het kind nieuwe, interessante of belonende situaties mee-maakt. Het probleem komt aan het licht wanneer de omstandigheden leiden tot verveling, afleiding, vermoeidheid, herhaling en geringe motivatie. Enkele manifestaties zijn: gemakkelijk afgeleid zijn, vergeetachtigheid, dagdromen, neiging om spullen kwijt te raken en moeite om zonder supervisie taken af te maken. Kinderen met ADHD zijn hyperactief (veel actiever dan andere kinderen) en hun activiteit is meestal storend en doelloos. Ze zitten niet stil op hun stoel of rennen rond terwijl ze alles aan-raken wat ze maar zien. Naarmate het kind ouder wordt, kan de hyperactiviteit minder worden. Impulsiviteit kan zich manifesteren door gevaarlijke fysieke activiteiten met duidelijk ongeduld, onderbreking van conversaties of activiteiten van anderen of met ongepast commentaar, affectieve labiliteit en emotionele reactiviteit, etc. Kinderen waarbij onoplettendheid op de voorgrond staat, hebben vaak meer problemen op school, met het af krijgen van hun taken, terwijl kinderen die vooral symptomen van hyperactiviteit en impulsiviteit hebben, meer problemen thuis of in minder gestructureerde situaties hebben (6)(9)(14).
29
30
Klinische presentatie van ADHD bij adolescenten en volwassenen Om de aanwezigheid van ADHD bij adolescenten en volwassenen vast te kunnen stellen, moeten de symptomen vanaf de kinderleeftijd aanwezig zijn. Hyperactiviteit kan echter afnemen naarmate de patiënt ouder wordt en plaatsmaken voor een gevoel van rusteloosheid en een poging om veel tegelijk te doen. De symptomen die meestal aanhouden, zijn onoplettendheid (vaak onopgemerkt in de kinderleeftijd), problemen met organiseren, moeite om taken af te maken, slecht beheer van tijd en geld, geheugenstoornissen, impulsiviteit, ongevallen en een laag zelfbeeld. Stemmingswisselingen komen ook veel voor, evenals explosieve en intense stemmingen. Vaak begrijpt iemand met ADHD de reactie van anderen en de consequenties van zijn eigen gedrag niet, als de aandachtsfocus is veranderd en zij op iets anders gericht zijn. Al deze symptomen leiden tot instabiele werksituaties, problemen op school en in de sociale omgang, en vaak tot beëindiging van hun liefdesrelaties en echtscheidingen. Ook kunnen ze resulteren in een gevoel van uitzichtloosheid en onmacht als gevolg van de problemen van de patiënt om alledaagse taken uit te voeren. Bij volwassenen met ADHD is er een verhoogde comorbiditeit, het-geen van invloed is op klinische tekenen en symptomen. Mannen met sterke hyperactiviteit en impulsiviteit in de kinderleeftijd en comorbiditeit met andere gedragsstoornissen hebben een hoger risico van misbruik van verslavende middelen en asociaal gedrag. Onder vrouwen met ADHD is er een hoger percentage alleenstaande moeders dan bij vrouwen zonder ADHD. Gelukkig kan een effectieve behandeling de kwaliteit van leven van mensen met ADHD aanmerkelijk verbeteren (6)(8)(9).
31
32
Classificatie en types ADHD Wat betreft de etiologie is ADHD aangeboren en verworven. In het eerste geval kunnen een dopaminegebrek en andere, idiopathische, factoren de oorzaak zijn. Verworven ADHD daarentegen kan verband houden met prenatale, perinatale of postnatale etiologische factoren. Klinisch gezien bestaat de stoornis uit twee aparte dimensies van symptomen: hyperactiefimpulsief en onoplettendheid. Deze twee vormen hebben een verschillende ontwikkeling, comorbiditeit, geslachtsverdeling en vormen van beperking van het functioneren. DSM-IV definieert drie subtypes van ADHD: het “overwegend onoplettend type” (ook bekend als ADD), het “overwegend hyperactief-impulsief type” en een gecombineerd type. Het gecombineerde type komt het meest voor en omvat 50%-75% van alle gevallen van ADHD. Daarna komt het overwegend onoplettendheid type het meest voor, namelijk in 20%-30% van alle gevallen, en tot slot het overwegend hyperactief-impulsief type met minder dan 15%. Vergeleken met de twee andere types komt het onoplettendheid-type vaker voor bij vrouwen en gaat het meestal gepaard met minder emotionele of gedragsgebonden problemen. De overhand van onoplettendheidsymptomen bij dit type en bij het gecombineerde type veroorzaakt een grotere cognitieve beperking dan het type waarbij hyperactiviteit en impulsiviteit op de voorgrond staan. Patiënten met het gecombineerde type ADHD hebben meer last van bijkomende psychische stoornissen en middelenmisbruik en vertonen over het geheel genomen meer beperkingen (9)(13).
33
34
Diagnose en behandeling van ADHD Diagnostische evaluatie Momenteel bestaat er geen enkelvoudige beoordeling om de aanwezigheid van ADHD te bevestigen; daarom wordt de diagnose meestal gesteld op basis van klinische symptomen. Langdurige aanwezigheid van een patroon van onoplettendheid, hyperactiviteit en impulsiviteit verdient nader onderzoek. Daartoe is het belangrijk om informatie te verzamelen over de persoonlijke voorgeschiedenis van het individu door specifieke vragen te stellen. In het geval van ADHD bij kinderen is het van essentieel belang om de anamnese af te nemen bij het kind en zijn of haar familie (ouders). De anamnese dient te bestaan uit vragen naar de aanwezigheid van symptomen van deze aandoening en andere psychische stoornissen in de familie. Ook dient gevraagd te worden naar de algemene situatie binnen het gezin en de mate van stress en psychosociale problemen bij de ouders. Het is belangrijk een beschrijving te verkrijgen van de aanvang, beloop en persistentie van de symptomen en rekening te houden met de prenatale, perinatale en postnatale anamnese, de ontwikkeling van het kind en de mogelijke blootstelling aan risicofactoren in deze perioden. Ook moeten de cognitieve, sociale en emotionele prestaties van het kind worden beoordeeld, waarbij ook meldingen van leraren over het gedrag, absentie en prestaties moeten worden betrokken. De diagnostische evaluatie dient tevens een algemene medische anamnese en een grondig lichamelijk onderzoek te omvatten, met onderzoek naar eventuele visuele, auditieve en neurologische stoornissen. In de multidisciplinaire richtlijn ADHD wordt, evenals in de richtlijnen van de American Academy of Pediatrics, nadrukkelijk aanbevolen om expliciete diagnostische criteria volgens specificaties van DSM-IV te gebruiken. Belangrijk is om informatie over symptomen uit meer dan één omgeving te verkrijgen (met name scholen) en om te zoeken naar gelijktijdige aandoeningen die de diagnose of het therapeutisch plan kunnen verstoren (6)(7)(8)(14)(18).
35
36
Diagnostische criteria DSM-IV De DSM-IV specificeert symptomen die gedurende ten minste zes maanden frequent aanwezig moeten zijn, in een mate die niet past bij het ontwikkelingsniveau. Ook moeten enkele symptomen die beperkingen veroorzaken voor het zevende jaar aanwezig zijn geweest (en niet toe te schrijven zijn aan een andere psychische stoornis). Bovendien moet er sprake zijn van een relevante beperking in de omgang met anderen en het functioneren op school of op het werk. Symptomen van onoplettendheid zijn aanwezig wanneer het kind niet voldoende aandacht geeft aan details of achteloos fouten maakt, moeite heeft de aandacht bij taken of spel te houden, niet luistert als hij/zij direct wordt aangesproken, aanwijzingen niet opvolgt en schoolwerk niet afkrijgt (niet het gevolg van oppositioneel gedrag of van het onvermogen om aanwijzingen te begrijpen), moeite heeft met het organiseren van taken en activiteiten, taken vermijdt die een langdurige geestelijke inspanning vereisen of er een afkeer van heeft, dingen kwijtraakt die nodig zijn voor taken of bezigheden, gemakkelijk is afgeleid door prikkels van buiten en vaak vergeetachtig is bij dagelijkse bezigheden. Symptomen van hyperactiviteit zijn aanwezig wanneer de betrokkene onrustig met handen of voeten beweegt of draait in zijn/haar stoel, opstaat in de klas of in andere situaties waar wordt verwacht dat men op zijn plaats blijft zitten, rondrent of overal in klimt in situaties waarin dit ongepast is (bij adolescenten of volwassenen kan dit beperkt zijn tot subjectieve gevoelens van rusteloosheid), moeite heeft rustig te spelen of zich bezig te houden met ontspannende activiteiten, of vaak ‘doordraaft’ en aan een stuk door praat. Tot slot, symptomen van impulsiviteit zijn: als het kind het antwoord er al uit gooit voordat de vragen zijn afgemaakt, moeite heeft op zijn/haar beurt te wachten of als het kind bezigheden van anderen verstoort of zich opdringt (7)(15).
37
38
Aanvullende onderzoeken Er bestaan specifieke vragenlijsten en beoordelingsschalen voor het beoordelen en kwantificeren van de gedragskenmerken van ADHD, waarmee nauwkeurig onderscheid kan worden gemaakt tussen kinderen met en zonder de stoornis. De resultaten van deze schalen en lijsten moeten echter worden geïnterpreteerd binnen de context van de algehele evaluatie van het kind, aangezien deze instrumenten zijn ontwikkeld voor beoordeling van het kind onder ideale omstandigheden. Aanvullende onderzoeken dragen slechts in geringe mate bij aan het stellen van een diagnose ADHD. Met beeldvormend onderzoek van de hersenen ziet men verschillen in de hersenstructuren tussen personen met en zonder ADHD. Toch is dat geen pathognomonische bevinding van de aandoening en in sommige onderzoeken zijn inconsistenties aangetroffen. Daarom is beeldvormend onderzoek van de hersenen niet routinematig geïndiceerd voor de diagnose van ADHD. Ook blijkt weliswaar uit sommige onderzoeken dat er sprake is van veranderingen in het elektro-encefalogram van kinderen met ADHD, maar omdat deze bevindingen niet consistent zijn, wordt het routinematig maken van een EEG voor de diagnose van ADHD niet aanbevolen. Er bestaan geen instrumenten waarmee de aard of mate van de beperking van het functioneren van kinderen met ADHD op betrouwbare wijze kan worden beoordeeld. Daarom is de informatie van de ouders en de school van essentieel belang om zich een oordeel te kunnen vormen over het effect van de symptomen op de schoolprestaties, gedrag in de klas, relaties met familie en vrienden, zelfstandig functioneren, zelfbeeld, vrijetijdsactiviteiten en zelfverzorging (wassen, aankleden, eten) (6)(7).
39
40
Differentiële diagnose bij ADHD Er zijn vele differentiële diagnoses en soms kunnen de te overwegen aandoeningen naast ADHD aanwezig zijn (comorbide stoornissen). Bovendien moet men beseffen dat hyperactiviteit en onoplettendheid, vooral voor het zesde levensjaar, normaal kunnen zijn voor de ontwikkelingsfase van het kind. Remissie van symptomen in deze leeftijdsgroep duurt drie tot zes maanden. Organische aandoeningen die ADHD-achtige symptomen kunnen veroorzaken, zijn gebreken van de zintuigen (gehoor en zicht), hyperthyreoïdie en hypothyreoïdie, infectie, een abces of tumor in de frontaalkwab, petit-mal, loodvergiftiging en bijwerkingen van geneesmiddelen. Daarnaast kan het functioneren zijn aangedaan door tal van aandoeningen waarmee bij de differentiële diagnose rekening moet worden gehouden, zoals gedragsstoornissen, oppositioneel-opstandige gedragsstoornis, syndroom van Gilles de la Tourette, stemmings-, angst-en aanpassingsstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen, obsessief-compulsieve stoornis en bipolaire stoornis. Andere psychische stoornissen die moeten worden overwogen zijn verstandelijke beperking, leerproblemen, middelenmisbruik, gegeneraliseerde ontwikkelingsstoornis en psychose. Ook bepaalde situaties in de omgeving of het gezin kunnen tijdelijk ADHD-achtige gedragingen bij het kind veroorzaken, bijv. vervelende omstandigheden op school of in het gezin, ziekte bij de ouders, misbruik of verwaarlozing en dramatische en plotselinge veranderingen (bijv. overlijden van een familie-lid, echtscheiding, ontslag ouder) (6)(8)(14).
41
42
Comorbiditeit bij ADHD De meest voorkomende comorbide stoornissen bij ADHD zijn oppositioneel-opstandige gedragsstoornis, gedragsstoornis, angststoornis, stemmingsstoornissen en leerproblemen. Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis en gedragsstoornis komen in 30%-50% van de gevallen tegelijk met ADHD voor. Eerstgenoemde is een minder ernstige aandoening, waarbij het kind zich permanent negativistisch, vijandig en ongehoorzaam gedraagt tegen volwassenen. Een gedragsstoornis omvat een zich herhalend en aanhoudend gedragspatroon waarbij de normale rechten van anderen of belangrijke bij de leeftijd horende sociale normen of regels worden geschonden, zoals agressie, vernieling, liegen of diefstal. Beide stoornissen lijken vaker voor te komen bij het hyperactief-impulsieve type en het gecombineerde type ADHD. ADHD komt in 25% van de gevallen tegelijk voor met angststoornissen en deze combinatie lijkt vaker voor te komen bij het onoplettendheid-type en het gecombineerde type. Angstsymptomen manifesteren zich meestal in cognitie, affect, lichamelijke symptomen en gedrag. ADHD komt in 18% voor in combinatie met stemmingsstoornissen. Frequente droefheid, prikkelbaarheid, aanhoudend gebrek aan interesse of plezier in favoriete activiteiten en voorkeur voor solitaire bezigheden duiden op de aanwezigheid van depressieve symptomen. Deze comorbiditeit komt vaker voor bij kinderen met het onoplettendheid-type en het gecombineerde type. Manie kenmerkt zich juist door euforie, grootheidsideeën, toegenomen energie, extreme prikkelbaarheid en slecht psychosociaal functioneren. De percentages van co-existentie van ADHD en leerproblemen liggen tussen 12% en 60%; deze comorbiditeit komt vaker voor bij kinderen met het onoplettendheid-type en het gecombineerde type (7)(9).
43
44
Verloop en prognose van ADHD Uit bepaalde rapporten blijkt dat ADHD in 60%-80% van de gevallen onder adolescenten aanhoudt. De factoren die verband houden met het aanhouden van de stoornis op volwassen leeftijd, zijn de ernst van de symptomen, familieanamnese van de aandoening en psychiatrische comorbiditeit; dit heeft uiteenlopende emotionele, educatieve en sociale gevolgen. De kans daarop hangt wellicht samen met aanwezigheid van psychopathologie bij de moeder en de aanwezigheid van psychische comorbiditeit en/of impulsieve symptomen. Uit diverse onderzoeken blijkt dat jonge mensen met ADHD het risico lopen om andere psychische stoornissen of gedragsstoornissen te ontwikkelen, zoals criminaliteit of gebruik en misbruik van middelen (tabak, alcohol en drugs). Ook is er een verhoogd risico van spijbelen, emotionele problemen, slechte relaties met leeftijdsgenoten en wetsovertredingen. Bij volwassenen zijn de symptomen heterogener en subtieler en is hyperactiviteit meestal verdwenen. Bij klinisch relevante ADHD bij een volwassene kunnen zich op diverse gebieden stoornissen in het functioneren manifesteren. Uit enkele onderzoeken is gebleken dat comorbiditeit en middelengebruik veelal gepaard gaan met sociaal onaangepast gedrag, onvolwassenheid, lagere arbeidsproductiviteit, minder sociale contacten en een hoger percentage van verbroken relaties en echtscheiding (8)(9)(16).
45
46
Algemene aspecten van de therapeutische aanpak De belangrijkste doelstellingen van de momenteel beschikbare behandelingen zijn vermindering van de symptomen en verbetering van het functioneren. Aangezien deze chronische stoornis alle gebieden van het functioneren treft, moet het behandelplan preventief, veelomvattend en flexibel zijn, zodat het kan worden aangepast aan wat bij de patiënt in kwestie nodig is. Om de behandeltrouw binnen het gezin te bevorderen, moet de behandeling worden afgestemd op de specifieke situatie van patiënt en familie. Het kind moet van meet af aan bij het behandelplan worden betrokken, want in de toekomst zal het zelf verantwoordelijkheid moeten dragen voor zijn of haar eigen behandeling. De psychosociale behandeling van een kind met deze stoornis bestaat uit nietfarmacologische therapie zoals psycho-educatie, organisatie van leervaardigheden, oudertraining, gedragsveranderingen, cognitieve gedragstherapie, sociale vaardigheidstraining, gezinstherapie en individuele therapie. Een veelbelovende benadering voor betere resultaten op de lange termijn is de combinatie van psychosociale benaderingen, farmacotherapie en lotgenotencontact. Hiermee zullen behandelresultaten beklijven en wordt terugval voorkomen. Met de huidige medicatie is ADHD niet te genezen, maar de symptomen kunnen wel onder controle blijven, zolang de medicatie wordt ingenomen. Farmacotherapie bestaat uit toediening van de daarvoor geregistreerde sympathicomimetica: psychostimulantia en atomoxetine (6)(8)(14).
47
48
Psychosociale interventies Psychosociale interventies beslaan een breed spectrum van maatregelen als aanvulling op farmacotherapie, waardoor de behandelresultaten verbeteren. Psycho-educatie is voorlichting van het kind en de familie over kenmerken van ADHD en educatieve interventies die het gedrag op school en de leerprestaties verbeteren. Bij individuele of groepsgewijze oudertraining wordt aan ouders van kinderen met ADHD geleerd hoe ze specifieke technieken moeten toepassen om het gedrag van hun kind onder controle te houden. Men kan ook die gedragingen benoemen die beteugeld moeten worden en samen met het kind vaststellen hoe goed gedrag beloond zal worden en wat de consequenties kunnen zijn van ongewenst gedrag. Consequent toepassen van deze afspraken in het gezin en op school helpt het gedrag van het kind geleidelijk aan te vormen. Gezinstherapie kan nuttig zijn om op de korte termijn conflicten en stress te verlagen. Mogelijke interventies zijn gestructureerde therapie, communicatietraining en probleemoplossingstraining. Individuele psychotherapie is niet bijster effectief bij het verminderen van ADHDsymptomen, maar kan het kind op emotioneel en cognitief gebied helpen door onderwerpen te bespreken zoals inzicht in de ziekte, de invloed van de symptomen op het functioneren, zelfbeeld, het gevoel alleen te zijn, zorgen om de behandeling, etc. Bij de ontwikkeling van sociale vaardigheden worden enkele cognitieve gedragsinterventies gecombineerd, zoals didactische instructie, fantasiespellen met poppen, rollenspelen en oefenen van gedrag (6)(16).
49
50
Behandeling met psychostimulantia De psychostimulantia omvatten methylfenidaat en dexamfetamine. Methylfenidaat is in tegenstelling tot dexamfetamine in korte, gemiddelde en lange werking verkrijgbaar. In 7080% van de gevallen reageren patiënten positief op deze middelen en de helft van de kinderen die niet op methylfenidaat reageren kunnen wel reageren op (dex)amfetamine. Methylfenidaat en amfetamine verhogen de afgifte van noradrenaline en dopamine in de synaps en blokkeren de heropname ervan door het dopaminetransporter-eiwit te remmen, waardoor de beschikbaarheid van dopamine in de synapsspleet toeneemt. De stimulantia worden snel geabsorbeerd en de maximale therapeutische effecten treden ongeveer 2 uur na toediening op. Uitscheiding van amfetamines wordt beïnvloed door de pH in de urine. Inname van ascorbinezuur kan de plasmahalfwaardetijd verkorten en de klaring versnellen, waardoor de werkzaamheid afneemt. Omdat dextroamfetamine sterker is en langer werkt, wordt hiervan een lagere dosering gebruikt dan van methylfenidaat. Vanwege de aanzienlijke interindividuele variatie in de dosis-responsrelatie moet men beginnen met een lage dosis van het stimulans en deze stapsgewijs verhogen. Stimulantia zijn over het algemeen veilig; bijwerkingen treden voornamelijk in het begin op en zijn meestal licht en kortdurend. Van psychostimulantia is aangetoond dat ze de cognitie, waak-zaamheid, reactietijd, kortetermijngeheugen en het leren van mondelinge en schriftelijke lessen bij kinderen met ADHD verbeteren. Ook verminderen ze het impulsieve en verstorende gedrag, ongehoorzaamheid en slechte interactie tussen moeder en kind. Stimulantia hebben vooral een effect op het sociale en emotionele gedrag (6)(16)(18).
51
52
Behandeling met niet-stimulerende farmaca Wanneer er geen reactie op psychostimulantia wordt waargenomen, of als deze onverdraaglijke bijwerkingen veroorzaken, moet men andere middelen gebruiken, zoals atomoxetine, tricyclische antidepressiva, bupropion en clonidine. Clonidine is meestal minder effectief en de bijwerkingen ervan zijn ernstiger dan die van stimulantia. Atomoxetine remt de heropname van noradrenaline door selectief de presynaptische noradrenalinetransporter te remmen. Het verhoogt de concentratie noradrenaline en dopamine, met name in de prefrontale cortex, en houdt ADHD-symptomen en het gedrag bij kinderen, adolescenten en volwassenen effectief onder controle, wat het sociale leven en gezinsleven verbetert. De werking begint later na inname dan bij stimulantia en houdt 24 uur aan. TCA’s met bewezen effectiviteit bij ADHD zijn onder meer imipramine, nortriptyline en amitriptyline. Bij ADHD is een veel lagere dosis nodig dan voor behandeling van depressie. Om de bijwerkingen te beperken, wordt aanbevolen de dagelijkse dosering te verdelen over 2 of 3 doses. Bupropion is een niet-tricyclisch antidepressivum dat enige werkzaam-heid heeft vertoond bij ADHD, maar in mindere mate dan de hier-boven vermelde middelen. Het middel wordt niet aanbevolen voor kinderen, maar lijkt bij volwassenen effectiever te zijn. Clonidine is een alfa-adrenerge antagonist die de impulsiviteit en hyperactiviteit verlaagt, maar minder effect heeft op onoplettendheid. Clonidine heeft sterk sederende eigenschappen en vanwege de potentiële cardiovasculaire risico’s wordt het gebruik ervan ontraden indien er sprake is van een doorgemaakte of bestaande hart-of vaatziekte (6)(17).
53
54
Farmacotherapie Om voor elk afzonderlijk kind het optimale effect van een behandeling met elk geneesmiddel te behalen, is het belangrijk dat artsen beginnen met een lage dosis en deze stapsgewijs verhogen, indien mogelijk wekelijks. Over het algemeen reageren de meeste kinderen met ADHD op psychostimulantia, nog altijd het middel van eerste keuze bij de behandeling van ADHD. Psychostimulantia kunnen de belangrijkste symptomen van ADHD effectief verminderen. In veel gevallen kan het kind zich ook beter aan regels houden en neemt de emotionele hyperreactiviteit af. Hierdoor krijgt het kind een betere relatie met vrienden en familie. Preparaten met vertraagde afgifte geven consistentere effecten en maken het innemen van medicijnen op school (wat soms stigmatiserend kan zijn) overbodig. Als stimulantia echter niet effectief zijn (d.w.z. de symptomen zijn ongevoelig voor twee of meer middelen uit deze groep) of onverdraagbare bijwerkingen veroorzaken, kan behandeling met tricyclische antidepressiva (TCA’s) worden overwogen. Bij gebruik van TCA’s moet rekening worden gehouden met de contra-indicaties, sedatie en cholinerge en cardiovasculaire bijwerkingen. Een volgend alternatief is atomoxetine, een selectieve serotonineheropnameremmer, eveneens met bewezen effectiviteit bij ADHD. Clonidine kan ook worden gebruikt, hoewel dit zeer sederend is en aanzienlijke secundaire cardiovasculaire bijwerkingen heeft. Welk middel er ook wordt gekozen, regel-matige controles zijn van cruciaal belang, om het effect van de medicatie te beoordelen, de dosering eventueel aan te passen en te beoordelen of de medicatie gestopt kan worden (6)(8)(16)(17)(18). Zoals ieder geneesmiddel hebben ook geneesmiddelen die gebruikt worden om ADHD te behandelen bijwerkingen. Er dient altijd een afweging gemaakt te worden tussen de voor-en nadelen van de medicatie door de behandelend arts. Voor een complete lijst met bijwerkingen verwijzen we u naar de bijsluitertekst van het voor te schrijven/voorgeschreven medicijn.
55
56
Referenties (1) Purves D, Augustine G, Fitzpatrick D and colls. Neuroscience. 2nd edition. Sinauer Associates, Sunderland, MA USA, 2001. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=neurosci (2) Gray H. Neurology. Unit IX. In: Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea & Febiger, 1918. Bartleby.com, 2000. http://www.bartleby.com/107/183.html (3) Pierri J, Lewis D. Functional Neuroanatomy. In: Sadock B, Sadock V. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2005. (4) Guyton A, Hall J. Textbook of Medical Physiology. 11th edition. Philadelphia: Elsevier, 2006. (5) Ropper AH, Samuels MA. Motor Paralysis. Chapter 3. In: Ropper AH, Samuels MA. Adams and Victor’s Principles of Neurology. 9th edition. USA: McGraw-Hill, 2009. (6) Hechtman L. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Chapter 39. In: Sadock B, Sadock V. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th edition. Electronic version. Lippincott Williams & Wilkins, 2005. (7) American Academy Of Pediatrics. Committee on Quality Improvement, Subcommittee on AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder. Clinical Practice Guideline: Diagnosis and Evaluation of the Child With AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder. Pediatrics 2000;105:1158-70. (8) Spetie L, Arnold L. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Chapter 5.2.1. In: Martin A, Volkmar F. Lewis’s Child and Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook. 4th edition. Electronic edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2007. (9) Spencer T, Biederman J, Mick E. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Diagnosis, Lifespan, Comorbidities, and Neurobiology. Journal of Pediatric Psychology 2007;32:631-42. (10) Asherson P, Kuntsi J, Taylor E. Unravelling the complexity of attention-deficit hyperactivity disorder: a behavioural genomic approach. British Journal Of Psychiatry 2005;187:103-5. (11) Ellison-Wright I, Ellison-Wright Z, Bullmore E. Structural Brain Change In Attention Deficit Hyperactivity Disorder Identified By Meta-Analysis. BMC Psychiatry 2008;8:51-8. (12) Vaidya C, Bunge S, Dudukovic N et al. Altered Neural Substrates of Cognitive Control in Childhood ADHD: Evidence From Functional Magnetic Resonance Imaging. Am J Psychiatry 2005;162:1605-13. (13) Gordon Millichap J. Etiologic Classification of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Pediatrics 2008;121:e358e365. (14) National Institute of Mental Health. U.S. Department of Health and Human Services, National Institutes of Health. Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) NIH Publication No. 08-3572. Revised 2008. (15) American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000. (16) American Academy Of Pediatrics. Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Committee on Quality Improvement. Clinical Practice Guideline: Treatment of the School-Aged Child With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Pediatrics 2001;108:1033-44. (17) Brown R, Amler R, Freeman W et al. and the Committee on Quality Improvement, Subcommittee on AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder. Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Overview of the Evidence. Pediatrics 2005;115:e749-e757. (18) Multidisciplinaire Richtlijn ADHD. Trimbos-instituut, 2005.
57
