Form K. 16 FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENYIMPANAN DAN/ATAU PENGUMPULAN LIMBAH B3
Nomor Lampiran Perihal
: ………………………..... : .......................................... : izin penyimpanan Dan/atau pengumpulan limbah B3
Kepada Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kota Bogor Di Bogor
Dengan ini kami mengajukan permohonan izin penyimpanan dan/atau pengumpulan** limbah dengan data-data sebagai berikut: A. Keterangan tentang pemohon 1
Nama Pemohon
:
2
Alamat
:
3
Nomor Telp/Fax Alamat e-mail
:
4
:
B. Keterangan tentang perusahaan 1 2
Nama Perusahaan Alamat
: :
3 4 5
Nomor Telp/Fax Jenis Usaha Nomor/Tanggal akte Pendirian*** NPWP
: : :
6 7
Izin-Izin yang diperoleh
: Jenis Izin : 1. AMDAL/UKL/UPL 2. IMB 3. Izin Lokasi 4. Izin Lingkungan 5. SIUP 6. HO 7. Rekomendasi BPLH
No Persetujuan/Izin ........................................ ....................................... ....................................... ........................................... ..........................................
C. Keterangan tentang izin pengelolaan limbah B3 yang diajukan 1. Jenis Izin 2. Perpanjangan Izin ke I/II/III/IV/.... 3. Tanggal habis masa berlaku izin sebelumnya 4. Kelengkapan 1. Fotocopy izin sebelumnya dokumen terlampir 2. Laporan neraca limbah B3 periode 4 waktu pentaatan terakir 3. Jika terjadi perubahan hal-hal sebagai berikut a. Jenis Karakteristik,jumlah limbah B3 yang disimpan /dikumpulkan b. Lokasi/area tempat penyimpanan/pengumpulan c. Desain tempat penyimpanan / pengumpulan d. Fotocopy kontrak kerja dengan pihak ke III yang telah mendapatkan izin Bogor, …………………………… Pemohon
Materai Rp. 6000
(……………………….)
Form K.16.1 PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN TEKNIS IZIN PENGUMPULAN DAN/ATAU PENYIMPANAN LIMBAH B3 I. PERSYARATAN ADMINISTRASI Lembar daftar kelengkapan administrasi izin penyimpanan dan/atau pengumpulan Limbah B3. Nama Perusahaan :........................................ No.
1
2
3
DATA
Keterangan Tentang permohonan a. Pemohon 1) Nama Pemohon/kuasa 2) Alamat 3) Nomor Telf/Fax b. Perusahaan 1) Nama Pemohon/kuasa 2) Alamat Kegiatan 3) Nomor Telp/Fax 4) Bidang Usaha 5) NPWP 6) SIUP Keterangan Tentang Lokasi a. Luas b. Letak c. Koordinat Keterangan Pengelolaan Limbah B3 a. Spesifikasi tempat penyimpanan b. Jumlah,Jenis dan Karakteristik limbah yang akan disimpan c. Uraian Proses Produksi d. Alat Pencegahan pencemaran limbah cair dan emisi e. Perlengkapan sistem tanggap darurat f. Peta lokasi tempat kegiatan (lay out dan desain TPS) g. Uraian tentang cara penanganan limbah (kemasan,penyusunan/penataan) h. Uraian tentang tindak lanjut
Hasil Pengecekan Ada Tidak
Keterangan
K.17 Nomor : ……………………….. Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonanbaru/perpanjangan Izin Pembuangan Limbah Cair
Bogor, ……………………… Kepada Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di BOGOR
Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : ………………………………………………………………… Jabatan : ………………………………………………………………… Nama Perusahaan : ………………………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………………… Dengan ini mengajukan izin Pembuangan Limbah Cair: Nama Sarana : ………………………………………………………………… Alamat Sarana : ………………………………………………………………… Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon, Rekomendasi dari BPLH Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan Bagi yang berbadan hukum/ badan Usaha Fotokopi Tanda bukti pemilikan lahan /status tanah Fotokopi Izin Gangguan (HO) Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Fotokopi SIUP/TDP dan NPWP Perusahaan Izin pengambilan Air (SIPA/SIPPA) bagi yang memanfaatkan air tanah sebagai sumber air, peta Lokasi Pembuangan limbah cair dan pengambilan air Skala 1:50.000 Gambar desain konstruksi instalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL) serta saluran pembuangan limbah cair Izin Lingkungan dari BPLH Hasil pemeriksaan kualitas limbah cair yang akan dibuang dari laboratorium rujukan Surat Pernyataan Kesanggupan Untuk Mengolah terlebih dahulu air limbah yang akan dibuang sesuai dengan baku mutu limbah cair yang telah ditetapkan Surat Pernyataan Kesanggupan Untuk memasang alat ukur debit limbah Surat Pernyataan Kesanggupan Untuk mengirimkan hasil pemeriksaan kualitas limbah cair secara periodik sekurang kurangnya satu kali dalam sebulan Surat Pernyataan Kesanggupan Untuk mencegah terjadinya pencemaran lingkungan Surat Pernyataan tidak membuang limbah cair ke dalam tanah. Fotokopi izin lama bila perpanjangan Surat kuasa dan foto kopi kartu tanda penduduk yang diberi kuasa dalam hal permohonan bukan dilakukan oleh pemohon sendiri; Demikian permohonan kami ajukan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Pemohon, Materai Rp. 6000,-
(…………………......................…….)
Form K. 17.1 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami : Nama Perusahaan
:...........................................................
Nama Pimpinan Perusahaan
:..........................................................
Lokasi Perusahaan a. b. c. d. e.
Jalan Kecamatan Kota Phone/fax Jenis Usaha
:......................................................... :......................................................... :......................................................... :......................................................... :.........................................................
Selaku pemegang Ijin Pembuangan Air Limbah dengan ini menyatakan kesanggupan berupa : No. 1 2 3 4 5 6
Kesanggupan Memasang alat ukur debit (flow Meter) untuk pembuangan limbah cair Mengolah terlebih dahulu air limbah yang akan dibuang sesuai dengan baku mutu limbah cair yang akan ditetapkan Mengirim hasil pemeriksaan kualitas limbah secara periodik oleh laboratorium yang terakreditasi sekurang-kurangnya 1(satu) bulan sekali Tidak akan melakukan pengenceran limbah cair Membuang limbah cair melalui saluran yang telah ditetapkan Tidak membuang limbah cair ke dalam tanah
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Bogor, ………………………… Yang Menyatakan, Pimpinan Perusahaan Materai Materai Rp 6000
(.........................................)
