Actuele ontwikkelingen gezondheidszorg. Voorjaar 2012

Actuele ontwikkelingen gezondheidszorg Voorjaar 2012

2

Actuele ontwikkelingen gezondheidszorg voorjaar 2012

Inhoudsopgave

1 Inleiding

4

De toekomst van de zorgsector in vier thema’s

2

Financiering en effectiviteit

7

2.1 De toekomst van de financiële functie in de zorg 2.2 Fast close: fast forward in de gezondheidszorg 2.3 Kostenreductie en management van kosten 2.4 Strategische keuzes in de AWBZ 2.5 Samenwerken in de zorg: hoe zorgorganisaties (meer)waarde kunnen realiseren na een fusie of overname 2.6 Due diligence in de zorg anno 2012 2.7 Meten is weten: het belang van een goed onderbouwde business case bij investeringen, samenwerking en financieringen 2.8 Risico’s bij het gebruik van rente-swaps 2.9 Jaarverslaggevingsactualiteiten boekjaar 2012 2.10 Btw-ontwikkelingen 2.11 Actualiteiten op het gebied van de loonheffingen 2012 2.12 Vennootschapsbelasting

7 8 9 11

3

ICT en innovatie

27

3.1 3.2

ICT-privacylek binnen de zorg Certificering van informatiebeveiliging

27 27

4

Governance en duurzaamheid

29

4.1 4.2 4.3

Duurzaamheid in de zorgsector Governance van patiëntveiligheid Cliënten, toezichthouders en zorgverzekeraars

29 30 31

12 14 15 17 18 19 20 22

5 Vastgoed

35

5.1

Zorgen om Zorgvastgoed?

35

6

Overzicht contactpersonen

39


3

Inleiding

Bij elke aflevering van deze uitgave constateren we dat de ontwikkelingen in de gezondheidszorg elkaar in hoog tempo opvolgen. Zullen we binnen afzienbare tijd een punt bereiken waarop we moeten vaststellen dat de ontwikkelingen stagneren? Met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid luidt het antwoord ontkennend. Het kabinet is immers nog lang niet klaar met de doelstelling om te komen tot een kwalitatief hoogstaande, toegankelijke en betaalbare gezondheidszorg. Voor toezicht houders, bestuurders en het management van zorginstellingen vraagt dit, zoals we al vaker constateerden, voortdurend om een alerte houding. Maar het is natuurlijk niet uitsluitend de bemoeienis van het kabinet die leidt tot dynamiek in de zorgsector. Ook de zorginstellingen zelf dragen daar in belangrijke mate aan bij. Neem de talloze bevlogen bestuurders, managers en medische professionals die zich elke dag opnieuw inzetten voor het vergroten van de kwaliteit van de gezondheidszorg. Zullen zij ooit rusten zolang zij mogelijkheden tot verbetering zien? Ook hier is het antwoord gelukkig ontkennend. Met deze uitgave van Actuele ontwikkelingen in de gezondheidszorg – voorjaar 2012 brengen wij de belangrijkste ontwikkelingen die nu en in de toekomst spelen voor u in beeld. Het geheel van deze ontwikkelingen overziend, maakt duidelijk dat de urgentie voor zorginstellingen om toekomstbestendige maatregelen te treffen groot is. Met deze uitgave beogen wij de belangrijkste ontwikkelingen onder uw aandacht te brengen. Mocht u vragen hebben over deze uitgave, dan nodigen wij u graag uit om contact op te nemen met een van de contactpersonen in uw regio (zie pagina 39). Wij wensen u veel leesplezier. Ernst & Young sector Health Care en Life Sciences, maart 2012 Bert Hilverda

4


1

De toekomst van de zorgsector in vier thema’s Bij de samenstelling van deze uitgave is het voor ons een goede gewoonte u een overzichtelijk aanbod te presenteren van actuele onderwerpen die een grote impact op de zorgsector hebben. In deze editie hebben we de ontwikkelingen rond de volgende vier thema’s gerangschikt: • F► inanciering en effectiviteit • I► CT en innovatie ► overnance en duurzaamheid • G ► astgoed • V Financiering en effectiviteit Het thema financiering en effectiviteit eist doorgaans de meeste ruimte op in deze uitgave en deze editie van Actuele ontwikkelingen in de gezondheidszorg vormt daarop geen uitzondering. Allereerst staan we stil bij de toekomst van de financiële functie in de zorg, waarin we constateren dat er nog meer dan voldoende ruimte is om de financiële functie te verbeteren. Daarna gaan we uitvoerig in op een onderwerp dat zich een blijvende positie op de financiële agenda lijkt te hebben verworven, namelijk kostenreductie. We belichten dit onderwerp vooral van de praktische kant, zodat u snel na kunt gaan op welke plekken er in uw organisatie besparingspotentieel aanwezig is om daar vervolgens gericht actie op te ondernemen. We besteden uitvoerig aandacht aan samenwerkingsvormen in de zorg: een actueel onderwerp dat de komende jaren alleen maar aan belang zal winnen. Bij samenwerken draait alles om het creëren van waarde – en dat is zonder een doortimmerde aanpak bepaald geen sinecure. We laten u in deze uitgave naast het belang van een degelijke due dilligence ook de noodzaak van een goed onder bouwde business case zien. In dit hoofdstuk komen we verder terug op de voortgang van de ontwikkelingen in de AWBZ, belichten we de risico’s bij het gebruik van rente-swaps en zetten we de jaarverslaggevingsactualiteiten voor het boekjaar 2012 op een rijtje. Zoals u van ons gewend bent, presenteren wij u uiteraard ook de laatste belastingactualiteiten op het gebied van btw, loonbelasting en vennootschapsbelasting.

certificering op grond van de Code voor Informatiebeveiliging een goede gedachte zijn. U leest erover in dit hoofdstuk. Governance en duurzaamheid Hoewel het onderwerp duurzaamheid in de zorgsector nog lang niet zo sterk op de kaart staat als dat onder grote ondernemingen het geval is, is duurzaamheid ook in de zorg wel degelijk met een opmars bezig. Dat zien we onder andere terug in de jaar documenten waarin het onderwerp in toenemende mate aan bod komt. Dat geldt evenzeer voor governance van patiëntveiligheid, wat vooral in ziekenhuizen een issue is vanwege discussies over de verantwoordelijkheidsverdeling tussen bestuur, toezicht, management en medische professionals. Om een bijdrage te leveren aan dit vraagstuk heeft Ernst & Young een speciaal governancemodel patiëntveiligheid ontwikkeld. Een praktische aanpak, waarmee wij u in dit hoofdstuk graag laten kennismaken. Verder besteden we aandacht aan enkele aspecten van de Wet cliëntenrechten zorg en de allereerste uitspraak van de Governancecommissie Gezondheidszorg, waarin de commissie oordeelde over de overstap van een lid van de Raad van Toezicht naar een bestuursfunctie. Vastgoed Traditiegetrouw besteden we in deze uitgave aandacht aan de ontwikkelingen ten aanzien van vastgoed. Onder invloed van de economische omstandigheden en vooruitzichten vertonen deze ontwikkelingen bepaald geen rooskleurig beeld. Ook de zorgsector gaat de pijn van toekomstige afwaarderingen voelen, dat lijkt althans onontkoombaar. Vast staat ook dat de tijden waarin instellingen met het grootste gemak financiering konden verkrijgen voor vastgoedprojecten definitief voorbij zijn. De financieringsbehoefte is er overigens niet minder om. Mogelijk dat alternatieve vormen van financiering, zoals met financiers in publiek private samen werking, hier soelaas kunnen bieden. In ieder geval is duidelijk dat de vanzelfsprekendheid waarmee instellingen voorheen nieuwbouwen verbouwprojecten oppakten er inmiddels wel af is.

ICT en innovatie Dat informatiebeveiliging een belangrijk thema is, is niets nieuws. Het is wel zo dat de urgentie om de geautomatiseerde gegevens verwerking in organisaties prioriteit te geven sterk toeneemt. Niet in de laatste plaats omdat hackers er steeds vaker op uit zijn om aan te tonen dat de informatiebeveiliging van bedrijven en instellingen zwakheden vertoont en op die manier de privacy van persoonsgegevens in het geding is. Daarbij slaat men de zorgsector bepaald niet over, integendeel zelfs. Voor zorginstellingen kan


5

6


2

Financiering en effectiviteit

2.1

De toekomst van de financiële functie in de zorg

Uitdagingen Zorgaanbieders zien zich geconfronteerd met ontwikkelingen die gevolgen hebben voor hun financiële afdelingen. Daarbij denken wij onder andere aan bezuinigingen waarvan het einde voorlopig nog niet in zicht is en aan de onzekerheid omtrent opbrengsten door prestatiebekostiging en wijziging in de financiering (ZVW, AWBZ, WMO) alsmede toenemende concurrentie. Ook regeldruk, bureaucratisering en de uitbreiding van verantwoordelijkheden op het gebied van vastgoed vragen voortdurend om aandacht. De financiële functie van zorgaanbieders staat hiermee voor de uitdaging om in tijden van grote veranderingen toegevoegde waarde te creëren. Wat kan de financiële functie bijdragen aan het leveren van meer zorg met dezelfde middelen? Hoe kan ze de organisatie faciliteren om nieuwe opbrengsten te genereren?

Bij de financiële functie denken we aan het geheel van financiële afdelingen: planning en control, informatie voorziening en ICT, de verschillende administraties (financiële administratie, personeels- en salarisadministratie en de cliënten- en productieadministratie) en specifieke functies zoals de treasuryfunctie, de projectadministratie, contract administratie en de administratie van vaste activa.

Ruimte voor verbetering Niet alleen in de zorg, maar ook daarbuiten, nemen we waar dat er voor financiële afdelingen ruimte voor verbetering is. In een onderzoek onder 262 financial executives zegt 98 procent van de ondervraagden dat ze mogelijkheden zien om de financiële functie te verbeteren. Specifieke aandachtspunten voor de financiële afdelingen in de zorg zijn: • Gebrek aan transparantie en inzicht in de bedrijfsactiviteiten. • Een laag reactievermogen van de organisatie door rigide en niet geïntegreerde systemen en processen. • Competenties van medewerkers sluiten niet aan bij nieuwe eisen. • Weinig kennis en ervaring op het gebied van treasury, financiering en de toegenomen fiscale en juridische vraag stukken op het gebied van vastgoed. • De financiële functie is niet ingesteld op ondersteuning van de verkoopfunctie (bijvoorbeeld complexere facturatie, marketing of CRM). • Weinig samenhang in de beheersingsmaatregelen. • Sturing op verouderde en niet relevante parameters. • Veranderende financieringssystematieken en daaruit voort vloeiende wijzigingen.

Grote bezuinigingenverwacht • •

Marktwerking en onzekerheden over invulling hiervan • • • • • •

Onzekerheid over inkomsten (door instabiel beleid, door markt en door concurrentie) Libelarisering vastgoed zorgt voor groot risico op dekking kapitaallasten Toenemend aantal onverzekerden en wanbetalers Dubbele vergrijzing van de bevolking Steeds verder gaande (techno logische) mogelijkheden Druk op basispakket

Grote bezuinigingen vragen om fundamentele ingrepen in werkwijze en aanpak Laaghangend fruit moet in ieder geval geoogst worden

Zwakke plekken blootgelegd in de financiële functie

• Tekort aan transparantie in de organisatie (intern en extern) • Rigide en niet geïntegreerde systemen en processen hebben negatieve invloed op het • • • • • • • • • •

reactievermogen van de organisatie Hoge responsetijd en gebrek aan gegevens op kritieke momenten mede als gevolg van rigide en niet geïntegreerde systemen en processen Focus op de verkeerde uitkomsten en indicatoren Ineffectieve en niet samenhangende beheersingsmaatregelen Tekort aan getalenteerde medewerkers die met de zorg samen kunnen werken om kansen te creëren Competenties van de medewerkers sluiten niet aan bij de nieuwe eisen Weinig kennis en ervaring op het gebied van treasury, financiering en de toegenomen fiscale en juridische vraagstukken op het gebied van vastgoed De financiële functie is niet ingesteld op de verkoopfunctie (b.v. facturatie) Weinig samenhang in de beheersingsmaatregelen Sturen op verouderde en verkeerde parameters Gebrek aan transparantie en inzicht in bedrijfsactiviteiten

• • • • • • •

Uitdagingen in de interne bedrijfsvoering

Vermogen om resultaten te voorspellen Werkkapitaalbeheer Hoe het moraal hoog houden in moeilijke tijden Slechte balanspositie Aantrekken en behouden van goed personeel Managen van IT-systemen Personeelstekorten in de zorg

Regeldruk en bureau-cratisering • • • • •

Meerdere financiële regimes met veel regelgeving Hoge verantwoordingsdruk (IGZ, NZa, zorgverzekeraar, …) Veranderende financieringsystematiek in de zorg (AWBZ, ZVW en WMO) Verlaging van de risicoverevening Bezuinigingen op de gezondheidszorg

Figuur 1: Externe ontwikkelingen en gevolgen voor de financiële functie


7

Ondersteun de organisatie met effectieve en efficiënte processen.

• •

Lever een raamwerk voor het meten van de prestaties van de financiële afdelingen. • Verbeter voortdurend het niveau van interne dienstverlening door de financiële afdelingen.

Ontwikkel financieel beleid dat is gericht op governance en risicobeheersing. Proces

Organisatielaag

Beleid

Prestatie meting

•

Richt de financiële afdelingen zo in dat ze een maximaal toegevoegde waarde bieden aan de organisatie. • Ontwikkel passende lokale en regionale structuren en samenwerkingsverbanden (b.v. shared services, outsourcing).

Organisatie

Data

Technologie Mensen

Middelenlaag

•

•

Definieer een consistente structuur van registratie en vastlegging van gegevens. • Leg brondata eenmalig vast.

Definieer en ontwikkel een architectuur voor financiële systemen die waarde toevoegt aan de financiële activiteiten.

De zeven elementen van de financiële functie

Uitvoeringslaag

•

•

Bouw een organisatie met de juiste mensen, kennis en vaardigheden op de juiste posities. • Stimuleer het samenwerken in regionale of divisie structuren door finance collega’s.

Figuur 2: Operationeel model voor het functioneren van de financiële functie

De agenda voor de toekomst Een aantal vragen bepaalt de agenda voor de toekomst van de financiële afdelingen: • Draagt de financiële functie bij aan het identificeren van kansen om waarde te creëren? • Draagt de financiële functie bij aan waardecreatie door middel van foutloos opereren? • Draagt de financiële functie bij aan het kostenefficiënter opereren van de zorg? • Functioneert de financiële functie zelf efficiënt en effectief?

organisatie kan bepalen of ze zich op het gewenste niveau bevindt en welke stappen nodig zijn. Ernst & Young hanteert voor dit doel een referentiemodel waarin voor ieder onderdeel van het model een zogenoemde leading practice als referentie is beschreven. Vergelijken we de huidige situatie van de financiële afdeling met dit referentiemodel, dan kunnen we de volwassenheid inschatten en de ontwikkelagenda bepalen. Deze ontwikkelagenda kan variëren van het opleiden van medewerkers, het inrichten van de organisatie en het implementeren van nieuwe systemen tot het ontwikkelen van financieel beleid.

Succesvolle financiële afdelingen brengen focus aan in de besluitvorming door goed onderbouwde informatie en analyses. Zij dienen daarvoor goed op de hoogte te zijn van de werking van zorgprocessen en actieve betrokkenheid te laten zien.

2.2 Fast close: fast forward in de gezondheidszorg

Het hierboven weergegeven operationeel model voor het functioneren van de financiële functie biedt een kapstop voor het bepalen van de ontwikkelagenda van de financiële functie. Ieder van de onderdelen van het model (beleid, proces, prestatiemeting, organisatie, etc.) heeft betrekking op een domein waarop de

8

Toenemende complexiteit van het zorglandschap, ingrijpende wijzigingen in financiering en bekostiging, steeds intensievere onderhandelingen met zorgverzekeraars en het uitwerken van complexe strategische keuzes ten aanzien van specialisatie en concentratie en scheiding van wonen en zorg zijn een greep uit de belangrijke uitdagingen die in deze tijd veel druk leggen op


zorginstellingen. Om adequaat te kunnen sturen is tijdige beschikbaarheid van betrouwbare informatie cruciaal.

2.3

In de praktijk zien wij regelmatig dat de periodieke financiële afsluitprocessen in dit kader een flessenhals vormen. Te vaak zijn waardevolle finance & control medewerkers voor een langere periode volledig toegewijd aan het verzamelen en analyseren van informatie die vervolgens relatief laat beschikbaar komt. Dit resulteert in hoge kosten en werknemers zijn niet beschikbaar voor andere relevante taken. Dit is niet wenselijk. De theorie van het snel sluiten van de boeken is mooi en lijkt eenvoudig, de praktijk is vaak weerbarstig.

De noodzaak van kostenbeheersing en kostenreductie geldt niet alleen meer voor zorginstellingen met rode cijfers. Het algemene beeld voor de Nederlandse zorgaanbieders is dat er drastische ombuigingen nodig zijn. De vraag naar zorg blijft toenemen, terwijl we de kosten moeten beheersen om de zorg toegankelijk en betaalbaar te houden. De huidige financiële en economische crisis versterkt en versnelt dit beeld. Alle zorgaanbieders krijgen hier vroeger of later mee te maken. Bijvoorbeeld in de vorm van macrokortingen, zoals momenteel bij de ziekenhuizen en in de GGZ. Maar ook door toenemende concurrentie en door regionale herschikking van productie door zorgverzekeraars die kritischer inkopen. Dit alles leidt tot druk op het financiële resultaat en de gevolgen hiervan zijn van een dusdanige omvang dat ze niet met de gebruikelijke maatregelen opgevangen kunnen worden.

Het antwoord op deze problematiek is “Fast Close”. Fast Close betreft het stroomlijnen van het financiële afsluitproces waardoor betrouwbare informatie tijdig beschikbaar komt. Dit draagt onder andere bij aan een optimale ondersteuning in het cruciale besluit vormingsproces, verbetering van het schattingsproces rondom het nacalculatieformulier en kan tevens de informatie van belang voor overige (financiële) verantwoordingen in het afsluitingsproces borgen. Dit versnelde en verbeterde proces is kostenefficiënt en verbetert de slagkracht van de organisatie. Door de combinatie van zorgkennis, inzet van specialisten op het gebied van het versnellen van periodieke afsluitprocessen en het ontwerpen van een helder en duurzaam stappenplan, hebben wij een Fast Close methode specifiek voor zorginstellingen ontwikkeld.

Tijdig

0

Betrouwbaarheid

Kostenefficiënt

Kostenreductie en management van kosten

Innovatie en modernisering van de zorg zijn nodig om nieuwe wegen te vinden voor het bieden van goede en efficiëntere zorg. Daarnaast moet alles op alles gezet worden om onnodige kosten te reduceren en het inzicht in kosten te vergroten. Hieronder gaan we beknopt in op het management van kosten en op kostenreductie. Management van kosten Inzicht in de kosten en in de relatie van deze kosten met de opbrengsten is onmisbaar om in de Raad van Bestuur of in andere managementposities de juiste beslissingen te kunnen nemen over de verdeling van budgetten, investeringen of de organisatie van de zorg. Een beperkt inzicht leidt tot allerlei ongewenste effecten. De kans bestaat dat inefficiënt en ineffectief gedrag wordt beloond. Het is denkbaar dat onbewust sprake is van kruissubsidiëring waarbij een verliesgevende activiteit drukt op andere afdelingen. Zonder inzicht in de relatie tussen kosten en opbrengsten vertroebelt bovendien de strategische discussie over portfoliomanagement (feeders/bleeders) en positionering (bijvoorbeeld kostleiderschap en operational excellence). Het is verder uiterst riskant om met een beperkt inzicht in de kostenstructuur contractonderhandelingen te moeten voeren met gemeente, zorgkantoor of zorgverzekeraar. Een gebrek aan transparantie van kosten maakt het bovendien moeilijk om het effect van verbetervoorstellen te meten. Het is duidelijk dat geen enkele zorgaanbieder het zich nog kan veroorloven om kostenbeheersing te negeren. Het is noodzakelijk dat zorginstellingen investeren in het vergroten van het inzicht in de relatie tussen kosten en producten/ opbrengsten. Allereerst gaat het dan om de ontwikkeling van een samenhangend en overkoepelend model voor kostentoerekening ten behoeve van interne verrekening en doorbelasting en externe


9

prijsvorming. Daarin worden keuzes gemaakt met betrekking tot het toerekenen van kosten en het verrekenen van onderlinge dienstverlening. Dit vormt de basis voor de ontwikkeling van een integraal kostprijsmodel. Vervolgens zijn portfolioanalyses, business cases voor investeringsbeslissingen en het bepalen van verdienmodellen voor locaties of specifieke services mogelijk. Kostenreductie Naast de investering in een structureel kosteninzicht is een regelmatige inspanning nodig om kosten te reduceren. Veel zorgaanbieders zien zich geconfronteerd met een stapeling van effecten die om kostenreductie vragen. Voorbeelden daarvan zijn kortingsmaatregelen, de invoering van prestatiebekostiging (met het risico van verlies van contracten), toename van het huisvestingsrisico en nieuwe toetreders op de markt. Soms ook zijn het de banken die eisen stellen aan het eigen vermogen. Naast deze externe factoren kan kostenreductie ook een ambitie van de organisatie zelf zijn om ruimte te creëren voor nieuwe initiatieven en innovatie. Het stellen van forse bezuinigingstargets is dan vaak onvermijdelijk. De ervaring leert dat het realiseren van bezuinigingsprojecten geen vanzelfsprekendheid is. Uit onderzoek van Ernst & Young blijkt dat 70 procent van de bezuinigings programma’s niet duurzaam is. Hieraan liggen verschillende oorzaken ten grondslag. Er zijn bijvoorbeeld te weinig middelen toegewezen aan het project of de implementatie is onderschat. Mogelijk is sprake van dubbeltellingen vooraf of er is een terugval doordat consequenties van de bezuinigingsplannen niet worden geaccepteerd. Een niet geslaagd bezuinigingsprogramma is om meerdere redenen een verspilling. Niet alleen worden doelen niet gehaald, maar tevens is veel negatieve energie losgemaakt die uiteindelijk niets heeft opgeleverd. Het is dan ook van groot belang om bezuinigings projecten goed te ontwerpen om de kans op een geslaagd resultaat te vergroten. Hoewel bezuinigingsprojecten voor organisaties vaak zware projecten zijn, is er veel mee te winnen. Ervaringen van Ernst & Young binnen algemene en universitaire ziekenhuizen laten zien dat Healthcare Cost Reduction (HCR) kan leiden tot ziekenhuis brede besparingen van tussen de 10 en 25 procent. Een integrale aanpak met een heldere visie is hierbij cruciaal. Enkele voorbeelden van bereikte resultaten zijn: • 3► 0 procent minder inzet van personeel op zorgadministratieve processen in een ziekenhuis door standaardisatie, digitalisering en focus op kerntaken. • 2► 5 procent reductie in kosten van ICT-projecten door ijking op organisatiestrategie. • 1► 5 procent reductie op facilitaire kosten (schoonmaak, catering,

10

•

repro, receptie, etc.) door bijstelling van interne servicenormen en centralisering van activiteiten. 1 ► 0 procent besparing in het primaire proces door invoering van zorgprogrammering en een betere logistieke planning.

Het realiseren van bezuinigingen is over het algemeen geen populair thema. Forse bezuinigingen creëren echter ruimte en draagvlak voor fundamentele veranderingen die naast efficiencyvoordelen ook kwaliteitswinst met zich meebrengen. Voorbeelden hiervan zijn verbeteringen op het gebied van capaciteitsmanagement van het primaire proces of automatisering dan wel digitalisering van (zorg)administratieve processen. Succesfactoren voor duurzame resultaten Het realiseren van duurzame resultaten in een bezuinigings programma kent een aantal kritische succesfactoren: • E► en organisatiebrede aanpak waardoor ook afdelings overstijgende verbetermogelijkheden (bijvoorbeeld logistieke verbeteringen, aanvraag diagnostiek, onderlinge dienstverlening) kunnen worden aangepakt. Bovendien kan in een organisatie breed project het totale organisatiebelang voldoende krachtig worden geagendeerd als tegenwicht voor alle deelbelangen waar men zich binnen organisaties van nature hard voor maakt. • E► en goed toegeruste programmaorganisatie en een strakke monitoring van de resultaten. ► et genereren van de noodzakelijke druk om voortgang te • H realiseren ondanks de natuurlijke en gebruikelijke tegen krachten. ► et voorzien in een goede voorbereiding van besluitvorming • H met voldoende comfort voor de Raad van Bestuur. • E► en integrale aanpak voor het identificeren van verbeter mogelijkheden tot en met de invoering ervan en het inboeken van de resultaten. ► et inbrengen van expertkennis, methodieken en tools, naast • H ervaring en analytische vaardigheden in projectgroepen. • E► en organisatie waarin de Raad van Bestuur en het management verantwoordelijkheid krijgen en nemen voor het realiseren van de resultaten. ► edifferentieerde en onderbouwde taakstellingen per project of • G afdeling in plaats van uniforme taakstellingen (de zogenoemde kaasschaafmethode). Aanpak Zorg bij de start van het traject voor een heldere afbakening van de kostenbasis. Dit betekent dat alle betrokken partijen weten over welke kosten we het hebben en onder wiens verantwoordelijkheid deze kosten vallen. Door dit vooraf goed af te bakenen voorkomen we dat gedurende het project besparingen dubbel worden geteld of niet realiseerbaar zijn.


Een wezenlijk onderdeel van een kostenreductieprogramma is de inventarisatie van besparingshypothesen. Hiervoor maken we gebruik van workshops, interviews, desk research, data-analyse en bestaande ervaringen bij algemene, academische en topklinische ziekenhuizen. Daarnaast vindt een activiteitenrationalisatie plaats. Hierin maken we inzichtelijk hoeveel formatie er per activiteit binnen een proces wordt ingezet. Dit inzicht biedt de basis voor analyse van de noodzaak en toegevoegde waarde van activiteiten binnen processen. Bij stafondersteuning laat deze aanpak in de praktijk besparingsmogelijkheden zien van tussen de 15 en 30 procent. Op basis van deze dubbele input kijkt de organisatie naar de grootte van de potentiële besparingen, de snelheid waarmee de besparing te behalen is en naar de afhankelijkheden in het realiseren van de besparing. Op basis hiervan wordt een portfolio van besparingprojecten opgesteld. Dit portfolio biedt organisaties niet alleen de mogelijkheid om besparingspotentieel te identificeren, maar ook om effectief te sturen op de realisatie ervan. Uitgangspunt van kostenreductieprojecten is dat de veranderingen geen negatieve invloed hebben op de kwaliteit van het primaire proces. Wel zal op veel plekken meer standaardisatie nodig zijn om de efficiëntie te verhogen. Dit vereist enerzijds dat de gebruikers (afdelingen/artsen) accepteren dat minder maatwerk mogelijk is. Anderzijds zal het ook leiden tot een professionelere ondersteuning van het zorgproces, waarbij men overal binnen het ziekenhuis volgens de beste standaard werkt. Monitoring van de voortgang van ingezette projecten is van groot belang. Ieder project vraagt immers om een inspanning van de organisatie en het is zaak er voor te zorgen dat deze inzet leidt tot de verwachte resultaten.

2.4

Strategische keuzes in de AWBZ

Overheidsmaatregelen dwingen tot strategische heroriëntatie in de care. Onderstaand citaat uit het regeerakkoord van het huidige kabinet maakt duidelijk dat het kabinet de betaalbaarheid en de kwaliteit van de langdurige zorg wil verbeteren.

“We willen veel meer zorgmedewerkers, meer (bij) scholing, meer rechten, meer en betere kwaliteitsnormen, een sterkere Inspectie voor de Gezondheidszorg, minder overhead, minder regeldruk, meer buurtzorg, kleinere zorginstellingen en meer maatregelen tegen ouderen mishandeling.”

Mede onder invloed van bovenstaande voornemens staan er in deze kabinetsperiode diverse wijzigingen in de regelgeving op stapel. De belangrijkste maatregelen zijn: • S► inds 1 januari 2012 is een persoonsgebonden budget (PGB) alleen nog beschikbaar voor mensen met een verblijfsindicatie. ► ecentralisatie begeleiding. De overheveling van de functie • D begeleiding per 1 januari 2013 naar de WMO (gemeenten) voor nieuwe cliënten en per 1 januari 2014 voor bestaande cliënten. Dit betreft in totaal 180.000 ouderen, volwassenen en jongeren met psychiatrische problemen, mensen met een beperking en chronisch zieken waarmee € 2,7 miljard aan zorgkosten is gemoeid. • Z► org voor zwakbegaafden: de IQ-maatregel. Nu hebben zwak begaafden recht op AWBZ-zorg als zij naast hun verstandelijke handicap andere medische en/of sociale problemen hebben. Daarbij wordt het IQ gebruikt om het recht op zorg te bepalen. In het regeerakkoord staat dat personen met een IQ-score boven de 70 niet meer in aanmerking komen voor gehandicaptenzorg op basis van de AWBZ (voor nieuwe gevallen). Deze maatregel is een jaar uitgesteld: in plaats van per 1 januari 2012 vindt invoering per 1 januari 2013 plaats. • S► cheiden wonen en zorg. Mensen gaan straks huur betalen voor woonruimte in een zorginstelling. Tegelijkertijd gaat de eigen bijdrage omlaag en is er mogelijk recht op huurtoeslag. De maatregel stimuleert zorgorganisaties meer rekening te houden met de woonwensen van de bewoners. Deze maatregel moet ingaan op 1 januari 2014. ► verige maatregelen. Er zijn nog meer (wettelijke) • O maatregelen in voorbereiding, zoals: • E► xtra geld voor meer en beter opgeleid personeel • B► etere kwaliteit van de zorg door beter toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg • E► envoudiger indicatiestelling bij het bepalen van (het recht op) zorg • I► nwerkingtreding van de Wet cliëntenrechten zorg ► verheveling van revalidatiezorg naar de Zorgverzekeringswet, • O en ► verdracht van taken zorgkantoren naar zorgverzekeraars • O per 2013 Nog afgezien van deze maatregelen hebben zorgorganisaties te maken met vele ontwikkelingen die van invloed zijn op de wijze waarop zij hun missie in de praktijk willen en kunnen brengen. Enkele voorbeelden zijn: • I► ngrijpende overheidsbezuinigingen in de zorg (de kwaliteit moet omhoog, maar de groei moet worden beperkt). ► e overgang naar de nieuwe zorgfinanciering en de daaruit • D voortvloeiende marktwerking. • S► troever lopende samenwerking met ‘partners’ van


11

• • • • • • •

zorgorganisaties (banken, woningcorporaties en gemeenten) bij het ontwikkelen van geschikte woon- en zorglocaties. S ► chaarste aan gekwalificeerd en blijvend gemotiveerde mede werkers, dit mede met het oog op het verbeteren van de innovatieve kracht van organisaties. M ► aatschappelijke aandacht voor de prestaties van zorg organisaties, zowel zorginhoudelijk als financieel. T ► oenemende eisen met betrekking tot de registratie van kwaliteitgegevens/normen van verantwoorde zorg. K ► ritischere consumenten/cliënten (wensen van cliënten staan centraal in de bedrijfsprocessen). T ► oenemende aandacht voor fraudedetectie en fraudepreventie. A ► anscherping van de eisen aan governance in de zorg. Z ► orginstellingen moeten met een groot aantal gemeenten (overheveling begeleiding naar WMO) en zorgverzekeraars (opheffen zorgkantoren) gaan onderhandelen in een sterk verzakelijkende markt.

2.5

Samenwerken in de zorg: hoe zorgorganisaties (meer)waarde kunnen realiseren na een fusie of overname

Het aantal nieuwe samenwerkingsverbanden in de gezondheidszorg was in 2011 aanzienlijk. Ook in de eerste maanden van 2012 hebben meerdere zorginstellingen samenwerkingsplannen bekend gemaakt. Daarbij is sprake van een toenemende diversiteit en complexiteit: er wordt op meerdere niveaus samenwerking gezocht. Die samenwerking krijgt onder meer gestalte in de vorm van fusies, overnames of joint ventures van instellingen in hun geheel, op specifieke organisatieonderdelen of door participaties. De redenen voor samenwerking liggen veelal in schaalvergroting en krachten bundeling ter versterking van de marktpositie van de betrokken zorginstellingen. In onze praktijk zien wij bovendien dat in een aantal gevallen de zwakke financiële positie van één van de samenwerkingspartners een motief voor samenwerking is.

Al deze ontwikkelingen leiden er toe dat AWBZ-instellingen gedwongen zijn hun strategie bij te stellen ( strategische heroriëntatie). Ondersteunende instrumenten hierbij zijn bijvoorbeeld portfoliomanagement en scenarioanalyse. Dit leidt vaak tot een differentiatiestrategie, gebaseerd op twee belangrijke pijlers: 1. Sturen op doelgroepen, in plaats van een focus op regio’s en locaties. 2. Het creëren van een dienstenaanbod passend bij hedendaagse klantwensen en de veranderende externe financieringsstromen.

Waarom samenwerken? Het realiseren van een fusie of overname is een intensief proces voor alle betrokken partijen. Om dit proces in goede banen te leiden, is het essentieel om vooraf heldere doelstellingen te formuleren. De uitwerking van de fusie of overname wordt getoetst aan de geformuleerde doelstellingen. Als het niet of onvoldoende mogelijk blijkt om de strategische doelen in de samenwerking te realiseren, dan zal dit leiden tot een heroverweging van de voorgenomen fusie of overname. Het is belangrijk dat dit helder is tussen partijen en voor de beslissers en belanghebbenden in het proces.

Concreet leidt dit er toe dat instellingen: • I► n missie/visie aansluiten op consumententrends en –behoeften. ► iezen voor een doelgroepselectieve en professionele aanpak. • K • I► n marketing zorgen voor adequate product/marktcombinaties op basis van weten regelgeving. ► e interne structuur herijken in lijn met de ‘nieuwe’ strategie. • D

Het realiseren van waarde Naast het voldoen aan specifieke strategische doelstellingen dient een fusie of overname te leiden tot meerwaarde voor de betrokken organisaties. In financiële zin valt onder meer te denken aan het volgende: ► et verhogen van opbrengsten door een toename van de • H productie, bijvoorbeeld als de fusieorganisatie bepaalde activiteiten kan ontwikkelen die de afzonderlijke organisaties niet op stand-alone basis kunnen realiseren. ► et verbeteren van de marge door het benutten van een sterkere • H onderhandelingspositie richting zorgverzekeraars en leveranciers.

Strategische analyse en verkenning

Initialisatie en intentieovereenkomst

Due diligence

Follow-up issues

Formaliseren transactie

Figuur 3: Het transactieproces op hoofdlijnen

12


Strategische analyse en verkenning

Dis-synergie

Te realiseren meerwaarde

Onderbreking processen door fusie/overname Huidige waarde Integratiekosten

(obv meerjaren begrotingen stand-alone)

Waarde van de business case voor samenwerking (obv gecombineerde meerjaren begroting)

Inherent aan fusie/overname Beïnvloed door uitwerking

Figuur 4: Waardeontwikkeling in een fusie-/overnameproces

► et verlagen van de gemiddelde personeelskosten door het • H

•

optimaliseren van de gezamenlijke planning van personeel. H ► et verlagen van de operationele kosten door het benutten van synergiepotentieel, bijvoorbeeld door samenvoeging van ondersteunende processen.

Tegenover de te realiseren meerwaarde staan factoren die in een fusie- of overnameproces tot een waardedaling kunnen leiden. Inherent aan het proces is dat sprake kan zijn van dis-synergieën. Voorbeelden hiervan zijn de effecten van een benodigde harmonisatie van arbeidsvoorwaarden en een verlaging van de opbrengsten doordat de organisaties bepaalde overlap in activiteiten hebben. Andere factoren die een waardedaling kunnen veroorzaken zijn de (tijdelijke) onderbreking van processen door de fusie of overname, bijvoorbeeld tijdelijke inefficiënties in de integratieperiode. Ook kosten veroorzaakt door zaken als een benodigde integratie van IT-systemen of in verband met personele wijzigingen kunnen aanleiding zijn voor een waardedaling. De waarde van een organisatie wordt afgeleid uit de meerjaren begrotingen en gemeten in vermogen, verwachte resultaten en cashflows. Dit wordt uitgewerkt in de financiële business case. In de paragraaf Meten is weten: het belang van een goed onderbouwde business case bij investeringen, samenwerking en financieringen komen we daar uitgebreid op terug. Een goed begin is het halve werk Om waarde te kunnen realiseren uit een fusie of overname is het cruciaal dat een goede basis wordt gelegd in het transactieproces. Wij denken hierbij onder meer aan het volgende:

► et vooraf vertalen van de eigen en gezamenlijke strategische • H

•

• • •

•

• •

doelen in een business case voor de samenwerking, inclusief de ontwikkeling van een gezamenlijke visie op de hoofdlijnen van de samenwerking (bestuur en organisatie, zorg, vastgoed, et cetera). A ► nalyse van risico’s, inclusief het identificeren van mogelijke dis-synergieën en te verwachten onderbreking van processen als gevolg van de samenwerking en het bedenken van maat regelen die deze risico’s mitigeren. Z ► oveel mogelijk proactieve afstemming met belanghebbenden zoals ondernemingsraad, cliëntenraad, zorgverzekeraars en banken. O ► nderzoek naar de alternatieven voor structurering (juridisch, fiscaal, operationeel) van de samenwerking. U ► itwerking van de business case, inclusief een financiële uitwerking en een scenario-/gevoeligheidsanalyses op basis van de bestaande meerjarenbegrotingen en een inschatting van de financiële effecten van de samenwerking. B ► eoordelen van de impact op ratio’s, (additionele) financieringsbehoefte en bestaande financiering (waaronder het mogelijk vervallen van financieringen als gevolg van ‘change of control’ clausules in overeenkomsten). H ► et uitvoeren van een due diligence, waarbij ook de meerjaren plannen en veronderstellingen uit de business case worden getoetst. O ► nderzoek naar de gewenste structuur van de gecombineerde organisatie, waaronder de keuze voor een gehele of gedeelte lijke integratie versus het opereren in een groep van autonome organisatieonderdelen inclusief de keuze voor een volledige versus gefaseerde integratie.


13

► et opstellen van een transitie-/integratieplan met heldere, • H

•

meetbare doelstellingen en inclusief een initieel 100-dagenplan met focus op prioriteiten en ‘quick wins’. Het ontwerpen/inrichten van het managementinformatie systeem op een zodanige manier dat meteen bij aanvang van de samenwerking inzicht in de prestaties van de totale organisatie en haar onderdelen bestaat (geïntegreerd, vergelijkbaar en betrouwbaar).

Een niet geconsumeerde fusie: wat valt er te repareren? De praktijk leert dat bij het aangaan van samenwerkingsverbanden in het verleden niet altijd werd gewerkt zoals we in dit document adviseren. Vanuit het onderdeel Transaction Advisory Services van Ernst & Young zijn we in toenemende mate betrokken bij het ‘repareren’ van zogeheten ‘niet geconsumeerde fusies’. Dan gaat het om situaties waarin organisaties wel zijn samengegaan, maar de mogelijkheden om waarde te realiseren niet ten volle hebben benut. Op basis van een analyse van de organisatie ‘as is’ en het alsnog identificeren van waardeverhogende maatregelen (bijvoorbeeld synergiepotentieel) wordt de business case beter benut.

‘Lessons learned’: waarom het realiseren van waarde in de praktijk niet of onvoldoende slaagt. ► e vertaling van strategische doelen naar concrete • D doelstellingen en een plan voor de nieuwe organisatie zijn onvoldoende uitgewerkt en/of er is geen consensus tussen de fusiepartners. • E► r is vooraf onvoldoende nagedacht over de feitelijke uitwerking en er is geen gedetailleerd transitie-/integratie plan. ► en houdt vast aan oude structuren, met sturing en • M control nog steeds per onderdeel in plaats van totaal geïntegreerd. • E► r is onvoldoende inzicht in de (financiële) performance van de organisatiedelen en de (financiële) impact van de fusie, waardoor problemen te laat worden onderkend en bijsturing niet of te laat plaatsvindt. • B► ij samenwerking met een financieel zwakkere partner blijken er meer problemen dan verwacht en zijn er onvoldoende maatregelen voor structurele verbetering gedefinieerd om de business case acceptabel te maken. ► e business case is niet duidelijk of deze is alleen uit • D gewerkt op zorginhoudelijke aspecten, maar onvoldoende financieel gemaakt. ► nalyse achteraf leert dat niet verwacht had mogen • A worden dat de fusie zonder gerichte maatregelen tot verbetering van de (financiële) performance zou leiden. ► e due diligence is beperkt tot de ‘traditionele’ aanpak • D waarbij bijvoorbeeld niet is gekeken naar de haalbaarheid van gestelde synergiedoelen en de meerjarenplannen van de fusiepartners.

14

2.6

Due diligence in de zorg anno 2012

Het is goed gebruik om bij een voorgenomen fusie of overname, dan wel bij een andere vorm van samenwerking (joint venture, uitbesteding, enzovoort), een due diligence onderzoek te verrichten. Traditioneel is dat onderzoek gericht op het vinden van ‘lijken in de kast’. Daarbij gaat vaak de meeste aandacht uit naar het analyseren van historische financiële gegevens. Met het toegenomen risico profiel van zorginstellingen en de hoge eisen die worden gesteld op het gebied van governance is een dergelijke beperkte aanpak niet langer toereikend. Scope van de due diligence Bij het bepalen van de scope van de due diligence kennen we de volgende aandachtsgebieden: • F► inancieel • F► iscaal • J► uridisch ► perationeel • O Voor de invulling van de due diligence per aandachtsgebied vormen de doelstellingen van de samenwerking – uitgewerkt in de business case – en de risicoanalyse de leidraad. In dit artikel gaan wij (niet limitatief) in op een aantal mogelijke aandachtspunten voor due diligence anno 2012. Financiële due diligence De financiële due diligence richt zich op historische financiële gegevens, toekomstgerichte informatie en de wijze van totstand koming van de financiële rapportages. Een eerste vraag is: naar welke jaren wordt gekeken en met welke diepgang? Waar een analyse van de resultaten over meerdere historische jaren een goed inzicht kan geven in de financiële prestaties van een instelling, is dat minder zinvol als die jaren in mindere mate vergelijkbaar zijn (bijvoorbeeld door veranderingen in de activiteiten). Zeker in de situatie dat een instelling een slechte historische financiële performance heeft, is het zaak om een goede analyse te maken. Daarbij is het belangrijk om te achterhalen of de oorzaken voor die slechte performance structureel of incidenteel waren, of deze nog aan de orde zijn en of sprake is van ‘achterstallig onderhoud’, wat noodzaakt tot corrigerende maatregelen en uitgaven. Het onderzoek van toekomstgerichte financiële informatie is in toenemende mate van belang. Allereerst richt dit onderzoek zich op een analyse van de begroting en prognose van het huidige jaar, in vergelijking met voorgaande jaren en gelet op gerapporteerde tussentijdse cijfers. Welke veronderstellingen liggen ten grondslag aan de begroting en de prognose? Wordt de prognose haalbaar geacht? Hoe ziet de korte termijn liquiditeitsprognose eruit, wat is de (additionele) financieringsbehoefte en wat betekent dit voor de huidige financieringspositie (wordt bijvoorbeeld voldaan aan bankconvenanten)? Ten tweede verdient een analyse van de meerjarenbegrotingen aanbeveling. Daarbij dient men tevens de business case en de beoogde financiële effecten van de samenwerking te onderzoeken. Ook hier gaat het om het toetsen


van veronderstellingen en haalbaarheid, de vergelijking met historische prestaties en de impact op liquiditeit en financiering. Met gevoeligheidsanalyses kan men berekenen wat het effect is als bepaalde veronderstellingen anders uitwerken en of dit past in de bandbreedte van wat vanuit risicoperspectief voor de instelling toelaatbaar is.

• Toetsing van operationele veronderstellingen in de business case,

Bij het beoordelen van de totstandkoming van de financiële rapportages gaat het allereerst om de betrouwbaarheid van gegevens, naast de vergelijkbaarheid en consistentie (bijvoorbeeld als het gaat om de toepassing van verslaggevingsregels). Met het oog op de voorgenomen samenwerking is het bovendien goed de kwaliteit van de planning & control cyclus te toetsen. Dit verschaft inzicht in de sturing van de organisatie en de betrouwbaarheid van rapportages in het verleden. Daarnaast is het van belang om na te gaan welke verbetermaatregelen nodig zijn voor de gecombineerde organisatie, bijvoorbeeld in de opzet en inrichting van het managementinformatiesysteem.

•

Fiscale due diligence Een due diligence op de gebruikelijke fiscale gebieden (vennoot schapsbelasting, loonbelasting en sociale zekerheden, btw en overdrachtsbelasting) geeft inzicht in de fiscale risico’s die vooraf of bij aanvang van het samenwerkingsverband aandacht behoeven. Met een toename van het aantal samenwerkingsverbanden in de zorg in combinatie met een toenemende complexiteit en diversiteit, verdient het aanbeveling deze in de due diligence te inventariseren en te toetsen op fiscale aandachtspunten. Daarnaast adviseren wij de fiscale structurering vroegtijdig te onderzoeken, onder meer met het oog op de toepassing van vrijstellingen en gelet op het feit dat instellingen meer dan voorheen commerciële activiteiten hebben. Juridische due diligence Ook bij de juridische due diligence zijn samenwerkingsverbanden in toenemende mate een aandachtspunt. Door de nieuwe samen werking kunnen risico’s uit eerdere overeenkomsten ontstaan. Bijvoorbeeld indien sprake is van ‘change of control’ bepalingen of als bepalingen in eerdere overeenkomsten strijdig zijn met de doelstellingen van de op handen zijnde samenwerking. Wij adviseren ook andere belangrijke contracten in het due diligence onderzoek te beoordelen, waaronder financieringsovereenkomsten, vastgoed contracten (huur, bouw, onderhoud) en leverancierscontracten. Onze ervaring is dat een systematische screening diverse aandachts punten voor de transitie/integratie kan opleveren en tevens kan dit een ander licht op de business case werpen (bijvoorbeeld als de in de business case veronderstelde leverancierscondities en prijzen mogelijk wijzigen als gevolg van noodzakelijke heronderhandeling). Operationele due diligence Van een brede toepassing van operationele due diligence is in de zorg nog geen sprake. Hoewel het in het verlengde van de financiële due diligence wel in beperkte zin plaatsvindt, verdient het zeker aanbeveling om alle aspecten van een mogelijke samenwerking adequaat te toetsen. Daarbij moet men onder meer aan het volgende denken:

•

bijvoorbeeld de onderbouwing van verwachte synergie-effecten en de haalbaarheid van voorgestelde optimalisatie van personeels/ planningprocessen. Analyse van de vastgoedportefeuille, het vastgoedbeleid, lopende bouwprojecten, het onderhoudsplan, de waardering/ taxatie van panden en de analyse van de huurportefeuille. Beoordeling van de IT-omgeving, inclusief het identificeren van risico’s in de huidige IT-inrichting, het beoordelen van het IT-beleid, lopende projecten en IT-kosten.

2.7 Meten is weten: het belang van een goed onderbouwde business case bij investeringen, samenwerking en financieringen In het onderdeel over waarderealisatie door samenwerking signaleerden wij al het belang van een goede business case. Niet alleen in kwalitatieve zin, maar ook financieel dient deze goed onderbouwd en praktisch bruikbaar te zijn om bijvoorbeeld meerdere scenario’s inzichtelijk te maken. De behoefte aan een goed onderbouwde business case zien we ook bij investeringen en ten behoeve van (her)financieringstrajecten. In een veranderende omgeving met grote onzekerheid en schaarste van kapitaal is een gedegen business case noodzakelijk. Investeren in de zorg: men kan een euro maar één keer uitgeven In de zorg zijn de komende periode over de volle breedte aanzienlijke investeringen nodig in het kader van onderhoud en vernieuwing van huisvesting en infrastructuur. Maar ook om de noodzakelijke zorgvernieuwing te realiseren. Diverse stakeholders, zowel intern als extern, kijken steeds kritischer naar de haalbaarheid en terug verdiencapaciteit van investeringsplannen. De business case dient hen onder meer inzicht te geven in de kosten en opbrengsten van de investering, de invloed op de financieringsbehoefte van de instelling en de risico’s die gepaard gaan met de investering. Financiering: de nieuwe werkelijkheid Ook bij het benaderen van externe financiers is een solide business case van essentieel belang. Financiers zijn op dit moment voorzichtig met het verschaffen van financiering. Dit heeft enerzijds te maken met de gevolgen van de kredietcrisis. Anderzijds leidt de onzeker heid over financiering in de zorg, onder andere door de invoering van de normatieve huisvestingscomponent en de verwachte bezuinigingen in de komende jaren, tot een verhoogd risicoprofiel. Banken richten zich naast zekerheden in belangrijke mate op toekomstige cashflows en de mate waarin de instelling in staat is om financiële tegenvallers op te vangen. Financiële uitwerking van de business case Voor het uitwerken van het financiële onderdeel van de business case is een meerjarenprognose nodig waarin de effecten van de beoogde samenwerking of investering zijn verwerkt. Daarnaast dient de impact van geïnventariseerde risico’s op het resultaat en


15

de kasstromen gekwantificeerd te worden met behulp van scenarioen/of gevoeligheidsanalyses. Ook het uitvoeren van stress tests is van belang. Hiervoor is een robuust geïntegreerd financieel model nodig. Het Business Modelling team van Ernst & Young Transaction Advisory Services heeft specifiek voor zorginstellingen een financieel model ontwikkeld. Dit model geeft een gedetailleerd inzicht in de ontwikkeling van resultaat, kasstromen, balans en financiële kengetallen. De opbrengsten en kosten worden geprognosticeerd op basis van belangrijke waardedrijvers, zoals ZZP’s, capaciteit, bezetting en tarieven en de daarbij behorende personeelsformatie en loonkosten. Door een ‘bottom up’ opbouw van de prognoses is het mogelijk om diverse scenario’s en gevoeligheden door te rekenen. Het model presenteert de uitkomsten in heldere overzichten.

In het afgelopen jaar hebben wij zorginstellingen geassisteerd bij onder meer het opstellen van business cases voor nieuwbouw projecten waarvoor tevens externe financiering werd gezocht. Daarnaast hebben wij geadviseerd bij het opstellen van een business case voor een instelling die in gesprek was met een potentiële fusiepartner, waarin onder meer de synergievoordelen van de fusie nader zijn uitgewerkt. In dit soort trajecten maken wij het model ‘op maat’ op basis van de specifieke wensen van de organisatie. Bovendien zorgen wij voor een passende overdracht zodat de organisatie na het adviestraject het model kan blijven gebruiken voor bijvoorbeeld managementrapportages en bedrijfswaarde berekeningen.

Model bouwproces Scoping

Specifying

Designing

Building

Testing

Implementing

Doel formuleren en informatie verzamelen

Bepalen van gebruiksspecificaties

Bepalen van model structuur

Model bouw

Uitvoeren testen

Implementatie

Voorbeeld dashboard

Model bouw Bij het bouwen van het model, werken wij nauw samen met de opdrachtgever om ervoor te zorgen dat het model optimaal aan de eisen voldoet. Onze modellen zijn: • Transparant – logisch opgebouwd waardoor het ook voor niet-specialisten te begrijpen is • Flexibel – aannames kunnen worden aangepast • Nauwkeurig – het model reflecteert de business

Figuur 5: Opstellen financiële modellen en scenario-ontwikkeling

Scenario’s In overleg werken we een aantal scenario’s uit. Bijvoorbeeld bij een voorgenomen fusie: • ‘As is’ (basis scenario is de optelsom van de huidige prognoses van de twee organisaties) • ‘As is’ met bijstelling van prognoses op basis van due diligence uitkomsten • Busines case scenario, rekening houdend met beoogde transitie/integratie effecten (bijvoorbeeld de verwachte integratie kosten, de impact van maatregelen gericht op realisatie van synergiepotentieel, etc) Rapportage In het model is een ‘dashboard’ met financiële kerngegevens (winstgevendheid, vermogen, financieringsbehoefte) opgenomen. Door in het dashboard te variëren met kritieke aannames (bijvoorbeeld de ontwikkeling van tarieven of loonniveau) kan een gevoeligheidsanalyse op de diverse scenario’s worden uitgevoerd.

16


2.8

Risico’s bij het gebruik van rente-swaps

Begin dit jaar is er veel publiciteit geweest rondom het gebruik van rentederivaten bij (semi)publieke instellingen. Instellingen die het renterisico wilden afdekken, werden geconfronteerd met risico’s die zij vooraf onvoldoende hadden onderkend. Naar de optimale financieringsstructuur Als gevolg van de gewijzigde bekostigingssystematiek nemen renterisico’s in de zorgsector toe. Zorginstellingen zullen daarom beleid moeten ontwikkelen. Hierbij gaat het om vragen als: • Wat is de omvang van de kredietfaciliteit die we willen aanhouden? • Wat is de optimale verhouding tussen vaste rente en variabele rente bij financiering? • Welk renterisico vinden wij in enig jaar acceptabel? • Op welke wijze willen wij renterisico’s afdekken? Een belangrijk aspect hierbij is de verwachte ontwikkeling van de financieringsbehoefte die tot uiting komt in de liquiditeitsplanning. Daarnaast is het van belang rekening te houden met de structuur van de huidige leningenportefeuille. Het doel is om te komen tot een structuur waarbij men rentelasten zoveel mogelijk optimaliseert, maar waarbij men geen bovenmatige risico’s loopt. Het voor langere tijd vastzetten van de rente geeft zekerheid, maar dit gaat vaak gepaard met hogere rentelasten en kan leiden tot een zekere inflexibiliteit in de leningenportefeuille. To swap or not to swap… Sinds een aantal jaren wordt de ‘interest rate swap’ (renteruil) steeds meer toegepast voor het vastzetten van de rente op leningen. Banken geven de voorkeur aan het aanbieden van een roll-over lening met een swap boven de traditionele vastrentende leningen, mede omdat dit vanuit hun eigen risicobeheersing (Basel II & III) gunstiger is. Het afsluiten van een roll-over lening met een swap is in belangrijke mate vergelijkbaar met een vastrentende lening, op voorwaarde dat het instrument goed aansluit bij de onderliggende lening. Als dit het geval is spreekt men wel van een ‘effectieve hedge’. Een belangrijk aspect bij het gebruik van derivaten is de waardering tegen marktwaarde. Deze marktwaarde kan – afhankelijk van de ontwikkeling van de rente – zowel positief als negatief worden. Conform de huidige verslaggevingregels (RJ290) dienen de waardeveranderingen in de winst- en verliesrekening te worden geboekt, tenzij het zogenoemde ‘hedge accounting’ wordt toegepast. Risico’s bij renteswaps De negatieve marktwaarde is voor de instelling normaal gesproken niet meer dan de ‘boeterente’ die men zou moeten betalen om de swap tussentijds te beëindigen. Deze zou men ook bij reguliere leningen moeten betalen wanneer de rente van de lening hoger is dan de rente die op de markt voor vergelijkbare leningen geldt. De waarde van de swap zal er – net als de boeterente – na verloop van tijd ‘uitlopen’ wanneer de swap tot de einddatum wordt aangehouden. Problemen met een dergelijke positie kunnen zich

vooral voordoen wanneer: ► e swap-positie niet meer effectief is • D ► e swap-positie tussentijds moet worden gesloten • D • E► r onderpand (‘margin’) moet worden gestort De swap positie is niet meer effectief Het probleem dat de swap-positie gedurende de looptijd door omstandigheden niet meer (volledig) effectief is, doet zich voor wanneer de swap bijvoorbeeld qua omvang of looptijd niet meer goed aansluit bij de onderliggende lening of financieringsbehoefte. In de praktijk kwam dit bijvoorbeeld voor bij het afsluiten van renteswaps om het renterisico van een toekomstige financierings behoefte af te dekken. De swap wordt daarbij met een toekomstige ingangsdatum (forward staring) afgesloten, zodat het rente percentage van de financiering geheel of grotendeels is zeker gesteld. Op zichzelf is dit een strategie die puur gericht is op risicobeperking. Het kan echter gebeuren dat de echte financiering voor een lager bedrag nodig is of pas later, bijvoorbeeld door vertraging in bouwplannen. Hierdoor sluit de afgesloten swap niet meer volledig aan bij de financieringsbehoefte en is deze dus niet meer helemaal effectief. Op basis van de regels voor hedge accounting kan het dan noodzakelijk zijn een deel van de markt waarde van de swap toch als winst of verlies in de jaarrekening op te nemen, wat meestal niet gewenst is. De swap-positie moet tussentijds worden gesloten Als de swap-positie tussentijds moet worden gesloten, moeten de twee partijen de marktwaarde verrekenen. Als het initiatief voor het sluiten bij de zorginstelling ligt, kan de instelling – net als bij een boeterente op een normale lening – zelf bepalen of het bereid is de marktwaarde te betalen. Problematisch is het wanneer het de bank is die de instelling verplicht de positie te sluiten op basis van clausules in de overeenkomsten. De instelling dient dan in één keer de marktwaarde van het instrument te vergoeden en dit bedrag moet op dat moment wel beschikbaar zijn. Dit is overigens een uitzonderlijk scenario en het zal zich alleen voordoen onder bepaalde omstandigheden. Het is echter wel goed deze omstandigheden in beeld te hebben bij het afsluiten van de transactie. Er moet onderpand (margin) worden gestort Bij het afsluiten van de ‘derivatenlijnen’ is het van belang om aandacht te besteden aan mogelijke clausules met betrekking tot margin-verplichtingen. Deze zijn normaal gesproken opgenomen in een Credit Support Annex (CSA). Uit hoofde hiervan kan een instelling bij een negatieve marktwaarde van het instrument worden verplicht een zeker bedrag als ‘margin’ aan te houden op een geblokkeerde rekening bij de bank. Dit kan potentieel gaan om omvangrijke bedragen en significante liquiditeitsrisico’s. In de meeste gevallen zouden wij er de voorkeur aan geven alleen derivaten af te sluiten zonder CSA. Mocht het noodzakelijk blijken een CSA af te sluiten, dan zou deze bij voorkeur ook ‘tweezijdig’ moeten zijn, waarbij de bank dus dezelfde verplichtingen kent jegens de instelling als andersom.


17

Conclusie De swap is één van de instrumenten die een treasurer ter beschikking heeft om renterisico’s te beheersen. Wanneer deze primair worden gebruikt voor de beheersing van risico’s (en dus niet voor speculatieve doeleinden) en dit op een gestructureerde wijze gebeurt, zijn de risico’s van swap-posities normaal gesproken te overzien en beheersbaar. Daarbij blijft het van belang dat instellingen alleen instrumenten hanteren waarvan zij de werking en risico’s volledig begrijpen.

2.9 Jaarverslaggevingsactualiteiten boekjaar 2012 In dit hoofdstuk hebben wij de belangrijkste veranderingen die conceptueel in februari 2012 in de jaarverslaggeving zijn door gevoerd voor u samengevat. De wijzigingen zijn van toepassing op jaarrekeningen met een boekjaar vanaf 1 januari 2012. Overigens is het mogelijk (en wordt geadviseerd) daar waar passend de wijzigingen ook reeds toe te passen op het boekjaar 2011. 2.9.1

In de RVW ingaande 2012 worden de navolgende nieuwe afwijkingen genoemd: • “De jaarverslaggeving wordt ingericht overeenkomstig de Richtlijnen, in het bijzonder hoofdstuk 655, alsmede en voor zover nodig in afwijking daarvan, met inachtneming van bijlage 1 bij deze Regeling” • “Een zorginstelling kan bij de bepaling van de waarde van materiële vaste activa uitgaan van het gemiddelde rendement van de zorginstelling.” Vervolgens geeft bovengenoemde bijlage 1 een kader voor de herwaardering van vastgoed in een twaalftal aandachtspunten. Wij verwijzen hiervoor naar de RVW zelf. Toepassingsgebied Richtlijnen voor de Jaarverslaggeving / RJ655

RJ 655 Zorginstellingen 2012 heeft enerzijds een forse redactionele wijziging ondergaan en anderzijds is er een aantal specifieke bepalingen voor de zorg in opgenomen. De redactionele wijziging

18

De wijzigingen en de specifieke bepalingen betreffen onder meer: Bijzondere waardeverminderingen van vaste activa Bij de invoering van integrale tarieven voor zorgprestaties vervalt de integrale vergoeding voor afschrijvingen. De zorginstelling moet beoordelen of er, op grond van de wijzigingen in de bekostiging, sprake is van een indicatie van een bijzondere waardevermindering van vaste activa op grond van hoofdstuk 121 Bijzondere waarde verminderingen van vaste activa. Onderhanden DBC’s en DBC-zorgproducten DBC’s en DBC-zorgproducten dienen te worden beschouwd als onderhanden projecten. Zorginstellingen moeten voorschotten van zorgverzekeraars uit hoofde van DBC’s of DBC-zorgproducten verwerken en presenteren overeenkomstig hoofdstuk 221 Onderhanden projecten.

Toepassingsgebied RVW

Op een zorginstelling is de Regeling Verslaggeving WTZi (RVW) van toepassing. Voor zover de bepalingen van de RVW daar niet van afwijken, zijn Titel 9 Boek 2 BW (jaarverslaggevingsregels) en de Richtlijnen voor de jaarverslaggeving van toepassing.

2.9.2

heeft betrekking op het door de Raad voor de Jaarverslaggeving ook reeds in de andere hoofdstukken ingezette beleid om meer te verwijzen naar het totaal van de richtlijnen en niet alle tekst meer in RJ 655 op te nemen.

Vervallen is: het totaal van DBC’s en DBC-zorgproducten per zorgverzekeraar geldt hierbij als een onderhanden project. Vorderingen en schulden uit hoofde van transitieregeling De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) vereist in de Regeling transitie bekostigingsstructuur medisch specialistische zorg (NR/CU-208) dat instellingen voor medisch specialistische zorg de gerealiseerde omzet uit prestatiebekostiging en de omzet die zou zijn behaald onder de oude bekostigingssystematiek jaarlijks vaststellen. Het saldo wordt aangeduid met de term ‘transitie bedrag’. Een vordering respectievelijk een schuld uit hoofde van de Regeling transitie bekostigingsstructuur medisch specialistische zorg wordt als afzonderlijke post in de balans opgenomen. Schuld uit hoofde van honorariumplafond medisch specialisten Als de honorariumomzet van de vrijgevestigd specialisten in een ziekenhuis of een zelfstandig behandelcentrum boven het door de NZa vastgestelde plafond uitkomt, moet de instelling het meerdere afdragen aan het zorgverzekeringsfonds. Dit zogenoemde honorariumplafond is gebaseerd op de beleidsregel Beheersmodel vrijgevestigd medisch specialisten en de Nadere regel Beheersmodel vrijgevestigd medisch specialisten. De zorginstelling dient het bedrag aan honoraria van vrijgevestigd medisch specialisten die aan de zorginstelling declareren als omzet te verwerken en op te nemen onder de post niet-gebudgetteerde zorgprestaties. De opbrengst van de honoraria van vrijgevestigd


medisch specialisten die via het ziekenhuis declareren kwalificeert niet als omzet van de zorginstelling. Bedrijfslasten De zorginstelling dient de aan het ziekenhuis gedeclareerde bedragen door medisch specialisten, niet behorende tot het collectief, op te nemen onder de post Honorariumkosten vrijgevestigd medisch specialisten die aan het ziekenhuis declareren. Voorziening respectievelijk schuld uit hoofde van het macro beheersinstrument Het macrobeheersinstrument wordt door de minister van VWS ingezet om overschrijdingen van het macrokader zorg terug te vorderen bij instellingen voor medisch specialistische zorg. Het macrobeheersinstrument is uitgewerkt in de Aanwijzing macrobeheersmodel instellingen voor medisch specialistische zorg. Een verplichting uit hoofde van de heffing op grond van het macro beheersinstrument die nog niet definitief is vastgesteld, dient verwerkt en toegelicht te worden overeenkomstig hoofdstuk 252 Voorzieningen, niet in de balans opgenomen verplichtingen en niet in de balans opgenomen activa. Een verplichting uit hoofde van de heffing op grond van het macrobeheersinstrument die definitief is vastgesteld, behoort verwerkt te worden als kortlopende schuld. Joint ventures Indien sprake is van joint ventures als bedoeld in hoofdstuk 215 Joint ventures dient de zorginstelling informatie te verschaffen zoals voorgeschreven in hoofdstuk 330 Verbonden partijen. Aanvullend op deze vereisten wordt aanbevolen dat de zorginstelling de volgende geaggregeerde informatie van de joint ventures opneemt in de jaarrekening: de balans, de resultatenrekening en het kasstroomoverzicht en vervolgens per joint venture de namen en adressen van de andere deelnemers in de joint venture, de activiteiten van de joint venture, de bestuurlijke verhoudingen en de samenstelling van het bestuur en het toezichthoudend orgaan. Trekkingsrechten De vermelding van de trekkingsrechten in de jaarrekening blijft in stand zoals in voorgaande jaren in verband met de nacalculatie in het budget. Bedrijfsopbrengsten/budget Bij de vaststelling van het wettelijk budget voor aanvaardbare kosten kan de instelling rekening houden met de definitieve indexering van de diverse componenten van het wettelijk budget voor aanvaardbare kosten. Dit is mogelijk ongeacht het jaar waarin de NZa deze indexering in het wettelijk budget voor aanvaardbare kosten verwerkt, mits de realisatie waarschijnlijk is.

2.10 Btw-ontwikkelingen 2.10.1 Integratieheffing en aftrek btw bij vervaardiging energie, warmte en koude Zorginstellingen beschikken steeds vaker over een installatie voor het zelf vervaardigen van energie, warmte en/of koude. Hierbij kan men denken aan de WKK (Warmte Kracht Koppeling), de WKO (Warmte Koude Opslag) en zonnepanelen. Het zelf vervaardigen van energie voor eigen gebruik door zorginstellingen is onder worpen aan de btw-integratieheffing. Dit betekent dat btw afgedragen moet worden. Omdat de btw niet voor aftrek in aanmerking komt, vormt deze een kostenpost. Voor de kosten van de bouw van de installatie bestaat recht op aftrek van voorbelasting. Omdat de btw tijdens de bouwperiode kan worden teruggevorderd en de btwheffing gefaseerd plaatsvindt, leidt dit tot financieringsvoordelen. In de praktijk bestaat discussie met de Belastingdienst over het feit of bij WKO-installaties de integratieheffing wel van toepassing is. Indien de integratieheffing niet van toepassing is, zal het financierings voordeel niet kunnen worden gerealiseerd. Daarnaast staat de wijze waarop de heffingsgrondslag voor de integratieheffing bij WKK- en WKO-installaties moet worden vastgesteld ter discussie. Hierbij geldt: hoe hoger de heffingsgrondslag, hoe hoger de kosten voor de instelling. Indien u een WKK/WKO installatie heeft of van plan bent er een te realiseren, dan raden wij u aan alert te zijn op eventuele btwgevolgen af te stemmen. 2.10.2 Besluit over toepassing verlaagd btw-tarief geactualiseerd Op 2 november 2011 is een nieuw besluit gepubliceerd over de toepassing van het verlaagde btw-tarief. Het nieuwe besluit treedt met terugwerkende kracht tot en met 27 oktober 2011 in werking. Hieronder hebben wij de voor de zorgsector relevante aanpassingen op een rijtje gezet. • Post a.8. Tabel I: onder de post ‘verbandmiddelen’ valt tevens de Vacuum Assisted Closure (VAC). Dit is een set bestaande uit een steriel verpakte polyurethaan wondbedekker met bijbehorende slangenset, pompen, incisiefolie en/of opvang beker. De set valt als zodanig niet onder het verlaagde btwtarief. De voor eenmalig gebruik bestemde onderdelen van de VAC (de wondbedekker met slangenset, de incisiefolie en de opvangbeker) kunnen onder de post worden gerangschikt. Ten aanzien van de pompen geldt dat het verlaagde tarief uitsluitend van toepassing is indien zij geen andere bestemming kennen dan te worden gebruikt als onderdeel van de VAC en uitsluitend zijn bestemd voor eenmalig gebruik door één


19

•

•

•

20

patiënt. Voor pompen die niet voldoen aan de voorwaarde en voor andere tot de VAC behorende goederen die meerdere malen zijn te gebruiken, geldt het reguliere 19%-tarief. Post a.34. Tabel I: de omschrijving ten aanzien van het verlaagde btw-tarief voor hooglaagbedden is aangepast conform recht spraak. Het verlaagde tarief geldt voor de levering van het hooglaagbed. Als gelijktijdig met de levering van het hooglaagbed accessoires worden meegeleverd die specifiek voor het hoog laagbed zijn vervaardigd en bestemd (bijvoorbeeld bedgalgen, afneembare zijhekken, tentopbouw), delen de accessoires in het verlaagde tarief indien zij gelijktijdig met het hooglaagbed worden meegeleverd. Accessoires die niet gelijktijdig met het hooglaagbed worden meegeleverd, zijn onderworpen aan het 19%-tarief. Post a.35. Tabel I: onder de post ‘kunstledematen enz.’ vallen tevens de levering van orthesen en orthopedische voetbedden. Het verlaagde tarief is van toepassing ongeacht de hoedanig heid van degene die de levering verricht. Post a.37. Tabel I: onder deze post vallen tevens: 1. Medicijnvernevelaars. Met behulp van medicijnvernevelaars worden medische vloeistoffen omgezet in nevel, waarna de nevel vervolgens wordt geïnhaleerd via een gezichtsmasker of een neus-mondstuk. 2. Thoraxdrainagesysteem. Met behulp van dit systeem kan het teveel aan lucht of vocht dat tussen twee longvliezen zit worden afgezogen en afgevoerd naar een speciaal daarvoor ontwikkeld opvangsysteem waarin een vacuüm is aan gebracht, voorzien van een zuigkrachtregulator en een vacuümmeter. 3. Antidecubitusmatrassen. Een antidecubitusmatras is geschikt voor de preventieve, palliatieve en curatieve behandeling van decubitus (doorliggen). De matrassen zijn er in verschillende uitvoeringen en wijken af van gewone matrassen door de speciale opvang van lokale drukuitoefening. Alleen antidecubitusmatrassen die specifiek zijn ontworpen en geproduceerd ter voorkoming of ter behandeling van decubitus en die als zodanig worden aangeboden en verkocht vallen onder de post. De leverancier moet aannemelijk maken dat het matras voldoet aan de hiervoor genoemde eisen. Een belangrijke aanwijzing in dit verband is dat de matrassen voor dat doel doorgaans door zorgen verpleeg instellingen worden aangekocht. Hoezen die kennelijk dienen ter bescherming van een anti decubitusmatras (waterdicht en/of luchtdoorlatend en/of urinebestendig) vallen eveneens onder het verlaagde tarief. Dit geldt ook voor pompen die kennelijk uitsluitend zijn vervaardigd en bestemd voor antidecubitusmatrassen. Multifunctionele pompen vallen niet onder het verlaagde tarief. De verhuur van antidecubitusmatrassen en de hiervoor

genoemde hoezen en pompen is eveneens onderworpen aan het verlaagde tarief. Tot de vergoeding voor de verhuur kunnen ook worden gerekend de kosten voor het bezorgen, installeren en reinigen van het matras en de hiervoor bedoelde hoezen. Indien uw organisatie onlangs één of meer van bovenstaande producten (of andere medische hulpmiddelen, al dan niet met bijbehorende accessoires) heeft aangeschaft of dit in de toekomst gaat doen, dan adviseren wij u te beoordelen of het juiste btwtarief is/wordt toegepast. Indien op de betreffende inkopen het verlaagde btw-tarief kan worden toegepast, kan u dit een flinke besparing opleveren.

2.11 Actualiteiten op het gebied van de loonheffingen 2012 De fiscale wetswijzigingen voor het jaar 2012 op het gebied van de loonheffingen zijn beperkt. Toch noemen wij een paar belangrijke ontwikkelingen, waarbij de werkkostenregeling een belangrijke rol speelt. 2.11.1 Spaarloonregeling, levensloopregeling en vitaliteitsregeling De spaarloonregeling is met ingang van 1 januari 2012 afgeschaft. Werknemers kunnen hun volledige spaarloontegoed direct na deze datum deblokkeren. De werkgever bespaart zich hiermee de eindheffing van 25% over de gespaarde bedragen. Die besparing wordt echter direct weer teniet gedaan door de verhoging van de WW-premie voor de werkgever. Ook de levensloopregeling is afgeschaft per 1 januari 2012. Alleen werknemers die op 31 december 2011 meer dan € 3.000 op hun levenslooprekening hadden staan, mogen op basis van het overgangsrecht nog sparen na 1 januari 2012. Werkgevers hebben dus de komende jaren nog met de levensloopregeling te maken voor de sparende werknemers. Bijzonder punt van aandacht is de bijdrage die sommige werkgevers op grond van de CAO verplicht zijn te betalen. Deze bijdrage is gerelateerd aan de levensloop regeling, maar moet aan alle (ook niet-sparende) werknemers worden uitbetaald. Pas als er geen sparende werknemer meer in dienst is, vervalt deze verplichting. Als werkgever zult u zelf in kaart moeten brengen wie van uw werknemers op grond van het overgangsrecht in de toekomst kan blijven deelnemen aan de levensloopregeling. Laat deze werknemers een verklaring overleggen dat het spaartegoed op 31 december 2011 ten minste € 3.000 bedroeg. Ook wanneer u een nieuwe werknemer


aanneemt, zult u na moeten gaan of het levensloopsaldo op 31 december 2011 meer dan € 3.000 bedroeg. Als tegenhanger van de spaarloon- en levensloopregeling wordt per 1 januari 2013 de vitaliteitsregeling ingevoerd. Deze spaar regeling moet de werknemer zelf in privé regelen, de werkgever heeft hiermee geen bemoeienis. Werknemers die op 31 december 2011 meer dan € 3.000 levensloopspaartegoed hadden, kunnen er voor kiezen om het saldo over te storten naar de vitaliteitsregeling. 2.11.2 Werkkostenregeling Op 1 januari 2011 is de werkkostenregeling (WKR) in werking getreden. Deze regeling is de eerste jaren nog facultatief, maar per 1 januari 2014 moeten alle werkgevers overstappen naar dit nieuwe systeem van belastingheffing over arbeidsvoorwaarden. Onze ervaring is dat veel zorginstellingen de beslissing om over te stappen op de WKR nog even hebben uitgesteld. Er zijn immers verschillende acties nodig om de overstap probleem loos te kunnen maken. Hierbij kunt u onder meer denken aan het maken van noodzakelijke aanpassingen in het arbeidsvoorwaarden beleid, die zowel met de werknemer als met de Ondernemingsraad moeten worden afgestemd. Ook de inrichting van de financiële administratie behoeft aanpassing aan de nieuwe regelgeving. De huidige administratie biedt namelijk niet altijd het juiste inzicht en de exacte informatie die nodig is voor de WKR. De inventarisatie van het totale aantal werkkosten en het maken van aanpassingen vragen dan ook de nodige tijd. Net als het omscholen van mede werkers die de fiscale regelgeving op een andere wijze moeten gaan toepassen. Het jaar 2013 is het laatste jaar waarin u de werkkostenregeling nog niet hoeft toe te passen. Het is het jaar waarin u absoluut zo spoedig mogelijk de vereiste maatregelen moet nemen om processen in te voeren die garanderen dat u er op 1 januari 2014 klaar voor bent. Het is dan ook raadzaam in 2012 zeker al kritisch naar de werkkostenregeling te kijken. Het belang van een goede voorbereiding is groot. Immers, indien u het vrijgestelde werk kostenbudget van 1,4% (per 1 januari 2013 is dat 1,6%) overschrijdt, betekent dit direct een eindheffing van 80% ten laste van de instelling. Een van de knelpunten bij de inventarisatie van de werkkosten blijkt het feit dat het niet eenvoudig is alle noodzakelijke gegevens uit de diverse systemen en administraties te halen. Om het inventariseren van de werkkosten eenvoudiger te maken, heeft Ernst & Young de methodologie van Quantitative Services ontwikkeld. Dit systeem maakt gebruik van de gegevens van de zorginstelling zelf en voert

hierop data-analyses uit. Op deze manier krijgt u inzicht in de werkkosten die leiden tot een eindheffing van 80% en de financiële impact die de WKR heeft voor uw organisatie. 2.11.3 Onvolledig inzicht in data knelpunt bij overzicht gevolgen werkkostenregeling De verplichte invoering van de werkkostenregeling per 1 januari 2014 stelt werkgevers voor een van de grootste uitdagingen van deze tijd. Tot 1 januari 2014 hebben werkgevers de mogelijkheid de invoering uit te stellen en alles bij het oude te laten. Wij zien dat veel werkgevers van deze mogelijkheid gebruik maken, terwijl er ook organisaties zijn die overstappen zonder dat zij – bewust of onbewust – de gevolgen overzien. In de praktijk blijkt het voor werkgevers vaak lastig om een goed overzicht te krijgen van alle informatie die samenhangt met de invoering van de werkkostenregeling. Dat zorgt er voor dat het maken van een gefundeerde keuze ingewikkeld is. Zeker voor organisaties die relatief veel werknemers hebben, zoals de meeste zorginstellingen, is het cruciaal zich vóór invoering van de werk kostenregeling een compleet beeld te verschaffen van de consequenties. Op die wijze kan men niet alleen onverwachte negatieve budgettaire gevolgen, maar ook discussies met stakeholders, Raden van Toezicht of de fiscus voorkomen. Kern van de werkkostenregeling Essentie van de werkkostenregeling is dat de werkgever 80% loon belasting verschuldigd is over de vergoedingen en verstrekkingen aan werknemers die boven de 1,4% van de loonsom uitkomen. Het is dus van groot belang vast te stellen welke vergoedingen en verstrekkingen zijn aan te merken als werkkosten. Daarbij speelt bovendien dat vergoedingen en verstrekkingen die niet goed in beeld zijn, of niet duidelijk als een andere kostensoort kunnen worden geoormerkt, uiteindelijk als werkkosten zullen worden behandeld. De budgettaire verschillen tussen het huidige systeem en de werkkostenregeling kunnen daarmee aanzienlijk zijn. Het behoeft geen betoog dat in tijden waarin de beheersing van budgetten bij de meeste zorginstellingen bovenaan de issuelijst staat, een gebrek aan inzicht onacceptabel is. Impact op de organisatie Naast de budgettaire gevolgen speelt ook de impact die de werk kostenregeling op diverse afdelingen en functies binnen organisaties heeft een belangrijke rol. Waar de perceptie van de wetgever was dat de werkkostenregeling zou aansluiten bij de wijze waarop organisaties hun financiële administratie en loonadministratie hebben ingericht, blijkt in de praktijk juist vaak het tegendeel. Processen en procedures van declareren en boeken van


21

vergoedingen en verstrekkingen moeten dus in veel gevallen op de helling om ze in lijn te brengen met de nieuwe wettelijke regeling. Daarnaast speelt dat invoering van de werkkostenregeling veelal noodzaakt tot het aanpassen van individuele en collectieve personeelsregelingen, wat doorgaans tijdrovend is. Een onzuiver of onvolledig beeld van de voor de werkkostenregeling van belang zijnde data kan daarom leiden tot ongewenste verrassingen met verregaande consequenties. Waar staat uw instelling? Een aantal zorginstellingen heeft de werkkostenregeling al ingevoerd. Voor deze groep speelt de vraag of en hoe de besluitvorming rond de invoering past binnen een Tax Control Framework, afspraken in het kader van Horizontaal Toezicht of verhoudingen met stakeholders. Andere instellingen staan nog volop in het afwegings proces. Weer andere hebben de beslissing uitgesteld. De ervaring leert dat een deel van de relevante informatie simpelweg niet in beeld is op het moment dat de beslissing voor de invoering van de werkkostenregeling moet worden genomen. Ook zijn traditionele hulpmiddelen als de bekende werkkostentools of interviews niet altijd afdoende om het – cruciale – inzicht te verwerven. Gelukkig leert de praktijk ook dat een planmatige aanpak, waarvan een brede en diepgaande analyse van de relevante data onderdeel is, vaak leidt tot het verkrijgen van dit inzicht. In dat verband zijn recentelijk zeer goede ervaringen opgedaan met een methodologie (Quantitative Services) waarbij loonbelastingspecialisten en experts op het gebied van data-analyse nauw samenwerken om organisaties een zo compleet mogelijk beeld te verschaffen van de impact van de werkkosten regeling. Wanneer een dergelijke analyse bovendien tijdig wordt gemaakt, zijn organisaties in staat hun kostbare resources planbaar en efficiënt in te zetten en zo de overgang naar de werkkosten regeling tot een succes te maken. 2.11.4 Wet Uniformering Loonbegrip Op 1 januari 2013 treedt de Wet Uniformering Loonbegrip in werking. Deze nieuwe wet kan te zijner tijd behoorlijk veel impact hebben op de loonkosten binnen uw zorginstelling. Door uniformering van het loonbegrip voor de loonheffingen, de premieheffing werknemers verzekeringen en de heffing van de inkomensafhankelijke bijdrage voor de Zorgverzekeringswet wordt een vereenvoudiging bereikt. De WW-franchise zal vervallen. Wij verwachten dat het premie percentage zal gaan dalen. Dit heeft per saldo naar verwachting een kostenverhogend effect. Wij adviseren u voor de totale werknemerspopulatie binnen uw instelling na te gaan of er sprake is van een kostenverhogend effect in 2013. Vooral bij zeer wisselende arbeidspatronen en loonhoogtes kan de impact van de Wet Uniformering Loonbegrip groot zijn.

22

2.11.5 Verhoging AOW-leeftijd In november 2011 is een wetsvoorstel ingediend tot stapsgewijze verhoging van de AOW-leeftijd naar 66 jaar in 2020, waarschijnlijk naar 67 jaar in 2025 en mogelijk naar 68 jaar in 2040. Dit wets voorstel is een uitvloeisel van het in juni 2011 door de regering en de sociale partners gesloten pensioenakkoord. Het wetsvoorstel koppelt de AOW-gerechtigde leeftijd en de pensioenleeftijd in het kader van de fiscale ouderdomsvoorzieningen aan de ontwikkeling van de levensverwachting. Dit heeft tot gevolg dat de fiscale pensioenrichtleeftijd reeds per 1 januari 2013 wordt verhoogd naar 66 jaar en per 1 januari 2015 naar 67 jaar. De wetgeving is nog niet definitief, maar als werkgever weet u dat u te maken krijgt met meer oudere werknemers en verplichtingen om oudere werknemers in dienst te houden. Beoordeel tijdig de invloed van de AOW-maatregelen op uw pensioenregeling. Maak een plan van leeftijdbewust personeelsbeleid. Hoe gaat u om met oudere werknemers op de werkvloer? Beoordeel tevens of u arbeidsovereenkomsten moet aanpassen omdat in veel overeen komsten is opgenomen dat de dienstbetrekking eindigt als de werknemer 65 jaar wordt.

2.12 Vennootschapsbelasting 2.12.1 Wijzigingen in de vennootschapsbelasting en het Anbi-regime De belastingplannen voor 2012 die op Prinsjesdag 2011 werden gepresenteerd zijn inmiddels geldend recht geworden. In de najaarseditie 2011 van deze uitgave gingen we hier al uitgebreid op in. We volstaan hieronder derhalve met een beknopt overzicht van de wijzigingen in de vennootschapsbelasting die voor de zorg sector van belang kunnen zijn. Voorts vermelden we de belangrijkste wijzigingen in het regime voor Algemeen nut beogende instellingen (Anbi’s). Vennootschapsbelasting • De vrijstelling voor algemeen of sociaal belang behartigende instellingen met een winst van maximaal € 7.500 per jaar of € 37.500 per vijf jaar is gewijzigd. Thans geldt een generieke belastingvrijstelling voor stichtingen of verenigingen met een winst van maximaal € 15.000 per jaar of € 75.000 per vijf jaar. • Met ingang van 1 januari 2012 kent de fiscale aftrekpost voor fiscaal fondswervende instellingen (FFI-aftrek) twee aanvullende eisen. De FFI-aftrek is nog slechts beschikbaar indien de instelling – naast de overige voorwaarden – (1) haar winst behaalt met behulp van vrijwilligers (minimaal 30%) en (2) het fonds


wervende karakter van de activiteiten uitdrukkelijk kenbaar wordt gemaakt. De voormalige herbestedingsreserve heet vanaf 1 januari 2012 bestedingsreserve en kent twee nieuwe voorwaarden. Onder bepaalde voorwaarden kan ten laste van de winst een bestedingsreserve worden gevormd (1) door sociaal belang behartigende en culturele instellingen en (2) indien de winst hoofdzakelijk (minimaal 70%) wordt behaald met behulp van vrijwilligers.

diverse argumenten een rol hebben gespeeld, waaronder risico spreiding en/of -beperking. Soms is het vastgoed ondergebracht in een afzonderlijke BV. Deze (vastgoed-)BV’s zijn naar hun rechts vorm belastingplichtig voor de vennootschapsbelasting. De heffing ervan wordt in de praktijk nog wel eens onder bepaalde omstandig heden voorkomen door toepassing van het regime van de Fiscale Beleggingsinstelling (FBI). Binnen dit FBI-regime geldt onder bepaalde voorwaarden namelijk een vennootschapsbelastingtarief van 0%.

Anbi-regime • De wet kent per 2012 een limitatieve opsomming van wat algemeen nut is. Inhoudelijk is de definitie niet gewijzigd. Onder algemeen nut verstaat de wetgever: • Welzijn • Cultuur • Onderwijs, wetenschap en onderzoek • Bescherming van natuur en milieu • Gezondheidszorg • Jeugd- en ouderenzorg • Ontwikkelingssamenwerking • Dierenwelzijn • Religie, levensbeschouwing en spiritualiteit • Bevordering van democratische rechtsorde • Een combinatie van bovengenoemde doelen • (Financiële) ondersteuning van een Anbi • De uitoefening van commerciële activiteiten staat het verkrijgen of behouden van de Anbi-status in beginsel niet in de weg. Vereist blijft dat de instelling uitsluitend of nagenoeg uitsluitend (meer dan 90%) het algemeen nut nastreeft. Het 90%-criterium is uitdrukkelijk géén inkomenscriterium. De nadruk zal in eerst instantie liggen op de uitgaven. Vanwege deze wijze van toetsing heeft de staatsecretaris van Financiën nog opgemerkt dat het oppotten van vermogen niet gepast is voor een Anbi. Regelgeving in verband met een uitgaventermijn (o.i.d.) zal nog volgen.

Meestal wordt het afgescheiden vastgoed echter ondergebracht in een stichting. Binnen de vennootschapsbelasting is een stichting slechts belastingplichtig door het verrichten van ondernemings activiteiten. De eenvoudige exploitatie van vastgoed wordt in de praktijk over het algemeen beschouwd als normaal vermogensbeheer. In die vorm verricht een vastgoedstichting geen ondernemings activiteiten en speelt de vennootschapsbelasting geen rol.

•

2.12.2 Actualiteiten rondom fiscale gevolgen bij vastgoedstructurering Met name in de zorgsector (en voor alle entiteiten zonder aandeel houders) is de wijziging van de beschikbare vrijstellingen van overdrachtsbelasting van belang. Hieronder schetsen we de achter grond met het oog op de praktijk en lichten we de verruiming van de vrijstelling bij fusies toe. Vastgoedentiteiten en vennootschapsbelasting We zien in de praktijk regelmatig dat zorginstellingen hun vastgoed in een afzonderlijke entiteit hebben ondergebracht. Hierbij kunnen

Het ministerie van Financiën stelt zich de laatste tijd op het stand punt dat de complexe aard en de specifieke bruikbaarheid van zorg vastgoed vereist dat de exploitatie normaal vermogensbeheer te boven gaat. Indien dus sprake is van méér dan normaal vermogens beheer, geldt de exploitatievorm als ondernemingsactiviteit en is er dus sprake van vennootschapsbelastingplicht. Bovendien stelt het ministerie van Financiën zich op het standpunt dat de zorgvrijstelling hierop niet van toepassing is. Verhuur van vastgoed is immers geen zorg (oftewel geen genezing of verpleging) zo luidt de redenering. Herstructurering van vastgoedactiviteiten en belastingheffing Wij constateren dat zorginstellingen anticiperen op de vennootschaps belastingplicht van vastgoedstichtingen. Dit gebeurt veelal door vastgoedactiviteiten (weer) samen te brengen met de zorg activiteiten. De overdracht van vastgoed naar de zorgstichting heeft echter in beginsel de heffing van overdrachtsbelasting tot gevolg. De overgang van vastgoed naar de zorgstichting kan ook worden bewerkstelligd via een juridische fusie, waarbij de vastgoedstichting in de zorgstichting ‘infuseert’. Een dergelijke transactie leidt in beginsel tot onder meer de verschuldigdheid van vennootschaps belasting en schenkbelasting. Niettemin kan men in de praktijk de heffing hiervan voorkomen of beperken. Een echte belemmering bleek vaak de verschuldigdheid van overdrachtsbelasting. Bij een juridische fusie strandde een beroep op een vrijstelling veelal omdat niet alle bij de fusie betrokken entiteiten de Anbi-status hadden (met name de vastgoedstichting ontbeert deze vaak). Overigens belemmerde de aard van de rechtsvorm, zijnde een stichting of vereniging, een beroep op een andere vrijstelling in de overdrachtsbelasting. Soms wordt en werd deze belemmering voorkomen door de zorgstichting bij de vastgoedstichting in te


23

fuseren, waardoor van een belaste overgang van vastgoed geen sprake is. Vaak wordt/werd deze routing echter als (te) complex beschouwd. Uitbreiding van de fusievrijstelling in de overdrachtsbelasting Met ingang van 1 januari 2012 is de juridische fusievrijstelling in de overdrachtsbelasting uitgebreid door deze zoveel mogelijk rechts vormneutraal vorm te geven. De vrijstelling staat hierdoor nu ook open voor andere rechtsvormen dan rechtspersonen met een in aandelen verdeeld kapitaal, zoals de stichting of vereniging. Wel geldt de voorwaarde dat de juridische fusie ‘hoofdzakelijk’ plaatsvindt op grond van ‘zakelijke overwegingen’. Als voorbeeld van zakelijke overwegingen werd in de behandeling van het wets voorstel verwezen naar een herstructurering of rationalisering van de activiteiten van de bij de fusie betrokken rechtspersonen met als doel het vergroten van de productiviteit en het verbeteren van de economische of maatschappelijke performance. Indien men uitsluitend voor de vorm van juridische fusie kiest vanwege eenvoudigere juridische leveringsvereisten, geldt dat men niet voldoet aan de (hoofd)zakelijkheidstoets. Deze enkele overweging is niet voldoende voor toepassing van de juridische fusiefaciliteit, aldus de toelichting op de vrijstellingsbepaling. Mocht uw zorginstelling (bijvoorbeeld in het kader van een rationalisering of een vereenvoudiging van de bedrijfsstructuur) een reorganisatie overwegen waarbij vastgoed is betrokken, dan lijkt het zinvol te bezien of met een beroep op deze verruimde vrijstelling de heffing van overdrachtsbelasting kan worden voorkomen. Wij raden u aan in dat geval tijdig, dat wil zeggen bij voorkeur ruim vóór aanvang van de herstructurering, hierover advies in te winnen.

24

2.12.3 Horizontaal Toezicht en Tax Control Framework Wij constateren dat de Belastingdienst steeds meer zorginstellingen actief benadert voor het Horizontaal Toezicht. Met name vanuit een veranderd inzicht in governance en risicobeheer zien we bovendien dat ook steeds meer zorginstellingen zélf het initiatief hiertoe nemen. Een soortgelijke ontwikkeling nemen wij waar ten aanzien van het opzetten of verbeteren van het zogenoemde Tax Control Framework. Ook op dit punt zien we dat het initiatief ertoe steeds vaker van de zorginstelling uitgaat. 2.12.4 Beheersmodel vrijgevestigd medisch specialisten Met ingang van 1 januari 2012 hebben de vrijgevestigd medisch specialisten te maken met de regels in het kader van het Beheers model. De vrijgevestigd medisch specialisten maken in dat verband via zogenoemde ‘collectieven’ afspraken met de ziekenhuizen over het honorarium en de verdeling ervan. Voor het behoud van hun ondernemersstatus voor de inkomstenbelasting is het van belang dat de vrijgevestigd medisch specialisten ‘via’ het ziekenhuis aan patiënt/verzekeraar declareren. Doen zij dat niet, dan vervalt in beginsel hun ondernemersstatus. Ook voor de ziekenhuizen is het van belang om zich dit te realiseren. Immers, wanneer niet ‘via’ het ziekenhuis wordt gedeclareerd, loopt het ziekenhuis het risico tot inhouding van loonheffing te zijn verplicht.



25

26


3

ICT en innovatie

3.1

ICT-privacylek binnen de zorg

Nut en noodzaak van informatiebeveiliging Afgelopen najaar is de publieke sector wakker geschud door de website ‘Webwereld’ die gezamenlijk met een groep hackers de maand oktober had uitgeroepen tot ‘lektober’. In deze maand zou elke werkdag een ICT-privacylek in een website van een overheids dienst (inclusief de zorg) onthuld worden. Het doel was mensen te wijzen op het feit dat persoonsgegevens lang niet zo goed beveiligd zijn als we vaak denken. Uit de publicaties werd pijnlijk duidelijk dat het telkens ging om zwakheden die eenvoudig te misbruiken zijn en dat de getroffen organisatie dit makkelijk had kunnen voorkomen. In de sector gezondheidszorg vindt registratie en verwerking van medische en persoonsgegevens op grote schaal plaats. Als gevolg van de steeds verdergaande digitalisering en het ontsluiten van informatie via het internet (denk aan patiëntportals) ontstaan er nieuwe risico’s ten aanzien van beschikbaarheid, integriteit en vertrouwelijkheid van gegevens. Dit is voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) onder andere aanleiding geweest om ziekenhuizen te verplichten om in 2010 aantoonbaar te voldoen aan de norm voor informatiebeveiliging in de zorg, de NEN 7510. Wij zien dat het ontdekken en aan de kaak stellen van ICT-privacy lekken steeds vaker voorkomt in de sector gezondheidszorg. Hierbij maken de hackers geen onderscheid in de omvang van organisaties, men probeert vooral om snel binnen te komen. Op basis van onze ervaringen in de zorgsector weten wij dat er grote verschillen bestaan in de mate van verankering en volwassenheid van informatiebeveiliging binnen zorginstellingen. Veel zorg instellingen moeten op onderdelen nog grote stappen zetten. Informatiebeveiliging is een continu proces dat zich helaas niet van vandaag op morgen laat inrichten. Zorginstellingen, groot en klein, moeten de noodzaak inzien van het adequaat inrichten van informatiebeveiliging, onafhankelijk van wat toezichthouders doen. Een juiste inrichting draagt bij aan de veiligheid van de patiënt en de privacy van diens persoonlijke gegevens. Informatiebeveiliging draagt bij aan het beheersen van risico’s bij het implementeren van nieuwe technieken of nieuwe manieren van het ontsluiten van informatie. De introductie van bijvoorbeeld een nieuwe patiëntportal mag niet leiden tot het lekken van gevoelige informatie en al helemaal niet tot medische fouten.

3.2

Certificering van informatiebeveiliging

Organisaties noemen informatiebeveiliging steeds vaker als aandachtspunt. De zorgsector vormt hierop geen uitzondering. Onlangs wist hacker Daniël Heessen, een zeventienjarige ICT-student, via lekken in de websites van 25 ziekenhuizen zich toegang te verschaffen tot patiëntgegevens. Hoewel deze ‘aanval’ niet als doel had gegevens te stelen maar een gebrekkige mate van beveiliging aan te tonen, is toch de nodige publicitaire schade geleden. Dit incident toont aan dat, ondanks inspanningen van verschillende ziekenhuizen, de beveiliging van gevoelige informatie niet op het gewenste niveau ligt. Zeker wanneer het om patiëntgegevens gaat, is deze beveiliging van groot belang. De uitdaging die voor veel organisaties is ontstaan is niet langer het afschermen van gegevens, maar de manier waarop dit gebeurt met regelmaat te herzien. De maatregelen die vandaag getroffen zijn om een lek of inbraak te voorkomen, kunnen morgen alweer achterhaald zijn. Uitsluitend de bestaande risico’s afdekken met beheersmaatregelen volstaat slechts voor de korte termijn. Op de lange termijn zullen nieuwe risico’s zich aandienen en actie vereisen. Een veelgenoemde ‘best practice’ voor informatiebeveiliging is de Code voor Informatiebeveiliging1. Deze code bestaat uit twee delen: een algemeen kader voor de beheersing van het proces van informatiebeveiliging en een overzicht van mogelijk beheers maatregelen om risico’s af te dekken. Wanneer een organisatie aan partners en cliënten wil aangeven dat gevoelige gegevens bij haar in goede handen zijn, is certificering tegen deze code een handig middel. Hiermee kan men zekerheid verschaffen over de mate waarin de organisatie in staat is risico’s te identificeren en af te dekken. De certificering richt zich in beperkte mate op de feitelijke beheersing van risico’s; de getroffen beheersmaatregelen worden slechts in beperkte mate getest. Men kijkt vooral of de organisatie een proces heeft ingericht waarmee deze nieuwe risico’s kan identificeren en adequate beheersmaatregelen implementeren. Wanneer het proces van informatiebeveiliging namelijk goed verloopt, volgt hieruit automatisch dat de relevante risico’s worden beperkt. Een certificeringtraject is niet een pad dat men binnen enkele weken kan afleggen. Voor veel organisaties zal het betekenen dat er, in de reeds drukke agenda, tijd en middelen gereserveerd moeten worden. Toch is het belangrijk dat zorginstellingen overwegen gecertificeerd te worden in het kader van de Code voor Informatiebeveiliging. Niet alleen kan men zo zekerheid verschaffen aan andere partijen, de organisatie hoeft zich ook minder druk te maken om ad hocoplossingen. Door de aanpak van risico’s te verplaatsen van reactief naar proactief, kan men tevens de nodige kosten besparen. Ten slotte geldt dat het voorkomen van negatieve berichtgeving in de media bijdraagt aan een betrouwbaar imago.

1 ISO/IEC 27001:2-2005


27

28


4


4.1

Duurzaamheid in de zorgsector

Gedurende de laatste decennia hebben ondernemingen in toenemende mate het fenomeen ‘duurzaamheid’ in de strategie en de verslaggeving opgenomen. Uit de verdergaande integratie van duurzaamheid blijkt dat het een relevant aspect is van het zakendoen. De aandacht voor duurzaamheid in de verslaggeving laat zien dat ondernemingen in toenemende mate transparant willen zijn over hun inspanningen op dit vlak. Ook In de gezondheidszorg zijn initiatieven genomen. Instellingen communiceren via jaarverslagen en websites tal van aanwijsbare acties op het gebied van duurzaam heid (zoals maatregelen op het gebied van energiereductie, duurzaam bouwen, duurzaam inkopen en de instelling in haar maatschappelijke omgeving). Daarnaast is het MVO Platform Zorg in het leven geroepen. In dat platform participeren gezaghebbende organisaties op het gebied van duurzaamheid. Daarnaast heeft een aantal instellingen in de gezondheidszorg het ‘Manifest MVO in de Zorg’ opgesteld en ondertekend. Ook Ernst & Young participeert hierin. Transparantie over duurzaamheid In de zorgsector is het nog niet gebruikelijk om, zoals in het bedrijfs leven, uitvoerig verantwoording af te leggen over duurzaamheid als geïntegreerd onderdeel van het beleid. Men kan zich afvragen of het noodzakelijk is, gezien de huidige omvang van het gemiddelde jaardocument. De overdaad aan informatie maakt deze documenten er niet leesbaarder op (de bomen en het bos…) en bovendien nodigt de omvang van de meeste verslagen ook niet uit tot lezen. Een belangrijke vraag die daarbij kan worden gesteld is: wat moet er allemaal in en wat staat er allemaal in? En in het verlengde daarvan: voor wie doen de instellingen dit, oftewel: wie leest dit? Ondanks deze vragen blijkt uit de onlangs door Ernst & Young gepubliceerde Governance Benchmark onder de honderd grootste Nederlandse zorginstellingen dat een toenemend aantal instellingen in hun jaardocument – weliswaar over het algemeen beknopt – aandacht besteedt aan duurzaamheid. Intussen is bij de grotere ondernemingen al sinds meer dan een decennium een wereldwijde ontwikkeling gaande op het gebied van verslaggeving over duurzaamheid c.q. maatschappelijk verantwoord ondernemen. Een groeiend aantal ondernemingen stelt jaarlijks een duurzaamheidsverslag of een MVO-verslag op. In een dergelijk verslag verstrekken zij informatie over de impact van de onder neming op haar omgeving. Aan bod komen onderwerpen zoals het milieu, de sociale omgeving, corporate governance en (ethische) dilemma’s. Deze MVO-verslagen worden in toenemende mate geïntegreerd met het verslag van de Raad van Bestuur en de jaarrekening. Ook op het gebied van IFRS is geïntegreerde verslaggeving object van studie.

Een groot deel van de ondernemingen die een duurzaamheidsverslag opstellen, laat zich daarbij leiden door de verslaggevingsrichtlijnen van de Global Reporting Initiative (GRI). Hierbij merken we op dat het opstellen van een MVO-verslag geheel vrijwillig is en daarmee de toepassing van de GRI-richtlijnen ook. In Nederland stelt het ministerie van Economische zaken jaarlijks op basis van een bench mark vast hoe het met de transparantie op het gebied van maat schappelijk verantwoord ondernemen is gesteld bij de 500 grootste ondernemingen. Mede onder invloed van de GRI-richtlijnen en een voortdurende vergelijking binnen en buiten de peer group van de onderneming begint zich enige eenheid in verslaggeving af te tekenen. Maatschappelijke verslaggeving in de zorgsector Ook in de zorgsector kunnen we – mede op basis van een analyse van de meest relevante stakeholders – in kaart brengen wat de relevante duurzaamheidsthema’s voor instellingen zijn. Belangrijk daarbij is dat zorginstellingen van nature reeds maatschappelijke organisaties zijn. Uiteraard zijn overheidsorganisaties, zorg verzekeraars en zorgkantoren zeer relevante stakeholders. Zorgverzekeraars hebben bijvoorbeeld aangekondigd in de nabije toekomst duurzame zorginkoop te willen realiseren. Daarnaast zijn er echter meer belangrijke stakeholders, zoals patiënten, cliënten, bewoners, personeel en de directe omgeving (toekomstige patiënten, cliënten en bewoners). Deze variëteit aan stakeholders staat net als in het bedrijfsleven garant voor een diversiteit aan informatiebehoeften die – indien men daaraan tegemoet komt – leidt tot omvangrijke jaarverslagen. Dit houdt in dat zorginstellingen gerichte keuzes moeten maken ten aanzien van de onderwerpen die wel en niet in de strategie en in het jaarverslag worden opgenomen. Door een adequaat stakeholder management kunnen instellingen bij voortduring de informatiebehoefte van hun stakeholders monitoren. Maturity scan Teneinde transparant te kunnen zijn over duurzaamheid in de organisatie, zullen instellingen ook keuzes moeten maken ten aanzien van de verankering in de strategie, het formuleren van doelen en de wijze waarop men prestaties meet, rapporteert en evalueert. Ernst & Young heeft – mede op basis van ervaringen bij zorginstellingen – een maturity scan ontwikkeld waarmee in uw zorginstelling kan worden vastgesteld in welke mate duurzaamheid daadwerkelijk is verankerd in de strategie, de doelstellingen, de uitvoering en de verslaggeving daarover. Aan de hand van de uitkomsten van deze scan kunnen instellingen gerichte keuzes maken voor het verder verankeren van duurzaamheid in hun organisatie.


29

4.2

Governance van patiëntveiligheid

Een specifiek onderwerp dat in de discussies over patiëntveiligheid steeds terugkomt, heeft betrekking op de verantwoordelijkheden van de verschillende functiegroepen in het ziekenhuis. Wet- en regelgeving is niet genoeg Net als andere zorginstellingen dienen ziekenhuizen zich te houden aan diverse wetten waaronder de Kwaliteitswet, de wet BIG en de WGBO. Geen van deze wetten noemt patiëntveiligheid echter expliciet, het komt slechts impliciet aan bod als onderdeel van kwaliteit. Vanaf 1 januari 2010 geldt de nieuwe Zorgbrede Governance Code die wél expliciet aandacht besteedt aan de verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid. De nieuwe cliëntenwet (Wet cliëntenrechten zorg, die op het moment van schrijven ter schriftelijke behandeling in de Tweede Kamer ligt), benadrukt de eindverantwoordelijkheid van de Raad van Bestuur van een ziekenhuis voor veiligheid en kwaliteit van zorg. Zorgverleners moeten verantwoording afleggen aan de Raad van Bestuur.

De Wcz bevat de volgende maatregelen voor goed bestuur in de zorg: 1. De verantwoordelijkheden en bevoegdheden van het bestuur en de Raad van Toezicht worden wettelijk vastgelegd. 2. Het bestuur moet de (medische) professional altijd kunnen aanspreken op de kwaliteit en veiligheid van de geleverde zorg. Het bestuur van een ziekenhuis moet bijvoorbeeld contracten opstellen met zijn medisch specialisten. Met die contracten heeft het bestuur een juridisch middel in handen om medici bij te sturen, bijvoorbeeld bij ongewenst gedrag of onveilige situaties. 3. Binnen het bestuur moet iemand aanspreekpunt zijn voor het onderwerp ‘Kwaliteit van de zorg’. 4. Het bestuur wordt verplicht om de Raad van Toezicht te raadplegen bij belangrijke zaken, bijvoorbeeld een fusie. De Raad van Toezicht heeft dan het recht om deze goed te keuren of af te wijzen. 5. Het toezichthoudend orgaan moet onafhankelijk kunnen opereren, uit ten minste drie leden bestaan en in staat zijn tot een goede taakvervulling.

Maar is er meer nodig dan weten regelgeving en branchecodes alleen. Onderzoek van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) laat zien dat de medisch specialist zich vaak uitsluitend verantwoordelijk voelt voor het eigen handelen en dat hij of zij geen verantwoording aflegt aan het bestuur over de kwaliteit van geleverde zorg. De recente rapportages van de RVZ en Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) benadrukken dat gedeelde verantwoordelijkheid in feite geen verantwoordelijkheid is en zetten aan tot actie.

30

De IGZ roept ziekenhuizen en andere zorginstellingen al enkele jaren op hun verantwoordelijkheid te nemen voor kwaliteit en veiligheid. Want volgens de IGZ moeten niet alleen professionals zich aangesproken voelen, ook de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht zijn verantwoordelijk en aansprakelijk voor patiënt veiligheid. De uitwisseling van informatie tussen professionals en bestuurders is hierbij een belangrijk aandachtspunt. De IGZ kondigt aan scherper toe te zien op verantwoordelijkheidsverdeling. De boodschap van de IGZ aan ziekenhuizen is duidelijk: neem uw verantwoordelijkheid. Voor veel ziekenhuizen blijft echter de vraag: hoe? Governancemodel patiëntveiligheid Ziekenhuizen zijn momenteel zoekende naar de verantwoordelijk heidsverdeling tussen de diverse functiegroepen zoals medische professionals, lijnmanagers, Raden van Bestuur en Raden van Toezicht. Als gevolg hiervan hebben de ziekenhuizen moeite invulling te geven aan de taak die zij volgens weten regelgeving op het gebied van patiëntveiligheid hebben. Zo is in de ziekenhuis sector de relatie tussen de medisch specialisten en het bestuur een bekend aandachtspunt. Als er al is nagedacht over de verdeling van verantwoordelijkheden, dan ontbreekt het aan een informatieplan waarin de informatiebehoefte over de patiëntveiligheid per functie groep en de wijze waarop hieraan invulling wordt gegeven, is vastgesteld. Om deze kloof te overbruggen heeft Ernst & Young een onderzoek uitgevoerd op het gebied van de governance van patiëntveiligheid. Op grond van de resultaten hebben wij een governancemodel patiëntveiligheid ontwikkeld dat ziekenhuizen kan helpen om te voldoen aan de sinds 2010 geldende governance code. Het stelt de organisatie in staat de taken en verantwoordelijkheden expliciet te formuleren en te beleggen waardoor de patiëntveiligheid in beginsel wordt gewaarborgd. Het model beschrijft de verdeling van rollen en verantwoordelijkheids typen tussen de Raad van Toezicht, Raad van Bestuur, medische staf en het lijnmanagement op dertig aspecten van patiëntveiligheid. Hierbij is voor ieder van de vier functiegroepen ook opgenomen welke informatie, welke informatiebronnen en welke frequentie van informatie nodig is om aan de eigen specifieke verantwoordelijkheid op de veiligheidsaspecten invulling te geven. Totstandkoming van het governancemodel Het governancemodel is tot stand gekomen op basis van een veertiental semigestructureerde diepte-interviews met bestuurders, toezichthouders, managers en medische staven in een viertal ziekenhuizen. Deze vier ziekenhuizen zijn geselecteerd op basis van de reputatie die zij hebben opgebouwd op het gebied van patiëntveiligheid. Het governancemodel bestaat uit een drietal dimensies (in onderstaande figuur door middel van drie verschillende kleuren weergegeven). De eerste dimensie bevat de aspecten waarop de patiëntveiligheid binnen een ziekenhuis gemeten kan worden.


De tweede dimensie omvat de vier functiegroepen (Raad van Toezicht, Raad van Bestuur, medische staf en lijnmanagement) en hun verantwoordelijkheidstype. Voor deze verantwoordelijkheidstypen zijn er de volgende mogelijkheden:

Responsible

De functiegroep is verantwoordelijk voor de uitvoering van een bepaalde taak. Verantwoording wordt afgelegd aan de persoon/functiegroep die accountable is

Accountable

De functiegroep draagt de (eind)verantwoordelijkheid, is bevoegd en geeft goedkeuring aan het resultaat.

Consulted

De functiegroep dient geraadpleegd te worden en geeft (mede) richting aan het resultaat. De functiegroep wordt voorafgaand aan beslissingen of acties geraadpleegd.

Informed

De functiegroep wordt op de hoogte gehouden omtrent de voortgang en andere zaken die relevant zijn voor de betreffende actor. Dit wordt periodiek gedaan met een vastgestelde frequentie.

Informed by Exception

De functiegroep wordt alleen geïnformeerd indien er een incident heeft plaatsgevonden dat relevant wordt geacht voor deze functiegroep. Het verschil met voorgaande verant woordelijkheidstype is dat Informed by Exception niet op structurele basis plaatsvindt maar ad-hoc.

Verantwoordelijk heidstype

Categorie 1: Zorgverlening

• Kenmerk 2.1 • Indicator 2.1.1 • Indicator 2.1.2 • Kenmerk 2.2

Categorie 3: Klachten en claims


Categorie 5: Beleid en beheer

4.3 Cliënten, toezichthouders en zorgverzekeraars In juni 2010 is het wetsvoorstel ‘Wet cliëntenrechten zorg’ (Wcz) bij de Tweede Kamer ingediend. Twee belangrijke onderwerpen die onlangs in het wetsvoorstel zijn opgenomen zijn de medezeggen schapsverplichting en de aansprakelijkheidsbepaling voor toezicht houders van een zorginstelling. Cliëntenraad De cliëntenraad krijgt door middel van de Wcz een adviesrecht met betrekking tot door het bestuur te nemen besluiten. Daaronder vallen besluiten over wijziging van de doelstelling of de grondslag van de zorgaanbieder, over een fusie waarbij de zorgaanbieder is betrokken en over de overdracht van de zeggenschap over de zorg. Daarnaast krijgt de cliëntenraad een instemmingsrecht, onder andere met betrekking tot besluiten van het bestuur over een ingrijpende verbouwing, nieuwbouw, of verhuizing van een accommodatie en het algemeen beleid met betrekking tot kwaliteit,

Instrument

Informatie

Frequentie


Categorie 2: Preventie incidenten

Categorie 4: Cliëntoriëntatie

In de derde en laatste dimensie van het governancemodel is benoemd welke informatiebronnen benodigd zijn voor de functie groepen, afhankelijk van hun verantwoordelijkheidstype per indicator. Ook is benoemd welke informatie uit deze bronnen relevant is en met welk frequentie deze informatie gepresenteerd dient te worden aan de functiegroep om de verantwoordelijkheid te kunnen vervullen. Het governancemodel is een eerste benadering van het complexe vraagstuk hoe de verantwoordelijkheidsverdeling voor de patiënt veiligheid concreet invulling te geven.

• Kenmerk 4.1 • Indicator 4.1.1 • Indicator 4.1.2 • Kenmerk 4.2 • Kenmerk 5.1 • Indicator 5.1.1 • Indicator 5.1.2 • Kenmerk 5.2


31

veiligheid en hygiëne. Dit instemmingsrecht ligt in het verlengde van het voornemen om per 2014 wonen en zorg te scheiden en zo tegemoet te komen aan de woonbehoeften van cliënten. Aansprakelijkheid toezichthouders In de Wcz wordt voor zorgaanbieders, niet zijnde academische ziekenhuizen, die a) rechtspersoonlijkheid hebben (dit zullen veelal stichtingen zijn) en b) zorg verlenen door in de regel meer dan tien personen, artikel 9 van Boek 2 Burgerlijk Wetboek van overeen komstige toepassing verklaard op de leden van het toezichthoudend orgaan. Dit artikel betreft de behoorlijke taakvervulling door bestuurders en hun persoonlijke aansprakelijkheid bij ernstige nalatigheid. Dit artikel is op dit moment al wel van toepassing op commissarissen van NV’s en BV’s, maar wordt met de invoering van de Wcz ook van toepassing op de toezichthouders van stichtingen. Governancecommissie Gezondheidszorg Op 1 november jl. heeft de Governancecommissie Gezondheidszorg sinds haar oprichting in april 2007 haar eerste uitspraak gedaan (Gc 11/01). In deze uitspraak gaat de commissie in op de vraag ofde benoeming van een lid van de Raad van Toezicht van een zorginstelling tot lid van de Raad van Bestuur in strijd is met de Zorgbrede Governancecode. In het onderliggende geschil werd een lid van de Raad van Toezicht benoemd tot lid van de Raad van Bestuur. Deze persoon was zestien jaar lang als toezichthouder verbonden aan de zorginstelling en haar rechtsvoorgangers. Volgens de Zorgbrede Governancecode mag een voormalig toezicht houder gedurende een periode van drie jaar na de beëindiging van deze functie niet tot bestuurder worden benoemd. Daarnaast mag een toezichthouder maximaal acht jaar zitting hebben in de Raad van Toezicht. De Governancecommissie Gezondheidszorg oordeelde dat de situatie inderdaad in strijd is met de code. Er waren geen bijzondere omstandigheden aanwezig die de benoeming van de toezichthouder tot lid van de Raad van Bestuur rechtvaardigden. Daarnaast maakte de zeer lange duur van het lidmaatschap van de Raad van Toezicht, namelijk zestien jaar, de rolwisseling des te meer ongewenst.

32

Een uitspraak van de Governancecommissie kan negatieve mediaaandacht en dus reputatieschade opleveren. Daarnaast kan een uitspraak van de Governancecommissie meespelen bij de beoordeling van de vraag of sprake is van wanbeleid in een eventuele enquête procedure bij de Ondernemingskamer van het Gerechtshof Amsterdam. Privacy en informatiebeveiliging Rond de onderwerpen privacy en informatiebeveiliging is veel te doen. Nadat in 2010 een aantal ziekenhuizen een last onder dwang som was opgelegd omdat zij niet konden aantonen dat zij handelden in overeenstemming met de Wet bescherming persoonsgegevens en de Kwaliteitswet Zorginstellingen, is er meer aandacht voor deze onderwerpen. Alle ziekenhuizen hebben inmiddels de verplichte risicoanalyse uitgevoerd. Ook is onlangs een nieuwe versie van de NEN7510 (de norm voor informatiebeveiliging in de zorg) beschikbaar gekomen. Deze norm bevat geen concreet toetsings kader en onderwerpen zoals weten regelgeving, techniek en uitbesteding komen daarin niet of nauwelijks aan de orde. Daarom hebben de Nederlandse Orde van register EDP Auditors en het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg de handen ineen geslagen en wordt er, onder de naam ZekeRe Zorg, momenteel gewerkt aan een uitgebreid toetsingskader. Dit kader zal naar verwachting in het voorjaar van 2012 beschikbaar komen. Wat de juridische status ervan wordt (verplicht of vrijwillig) hangt af van het standpunt dat de toezichthouders (IGZ en het College bescherming persoonsgegevens) zullen innemen. Nieuwe gedragscode zorgverzekeraars In januari 2012 is door het College bescherming persoonsgegevens (CBP) de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorg verzekeraars goedgekeurd. Naast de gedragscodes inzake de verwerking van persoonsgegevens voor farmaceutische bedrijven en financiële instellingen hebben nu ook de zorgverzekeraars een eigen, zelfstandige gedragscode. Voor zover zorgverzekeraars ook aan de gedragscode voor financiële instellingen zouden zijn gebonden, prevaleert in geval van tegenstrijdigheid de specifieke gedragscode.



33

34


5

Vastgoed

5.1

Zorgen om Zorgvastgoed?

Vastgoedsector in zwaar weer De vastgoedsector beleeft nog steeds moeilijke tijden. De woning markt is nagenoeg geheel tot stilstand gekomen, kantoren staan leeg, de winkelleegstand groeit eveneens en de aanhoudende crisis maakt dat bedrijven voorzichtig zijn met het investeren in nieuwe panden. Taxaties worden met argwaan bekeken in een markt waar velen van mening zijn dat op vastgoed nog miljarden moet worden afgeboekt. Beleggers zijn alleen geïnteresseerd in de top van de markt, panden op de beste locaties, langjarig verhuurd en met de juiste huurders. En zelfs dan blijft de situatie lastig. Alleen al op de Zuidas in Amsterdam staan drie trophy buildings langere tijd te koop. Daarnaast is er sprake van onzekerheid over de euro, de stabiliteit van het EFSF en komt er de komende twee jaar een forse herfinancieringsbehoefte op de vastgoedsector af. Veel 5- tot 10-jaars leningen lopen af en veelal is het onderliggende vastgoed in waarde gedaald waardoor de loan-to-value (schuldquote) is gestegen boven de in de huidige tijd gebruikelijke 50-60%. Banken keren zich steeds meer af van vastgoed en worden door opkomende regelgeving ook nog eens gedwongen om de kapitaal dekkingsratio’s te verhogen. Dat kan door meer kapitaal aan te trekken of minder uit te lenen. Veel banken kiezen voor het laatste. Dynamiek zorgsector zorgt voor waarderingsproblemen Binnen de zorgsector is nog een andere ontwikkeling van belang. Zorginstellingen krijgen tegenwoordig niet langer alle kosten van het vastgoed door de overheid vergoed en moeten de vastgoed kosten zelf terugverdienen uit de exploitatie. Dat kan een zware opgave zijn voor een sector die bekend staat om de lage winst marges. De consequentie is dat de gebouwen opnieuw moeten worden gewaardeerd en wel – bij afwezigheid van een actieve markt voor zorgvastgoed – op hun bedrijfswaarde. De verwachting is dat de sector meer en meer te maken gaat krijgen met problemen rondom de waardering van vastgoed. Zo zal de bedrijfswaarde in een aantal gevallen onder de boekwaarde uitkomen, met als gevolg dat afwaardering in beginsel noodzakelijk is. De Nederlandse Beroepsorganisatie van Accountants (NBA) sprak vorig jaar van een ‘tikkende tijdbom van honderden miljoenen aan afboekingen op vastgoed.’ Voor de bepaling van de bedrijfswaarde is de vastgoedstrategie van groot belang. Vanuit die strategie dient de (resterende) bedrijfs economische levensduur van het vastgoed te worden bepaald. Vervolgens moet een schatting worden gemaakt van de toekomstige in- en uitgaande kasstromen bij voortgezet gebruik en bij het uiteindelijke afstoten. Deze kasstromen worden vervolgens contant gemaakt aan de hand van een passende disconteringsvoet. Het karakter van de ingaande kasstroom gaat significant wijzigen.

In een overgangsperiode van 2012 tot 2018 zal in de AWBZ een steeds beperkter deel van de huiskostenvergoeding gegarandeerd zijn. Waar deze in 2011 nog volledig is gebaseerd op een nacalculatie wordt door middel van stappen van 10% vanaf 2012 een deel gebaseerd op de normatieve huisvestingscomponent (NHC). Bij het opstellen van de jaarrekening over 2011 dienen zorg instellingen de gevolgen van de invoering van de NHC reeds in hun beoordeling te betrekken. Hoewel de regeling formeel pas per 1 januari 2012 ingaat, is bij de beoordeling van de waardering van het zorgvastgoed wel degelijk sprake van een toekomstgerichte blik. Zoals eerder beschreven gaat de bepaling van de bedrijfswaarde immers uit van de toekomstige in- en uitgaande kasstromen en daarin treden door de NHC-methodiek wijzigingen op. Aandacht voor de bewaking van de huisvestingskosten dient derhalve hoog op de agenda van het bestuur te staan. Een analyse van de huidige kosten ten opzichte van de verwachte NHC-vergoeding is een eerste stap, waarna een gericht plan van aanpak kan worden opgesteld. Extra complexiteit hierbij is het feit dat de afschrijvingstermijn van gebouwen vaak ingekort moet worden. Onder het regime van de nacalculatie werden gebouwen in vijftig jaar afgeschreven. Als er bij sloop nog boekwaarde resteerde, werd dit veelal gecompenseerd door de overheid. Dit systeem wordt nu verlaten. Instellingen dienen derhalve de afschrijvingstermijnen van hun gebouwen aan te passen naar de werkelijke resterende economische gebruiksduur. Financieringsbehoefte is groot In 2011 schatte Rabo International dat de financieringsbehoefte van de zorgsector een kleine 20 miljard euro beloopt (Michel van Schaik, Zorgvisie, 15 februari 2011). Kijkend naar de huidige ontwikkelingen zien wij echter dat nieuwbouw en verbouwplannen zijn of worden teruggeschroefd dan wel uitgesteld – onder meer door het ontbreken van een goed functionerende financieringsmarkt. Ook voor financiers worden de risico’s immers hoger als niet langer sprake is van integrale vergoeding van de vastgoedkosten. Honderd procent financiering is moeilijk te verkrijgen, maar waar haal je als instelling het benodigde eigen kapitaal vandaan? Ziekenhuizen hebben dus steeds meer moeite om in hun financieringsbehoefte te voorzien. Ze staan ook nog eens flink in het krijt bij zorgverzekeraars. Die verplichtingen moeten worden omgezet in bankkredieten. De traditionele partners, de woningcorporaties, hebben het ook steeds moeilijker. Hun vastgoed blijkt weinig liquide en het recente tumult rondom Vestia maakt deze sector er ook niet sterker op. Loek Winter, hoogleraar Healthcare Entrepreneurship, stelt in Skipr (11 oktober 2011) dat van de ruim 20 miljard euro die er dit jaar omgaat in de ziekenhuiszorg, slechts 1,5 procent (335 miljoen euro)


35

afkomstig is uit privaat geld. Volgens Winter kan dit percentage stijgen naar 25 procent, oftewel 5 tot 8 miljard euro. “Want private investeringen en aandeelhouderschap hebben de toekomst in de zorg.” Dat percentage lijkt ons ambitieus. Weliswaar bewegen zich tegenwoordig steeds meer private partijen op de markt maar zij zijn bovenal geïnteresseerd in zogenoemde zorghotels. Afstemming van de wensen van zorgaanbieders en externe investeerders blijkt geen sinecure. Ze vinden elkaar maar moeizaam, mede omdat veel zorginstellingen afdelingen huisvesting kennen die zich zelf in stand willen houden. Daar komt bij dat het op een na grootste pensionfonds (Zorg en Welzijn) niet of nauwelijks belegt in de zorg. Dit om belangenverstrengeling te voorkomen. Hoe dan ook, privaat geld is duur geld. Wie financiert dan wel? Waar moet de financiering dan wel vandaan komen? Natuurlijk in de eerste plaats van de banken zelf. Verdwenen zijn ze zeker niet. Een goed voorbeeld is de financiering van het AMC. Daar was echter wel een consortium voor nodig van ING, Rabo en BNG. Banken nemen nog zelden het risico van leningen van honderden miljoenen geheel alleen. Ook worden de banken steeds strenger bij het beoordelen van de kredietaanvragen. Ze sturen strak op de business case, financiële prognoses en het in stand houden of versterken van ratio’s. Doorgaans speelt ook het waarborgfonds (WfZ) een belangrijke rol. Alhoewel hypothecaire financiering niet geheel uitgesloten is, is financiering veelal niet mogelijk zonder garantiestelling door het WfZ. De Europese Investeringsbank (EIB), één van de bekende aanbieders van zorgfinanciering, eist haast standaard een dergelijke garantie. Momenteel staat voor 8,5 miljard euro aan leningen uit in de zorgsector die door het WfZ worden gegarandeerd (B&G maart/ april 2011). Het fonds, waarvan de gegarandeerde leningen een triple A status hebben, heeft een eigen financiële buffer van circa 200 miljoen euro. Uiteindelijk worden de risico’s op deze manier toch bij de overheid gelegd. En tevens bij de deelnemende instellingen die omgekeerd ook voor een bepaald percentage van de gegarandeerde leningen garant staan richting het WfZ. Alternatieven liggen in publiek private samenwerking (pps) bijvoorbeeld in de vorm van een integraal Design, Build, Finance,

36

Maintain & Operate-contract (DBFMO), een variant die onder andere wordt gepropageerd door BNG. Probleem is dat pps vraagt om stabiele voorspelbare kasstromen. De dynamiek in de zorg staat daar haaks op. Ook lijken bouwers in het geval van pps voorkeur te hebben voor standaardziekenhuizen. Specialistische ziekenhuizen blijken moeilijk in een pps te passen. Niettemin liggen hier wel degelijk oplossingen. Op termijn zien we ook wel degelijk kansen in sale en lease back, maar dan moet eerst de vastgoedmarkt zelf in rustiger vaarwater terecht komen. Enkele afsluitende opmerkingen Op korte termijn is het dus vooral van belang aandacht te geven aan strategie, het businessmodel, gedegen financiële prognoses waarin voldoende ruimte ingebouwd is voor tegenvallers en natuurlijk het vastgoed zelf. Het vastgoed moet zichzelf terug kunnen verdienen en dus betaalbaar blijven. Herman Bellers, directeur WfZ, zei in B&G maart/april 2011: “Wij zien een stijgende lijn in het kwaliteits- en realiteitsgehalte. Maar nog te vaak worden ons plannen voorgelegd die meer zijn gebaseerd op geloof in eigen kunnen, dan op kritische zelfanalyse. Men is te optimistisch over productiegroei en efficiencybesparingen, onderschat externe omstandigheden zoals concurrentie, de druk op de prijzen die van verzekeraars uitgaat, de overheidskortingen.” Natuurlijk staat de kwaliteit van de zorg voorop. Haalbaarheid en financierbaarheid zijn echter wezenlijk. Dat betekent dat voldoende kennis in huis moet zijn om fundamentele keuzes te maken waarbij de vastgoedcomponent meer leidend moet zijn dan voorheen. Dit kan tot gevolg hebben dat keuzes nodig zijn ten aanzien van onder andere luxe, specialisaties en locatie. Waarom nieuwbouw plegen op een toplocatie? Moet een ziekenhuis alle specialisaties in huis hebben of meer dan voorheen de samenwerking zoeken? Waarom eenpersoonskamers van minimaal 15 vierkante meter? Ook alternatieve aanwending is van belang. Kan een ziekenhuis of zorginstelling eventueel getransformeerd worden tot bijvoor beeld een appartementencomplex of een hotel? Transformatiemogelijkheden vergroten de courantheid van het vastgoed. Op dit vlak raken financiering en waardering elkaar. Een onrendabele top is niet financierbaar en leidt onherroepelijk tot afwaardering van het vastgoed.



37

38


6

Overzicht contactpersonen Financiering en effectiviteit


De heer G.W. (Bert) Hilverda RA + 31 (0)88-407 40 77 [email protected]

De heer J.C.S.E. (Jan) Hendrikx RA +31 (0)88-407 10 00 [email protected]

Mevrouw dr. M.E.M. (Monique) van Dijen + 31 (0)88-407 31 44 [email protected]

De heer dr. D.A. (Dick) de Waard RA MA + 31 (0)88-407 27 33 [email protected]

ICT en innovatie

Vastgoed

De heer drs. A.J.A (Arjan) Hassing RE RA + 31 (0)88-407 31 44 [email protected]

De heer drs. A.J. (Ad) Buisman + 31 (0)88-407 94 33 [email protected]

De heer ir. J.G.G.V.(Guill) van den Boom + 31 (0)88-407 41 43 [email protected]

De heer drs. M. (Mark) Noordhoff RA + 31 (0)88-407 10 00 [email protected]


39

Ernst & Young Assurance | Tax | Transactions | Advisory Over Ernst & Young Ernst & Young is wereldwijd toonaangevend op het gebied van assurance, tax, transactions en advisory. Juridische en notariële dienstverlening wordt in een strategische alliantie met Ernst & Young Belastingadviseurs LLP verzorgd door Holland Van Gijzen Advocaten en Notarissen LLP. Onze 152.000 mensen delen wereldwijd dezelfde waarden en staan voor kwaliteit. Wij maken het verschil door onze mensen, onze cliënten en de samenleving te helpen hun mogelijkheden optimaal te benutten. Waar sprake is van Ernst & Young wordt de wereldwijde organisatie van lidfirma’s van Ernst & Young Global Limited bedoeld, die elk een aparte rechtspersoon zijn. Ernst & Young Global Limited is een UK company limited by guarantee en verleent zelf geen diensten aan cliënten. Voor meer informatie over onze organisatie, kijk op www.ey.com Ernst & Young Nederland LLP is een limited liability partnership naar het recht van Engeland en Wales met registratienummer OC335595. Ernst & Young Nederland LLP is statutair gevestigd te Lambeth Palace Road 1, London SE1 7EU, Verenigd Koninkrijk, heeft haar hoofdvestiging aan Boompjes 258, 3011 XZ Rotterdam, Nederland en is geregistreerd bij de Kamer van Koophandel Rotterdam onder nummer 24432942. Over de sectorgroep Health Care De professionals van de sectorgroep Health Care zijn gewend om gecompliceerde trajecten tot een goed einde te brengen. Dankzij onze multidisciplinaire benadering en ruime kennis van de zorgsector zijn wij uitstekend op de hoogte van de trends en ontwikkelingen waar zorginstellingen mee te maken hebben. Omdat binnen Ernst & Young de sectorgroepen Health Care, Biotechnology en Pharma nauw met elkaar samenwerken, manifesteren onze mensen zich als gesprekspartners met verstand van zaken. Of zij nu de jaarrekening van een topklinisch ziekenhuis controleren, zorginstellingen adviseren op het gebied van beleid- en managementvraagstukken of fiscaal maatwerk in het geval van een fusie van privéklinieken leveren. Zo maakt Ernst & Young het verschil. © 2012 Ernst & Young Nederland LLP. Alle rechten voorbehouden. 120021

Deze publicatie bevat informatie in samengevatte vorm en is daarom enkel bedoeld als algemene leidraad. Ze is niet bedoeld om te dienen als een substituut voor gedetailleerd onderzoek of voor het aanwenden van een professioneel oordeel. Noch EYGM Limited noch enig ander lid van de wereldwijde Ernst & Young organisatie kan aansprakelijk worden gesteld voor het verlies van iemand die handelde of die ervan afzag te handelen ten gevolge van enige informatie in deze publicatie. Bij elke specifieke aangelegenheid, dient steeds een geschikte adviseur geraadpleegd te worden.

www.ey.nl/health Expiry date: No expiry

Actuele ontwikkelingen gezondheidszorg. Voorjaar 2012

Recommend Documents