A terheléses vizsgálatok szerepe a kardiológiai rehabilitációban. A betegek kockázati besorolása a program előtt

A terheléses vizsgálatok szerepe a kardiológiai rehabilitációban. A betegek kockázati besorolása a program előtt.

Simon Attila Állami Szívkórház, Balatonfüred

MIÉRT? INDIKÁCIÓK

Terheléses vizsgálatok indikációi •Koszorúsér betegség igazolására •Rizikó becslésre, prognózis meghatározására olyan betegeknél, akiknél tünetek vagy anamnézis alapján ISZB van jelen. •Szívinfarktus után •Spiroergometria •Tünetmentes betegnél, igazolt koszorúsér betegség nélkül •Valvuláris szívbetegség •Revaszkularizáció előtt és után

•Ritmuszavarban

Terheléses vizsgálatok indikációi

Kardiológiai Útmutató 2011

Terheléses vizsgálat céljai: ●Detection of coronary artery disease (CAD) in patients with chest pain (chest discomfort) syndromes or potential symptom Equivalents ● Evaluation of the anatomic and functional severity of CAD ● Prediction of cardiovascular events and all-cause death

● Evaluation of physical capacity and effort tolerance ● Evaluation of exercise-related symptoms ● Assessment of chronotropic competence, arrhythmias, and response to implanted device therapy ● Assessment of the response to medical interventions Fletcher GF et al.: Exercise Standards for Testing and Training: A Scientific Statement From the American Heart Association Circulation. 2013;128:873-934

TERHELÉSES VIZSGÁLAT CÉLJA STEMI UTÁN (AHA/ACC) Exercise testing after STEMI may be performed to 1) assess functional capacity and the patient’s ability to perform tasks at home and at work; 2) establish exercise parameters for cardiac rehabilitation; 3) evaluate the efficacy of the patient’s current medical regimen; 4) risk-stratify the postpatient with STEMI according to the likelihood of a subsequent cardiac event; 5) evaluate chest pain symptoms after STEMI; 6) provide reassurance to patients regarding their functional capacity after STEMI as a guide to return to work.

•Submaximal ETT before discharge (at 4 to 76 days) •Symptom-limited ETT early after discharge (14 to 21 days) •Symptom-limited ETT late after discharge (3 to 6 weeks), ACC/AHA Guidelines for Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2004;44:671-719.

Terheléses vizsgálat a beteg megítélésben Vizsgált kérdés

•Terhelhetőség •Terhelés provokálta panaszok, tünetek, jelek •Tréning előírás •Gyógyszeres /pacemaker kezelés hatékonysága •Prognózis •Kooperáció, mozgás kultúra, másodlagos célok

Terheléssel nyerhető paraméterek Maximális terheléses kapacitás (METs, VO2max, Watt) Submaximális terhelhetőség (VAT, RCP) Aspecifikus panaszok: fáradás, nehézlégzés, szédülés

Specifikus panaszok: angina, klaudikáció, ritmuszavar érzet EKG eltérések: ST eltérés, ritmuszavarok, vezetési zavarok

Vérnyomás és frekvencia emelkedés, PM működés terhelés alatt Szívfrekvencia visszatérés VE/VCO2 slope, OUES, periodikus légzés

TERMINOLÓGIA: Fizikai erőnlét - 1. Annak képessége, hogy a mindennapi feladatokat lendületesen, figyelmeztető tünetek és fáradtság nélkül, energikusan végezzük, hogy élvezzük a szabadidőben végzett tevékenységet, és hogy meg tudjunk küzdeni a váratlan helyzetekkel is.

A fizikai erőnlét számos tényezőt foglal magában (úgymint a kardiorespiratorikus állóképességet és erőnlétet, a vázizomzat állóképességét, erőkifejtő képességét, hajlékonyságot, mozgékonyságot, egyensúlyt, reakció időt és testösszetételt) melyek kapcsolatban állnak a fizikai teljesítő képességgel.

Physical activity for primary and secondary prevention. Eur J Cardiovasc Prevention Rehab 2003. 10: 319-327

TERMINOLÓGIA: Fizikai erőnlét - 2. A fizikai erőnléten belül megkülönböztetünk teljesítménnyel (gyakorlattal) összefüggő erőnlétet és egészséggel összefüggő erőnlétet, mely inkább azokkal a változókkal (úgymint a kardiorespiratorikus állóképesség, izomzat állóképesség és erő, testösszetétel, hajlékonyság) kapcsolatos, amik kedvezően befolyásolják a morbiditást, mortalitást és az életminőséget. A kardiorespiratorikus állóképesség vagy erőnlét a fizikai erőnlét egy komponense, amit úgy definiálhatunk, mint a kardiovaszkuláris és respiratorikus rendszer azon képessége, hogy oxigénnel lássa el a működő izomzatot a terhelés alatt, és amit általában a maximális oxigénfogyasztással (VO2max) mérhetünk. Physical activity for primary and secondary prevention. Eur J Cardiovasc Prevention Rehab 2003. 10: 319-327

TERMINOLÓGIA: Testmozgás (tréning) A szabadidős (és esetleg munkahelyi) fizikai aktivitás alkategóriája, ami tervezett, strukturált és ismétlődő testmozgást

jelent a fizikai erőnlét egy vagy több összetevőjének fenntartása, vagy fejlesztése céljából.

Physical activity for primary and secondary prevention. Eur J Cardiovasc Prevention Rehab 2003. 10: 319-327

A terhelhetőség felmérése rehabilitációban

Field tesztek

Terheléses vizsgálatok

Skálák, kérdőívek

Izomerő Field tesztek skála

Spiroergometria

Terheléses vizsgálatok Skálák, kérdőívek

A British Medical Research Council által ajánlott izomerő vizsgálat

Funkcionális kapacitás jellemzése szívelégtelenségben

Assessment of functional capacity in …. AHA 2007

A FIZIKAI TERHELHETŐSÉG FELMÉRÉSE: Skálák, kérdőívek

A funkcionális kapacitás klinikai becslése a betegek mindennapi aktivitása és panaszai alapján NYHA: New York Heart Association (activity questionnaire) klasszifikáció Ez az osztályozás teljes egészében szubjektív értékelésen alapul.

Mindennapos tevékenység kiváltotta szívpanaszok kikérdezése alapján történő funkcionális osztályozás.

Szívbetegek funkcionális osztályozása (New York Heart Association)

I.

Szívbetegek, akiknél semmilyen fizikai aktivitás csökkenés nincs. A szokásos fizikai tevékenység nem okoz fáradtságot, szívdobogás érzést, vagy angina pectorist.

II.

Fizikai aktivitásban enyhén korlátozott szívbetegek. Nyugalomban panaszmentesek, a szokásos fizikai tevékenység fáradtságot, szívdobogást, dyspnoét vagy anginát okoz.

III.

Jelentősen csökkent testi terhelhetőség. Nyugalomban jól vannak, de már a szokásos mindennapi tevékenységnél kevesebb mozgás a csoportban feltüntetett panaszokat okozza.

IV.

Minden testi tevékenység kellemetlen tünetekkel jár. Már nyugalomban is észlelhetők a szívelégtelenség vagy anginás tünetcsoport jelei és ezek minden mozgásra fokozódnak.

Terhelhetőség megítélése: Beszélgessünk? NYHA besorolás Gyakran használt

Gyenge iter-obszerver egyezés

Raphael C Heart 2007;93:476–482.

Gyér kapcsolat a mért csúcs VO2-vel

Nem használunk standardizált kérdéseket

A funkcióképesség, fogyatékosság és egészség nemzetközi osztályozása WHO - ICF egészségi állapot

test

funció/struktúra integritás károsodás

funkcióképesség társadalom

egyén tevékenység tevékenység akadályozottsága

részvétel részvétel korlátozottsága

fogyatékosság környezet

személy

A funkcionális kapacitás becslése a betegek mindennapi aktivitása és panaszai alapján

CCS: Canadian Cardiovascular Society (activity questionnaire): Angina pectorisban szenvedő betegek klasszifikációja a tünetet kiváltó fizikai aktivitási szint alapján

Angina pectoris funkcionális osztályozása (Canadian Cardiovascular Society, CCS) I. A szokásos testi tevékenység során (pl. séta, lépcsőzés) nincs angina pectoris, csak megerőltető nehéz testi tevékenység hosszantartó munka, hosszútávfutás alatt jelentkezik. II. Testi aktivitás enyhe korlátozottsága: gyors lépcsőzéskor, hegymenet, vagy hidegben, széllel szemben, étkezés után végzett sétáláskor, vagy lépcsőzéskor, vagy pszichés megterheléskor vagy néhány órán belül a felkelés után angina jelentkezik. III. Jelentős korlátozottság a napi tevékenységben: angina pectoris jelentkezik már normális lépcsőjáráskor az első emelet elérésekor. IV. A legenyhébb testi terheléskor is, vagy akár nyugalomban angina pectoris lép fel.

Campeau L Circulation 1976; 54:522-523

A funkcionális kapacitás becslése a betegek mindennapi aktivitása és panaszai alapján SAS: Specific Activity Scale (interview-based) A beteg funkcionális állapotát jól definiált és ismert MET energiaszükségletű tevékenység végzésének képessége alapján határozza meg.

DASI: Duke Activity Status Index A beteg által kitöltendő aktivitási kérdőív.

VSAQ: Veterans Specific Activity Questionnaire A beteg által átlagos fizikai aktivitásáról kitöltendő kérdőív (Jól korrelál a treadmill idővel és a peak VO2-vel.)

Specific Activity Scale

Kulturális/szociális eltérések miatt alkalmazható?

Hlatky MA, Boieau RE, Higginbotham MB, Lee KL, Mark DB, Califf RM, Cobb FR, Pryor DB: A brief self-administered questionnaire to determine functional capacity (The Duke Activity Status Index). Am J Cardiol 1989;64:651-654.

Alonso J et al.: European Heart Journal (1997) 18, 414-419

ÉLETMINŐSÉG VIZSGÁLATA: SF36 KÉRDŐÍV SKÁLÁI 1. TESTI FUNKCIÓ

2. TESTI SZEREP FUNKCIÓ

7. ÉRZELMI SZEREP FUNKCIÓ

6. SZOCIÁLIS FUNKCIÓ

5. VITALITÁS

3. TESTI FÁJDALOM

4. ÁLTALÁNOS EGÉSZSÉG FELFOGÁS

TESTI EGÉSZSÉG

LELKI EGÉSZSÉG

8. PSZICHÉS JÓLLÉT

ÉLETMINŐSÉG VIZSGÁLATA: SF36 KÉRDŐÍV SKÁLÁI TESTI FUNKCIÓ 3.a. Megerőltető fizikai tevékenység (pl. futás, nehéz tárgyak emelése, sportok) 3.b. Közepesen megterhelő tevékenység (pl. porszívózás, kertészkedés, kirándulás) 3.c. Bevásárló szatyor felemelése vagy cipelése 3.d. Több emeletnyi lépcsőn fölmenni 3.e. Az első emeletre gyalog fölmenni 3.f. Előrehajlás, lehajolás vagy letérdelés 3.g. Egy kilométernél hosszabb séta 3.h. Több száz méter séta 3.i. Száz méter séta 3.j. Önálló fürdés vagy öltözködés TESTI SZEREP FUNKCIÓ 4.a. Csökkentenie kellett a munkával vagy más elfoglaltsággal töltött időt 4.b. Kevesebbet végzett, mint amennyit szeretett volna 4.c. Bizonyos típusú munkát vagy tevékenységet nem tudott elvégezni 4.d. Csak nehézségek árán tudta elvégezni munkáját vagy más tevékenységét TESTI FÁJDALOM 7. Milyen erős testi fájdalmai voltak az elmúlt 4 hétben? 8. Az elmúlt 4 hétben a fájdalom mennyire zavarta megszokott munkájában (beleértve a munkahelyi és a házimunkát)? ÁLTALÁNOS EGÉSZSÉGFELFOGÁS 11.a. Könnyebben megbetegszem, mint mások. 11.b. Olyan egészséges vagyok, mint bárki más. 11.c. Romlik az egészségem. 11.d. Makk egészséges vagyok. 1. Hogyan jellemezné egészségét?

A FIZIKAI TERHELHETŐSÉG FELMÉRÉSE: Járástesztek (szemiobjektív)

Funkcionális kapacitás meghatározására szolgáló standardizált járástesztek Idő-alapú tesztek 2-min walk test [2MWT] 5-min walk test 6-min walk test [6MWT] 9-min walk test 12-min walk test [12MWT]

Távolság alapú tesztek 100 m walk test 3 half-mile walk test 4 km walk test 2-km walk tests Sebesség-alapú tesztek self-paced walk test [SPWT]

•Standardizált módon végzendők! •Akkor használjuk, ha ergometriás vizsgálat eredménye még nem áll rendelkezésre. •Egyszerűek, olcsók. •Általában a szubmaximális

terhelhetőséget jellemzik. •Függenek a beteg kooperációjától, a feladat előzetes elmagyarázásától. •Nem ad információt a szív elektromos

tevékenységéről. •Kardiológiában korlátozott területen

(szívelégtelenség) állnak rendelkezésre Kontrollált tempójú inkrementális tesztek incremental shuttle walk test [ISWT] tapasztalatok, normál értékek (300 m endurance shuttle walk test [ESWT] felett jobb prognózis)

A 6 perces járástávolságot befolyásoló tényezők

PSZICHOLÓGIAI TÉNYEZŐK ÉS 6MWT KAPCSOLATA ACBG MŰTÉT UTÁN

Simon A és mtsai: Orvosi Hetilap 2007;148(44):2087-2094

6 perces járásteszt (6MWT)

6MWD jósolja a halál bekövetkezését ACBG műtét után Túlélés Survival Functions 1,01

1,00

,99

NTILES of 6MWD >450 m

,98

>450 m-censored ,97

350-450 m

P<0.005

350-450 m-censored ,96 <350m ,95

<350m-censored 0

100

200

300

400

Days of follow up A Simon, I Tiringer, I Berényi, É Gelesz, Cs Bujáky, G Veress: Six-minute walk test predicts 1 year mortality and occurrence of adverse cardiovascular events after coronary artery bypass graft surgery. EUROPREVENT2007, Madrid, Spain, 19-21 Apr 2007 (In Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007; 14: S40)

6MWD jósolja a MACE bekövetkezését ACBG műtét után MACE (halál, PCI, stroke, reinfarktus) Survival Functions 1,02

1,00

NTILES of TTAV

,98

P=0.016

>450 m >450 m-censored

,96

350-450 m 350-450 m-censored

,94

<350m ,92

<350m-censored 0

100

200

300

400

Combined event of death, infarction, PCII and stroke A Simon, I Tiringer, I Berényi, É Gelesz, Cs Bujáky, G Veress: Six-minute walk test predicts 1 year mortality and occurrence of adverse cardiovascular events after coronary artery bypass graft surgery. EUROPREVENT2007, Madrid, Spain, 19-21 Apr 2007 (In Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007; 14: S40)

6MWT (6MWD) szívelégtelenségben •Korrelál a CPX során meghatározott VO2max-al

•Korrelál a NYHA és SAS osztályokkal

Riley M (1992) r=0.88 (P<0.001) Cahalin LP (1996) r=0.64, (P<0.001) Roul G (1998) r=0.24, (P<0.009) but ha 6MWT >300m r=0.058, (P=0.51) ha 6MWT 300m r=0.65, (P=0.011) Delahay N (1997) r=0.61, (P<0.05) Faggiano P (1997) r=0.63, (P<0.05) Morales FJ (1999) r=0.69, (P<0.001) Lucas C (1999) r=0.52 Zugck C (2000) r=0.68, (P<0.001)

Gorkin L (1993, SOLVD) Minnesota Living with Heart Failure: r= -0.39, (P<0.001) O’Keeffe ST (1998) Chronic heart failure questionnaire (CHQ) total score r=0.7 Demers C (2001, RESOLVD) Minnesota Living with Heart Failure: r= -0.26, (P<0.001) Ingle L (2005) EuroHeart Failure symptom and quality of life questionnaire: r= 0.00, (N.S) de a korreláció tünet és 6MW távolság: •Prognosztikus erővel bír r=-0.75, (P<0.001)

(<300m gyakoribb egy éven belüli halál vagy hospitalizáció)

Normál értékek - 6MWT 1. Egészséges felnőttek Enright PL (1998): •Age 40-80 years. •No repetition. •For men: Pred. 6MW distance = (7.57 x heightcm) – (5.02 x age) - (1.76 x weightkg) – 309m or Pred. 6MW distance = 1.14m - (5.61 x BMI) – (6.94 x age) •For women: Pred. 6MW distance = (2.11 x heightcm) – (5.78 x age) - (2.29 x weightkg) + 667m or Pred. 6MW distance = 1.017m - (6.24 x BMI) – (5.83 x age) •r=0.648; r2=0.42 (men), r=0.616 ; r2=0.38 (women) •Average 6MW distance in women: 494 (5th, 95th percentiles 310, 664) m •Average 6MW distance in men: 576 (5th, 95th percentiles 399, 778) m Troosters T (1999): •Age 50-85 years. •Two repetition. •Predicted 6MW distance =218 + (5.14 x height) - (5.32 x age) – (1.8 x weight) - (51.31 x sex) where „women” = 0, „men” = 1. •r=0.81, r2=0.66, (P<0.001) •Average 6MW distance: 63193 m

Enright PL, Sherrill DL: Am J Crit Care Med 1998;158:1384-1387 Troosters T et al: Eur Respir J 1999;14:270-274

Ceiling Effect 1. Nem differenciál a magasabb teljesítmény tartományokban (kb. 5 METs felett)

2. Nem képes betölteni az output szerepet jobb teljesítményű betegeknél

Riley M et al: Eur Heart J 1992;13:789-793

Johnson P: The Ceiling Effect: The 6MWT or “Glittreprotokollen” in COPD Patients with High Initial Functional Capacity

Learning Effect • Egymás utáni napokon ismételt 6MWT-k • 27 m-rel (7%) jobb eredmény a 2. napon • A betegek 82%-a jobb eredményt ért el a 2. napon

Hernandes NA Eur Respir J 2011; 38: 261–267.

A FIZIKAI TERHELHETŐSÉG FELMÉRÉSE: Terheléses vizsgálatok

Kardiológiai stressz tesztek, Terheléses vizsgálatok Alkalmazott stressz

A végzett mérések

A nyerhető információ

Hypoxaemia Pitvari stimulálás Hyperventillatio Orthostasis Emocionális Farmakológia Testmozgás - dinamikus - statikus

Invaziv haemodinamika Gázcsere Echocardiographia Phonomechanographia Systoles időintervallum Fül denzitográfia Fluoroscopia Kapuzott mellkas röntgen Kardio kymographia Impedancia cardiographia Radioizotóp - szcintigraphia - angiographia Vérnyomás Pulzus Munka-teljesítmény Tünetek-BORG skála EKG

Kapacitás: - funkcionális - kronotróp - anaerob - myoc. aerob myocardialis ischaemia bal kamra funkció arrhythmia hajlam diagnózis panaszok objektivizálása prognózis szűrés terápia kiértékelése edzés előírása munkavégző képesség

TERHELÉSES VIZSGÁLATOK • • • • •

Miért? Kiknél? Hogyan? Mikor? Speciális szempontok – – – –

PCI után? PM viselő beteg ICD viselő beteg CHF

• Lelet tartalma, értékelés • Rizikó elemzés

-Indikációk -Betegkör -Módszerválasztás -Időzítés

A FIZIKAI TERHELHETŐSÉG FELMÉRÉSE: Spiroergometria Célok: Funkcionális kapacitás pontos, részletes jellemzése tréning előíráshoz, prognózisbecsléshez Differenciál diagnosztika

A teljesítmény (watt) és az oxigénfogyasztás összefüggés változásai

~ 2. küszöb vagy MLSS ~ VAT vagy 1. küszöb

MLSS (Maximum Lactate Steady State): Az a legmagasabb terhelési intenzitás, aminél tejsav vérszintje még állandó tud maradni.

A tartós terhelés felső határa (egészségesekben).

TERHELÉSI INTENZITÁS A VENTILLÁCIÓS EGYÜTTHATÓK ALAPJÁN – 4 FÁZISÚ MODELL

50

= VE/VO2 = VE/VCO2

Very light

VAT

RCP

Moderate Heavy

40

Very heavy

30

0 0

25

50

75

100

Power (W)

Mezzani A, Agostini P, Cohen-Solal A, Corrá U, Jegier A, Kouidi E, Mazic S, Meurin P, Piepoli M, Simon A, Van Laethem C, Vanhees L: Standards for the use of cardiopulmonary exercise testing for the functional evaluation of cardiac patients: a report from Exercise Physiology Section of the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009; 16: 249-267

W O R K R A T E I N %

Fatigue threshold

P E A K W R

Duration (min)

Konstans terhelések időtartama és intenzitása közti kapcsolatot hiperbolával jellemezhetjük, melynek intenzitás aszimptotája a ‘critical power’.

CRITICAL POWER VAT

Ez az a maximális intenzitás, mely hosszú ideig fenntartható VO2 és tejsav steady-state mellett.

CP 1200

50% of  VAT- VO2max

1

1000

Nagyon szoros a korreláció a ‘critical power’ és a ‘respiratory compensation point’ között ramp CPET során.

Time (sec)

800

600

2

400

70% of  VAT- VO2max 3

90% of  VAT- VO2max 4

200

CP kb. a •65-70% of peak power •25-30% of ΔVAT-peakVO2 power •70-80% of peakVO2 .

VO2max 5 120% of VO2max

0 0

50

100

150

Power (W)

200

250

KIKNÉL? BETEGKÖR

KARDIOLÓGIAI REHABILITÁCIÓ SORÁN TERHELÉSES VIZSGÁLATBAN RÉSZT VEVŐ BETEGEK

• Szívizominfarktus után – nincs revaszkularizáció – Lysis – PCI

• • • • •

- Ismert coronaria anatomia

Elektív PCI után ACBG műtét után Krónikus szívelégtelenségben PM, ICD viselő betegnél Egyéb szívbetegségben, átlagos fizikai aktivitást meghaladó tréning előtt Célok:

ischaemia detekció (ischamia guided kezelés) rizikó stratifikáció (későbbi események előrejelzése – th., tréning biztonság) tréning előírás th. optimalizálás beteg (és környezete) megerősítése

A terheléses vizsgálat kontraindikációi Abszolút kontraindikáció •Akut szívizom infarktus (2 napon belül) •Nagy rizikójú instabil angina •Nem uralt szívritmus zavarok amik keringési következményekkel járnak •Aktív szívbelhártya gyulladás •Tünetekkel járó súlyos aorta szűkület •Dekompenzációs tünetekkel járó szívelégtelenség •Akut tüdő embólia vagy tüdő infarktus •Akut nem szív eredetű betegség, ami befolyásolhatja a terhelés eredményét vagy romolhatnak terhelés hatására (mint pl. fertőzések, veseelégtelenség, tireotoxikózis) •Akut szívizom- és szívburok gyulladás •Fizikális károsodások, melyek kizárják a biztonságos és megfelelő terhelés kivitelezését •A beteg beleegyezésének hiánya

A terheléses vizsgálat kontraindikációi Relatív kontraindikáció •Főtörzs betegség vagy ezzel egyenlő koszorúsér szituáció •Mérsékelt fokú billentyű szűkületek •Elektrolit eltérések •Tachi- vagy bradiaritmiák •Nem kontrollált frekvenciájú pitvarfibrilláció •Hipertrófiás kardiomiopátia •Kooperációt lehetővé nem tevő mentális zavar •Magas fokú atrio-ventrikuláris blokk

ERGOMETRIÁS TERHELÉSES VIZSGÁLATOK • Ergométer típusa szerint: – Kerékpár – Járószalag – Fekvő kerékpár – Kézihajtány

• Kiegészítő mérések (EKG mindenhol szükséges) – Radioizotóp - szcintigráfia, angiográfia – Gázcsere mérés – Spiroergometria – Falmozgások, bal kamra funkció változása – Noninvazív hemodinamika - Impedancia cardiográfia, - CO2 visszalélegeztetés – Invazív hemodinamika – jobb szívfél katéterezés

TERHELÉSES VIZSGÁLATOK IDŐZÍTÉSE

6MWT SM ERG TH ERG

AMI

AMI (PCI)

PCI

ACBG

3.naptól

3.naptól

3.naptól

4-5.naptól

3-4.naptól

3.héttől

7.naptól

6.héttől

4-7.naptól (korán) 14. naptól

14. naptól

6MWT: 6 perces járásteszt, SM: szubmaximális, TH: tünethatárolt, ERG: ergometria

LIMITÁLT (PREDISCHARGE, SUBMAXIMÁLIS) SZINTŰ TERHELÉSES VIZSGÁLAT

• Szívfrekvencia határ : 120-130/min vagy a jósolt max. fr. 70%-a

• Teljesítmény határ (5 METs) • Borg érték (12-13) „Achievement of •70% of heart rate reserve {0.70X[(220-age)-resting heart rate] + resting heart rate} and • 85% of age-predicted maximal heart rate [0.85X(220-age)] have been proposed as termination criteria for submaximal testing” Assessment of functional capacity… AHA 2007

A Borg-skála fokozatai

Számérték 6-8 9-10 11-12 13-14 15-16 17-18 19-20

Nehézség foka Nagyon-nagyon könnyű Nagyon könnyű Tűrhetetlen könnyű Kissé nehéz Nehéz Nagyon nehéz Nagyon-nagyon nehéz

Inkrementális és konstans protokollok összehasonlítása Inkrementális protokollok

• Maximális teljesítmény elérésére törekszik • Funkcionális kapacitás meghatározása • Tünetek, EKG eltérések provokálása • Időtakarékos (8-12 perc)

• Klinikai (kardiológiai) használat

Konstans protokollok

• Maximális teljesítési időre törekszik • Mindennapok funkcionális aktivitásának jellemzése • Tünetek, EKG eltérések kialakulásáig eltelt idő meghatározása • Időigényes (két terhelés, akár 30-40 percig tarthat) • Tudományos vizsgálatok (pulmonológia, rehabilitáció)

Terheléses vizsgálat módjának meghatározása ISZB-ben, műtét nélkül

Biztonság: •Klinikai és hemodinamikai stabilitás •Ritmuszavar •Reziduális stenozis/angina •Bal kamra diszfunkció

Kiegészítő faktorok: •Mozgásszegény életvitel •Izületi panaszok •Munkahelyi kívánalmak •Szabadidős kívánalmak

Borg skála: 11–13/20 Szívfrekvencia: nyugalmi pulzus + 20– 30 b.p.m.

Max. szívfrekvencia: 70% HR rezerv vagy 85% kor alapján elvárt

Piepoli MF: Secondary prevention through cardiac rehabilitation: physical activity counselling and exercise training. European Heart Journal 2010; 31,1967–1976

Terheléses vizsgálat módjának meghatározása ISZB-ben, műtét után Biztonság: •Klinikai és hemodinamikai stabilitás •Ritmuszavar •Anaemia •Sternum instabilitás, izom fájdalmak, heggyógyulás •Reziduális stenozis/angina •Bal kamra diszfunkció

Kiegészítő faktorok: •Mozgásszegény életvitel •Izületi panaszok •Munkahelyi kívánalmak •Szabadidős kívánalmak

Borg skála: 11–13/20 Szívfrekvencia: nyugalmi pulzus + 20– 30 b.p.m.

Max. szívfrekvencia: 70% HR rezerv vagy 85% kor alapján elvárt

Piepoli MF: Secondary prevention through cardiac rehabilitation: physical activity counselling and exercise training. European Heart Journal 2010; 31,1967–1976

treadmill METs = 0.98*(cycle ergometer METs) + 1.85 (1) 1. Foster C, Pollock ML, Rod JL, Dymond DS, Wible G, Schmidt DH.: Evaluation of functional capacity during exercise radionuclide angiography. Cardiology. 1983;70:85–93.

VÁLASZTÁSI SZEMPONTOK KERÉKPÁR ÉS JÁRÓSZALAG ERGOMETRIA VÉGZÉSÉHEZ Inkább kerékpár

Inkább járószalag

• Beteg tud kerékpározni • Alacsony testsúly, kis testmagasság

• Beteg nem tud kerékpározni • Nagy testsúly, megfelelő testmagasság

• Mozgás-koordináció zavara

• Jó mozgáskoordináció

• Mellkasi műtét után a sebgyógyulás időszakában

• Magas teljesítmény betegsorsot befolyásoló hatása

Terhelés csúcsán mért értékek kerékpár és járószalag ergometriánál N.S.

P<0,001 200

P<0,001

150

P<0,001

100 50 0

Csúcs szívfrekvencia Treadmill

Kerékpár

Csúcs frekvencia

Csúcs syst.

Csúcs. VO2

a várt %-ában

vérnyomás

(ml/min/kg)

A Simon, I Berényi, G Veress: The ECG changes are more frequent during treadmill than bicycle exercise test ESC Annual Spring Meeting, Leipzig, Germany, 2-4 May 2002.

Járószalag vizsgálatok aránya és a pozitív vizsgálati eredmény közti összefüggés 10

r=0,76

Pozitív %

8

7,4

7,1





6 4,3



4

3,1



1,5  0,7

2



0 0

5

10

15

20

25

30

Treadmill % A Simon, I Berényi, G Veress: The ECG changes are more frequent during treadmill than bicycle exercise test ESC Annual Spring Meeting, Leipzig, Germany, 2-4 May 2002.

EREDMÉNYEK A VIZSGÁLATOK POZITIVITÁSÁNAK ARÁNYA 100%

4,9

9,7

80%

P<0,001 60%

95,1 40%

90,3

20%

0%

Kezékpár

Negatív

Pozitív terheléses eredmény prediktorai egy logisztikus regressziós modellben N: 25573

Járószalag

Pozitív

Terheléses vizsgálat a beteg megítélésben Vizsgált kérdés

Terheléssel nyerhető paraméterek

•Terhelhetőség

Maximális terheléses kapacitás (METs, VO2max, Watt)

•Terhelés provokálta panaszok, tünetek, jelek

Submaximális terhelhetőség (VAT, RCP)

•Tréning előírás

Specifikus panaszok: angina, klaudikáció, ritmuszavar érzet

•Gyógyszeres /pacemaker kezelés hatékonysága •Prognózis •Kooperáció, mozgás kultúra, másodlagos célok

Aspecifikus panaszok: fáradás, nehézlégzés, szédülés

EKG eltérések: ST eltérés, ritmuszavarok, vezetési zavarok

Vérnyomás és frekvencia emelkedés, PM működés terhelés alatt Szívfrekvencia visszatérés VE/VCO2 slope, OUES

ISCHAEMIA MEGÍTÉLÉSE TERHELÉSES VIZSGÁLATTAL ST-depresszió Szenzitivitás: 68% •Abszolút nagyság+slope •ST/HR slope •ST/HR index •ST/HR loop ST-eleváció (nonQ) Angina

Specificitás: 77%

VES-ek Terhelés indukált AV block Terhelés indukált szárblokk T hullám változások R amplitúdó emelkedés Vérnyomás emelkedés/esés Terhelési kapacitás Chronotop inkompetencia Szívfrekvencia recovery 1 min

Szenzitivitás: Összes: 68%  90% Ffi: 70%  90% Nő: 50%  80%

EREDMÉNYEK A VIZSGÁLATOK POZITIVITÁSÁNAK ARÁNYA 100%

4,9

9,7

80%

P<0,001 60%

95,1 40%

90,3

20%

0%

Kezékpár

Negatív

Pozitív terheléses eredmény prediktorai egy logisztikus regressziós modellben N: 25573

Járószalag

Pozitív

Terheléses vizsgálat a beteg megítélésben Vizsgált kérdés •Terhelhetőség •Terhelés provokálta panaszok, tünetek, jelek

Terheléssel nyerhető paraméterek Maximális terheléses kapacitás (METs, VO2max, Watt) Submaximális terhelhetőség (VAT, RCP) Aspecifikus panaszok: fáradás, nehézlégzés, szédülés

•Tréning előírás •Gyógyszeres /pacemaker kezelés hatékonysága

Specifikus panaszok: angina, klaudikáció, ritmuszavar érzet EKG eltérések: ST eltérés, ritmuszavarok, vezetési zavarok

•Prognózis

Vérnyomás és frekvencia emelkedés, PM működés terhelés alatt

•Kooperáció, mozgás kultúra, másodlagos célok

Szívfrekvencia visszatérés VE/VCO2 slope, OUES, periodikus légzés

Az összhalálozás korra korrigált rizikója a terheléses kapacitás alapján képzett csoportokban, egészségesekben és ismert kardiovaszkuláris betegséggel élőkben.

Myers et al. 346 (11): 793, March 14, 2002

Az összhalálozás rizikója különböző kardiovaszkuláris rizikófaktorokkal bíró betegekben a terhelési kapacitásuk függvényében

Myers et al. 346 (11): 793, March 14, 2002

PROGNÓZIS Terhelési kapacitás Chronotop inkompetencia* Szívfrekvencia recovery 1 min Vérnyomás emelkedés/esés Kamrai ritmuszavar 1.

ST-depresszió •Megjelenés ideje •Abszolút nagyság+slope •ST/HR slope •ST/HR index •ST/HR loop •Recovery ideje ST-eleváció (nonQ) Angina T hullám változások, T hullám alternálása R amplitúdó emelkedés Terhelés indukált AV block * FRmax nem éri el az életkor alapján jósolt FR 85%-át , vagy Chronotop Index < 80% Chronotop Index: (FRmax-FRrest)/(FRpred.max-FRrest) x 100

1. 2.

2.

BLAIR SN: JAMA 1989; 262:2395–2401. COLE CR: N ENGL J MED 1999; 341:1351–1357.

DUKE TREADMILL SCORE

RIZIKÓ:

NAGY

KÖZEPES

KICSI

PONTSZÁM:

<=-11

-10 - 4

>=5

MORTALITÁS /ÉV:

>5%

0,5%

Terheléses vizsgálat prognosztikus értéke

Meiers JH et al. Role of Noninvasive Testing in the Clinical Evaluation of Women With Suspected Ischaemic Heart Disease: A Consensus Statement From the American Heart Association Circulation. 2014;130:00-00. http://circ.ahajournals.org/content/early/2014/06/16/CIR.0000000000000061.citation

Terheléses vizsgálat prognosztikus értéke (Lauer score)

Minden változónál függőleges vonalat húzni felfelé (pont megadása)

Az összpontszámtól (TOTAL POINTS) lefelé húzott egyenes adja meg a 3- és 5 éves túlélési esélyt Eredeti: Lauer MS et al. Ann Intern Med. 2007;147:821–828. Forrás: Meiers JH et al. Role of Noninvasive Testing in the Clinical Evaluation of Women With Suspected Ischaemic Heart Disease: A Consensus Statement From the American Heart Association Circulation. 2014;130:00-00. http://circ.ahajournals.org/content/early/2014/06/16/CIR.0000000000000061.citation

TERHELÉS PROGNOSZTIKUS ÉRTÉKE AMI UTÁN DANAMI-2 PCI-vel kezelt és nem kezelt (lizált) infarktusos betegek terheléses eredményeinek összevetése

Other variables in the multivariable analysis were: Age Gender Diabetes Heart failure Valeur N et al: The prognostic value of pre-discharge exercise testing after myocardial infarction treated with either primary PCI or fibrinolysis: a DANAMI-2 sub-study. Eur Heart J 2005;26:118-127

PREDISCHARGE ETT PROGNOSZTIKUS SZEREPE AMI UTÁN DANAMI-2 Komplett revaszkularizáció (No: 310)

Inkomplett revaszkularizáció (No: 216)

Valeur N et al: Cardiology 2008;109:163-171

Prognosztikus erővel bíró terheléses paraméterek szívelégtelenségben Önálló prognosztikus tényezők: •RRS •VO2max •ATVO2 •PETCO2 (?) •T1/2 HRrecovery •TauVO2 •Periodikus légzés Származtatott paraméterek: •Circulatory power: VO2max X RRSmax •Circulatory stroke work: VO2max X RRSmax / HR (?) •VE/VCO2 •Bradycard frekvenciaválasz

VENTILLÁCIÓS PARAMÉTEREK PROGNOSZTIKUS EREJE ÖSSZEHASONLÍTÁS

Nem-igen: Event-free: A: 91,3% B: 51,9%

37,0: Event-free: A: 87,4% B: 60,4%

14,4 ml/min/kg: Event-free: A: 86,3% B: 65,6%

Guazzi M: J Am Coll Cardiol 2007;50:299-308

CPX prognosztikus paraméterei szívelégtelenségben

Minden zöld: jó prognózis a következő 1-4 évre (>=90% eseménymentes) Minden piros: nagyon rossz prognózis a következő 1-4 évre (>50% esemény) Circulation. 2012;126:2261-2274.

SPECIÁLIS SZEMPONTOK

SPECIÁLIS SZEMPONTOK TERHELÉSES VIZSGÁLATOKHOZ PM VISELŐ BETEG • • •

Fix kamrai ritmus esetén spiroergometria Felső határfrekvencia ismerete! A 2:1 blokk fellépése vérnyomás esést okozhat! Rate adaptív pacemaker optimális beállításához spiroergometria javasolt

BIVENTRIKULÁRIS PM VISELŐ BETEG

• •

Fix kamrai ritmus esetén spiroergometria Felső határfrekvencia ismerete! A CRT megszűnése vérnyomás esést okozhat és hirtelen EKG változást!

ICD VISELŐ BETEG •

VT detekciós zóna ismerete! Ennél kb. 20-al kisebb frekvenciánál szakítsuk meg a terhelést.

Speciális helyzetek: Perifériás verőér betegség •Fájdalommentes és maximális járástávolság járószalagon (3.2 km/h és 10% slope) Piepoli MF et al.: Secondary prevention through cardiac rehabilitation: from knowledge to implementation. A position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2010;17(1):1-17.

•Járástávolság meghatározása járószalagon (3.2 km/h, 10 % slope) •Az emelkedés fokának rendszeres emelése 3 percenként, míg a sebesség konstans marad (3.2 km/h) Tendera M et al.: ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases. European Heart Journal 2011; 32, 2851–2906 Alternatíva: 6 minute walk test

TERHELÉSES VIZSGÁLATOK ÉS TRÉNING ELŐÍRÁS

Tréning alatti rizikót befolyásoló tényezők •

Kórtörténet – Társbetegségek – hypertonia, DM, PVD, oszteoporozis, mozgásszervi betegségek, ritmuszavar, PM viselés, szívelégtelenség – Gyógyszeres kezelés: antikoaguláns, inzulin, p.o. antidiabetikum, antihipertenzív kezelés

•

Alapbetegség – ISZB – revaszkularizáció komplett volta, reziduális ischaemia, tünetes/silent ischaemia, sebek – femorális behatolás, sternotomia, venektómia/artériák eltávolításának hegei – Valvuláris szívbetegség – intervenció típusa (transzkatéteres megoldás/nyitott szívműtét, plasztika/billentyű beültetés, Aorta érinettsége – Bentall műtét) – PM/CRT/ICD viselés – az eszköz beállításai

•

Szövődmények (aneurysma, pleurális/perikardiális folyadék)

•

Mozgás anamnézis (korábbi sport, fizikai aktivitás, erőnlét, mozgáskoordináció, tünetek toleranciája, mindennapi élet kihívásai, ADL)

•

Tréning szabályokkal való azonosulás (személyiség, depresszió)

•

Tréning körülményei (ellenőrzött/önálló, forma, intenzitás, időtartam, monitorozási igény, beteg/gyógytornász arány)

Tréning alatti nem várt események •

Ritmuszavarok – Hirtelen szívhalál – Syncope – Pitvarfibrilláció – PSVT – Rosszul megélt SVES, VES

•

Ischaemiás események – Hirtelen halál – Szívizom infarktus – Stent trombózis – Instabil angia – Stabil angina

•

Sérülések (esések, törések, izom/ín szakadások, meglévő mozgásszervi panaszok romlása, belső vérzések)

•

Vércukor esés

•

Embólia (tüdő – DVT-ből, szisztémás – intrakardiális embólia forrásból)

•

Tünetek, panaszok (nehézlégzés, asztma roham, fájdalmak)

TRÉNING JELLEMZŐI Dózis

• Intenzitás • Időtartam • Gyakoriság • Mód • Haladás

• Abszolút intenzitás (adott munkavégzés tényleges oxigén szükséglete) • Relatív intenzitás (adott munkavégzés a maximális erőkifejtésre jellemző értékek pl. VO2 vagy HR százalékában)

MUNKAVÉGZÉS INTENZITÁSÁNAK ÖSSZETEVŐI, TRÉNINGEL SZEMBENI ELVÁRÁSOK Kardiovaszkuláris következmények: Szívfr. Vérnyomás MVO2 EKG eltérések

ELVÁRÁSOK:

♥

Relatív intenzitás: RPE Tünetek

•Biztonságos •Tolerálható •Intenzív

Abszolút intenzitás: Watt Lejtő meredekség/sebesség Gyaloglási sebesség VO2, METs

Terheléses vizsgálat a beteg megítélésben •Terhelhetőség •Terhelés provokálta panaszok, tünetek, jelek

•Tréning előírás •Gyógyszeres /pacemaker kezelés hatékonysága •Prognózis •Kooperáció, mozgás kultúra, másodlagos célok

Maximális terheléses kapacitás (METs, VO2max, Watt) Submaximális terhelhetőség (VAT, RCP) Aspecifikus panaszok: fáradás, nehézlégzés, szédülés

Specifikus panaszok: angina, klaudikáció, ritmuszavar érzet EKG eltérések: ST eltérés, ritmuszavarok Vérnyomás és frekvencia emelkedés, PM működés terhelés alatt Szívfrekvencia visszatérés VE/VCO2 slope, OUES

TRÉNING INTENZITÁSÁNAK MEGHATÁROZÁSA: FREKVENCIA VEZÉRELT TRÉNING Tréning zóna

Pulzus

Felső határ pulzus

Munka intenzitás

Borg skála

Tünetek, panaszok

Borg 15

TRÉNING INTENZITÁSÁNAK MEGHATÁROZÁSA: INTENZITÁS VEZÉRELT TRÉNING Tréning zóna

Pulzus

Felső határ pulzus

Munka intenzitás

Borg skála

Tünetek, panaszok

Borg 15

FELSŐ SZÍVFREKVENCIA HATÁR MEGADÁSA 1. Tapasztalati úton

Nyugalmi + 20 •Szívinfarktus utáni mobilizáció, még terheléses vizsgálat előtt •Nyitott szívműtét utáni mobilizáció során 2 hétig •Bentall műtét, nagyér pótlás utáni mobilizáció során 4 hétig Frekvencia, intenzitás vagy Borg skála vezérelt tréningnél felső határ megadása (az alább részletezett feltételeken túl)? Terheléses vizsgálatnál fellépő kóros esemény (angina, 1 mm STD, szárblokk, számottevő ritmuszavar – beleértve az aktív és passzív eseményeket is) 3. Jósolható eltérés miatt ICD viselőknél detekciós küszöb CRT-nél 2:1 blokkarány belépése

Ez alatt 15-20 ütéssel maradjon a beteg tréning során

2. Tapasztalt eltérés miatt

Hirtelen halál kockázata szívinfarktus után

Solomon CD et al:Sudden death in patients with myocardial infarction and left ventricular dysfunction, heart failure, or both. N Engl J Med 2005;352:2581–2588.

Rizikó becslés – tréning előíráshoz szívinfarktus után Alacsony rizikó 1. CAD (MI, coronary artery bypass graft, percutaneous transluminal coronary angioplasty, angina pectoris, abnormal exercise test, and abnormal coronary angiograms); includes patients whose condition is stable and who have the clinical characteristics outlined below Clinical characteristics (must include all of the following): 1. New York Heart Association class I or II 2. Exercise capacity >6 METs 3. No evidence of heart failure 4. No evidence of myocardial ischemia or angina at rest or on the exercise test at or below 6 METs 5. Appropriate rise in systolic blood pressure during exercise 6. Absence of sustained or nonsustained VT at rest or with exercise 7. Ability to satisfactorily self-monitor intensity of activity

Kp. - magas rizikó

Nagyon magas rizikó

1. CAD with the clinical characteristics outlined below

Clinical characteristics (any of the following) 1. New York Heart Association class III or IV 2. Exercise test results 3. Exercise capacity <6 METs 4. Angina or ischemic ST depression at a workload <6 METs 5. Fall in systolic blood pressure below resting levels during exercise 6. Nonsustained VT with exercise 7. Previous episode of primary cardiac arrest (ie, cardiac arrest that did not occur in the presence of an acute myocardial infarction or during a cardiac procedure) 8. A medical problem that the physician believes could be life-threatening

This classification includes individuals with any of the following: 1. Unstable ischemia 2. Severe and symptomatic valvular stenosis or regurgitation 3. Congenital heart disease; criteria for risk that would prohibit exercise conditioning in patients with congenital heart disease should be guided by the 27th Bethesda Conference recommendations 4. Heart failure that is not compensated 5. Uncontrolled arrhythmias 6. Other medical conditions that could be aggravated by exercise

Fletcher GF et al.: Exercise Standards for Testing and Training: A Scientific Statement From the American Heart Association Circulation. 2013;128:873-934

ELŐÍRÁSOK STABIL SZÍVBETEGEKNÉL ALACSONY RIZIKÓ ESETÉN

Fletcher GF et al.: Exercise Standards for Testing and Training: A Scientific Statement From the American Heart Association Circulation. 2013;128:873-934

ELŐÍRÁSOK STABIL SZÍVBETEGEKNÉL KÖZEPES RIZIKÓ ESETÉN

Fletcher GF et al.: Exercise Standards for Testing and Training: A Scientific Statement From the American Heart Association Circulation. 2013;128:873-934

ELŐÍRÁSOK SZÍVBETEGEKNÉL MAGAS RIZIKÓ ESETÉN

Fletcher GF et al.: Exercise Standards for Testing and Training: A Scientific Statement From the American Heart Association Circulation. 2013;128:873-934

BIZTONSÁGI MEGFONTOLÁSOK 1. Magas kockázatú betegek tréningje NYHA III-IV, CCS III-IV, BKEF< 35%, Hirtelen szívhalál/malignus ritmuszavar a kórtörténetben, Jelentősen csökkent terhelhetőség (< 3 METs) Terheléses vizsgálat során 5 METs alatt jelentkező számottevő ritmuszavar, szívizom ischaemia, ST elevatio Azok a betegek,akik a tréning előírással nehezen azonosulnak Mindvégig ellenőrzött tréning forma. Vízben való mozgás nem ajánlott. Monitoros kerékpár tréning. 2. Közepes kockázatú betegek tréningje Akut esemény utáni stabil betegek, fenti kritériumokat nem adják. Krónikus szívbetegek NYHA II, CCS II állapotban. Provokálható ischaemia, nem malignus, de számottevő ritmuszavar 5 METs felett, terhelhetőség < 10 METs. 3. Alacsony rizikójú betegek tréningje Fenntartó fázis stabil krónikus szívbetegeknél, akik a fenti kritériumokat nem adják. Ellenőrzött és nem ellenőrzött formában (rekreációs játékok, intézményen kívüli tervezett aktivitás) is végezhető.

Tréning alatti nem várt események jóslásának nehézsége: Rose paradox 1000 beteg 1000 tréning órája

Kis-közepes rizikójú betegek

Nagy rizikójú betegek

Kb. 84 % 840 beteg 1/ 300 000 tréning óra

A betegek kb. 16 % 160 beteg, 1/ 60 000 tréning óra

2.8 bekövetkezett esemény

2,66 bekövetkezett esemény

A betegek 0,31 %a él meg eseményt

A betegek 1 %-a él meg eseményt

Mely területeken jósoljuk a rizikót? • Prognózis becslés • Hirtelen szívhalál előrejelzése, ICD terápia szükségességének megítélése • Tréning biztonságossága

MI vagy halálozás előrejelzésében fontos prognosztikus tényezők SIHD-ban 1. Socio-demográfiaiadatok

Kor, SES

2. Kardiovaszkuláris rizikófaktorok

Dohányzás, magas vérnyomás, lipid eltérések, családban előforduló fiatalkori CAD, elhízás, mozgásszegény életmód

3. Nem kardiovaszkuláris társbetegségek

Diabetes mellitus, krónikus vesebetegség, COPD, tumor

4. Kardiovaszkuláris társbetegségek 5. Pszichológiai jellemzők

Szívelégtelenség,PAD, cerebrovaszkuláris betegség Depresszió, szorongás, gyenge társas támogatottság, szegénység, stressz

6. Health status

Tünetek, funkcionális kapacitás, QoL

7. Angina gyakoriság

(Elsősorban ACS miatti kórházi kezelés jelzője)

8. Szívbetegség súlyossága

CAD súlyossága koronarográfia során, terheléses/képalkotó eltérések, bal kamra funkció

2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease

MACE (MI, isch. stroke, CV halál) rizikója korcsoportonként index MI utáni első 365 napban

Jernberg T Eur Heart J 2015;36:1163-1170

MACE (MI, isch. stroke, CV halál) rizikója korcsoportonként index MI utáni 365 nap után

Jernberg T Eur Heart J 2015;36:1163-1170

Infarktus utáni halálozás és újrafelvétel arány mint intézményi teljesítmény mutató 2007-óta USA Medicare szerződött intézményei kötelezően jelentenek adatokat AMI ellátás eredményességéről: • 30-day risk-standardized mortalityrates (RSMRs) • 30-day risk-standardized readmission rates (RSRRs) 2006-2009

Bernheim SM et al.: Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010 September ; 3(5): 459–467.

STEMI utáni prognózis meghatározói

Jánosi A és mtsai: Orv. Hetil., 2013,15:1297–1302.

Szívinfarktus utáni egy éves prognózis előrejelzése www.acsrisk.org

The ACS risk score calculator predicts oneyear mortality from hospital discharge after an acute coronary syndrome (ACS) event (STEMI and NSTE-ACS), as described in Pocock et al.,"Predictors of 1-year mortality at hospital discharge after acute coronary syndromes: a new risk score from the EPICOR study" European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care; Published online before print October 9, 2014, doi: 10.1177/2048872614554198.

Szívinfarktus utáni egy éves prognózis előrejelzése www.acsrisk.org

Szívinfarktus utáni egy éves prognózis előrejelzése www.acsrisk.org

A terheléses vizsgálatok szerepe a kardiológiai rehabilitációban. A betegek kockázati besorolása a program előtt.

Simon Attila Állami Szívkórház, Balatonfüred