A tüdôrák stádiummeghatározása

TOVÁBBKÉPZÔ FÓRUM

A tüdôrák stádiummeghatározása Monostori Zsuzsanna

Staging for lung cancer

A szerzô az aktuális daganatstádium-besorolást saját, tízéves gyakorlatát felhasználva összegzi. Az ismertetés az amerikai rákszövetség és a nemzetközi rákkontroll 1997-es nemzetközi stádiumbesorolásán alapul. A TNM-besorolásnak Magyarországon többnyire a mellkasi komputertomográfia és a bronchoszkópia az alapja, mert hazánkban csak egy pozitronemissziós tomográf van, ez azonban nem biztosít elegendô kapacitást a tüdôrákos betegek kivizsgálására.

tüdôrák, stádiumbesorolás

The author summarizes the current lung cancer staging according to the literature and her more than 10 year experience. This overview is based on the International System for staging lung cancer, which have been adopted by the American Joint Commitee on Cancer and the Union Internationale Contre le Cancer in 1997. TNM classification of lung cancer is based on chest CT and on bronchoscopy in Hungary, since only one PET equipment is available, which is not enough for staging every cancer patient.

lung cancer, staging

DR. MONOSTORI ZSUZSANNA (levelezési cím/correspondence): Országos Onkológiai Intézet, Radiológiai Diagnosztikai Osztály/National Institute of Oncology, Department of Diagnostic Radiology; H-1122 Budapest, Ráth György u. 7–9. E-mail: [email protected]

tüdôrák egységes leírására és a terápiák eredményeinek nemzetközi összehasonlítására már az 1940-es években megjelent az igény. A tüdôrák stádiumbesorolását Mountain állította össze 1974-ben. Az elsô két csoportba a mûtétre alkalmas esetek tartoztak, míg a III. stádiumot az inoperábilis esetek képezték. Ezt a beosztást ugyancsak Mountain vezetésével 1986-ban és 1996-ban módosították. A sebészi technika és az aneszteziológia nagyfokú fejlôdése jelentôsen kiterjesztette a reszekábilitás határát (pericardium-, pitvarreszekció, tracheacarina-reszekciós pulmonectomia stb.), ezért sor került a III. tumorstádium kettéválasztására, IIIA és IIIB csoportra. Ezzel különbséget teszünk a helyi infiltrációt okozó, de még kuratív mûtéttel eltávolítható daganat és az onkológiailag nem reszekábilis esetek közt. Külön kategóriába sorolták az azonos oldali, mûtét során eltá-

A

62

volítható mediastinalis nyirokcsomókat (N2) és a sebész számára nem elérhetô, ellenoldali áttéteket (N3). Az N2-régióban lévô metasztázisokat többé nem tekintik mûtétet kizáró tényezônek. Az N3 kategóriába (regionális áttétek csoportjába) kerültek az eddig távoli metasztázisként (M1) kezelt, áttétes scalenus és supraclavicularis nyirokcsomók, mivel ezek egy sugárkapuval megközelíthetôk a terápia számára. A IV. kategóriába tartoznak azok a daganatok, amelyeknek távoli áttéte igazolható (M1).

TNM-RENDSZER A diagnosztikai és terápiás eszközök fejlôdése a daganatok stádiumbeosztásának folytonos változását vonja maga után. A tüdôrákok stagingje a bronchográfia mellett

Érkezett: 2004. január 4. Elfogadva: 2004. január 20.

fôként a CT-vizsgálaton alapszik. A jövôben számíthatunk a PET-CT vizsgálatok nyújtotta morfológiai és funkcionális információkra is, amelyek a molekuláris képalkotás jövôjét vetítik elénk. A CT-vizsgálattal az a célunk, hogy kiválasszuk azokat a betegeket, akiknél a kuratív mûtét elvégezhetô, és így csökkentsük a felesleges exploratív thoracotomiák számát a kiterjedt daganatos folyamatokban (IIIB, IV. stádium). A primer daganat helyétôl, nagyságától, multiplicitásától és a környezô szervekre való kiterjedésétôl függ a reszekció lehetôsége. A T1 és T2 tumorstádium elkülönítésének nincs akkora gyakorlati jelentôsége, mint a T3 és T4 csoport szétválasztásának, amikor a kiterjesztett mûtéttel még eltávolítható daganatokat a sebészetileg nem kezelhetô esetektôl választjuk el. A T1 és T2 kategória a daganat legnagyobb átmérôje, a bronchoszkópos lelet és a határoló visceralis pleurához való viszony alapján különíthetô el. T3 kategóriában részletesen elemezni kell a pleurára, a pericardiumra és a mellkasfalra terjedést, leírva a tüdôben látható szövôdmények, atelectasiák, pneumonitisek nagyságát is. A mellkasi CT-vizsgálat a legkomplexebb noninvazív módszer, amely valamennyi fontos anatómiai területet megjelenít (lokális inváziót, a nyirokcsomóstátust, sokszor a távoli áttétet is), ami a TNM leírásában szerepel. A nyirokcsomótérkép kimondottan e technikára épül, ahol valamennyi régió megítélhetô. Fontos hangsúlyozni, hogy e nemzetközileg kialakított „közös nyelv” összehasonlítási lehetôséget szolgáltat a mediasztinoszkópiánál, bronchoszkópiánál, endobronchialis ultrahangnál, izotópvizsgálatoknál és az intraoperatív stagingnél is.

A

PRIMER TUMOROK STÁDIUMBEOSZTÁSA

A primer tumor CT-stagingjénél a leírt anatómiai szituációkat (1. keret) tüzetesen ellenôriznünk kell, és a lelet készítésekor ezekre lépésrôl lépésre ki kell térni. Táblázatok foglalják össze a CT feladatait az értékelés során (1., 2. táblázat). Tsuboi bronchográfia alapján írta le a perifériás terime és a hörgô kapcsolatát, az úgynevezett perifériás hörgôjeleket, amelyek ma már HRCT-vel jellemezhetôk (3. táblázat). A jelek önmagukban nem kórjelzôk, infarktusban, gyulladásos granulomában (tbc) is elôfordulhatnak. A CT-vel ábrázolt anatómiai viszony alapján perifériás teriménél

MAGYAR RADIOLÓGIA 2004;78(2):62–68.

1. KERET. A PRIMER TUMOR STÁDIUMBEOSZTÁSA Tx: Primer tumor nem mutatható ki sem bronchoszkópiával, sem radiológiai vizsgálattal, bár a köpetben és a bronchusmosó folyadékban malignus sejtek vannak. T0: Primer tumor nem igazolható. Tis: Carcinoma in situ. T1: A tumor legnagyobb átmérôje ≤3 cm; tüdôszövet vagy visceralis pleura fogja körül; bronchoszkópiával nem mutatható ki daganatos infiltráció a lebenyhörgôtôl proximálisan. T2: A tumor legnagyobb átmérôje >3 cm; a tumor befogja a fôhörgôt ≥2 cm-re a carinától; a tumor infiltrálja a visceralis pleurát; hilusig terjedô atelectasia vagy obstruktív gyulladás kíséri, amely azonban nem terjed ki az egész tüdôre. T3: Bármely nagyságú tumor, amely ráterjed a következô struktúrákra: mellkasfal (sulcus superior tumorok), rekeszizom, mediastinalis pleura, parietalis pleura/pericardium; fôbronchusban lévô tumor, amely <2 cm-re van a carinától, de maga a carina nem infiltrált; a tumor az egész tüdôre kiterjedô atelectasiát vagy obstruktív gyulladást okoz. T4: Bármely nagyságú tumor, amely infiltrálja a következô struktúrák egyikét: mediastinum, szív, nagyerek, légcsô, nyelôcsô, csigolyatest, carina; a tumort malignus pleuralis vagy pericardialis folyadékgyülem kíséri, vagy szatellita góc van a primer tumorral azonos tüdôlebenyben.

valószínûsíteni lehet az endoszkópos mintavétel sikerét, ami többek között a mintavétel formájától is függ. A kefebiopszia számára az I-II. forma alkalmas. A CT a daganatos vagy gyulladásos hörgôszûkület között nem tud különbséget tenni. Hátránya, hogy a kórfolyamat kiindulási helye sem adható meg pontosan: az intrabronchialis, hörgôfali és extrabronchialis daganatterjedés csak ritkán differenciálható. A CT elônye, hogy a hörgôszûkület mögötti terület is megítélhetô, és centrális tumoroknál a peribronchialis daganatterjedés leírható,

63

amelyet bronchoszkópiával nem látunk. A CTfelvételek térképként szolgálhatnak a fiberoszkópiához és a biopsziákhoz, megkímélve a beteget az esetleges ismételt endoszkópiás beavatkozástól, illetve feleslegesen elvégzett, nagyobb szövôdménynyel járó perthoracalis biopsziától.

A mediastinum és képleteinek infiltrációja, a savós hártyák és az erek érintettsége A mediastinumra és képleteire a primer carcinoma nemcsak direkt terjedéssel, a pleura áttörésével, hanem a hilusi erek mentén terjedô daganatos propagációval is eljuthat. A daganat technikai reszekálhatóságát döntôen befolyásolja a pulmonalis artériák és vénák tumoros érintettsége. A CT- és az MR-vizsgálat viszonylag megbízható információt szolgáltat az arteria pulmonalisok tumoros amputációjáról és annak magasságáról, jelezve a sebész számára, hogy az artéria ellátható-e vagy sem. A vénák menti perivascularis daganatterjedés nehezen ismerhetô fel, ami gyakran kiterjedt pitvari infiltrációhoz vezethet. Ha a vena pulmonalisok mentén a daganat eléri a pericardiumot, perifokális gyulladás vagy szórás jeleként abban kevés folyadék szaporodhat fel. A pericardiumlemezek diszkrét szétválását indirekt jelként értékeljük, ez az úgynevezett split pericardium (1. ábra). A Naidich által használt T4 tumorstádium kritériumai mellett Glaser szerint – aki 1985-ben külön vizsgálta a pleura és mellkasfal infiltrációját, majd 1989-ben a mediastinalis inváziót – alkalmazott morfológiai jelekkel határozzuk meg a primer daganat pontosabb lokális kiterjedését. A savós hártyák 1. táblázat. A CT-vizsgálat elônyei a daganatdiagnosztikában (A multislice CT-k lehetôségei a legjobbak) Nagy térbeli felbontás (HRCT) A hörgôrendszer, a parenchyma, a pleura leírása együttesen Szoliter kerek árnyékok jellemzése Spirál-CT-vel 1 cm< gócok detektálása A mediastinum szûrése N2-régiókban A csontstruktúrák ábrázolása Biopsziák vezérlése (mellkas, mellékvese stb.) Egy ülésben elvégezhetô a mellkasi, a hasi, a kismedencei (és az agyi) vizsgálat Gyors, könnyen hozzáférhetô

64

2. táblázat. A CT szerepe a primer tüdôtumor diagnosztikájában Kerek árnyékok differenciáldiagnosztikája Centrális és perifériás hörgôjelek értékelése A mediastinalis képletek érintettségének megítélése Az arteria és vena pulmonalisok épségének vizsgálata A savós hártyák infiltrációja – a pleura, a pericardium viszonyai Szív és nagyerek – a bal pitvar érintettségének megítélése Mellkasfal, rekesz, idegek, plexusok infiltrációjának kimutatása

3. táblázat. Perifériás hörgôjelek I. típus: a hörgô lumene ép a daganatig II. típus: a hörgô folytatódik a daganatban III. típus: a hörgô kívülrôl szûkített és összenyomott IV. típus: a hörgô a peribronchialis és submucosalis daganatterjedés miatt proximálisan annyira szûkített, hogy endoszkópos biopszia nem végezhetô

értékelésekor hasonló funkcionális anatómiai egységnek tekinthetjük a pleurát és a pericardiumot. HRCT-technika segítségével a következô elváltozásokat elemezhetjük: – a daganat és a savós hártya összefekvését, annak nagyságát és szögét (>3 cm, >90º); – a köztük lévô zsírléc állapotát; – a környezô struktúrák deformitását; – a savós hártyák megvastagodását, annak fajtáit; – a folyadékgyülem jelenlétét. T4 tumorstádium CT-vizsgálattal a következô állapotokban mondható ki Naidich meghatározása szerint: – A daganat ráterjed a tracheára, szûkítve azt, rendszerint mindkét oldalról. – A daganat körülveszi (>180º), komprimálja és szûkíti a vena cava superiort, az aortát, az arteria pulmonalist vagy annak jobb és bal ágát még a mediastinalis pleura alatt vagy a mediastinalis zsírszövetben futó bármely nagyeret. – A daganat ráterjed a mediastinum zsírszövetére, amelyet irreguláris, kesztyûujjszerû határvonal jelöl és a malignus folyamat közrefogja annak struktúráit (nyelôcsô, szív – lásd fent!). – Pleuralis terime (szórások) és/vagy malignus sejteket tartalmazó pleuralis folyadékgyülem van. – Kiterjedt mellkasfali invázió állapítható meg.

Monostori Zsuzsanna: A tüdôrák stádiummeghatározása

– A daganat a csigolyatestnek több mint felét infiltrálja vagy a gerinccsatornába terjed. – Az azonos tüdôlebenyben szekunder primer góc(ok) vannak.

figyelembe kell venni a daganat lebenyi lokalizációjának megfelelôen a mediastinalis nyirokáramlás irányát is (4. táblázat). Jobb felsô lebenyi tüdôtumor esetén a jobb alsó és felsô paratrachealis nyirokcsomókból (J4-J2 régió), a középsô lebenybôl kiinduló carcinománál ezek mellett még a subcarinalis (7 régió), jobb alsó lebenyi daganatoknál az elôzôek és a jobb paraoesophagealis (J8) nyirokcsomó-régió is érintett lehet. Bal felsô lebenyi carcinománál a subcarinalis, a bal alsó paratrachealis, a subaorticus és a bal felsô trachealis nyirokcsomó-régió lehet érintett (7, B4, 5, B2). A bal alsó lebenyi folyamatoknál ezeken kívül még a bal paraoesophagealis, a subcarinalis, a bal alsó paratrachealis, a subaorticus, a bal felsô paratrachealis, valamint a jobb alsó paratrachealis és a jobb felsô paratrachealis (B8, 7, B4, 5, B2, J4, J2) régiókban is elôfordulhat metasztázis. A CTvizsgálat pontossága nagyobb az N2-régiókban, ahol különösen jelentôs a negatív eredmények egyezése a szövettani leletekkel. A negatív prediktív érték 85–90% között mozog az irodalmi adatok szerint, ami igazolja, hogy a CT-vizsgálat alkalmas mûtét elôtti szûrésre és csökkenti a felesleges mediasztinoszkópiák számát. A nyirokcsomóáttétek szûrésére a PET kitûnôen alkalmas, ennek elterjedése várható hazánkban is.

REGIONÁLIS

TÁVOLI

1. ábra. Kettôzött vagy szétvált („split”) pericardium. Kontrasztanyagos CT-felvétel. Indirekt jel, a daganat elérte a pericardiumot, és ennek következtében gyulladás vagy szórás miatt a pericardiumban folyadék jelent meg, és a pericardium lemezei kissé szétváltak

ÁTTÉTEK

N Y I R O KC S O M Ó Á T T É T E K

Az N kategóriák meghatározása Naruke által kialakított, az ATS (American Thoracic Society) által átvett és késôbb Mountain és Dresler szerint módosított nyirokcsomótérkép szerint történik (2. keret). Az új, módosított TNM-klasszifikációban a nyirokcsomóáttétek prognosztikai súlya kerül kifejezésre. A CT-vizsgálat során kórosnak tekintik, a kisebbik harántátmérôt alapul véve, az 1 cm-nél nagyobb nyirokcsomókat (2. ábra). HRCT-technikával felismerhetô a nyirokcsomókban extracapsularisan növekvô áttét, amely rosszabb prognózist jelez. Mikrometasztázis (1 cm-nél kisebb nyirokcsomóban lévô áttét) az esetek 10–14%-ában fordul elô és álnegatív CT-leletet eredményez. Leggyakrabban adenocarcinomáknál fordul elô. Bal oldali centrális daganatoknál atelectasia, pneumonitis vagy nekrózis következtében viszonylag gyakori a reaktív hyperplasia miatt megnagyobbodott azonos oldali mediastinalis nyirokcsomó, amely álpozitív CTleletekhez vezethet. A regionális áttétek leírásánál


Távoli nyirokcsomó-metasztázisok mellett a májban, az agyban és a mellékvesékben (3. ábra) mutatható ki leggyakrabban a hörgôrák áttéte (3. keret). Ezek felkutatásában a klinikai vizsgálatoknak van jelentôségük, az anamnézis, a különféle szimp-

2. KERET. REGIONÁLIS NYIROKCSOMÓÁTTÉTEK – N-STÁDIUMOK Nx: Regionális nyirokcsomóáttét nem ismerhetô fel. N0: Nincs regionális nyirokcsomóáttét. N1: Azonos oldali peribronchialis és/vagy hilaris, intrapulmonalis áttét van. N2: Az azonos oldalon mediastinalis és/vagy subcarinalis áttét van. N3: Ellenoldali mediastinalis, hilaris; bármely scalenus és/vagy supraclavicularis áttét van.

65

4. táblázat. N2 nyirokcsomó-régiók Régió 1. Felsô mediastinalis 2. Felsô paratrachealis 3. Praevascularis és retrotrachealis 4. Alsó paratrachealis

2. ábra. Kóros nagyságú nyirokcsomó a vena cava superior elôtt és mögött; ez utóbbi az úgynevezett retrocavalis nyirokcsomó. Kontrasztanyagos CT-felvétel

tómák, szindrómák és kóros laboratóriumi értékek adhatnak támpontot. A mellkasi CT-vizsgálatot minden esetben a mellékvese-régióra is ki kell terjeszteni. Az intracellularis zsírt tartalmazó adenomák jól elkülöníthetôk az áttétektôl, amelyek átlagdenzitása 10–18 HU közt van. Magasabb denzitású mellékvese-terimék esetén ezek növekedésének megfigyelése vagy biopsziája javasolt. Az MR-vizsgálat kiegészítô információt szolgáltathat a magas zsírtartalom megerôsítésében. Egyoldali mellékvese-metasztázis nem kontraindikációja a reszekciós mûtétnek. Májáttétek vizsgálatára szûrésképpen az ultrahang-

Anatómiai lokalizáció Bal vena brachiocephalica feletti horizontális sík felett Bal vena brachiocephalica és aortaív feletti sík közt 3 anterior, 3 posterior

Jobb oldal: az aortaívtôl a jobb fôhörgô és a felsô lebenyhörgô szögletéig Bal oldal: az aortaívtôl a bal fôhörgô és a felsô lebenyhörgô szögletéig A 4. régiót superiorra és inferiorra a v. azygos síkja osztja 5. Subaorticus (AP-ablaki) A ligamentum arteriosumtól lateralisan 4B felett 6. Paraaorticus (aorta Elöl és lateralisan az aorta ascendens, nervus ascendens és az aortaív phrenicus mellett) mellett, az aortaív felsô síkjától lefelé 7. Subcarinalis A trachea alatt az alsó lebenyhörgôkig 8. Paraoesophagealis A subcarinalis régió alatt, a nyelôcsô mellett 9. Ligamentum pulmonalis A ligamentumban és a vena pulmonalis inferior alsó pólusánál

3. KERET. TÁVOLI METASZTÁZISOK – M-STÁDIUMOK Mx: Távoli áttét nem ismerhetô fel. M0: Nincs távoli áttét. M1: Van távoli áttét; idetartoznak a másik (azonos vagy ellenoldali) tüdôlebenyben lévô különálló daganatfészkek is.

66

3. ábra. Távoli tüdôrákáttétek (M1): máj-, mellékvese- és pancreasmetasztázis. Kontrasztanyagos CT-felvétel


a

b

c

d

4. ábra. Bal oldali, centrális tüdôtumor; a daganat infiltrálja a mediastinumot és bal arteria pulmonalist. a) Kontrasztanyagos CT-felvétel. b) Natív MR-felvétel. c) Kontrasztanyagos MR-felvétel. d) MR-angiográfia

vizsgálat javasolt, a csontáttéteket izotóppal ajánlott kimutatni, az agyi áttétek igazolására leginkább a kontrasztanyagos MR-vizsgálat alkalmas. Távoli nyirokcsomó-megnagyobbodások kontrasztanyagos CT-vizsgálattal szûrhetôk. A távoli metasztázisok szûrésére a daganat szövettani tisztázása után a teljes test PET-vizsgálata alkalmas, különösen nem kissejtes tüdôrák esetén. A gerincvelô és a csontvelô metasztázisai MRvizsgálattal pontosan ábrázolhatók. Kialakult harántlaesio esetén sürgôsségi MR-vizsgálat indokolt idegsebészeti beavatkozás vagy sugárterápia elôtt.


A STÁDIUMBESOROLÁS KLINIKAI JELENTÔSÉGE Eddigi tudásunk szerint a tüdôrákos betegek terápiájában az egyetlen hatásos eszköz a radikális mûtét, pre- és posztoperatív sugár-, illetve kemoterápiával kiegészítve. A mûtét onkológiai ellenjavallata a T4, N3 és az M1 stádium, azonban operábilis esetben is a gyógyítás lehetôségét befolyásolja a szövettani típus és természetesen a beteg fiziológiai és pszichés állapota. A klinikai és sebészi stádiummeghatározás jelen-

67

5. táblázat. A tüdôrák stádiumbesorolása a TNM-rendszer alapján Okkult carcinoma In situ carcinoma IA stádium IB stádium IIA stádium IIB stádium IIB stádium IIIA stádium IIIA stádium IIIB stádium IIIB stádium IV. stádium

Tx Tis T1 T2 T1 T2 T3 T3 T1-3 T1-3 T4 bármely T

N0 N0 N0 N0 N1 N1 N0 N1 N2 N3 N0-3 bármely N

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

tôségét az adja, hogy ennek alapján választhatjuk ki azokat a betegeket, akiknél a gyógyító mûtét még elvégezhetô. Nagy körültekintést igényel azoknak az eseteknek a kiemelése, amelyeknél a túlélés megfelelô életminôséggel még szignifikánsan növelhetô. Az operatôr már sokszor a kórisme megállapításakor palliatív mûtét elvégzésére kényszerül carcinoma okozta életet veszélyeztetô szövôdmény, masszív vérzés vagy daganatot kísérô tüdôszövet-szétesés miatt. A CT a parenchyma és hörgôk kóros eltéréseit jobban megjeleníteni, míg az MR-vizsgálatnak csak kiegészítô, problémamegoldó feladat jut. A daganat és a kísérô atelectasia megkülönböztetésében, valamint

a lágy részeknek a megítélésében (mediastinum, mellkasfal) az MR-vizsgálat pontosabb leírást adhat (4. ábra). A vena pulmonalisok mentén a pitvarba terjedô daganatos folyamatoknál és a nyelôcsô érintettsége esetén a CT kevésbé korrekt. A nyelôcsô izomzata a hiányzó tunica serosa miatt a szomszédos kóros képletektôl a felvételeken nem különíthetô el, biztosabb diagnózis endoszkópos ultrahangvizsgálattól várható. Mindazon betegeknél, akiknél felmerül a perivascularis pitvari tumorpropagáció, esetleg a szívizom infiltrációja, kiegészítésképpen MR-vizsgálat elvégzése szükséges. Az erekrôl és az áramlási viszonyokról CT- és MR-angiográfiás programok szolgáltatnak szükség esetén kiegészítô információt. A nyirokcsomóáttétek (mediastinalis) elsôsorban extracapsularisan terjedô formái gátjai lehetnek a kuratív mûtétnek a rossz prognózis mellett. Hasonló okok miatt vezethetnek a hilusi áttétek funkcionális inoperábilitáshoz, amikor is (szegmentartériákat nem lehet ellátni) kiterjeszetett mûtét (pulmonectomia) fiziológiai okok miatt a betegnél nem kivitelezhetô. Napjainkban az N2 nyirokcsomóáttétek önmagukban nem jelentenek mûtéti kontraindikációt, de agresszív szövettani típusú carcinomák reszekciós és adjuváns terápiájának együttes alkalmazása is sokszor meggondolandó és feltétlenül egyéni elbírálást igényel. A terápiás terv felállításában (sebészi, sugár-, kemoterápia) a mindenkori és egyre fejlôdô protokollok kialakításában a TNM-besorolás a támpont, természetesen a beteg fiziológiai és pszichológiai állapotának megfelelôen (5. táblázat).

Ajánlott irodalom 1. Buy J-N, Ghossain MA, Poirson F, et al. Computed tomography of mediastinal lymph nodes in non-small cell lung cancer. Journal of Computed Assisted Tomography 1998;12(4):545-52. 2. Duncan KA, Gomersall LN, Weir J. Computed tomography of the chest in T1N0M0 non-small cell bronchial carcinoma. The British Journal of Radiology 1993;66:20-2. 3. Geata M, Barone M, Russi EG, et al. Carcinomatous solitary pulmonary nodules: evaluation of the tumor-bronchi relationship with thin-section CT. Radiology 1993;187:535-9. 4. Glazer HS, Duchan-Meyer J, Aronberg DJ, et al. Pleural and chest wall invasion in bronchogenic carcinoma: CT evaluation. Radiology 1985;157:191-4. 5. Glazer HG, Kaiser LR, Anderson DJ, et al. Indeterminate mediastinal invasion in bronchogenic carcinoma: CT evaluation. Radiology 1989;173:37-42. 6. Monostori Zs, Strausz J. A tüdôdaganatok diagnózisa. In: Kovács G, Ostoros Gy, Szondy K. Tüdôrák a gyakorlatban. Budapest: Medicina; 2004. p. 91-8. 7. McLoud Th C, Bourgouin PM, Greenberg RW, et al. Bron-

68

8.

9. 10. 11.

12. 13.

chogenic carcinoma: analysis of staging in the mediastinum with CT by correlative lymph node mapping and sampling. Radiology 1992;182:319-23. Monostori Zs, Heiler Z. A modern képalkotó eljárások szerepe a nem kissejtes hörgôrákok preoperatív diagnosztikájában és a mûtéti terv felállításában. Kandidátusi értekezés, Budapest, 1994. Mountain CF, Dresler CM. Regional lymph node classification for lung cancer staging. Chest 1997;11:1718-23. Mountain CF. Revisions in the international system for staging lung cancer. Chest 1997;111:1710-17. Naidich DP, Lee J-J, Garay SM, et al. Comparison of CT and fiberoptic bronchoscopy in the evaluation of bronchial disease. AJR 1987;148:1-7. Naruke T. Significance of lymph node metastasis in lung cancer. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1993;5:210-18. Tsuboi E, Ikeda S, Tajima M, et al. Transbronchial biopsy smear for diagnosis of peripheral pulmonary carcinomas. Cancer 1967;20:687-98.


A tüdôrák stádiummeghatározása

Recommend Documents