A szakroiliakális ízület károsodásai

13. FEJEZET

A szakroiliakális ízület károsodásai A szakroiliakális ízület sérülése esetén a diszlokáció és az idegfonatok sérülése okozhat tartós károsodást. A diszlokáció nélküli törések esetén elôforduló radiculopathia gyakran maradványtünet nélkül vagy enyhe maradványtünettel gyógyul. A radiculopathiát klinikai vizsgálatokkal (perianális érzészavar) és elektromiográfiás vizsgálatokkal lehet kimutatni. A causalgia nehezen bizonyítható. A diagnózis egyébként • klinikai vizsgálatokkal (Faber- és Patrichpróba), • radiológiai vizsgálatokkal, • CT-vizsgálattal, • izotópvizsgálattal (okkult törés) állítható fel. Ø Az egészségkárosodás kritériumai, értékelésük • reziduális fájdalom: ÖEK 1–3%, • pozitív Faber- vagy Patrich-próba, a CT által bizonyított ízületifelszín-változás, ízületirés-szûkület önmagában 3%-os össz-szervezeti egészségkárosodást jelenthet, • a szakroiliakális ízület arthrodesise csak a csípôízület mozgáskorlátozottsága vagy neurológiai kiesés esetén jelent tartós károsodást. A diszlokált, az elülsô gyûrû törésével járó ún. Malgaigne-törések 10%-os össz-szervezeti egészségkárosodást eredményeznek, mely kombinálódik a végtagrövidülés, az idegsérülés és a mozgáskorlátozottság értékeivel.

Acetabulumtörés Az acetabulum a medencefenék három csontjából – os ileum, os ischii és os pubis – épül fel. A sebészi anatómia számára hasznos a Letournel által bevezetett „két pillér” elmélet. A hátsó pillér az os ileum és os ischii vázából épül fel, amíg az ennél sokkal hosszabb, gracilisabb elülsô pillér, a crista ilei, annak elülsô részébôl egészen a symphysisig terjed. A hátsó pillér alkotja az ún. vápafenék területet.

A mozgásszervek károsodásai

A csípôízület sérülésével egyidejûleg gyakran találkozunk a nervus ischiadicus sérülésével, mely a foramen infrapiriformison lép ki, és a hátsó pilléren fut le közvetlen a csont felett. Az elülsô pillér elôtt, attól viszonylag távol elhelyezkedô arteria iliaca interna és externa a vénáikkal törés kapcsán nem sérülnek. Ez utóbbi képletek mûtéti feltárásnál sérülésre veszélyeztetettek. Diagnózis. A sérülés jelentôs erôbehatásra jön létre, az esetek fele politraumatizált, háromnegyed részüknél további sérülés is fellelhetô. Fizikális vizsgálat: a sérült csípôízület mozgása fájdalmas, beszûkült. Ficamos törésformáknál az alsó végtag kóros helyzetben áll, rugalmasan rögzített, jellemzô a medence kompressziós vizsgálata. Szükséges a végtag keringésének, a perifériás idegek mûködésének ellenôrzése, a térdízület, a láb és az ujjak extenziójának vizsgálata, a talált lelet és a negatív eredmények pontos dokumentálása. Képalkotó eljárások – a medence a-p röntgenfelvétele és különféle speciális csípôízületi felvételek – elkészítése, amelyet a medencesérülések fejezetben tárgyaljuk. A törés beosztása Judet-tôl, majd Letourneltôl származik. Öt alapforma ismert, mely a pontos kórisméhez és az ellátáshoz szükséges: hátsó peremtörés, hátsó pillértörés, elülsô peremtörés, elülsô pillértörés és haránttörés. Terápia. A kezelés célja az ízület kongruenciájának, funkciójának helyreállítása, a terhelési felszín kialakítása, az izomerô megtartása, a combfej keringésének megôrzése és a mielôbbi teljes ízületi mûködés elérése. Konzervatív kezelés azon sérüléseknél jön szóba, ahol a vápatetô megtartott, a lépcsôképzôdés az ízületi felszínen nem haladja meg a 2 mm-t és a medencegyûrû nem deformált. Amennyiben konzervatív kezelésre kényszerülünk, az extenziós kezelést 6–8 hétig tanácsos fenntartani. A módszer általában biztosítja a fájdalom megszûnését az elsô héten. Megkezdjük a sérült végtag fokozatos mobilizálását, kéthetenkénti röntgenellenôrzés mellett. Az ízületi felszínt érintô töréseknél a teljes terhelés 12 hét után jöhet szóba.

435

436

13. FEJEZET


Mûtéti kezelés. Az ízület ficamos, darabos törésének pontos helyreillesztése csak feltárással biztosítható. A töréstípustól függôen az acetabulumot hátsó vagy elsô behatolásból tudjuk feltárni, a törést helyreilleszteni és az elért eredményt lemezekkel vagy csavarokkal helyben tartani. Korai mûtéti szövôdmény az idegképletek melléksérülése, fôleg az ülôideg károsodása, fertôzés, az implantátum kilazulása, tromboembóliás szövôdmények. Késôi komplikáció az ízület körüli ossificatio, a combfejnecrosis, az arthrosis kialakulása. A leggyakoribb késôi szövôdmény, különösen luxációs acetabulumtöréseket követôen, a combfejnecrosis kialakulása. Korai felismerését az izotóp- és az MR-vizsgálat lehetôvé teszi, ha a mûtét titániumimplantátummal történt. Egyéb rögzítô fémanyag beültetését követôen jó minôségû röntgenfelvétel és flebográfia biztosíthatja a korai kórismét. Különösen a fiatal betegeknél kell törekedni – még fejnecrosisban is – a combfej megtartására. A arthrosis a baleset során elszenvedett porckárosodás, esetleges incongruentia következtében lép fel. A mûtétet követôen, a csontos gyógyulás után, amennyiben az implantátum jó helyzetben rögzít, annak eltávolítását nem szorgalmazzuk. Meglazult, panaszt okozó fémek eltávolítása a csontos gyógyulást követôen indokolt. Ø A munkaképesség elbírálása az anatómiai elváltozások és a funkciókárosodás alapján történik. A tartós károsodások, a végtaghosszkülönbség, az idegsérülések, a beszûkült csípômozgás vagy a kontraktúra az általános szabályok szerint értékelendôk.

Traumás csípôficam Aránylag ritka sérülés, mert a vápa a combfej 2/3 részét magába foglalja, a csípôízületi tokot erôs szalagok erôsítik meg. Az ízület stabilitását a környezô erôs izomzat is fokozza. A hátsó ficamok kb. ötször gyakrabban fordulnak elô, a hátsó felsô ficam a luxatio iliaca, a hátsó alsó ficam

a luxatio ischiadica. Az elsô csípôficamok közül a felsô a luxatio pubica, az elsô alsó a luxatio obturatoria. Ficam során sérülnek az ízületi szalagok és a tok, elszakad a ligamentum teres. Elülsô ficamnál a ligamentum Bertini rendszerint ép marad, a fej kilépése a vápából a szalag felett következik be. Amennyiben a szalag is elszakad, hiányzik a rugalmas rögzítettség és a fej feltûnôen magasan vagy laterálisan helyezkedik el. Hátsó ficamnál a rövid forgatóizmok sérülhetnek, letörhet a vápa pereme vagy nagyobb csontrész törik ki. Közvetlen csípôtáji sérülésnél szétrobbanhat az ízületi vápa alapja is. Ez utóbbi két esetben a ficam repozíció után inbstabil. Fiataloknál 16 éves korig ficam mellett az epiphysisfugában elôfordul a fej leválása. Felnôtteknél a ficamot kísérheti a fej gömbszeletének lenyíródása. A n. ischiadicus sérülésével fôleg késôn elvégzett repozíció után találkozhatunk, elülsô ficamnál a fej átmenetileg nyomhatja az arteria femoralist. Tünetek. A csípôficam jellemzô tünetekkel jár. A fájdalmas, befelé fordult, rugalmas rögzítettségû, enyhén flektált csípô a hátsó ficamra jellemzô. A kifelé fordult végtag elülsô ficamnál észlelhetô. Az elülsô ficamnál a bôrt rendszerint elôemeli a combcsontfej, a láb néha sápadt vagy cianotikus, ebben az esetben a perifériás pulzus nem vagy alig észlelhetô. A ligamentum Bertini szakadása esetén a rugalmas rögzítettség hiányzik. A radiológiai vizsgálat a klinikai észlelést igazolja, a részletes vizsgálat azonban a sérülés helyi érzéstelenítése, a sokktalanítás megkezdése elôtt nem végezhetô el. Minden esetben szükséges áttekintô medence- és oldalirányú csípôtáji felvételek készítése. Terápia. Pontos diagnózis birtokában, sokkprofilaxissal egyidejûleg lehet a repozíciót elvégezni, általános anaesthesiában. Magasan álló fejnél röntgenellenôrzés mellett hosszirányú kíméletes húzással lehozzuk a fejet az acetabulum magasságáig, majd a csípô flexiója mellett végezzük el a helyretételt. A repozíció után meggyôzô-

13. FEJEZET

dünk az ízület stabilitásáról. A sérültet laposan fektetjük, enyhe abdukciós csípôtartásban. Tiszta ficam után az ízület aktív tornája néhány nap után megkezdôdhet. Töréses ficam esetében az anatómiai rekonstrukció az esetek jelentôs részében mûtéti megoldással biztosítható. Szövôdmények: konzervatív kezelést követôen thromboembolia, ízület körüli meszesedés, idegkárosodás léphet fel. Késôi szövôdmény arthrosis, fejnecrosis lehet.

A csípôízület arthrosisa Héjj Gábor Elôfordulása férfiakon 6–7%, nôkön 10% körüli, utóbbit valószínûleg a preartrózisos tényezôként leggyakrabban szóba jövô csípôízületi dysplasia nôkön gyakoribb elôfordulása (prevalencia 2% körül) magyarázhatja. 60 éves kor felett az arthrosisra (csípô, térd, kéz) utaló radiológiai jelek a népesség közel 80%-nál kimutathatók, de a diagnózis csak a típusos klinikai kép esetében állítható fel. Az arthrosis oka nem a porc fiziológiás öregedése, hanem az ízületet alkotó csont, porc és kötôszövetes alkotórészek együttes megbetegedése, melynek végeredménye a porc degenerációja, a csontok degeneratív és reparatív elváltozásai, elôrehaladott stádiumban szinte mindig kísérô synovitissel. Az életkor, a nôi nem, az ízületi dysplasia, az obesitas, az anamnesztikus trauma (akár mikrotraumák), a foglalkozási ártalom, a sportaktivitás kockázati tényezôt jelentenek. A munkával összefüggô balesetek mellett az ismételt mikrotraumák, egykori kis sérülések mint foglalkozási ártalmak is okozhatják a combnyakfej avaszkuláris necrosisát, szubkondrális töréseit (collapsusát). Súlyos teher viselésével kapcsolatos foglalkozásoknál ez az ártalom gyakrabban fordul elô. Tünetek. A fájdalom kezdetben többnyire terhelésre, a csípôtájon combba, térdbe sugárzóan jelentkezik (a csípôarthrosisok mintegy 20%-a a


térdbe sugárzó fájdalommal kezdôdik!), nyugalomban megszûnik, ugyanakkor a folyamat elôrehaladtával egyre kifejezettebb „indítási nehézség” (reggeli felkelés, ülésbôl, tartós állásból elindulás) alakul ki. A kísérô synovitis okozta fájdalom – a bursitishoz hasonlóan – gyakran erôs éjjeli fájdalmat okoz. Vizsgálatok. A fizikális vizsgálattal aktív és passzív mozgáskorlátozottság észlelhetô, elôször az abdukció, a befele rotáció, az extenzió szûkül be. Ennek megfelelôen addukciós, extenziós, flexiós kontraktúra alakulhat ki, mely a relatív végtagrövidülés miatt sántításhoz vezet. Ezt fokozhatja a lépésnél jelentkezô terhelési fájdalom, a m. gluteus medius esetleges gyengesége, a leggyakrabban luxatio vagy combnyaktörés után kialakult Trendelenburg-pozitivitás (a medence az ép oldal felé lebillen). Az ankylosis kialakulása gyulladásos szisztemás betegségekre (RA, SPA, SNSA, JCA), illetve infektív eredetre utal. Röntgenvizsgálattal a porcdestrukció mértékétôl függô ízületirés-szûkületet, a femurfejben és az ízvápát alkotó csontokban degeneratív cystákat – sok cysta akár a femurfej beroppanását is okozhatja – szubkondrális sclerosist, az ízperemeken osteophyták kialakulását láthatjuk. Az MRI a betegség korai stádiumában kimutatja az ízületi porc kezdeti megvastagodását, majd elvékonyodását, degenerációját, a szubkondrális sclerosist, az osteophytaképzôdést. Differenciáldiagnosztika: az L5 vagy az S1 radiculopathia, illetve a n. femoralis, a n. obturatorius és a n. ilioinguinalis neuritise, neuropathiája okozhat a csípô különbözô részein jelentkezô fájdalmat. A combfejnecrosis általában hirtelen, hevenyen jelentkezô erôs csípôtáji fájdalmat okoz. Az anamnézisben diabetes mellitus, májártalom, szisztémás érrendszeri elváltozás, esetleg kortikoszteroid-terápia szerepelhet. Korai szakaszban röntgeneltérés rendszerint nincs, ilyenkor az MR-vizsgálat dönthet. Az avaszkuláris necrosis Ficat-szerinti stádiumbeosztását a 13.30. táblázat mutatja be.

437

438

13. FEJEZET


13.30. táblázat. Az avaszkuláris combcsontfej-necrosis stádiumai Ficat szerint

Stádium

Képalkotó eljárás rtg

szcintigráfia

MRI

0

–

–

–

1

–

–

korai elváltozások

2

porosis, sclerosis

+

+

3

kontúrszakadozottság, collapsus, szekvesztráció

+

+

súlyos ízületi destrukció

+

+

4

A tranzitorikus coxitis általában fiatalkorban, szisztémás betegséget kísérô coxitis a fent felsorolt (ankylosisnál) betegségekben gyakori. A tranziens osteoporosis (algodystrophia) fracturát nem okozó trauma után, esetenként elôzmények nélkül jelentkezik, jellemzô az ízületet alkotó csontok foltos osteoporosisa. Terápia. A betegfelvilágosítás, az életmód-, munkakör-, illetve sporttevékenység-változtatás, a testsúlycsökkentés a progresszió szempontjából döntô jelentôségû lehet. Gyógyszeresen a fájdalomcsillapítás analgetikumokkkal, kísérô synovitis esetén nem szteroid gyulladáscsökkentôkkel, alapkövetelmény. Kortikoszteroidot intraartikulárisan csak ritkán adunk, a lokális adás azonban jelentôsen csökkentheti a kísérô bursitist, pericoxitist (megfontoltan, legfeljebb 2–3-szor adva). Kondroprotektív szerek megkísérelhetôk a korai stádiumban. A rendszeres célzott gyógytorna, úszás a rehabilitáció alapja, emellett a fizikoterápia, a balneo–hidroterápia teljes tárházát felhasználhatjuk a fájdalomcsillapításra, az esetleges kontraktúra nyújtására (meleg kezelések). Utóbbiban nagyon jól beválik a korai hasonfekvés, mely az ízületet éjszaka passzívan nyújtja. Sebészi megoldásként preventíve a korai osteotomia, elôrehaladott esetben a csípôízületi protézismûtét jön szóba.

Ø A csípôprotézis beültetése, még ha teljes panaszmentességet és tökéletes funkciót biztosít is, bizonyos fokú alsó végtagi és össz-szervezeti egészségkárosodást jelent. A jó eredménnyel zárult teljes csípôpótlás ÖEK-értéke 15%, a mérsékelt eredmény 20%-ra, a rossz eredmény 30%-ra értékelhetô.

A csípôtáji fájdalom egyéb okai A trochanter bursitis viszonylag gyakori, fôleg nôknél elôforduló betegség, mely mozgásra és éjszaka súlyosbodó fájdalmat okoz a csípô külsô részén. A trochanter major érzékeny, sántítást okozhat. Kialakulását elôsegítik az obesitas, a hátfájás, egyéb csípôbetegségek, a végtagok hosszának eltérései, ismétlôdô traumák. Terápia: nyugalom, nem szteroid gyulladásgátlók, fizikoterápia, lokálisan adott kortikoszteroidok, anesztetikumok. Az ischiogluteális bursitist a tuber ischii mechanikus ártalma (súrlódása) okozza („szövôfenék”). Az adductor tendinitis atlétáknál fordul elô. A meralgia paraestheticát a n. cutaneus lateralis combon történô leszorítása eredményezi. Fájdalmat, paraesthesiát okoz a comb elülsô felszínén.

13. FEJEZET

A comb károsodásai A comb károsodásai három csoportra oszthatók, úgymint lágyrészsérülések, törések és kombinált sérülések.

A combcsont törései A combcsont az emberi csontváz leghosszabb, legerôsebb és legnehezebb csöves csontja. A felnôtt ember magassága átlagosan a combcsont hosszának négyszerese. A combcsont töréseit felosztjuk csípôtáji, tompor-, diaphysis- és disztálisvég-törésekre.

Combnyaktörés A combfej és a combnyak a combcsont diaphysistengelyével 120–130°-os szöget zár be, a combnyak mediális corticalisa az Adams-ívet alkotja. A trochanter minor mögött a combnyakra húzódó crista a calcar femoris, mely a combnyak statikájában jelentôs szerepet tölt be. A combnyak a diaphysissel mintegy 10°-os elôrenyitott szöget zár be. Jellemzô a combnyak és a trochantertáj trabekuláris szerkezete, melynek szerepe a csont stabilitásában meghatározó. Idôs korban és osteoporosisnál fokozatosan elvékonyodik, gyengül. A combfej és a nyak egy része az ízületi tokon belül található, az ízületi tok szélén lépnek be a fej ellátását biztosító arteria és vena cicumflexa erei. A trochantertáj jó vérellátású spongiózus csontállomány, felszínén fôleg a combot kirotáló izomzat tapad. Az acetabulum és a combfej által alkotott csípôízületben a mozgás háromsíkú. A combnyaktörés napjainkban a traumatológiai osztályok betegeinek mintegy nyolcadát érinti. A kórkép idôskorban gyakori, 200 törésre egy fiatalkori és minden ezer törésre egy gyermekkori törés fordul elô. Idôskorban egy egyszerû elesés is oka lehet a sérülésnek, fiatal és egészséges csontozatú egyénnél a törés bekövetkeztéhez nagy erôbehatás szükséges.


A combnyak- és a tomportáji törések megoszlása hazánkban 2:3 arányú. Az eredményes kezelés feltétele a mielôbbi anatómiai repozíció, a combfej keringésének megtartása és a stabil rögzítés. Speed 1935-ben „unsolved fracture”, azaz megoldatlan törés elnevezéssel illette a combnyaktörést. A mûtéti eljárások elôrehaladásával új módszerek mindig felkeltik a reményt a törési szövôdmények megelôzésében. A combnyaktöréseket stabilitás szempontjából Pauwels osztályozta a törésvonal lefutása és a törésre ható erôk viszonya alapján. • Pauwels I.: ezt tekintjük stabil törésnek, mert a törési sík a terhelési szintre merôleges, terhelésre a törési vonalra kompressziós erô hat. • Pauwels II.: ennél a csoportnál már nyíróerô jelentkezik. • Pauwels III.: a legkedvezôtlenebb típus, ahol a nyíróerô mellett billenôerô is érvényesül. A Garden-beosztás a törés primer elmozdulásának irányát és mértékét veszi alapul, amely a várható fejkeringés-károsodás szempontjából jelentôs. • I. csoport: beékelt abdukciós törés. • II. csoport: elmozdulás nélküli törés. Garden az I. és a II. csoportot tekinti stabil törésnek. • III. csoport: a fej már varusirányba billen, a törés instabil. • IV. csoport: a combfej varusbillenése mellett legalább félcsontnyi oldalirányú elmozdulás is van. Ez utóbbi csoportban a durva diszlokáció miatt károsodhat a fej vérellátása, emiatt a fejelhalás valószínûsége jelentôs. A prognózis és a kezelési terv elkészítése szempontjából a hazai és nemzetközi szakvélemény a Garden-beosztást veszi figyelembe. Biomechanikai szempontból az addukciós, a varustörések kedvezôtlenebbek. Diagnózis. A Garden I. és II. típusú töréseknél jelentôs elmozdulás nincs, a csípôízület mozgása fájdalmas, de lehetséges, a végtag állása változatlan. A III. és IV. csoportba tartozó töréseknél a

439

440

13. FEJEZET


csípôtáji fájdalom mellett a végtag kifelé fordult és megrövidült állásban, a trochantertáj magasabban áll, a beteg képtelen a lábát felemelni. A kétirányú röntgenfelvételen a combnyak törése, annak jellege pontosan látható. Terápia. A törés kezelése az utóbbi évtizedben jelentôsen módosult. Egyértelmûen igazolt, hogy a combcsontfej életképessége a vérkeringésének függvénye, tehát a törtvégek mielôbbi helyretételével és stabil rögzítésével a megmaradt fejkeringés megtartható. Ma már rendelkezünk olyan eljárással, mely megfelelô stabilitást biztosít és nem okoz számottevô mûtéti megterhelést. Arra kell törekedni, hogy az idôs sérült lehetôleg 6 órán belül mûtétre kerüljön. A korszerû szemlélettel és eljárással biztosítható a fej életképessége, a sérült rövid idôn belül panaszmentessé válik, már másnap megkezdhetô az aktív utókezelés, megelôzhetô a tartós fekvés okozta számos szövôdmény. Sajnos még az orvosok körében sem tudatosult, hogy az idôs csípôtáji sérült késedelem nélkül kerüljön intézetbe. Mûtéti eljárás: extenziós asztalon röntgenkészülék segítségével a törés kíméletesen reponálható. Választott helyen bevezetett kanülált csavarokkal, szükség szerint toldaléklemezzel a megfelelô stabil rögzítés perkután módszerrel elvégezhetô. Mûtéti szövôdmény: technikai hibák, a rossz repozíció, instabilitás, fémtörés, rediszlokáció, vérömleny, gennyedés. Az idôs embert fenyegetô események, mint a húgyúti, a légúti fertôzés, a felfekvés, az immobilizációs következmények, tromboembóliás esemény. A combnyaktörések ritkán eredményeznek tartós károsodást, melyek a leggyakoribb késôi szövôdmények: a fejnecrosis, az álízület és a pszichés elváltozások következtében alakulhatnak ki. A sérülés elsôdleges ellátása, utókezelése biztosítja a jó eredményt. Az egészségügyi ellátórendszer jó együttmûködése képes ezt a feladatot maradéktalanul megoldani.

Tomportáji törések A combnyaktörésnél gyakrabban elôforduló sérülés, mely ugyancsak eleséskor keletkezik, tünetei megegyeznek a combnyaktörésével. A törést követô néhány nap után a tomportájon vérömleny jelenhet meg, a sérült általános állapota a balesetet követôen romolhat, vérszegénnyé válhat, a lágyrészek közötti jelentôs szövetközti vérömleny kialakulása következtében. Terápia. A törés ellátásának elvei hasonlítanak a combnyaktörés kezeléséhez, törekszünk az elsôdleges mûtéti ellátásra. A korszerû eljárások biztosítják a stabil csontegyesítést, mûtét után az utókezelés megkezdhetô. Zavartalan gyógyuláskor a beteg segédeszközzel egy héten belül visszanyeri a járókészségét és a végtag 8–12 hét után fokozatosan ismét terhelhetôvé válik. A régió gyógyhajlama spongiózus csontállománya és jó vérellátása miatt jobb, mint a combnyaktörésé, ezért a 6 órán belüli végleges mûtéti ellátás nem olyan szigorú következmény. Az ellátás szövôdményei a rossz repozícióból, vérömlenybôl, fémanyagtörésbôl, fertôzésbôl, kilazulásból és immobilizációs ártalmakból adódnak. A maradványtünetek – a mozgáskorlátozottság, a szögeltérés, a végtag megrövidülése – tartós és járászavarokat okoznak. Subtrochanter törés. Jórészt a fiatalkor sérülése, mert a törés nagy erôbehatásra keletkezik, gyakori a darabos csontsérülés. Tünetei hasonlóak az egyéb tomportáji törésekhez, a proximális törtvég a rotatorok húzóhatása miatt jelentôsen abdukált, flektált, kirotált helyzetû. A diagnózist a kétirányú röntgenfelvétel igazolja. Terápia. Fôleg mûtéti, szögletlemezzel, gamma-szeggel, mert a viszonylag fiatal sérültek mielôbbi talpra állítása így biztosítható leginkább. Konzervatív, extenziós kezelése a törés jelentôs elmozdulása miatt egyébként is nehézkes. Direkt trauma vagy szakításos mechanizmus során ritkán találkozunk izolált nagytompor- és

13. FEJEZET

kistomportöréssel. A kórismét az anamnézis, a lokális fájdalom, de fôleg a röntgenfelvétel biztosítja. Kezelése jelentéktelen elmozdulás esetén ágynyugalom, a törés a csont jó vérellátása és spongiózus állománya miatt néhány hét alatt jól gyógyul. Jelentôs elmozdulás esetén szóba jöhet a mûtéti egyesítés.

A femur diaphysistörése A diaphysis a kistomportól kezdôdik és a condylusok kiszélesedéséig tart. Lefutásában enyhe antecurvatio észlelhetô, legkeskenyebb a középsô harmadban, keresztmetszete csaknem kör alakú. A csonton végig erôs izomzat tapad. A kistomporon a m. psoas, a nagytomporon a gluteusok, a hátsó felszínén a mm. gluteus maximus, az abductor longus és brevis, elôl a m. vastus lateralis és medialis. A disztálisan tapadó izmok az abductor magnus, a hátsó felszínen eredô gastrocnemius medialis és lateralis feje. Mindezen izmok a törtvégek diszlokációjáért felelôsek. A csontsérülések keletkezéséhez nagy erôbehatásra van szükség, elsôsorban politrauma során, közlekedési baleset, magasból leesés következtében alakul ki. A törés az egyszerû vonalas forma mellett gyakran darabos, néha hajlításos ék, vagy egy csontszegmentum törik ki. A számottevô trauma nélkül keletkezett törés patológiás eredetû. Diagnózis. A combcsonttest törésének diagnózisa nem nehéz. A jellegzetes anamnézis, a sérült általános állapotának megváltozásán túl feltûnik a végtag kifelé rotáltsága, esetleg kóros állása. Zárt töréseknél is jelentôs a lágyrészek közötti vérzés, mely elérheti az 1000–2000 ml-t. Megtaláljuk az aktív mozgás hiányát, a jelentôs fájdalmat. A nagy erôbehatás következtében létrejött sérüléseknél gyakori a combcsont proximális-, illetve disztálisvég-törése is, fôleg politraumatizált sérülések kapcsán. Korai szövôdménye a hipovolémiás sokk, a zsírembólia, esetleg az egyéb képlet sérülése.


Terápia. Napjainkban a sérülések több mint 90%-ában mûtéti beavatkozás történik, a nem operálható betegeknél a konzervatív eljárás jórészt extenziós kezelésbôl áll. A mûtéti idôpont megválasztásában nyílt törésnél a haladéktalan beavatkozás szükséges. A mûtétek során a leggyakrabban alkalmazott eljárás a velôûrszegezés valamilyen formája. Darabos töréseknél a lemezes osteosynthesis, nyílt töréseknél a fentiek valamelyike vagy külsô rögzítés szükséges, a nyíltság fokától függôen. Gyermekkori töréseknél két éves korig a Weber által ajánlott extenziós kezelés célszerû, mûtéti beavatkozásnál figyelembe kell venni a növekedési porc nyitottságát. Mûtéti szövôdmények: gyulladásos folyamat, elhúzódó csontképzôdés, álízület, instabilitás, rotációs eltérés, egyéb iatrogén elváltozások. Ø A gyógyulás általában 8–16 hét alatt következik be, az átlagos keresôképtelenség ideje 6 hónap. A zárt törések szakszerû kezelésre több mint 90%-ban meggyógyulnak. Az egészségkárosodás mértéke a funkciócsökkenés fokának függvényében állapítható meg.

A femur disztális végének törései A csontsérülés lehet zárt vagy nyílt, extraartikuláris, metaphysistörés vagy az ízületbe hatoló törés. Ez utóbbiak egyszerû condylustörések vagy darabos impressziós T-, Y-felszín-törések. A sérülést általában csavarás, hajlítás, zömítés és direkt trauma hozza létre. Térdízülettáji sérüléseknél vezetô tünet a periartikuláris, intraartikuláris vérzés. Társsérülésként gyakori az ér- és az idegsérülés. A vérveszteség még zárt törés esetében is meghaladhatja az 500 ml-t. Terápia. Konzervatív eljárásnál kezdetben 6–8 hét extenzió, majd gipszrögzítés. Mûtéti kezeléshez napjainkban számos implantátum áll rendelkezésre, melyek képesek biztosítani a megfe-

441

442

13. FEJEZET


lelô stabilitást. A prognózis függ a törés jellegétôl és a kezeléstôl. Funkciókárosodás fôleg ízületi törések után alakul ki. Az egészségkárosodás mértékét a megmaradt mûködés határozza meg. A combcsonttörések szövôdményei eredményeképpen elôforduló funkciókárosodások: • avaszkuláris necrosis, • mozgászavar, • a végtag megrövidülése, • kontraktúra. Értékelésük a kritériumok általános értékelési szabályai szerint történik. Ø Önmagában a tökéletesen gyógyult combcsonttörés károsodásként nem értékelhetô. Hiányosan gyógyult, szögeltéréssel gyógyult vagy nem gyógyult törések össz-szervezeti károsodási értéke 10–15%, mely a konkrét károsodások értékével kombinálandó.

Lágyrészkárosodások A lágyrészkárosodásokat azért tárgyaljuk ebben a fejezetben, mert a régiónak jelentôs a lágyrészborítása. Az itt leírtak a test valamennyi sérülésére érvényesek. A sérülés mechanizmusától, kiterjedésétôl függôen ítéljük meg a lágyrészelváltozást, ennek alapján megkülönböztetünk tompa, áthatoló és kombinált sérüléseket. A bôr folytonosságának megtartása mellett is lehet a lágyrészsérülés súlyos, a szubkután décollement okozhatja a bôr teljes elhalását is, a lágyrészköpenyt teljesen elemelheti alapjáról. Ez különösen töréssel együtt fordul elô. Az áthatoló sérülés, a kültakaró folytonosságának megszakadása lehet külsô behatás következménye, de kiszúrhatja a bôrt a tört csont éles hegye is. Amíg a kiszúrásos sérülés lehet könnyû, addig az áthatoló sérülés súlyosan károsíthatja a lágyrész vérellátását és fertôzés forrása lehet. Fontos megállapítani az életképes szövetek határát. A mechanikai trauma kombinálód-

hat hô-, vegyi és sugárkárosodással, mely a megítélésben külön szempontot jelent. A lövéses sérülés az áthatoló sérülések egyik különleges formája. A különbözô energiájú lövedékek jellegzetes, kiterjedt morfológiai elváltozást hoznak létre. A lágyrészek sérülései általában tartós károsodás nélkül gyógyulnak. Az izomsérülések után kialakuló izomfunkció-károsodásokat az ún. manuális izompróbák segítségével lehet kimutatni és súlyossági fokozatba sorolni. Meg kell említeni, hogy ezen vizsgálatok eredményeit jelentôsen befolyásolják a szubjektív tényezôk (fájdalom, a fájdalomtól való félelem, a motiváció). A lágyrészsérülések során károsodhatnak az egyes képletek, mint az izom, ideg és az ér, ezek funkciókiesése következtében jellegzetes elváltozásokat találunk, amely az egyes sérüléscsoport ismertetése során megtalálható.

A térd károsodásai A térdízület az emberi test legnagyobb méretû, bonyolult felépítésû ízülete, amely nagy megterhelésnek és gyakori sérülésnek van kitéve. A térd az emberi szervezet legsérülékenyebb ízülete. Az összes sérülések mintegy 7%-a a térdet érinti, mert lágyrészköpenye vékony, másrészt a direkt és az indirekt trauma jelentôs része károsítja az ízületet A térdnek fontos biomechanikai szerepe van az állásban, a járáshoz szükséges mozgásban. A nyújtás és a hajlítás mellett az ízületben kisfokú végrotáció végezhetô. Az ízület stabilizálásában statikus és dinamikus elemek vesznek részt. Az elôbbiek az ízületet alkotó porcfelszínnel rendelkezô csontok, a meniscusok, az ízületi tok és a szalagok. Az utóbbiak az inak és a környezô izmok. A passzív és az aktív stabilizátorok a térd különbözô részein elhelyezkedve, komplex funkciót töltenek be. A mediális stabilizáló rendszer részei a mediális oldalszalag, a mediális meniscusszal összeköttetésben lévô ízületi tok, a hátsó ferde szalag, a musculus semimembranosus és a pes anserinus. A laterális stabilizálók a laterális oldalszalag, a laterális ízületi tok

13. FEJEZET

és a ligamentum arcuatum, a musculus biceps femuris. A hátsó ízületi tok a ligamentum popliteum obliquum, valamint a ligamentum arcuatum, továbbá a belsô centrális stabilizáló keresztszala-


gok. A mediális stabilizálók gátolják a valgus instabilitást és a berotációt. A dorzális és a centrális stabilizáló rendszer a túlfeszítést, a szagittális instabilitást akadályozza meg (13.31. táblázat).

13.31. táblázat. A térdízület aktív és passzív stabilizálói

1. Centrális csoport

elülsô és hátsó keresztszalag belsô és külsô meniscus

2. Mediális csoport

belsô oldalszalag, hátsó mediális tok pes anserinus és az ott tapadó izmok

3. Laterális csoport

külsô oldalszalag, tractus iliotibialis musculus biceps femoris, musculus popliteus a külsô tokkal ligamentum arcuatum

4. A térd feszítô rendszere

musculus quadriceps femoris patella, ligamentum patellae kétoldali retinaculum

A térdtáji sérüléseknél prognosztikai szempontból rendkívül fontos az ízületi felszínek kongruenciája, az arthrosis mértéke, ezenkívül az esetleges szalagsérülések pontos meghatározása. A térdízület, a comb és a lábszár közötti kapcsolatot, az összeköttetést a sérülékeny tok és a szalagrendszer biztosítja. Az ízületi felszínek anatómiai sajátosságai, a kiterjedt porcfelszín, a meniscusok biztosítják a csontok összeilleszkedô felszínét, ugyanakkor maguk is mozgékonyak és sérülékenyek.

A térdkárosodások vizsgálata Kórelôzmény: mikor és hogyan történt a baleset, mi a panasz, a fájdalom helye és jellege, volt-e térdzár, elôzô hasonló panasza. A sérülés jellegére utalhat kialakulásának mechanizmusa. A térdsérülések általában immobil boka és comb melletti kombinált rotációs, abdukciós-addukciós mozgások mellett jönnek létre, leggyakrabban valgusflexióban és külsô rotációban vagy varusflexióban és belsô rotációban. Az ismételt mikrotraumák is okozhatnak elváltozásokat – így az ugrások („ugrótérd”) vagy a futás („futótérd”).

Megtekintés: van-e duzzanat, sérülés nyoma, esetleges hegek, elszínezôdés, bevérzés. Hasznos információt nyújthat a páciens testtartásáról, járásáról, segédeszköz használatáról stb., ha jól megfigyeljük öltözését, vetkôzését. Sokszor már a megtekintés során felállíthatók bizonyos diagnózisok: a m. quadriceps szakadása, patellaín-szakadás, a patella diszlokációja, haránttörése, praepatelláris bursitis, Baker-cysta, spontán fióktünet a hátsó keresztszalag sérüléseinél. Tapintás: ízületi szabadfolyadék, bevérzés, nyomásérzékenység, a végtag keringési és érzészavara, a térdárokban tapintható-e kóros rezisztencia. Mozgásvizsgálat: az aktív és a passzív mozgásterjedelem vizsgálata, a szalagok vizsgálata, kóros mozgathatóság, instabilitás, van-e fájdalom a mozgás során, s ha igen, hol. A terhelési próba nem minden betegnél végezhetô el. A fenti vizsgálatokat az ellenkezô oldallal összehasonlítva végezzük el. Az aktív és a passzív mozgások vizsgálata során crepitatiót, retropatelláris súrlódást hallhatunk, mely porc- vagy patellakárosodásra utal. A térdzárat nehezen tudja szimulálni a beteg. Meniscussérülések, intraartikuláris idegentestek, keresztszalag-sérülés, hipertrófiás synovium

443

444

13. FEJEZET


okozhatja. A mozgások indításánál vagy befejezésénél jelentkezô fájdalom meniscussérülésre utal. Az ízület rotációs kitérése súlyos intstabilitásra utal, mely keresztszalag-sérülés következménye. A térd mozgásainak vizsgálata során vizsgálni kell a comb izmait is – azok kötöttsége, kontraktúrája, hypo- vagy atrophiája gyakran társul térdpanaszokhoz. A térdízület különbözô struktúráinak vizsgálatára számos speciális próba (teszt) használatos. Így: • patellakárosodásokra: motilitás, facet-, kompressziós, Zohlen-jel stb.; • meniscuskárosodásokra: fájdalomprovokációs próbák, Payr-jel, Steinmann-, Appley-, Böhler- stb. jelek. A térd instabilitása Nichales osztályozása szerint lehet: • Egyszerû instabilitás (anterior, poszterior, mediális, laterális instabilitás). • Komplex instabilitás. Ez esetben a rotációs instabilitás is jelen van: • anteromediális rotációs (hátsó ferde, a mediális kollaterális és az elülsô keresztszalag károsodása), • anterolaterális rotációs instabilitás (oldalsó hüvely, az elülsô keresztszalag sérülése), • poszterolaterális rotációs instabilitás (hátsó-oldalsó hüvely, a hátsó keresztszalag sérülése), • poszteromediális rotációs instabilitás (elsô, hátsó keresztszalag, mediális kollaterális szalag sérülése). • Kombinált instabilitás. Az ízületben nincs ép szalag. • anterolaterális-anteromediális rotációs instabilitás: az egyik leggyakoribb forma, ez esetben a hátsó keresztszalag ép, • anteromediális vagy poszteromediális rotációs instabilitás: a mediális és a hátsó struktúrák, valamint mindkét keresztszalag károsodása. A térd stabilitásának vizsgálatára számos teszt ismert: a varus-, valgusirányú kóros mozgatható-

ság igazolása nyújtott, illetve 30°-os helyzetû térdtartásban, a nyílirányú kóros mozgathatóság igazolására az ún. asztalfiók-tünet elôre és hátra történô tartással, valamint a kóros rotációs mozgás ellenôrzése. Valamennyi mozgathatóságot összehasonlítunk az ép oldalival. Friss sérülésnél, amennyiben a térd a fájdalom miatt nem hajlítható be, nyújtott helyzetû elsô-hátsó nyílirányú mozgatással az ún. Lachmann-tesztet alkalmazzuk, valamint vizsgáljuk a hiperextendálhatóságot. Jerk-teszt: 90°-os térdízületi hajlítás mellett a lábszárat befelé forgatjuk és valgizáljuk. Ha ebbôl a helyzetbôl nyújtjuk a térdet, 30°-nál hirtelen ugrást érezhetünk, amikor a laterális tibiaplató a femur condylusszal szemben elôre szubluxálódik. Ez az anterolaterális instabilitásra jellemzô. Anterolateralis instabilitásra utal az ún. Pivotshift-teszt. A vizsgált térd teljesen nyújtott helyzetû. A vizsgáló egyik kezével megemeli a beteg sarkát, a másikkal a tibiafejet tartja meg hátul-kívülrôl. Amennyiben anterolaterális ínstabilitás esete áll fenn, a tibiafej elôre szubluxálódik, ha egyidejûleg valgizálunk, ebben a helyzetben rögzül a térdízület. Ha valgizálva hajlítani kezdjük a térdet, kb. 30° után ugrásszerûen reponálódik a térdízületi felszín (fordított Jerk-teszt). Az instabilitás kvantitatív meghatározására léteznek speciális mérôeszközök – arthrométerek, goniométerek. A térdízület punctiója: akut vagy krónikus ízületi folyadékgyülem esetén hasznos lehet a folyadék leszívása és vizsgálata. A radiológiai vizsgálatok körül a standard ap-felvételek kimutatják az artritiszes elváltozásokat, az idegentesteket, a töréseket, a deformitásokat, a tumorokat és az egyéb anomáliákat. A standard laterális fevételeken láthatók a condylusok, a tibiafej és a patella, a fibulafej profiljai. A speciális beállítások a femur és a tibia ízületi felszínei, az osteophyták, az instabilitás, az egyes sérüléstípusok részletes vizsgálatára alkalmasak. Az artrográfia az MRI térhódítása miatt egyre inkább elveszíti jelentôségét. A komputertomográfia fô indikációját a tibiaplató és a femurcondylusok törései képezik.

13. FEJEZET

A mágneses rezonancia vizsgálat (MRI) elsôdleges indikációja a szalagok és a meniscusok traumás és degeneratív elváltozásai.

A térd intraartikuláris törései Az intraartikuláris töréseket 4 csoportra lehet osztani, úgymint fractura intercondylaris, osteochondralis, a tibiaplató és a patella törései. Az interkondiláris törések általában jól gyógyulnak, nem eredményeznek tartós károsodást. A femur disztális részének ízületbe hatoló sérüléseinél már kedvezôtlenebb a helyzet – gyakrabban fordul elô utánuk progresszív degeneratív arthrosis. Az oszteokondrális törésnek, mivel teherviselô felületet érint, rosszabb a prognózisa. Ezen esetek kezelése során követelmény az ízületi felszínek pontos rekonstrukciója. A tibiaplató törései általában diszlokációval, meniscus- és szalagsérüléssel járnak. A késôbbi idôszakban gyakran eredményezik az ízület degenerációját, vagyis tartós károsodást. A tibiaplató-törések különbözô típusait a 13.45. ábra mutatja be.

13.45. ábra. A tibiaplató törései


Szalagsérülések A szalagsérülések által eredményezett instabilitás formáit, vizsgálatuk módozatait az elôzôekben részletesen bemutattuk. A mediális és a laterális instabilitást okozó kollaterális szalagok károsodását az ún. rés-teszttel vizsgáljuk. A mediális kollaterális szalag károsodásait e vizsgálat során 4 fokozatba lehet sorolni: • 1. fokozat: a rés nagysága 0–5 mm, a szakadás minimális, instabilitás nincs; • 2. fokozat: a rés nagysága 5–10 mm, a szakadás részleges, enyhe instabilitás; • 3. fokozat: a rés nagysága 10–15 mm, a szakadás egyértelmû, mérsékelt instabilitás; • 4. fokozat: 15 mm-nél nagyobb rés, komplett szakadás, jelentôs instabilitás. A keresztszalagok károsodásának fokát a Lachmann-próba alapján a femur és a tibia milliméterekben mért elmozdulása alapján lehet meghatározni: • normális: 0–3 mm, • I. fokozat: 4–5 mm, • II. fokozat: 6–10 mm, • III. fokozat: 10 mm-nél nagyobb kitérés. A térdízületi instabilitásra jellemzô az ízületi bizonytalanság érzete, az ismételt térdzár, a beékelôdés, amely lehet fájdalmas is, de bizonyos mozdulatokkal a beteg azt oldani képes. Az instabilitást ún. tartott helyzetû összehasonlító röntgenvizsgálattal igazolni tudjuk, a felvételhez célszerû olyan készüléket használni, amely a nyitást állítható módon, azonos erôvel végzi és a vizsgálóra nem jelent sugárveszélyt. Már 10° feletti egyoldali kóros nyithatóságnál a mûtéti megoldást kell mérlegelni, kombinált instabilitásnál a kezelés fokozott felelôsséggel jár. A mûtéti kezelés célja a sérült képletek rekonstrukciója. A számos sérüléskombinációval fejezetünkben nem foglalkozunk. Az elülsô keresztszalag sérülése instabilitást eredményezhet hajló, forgó mozgásoknál, ismételt subluxatiók fordulhatnak elô, következményes meniscus-, illetve ízületifelszín-károsodá-

445

446

13. FEJEZET


sokkal. Tartós keresztszalag-károsodás esetén az alsó végtag csavarodásával, hajlásával, gyulladással, tördeléssel, nehéz teher emelésével járó munkák nem javasoltak. Sportoláshoz, az alsó végtag fokozott használatához térdortézis viselése ajánlott. A laterális szalagok károsodása a térd lazaságát eredményezi. Itt is érvényes az általános szabály, hogy szalagsérülés esetén MRI-t vagy artroszkópiát kell végezni, a társuló sérülések kizárása céljából.

Meniscuskárosodások

• McMurray-jel: tapintható pattogás az ízület külsô részén a térdízület 90–0°-ig történô mozgatása során; • Appley-jel: a beteg hason fekszik, térdízületét 90°-ig behajlítjuk, térdét nyomás alatt rotáljuk. Mediálisan fájdalom jelentkezik. • Payr-tünet: a beteg képtelen törökülésben elhelyezkedni, vagy ha igen, a belsô meniscus sérülése esetén fájdalmat jelez a térdfelszín megnyomására. • A hason fekvô beteget vizsgálva a hátsó szarvak vetületében körülírt nyomásérzékenység észlelhetô. Ø A meniscusok sajátos károsodásait – a lemezek krónikus repedéseit, az ízület degeneratív elváltozásait – okozzák a gyakran foglalkozással összefüggô mikrotraumák. A guggolás, a hajlás, a test csavarodása, a mászás, a térdelés, a nehéz terhek hordása azok a munkaelemek, melyek tartós, ismételt expozíció esetén ilyen sérüléseket okoznak. Az ilyen mozgásokkal járó foglalkozások a térdkárosodott egyének számára nem javasoltak.

A térd stabilitásában, mozgásában kiegyenlítô szerepet játszó félhold alakú porcok a tibiaplatón a külsô és a belsô szélen helyezkednek el. A meniscus braditrop szövet, a porc perifériás részének egyötödén mutatható ki mikrocirkuláció. Ebbôl fakad könnyû degenerálódása és sérülékenysége. Ez az egyik leggyakoribb térdsérülés, fôleg rotációs traumáknál keletkezik. A belsô meniscus fokozott sérülékenységének oka a porc ízületi tokhoz való rögzültsége, melynek következtében hajlított térd mellett is jelentôs erôk hatnak rá.

Térdízületi porckárosodás

Tünetek. Jellemzôek: egyszerû haránt- vagy hosszanti repedés is térdzárat okozhat, ha a beszakadt porcrészlet az ízületi üregbe szorul. Már korán becsípôdést követô synovitist eredményezhet, következményes ízületi folyadékgyülemmel, izomatrophiával. Meniscussérülés gyanúja esetén az anamnesztikus adatok elemzése és klinikai vizsgálattal történô tisztázás, artroszkópia indokolt. A vizsgálat során a sérült meniscust különféle mûfogásokkal terhelésnek tesszük ki, melyre fájdalom jelentkezik. Ilyenek: • Steinmann I-jel: külsô rotáció során belsô oldali fájdalom; • Steinmann II-jel: vándorló fájdalom a térd hajlítása alatt; • Bragardid-jel: nyomásérzékenység a belsô meniscus elsô szarva felett;

Gyakori sérülés. A fiatal sportolók bizonytalan térdpanaszainak forrása lehet. A porc sérülése gyakran szalag- és meniscussérüléshez társul, az ízületi felszín porca feltöredezik, szálkássá válik. A károsodott felszínbôl részek törhetnek ki, melyek térdzárat, az ízületi savóshártya gyulladását (synovitis) okozhatnak. A folyadékgyülem további porcpusztulást eredményez. Porcfekély és arthrosis alakul ki, annak klinikai és röntgenjeleivel. Ezért szükséges a porckárosodásokat is idejében felismeri és kezelni. A porckárosodás formái: • beroppanás, • felrostozódás, • leszakadás, szabad ízületi porctest képzôdése, • a krónikus porcártalom ismételt mikrotraumák után jön létre,

13. FEJEZET

• a szabad test ismételt beékelôdést, térdzárat okozhat és recidiváló synovitist tarthat fenn. A patella ízületi felszínén létrejött porcpusztulásnál jellemzô, hogy 90°-ban hajlított térd mellett a patellára gyakorolt nyomás fájdalmat okoz, a lépcsôn járás nehéz. A sérült meniscus és az ízületi porcfelszín károsodásának spontán gyógyulása valószínûtlen. Az állapot további károsodás forrása lehet, így az elváltozást szükséges mielôbb kórismézni. Speciális röntgenfelvétellel, ultrahangvizsgálattal igazolhatjuk a meniscus, a porcfelszín károsodást, melyet kiegészítünk artroszkópiával. Az igazolt kórisme birtokában a szakszerû kezelés – általában artroszkópos eltávolítás – biztosíthatja a mielôbbi gyógyulást.

A térdízület ficama Térdízületi ficamról akkor beszélünk, ha a szembenálló két nagy csont érintkezô ízületi felszínei elhagyják anatómiai helyzetüket. Ez a tartóelemek szakadása után lehetséges, sérülhetnek az ízület mellett haladó egyéb képletek is. A sérülés durva erô behatására jön létre, esetleg többszörös sérülést okozva. Tünetek. Deformált, fájdalmas térdízület, rugalmas rögzítettség. A ficam lehet elsô, hátsó (ez utóbbi az esetek 2/3 része) vagy oldalirányú és ezek kombinációi. A vizsgálat során az általános állapot megítélését követôen ellenôrizzük a térdízület lágyrészviszonyait, a végtag keringését, beidegzését. A röntgenfelvétel jól tájékoztat a létrejött elváltozásról. Ér-, illetve idegsérülés gyanúja esetén Doppler-, angiográfia, EMG-vizsgálatra is sor kerülhet. Terápia. A ficam mielôbbi helyretétele, melyet követôen megvizsgáljuk a társsérülések lehetôségét, a végtag keringését, beidegzôdését. A kiterjedt szalagsérülés mûtéti helyreállítása javítja a térdízület gyógyulási esélyeit.


Az egészségkárosodás elsôsorban az elsô ellátástól és a sérülés kombinációitól függ. Ér- vagy idegkárosodás után a még idôben végzett szakszerû elsô ellátást követôen is jelentôs funkciókiesés várható.

A térdkalács ficama A ficam feltétele a diszpláziás laterális femurcondylus. A bekövetkezett trauma során abdukcióban és rotációban lévô lábszár mellett fellépô hirtelen izomfeszülést követôen a patella laterál irányban ficamodik. A ficam késôbb ismétlôdhet, recidiválhat. Közvetlen térdízületi trauma határára jön létre, de keletkezésében veleszületett alkati adottság (lapos laterális femurcondylus, valgusállású térdízület, fejletlen patella) is szerepel. A sérülés felismerése könnyû, a fájdalmas térdkalács laterálisan tapintható, a térdízület rugalmasan, enyhén feszes flexiós állásban rögzített. Kétirányú röntgenfelvételen jól látható az elváltozás, de a patella helyzete kivetített röntgenfelvételen igazolható. A térdízület óvatos kinyújtására a ficam magától a helyére ugrik. A repozíciót követôen keresni kell a diszpláziás tüneteket. Az ízület 3 heti nyugalomba helyezését követôen megkezdhetô az aktív utókezelés. Ismétlôdô ficam után mérlegelni kell a korrekciós mûtét végzésének szükségességét.

A térdkalács törése Leggyakrabban direkt traumára következik be, ugyanakkor a csont proximális végének leszakadása csaknem mindig a quadriceps ín degenerációja miatt alakul ki idôsebb betegeken. A ligamentum patellae proprium direkt ütésre is elszakadhat, fôleg fiatal korban. A kórismét az anamnézis, a jellegzetes körülírt fájdalom, az ízület duzzanata, rendszerint a törés helyének tapinthatósága egyszerûvé teszi. A sérült képtelen nyújtott térdízülettel felemelni a lábát. A kórismét a típusos röntgenfelvétel biztosítja.

447

448

13. FEJEZET


Differenciáldiagnózis vonatkozásában gondot jelenthetnek a térdkalács különféle fejlôdési rendellenességei, a patella bipartita. A patella tripartita nem sérüléses eredetû, rendszerint a kraniális külsô patellarészlet áll külön. Szükséges az összehasonlító röntgenfelvétel. Terápia. A jelentôs elmozdulással járó patellatörés mûtéttel kezelhetô, mert a törtvégek az izomzat disztrakciója miatt nem érintkezhetnek, így csontos gyógyulás nem következhet be. Mûtéti megoldásként leggyakrabban feszítô hurkot alkalmazunk, mely stabil rögzítést biztosít. A sebgyógyulás követôen lehetôvé válik a korai mozgatás és a végtag terhelhetôsége. Mûtéti szövôdményként az ízületi felszínen lépcsôképzôdés, gyulladás, elhúzódó csontgyógyulás, álízület következhet be. Ø A gyógyulás után visszamaradt egészségkárosodás a funkciók és az anatómiai képletek károsodásából határozható meg.

Bursitis praepatellaris A térdkalács elôtt lévô bursa egyszeri direkt traumára létrejövô bevérzése, következményes gyulladásos reakciója válthatja ki. Leggyakrabban apró, többszöri trauma, foglalkozási ártalom válthatja ki, illetve tarthatja fenn. A klinikai képre jellemzô a térdízületet nem érintô, csak a bôr és a patella között elhelyezkedô, legtöbbször fájdalmas, feszülô rezisztencia. Az egyszeri traumát követô bursitis leszívása, nyugalomba helyezése gyógyulást eredményezhet. A krónikus bursitis megvastagodott tömlôjének mûtéti eltávolítása indokolt.

A m. quadriceps és inának károsodása A patella- és retinaculumsérülések mellett a térd extenzor mechanizmusának károsodásához tartoznak a m. quadriceps és inának károsodásai. A

négyfejû izom tépett, zúzott sérülései után gyakran maradnak vissza funkcióveszteségek – az izomerô csökkenése, fibrosis, kontraktúra, mozgáskorlátozottság, atrophia. Az izom funkcióját manuális izompróbával lehet meghatározni. A patellaín sérülését mûtéti úton kell rekonstruálni, melyet 3–6 hetes immobilizációval kell kiegészíteni. Az extenzor mechanizmus tartós károsodása korlátozza a lépcsôn, a létrán járás, a magasból történô lejövetel képességét.

Nem traumás eredetû térdízületi elváltozások Héjj Gábor A térdízület különféle eredetû gyulladásos folyamatai: akut vagy krónikus bakteriális gyulladások esetén a punctatum mikrobiológiai elemzése alapvetô. Elkülönítô kórisme szempontjából gondolni kell a következô betegségekre: • Monarthritis gonorrhoica – Bang-kór, gonarthritis tuberculosa, napjainkban már ritka. • A térdízületre is lokalizálódó reumatoid arthritis, lupus erythematodes, mely nem egy esetben krónikus, recidiváló gyulladásos állapotot tart fenn. • Anyagcsere-betegségek okozta arthritisek: ilyen a köszvény, az arthritis diabetica. • Degeneratív kopásos arthrosisok, kóros térdállás, gyulladás utáni állapotok, kóros elhízás, kóros ízületi állás, fôleg genua valga. • Daganatos betegségek, csont-, porc-, synoviaelváltozás. Jellegzetes a röntgenvizsgálat. A punktátum citológiai vizsgálata, biopszia indokolt. Differenciáldiagnosztikai gondot jelent: • A meniscusok, ganglionok, általában a külsô oldalon körülírt nyomásérzékenység. • A diszkoid meniscus nem traumás eredetû rendellenesség, mely rendszerint már serdülôkorban is panaszt okoz. A meniscus ilyenkor nem félhold, hanem korong alakú.

13. FEJEZET

• A Baker-cysta a térdárokban tapintható, sima felszínû, feszülô terime. Fôleg a térd hajlítását akadályozza. A hason fekvô betegen kissé hajlított térd mellett vizsgáljuk. A cysta az alábbi bursák egyikének kóros tágulata: a m. gastrocnemius med. alatti bursa subtendinea, a bursa musculi semimembranosi és a bursa subpoplitea. Tartalmuk punctióval leszívható, kocsonyás, áttetszô bennékük nyomással a tokon áthaladó nyelükön át a térdízület felé préselhetô. A cysta kezelésénél lényeges a teljes eltávolítás, a kocsány lekötése és a tok varrata. • Brodie-tályog: lezajlott, tünetszegény, hematogén osteomyelitis maradványa, serdülôés felnôttkorban egyaránt felismerhetô mint tömött, cystát utánzó röntgenkép a tibiafejben. A térdtájra lokalizált panaszok – fôleg éjszakai fájdalom – forrása lehet, kezelése sebészi. Heveny kórkép az akut hematogén osteomyelitis, mely általános tünetekkel, fájdalommal jár. Az anamnézisben bizonytalan trauma szerepelhet, a térdízület duzzadt, meleg tapintatú, mozgása fájdalmas, jellegzetes gyulladásos laboratóriumi tünetek szerepelnek. A röntgenfelvétel csak késôbb jelzi az elváltozást. Kórisméje azért is fontos, mert a folyamat a növekedési porcot is érintheti. Kezelése speciális gyermekgyógyászati, sebészeti beavatkozást igényel (rögzítés, antibiotikus kezelés), folyamatos ellenôrzés szükséges. A fenti elváltozásoknál a kórisme tisztázását követôen annak megfelelô szakellátása, a maradék tünetek elbírálása a funkciókárosodás mértékének megfelelôen történik. Jellemzô funkciókárosodások: • izomgyengeség, • kontraktúra, • mozgáskorlátozottság, • járászavar (lépcsôn, létrán való járás képtelensége). Ø Értékelendôk az egyes károsodási kritériumok. A térd extenziójának teljes hiánya 10%os össz-szervezeti egészségkárosodást eredményez.


A térdízület arthrosisa Elôfordulása férfiakon 8, nôkön 11% körüli, 60 éves életkor felett a népesség közel 80%-ánál kimutathatók az arthrosisra (csípô, térd, kéz) utaló radiológiai jelek, de a diagnózis a térd esetében is csak a típusos klinikai kép esetében állítható fel. Patogenezis. A csípôarthrosisnál leírtaknak megfelelôen nem csak a porc, hanem az egész ízület együttes megbetegedése, melynek legkonzekvensebb jelensége a porcállomány károsodása (radiológiailag a porckárosodásra utaló kép klinikai tünetek nélkül a férfiak 20%-ánál, a nôk 35%-ánál mutatható ki). Rizikófaktorok: életkor, nôi nem, obesitas, részben a fentiekkel együtt járó statikai okok (fôleg valgusdeformitás), traumás anamnézis (az ízület bármely alkotórészének sérülése, gyakorisága miatt különösen a meniscusok léziója), foglalkozási ártalom (pl. kôfaragó, sporttevékenység). A Framingham-vizsgálat adatai bizonyították, hogy a térd degeneratív elváltozásai gyakoribbak bizonyos foglalkozásokban. Szisztémás betegségekben a synovitiseket követôen degeneratív elváltozások alakulnak ki. Tünetek. A fájdalom általában lassan erôsödve alakul ki, többnyire csak merevségérzéssel kezdôdik, mely reggel, illetve tartós ülés után néhány perc alattt megszûnik, a térd „bejáratódik”. Késôbb egyre inkább terhelési fájdalom jelentkezik, a lépcsôn járás, majd a sík talajon való közlekedés is nehezített lesz. A panaszokat több-kevesebb synovitis kíséri, a térd megdagad, mely a rejtett helyzetû csípôízülettel ellentétben jól látható. Másodlagosan a térdhajlatban Baker-cysta alakulhat ki. A Baker-cysta rupturája nemegyszer ijesztô mélyvénás thrombosis képét utánozhatja (az anamnézis valószínûsítheti a diagnózist, a Doppler-vizsgálat a keringési eredetet kizárhatja). Az állapot rosszabbodásával párhuzamosan az ízületben elôbb csak a hiperextenzió szûnik meg, késôbb flexiós kontraktúra alakul ki. A járászavart részben a terhelési fájdalom, részben a kialakult kontraktúra okozza. Éjszakai fájdalmat

449

450

13. FEJEZET


általában a kísérô synovitis erôsödése mellett látunk. Vizsgálatok. Röntgenfelvételen a porcdestrukciónak megfelelô résszûkület mellett a szubkondrális csont sclerosisát, az ízperemeken osteophytákat, ritkábban a femur, illetve a tibia állományában az ízület mellett degeneratív cystákat láthatunk. A lágyrészelváltozásokat (meniscus, keresztszalagok, Baker-cysta) ultrahangvizsgálattal vagy MRI-vel verifikálhatjuk, az izotópvizsgálat az esetleges infekciózus eredet esetén nyújthat segítséget. A synovia vizsgálatával az infekciózus eredet, a kristályarthropathia (kalcium-pirofoszfát-dihidrát, húgysav) igazolható. Terápia. A betegfelvilágosítás és az ezt követô életmód-, munkakör-, illetve sporttevékenységváltoztatás a csípô arthrosisához hasonlóan itt is alapvetô fontosságú, a testsúly csökkentése a progresszió szempontjából még jelentôsebb lehet. Gyógyszeresen a fájdalomcsillapítás analgetikumokkkal, kísérô synovitis esetén – de nem folyamatosan! – nem szteroid gyulladáscsökkentôkkel alapkövetelmény. Az intraartikulárisan adott kortikoszteroid – kritikával használva – jó hatású lehet, a periartikuláris adás jelentôsen csökkentheti a kísérô panaszokat (ligamentum collaterale med. vagy lat. bursa vagy pes anserinus infiltrációja). A Bakercysta punctiója és kortikoszteroidinjekciózása önmagában, az ok megszüntetése nélkül nem oldja meg a problémát. Kondroprotektív szerek adása megkísérelhetô a korai stádiumban. A rendszeres, célzott gyógytorna, elsôsorban a quadriceps erôsítése a kezelés alapja, emellett a fizikoterápia, a balneo–hidroterápia teljes tárházát felhasználhatjuk a fájdalomcsillapításra, az esetleges kontraktúra nyújtására (melegkezelések!). A kontraktúra nyújtására otthon is kiválóan alkalmazható a homokzsák a térdre helyezve.

(A kezelésnél is vigyázzunk: a Baker-cysta említett rupturája thrombosist utánozhat!) Sebészi megoldásként preventíven a korai osteotomia, elôrehaladott esetben a térdízületi protézismûtét jön szóba (totális vagy felszínpótló). Ø A teljes térdpótlás tünetmentes esetben, s tökéletes funkció mellett is tartós károsodásnak minôsíthetô: értéke 15%-os össz-szervezeti egészségkárosodás. Mérsékelt eredmény esetén a károsodás foka 20%, míg az eredménytelen térdpótlás ÖEK-értéke 30%.

A lábszár károsodásai Záborszky Zoltán A lábszárat alkotó két igen különbözô erôsségû csont szoros egységben rugalmas szerkezetet képez, proximálisan és disztálisan szalagok, köztük a membrana interrossea biztosítja a szoros egységüket. Ez a rugalmas kapcsolat teszi lehetôvé a csontok egymáshoz viszonyított elmozdulását, a lábszár jelentôs „lökésgátló” szerepének betöltését. A tibia harántmetszete a középsô és az alsó harmadban háromszög alakú, melynek elsô-belsô felszíne közvetlen a bôr alatt fekszik. A másik két csontfelszínt izomköpeny takarja, azokat egységes fascia vesz körül. Az így képzôdött zárt rendszer lehetôvé teszi kóros folyamatok, így a rekesz- (kompartment) szindróma kialakulását. A csont egyetlen tápláló artériája a musculus soleus magasságában lép be, a csontvelôben futó ágai az alsó harmadban végartériákká válnak, ezzel magyarázható a csont alsó harmadának gyengébb vérellátása és gyakoribb törésgyógyulási zavara. A fibula statikai szerepe jelentéktelen. A proximális részrôl már szóltunk, a középsô szakasz jó gyógyhajlama miatt okozhat a tibián elhúzódó csontgyógyulást, a disztális szakasz a bokavilla alkotásában vesz részt, ott tárgyaljuk.

13. FEJEZET


A tibia condylusának törése

A fibulafej törése

A tibia proximális végének törése a gyengébb csontszerkezet miatt gyakoribb, mint a femurcondylus törése. A törésvonal rendszerint axiális irányú, az ízületi felszín sérülésével jár együtt, gyakran társul hozzá a szalagok vagy a meniscusok sérülése is. A törésforma lehet repesztéses, impressziós és ezek kombinációi, melyek az egyik vagy mindkét condylust érintik.

Izoláltan ritkán fordul elô, a sérülés jórészt szakításos erôbehatásra keletkezik, melynek során a musculus biceps femoris ína szakítja le a fibulafej csúcsát. Direkt traumára gyakori a darabos törés.

Tünetek. A sérülést létrehozó körülmények a tibiafej körüli lágyrészekben duzzanat, vérömleny látható, sokszor ízületi vérömleny, jelentôs helyi fájdalom és mozgáskorlátozottság alakul ki. A tibiafej kiszélesedése különösen az elmozdult, darabos törések esetében jellemzô. A kétirányú röntgenfelvétel pontos felvilágosítást ad a sérülésrôl. Terápia. Az elmozdulás nélküli törések gyógyulása spongiózus állományuk miatt jó. Az idôs emberek sérülése konzervatív kezelést igényel, általában 6–8 hét rögzítésre van szükség. Az elmozdult ízületbe hatoló törések kisebb feltárásból helyreilleszthetôk és csavarral rögzíthetôk. Az impressziós darabos vagy a bikondiláris töréseknél a benyomódott darabok kiemelése, az üregek saját spongiosával való kitöltése mellett támasztólemezzel és csavarokkal végzünk rögzítést. A társuló szalag- és meniscussérülések ellátása ugyancsak szükséges. A sérült végtag utókezelését már a mûtétet követô napon megkezdjük, a terhelése azonban fokozatosan történhet. Stabil osteosynthesis esetén a sebgyógyulást követôen a mozgást lehetôvé tevô térdízületi tokot alkalmazunk. A lábsúllyal történô részterhelés a második héten megkezdhetô, a teljes terhelés fokozatosan, a sérülés kiterjedésétôl függôen 8–12 hét után lehetséges. Szövôdmény: az ízületi felszínen lépcsôképzôdés, poszttraumás arthrosis, instabilitás, fertôzés. Ø A sérülés utáni egészségkárosodás minôsítése a megmaradt funkció alapján határozható meg.

Tünetek. A fibulafejen fájdalom, nyomásérzékenység, bevérzés, a laterális ízületi rés nyithatóvá válik. A fibulafej töréséhez gyakran társul a nervus peroneus sérülése. A kórisme pontos igazolásához a lábszár kétirányú röntgenfelvétele szükséges. Terápia. Az alsó végtagot dorzális sínben rögzítjük, majd gipsztokot helyezünk fel 4 hétre. A nervus peroneus sérülése esetén neurológiai vizsgálat dönti el a további kezelést, az ideg mûtéti feltárásának és varratának szükségességét. Az ideg károsodása miatt a végtag rögzítése mellett szelektív galvánkezelés szükséges.

Lábszártörés A lábszártörés a tibia és a fibula együttes sérülése, mely a hosszú csöves csontok törései között a leggyakrabban fordul elô. A törés az esetek többségében indirekt mechanizmusra következik be, ilyenkor a törési felszín ferde vagy spirál. Direkt erôhatásra fôleg haránt, szilánkos, vagy darabos törés keletkezik, gyakori a nyílt törés. Az ún. stabil haránt- vagy elmozdulás nélküli töréseket helyben tartani viszonylag egyszerû, a többi törési sík elmozdulásra hajlamos. A diagnózis általában fizikális vizsgálattal is megállapítható, a törés klasszikus tünetei felismerhetôk. Szükséges leírni a végtag, a bôr állapotát, a keringési és a beidegzési viszonyokat. A típusos kétirányú röntgenvizsgálat megmutatja a lábszárat és mindkét környezô ízületet. A tibia törésének típusa mellett vizsgáljuk a fibulatörés meglétét, formáját és magasságát, mert mindez befolyásolja az ellátás módját.

451

452

13. FEJEZET


A sérülés súlyosságát jelentôsen befolyásolja a lágyrészek állapota, mely az osztályozásnál is fontos szempont. Napjainkban a nyílt törésekre a Mendosa által bevezetett klasszifikációt használjuk. • I. csoport: 1–2 cm-es lágyrészkárosodás, a sérülést leggyakrabban a csont okozza belülrôl. • II. csoport: direkt behatásra kialakuló szenynyezett, roncsolt és hiányos lágyrész, periosteumsérüléssel, gyakran darabos töréssel. • III. csoport: kiterjedt, roncsolt lágyrészkárosodás periosterum laceratióval, itt további hármas beosztás a szokásos. • III. A típusú nyílt törés: kiterjedt sebzés. • III. B típusú nyílt törés: kiterjedt izomsérülés, lágyrészhiány. • III. C típusú nyílt törés: nyúzás (decollement). Terápia. Elsôsorban a sebzés ellátása, sebkimetszés, drén, nyitott sebkezelés. A törések kezelése konzervatív eljárással, repozíció, rögzítés gipsszel vagy extenzióban, majd gipszrögzítés 10–14 hétig. A mûtéti megoldások aránya az utóbbi években jelentôsen megemelkedett. Az intramedulláris rögzítés számos formája ismert, mely figyelembe veszi a tibia vérellátását, a lágyrészviszonyokat (ún. biológiai osteosynthesis), de helyénvaló választott esetben a lemezes osteosynthesis, a külsô rögzítés, a velôûrsínezés. Zárt lábszártörések mûtéti kezelése kapcsán hazánkban a szeptikus szövôdmény aránya 4,1%, míg ugyanez nyílt törések esetén 13% körül van. A gyakori szövôdmény oka az anatómiai jellegzetességen túl a helytelen mûtéti technika és a kezelés nem ideális megválasztása. Kétségtelen, hogy a konzervatív kezelés is veszélyeket rejt magában, például thromboembolia, ízületi mozgáskorlátozottság. A zárt töréseket is a lágyrész állapota szerint az alábbi csoportokra osztjuk: • I. csoport: minimális lágyrészzúzódás, • II. csoport: kiterjedt lágyrészzúzódás, • III. csoport: bôrelhalás, de a sérülés folytonosságában a bôr megtartott.

Ø A sérült minôsítése az anatómiai károsodás mértéke és a funkciókárosodás nagysága függvényében határozható meg. Az elbírálás során mindig gondosan mérlegelni kell, hogy van-e lehetôség az állapot javítására konzervatív vagy mûtéti beavatkozással.

A tibia pilontörése A tibia disztális végének ízületbe hatoló töréseit pilontörésnek nevezzük. Az elnevezést egy francia radiológus, Destot alkotta meg, 1911-ben. Az elnevezés mozsarat jelent, mely a tibia disztális végének teherviselô ízfelszínének durva sérülését jelzi. A különféle sebészi iskolák egymástól eltérô kezelési módszert alkalmaztak, melyek célja az ízületi felszín pontos repozíciója, megfelelô rögzítése és a mielôbbi utókezelés. A pilontörések a bokatáji sérülések 1%-át teszik ki. A sérülést direkt, kis energiájú, általában rotációs trauma, sportsérülés, vagy nagy energiájú direkt erôbehatás, magasról esés, közlekedési baleset okozza. A diagnózis felállítása klinikai és röntgenvizsgálattal nem okoz gondot. Ha a keringéskárosodás jelentôs, szükséges Doppler-szonográfiával és angiográfiával kizárni az érsérülés meglétét. Kompartment tünetegyüttes gyanúja esetén indokolt a rekesznyomás mérése. A pilontörés AO-féle csoportbeosztásánál az • I. típus: extraartikuláris forma, • II. típus: ízfelszíni törés impresszió nélkül, • III. típus: romzóna mellett zömülés, az ízületi felszín impressziós károsodása észlelhetô. A törés mellett az esetek jelentôs részében lágyrészkárosodás van, mely lehet fedett, az esetek 17%-ában nyílt sérülés fordul elô. Terápia. Lehet konzervatív vagy mûtéti. Elsôdleges cél a törés helyreillesztése és a súlyos lágyrészkárosodások mellett a gyulladásos szövôdmény kialakulásának megelôzése. Darabos porcfelszín-károsodás, csontsérülés miatt késôbb a sé-

13. FEJEZET

rültek jelentôs részénél indokolttá válhat az artrodézis elvégzése. Konzervatív eljárásnál a repozíciót és az extenziós kezelést gipszrögzítéssel egészítünk ki. Az ún. féloperatív módszernél kis feltárásból, perkután tûzôdrótokkal, csavarokkal adaptáljuk és rögzítjük az ízületi felszínt, majd a bokaízületet gipszkötéssel rögzítjük. A mûtéti kezelésnél a törtvégek feltárása, nyílt repozíció és az osteosynthesis valamelyik formája a jellemzô. Ennek részleteire nem térünk ki. Kiegészítô kezelés a tromboembóliás szövôdmény profilaxisa, az antibiotikus kezelés, a fájdalomcsillapítás, a hûtôkezelés, az oedema csökkentése. A pilontörés ellátása, a mobilizáció mindig egyéni, a tehermentesítési szükségességérôl, idejérôl is az adott esetben tudunk dönteni. A pilontörések tehermentesítés ideje általában 6–12 hét. A tehermentesítést a törés konszolidációjáig szükséges fenntartani. A belsô stabil rögzítés mellett a korai tornakezelés megengedhetô. A rediszlokáció leggyakoribb oka a gyulladás vagy az elégtelen stabilitás. A pilon tibiale kezelése során a legnagyobb veszélyt a szeptikus szövôdmény, a mélyfertôzés jelenti. Felléptekor a behelyezett lemezek vagy egyéb rögzítô anyag eltávolítására kényszerülhetünk. A poszttraumás arthrosis kialakulása reális veszélyt jelent e sérüléscsoportban. Az arthrosis súlyossága a primer porckárosodás mértékétôl, az ízületi felszín helyreállításának sikerétôl függ. A rossz funkció mellett súlyos fájdalom áll fenn, ebben az esetben a felsô ugróízület elmerevítését szükséges elvégezni. Ezt általában a törés konszolidációját követôen 8–10 hónap után javasolható. E súlyos sérültcsoportnál csak igen gondos mérlegelés után felállított kezelési tervvel elôzhetjük meg a szövôdményeket és érhetünk el jó funkcionális végeredményt.

Fascia- és izomkárosodások A fasciasérülések különbözô erôbehatásokra önállóan is bekövetkezhetnek, máskor az alsó végtagok zúzódásához, töréséhez társulnak. Fascia-


sérülés miatt izomsérv keletkezik, melynek szélei kitapinthatóak a bôr alatt. Fedett izomsérülés fôleg nem megfelelôen elôkészített sportolóknál, ritkábban degeneratív izomelváltozások esetében következik be. Az izomszakadás lehet részleges vagy teljes, melyet különféle kiterjedésû vérömleny kísér. A vérömleny szervülését követôen hegszövet alakulhat ki, mely nagyságától függôen funkciózavart, meszesedést eredményezhet.

A boka és a láb károsodásai Záborszky Zoltán A boka és a láb károsodásai a leggyakoribb munkával összefüggô egészségkárosodások közé tartoznak – a nemzetközi adatok alapján a munkabalesetek 5–8%-a tartozik ebbe a körbe. Leesô tárgyak, jármûvek, az üzemi közlekedô utak rendezetlensége a leggyakoribb oka ezeknek a baleseteknek, melyekhez a zúzódások, a sebzések, a törések és a húzódások tartoznak. Különösen fontosak a zúzódásos sérülések, melyek jelentôs átmeneti és tartós károsodásokkal járhatnak. A nagy zúzódások a lágyrészek, az izmok, a bôr elhalását eredményezik, melyek után súlyos maradványtünetek – érzészavar, mozgászavar, kontraktúrák, krónikus fájdalom – maradhatnak vissza, bizonyos esetekben amputáció válik szükségessé. Ezen sérülések esetén a szakszerû gyógykezelés mellett nagy jelentôsége van a rehabilitációnak: a rehabilitációs célú rekonstrukciós mûtéteknek, a mozgásterápiának, az erôsítô gyakorlatoknak. A sérülés következtében kialakuló deformitások, a duzzanat, a fájdalom egyénre szabott gyógylábbeli készítését teheti szükségessé. Fontos a láb nedvességtôl, hidegtôl való védelme. Bizonyos esetekben a munkakörülmények megváltoztatására (az ülô munka, a gyaloglás, az állás, a teheremelés korlátozása stb.) kell, hogy sor kerüljön. Az egyszerû metszett, tépett vagy szúrt sebek általában károsodás nélkül gyógyulnak. A sebzések ér-, ín- és idegsérüléseket okozhatnak. Az ízü-

453

454

13. FEJEZET


letbe hatoló sérülések szövôdménye a szeptikus arthritis. Az ínsérülések általában éles tárgyakba való lépés, rúgás, vagy azok leesése következtében jönnek létre, az esetek 3/4-ében az elôlábon. A II–V. ujjak flexor- és extenzorinainak helyreállítása nem szükséges, míg a m. flexor és extensor hallucis longus, a m. tibialis anterior és posterior ínának rekonstrukciója indokolt. Törések esetén törekedni kell az ízületi felszínek helyreállítására, s a korai mozgatásra, ezért az utóbbi néhány évtizedben elôtérbe kerültek a mûtéti módszerek. A boka és a láb károsodásainak kimutatásában a hagyományos klinikai vizsgálat mellett nagy jelentôsége van a mozgásvizsgálatoknak: az aktív és a passzív mozgásterjedelem vizsgálatainak, melyeket ki lehet egészíteni speciális próbákkal (a fióktünet, a mediális és a laterlis stabilitás próbái). A neurológiai vizsgálatoknak része az izomés az érzékelési funkciók, a reflexfunkciók állapotának feltérképezése. A standard ap. és oldalsó röntgenfelvételek alkalmasak a legtöbb boka- és lábrendellenesség kimutatására. A speciális beállítások az egyes csont- vagy lágy struktúrák precízebb vizsgálatához szükségesek – a ferde felvételek az ízületi felszínek vizsgálatára, a kitartott, rotációs felvételek a szalagok állapotának kimutatására. Hasonló szerepet tölt be a CT és az MRI.

A boka felépítése és funkciója A boka és a láb három funkcionális egységre osztható. Ezek: • a bokaízület és a szubtaláris ízületet alkotó struktúrák – utóláb, • a lábközép ízületeit alkotó részek – lábközép, • a metatarzofalangeális (MTP) és az interfalangeális ízületeket alkotó struktúrák – elôláb. A fibulát a tibiához proximálisan szalagok, a lábszáron a membrana interossea, disztálisan az elsô és a hátsó syndesmosis szalagjai rögzítik, melyek

minimális mozgást engednek meg. A talus ízületi felszíne elôl szélesebb, hátul keskenyebb, így az elôláb dorzálflexiójakor a szélesebb talusfelszín kerül a tibia ízületi felszíne alá, és a külbokát kissé laterál irányban feszíti. A syndesmosis szalagai is megfeszülnek, az elôláb képtelen a rotációs elmozdulásra. Az elôláb plantárflexiójakor a talus keskenyebb ízületi felszíne kerül a tibia alá, ekkor a syndesmosis szalagai ellazultak maradnak. A talus keskeny ízületi felszíne a tibia terhelô felszíne alá kerül és kisfokú rotációs elmozdulás is lehetséges. A régióban a következô mozgásfunkciókat lehet megkülönböztetni: • bokaextenzió (dorzális flexió), normális értéke: 15°–25°, • bokaflexió (plantáris flexió): 55°, • szubtaláris inverzió: 35°, • szubtaláris everzió: 20°, • lábközép-rotáció: 35°, • metatarzofalangeális, interfalangeális flexióextenzió: 70°–90°.

A bokát alkotó csontok törései A pronációs mozgás terjedelme: 0–25°. A pronációs sérülés ritkán okoz tiszta szalagsérülést, leggyakrabban külboka- és belbokatörést eredményez. Ez a sérüléstípus inkább az idôsebb korra jellemzô. A szupinációs mozgások egyéni adottságtól függôen 0–50° közötti terjedelmûek. A szupinációs sérülések a fiatalokra jellemzôek. A láb flexiója mellett addukció és inverziós mozgás is létrejön. Ennek során külbokatörés, a belboka törése és a tibia metaphysisére terjedô törés alakulhat ki. Kisebb erôbehatásra csak a szalagapparátus sérül. Esetleg az os naviculare törése, illetve az V. metatarsus bázisának szakításos törése jöhet létre. A Weber-féle bokatörés-beosztás nem veszi figyelembe a szagittális és a horizontális síkú elmozdulásokat, ugyanakkor tájékoztatást ad a kezelési mód megválasztásában. A frontális sík elmozdulása alapján a talus subluxatiója is megítélhetô (13.46. ábra).

13. FEJEZET


syndesmosisszalag magasságában törik, a syndesmosisszalag néha elszakad, de instabilitást nem okoz, mert a membrana interossea ép. A tibia hátsó peremén az ún. Volkmann-háromszög törése is gyakori, fôleg rotációs sérülésnél. Pronáció során sérül a deltaszalag vagy a belboka csúcsa szakad le a szalag tapadásának megfelelôen. • Weber III/C típus: külbokatörés frontális síkban a syndesmosisszalag síkjától proximálisan, sérül a deltaszalag vagy letörik a belboka csúcsa, a Volkmann-háromszög. A fibulatörés a syndesmosistól proximálisan alakul ki, a membrana interossea a törés magasságáig beszakad. A fibula ferde törésével járó Weber III/C típusú törésnél a tibia vonaláig bereped a membrana interossea is.

13.46. ábra. A bokatörések osztályozása Weber szerint

• Weber I/A típus: a szupinációs töréstípusnál a külboka a syndesmosisszalag szintje alatt törik harántsíkban, míg a belbokán magasra terjedô törés a jellemzô. • Weber II/B típus: a talus pronációs irányú elmozdulása hozza létre, a külboka a

Diagnosztika. Minden esetben szükséges a végtag megtekintése és megtapintása, a duzzanat, a fájdalom, a deformitás, az esetleges haematoma útba igazít. Szalagsérülések és elmozdulás nélküli törések esetén nincs deformitás. A megtapintás során a két oldal bôrhômérséklete is összehasonlítandó. Fedett sérülésnél ritka az érsérülés, ugyanakkor minden esetben szükséges a perifériás erek vizsgálata, az ép oldalival történô összehasonlítása. A bokatáj sérülésekrôl általában elégséges a kétirányú röntgenfelvétel, amely a felsô ugróízületre célzott. A szokványos ap-felvétel helyett a 30°-ban berotált elôláb mellett készített kép több információt ad a bokavillák helyzetére, belátunk a felsô ugróízület ízületi felszínére. A képeken vizsgáljuk a külsô és a belsô bokavilla helyzetét, esetleges diszlokációit, a tibia és a talus ízfelszínének párhuzamosságát. A belboka és a talus közötti rés 3 mm-nél nem lehet tágabb, ellenkezô esetben már subluxatio áll fenn. Oldalirányú röntgenfelvételen ellenôrizzük a tibia és a talus ízületi felszínek párhuzamosságát is. Subluxatio van, ha a tibia és a talus közötti rés kiszélesedett, ezen esetekben feltételezhetô a syndesmosis szakadása. Kiszélesedett tibiofibuláris rés esetén szükséges a lábszáron elvégezni a röntgenfelvételt, hogy kizárjuk a magas fibulatö-

455

456

13. FEJEZET


rést, esetleg a fibulafej törését vagy ficamát. Bizonytalan esetben, a 45°-ban berotált ap. helyzetnél a tibia laterális peremének sérülésérôl kapunk felvilágosítást. CT-vizsgálat csak akkor jön szóba, ha letört fragmentumok ízületi üregben való elhelyezését keressük. MR-vizsgálat indokolt lehet a talus ízfelszínének oszteokondrális sérüléseinek igazolásához.

pontatlan repozíció következménye. A már kialakult arthrosis kezelése nehéz. A járászavart és nyugalmi fájdalmat okozó arthrosis leggyakoribb megoldása az elmerevítés.

Terápia. A bokasérülések kezelésénél törekedni kell a pontos anatómiai repozícióra és a gondos rögzítésre. Ezzel elôzhetô meg a késôbbi arthrosis. Az utókezelés már a rögzítést követôen elkezdôdik. Duzzanat esetén a lábat felpolcoljuk és egyidejûleg lehetséges aktív felsô ugróízületi torna végzése. Sérülést követôen célszerû a nem szteroid gyulladásgátlók alkalmazása, a krioterápia. Konzervatívan kezelt sérültek esetében a duzzanat megszûntét követôen felhelyezzük a járógipszkötést, amely stabil törésnél, ép Volkmann-háromszög mellett alkalmazható. Mûtéti kezelést követôen a sebgyógyulás után helyezzük fel a járógipszet vagy az egyenértékû mûanyag rögzítôt. A tehermentesítés instabil, konzervatívan kezelt bokatöréseknél általában 4 hét, a Volkmann-háromszög törésénél 4–6 hét, majd röntgenellenôrzés mellett fokozatosan terhelhetô. Rögzítési idô 6–10 hét. Konzervatív kezelést követôen a leggyakoribb szövôdmény a rediszlokáció, ez sorozatos röntgenellenôrzéssel korán felismerhetô. A nem teljesen ép bôr mellett kialakult bullák figyelmet igényelnek, mert bôrnecrosishoz, fekélyképzôdéshez, fertôzéshez vezethetnek. Mûtéti kezelést követôen fenyeget a fertôzés, ugyancsak a rediszlokáció, ezért az ellenôrzés során gondosan követni kell a fibula hosszát, mert a csont tényleges rövidülése a talus subluxatiójával jár. Késve történô észlelése 1 hónap után már csak a fibula hosszabbításával korrigálható. A bokatáji törések álízülete viszonylag ritka. A leggyakoribb általános szövôdmény a vérömlenyképzôdés és a sebszéli necrosis. Késôi szövôdmény az arthrosis, ízületi incongruentia, a

A külboka csúcsáról erednek a külsô szalagrendszerek, melyek közül a ligamentum talofibulare anterius a külbokáról kissé elôre és felfelé irányul a talusnyakhoz. A ligamentum talofibulare posterius a külboka hátsó felszínérôl ered, szinte vízszintesen halad a talus hátsó nyúlványának laterális oldalához. A szalagok intraartikuláris elhelyezkedésûek. A ligamentum calcaneofibulare a külbokacsúcs felôl lefelé és hátrafelé húzódik a calcaneus oldalához. A belbokáról a deltaszalag legyezôszerûen szétterül, elülsô rostjai az os naviculare dorzális részéhez, középsô nyalábja a talus trochlea mediális oldalához, gyenge rostjai pedig a calcaneus sustentalculum talihoz és végül a hátsó nyaláb a talus hátsó nyúlványának mediális oldalához tapad (13.47. ábra). A boka és a láb fájdalmát elôidézô állapotokat a 13.32. táblázat mutatja be. A vizsgálat során kimutatható jellegzetes anatómiai károsodások, deformitások:

A bokaízület szalagrendszerének károsodásai

13.47. ábra. A bokaízület kollaterális és szindezmotikus szalagjai

13. FEJEZET

• pes planus – a láb longitudinális ívének ellaposodása; • pronált láb; • valgusdeformitás; • pes cavus – a láb longitudinális ívének fokozott magassága; • equinovarus – a megemelt sarok lólábszerû megjelenést ad; • hallux valgus; • az MTP ízületek subluxatiója.

A külboka szalagsérülések többnyire supinatios és inverziós berotációs mechanizmussal jönnek létre, gyakran plantarflexió mellett, pronációs kirotációs mechanizmussal. A boka talán leggyakoribb sérülése a bokarándulás. Az inverziós mechanizmus miatt leggyakrabban a laterális szalag sérül. Súlyossága szerint 3 fokozatot lehet megkülönböztetni: • I. fokozat: helyi érzékenység; • II. fokozat: duzzanat, érzékenység, mozgáskorlátozottság, fájdalom, részleges szalagsérülés; • III. fokozat: súlyos fájdalom, duzzanat, érzékenység, haematoma, járásképtelenség, teljes szalagsérülés.

13.32. táblázat. A boka- és lábfájdalom leggyakoribb okai

Régió Sarok

Ok az Achilles-ín tendinitise bursitis enthesopathiák tarzális alagútszindróma plantáris fasciitis bokarándulás

Lábív

kongenitális rendellenességek pes planus pes cavus

Elôláb

köszvény hallux valgus, rigidus metatarsalgia arthritis stresszfractura deformitások Morton-szindróma


III. fokozatú rándulás esetén az instabilitás, illetve a törések kimutatása céljából radiológiai vizsgálat szükséges. Ez esetben gyakran mûtéti rekonstrukció is indokolt lehet. A bokarándulás kezelési sémáját a 13.33. táblázat mutatja be. Kezeletlen vagy részleges szalagsérülés már okozhat funkcionális instabilitást. Kimutatására a tartott röntgenfelvétel hivatott. Idült instabilitás esetén szóba jön ennek mûtéti kezelése, ha a funkcionális kezelés sikertelen és panaszokat okoz. Tartott felvételen a 20°-os nyithatóság és a 10°-os oldalirányú subluxatio mûtéti kezelést igényel.

13.33. táblázat. A bokarándulás ellátásának protokollja

I-II. fokozat Sürgôs ellátás

24–48 óra

2–7 nap

III. fokozat radiológiai vizsgálat, sz.e. mûtét nyugalom, felpolcolás, jegelés, kompresszió, nem szteroid gyulladásgátlók

nem szteroid gyulladásgátlók, a boka külsô megerôsítése, ortézis, terhelés nélküli mozgás

7–28 nap

progresszív mobilizáció, erôsítô gyakorlatok

Krónikus

a boka stabilizálása (ortézis), erôsítô gyakorlatok

457

458

13. FEJEZET


Ø A bokatáji sérülések minôsítése a visszamaradt funkciókárosodás fokának függvényében véleményezhetô.

Az Achilles-ín károsodása Az Achilles-ín a lábszár hajlító oldalán a musculus triceps folytatásaként a lábszár disztális harmadától a tuber calcanei felsô pólusán tapadó ínképlet. Az emberi szervezet legvastagabb ina, melynek átmérôje egyéni adottságtól függôen felnôtteken 6–10 mm. Az inat vékony peritendineum veszi körül, az ín mellett szorosan található a plantáris ín, mely a m. gastrocnemius lateralis alatt ered, az Achilles-ín mediális oldalán fut és a tuber calcanein tapad. E képlet – melynek ismerete azért szükséges, mert vele a szakadt Achilles-ín megerôsíthetô – a populáció kb. egyharmadánál hiányzik. Az Achilles-ín indirekt sérülése jórészt zárt, 75%-ban sportsérülés, 15%-ban közlekedési baleset kapcsán, 10%-ban munkahelyi sérülésként fordul elô. Indirekt sérülés az ín csontos kiszakadása, mely igen nagy erôbehatásra következik be, fôleg fiatalokon, ahol az ín állományában nincs degeneráció. A direkt sérülések csaknem 30%-a is zárt. A sérülés jellemzô helye a tuber calcaneitôl proximalisan terjedô 2–7 cm-es szakasz. A krónikus degeneratív folyamatok részben gyógyszer mellékhatásaként alakulnak ki, gyakran kortikoszteroidkezelés mellett. A szakadásnak oka lehet még a krónikus peritendinitis, amely ugyancsak rontja az ín keringését. Okként szerepel a diabetes mellitus, az arteriosclerosis, a krónikus vesebetegség is. Nyílt sérülés direkt trauma kapcsán következik be. Diagnosztika. Fizikális vizsgálattal, megtekintéssel, tapintással megtaláljuk az elváltozást. A sérülésnek megfelelôen a bôr kissé besüppedt, tapintásra az ujjbegyet befogadja. A sérült a láb plantárflexióját nehezen vagy egyáltalán nem tudja elvégezni, erôhatás ellenében pedig sikertelen a mozgatás. A diagnózist ultrahang-vizsgálattal megerôsíthetjük. Bizonytalanságot csak ritkán, a részleges szakadás képezhet.

Terápia. Nyílt sérülés esetén konzervatív kezelés nem jöhet szóba, de fedett sérülésnél is igen ritka ez a megoldás, ugyanis a degenerált ínnak rossz a gyógyhajlama. Mûtéti kezelés ellenjavallt lehet inzulin dependens diabetesben, súlyos alsó végtagi keringési elégtelenség mellett, állandó kortikoszteroidkezelés, illetve citosztatikus kezelés esetén. Konzervatív kezelés után gyakori a reruptura. Konzervatív ellátásnál 20–30°-os plantárflexiós lábhelyzet mellett magas gipszkötés alkalmazható, hogy ellazuljon a m. gastrocnemius és a szakadt felszínek összefeküdjenek. A beteget tehermentesítve mankóztatjuk 3 hétig, majd a láb flexiós tartását csökkenthetjük további 3 hétre. A mûtéti kezelés optimális ideje a sérülést követôen minél hamarabb, de a varrat még 10 nap után is elvégezhetô. A sebészi kezelés elônye az ínvégek jó egyesítése, alacsonyabb a rerupturák elôfordulása, megfelelô az izomerô kialakítása. Az utókezelés során már gipszkötésben megkezdjük az innervációs gyakorlatokat, a rögzítés eltávolítását követôen óvatos felsô ugróízületi aktív mozgást, de kerülni kell az ín túlzott feszülését. Gyakoroltatni kell a láb flexióját, extenzióját, erôsíteni kell a sorvadt tricepsizomzatot. A gyógyulást követôen az 5–10°-os extenzió-, illetve a 10°-os flexióelmaradás még nem okoz észrevehetô funkciókiesést. A mûtét utáni reruptura gyakorisága 2%-os, kezelése sebészi, hacsak nincs mûtéti ellenjavallat. Gyakoribb késôi szövôdmény az izom gyengesége, a sántító járás és a fájdalom, mely fokozatos terheléssel, tornával csökkenthetô. Elhúzódó panasz esetén 2–3 cm sarokemeléssel ortopéd cipô segíthet. Gyakori panasz a bôrrel összenôtt Achilles-ín, ahol a mozgás fájdalmat okoz. Ismert az achillodynia, az ín tenosynovitise, amely erôltetett mozgás következtében alakul ki és elôfutára lehet az ín szakadásának. A mértéktelen lokális kortikoszteroidkezelés sietteti az ín degenerációját. Az 5–10°-os mozgásbeszûkülés általában jelentôs panasz- és funkciókiesést nem okoz, mozgáskorlátozottsággal járó fájdalom az eseteknek mintegy 5%-ában észlelhetô.

13. FEJEZET

A láb károsodásai A láb károsodásait a 3 funkcionális egység alapján hátsó, középsô és elülsô columnakárosodásokra osztjuk (13.48. ábra).

13.48. ábra. A láb funkcionális egységei: hátsó – középsô – elülsô columna (utóláb–középláb–elôláb)

A hátsó columna károsodásaihoz tartoznak a talus és a calcaneus sérülései, illetve a szubtaláris ficam is. A középsô columna károsodásaihoz a többi lábtôcsont, a Chopart-, a Lisfranc-ízület sérüléseit soroljuk. Az elsô columna károsodásaihoz a metatarsusok és a lábujjak károsodásai tartoznak. A Chopart-ízület csak sebészi értelemben létezik, mely nem más, mint a talonavikuláris és a kalkaneokuboideális ízületek vonala. A Lisfrancízület szintén nem egységes ízület, hanem ízületi sor, mely a metatarsusbázisok, valamint a cuneiforme és a cuboideum között található. Ezen ízületi sorok a láb sérülésében kiemelkedô szerepet játszanak. Diagnosztika. Megtekintésekor különösen a szubtaláris Chopart-ízületi, valamint Lisfrancízületi ficamok esetén olyan nagy diszlokáció jön létre, mely megtekintéssel is jól észlelhetô. Az egyéb törésekre a haematoma, illetve a lábujjak diszlokációja hívja fel a figyelmet. Megtekintés után fontos megtapintani a végtag ereit,


megvizsgálni a bôrérzés minôségét. A keringés és az érzésminôség csökkenése, esetleg elvesztése, keringési vagy idegsérülés lehetôségére hívja fel a figyelmet. A láb kettôs boltozatának megváltozása mindig komolyabb sérülést rejt. Radiológiai vizsgálat: a hagyományos kétirányú felvétel mellett az ún. dorzofrontális lábtôfelvétel adja a legtöbb információt. Ezen jól látható a szubtaláris tér, a Chopart- és a Lisfrancízület, de értékelhetôk a naviculare, a cuboideum és cuneiforme törései, esetleges subluxatiója is. A CT-vizsgálat indokolt esetben a talus és a calcaneus töréseinél jöhet szóba. A Lisfranc-törés kezelése nyitott vagy zárt repozíció és fixáció útján történik, a gyógyulás általában 3–6 hónap alatt bekövetkezik. Az ezen idô után fennálló lábfájás arthritisre utal, mely artrodézissel, megfelelô cipô viselésével enyhíthetô.

A hátsó columna károsodásai A talus törései. A talus – magyarul: ugrócsont – a bokavillában helyezkedik el. Ízületet alkot: felül és belül a tibia disztális ízületi felszínével és bokanyúlványával, laterálisan a fibula bokanyúlványával – mely a felsô ugróízületet képezi –, disztálisan a calcaneus felsô ízületi felszínével az alsó ugróízületet, elôrefelé az os navicularéval ízesülve a Chopart-ízület felsô mediális részét képezi. A talus kétharmad része ízületi porccal fedett. Anatómiai helyzeténél fogva nem rendelkezik aktív mozgáslehetôséggel, mert izom nem tapad rajta. Az általa alkotott ízületekben passzívan mozog a láb, a lábszár és a láb tengelye közötti kapcsolódás révén közvetíti a függôleges irányú nehézségi erôt a calcaneus és az elôláb irányába. A talussérülések és -törések ellátási problémáját elsôsorban a csont szegényes vérellátása okozza. Fô tápláló artériája disztális irányból a talusnyak magasságában lép a csontba. Ezenkívül a periosteumot körülvevô érhálózaton át táplálkozik, ezzel magyarázható a sérülés utáni fokozott necrosisveszély. Legjelentôsebb a nyírásos sérülésforma, amikor a tibia elülsô pereme és a sarokcsont szorítja

459

460

13. FEJEZET


össze és töri el a talust. Jellegzetes törésformát hoz létre frontális ütközéskor a fékpedál okozta hirtelen dorzálflexió. A lábszár tengelyében axiálisan ható nagy erô a talustest különbözô formájú darabos törését okozhatja. Speciális forma a felsô ugróízületi szupinációs jellegû fejtörése és a trochlea ún. „flake” törései. A test és nyaktörés 70%-ban, a fej törése 5%ban, a trochlea 5%-ban, a nyúlványoké 20%-ban fordul elô.

során centrális töréseknél 8–12 hétig ajánlatos a tehermentesítés, majd a további ellenôrzés és röntgenkontroll alapján lehet a további igénybevétel lehetôségét meghatározni.

Diagnosztika. A kórelôzmény, a sérülés mechanizmusa utal a talus sérülésére. A processus posterior tali sérülésénél az öregujj aktív hajlítása fájdalmas, mert a hosszú hajlítóín a törés felületén fut. Szükséges vizsgálni és dokumentálni a láb keringési és neurológiai állapotát. Képalkotó eljárások. A szokásos kétirányú röntgenfelvételeken legtöbbször megítélhetô a talus törése, a fragmentumok pontos elhelyezkedését CT-felvétellel lehet megítélni.

Sarokcsonttörés. A sarokcsont alapvetô szerepe a test súlyának, terhének viselése. Ezt azzal éri el, hogy a függôlegesen ható terhet a vízszintesen álló lábra áthelyezi. Emellett emelôkar-funkciója van a musclus triceps surae és az Achillesín közvetítésével. A sarokcsonttörés az összes törések 3%-ában fordul elô, 75%-ban az ízületi felszín is érintett. A törés mindig direkt sérülés – magasból esés, gépkocsi frontális ütközése – következménye: a törésformát a sérülés pillanatában a láb állása, pronált, szupinált vagy semleges helyzetû állása határozza meg. A sérültek 1/3-ának van egyéb sérülése is, elsôsorban torakolumbális gerinctörés, a disztális tibiavég, a talus és a metatarsusok törései. Az esetek 15%-ában találunk kétoldali sarokcsonttörést.

Kísérô sérülések. A talussérülések mintegy 20%-a nyílt törés vagy ficam. A kül- és belboka töréseivel együttjáró csontsérülés 15%-ban fordul elô. 10%-ban calcaneustörés, más lábtôcsontok törése 7%-ban fordul elô. Lábközépcsont-törés, lábszártörés 7–7%-ban észlelhetô társsérülésként. Terápia. A kezelés célja a fájdalommentesen terhelhetô csont kialakítása. A kezelés során igyekszünk megoldani: • a talus és a környezô lágyrészek anatómiai helyreállítását; • a talus vérellátásának megôrzését; • a korai funkcionális kezelést, amely nemcsak a lábra, hanem az egész végtagra vonatkozik. A nyílt talustörés, az elmozdult centrális törések mielôbbi mûtéti repozíciót, megfelelô stabil rögzítést igényelnek, melynek számos módja ismert az egyszerû csavarozáson túl a dróttûzésen keresztül a lemezes szintézisig. Az egyéb sérüléseket igyekszünk konzervatívan ellátni. Mûtét utáni szövôdmény a fertôzés, az álízület kialakulása és a talusnecrosis. Az utókezelés

Prognózis. A vérellátás károsodásának függvényében necrosis alakulhat ki, a törés típusától függôen 10–100%-os valószínûséggel. Részleges csontelhalás az esetek 5%-ban várható, ilyenkor jelentôs az arthrosis kialakulásának valószínûsége.

Diagnosztika. A sérültek járásképtelenek, a saroktáj kiszélesedett, a lábtô deformált, duzzadt, nyomásra érzékeny. A törési haematoma típusosan a talpszélen és a talp közepén jelenik meg. Mint minden sérülésnél, az ujjak aktív mozgását és érzését ellenôrizni kell, gondolni kell a kompartment szindrómára. A baleset mechanizmusának ismeretében szükséges a társsérüléseket kizárni. Képalkotó eljárás: az egész lábról készített kétirányú röntgenfelvétel szükséges, hogy az egyéb sérülést kizárjuk. A calcaneustörés helyes értékelésében kulcsszerepe van a Broden-féle felvételnek, mely felvilágosítást ad a szubtaláris ízület állapotáról is. A CT-nek a késôbbi gyógyulási folyamatok megítélésében van szerepe, jelentôs a poszttraumás állapot elemzésénél és a fô fragmentumok méretének, elhelyezkedésének meghatározásánál.

13. FEJEZET


A calcaneustörések felosztásához számos elemzés ismert, a sérülés és a kezelés megválasztásához a legegyszerûbb áttekintést a hármas felosztás adja: • extraartikuláris törések, • a szubtaláris ízület jelentôs elmozdulás nélküli törései, • a szubtaláris ízület darabos törése, jelentôs elmozdulással.

megvizsgálni. Keresni kell az esetleges hegneuromákat, érzészavarokat a lábon, a peroneus ín becsípôdését.

Terápia. A töréskezelés célja a fájdalmatlan, terhelhetô láb kialakítása, a lábtô alapjának, állásának, az erôkarok helyreállítása. Az extraartikuláris törések egy része, ahol nincs az izmoknak disztrakciós hatása, illetve az elmozdulás nélküli ízületi centrális törések konzervatív eljárással kezelhetôk. A lábat nyugalomba helyezzük, a duzzanatot mielôbb megszüntetjük. A beteg panaszmentes állapotában egy héten belül megkezdhetô a korai funkcionális kezelést, a 4. héttôl 15 kgos részterhelés és a 8. héttôl a teljes fokozatos terhelés. Az elmozdult töréseknél, amelyet a beteg vagy a láb rossz állapota miatt nem tudunk megoperálni, kompromisszumként konzervatív kezelést végzünk. A mûtéti kezelés célja a sarokcsont anatómiai helyzetének visszaállítása, a csont hosszának, szélességének, magasságának és tengelyének rekonstrukciója és mozgásstabil rögzítése. A repozícióhoz és a rögzítéshez számos eljárás, különbözô eszköz, csavar és lemez szükséges. Ha a csont nem rekonstruálható, panaszt okozó, mozgásra alkalmatlan, deformált ízületi felszín marad vissza. Állandóan fájdalmas, terhelésre képtelen sarokcsont esetén az arthrodesis a választott megoldás. A mûtét 8–12 hónap után végezhetô el, az esetek jelentôs részében elegendô a talokalkaneális elmerevítés elvégzése.

Talusficam. Ritka, az összes talussérülés 2%ában fordul elô. Az ugrócsont a felsô ugróízületet – legtöbbször laterális irányban – teljesen elhagyja. A sérülések 90%-a nyílt, a zárt sérülések után is jelentôs a lágyrészkárosodás. A sérülés megállapítása nem nehéz, röntgenfelvétel szükséges az elváltozás pontos megítéléséhez. Kezelése a narkózisban történô mielôbbi helyretétel. A nyílt sérülés és a lágyrészkárosodás miatt jelentôs a fertôzés veszélye, az ugrócsont elhalása és az arthrosis. Az állapot késôbbi megítélése a funkcionális gyógyulás függvénye.

Prognózis. A feltárásos módszernél a legkíméletesebb mûtéti technika mellett az esetek 10%-ában számíthatunk sebgyógyulási zavarra. A sérültek több mint egyharmada nem képes elôzô fizikai munkáját folytatni. Szakvéleményezéskor a sérült panaszain kívül a láb alakját, az emelô funkciót, a calcaneus anatómiai viszonyait, az ízfelszíneket, a szomszédos ízületek állapotát kell

Ø Sarokcsonttörés után az esetek túlnyomó többségében valamilyen fokú munkaképesség-csökkenés állapítható meg. Rossz helyzetben gyógyult esetekben a végállapot 30–40%-os károsodást is elérhet.

Peritaláris ficamok. Más néven szubtaláris ficamok, melyek az ép felsô ugróízület mellett létrejöhetnek a talokalkaneális, a talonavikuláris ízületben. A ficamok 2%-os gyakoriságúak, 60%-ban mediálisan, 23%-ban laterálisan, 11%ban elôre és 6%-ban hátra következnek be. Kísérô sérülésként belboka-, sajkacsont-, lábközépcsonttörés fordul elô. A kórisme felállítása nem nehéz, a részletek pontos elemzése miatt kétirányú, esetleg ferdesíkú röntgenfelvételek készítése szükséges. Repozíció során az ún. csizmahúzó manôvert alkalmazzuk hajlított térdízületi tartásban, hogy a triceps surae ellazuljon. Amennyiben letörött csontrészek vagy ínbecsípôdés miatt a helyretétel nem vihetô ki, úgy nyílt helyretétel indokolt. A sérülés után kialakult egészségkárosodás a visszamaradt anatómiai és funkcionális állapot alapján határozható meg. Szubtaláris ficam. A sérülés elôször a talonavikuláris ízületben okoz elmozdulást, majd a további rotáció a talokalkaneáris ízületet is érinti, így a calcaneus mediális helyzetû és az egész láb

461

462

13. FEJEZET


medializálódik. Ez a helyzet rendkívül nagy feszülést okoz az inakban és a bôrön. A halasztott repozíció már 1–2 óra elteltével súlyos bôrnecrosist okoz. A talusfej a lábháton jól tapintható. Hátsó, mediális vagy laterális ficam magasból esésnél, plantárflexió mellett alakul ki. Gyakori a talus hátsó tuberculumának törése. A ritka elülsô ficam lehet ugyancsak mediális vagy laterális, magasból esésnél a láb dorzálflektált helyzetében jön létre. Terápia. A kezelés konzervatív: általános anaesthesiában végzett repozíció és megfelelô gipszrögzítés. A helyi érzéstelenítés nem ad szükséges ellazulást. Repozíció közben a térd 50–60°-os flektált helyzetben legyen, így a gastrocnemius izom ellazul és a repozíció könnyebbé válik. Szövôdményként leggyakrabban a bôrnecrosissal találkozunk, ez az esetek 30%-ában fordul elô.

A középsô columna károsodásai Az os naviculare károsodásai. A csont dorzomediális kortikális felszínéhez a felsô ugróízületi tok és a deltaszalag rostjai tapadnak. A sérülés erôteljes everzió, illetve plantárflexiós mozgáskor következik be. Leggyakoribb a deltaszalag és az ízületi tok kiszakadása, melynek ellátása konzervatív. Klinikai vizsgálat szükséges, az os naviculare törései, a láb ap és oldalirányú röntgenfelvételén jól látható. A Chopart-ízület ficama. A talonavikuláris és a kalkaneokuboideális ízületben bekövetkezett ficam, mely a naviculare, illetve a cuboideum törésével társulhat. A magasból való leesés plantárflektált láb mellett következik be, gépkocsibaleset kapcsán gyakori. Fizikális vizsgálatnál feltûnô a középsô columna deformáltsága, esetleg az os naviculare mediális kiemelkedése. Terápia. Általános anaesthesiában mielôbbi repozíció. Reluxáció esetén szóba jön az ízület Kirschner-dróttal történô áttûzése és gipszrögzí-

tése. 6 heti tehermentesítés után a részterhelés megkezdhetô, elôzôleg a drótokat el kell távolítani, nehogy azok eltörjenek, majd fokozatoson teljes terhelés engedhetô. Az os cuneiforme és az os cuboideum törései. Az os cuboideum izolált törése ritka, esetleg a Chopart-ízület sérüléseihez társul. Az izolált törés impressziós típusú, melyben a sarokcsont, a IV. és V. metatarsusok bázisai mintegy összeroppantják a csontot. Az ékcsont törései a Lisfranc-ízület ficamaihoz társulnak. A lábon a háromirányú röntgenfelvétel mindig megfelelô információt ad. Kezelése konzervatív, impressziós törésnél a feltárás és repozíció, majd csavaros rögzítés szükséges. Utókezelésként 6 hét járógipsz-rögzítés, impressziós törés után csak részterhelés jöhet szóba. A Lisfranc-ízület károsodásai. A sérülés indirekt mechanizmusa esetén az elôláb forszírozott abdukciója és plantárflexiója játszik szerepet. Sérülés után a láb plantárflektált és equinus állásban van. A Lisfranc-ízület sérülésének beosztása Hardcastl szerint: • teljes inkongruencia a tarzometatarzális vonalban, • részleges inkongruencia és elmozdulás a I. metatarsus mediál felé diszlokálódik, a IIIII-IV-V. metatarsusok laterál irányban mozdulnak el együtt vagy külön, • a divergáló típusú sérülés részleges vagy teljes inkongruenciával, elmozdulással jár. A láb megtekintésekor a plantárflexió és az equinus állású láb már felhívja a sérülésre a figyelmet. Az erek nyomása miatt az arteria dorsalis pedis lüktetése eltûnik. Az elváltozásról a kétirányú röntgenfelvétel ad tájékoztatást. A legjobb funkcionális eredményt a mielôbbi helyreillesztés adja, melyet Kirschner-dróttal lehet stabilizálni. Utókezelés során a helyretett ficamokat tehermentesítjük, a drótokat 6–8 hét után távolítjuk el, ezt követôen 2 hét részterhelés következik. Instabil töréseknél és ficamok esetén 6–12 hét tehermentesítés szükséges.

13. FEJEZET

Az elülsô columna károsodásai Az I. metatarsus sérülése és az MP ízület ficama. Viszonylag ritka, csak a kollaterális szalagok sérülésével együtt következhet be. A ficam hiperextenziós, rotációs traumára jön létre. A metatarsus törése tompa direkt sérülés kapcsán keletkezik. Plantárflexió és inverzió után az I. metatarsus bázisából a peroneus longus ina kitéphet egy csontdarabot. A szezámcsontok sérülése ritka, nehezen igazolható, ugyanakkor súlyos járáspanaszt okoz. Kezelése konzervatív, 6 hét gipszrögzítés mellett teljes terhelés. Az V. metatarsus bázistörése direkt trauma hatására gyakori, ugyanakkor a ficam ritkán fordul elô. Leggyakoribb a peroneus brevis ín szakításos törése az V. metatarsus bázisán. A diagnózist röntgenfelvétellel tudjuk igazolni. Kezelése: az V. metatarsus bázisának elmozdulás nélküli törése konzervatívan kezelhetô gipszkötéssel. Szakításos elmozdulással járó törésnél feszítôhurkos rögzítés indokolt. A II-III-IV. metatarsusok törései direkt erôbehatásra jönnek létre. Ellátási problémát jelenthet az ízületi és a szubkapitális törés, az összecsúszott, megrövidült belsô diaphysis törések funkciókárosodást nem okoznak. A diagnózist a kétirányú röntgenfelvétel biztosítja. Terápia. A bázisok töréseit konzervatívan kezeljük. Lépcsôképzôdéssel járó töréseket, ha nem reponálható, feltárás után dróttûzéssel stabilizáljuk. Az I. metatarsus elmozdulás nélküli töréseit járógipszkötésben kezeljük, a jelentôsen elmozdult töréseket szükséges korrigálni. A gipszkötésben helyben tarthatókat konzervatívan kezeljük, a többinél szükséges mérlegelni a mûtéti ellátás lehetôségét.


Több columnára terjedô károsodások A több columnára terjedô súlyos lábsérülések elsôsorban gépkocsibaleset kapcsán keletkeznek, több statikai egységet érintenek, ellátásuk számos problémát okozhat. A töréseket és ficamokat egy idôben kell reponálni és rögzíteni. Többszörös törésnél célszerû a tûzôdrótos rögzítés. Legsúlyosabb szövôdményként a láb kompartment szindrómája jelölhetô meg, amely nagy energiájú súlyos sérülések után, jelentôs diszlokációval járó sérülések esetén alakul ki. A ligamentum plantare longum és a lábboltozat között több rekesz található, ha ezekben a szövetközti nyomás a 45 Hgmm-t meghaladja, keringéskárosodás és érzéscsökkenés észlelhetô, mûtéti kezelés indokolt. A nyílt lábsérülések ellátása mûtéti úton történik. Lényeges a lágyrészek kimetszését követôen a ficamok és törések repozíciója és rögzítése. A nyílt sérüléseknél lehetôség szerint gipszrögzítést alkalmazunk, kiterjedt lágyrészkárosodást követôen külsô rögzítô alkalmazása jön szóba. Külön feladatot jelent a lágyrészek pótlása, fôleg a talpi felszínen, hiszen itt a terhelésre is alkalmas megoldásokat kell elérni. Az ellátás során a talp bôrébôl minél nagyobb felületet szükséges megtartani, hogy megfelelô terhelhetô felszínt lehessen kialakítani. Ø Szakvélemény adása során vizsgáljuk a láb alakját, az emelôfunkciót, a keringési és beidegzési viszonyokat. Radiológiailag elemezzük a csont és az ízületi felszínek állapotát, a terhelhetôségre utaló adatokat.

A láb egyéb károsodásai A lábujjak és a kisízületek ficamai. A sérülések direkt erôbehatásra következnek be, a kórismét a kétirányú röntgenfelvétel biztosítja. Kezelésnél a nagy deformitással járó töréseket reponáljuk. Elegendô a gipszrögzítés. Ízületbe hatoló töréseknél a késôi arthrosis megelôzése miatt repozíciót követô tûzôdrótos kezelés szóba jön.

Héjj Gábor Sarokfájdalom. A saroktáji fájdalom okai lehetnek: • az Achilles-ín gyulladása; • a plantáris fasciának a sarokcsonthoz való tapadásánál kialakult gyulladása (enthesitis);

463

464

13. FEJEZET


• az ízületek arthritise; • a bursák gyulladása; • a n. tibialis posterior leszorítása a boka mediális oldalán (tarzális alagútszindróma); • bokarándulás. A sarokfájdalom oka lehet traumás elôzmény nélkül a calcaneuson az íntapadásnál (többnyire a talpi felszínen) kialakult enthesitis, mely visszavezethetô statikai okokra, de lehet szisztémás betegség (SNSA) részjelensége is. Exostosis calcanei: elôrehaladott állapotban a krónikus enthesitis jele a mészlerakódás. A diagnózis a típusos tünetek, terhelési fájdalom alapján nem szokott problémát okozni. Terápia. Amennyiben a talpi felszínen jelentkezik, úgy a fájdalmas terület tehermentesítése „lyukas” betéttel, esetleg nem szteroid gyulladásgátló, 1–1 lokális kortikoszteroidinjekció vagy helyi fájdalomcsillapító, elektroterápia, rekeszes galvánkezelés enyhítheti a panaszokat. Gyakran csak a kis dózisú terápiás röntgenbesugárzás hoz eredményt. Szisztémás betegség esetén természetesen az alapbetegség kezelése mellett végzendôk a fentiek. Ø Az állapot a munkaképességet 2–4 hétnél tovább nem szokta befolyásolni, ebben az idôszakban az álló vagy a fizikai munka teljesen, a könnyebb munka részben korlátozott lehet.

tén betét vagy gyógycipô is indokolt), konzervatív kezelés a sarokfájdalomnál leírtaknak megfelelôen. Neuralgia esetén a lokális szteroidinjekció jó hatású szokott lenni. Ø A munkaképességet csak átmenetileg szokta korlátozni. Csak jelentôs deformítás, testsúlytöbblet szokott tartós panaszt okozni, fôleg álló munka esetén. Az Achilles-ín gyulladása. A tapadás helyén alakul ki (enthesitis), leggyakrabban megerôltetés (tánc, sport) következtében. Kezelése nyugalomba helyezéssel, felpolcolással, jegeléssel, nem szteroid gyulladásgátlókkal, majd fizikoterápiával és gyógytornával történik. Hallux valgus. A I. metatarzális ízület varus-, s a metatarzofalangeális ízület valgushelyzete eredményezi. Általában tünetmentes, de a bursa és a szubkután szövetek gyulladása esetén fájdalmat okozhat. Súlyos esetekben mûtéti megoldás indokolt.

Az alsóvégtag-károsodott betegek rehabilitációja Kullmann Lajos

Metatarsalgia. Többnyire nôkön jelentkezik, az életkor elôrehaladtával egyre gyakoribb. A láb harántboltozatának süllyedése mechanikusan okoz panaszokat, melyek részben a metatarsusok fejének talp felé nyomódása – a talpi zsírszövet következményes csökkenése –, részben az interdigitális idegek következményes összenyomatása (Morton-féle neuralgia), esetleg neurinoma kialakulása miatt jelentkeznek. A diagnózist általában a fizikális vizsgálat biztosítja, a röntgenfelvétel ezt többnyire megerôsíti.

A rehabilitációt a helyváltoztatás akadályozottsága indokolja, amelynek leggyakoribb okai a következô károsodások: • a csontok rövidülése (végtaghossz-különbség), • a csontok tengelyeltérése, • az ízületek mozgáskorlátozottsága (kontraktúra), • az ízületek kóros mozgathatósága, • az izomzat gyengesége, • mozgáskoordinációs zavar (pl. spasztikus bénulás), • nagyfokú oedema, • egyebek (nagyon ritkán.)

Terápia. Alapvetô fontosságú a statikai hiba korrigálása harántemelôvel (összetett probléma ese-

(A végtaghiányokról az eltérô rehabilitációs feladatok miatt külön részben szólunk.)

13. FEJEZET

Ezt a tárgyalási módot nagyfokú egyszerûsítésnek tarthatjuk, hiszen pl. ízületi mozgáskorlátozottságot okozhat a rosszul gyógyult ízületbe hatoló törés (csontos ok), égés, forrázás okozta keloidos heg, rövidült izom, immobilizálást követô kötôszövetes eredetû zsugorodás, sérülés vagy gyulladás miatt károsodott ízületi elemek (porcsérülés, szinoviális összetapadás) is. Ezek mûtéti (vagy másfajta) kezelése nagyon eltérô lehet. A rehabilitáció azonban sok tekintetben hasonló, mert mindig a járás, a helyváltoztatás akadályozottságának csökkentését célozza. A részletkérdések elôtt arról is szólnunk kell, milyen értékû járás érhetô el? Alapvetô fokozati különbség abban van, hogy a járóképességnek van-e közlekedési értéke? Közlekedési értékûnek tekinthetô a járás, ha legalább a lakásban nagyobb erôfeszítés nélkül minden helyiség elérését lehetôvé teszi. Ilyen esetben az egyén általában a lakáson kívül is tud közlekedni közlekedôeszköz (motoros kerekesszék, gépkocsi) segítségével, ha lépcsôk vagy erôsebb lejtô nem képeznek különleges akadályt. Ennél kisebb járásképességnek is fontos szerepe lehet az önellátás fenntartásában. Néhány lépés kapaszkodva, de más ember segítsége nélküli megtételének is fontos szerepe lehet, ha például a kerekesszék a lakás szûk ajtóin nem fér keresztül. Lehet, hogy ez teszi lehetôvé a fürdôszoba és a WC önálló használatát. A közlekedési értékû járás képességének becslésére a 10 méteres járási teszt jó módszer lehet, ha adott betegségi körre gyûjtünk adatokat és standard módon alkalmazzuk. Ezenkívül értékelni kell a járás szimmetriáját, harmóniáját is. A rehabilitáció legfontosabb eszközei: • fájdalomcsillapítás (gyógyszeres, fizikoterápia), • oedema elleni védekezés (pl. rugalmas pólyázással), • az ízületi mozgásterjedelem növelése, • passzív gyógytorna, CPM (folyamatos mozgató készülék), • aktív gyógytorna (tehermentesített, illetve szubakvális is lehet), • izomerôsítés, • koordinációs gyakorlatok, • ortézisellátás, • szükség esetén az önellátás és a mindennapi


élettevékenységek módosítása foglalkozásterápia során, • a helyes bútorzat kiválasztása (pl. székmagasság), illetve adaptációk (pl. WC-ülôkemagasító). A kontratúrák kezelésének módszereit a 13.34. táblázatban foglaljuk össze. 13.34. táblázat. A kontraktúrák kezelésének módszerei

passzív mozgatás, terminális nyújtás tartós nyújtás kis erôvel (a proximális ízület stabilizálásával) folyamatos mozgató készülék (CPM) melegkezelések, pakolások szériagipsz dinamikus ortézis a spaszticitás kezelése korrekciós mûtétek

A rehabilitációban kiemelt jelentôsége van az ortézisek és más segédeszközök rendelésének. Ortézisnek nevezzük a vázizomrendszer struktúráját és funkcióját befolyásoló, külsôleg alkalmazott segédeszközöket. Alapvetô céljuk a funkciók helyreállítása (régebben az ortopédiai készülékek, illetve a járógépek elnevezést használták). Ortézisek rendelésére átmeneti, illetve tartós céllal lehet szükség. Az elôbbit inkább poszttraumás, utóbbit inkább neurológiai, ortopédiai és reumatológiai állapotokban használjuk. Az átmenetileg használt eszközökre rendszerint anatómiailag ép vagy mûtétileg helyreállított végtagok esetében van szükség a mûtét vagy a baleset után a teljes gyógyulás idôtartamára. A tartós eszközök: • hosszkülönbséget egészítenek ki, • ízületi lazaságot vagy kóros mozgathatóságot stabilizálnak, • hibás végtag-tengelyállást korrigálnak, • beteg ízületeket, végtag-szegmentumokat tehermentesítenek, • hiányzó izomerôt pótolnak.

465

466

13. FEJEZET


Ilyen esetekben általában az ortézis pontosabb illeszkedése szükséges a végtagon, illetve az eszköznek ellenállónak kell lennie a deformálódással szemben, alakját tartósan és pontosan meg kell tartania. Ezért ilyen tartós indikációval az elôre gyártott, méretsorozatos segédeszközök kevésbé alkalmazhatók. Az ortézis rendelése elôtt meg kell kísérelni a lehetséges funkciójavítást a felsorolt módszerekkel. Az ortézis használatával kapcsolatos elôírásokról (pl. a használat módja, karbantartás), problémákról (pl. más járást támogató segédeszköz, mint bot, mankó vagy járókeret szükségessége), kényelmetlenségekrôl, valamint az ortézistôl várható funkcionális eredményekrôl pontos tájékoztatást kell adni. A megfelelô együttmûködés csak így várható el. Az ortézisek készítésében alkalmazott anyagokban és technológiában az elmúlt két-három évtizedben jelentôs változás következett be. Korábban fôleg acél-bôr kombinációkat használtak. Ezekkel ugyan nagyon pontos rögzítést, támasztást, illetve tehermentesítést lehet elérni, a betegek mégsem kedvelték. Hátrányuk a nagy súly, az esztétikusnak nem nevezhetô kivitel és a bôr gyors szennyezôdése, nehéz tisztíthatósága. Az újabb könnyûfém és mûanyag ortézisek sokkal könnyebbek, egyszerûen tisztíthatók, kinézetük esztétikusabb, esetleg kozmetikus is. A mûanyag tokokban egyes emberek viszont erôsen izzadnak. Figyelemmel kell lenni arra is, hogy a megkövetelt szilárdságot biztosítják-e. Az alsóvégtag-ortézisek elnevezésében is változás történik. Az új elnevezéseket a 13.35. táblázat mutatja be. 13.35. táblázat. Az alsóvégtag-ortézisek ISO 9999: 1992 szerinti elnevezése (és az angol nevek alapján használt rövidítése)

lábortézisek

FO

boka–láb-ortézisek

AFO

térdortézisek

KO

térd–boka–láb-ortézisek

KAFO

csípôortézisek

HO

csípô–térd–boka–láb-ortézisek

HKAFO

Az újabb elnevezés mellett az ortézis pontos funkcióját és a speciális elvárásokat is meg kell jelölni (pl. a peroneusemelô boka–láb-ortézis). Az ortopéd cipôk is ortézisek, mégis külön választják azoktól, amit elsôsorban az indokol, hogy a cipôket más szakember készíti. Az ortopéd cipôk is az ortézisekhez hasonló funkciókat biztosítanak: • a sarok- és talpemeléssel végtaghossz-különbséget egyenlítenek ki, • az oldalra helyezett sarokemeléssel varusvagy valgusdeformitást korrigálhatnak, • a magasított szárral és kéreggel meglévô, esetleg kóros mozgásokat korlátozhatnak, • talpbetéttel a talp egyes területeit tehermentesíthetik, • a gördülô talp bizonyos mértékben helyettesíthet ízületi mozgásokat és tehermentesíthet egyes területeket, • a talpba beépített acéllemez (ún. Bayer-rugó) pótolhatja a hiányzó izomerôt. Az elkészült ortézis ellenôrzésekor a segédeszközökkel kapcsolatos általános elvárásokat kell figyelembe venni. Különösen fontos a rendeléskor figyelembevett funkcionális célkitûzések megvalósulásának ellenôrzése. Az új segédeszköz használatát meg kell tanítani, az ellenôrzött gyakorlásra lehetôséget kell biztosítani. Az ortézis a használat során deformálódhat, meghibásodhat, a gyermekek meglepôen gyorsan kinôhetik ôket. Az ortézisek szövôdményeket (pl. felfekvést) is okozhatnak, ezekrôl és megelôzésük módjáról (pl. a nyomásnak kitett területek rendszeres, naponkénti ellenôrzése) pontos tájékoztatást kell adni. Ezért célszerû ismételt ellenôrzésre visszahívni a betegeket. A járás támogatásához más segédeszközökre is szükség lehet. • Egy bot használatával a másik oldali alsó végtag kb. 10%-kal tehermentesíthetô, fokozhatja a járás biztonságát, elôsegíti, hogy a közlekedésben részt vevô embertársak jobban vigyázzanak a használójára. • Két bot mind a tehermentesítést, mind a járásbiztonságot fokozza. • A háromlábú bot a járásbiztonságot javítja.

13. FEJEZET

• Két mankóval egy alsó végtag teljes tehermentesítése érhetô el, • a könyökmankó használata jó csuklóízület esetén célszerûbb, • a hónaljmankó nyomhatja az axilláris képleteket, parézist okozhat. • A járókeret még inkább fokozza a járásbiztonságot, ugyancsak teljes tehermentesítést tesz lehetôvé. További elônye, hogy tárgyak akaszthatók rá, így azok mozgatása egyszerûbbé válik. A felsorolt eszközök markolata, fogantyúja a nagytompor magasságába kell, hogy essék. Használatukat is be kell tanítani. Fontos tudni, hogy a két bottal járás legalább olyan széles közlekedôsávot (70–75 cm) igényel, mint a kerekesszék, a mankó még többet. Vizes talajon az eszközök gumis vége könnyen megcsúszhat, elesést okozhat. (Fôleg botok, mankók esetében veszélyes.) A lakásban lévô egyéb veszélyforrások (pl. szônyegek, túl közel elhelyezett bútorok) kiküszöbölése is fontos. A gondatlanul letett segédeszközök viszont mások közlekedését zavarják, másoknak okozhatnak baleseteket. A rehabilitációt fôleg olyankor kell életmódi tanácsokkal kiegészíteni, amikor hosszú évtizedekig tart a járás akadályozottsága. Ilyenkor az intermittáló, karbantartó kezelésnek nagy jelentôsége lehet. Hosszabb idô alatt nagyobb a valószínûsége másodlagos károsodások (pl. arthrosis a szomszédos vagy ellenoldali ízületekben) vagy más tevékenységek akadályozottsága kialakulásának. Az életkor elôrehaladásával olyan biológiai állapotváltozásokra is számítani kell, amelyek az addig jól kivitelezhetô tevékenységek fokozatos dekompenzálódásához vezetnek. Ezekre a változásokra érdemes elôre felkészíteni az embereket, szükség esetén pszichológus segítségét is igénybe véve. Ha a járás nem állítható helyre, kerekes székkel lehet a közlekedési értékû helyváltoztatást biztosítani. Teljesen akadálymentes környezetben (ilyen Magyarországon még csak kivételesen fordul elô) önhajtós kerekesszékkel önálló élet-


vitel alakítható ki, ha arra a mozgássérült embert megfelelôen megtanították. Fiatalok esetében a lehetôségek sokkal jobbak, az idôs emberek csökkent terhelhetôségének mértéke és alkalmazkodóképessége ebben jelentôs korlátokat szabhat. Elektromos kerekesszékkel is lehet közlekedni, ilyenkor a kerekesszékbe való átszállás általában csak segítséggel sikerül. A teljes önellátás kevésbé valószínû. Mindamellett megfelelôen motivált és támogatott emberek munkahelyi, fizetett munkavégzése sem kizárt elektromos kerekesszék használata mellett.

A mozgatórendszert károsító szisztémás megbetegedések Ezen betegségek összefoglaló neve „reumatológiai betegségek”, melyek osztályozását a 13.36. táblázat mutatja be. 13.36. táblázat. A reumatológiai betegségek osztályozása

I. Általános kötôszöveti betegségek 1. Reumatoid arthritis 2. Juvenilis reumatoid arthritis 3. Szisztémás lupus erythematosus 4. Dermatomyositis 5. Vasculitisek 6. Egyéb II. Szeronegatív spondylarthritisek 1. Spondylitis ankylopoetica 2. Reiter-szindróma III. Arthrosisok 1. Primer arthrosis 2. Szekunder arthrosis IV. Fertôzéses eredetû arthritis, bursitis 1. Bakteriális 2. Vírusos 3. Gombás 4. Parazitás 5. Egyéb

467

468

13. FEJEZET


13.36. táblázat. A reumatológiai betegségek osztályozása (folytatás)

V. Anyagcsere és endokrin eredetû ízületi betegségek 1. Kristályarthropathiák (köszvény, álköszvény) 2. Amyloidosis 3. Diabetes mellitus 4. Acromegalia 5. Egyéb VI. Daganatok 1. Myeloma multiplex 2. Osteochondrosis 3. Egyéb VII. Csont- és porcbetegségek 1. Osteoporosis 2. Osteitis 3. Osteochondritis 4. Osteomalacia 5. Osteomyelitis VIII. Neuropathiák 1. Neurogén arthropathia 2. Kompressziós neuropathriák 3. Egyéb

Reumatoid arthritis Héjj Gábor Az epidemiológiai adatok szerint a reumatoid arthritis prevalenciája 1% körüli, a nôk körében gyakoribb. A korábbi tapasztalatokkal ellentétben a betegség leggyakrabban a negyedik-ötödik évtizedben kezdôdik, de ettôl mindkét irányban jelentôs eltérés is elôfordul. Patogenezis. A betegség kimeríti a klasszikus autoimmun betegségek jellemzôit: multifaktoriális és három egymástól élesen el nem határolható fázisból áll, melyek az iniciáció, a gyulladásos szakasz, melyet a szöveti károsodás és fibrosis kialakulása követ. Kezdeti szakaszában a leukocyták az erek endothelsejtjein kilépve felhalmozódnak a szinoviális sejtmembránban, synovitist indukálva. A proliferáló szinoviális membránból kialakuló gyulladásos szövet, a pannus rákúszik az ízületi

felszínre, károsítja a porcot és szubkondrális csontot. A genetikai tényezôk közül a betegségre hajlamosító HLA-DR1 és HLA-DR4 allélok, valamint egyes non-HLA gének megváltozott expressziója, illetve polimorfizmusa emelhetô ki. Számos kórokozó közül a régóta ismert Epstein–Barr-vírus mellett a rubeola vírusa, a parvovírus B19, a retrovírusok, míg baktériumok közül a mycobacteriumok, a Proteus és az E. coli kóroki szerepére vannak adatok. A betegség gyulladásos szakaszában a legismertebb autoantigén faktor a II. típusú kollagén, a gyulladás fenntartásában számos citokin és kemokin vesz részt (a vezetô szerepet a TNF-α és IL-1 játssza), míg a destrukciókért az említett citokinek hatására termelôdô mátrix metalloproteázok (MMP) felelôsek, melyek károsítják a csontot és a porcot. A gyulladás lecsengése után a szinoviális membránban kialakuló fibrosisban a fô szerepet a növekedési faktorok játszák. Klinikai kép. A progresszív ízületi destrukciót okozó betegség egyéb szervrendszereket is érinthet és nem csak a beteg várható élettartamát rövidíti meg, hanem igen súlyosan rontja életminôséget is, nagy százalékban vezet rokkantsághoz, anyagi, társadalmi, szociális problémák sokaságát zúdítva ezzel a betegre. (Hazai felmérés szerint a 40 éves RA-s beteg életminôsége rosszabb egy átlagpopulációbeli 80 évesénél!) A betegség ritkán akutan, lázzal kísért monovagy oligoarthritisszel indul, általában azonban a lappangó poliartikuláris kezdet, leggyakrabban az MCP, a PIP ízületek, valamint a csuklók duzzanata, fájdalma jellemzô. Az alsó végtagok ízületei közül leghamarabb az MTP ízületek érintettsége jelentkezik, a betegeknek kezdetben a szubfebrilitás mellett általános tünetei (fáradtság, izzadékonyság, izomfájdalmak) lehetnek. Hamar kialakul a betegségre jellemzô 30 percet meghaladó reggeli merevség, elsôsorban a kéz kisízületeiben. A nagyobb ízületek érintettsége általában hosszabb betegségtartam után következik be. Az ízületek torzulása jellemzô, a tok és az inak zsugorodása mellett subluxatiók alakulnak

13. FEJEZET

ki, a kézen típusosan az ún. ulnáris deviáció képe látható. A kézen a kisizmok atrophiája mellett gyakran látható a csukló bajonettállása. A könyökben flexiós kontraktúra, a vállban abdukciós kontraktúra alakulhat ki, a nagyízületek közül leggyakoribb a térdízület visszatérô synovitise. Az osteoporosis a betegség velejárója, melyet sokszorosan súlyosbít a gyakran elengedhetetlen, hosszú kortikoszteroidterápia. A betegség képét vasculitisek, neuritisek, serositisek, episcleritis súlyosbíthatja. Életveszélyes szövôdmény az atlantoaxiális ízületben zajló gyulladás következtében kialakuló subluxatió, mely a modern képalkotó eljárások birtokában idôben kórismézhetô, idegsebészi mûtéttel megoldható. Diagnózis. A betegség diagnózisában a klinikai kép mellett döntô szerep jut a laboratóriumi vizsgálatoknak, melyek közül alapvetô a betegségre jellemzô tartott reumatoid faktor (RF) vizsgálata. Általánosan elterjedt a szenzitívebb Latex- és a specifikusabb Waaler–Rose-vizsgálat elvégzése. Sajnos a reumafaktort az RA-hoz hasonló krónikus gyulladásos betegségek egész sorában (SLE, Sjögren-szindróma, sarcoidosis, tbc, endocarditis, akut vírusfertôzések, limfoproliferatív betegségek stb.) ki lehet mutatni, sôt az idôsebb populációban az életkorral emelkedôen 10–15%-ban észlelhetô pozitivitás, ugyanakkor az RA-s betegek 15–20%-ában a betegség lefolyása alatt soha nem észlelhetô. Az RA diagnózisának alapját az Amerikai Reumatológiai Kollégium (ACR, illetve akkor még ARA) 1987-es klasszifikációs kritériumai képezik (13.37. táblázat). Az elsô négy kritériumnak legalább hat hete kell fennállnia és a diagnózis megállapításához a hét kritérium közül legalább négy kritérium megléte szükséges. Aktívnak tartjuk a betegséget, ha az elsô négy kritérium közül legalább három teljesül. A gyulladásos aktivitás mérésére a megszokott aktivitási paraméterek (nagymértékben emelkedett We-, CRP-értékek, illetve thrombocytosis) használhatók, a betegséget különösen az akut shubokban mikrociter anaemia kíséri. A radiológiai képben elôször a kéz és a láb kis-


ízületi sorainak gyulladását jelzô sávos osteoporosis, majd a betegségre specifikus marginális eróziók megjelenése, a betegség elôrehaladtával a típusos képnek megfelelô, súlyos destrukciók jellemzôek. Differenciáldiagnosztika. A betegséggel foglalkozó klinikusok és kutatók véleménye szerint gyors progresszió mellett már az elsô 1–2 évben kialakulhatnak maradandó destruktív elváltozások, ezért célszerû a mielôbbi diagnózisra törekedni, mert ez magában rejti a korai erélyes bázisterápiás kezelés – nemegyszer nem veszélytelen – lehetôségét, mellyel azonban a betegség progressziója lassítható, a maradandó károsodások kialakulása csökkenthetô, szerencsés esetben kivédhetô. Hasonló panaszokkal, tünetekkel, sôt laboratóriumi és radiológiai képpel járhat a szervi manifesztációk megjelenése elôtt a nonerózív kisízületi gyulladást okozó SLE, a primer Sjögrenszindróma, az arthritis psoriatica egyes formái. Idôskorban nehézséget okozhat a polymyalgia rheumaticától való elkülönítés (különösen nonerozív szeronegatív formákban). A CPPD-kris13.37. táblázat. Az RA diagnózisának alapját képezô 1987-es ACR klasszifikációs kritériumok

Reggeli ízületi merevség

1 óránál hosszabb a maximális javulásig

Legalább 3 ízület duzzanata

az orvos vizsgálata alapján synovitis két oldalon az alábbi ízületekben: PIP, MCP, csuklók, könyök, térd, boka, MTP

A kéz kisízületeinek legalább egy a csuklók, az MCP, duzzanata a PIP ízületek közül Szimmetrikus ízületi duzzanat

egyidejû szimmetrikus érintettség a 2. pontban leírt ízületekben

Reumatoid csomó

szubkután csomó csont, extenzor ín, juxtraartikuláris régió felett

Reumatoid faktor pozitivitás

olyan módszerrel, mely az egészséges populáció 5%-ánál nem mutat gyakrabban pozitivitást

Jellemzô radiológiai kép

sávos osteoporosis és marginális erózió

469

470

13. FEJEZET


tály indukálta álköszvénytôl, de még idônként a tophussal járó arthritis uricától való elkülönítés is nehézséget okozhat. Terápia. Talán a reumatoid arthritis az a betegség, melynek gyógykezelési sémája az utolsó évtizedben a legnagyobb változáson ment keresztül. Ma már elfogadott tény, hogy a kezelés alappillére a beteg és környezetének kimerítô felvilágosítása a betegség természetérôl, az öngyógyítás lehetôségeirôl, a kezelésben való aktív részvétel szükségességérôl. Az orvosi kezelés alapja a háziorvos és a reumatológus szoros együttmûködése, a rendszeres érdemi kontrollvizsgálatok, az ezek eredményétôl függô terápiás változtatások. A kezelés másik alappillére a gyógytornász, az állapotnak megfelelôen végzett rendszeres fizioterápia, valamint a megfelelô idôben végzett reumasebészeti beavatkozások és a rendszeres pszichológiai támogatás. A betegség gyógyszeres terápiája két fô csoportra bontható: • Az elsô a tüneti gyulladáscsökkentô kezelés, amelyben egyrészt a nem szteroid gyulladáscsökkentô készítmények teljes tárháza felvonultatható, másrészt kortikoszteroidok használhatók, melyek lokálisan adva vagy szisztémásan a lehetô legkisebb dózisban alkalmazhatók. A nem szteroidok alkalmazásánál soha nem szabad figyelmen kívül hagyni a gasztrointesztinális szövôdmények (vérzés!) veszélyét, melyre a reumatoid artritiszes betegek különösen érzékenyek. • A másik csoport a betegség lefolyását módosító (DMARD) kezelések, melyek alapvetô célja az önfenntartó immunológiai aktiváció, a revaszkularizáció és a szinoviális proliferáció visszaszorítása. Az alkalmazott kezelésnek természetesen mindig a beteg aktuális állapotához és a várható kórlefolyáshoz kell igazodnia. A bázisterápiás kezelésben a klorokin, szulfaszalazin, aranykészítmények, metotrexát, azatioprin, D-penicillamin, leflunomid, ciklosporin A mellett különösen a gyors progressziójú, rosszabb prognózisú esetekben egyre inkább elôtérbe kerülnek a modern biológiai anyagokkal végzett kezelések. Ez utóbbiak ma még

méregdrágák, de már vannak megbízható adatok arra vonatkozóan, hogy korai alkalmazásuk hosszú távon mégis kifejezetten költséghatékony lehet.

Köszvény Géher Pál A húgysavból képzôdô mononátrium-urát-kristályok okozta ízületi gyulladás. A normálisnál magasabb szérumhúgysavszint, a hyperurikaemia jellemzô ízületi gyulladás nélkül nem azonos a köszvény diagnózisával. A köszvény akut (rohamokban egy, esetleg több ízület néhány napos gyulladása) vagy krónikus (több ízület krónikus, destrukcióval járó gyulladása, belszervi eltérésekkel) ízületi gyulladást okoz. A betegség a 30–60 év közöttieken 1,6%-ban fordul elô, a férfiakat hétszer gyakrabban érinti. Patogenezis. A magasabb szérumhúgysavszint miatt az ízületi folyadékban, a synoviumban fizikai tényezôk hatására (hideg, acidosis) urátkristályok csapódnak ki. A kicsapódott kristályok heveny szöveti gyulladást okoznak. A szérumhúgysav részben a táplálékkal felvett, részben a szintetizált purin lebontásából származik, s a vese választja ki. A magasabb szérumhúgysavszint oka lehet a túlprodukció vagy a csökkent kiválasztás (13.38. táblázat). 13.38. táblázat. Hyperurikaemiák

Túlprodukciós hyperurikaemia • Örökletes enzimdefektus (pl. Lesch–Nyhan-szindróma, Gierke-kór) • Excesszív bevitel (alkohol, puringazdag termékek) • Fokozott purinlebontás (mieloproliferatív betegség stb.) Csökkent kiválasztás • Beszûkült vesefunkció • Gátolt tubuláris húgysavszekréció, illetve fokozott reabszorbció • Gyógyszerek (pl. kis dózisú szalicilát stb.) • Ólommérgezés

13. FEJEZET

Tünetek. Az akut köszvényes roham általában hajnalban, az esetek túlnyomó többségében az I. metatarzofalangeális ízületben jelentkezik, hirtelen kialakuló duzzanattal, bôrpírral, s szinte elviselhetetlen fájdalommal. A rohamot kiválthatja megerôltetés (ideértve pl. a mûtétet is), trauma, diuretikum bevétele, puringazdag étkezés, alkoholfogyasztás. A rohamok gyakori ismétlôdése és újabb, akár több ízület érintettsége már a krónikus köszvényes arthritisre jellemzô. A hyperurikaemia nemcsak az ízületben okoz elváltozást, hanem bármely braditrop szövetben (pl. fülkagyló) kicsapodhat urátkristály, köszvényes csomót (tophus) alkotva. A tartósan magas húgysavszint érelmeszesedést, a vesében kevert nephritist okoz. A fokozott, de elégtelen húgysavkiválasztás miatt a vesemedencében urátkövek keletkezhetnek. Diagnózis. A köszvény diagnózisának igazolásához a hyperurikaemia és a jellemzô ízületi kép mellett szükséges az urátkristályok kimutatása az ízületbôl. Az akut köszvényben a rohammentes idôszakban elvégzett ún. szárazpunctióval nyert néhány csepp synoviából, a krónikus köszvényben a tophusokból, a gyulladt ízületek punktátumából mutatható ki a jellegzetes urátkristály. A kivizsgáláshoz tartozik a köszvény típusának (túlprodukciós avagy csökkent kiválasztáson alapuló) meghatározása, valamint az esetleges belszervi szövôdmények kizárása, illetve igazolása. A képalkotó eljárások az akut szakban a lágyrész és az ízületi gyulladás jeleit igazolják. A krónikus köszvényre jellegzetes az ízfelszínek éles szélû, jól körülhatárolt felritkulása és a lágyrészekben levô tophusok meszesedésének kimutatása. Terápia. A heveny rohamban nyugalomba helyezés, hûtés és gyógyszeres kezelés. Kétóránként 1 mg kolchicin-szalicilátot adunk a mellékhatás (hasmenés) jelentkezéséig, maximálisan napi 8 mg összdózisban. Ezt a kezelést egy-három napig folytathatjuk. Kiegészítésként teljes dózisú


nem szteroid gyulladásgátlót adunk, ennek hatástalansága esetén néhány napos kortikoszteroidos lökéskezelést (napi 30 mg prednizolonnal kezdve) alkalmazunk. A krónikus köszvény kezelése során a szérumhúgysavszint normalizálása a cél. Ezért a betegnek purinszegény diétát kell tartania, az alkoholfogyasztás kerülendô. Túlprodukciós típusban allopurinol (napi 150–900 mg), csökkent kiválasztás esetén benzbromanorum tartós adása szükséges, a szérumhúgysavszint kontrolljával. A tartós gyógyszeres kezelés miatt a gyógyszer mellékhatásai is ellenôrzendôk (máj-, vesefunkció, vérkép). Az ízületi panaszokat tartós kolchicin (napi 1–2 mg) és nem szteroid gyulladásgátló adásával enyhítjük. Ø A heveny roham néhány napos átmeneti munkaképtelenséget okoz. Megfelelô kezeléssel és a beteg kooperációjával a krónikus köszvény kialakulása megelôzhetô, illetve kezelhetô. Súlyosabb ízületi elváltozások (az ízületek destrukciója, állandó synovitise, poliartikuláris formák) és belszervi elváltozások fennállása esetén a beteg az adott – általában fizikai igénybevételt igénylô – munkakörre tartósan munkaképtelen lehet. A megítéléshez az alábbiak szükségesek: • Jellemzô anamnézis. • Biztos diagnózis (magasabb szérumhúgysavszint + az urátkristály kimutatása az ízületbôl + a jellemzô radiológiai kép). • A hyperurikaemia okának és típusának tisztázása (a másodlagos hyperurikaemiát okozó betegségek kizárása, a húgysav-túlprodukció vagy a csökkent kiválasztás igazolása). • A gyakoribb szervi szövôdmények (vese, szív, ér-, és anyagcserebetegségek) kizárása. • A fentieken alapuló kezelés eredményességének megítélése. A fogyatékosság megítéléséhez az 13.39. táblázatban szereplô területeket kell áttekinteni.

471

472

13. FEJEZET


13.39. táblázat. A fogyatékosság területei köszvény esetén (FNO)

A testi funkciók károsodásai

Minôsítés*

B1

Mentális funkciók

0

B2

Érzés és fájdalom

+

B3

Hang- és beszédfunkciók

0

B4

Szív-, érrendszeri; vérképzôszervi, immunológiai és légzôrendszeri funkciók

++

B5

Anyagcsere-, emésztô- és az endokrin rendszer funkciói

+

B6

Vizeletkiválasztás és reproduktív funkciók

+++

B7

Neuromuszkuláris és mozgáshoz kapcsolt funkciók

+++

B8

A bôr és függelékeinek funkciói

+

A testi struktúrák károsodásai S1

Idegrendszer

0

S2

A szem és kapcsolt részei

0

S3

Hang és beszéd

0

S4

Szív-, érrendszer, vérképzôszervi, immunológiai és légzôrendszer

+

S5

Anyagcsere, emésztô- és endokrin rendszer

++

S6

Vizeletkiválasztás és reproduktív rendszer

+++

S7

Neuromuszkuláris és mozgási struktúrák

+++

S8

A bôr és függelékei

+

A tevékenység akadályozottsága és a részvétel korlátozottsága D1

Tanulás és a tudás alkalmazása

0

D2

Általános feladatok és követelmények

+

D3

Kommunikáció

0

D4

Mozgás

++

D5

Önellátás

+

D6

Otthoni élet

0+

D7

Interperszonális kapcsolatok és viszonyok

0

D8

Az élet fô területei

0+

D9

Társadalom, szociális és civil élet

0+

Környezeti tényezôk E1

Termékek és technológiák

0

E2

Természetes és épített környezet

–

E3

Támogatás és kapcsolatok

0

E4

Attitûdök

0

E5

Szolgáltatások, rendszerek és politikák

–+

* 0 = nem, + = enyhén, ++ = közepes fokon, +++ = súlyosan érintett

13. FEJEZET


Szeptikus arthritisek

Arthritis psoriatica

Géher Pál

Géher Pál

A szeptikus arthritisek az ízületek, a periartikuláris szövetek baktériumok, vírusok, vagy gombák okozta gyulladásos folyamatai. A szeptikus arthritisek több mint 90%-ban egy – általában a térd, a csípô, vagy a boka – ízületben fordulnak elô. Az fertôzô ágens bejuthat az ízületekbe: • direkt módon (ízületbe ható sérülések, mûtét, injekció), • a szomszédos szövetek fertôzésének (osteomyelitis, tályogok) terjedése révén és • hematogén úton.

A psoriasis lefolyása során gyakran léphet fel különbözô típusú, jellegzetes ízületi gyulladás. A psoriasis gyakorisága 1–2%, a betegek átlag 10%ánál lépnek fel jellegzetes mozgásszervi tünetek.

A fertôzést elôsegítik az immundeficiencia (HIV), a kortikoszteroidkezelés, a szisztémás megbetegedések. A fertôzéses ízületi gyulladások lehetnek akutak és krónikusak. Az akut folyamatokat leggyakrabban Staphylococcus, Gonococcus, egyes vírusok okozhatják. A krónikus fertôzések többnyire gombás (Mycobacterium tuberculosis, Blastomyces, Candida) eredetûek. A károsodott ízület duzzadt, meleg tapintatú, érzékeny, mozgása korlátozott. A helyi tüneteket láz, hidegrázás kíséri. Krónikus arthritisnél ezek a tünetek kevésbé kifejezettek. Sajátos csoportját képezik az ízületi gyulladásoknak a protetizált ízületek fertôzései, melyek a funkciókárosodás mellett általános sepsist is okozhatnak. Diagnózis. Az ízületi folyadék bakteriális vizsgálata nem annyira a diagnózis bizonyítását, mint a célzott antibiotikus kezelés beállítását, s a gyógyulási folyamat monitorozását jelenti. A radiológiai felvételek ízületi eróziókat, oszteomielitiszes jeleket, az ízületi rés beszûkülését mutathatják. A gázképzôdés anaerob fertôzésre utalhat. Terápia. A szeptikus arthritisek kezelése antibiotikumok parenterális adása, az ízület zárt vagy nyitott drenálása, s rehabilitáció útján valósul meg. A betegség akut fázisában az immobilizáció csökkenti a fájdalmat, ezt a késôbbiekben követi a passzív, majd az aktív mozgásterápia.

Patogenezis. Sem a psoriasis, sem az arthritis psoriatica patogenezise nem ismert, mint ahogy az sem, hogy miért lép fel egyes psoriasisban szenvedô betegeken mozgásszervi betegség. A psoriasis kialakulásában genetikai, immunológiai, vaszkuláris és környezeti tényezôk (fertôzés, trauma) játszanak szerepet. Klinikai kép. A mozgásszervi betegség felléphet a psoriasis jelentkezése elôtt (arthritis sine psoriasis), vele egyidôben és – leggyakrabban – a bôrbetegség megjelenése után. A psoriasis bármely formájában (guttata, exfoliatív erythroderma, pustulosa stb.) elôfordulhat ízületi betegség. Az arthritis psoriaticában szenvedô betegek 80%-ában fordul elô körömelváltozás (míg psoriasisban csak 30%-ban). A bôrbetegség és az ízületi betegség lefolyása közt nincs szoros párhuzam (azaz szerény bôrtünetek mellett is láthatunk súlyos ízületi gyulladást, illetve fordítva). A betegség rendszerint lassan, fokozatosan alakul ki; mindössze az esetek harmadában kezdôdik heveny formában, lefolyása során hullámzó heveny shubok és nyugalmas idôszakok váltják egymást. Általában 40 éves kor fölött jelentkezik, férfiakon és nôkön egyforma gyakorisággal. Alcsoportjai: • Disztális forma (a disztális interfalangeális ízületek dominanciájával). • Arthritis mutilans (az ujjízületek osteolysisével). • Szimmetrikus, poliartikuláris – a reumatoid arthritishez hasonló altípus. • Aszimmetrikus oligoarthritis, ritkán monarthritis. • Spondylitis psoriatica – spondylarthritis és psoriasis együttes elôfordulása, az elsô négy alcsoport valamelyikével vagy anélkül.

473

474

13. FEJEZET


Az ízületi gyulladás mellett az íntapadási helyek gyulladása, enthesitis is elôfordulhat a jellegzetes lokalizációkban (sarok, ülôgumó stb.). A bôr- és ízületi elváltozásokon kívül ritkán, spondylitis psoriaticában a szem steril gyulladásos megbetegedése (iritis, keratoconjunctivitis sicca), kiterjedt bôrelváltozás esetén kardiokután szindróma fordul elô. Diagnosztika. A jellemzô (fenti alcsoportoknak megfelelô) oligo-, illetve poliartikuláris érintettség és a psoriasis együttes megléte alapján diagnosztizálható. A fenti lokalizációjú ízületi elváltozások annyira jellegzetesek az arthritis psoriaticára, hogy keresni kell az addig esetleg nem diagnosztizált psoriasis jeleit. Ezek lehetnek a farpofák között, a köldökben, a hajas fejbôr határán és a körmökön (pettyezettség, olajcsepptünet, haránt rovátkolás, hyperkeratosis, onchyholysis stb.). Képalkotó eljárásokkal mutathatók ki az arthritis psoriatica jellegzetes, a kézujjakat érintô elváltozásai: a terminális phalanxok osteolysise, ceruzahegyszerû kihegyezôdés osteolysissel (pencil-in-cup), illetve spondarthritis psoriaticában sacroileitis, a gerincen parasyndesmophyták. A laboratóriumi vizsgálatok nem specifikusak, kiterjedt bôr-, illetve ízületi gyulladásban az akut fázisfehérjék szintje emelkedik, ugyanígy aspecifikus a szinoviális folyadék vizsgálata. Az arthritis psoriatica diagnózisához a bôrbetegség mellett jelentkezô jellegzetes lokalizációjú ízületi elváltozások és/vagy gerincelváltozások megléte szükséges. A képalkotó eljárások jelentôsége, hogy a gyulladásos, erozív jelleget igazolják (elkülönítve az arthrosistól, illetve a spondylosistól). Ugyanígy a laborvizsgálat sem specifikus, a gyulladásos folyamatot jelzi. Terápia. A bôr- és az ízületi betegséget lénye-

gében külön-külön kell kezelni. Elsôsorban az ízületi betegség kezelésében kell tekintettel lenni a bôrbetegségre a gyógyszerek és a fizioterápia megválasztásakor, mivel egyes gyógyszerek (antimaláriás szerek, egyes nem szteroid gyulladáscsökkentôk) a bôrbetegséget ronthatják. Az ízületi betegséget elsô lépésben nem szteroid gyulladácsökkentô készítménnyel, ennek hatástalansága, illetve kiterjedt ízületi elváltozások esetén metotrexát vagy más, ún. bázisterápiás szert (lásd a reumatoid arthritis gyógykezelésénél) alkalmazunk. Egy-egy ízület megbetegedése esetén lokális kortikoszteroidot adunk, makacs esetben synoviorthesist (ittrium-, holmium-, aranyizotóppal) végzünk. Az ízületi betegség következményeinek enyhítésére a betegnek meg kell tanítani a megbetegedett ízületek ergonómialig helyes használatát (ízületvédelem), s el kell látni megfelelô segédeszközökkel (ortézis, gyógycipô stb.). Spondarthritis psoriatica kezelésében a gyógyszeres kezelés mellett a rendszeresen végzett gerinctorna elôzheti meg a késôbbi deformitások kialakulását. A fizioterápiás kezelések (ideértve a balneoterápiát) teljes tárháza alkalmazható a betegség fázisától függôen. Ø Az egészségkárosodás a bôr- és ízületi betegségbôl adódik össze. A heveny szakban a beteg munkaképtelen, megítélés szerint egyes szellemi munkaköröket kivéve. A végleges munkaképtelenség megítélése a bôrfolyamat kiterjedtsége (lásd bôrgyógyászati fejezet) és az ízületi (lásd reumatoid arthritis), valamint a gerinc károsodás (lásd a spondylitis ankylopoetica a gerincbetegségek részben) okozta állandó fogyatékosság alapján történik (13.40. táblázat).

13. FEJEZET


13.40. táblázat. A fogyatékosság területei arthritis psoriaticában (FNO)


Minôsítés*

B1

Mentális funkciók

0

B2


+++

B3


0

B4


+

B5


0

B6


0

B7


+++

B8


+++


Idegrendszer

0

S2

A szem és kapcsolt részei

+

S3

Hang és beszéd

0

S4


0

S5

Anyagcsere-, emésztô- és endokrin rendszer

0

S6


0

S7


+++

S8


+++



0

D2


0

D3

Kommunikáció

0

D4

Mozgás

+++

D5

Önellátás

+

D7


++

D8


+

D9


+


Termékek és technológia

–

E2


–

E3


–

E4

Attitûdök

0

E5


+


475

476

13. FEJEZET


Fibromyalgia Géher Pál Krónikus fájdalom szindróma hullámzó lefolyással, az izmok diffúz fájdalmával, nyomásérzékenységgel és általános tünetekkel. A betegség a lakosság 2–3%-ában fordul elô, nôk közt hatszor gyakoribb, leggyakrabban 35 éves kor körül kezdôdik. Patogenezise nem ismert. A betegség kialakulásában pszichés tényezôknek, a központi idegrendszer, illetve a neuroendokrin rendszer elváltozásainak tulajdonítanak szerepet. Klinikai kép. A betegség olykor pszichés trauma, infekció után lép fel, számos mozgásszervi betegség (RA, SLE stb.) során is kialakulhat, de gyakran nem találunk kiváltó okot. Jellemzô rá a fokozatosan, testszerte jelentkezô izomfájdalom és az egyes pontok nyomásérzékenysége, mely általános tünetekel – állandó fáradtságérzés, gyakori fejfájás, alvászavar – társul. E betegeken gyakoriak az allergiás kórképek, a colon irritabile (50%), a mitrális prolapsus (75%), az urogenitális panaszok (pollakisuria, dysmenorrhoea stb.). Nem meglepô módon számos pszichés tünete (depressio, szorongás) is van e betegeknek. A betegséget nem kíséri kóros laboratóriumi elváltozás. Az EEG-, EMG-vizsgálatok, a tenderpontok biopsziás lelete is negatív.

Diagnosztika. 18 tenderpont (2–2 occipitális, szternoklavikuláris, szkapuláris pont, a humerus laterális epicondylusa, a m. glutealis, a trochanter major, a mediális tibiaél) nyomásérzékenysége és diffúz, legalább 3 hónapja fennálló fájdalom. Terápia. A fibromyalgia gyógykezelése összetett és máig meg nem oldott feladat. Pszichoterápia (hipnózis, relaxáció stb.), életmód-változtatás (sportolás, aktívabb életvitel stb.) mellett gyógyszeres és fizioterápiás (masszázs, balneoterápia stb.) kezelést alkalmazunk. Gyógyszeresen antidepresszánsok alkalmazásától várhatunk eredményt. Az etiológia és a patomechanizmus tisztázatlansága miatt a gyógykezelés (lásd alább) nem megoldott, így a lassan, fokozatosan kialakuló betegség minden orvosi beavatkozás ellenére krónikussá válik. Ez az objektív tünetek hiánya és a számos szubjektív, nehezen magyarázható szervi panasz miatt az orvos–beteg kapcsolatot erôsen próbára teszi. Ø Az egészségkárosodás megítélése igen nehéz feladat, hiszen objektív tünetek hiányában a diagnózis felállítása is nehéz. A megítélést nehezíti, hogy nincs bizonyíték a pihenés vagy a munkakör-változtatás terápiás hatására. Ugyanakkor a betegek sem az otthoni, sem a munkahelyi követelményeknek nem tudnak megfelelni (13.41. táblázat).

13.41. táblázat. A fogyatékosság területei fibromyalgiában (FNO)


Minôsítés*

B1

Mentális funkciók

+

B2


+++

B3


0

B4


+

B5


+

B6


+

B7


++

B8


0

13. FEJEZET


13.41. táblázat. A fogyatékosság területei fibromyalgiában (FNO) (folytatás)

A testi struktúrák károsodásai

Minôsítés*

S1

Idegrendszer

0

S2

Szem és kapcsolt részei

0

S3

Hang és beszéd

0

S4


+

S5

Anyagcsere-, emésztô- és az endokrin rendszer

+

S6


+

S7


+

S8


0



–+

D2


–+

D3

Kommunikáció

0

D4

Mozgás

–+

D5

Önellátás

0

D6

Otthoni élet

–+

D7


–+

D8


–+

D9


–+



–

E2


–

E3


–

E4

Attitûdök

0

E5

Szolgáltatások, és ellátórendszerek

+


Szisztémás lupus erythematosus (SLE) Géher Pál Az SLE a bôr és más szervek megbetegedésével járó poliszisztémás autoimmun betegség. A betegségben a férfi:nô arány 1:9, gyakorisága: 30 beteg 100 000 lakosra, leggyakrabban a 30–60. életév közt jelentkezik.

Patogenezis. Multifaktoriális kóreredetû megbetegedés, melyben a genetikai faktorok mellett környezeti tényezôk (napfény, gyógyszerek, fertôzés) játszanak szerepet. A betegség egy olyan immunregulációs zavar, mely a humorális és a celluláris immunitás eltérésével jár, jellemzô marker autoantitestekkel (ANF, anti-dsDNS, anti-SS-A, anti-SS-B, antifoszfolipid), valamint a megbetegedett szervekre specifikus autoantitestekkel.

477

478

13. FEJEZET


A betegséget bizonyos gyógyszerek (pl. INH) szedése is kiválthatja. A gyógyszer indukálta SLE-nek jobb a prognózisa, szerológiai jelei is eltérôek. Klinikai kép. A betegség általános tünetekkel (fáradékonyság, fogyás, hôemelkedés) kezdôdik, s ehhez kapcsolódnak a különbözô szervi tünetek, ezért a klinikai kép rendkívül változékony. • Az esetek 90%-ában lépnek fel bôrtünetek (fényérzékenység, pillangó erythema, szubakut cutan lupus, diszkoid bôrtünet, hajhullás, nyálkahártyafekély, urticaria, Raynaud-szindróma, livedo reticularis, vaszkulitiszes purpura, ulcus). • Vesebetegség lép fel a betegek 40%-ában, sokszor ez határozza meg a prognózist (lupusnephritis). • Kardiális tünetek a betegek felénél jelentkeznek: pericarditis, myocarditis, Libman– Sachs-féle endocarditis. • Mozgásszervi tünetek, arthralgia, nem erozív polyarthritis majd minden betegen jelentkezik. Avaszkuláris csontnecrosis a betegség elôrehaladott szakaszában fordul elô. • Idegrendszeri tünetek sokasága fordulhat elô: agyideglézió, perifériás neuropathia, epilepsia, stroke, migrén, organikus agyi szindróma, pszichózis. • Serositis (pericarditis, pleuritis) a betegek felénél jelentkezik. • Ritkábban fordulnak elô légzôszervi (pneumonitis, pulmonális hypertonia) és gasztrointesztinális (lupoid hepatitis, mezenterális vasculitis, dyspepsia stb.) tünetek. Számos laboratóriumi eltérés kíséri a betegséget, ezek egy része prognosztikai jelentôségû. Aktív szakban a gyulladásos fehérjék felszaporodása, anaemia észlelhetô az autoantitestek titerének növekedésével, a gyulladásos citokinek szintjének emelkedésével. Az egyes szervérintettségre jellemzô laboratóriumi, képalkotó és egyéb vizsgálatok részletes ismertetése meghaladja e mû kereteit.

Diagnosztika. 11 diagnosztikai kritériumból legalább négynek a megléte szükséges, hogy 96–96%-os szenzitivitással és specificitással kimondhassuk az SLE diagnózisát (13.42. táblázat). 13.42. táblázat. Az SLE diagnosztikai kritériumai (American Rheumatism Association, 1982)

Arcerythema Diszkoid lupus Fényérzékenység Nyálkahártyafekély Arthritis Veseérintettség: a.) proteinuria (napi >0,5 g) b.) a vizeletüledékben cilinderek Serositis a.) pleuritis b.) pericarditis Idegrendszeri elváltozások a.) epilepsia b.) psychosis Haematológiai eltérések a.) leukopenia <4,0 G/l b.) lymphopenia < 1,5 G/l c.) thrombocytopenia < 100 G/l d.) autoimmun hemolitikus anaemia Immunológiai eltérések a.) LE-sejt b.) Anti-dsDNS c.) VDRL-pozitivitás ANF

A betegség folyamán folyamatosan keresni kell az egyes szervek érintettségére utaló panaszokat, s ennek nyomán a szükséges diagnosztikai vizsgálatokat el kell végezni. Különösen áll ez a vese érintettségének korai kimutatására (vizeletvizsgálat), a kardiális szövôdmények (EKG-, ultrahangvizsgálat) és a neuropszichiátriai elváltozások (anamnézis, fizikális vizsgálat) felismerésére. Mindezek mellett az autoimmun folyamat marker autoantitestjeinek titerét, illetve a komp-

13. FEJEZET

lementrendszer aktivizálódásának jeleit is folyamatosan ellenôrizni kell. Ezen túlmenôen a gyógyszeres kezelés eredményességének, illetve a kezelés mellékhatásainak nyomon követése is szükséges. A betegség aktivitásának jellemzésére pontrendszert dolgoztak ki (13.43. táblázat). 13.43. táblázat. Az SLE–SAI pontrendszer az SLE aktivitásának megítélésére

Tünet

Pontszám

Convulsio

8

Psychosis

8

Pszichoorganikus szindróma

8

Látászavar

8

Agyideget érintô elváltozás

8

Lupus migraine

8

Stroke/TIA

8

Vasculitis

8

Arthritis

4

Myositis

4

A vizeletüledékben cilinderek

4

Haematuria

4

Proteinuria

4

Pyuria

4

Friss bôrkiütés

2

Alopecia

2

Nyálkahártyafekély

2

Pleuritis

2

Pericarditis

2

Alacsony szérumkomplement-szint

2

Magas anti-dsDNS-szint

2

Láz

1

Thrombocytopenia

1

Leukopenia

1

Az összegzéskor az aktuálisan meglévô vagy a vizsgálatot megelôzô 10 napon belüli eltéréseket kell figyelembe venni.


Terápia. A színes klinikai kép és a változatos lefolyás miatt egységes kezelésrôl nem beszélhetünk, a kezelésnek csak az elveit ismertetjük, a leggyakrabban használt gyógyszerek felsorolásával. Az aktív szakban kortikoszteroid parenterális vagy orális adása, citosztatikum (metotrexát, azatioprin, ciklofoszfamid), súlyosabb esetben ciklosporin-A, intravénás immunglobulin, plazmaferezis. A fenntartó kezelésben nem szteroid gyulladásgátló, kis dózisban kortikoszteroid (0,5 mg/ttkg), esetleg citosztatikum. Mindezek mellett a szövôdmények kezelése (veseelégtelenség, hypertonia, idegrendszeri szövôdmények stb.) is részét képezi az SLE komplex kezelésének. A betegség 5 éves túlélése 90%, 10 éves túlélése 80%. Ezek a kilátások lényegesen jobbak, mint évtizedekkel ezelôtt, ami a precízebb diagnosztikának, a korai felismerésnek és fôleg az eredményesebb gyógykezelésnek (részben magának az SLE-nek, részben a szövôdményeinek) köszönhetô. A prognózis rosszabb a nem típusos életkorban jelentkezô SLE-ben és férfiakon. A proliferatív nephritis, a központi idegrendszeri tünet, az endocarditis, az antifoszfolipid-antitest kimutathatósága rossz prognózissal jár. Ø Az SLE aktív szakaszában a beteg keresôképtelen. A tartós munkaképtelenség megítélése komplex feladat, a több szervrendszert érintô betegség miatt. Figyelembe veendô szempontok: • Az SLE-s beteg rendszeres orvosi ellenôrzésének gyakorisága. • A betegség aktivitása, a shubok gyakorisága. • A szervi érintettségek megléte és súlyossága. • A gyógyszeres kezelés eredményessége, a kezelés ellenôrzésének gyakorisága. • A fényérzékenység miatt a szabadtéri munkavégzés kerülendô, idegrendszeri érintettség (psychosis, epilepsia) esetén magasban végzett munka, a mások veszélyeztetésével járó munka nem végezhetô. A fizikai erôkifejtést igénylô munkákat korlátozza az esetleges arthritis, anaemia, általános tünetek megléte.

479

480

13. FEJEZET


Ø Az össz-szervezeti károsodás mértékét az egyes szervi károsodások (lásd részletesen ott) ösz-

szegzésével kaphatjuk meg. A fogyatékosság megállapítása a 13.44. táblázat szerint történhet.

13.44. táblázat. A fogyatékosság területei SLE-ben (FNO)


Minôsítés*

B1

Mentális funkciók

+

B2


+

B3


0

B4


+++

B5


+

B6


+++

B7


++

B8


+++


Idegrendszer

+

S2

Szem és kapcsolt részei

0

S3

Hang és beszéd

0

S4


+++

S5

Emésztô-, anyagcsere- és az endokrin rendszer

+

S6


+

S7


++

S8


+++



0

D2


+

D3

Kommunikáció

0

D4

Mozgás

++

D5

Önellátás

+

D6

Otthoni élet

+

D7


+

D8


+

D9


+



–

E2


–

E3


+

E4

Attitûdök

–

E5


+


13. FEJEZET

Osteoporosis


• a fiatal emberek ismeretlen kóreredetû ritka juvenilis osteoporosisát.

Héjj Gábor Az osteoporosis korábbi ismereteink szerint elsôsorban a nôket érintô, a lakosság mintegy 10%-ára kiterjedô betegség. Átfogó hazai epidemiológiai adatok nincsenek, azonban újabb vizsgálatok azt igazolták, hogy az európai országok többségétôl eltérôen a férfiak érintettsége is jelentôs. A betegség következtében kialakuló csonttöréseknek (elsôsorban csípôtáji femur-, csigolya- és radiustörések) komoly gazdasági, társadalmi és szociális következményei vannak. A csípôtáji törések után 20–30%-os az egy éven belüli letalitás, hasonló nagyságrendû a tartósan ágyhoz kötötté válók száma és nem elhanyagolandó a másik két töréstípus keresôképtelenséget okozó hatása sem. A rokkanttá válásban elsôsorban a csigolyafracturával járó esetek szerepelnek, de nem szabad figyelmen kívül hagyni a súlyos, fiatalabb korban kialakuló esetekben létrejött csípôtáji töréseket sem. Patogenezis. Az osteoporosis a csontrendszer progresszív betegsége, melyet a csont szerves és szervetlen állományának együttes és arányos csökkenése, a csontok mikroarchitekturájának károsodása jellemez. A betegségre jellemzô, hogy bármely mérési helyen az oszteodenzitometriával (ODM) mért érték a populációra és nemre jellemzô fiatalkori átlagértéknél legalább 2,5 standard devianciával kisebb (T score ≤ –2,5 SD). Diagnózis. A betegség kórismézése ma már oszteodenzitometriás vizsgálat nélkül lehetetlen, azonban hangsúlyozni kell, hogy az alacsony csontsûrûség nem azonos az osteoporosissal, ennek számos más oka is lehet. A primer osteoporosisok közé soroljuk: • a nôk posztmenopauzális osteoporosisát, • a férfiak preszenilis osteoporosisát, • a 65–70 év felettieken jelentkezô szenilis osteoporosist és

A szekunder osteoporosis valamely más, jól definiálható betegség vagy állapot kísérôjeként alakul ki. A leggyakoribb mindkét nemben a hypogonadismus következtében létrejött osteoporosis (korai vagy mûvi menopausa, hyperprolactinaemia, anorexia nervosa, castratio stb.). Ezt követi gyakoriságban a krónikus máj-, gyomor- és bélrendszeri betegségek, alkoholizmus, hyperthyreosis, 1. típusú inzulindependens diabetes mellitus, tartós kortikoszteroidkezelés (vagy endogén túlprodukció), reumatoid arthritis, hematológiai betegségek, tartós antikoagulálás, krónikus vesebetegség kapcsán jelentkezô osteoporosis. Rizikófaktorok: bár a csontdenzitás több mint 50%-ban genetikusan determinált, azonban a fiatalkori csúcscsonttömeg kialakulásában alapvetô szerepe van a megfelelô táplálkozásnak, a csontépítés idején a napi 1500 mg kalcium- és megfelelô D-vitamin-bevitelnek, a rendszeres fizikai terhelésnek. A primer osteoporosisok rizikófaktorai között a sovány testalkat, az anyai ágon észlelt osteoporosis, a csípôtáji femurtörés, az erôs dohányzás, a krónikus alkoholizmus, a tartós immobilitás szerepel. Differenciáldiagnosztika: a szekunder osteoporosisnál felsorolt kórformák kizárására kell törekedni, melyben az anamnesis mellett a klinikai vizsgálat, a rutin- és a célzott laboratóriumi vizsgálatok, a hagyományos röntgenfelvételek (metastasisok!) nyújthatnak segítséget. A csontanyagcsere vizsgálatának elengedhetetlen része a szérum és a vizelet kalcium- és foszfáttartalmának meghatározása, a szérum alkalikusfoszfatáz-aktivitásának mérése (ha lehetôség van rá, a csontspecifikus izoenzimé), és fôként fokozott turnover gyanúja esetén a biokémiai markerek (az említett izoenzim mellett a szérumoszteokalcin-, a prokollagén I. extenziós peptid, valamint a vizelet-hidroxiprolin-szint) meghatározására. Terápia. Primer osteoporosis esetében a posztmenopauzás formában a hormonpotló terápiáé az

481

482

13. FEJEZET


elsôdleges szerep, ezt legalább 8–10 évig kell folytatni, mivel érdemi védôhatása csak a folyamatos kezelésnek van. Hasonlóképpen a fokozott csontreszorpció gátlásával fejtik ki hatásukat a biszfoszfonátok, melyek közül az alendronátról igen nagy beteganyagon végzett követéses vizsgálattal igazolták, hogy nemcsak a csontsûrûséget növeli, hanem a törési rizikót is jelentôsen csökkenti. A kalcitonin a csigolyafracturával szövôdött esetekben használható intermittáló injekciós vagy orrspray-vel történô kezelés formájában. Ígéretes kísérletek zajlanak már hazánkban is parathormon-készítménnyel, mely az elôzetes adatok szerint igen jelentôsen képes növelni a csontsûrûséget. A terápia elengedhetetlen része az életkornak megfelelô kalcium- és D-vitamin-bevitel. Az elôbbibôl idôskorban a rossz felszívódás miatt 1500 mg, utóbbiból a csökkent vesemûködés és a napsugárzástól való relatív elzártság miatt az aktivált formák részesítendôk elônyben. A kezelés elengedhetetlen része a gyógytorna, mely axiális terhelést nyújtó gyakorlataival a gerinc és a femur csontállományának megôrzését szolgálja. A gerinc körüli izmok erôsítésével egy jelentôs védelmet nyújtó izomfûzô kialakítását célozza. A csökkenô testmagasság mellett a megnyúló izmok erôsítésével, a spasztikusak lazításával kívánja a beteg korábbi testtartását visszaállítani. A fájdalomcsillapításban jelentôs szerep jut a különbözô fájdalomcsillapító, izomlazító, elektro- és hidroterápiás kezeléseknek. Akut kompressziós csigolyafractura esetén átmeneti fûzôviselés, súlyosabb panaszok esetén gipszágy, radikuláris tünetek kialakulásakor idegsebészeti beavatkozás válhat szükségessé. Prevenció. Semmiképp nem szabad megfeledkezni a prevencióról, melyet a primer osteoporosis kapcsán már említettük. Ezt szinte a fogantatás pillanatától kell indítani. A szekunder prevenció a különösen veszélyeztetett perimenopauzás korosztályban, a célzott szôrôvizsgálatokkal kiválasztható, különösen veszélyeztetett – ún. gyors csontvesztô – nôk betegségének felismerését és mielôbbi kezelését kell szolgálja. A harmad-

lagos prevenció célja a további csontvesztés és a következményes csonttörések kialakulásának lehetséges meggátlása.

Osteomalacia Héjj Gábor Az osteomalacia a csontrendszer mineralizációs rendellenessége, melynek hátterében a D-vitamin hiánya áll. A D-vitamin-hiány okozta metabolikus csontbetegségeket gyermekkorban rachitisnek, felnôttkorban osteomalaciának hívjuk. A D-vitamin-hiány oka leggyakrabban a D-vitaminban szegény étrend, a napfény hiánya, vagy szervi betegségek (malabsorptio, vesebetegségek). Tünetek. Az osteomalacia fô klinikai tünetei: axiális jellegû csontfájdalom, a csontok érzékenysége, az izmok gyengesége, a myopathia, a „tipegô” járás. A laboratóriumi adatok közül jellemzô az alacsony szérumkalcium-, foszfor- és D-vitamin-szint, valamint az alkalikus foszfatáz szintjének emelkedése. A radiológiai felvételeken demineralizáció, pseudofracturák, ún. Looserzónák mutathatók ki. A csontok kóros állapotát egyértelmûen kimutatja a biopszia. A primer betegség megelôzhetô a szabadban töltött órákkal, a megfelelô táplálkozással, D-vitamin profilaktikus adásával. A kialakult betegség kezelése D-vitamin, kalcium és foszfor adagolásával történik.

A csontok daganatai Héjj Gábor A csontok jóindulatú daganatai közé tartoznak a chondromák, az osteochondromák, a chondroblastomák. Ezek a daganatok rendszerint tünetmentesek, s az egyéb okból készített röntgenfelvételek váratlan leletei. Az oszteoid osteoma a hosszú csöves csontokban elôforduló jóindulatú daganat. Jellemzi az éjszaka erôsôdô fájdalom,

13. FEJEZET

mely alkoholfogyasztás után intenzívebbé válik, aszpirin bevétele után enyhül. A rosszindulatú daganatok közül az egyik leggyakoribb forma a myeloma multiplex, mely ugyanakkor elsôsorban vérképzôszervi daganat. Jellemzô tünete a csontfájdalom, gyakoriak a csigolya és az egyéb csontok törései, a fogyás, az anaemia. A radiológiai vizsgálat oszteolitikus károsodásokat mutat. A csontvelôvizsgálat támasztja alá a diagnózist. Az osteosarcomák a leggyakoribb primer csontdaganatok közé tartoznak. Általában 10–30 éves fiúk/férfiak térdközeli csontjain fordulnak elô. Az osteonecrosis valamely csontszegmentum pusztulása, mely fôként általános betegségek, ál-


lapotok (szteroidkezelés, alkoholizmus, sarlósejtes anaemia, Gaucher-kór stb.) szövôdménye. Az osteonecrosis leggyakrabban a combcsont fejecsén alakul ki. A legjellemzôbb tünet a csípôtáji és a combtôben jelentkezô fájdalom, valamint a sántaság. A radiológiai tünetek ugyan jellemzôek, de a korai stádiumban általában nem kimutathatóak. A korai elváltozások MRI-vel mutathatók ki. Az állapot kezelése konzervatív módszerek (analgetikumok, paracetamol, nem szteroid gyulladásgátlók) és sebészi módszerek alkalmazásában fejezôdik ki. A súlyos károsodások teljes csípôízületi pótlást igényelnek.

483

A szakroiliakális ízület károsodásai

Recommend Documents