A pre- és posztoperatív tengelyállás és a funkcionális eredmény kapcsolata unicondylaris térd arthroplasticában

A Budai Irgalmasrendi Kórház, Ortopédiai Osztály közleménye

A pre- és posztoperatív tengelyállás és a funkcionális eredmény kapcsolata unicondylaris térd arthroplasticában DR. GUNTHER TIBOR, DR. LAKATOS TAMÁS Érkezett: 2001. szeptember 6.

ÖSSZEFOGLALÁS A szerzõk a mediális és laterális unikompartmentális térdprotézis beültetés funkcionális eredményeit vizsgálják a mûtét során korrigált varus-valgus tengelyállás függvényében. Felhívják a figyelmet a mechanikai tengely változásainak és a tehermegoszlás arányainak kapcsolatára. Felmérésükben 123 mediális és 9 laterális unicondylaris térdprotézis beültetés eredményeit mutatják be. Kiemelik, hogy az unicondylaris térd arthroplasticában lényeges az implantátum hatására mind a femuron, mind a tibián létrejövõ tengelyváltozás az optimális tehermegoszlás érdekében. Megállapítják, hogy az unicondylaris térdprotézis elsõsorban 10 fok alatti kiindulási varus-valgus tengelyeltérés esetén ad biztonságosan jó eredményt, azonban gyakorlott mûtéti technikával, megfelelõ felszabadítással és a protézis komponensek pontos pozicionálásával 10-15 fok közötti korrekcióra is alkalmazható unikompartmentális deformitás esetén, nem figyelmen kívül hagyva az egyéb indikációs szempontokat. Kulcsszavak:

Térdprotézis; Arthroplastica, térd; Ízületi deformitás – Mûtéti kezelés; Térdízület – Fiziopatológia; Kezelési eredmények;

T. Gunther, T. Lakatos: The connection between the pre-, and postoperative anatomical axis and the functional outcome in unicompartmental knee arthroplasty The authors report about the functional results following medial and lateral unicompartmental knee prosthesis focusing on the varus-valgus correction of the limb. They demonstrate the importance and the connection of the mechanical axis and the load distribution. In their study they present the results of 123 medial and 9 lateral unicompartmental knee-prosthesis implantation. They emphasize from the correction point of view following unicompartmental knee arthroplasty, the importance both the femoral and also the tibial site of changes in the axis as a result of the prosthesis. As a conclusion they suggest the unicompartmental knee prosthesis for correction of 10 degree or less of varus or valgus deformity of the knee. However with skilled operating technique and good practice the unicompartmental knee arthroplasty can be used for 10-15 degree of correction with proper deliberation of the soft tissues and positioning of the implant, considering the other indication criterias. Keywords:

Knee prosthesis; Arthroplasty, replacement, knee; Treatment outcome; Joint deformity, acquired – Surgery; Knee joint – Physiopathology;

BEVEZETÉS A térdízület testünk legnagyobb és talán legbonyolultabb ízülete, mely a flexió során bonyolult csúszó-gördülõ mozgást végez, miközben folyamatos rotáció is történik (4, 7, 8, 12, 15, 16). Ennek az összetett mozgásnak a csúszás-gördülés szempontjából a szabadságát biztosítják a csontos elemek, és az összetettségét irányítják a szalagok, inak, izmok, tehát a lágyrészek. Antero-posterior irányból, viszont a térdízület biomechanikai tengelyeiért, helyzetéért elsõsorban a csontos elemek, a condylusok formái, a diaphysissel bezárt szögei a felelõsek. Az alsó végtag mechanikai tengelye a combcsont fejének középpontjától a bokavilla középpontjáig húzott egyenes, mely fiziológiásan a térd középpontján halad keresztül. A femur Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet . 2003. 46. 2.

109

anatómiai tengelye átlagosan hat (egyesek szerint férfiakban 5, nõkben 7) fokot zár be az alsó végtag mechanikai tengelyével (8). Johnson 1980-ban írta le, hogy a mechanikai tengely eltérései, hogyan befolyásolják a mediális, illetve laterális kompartment teherviselését (8). Fiziológiás körülmények között, tehát a 6 fokos valgus helyzetû femur anatómiai tengely esetén az alsó végtag mechanikai tengelyéhez képest is már a végtagra esõ súly 60 %-a a mediális, míg csak 40 %-a esik a laterális kompartmentre. Ettõl 6 fokos varus eltérés esetén 80 % kerül már a mediális condylusokra, míg 6 fokos valgus deformáció esetén fordítva a laterális kompartmentre jut 80 % terhelés (8, 11) (1. ábra). Hazánkban éveken keresztül a Protetim unicondylaris térdprotézise volt a legnagyobb számban beültetett térdízületi implantátum. Magyarországon a 90-es évek elején részben a finanszírozási feltételek megteremtésével, más protézisek is elõtérbe kerültek, melyek közül fõleg a semiconstrained, totál térd implantátumok csoportja jelentõs. Bár ezen protézis indikációs kritériumai nem azonosak az unicondylaris térdprotézis betegkörével, ennek ellenére a korábbi kiterjesztett indikáció során elvégzett mûtétek kisebb sikeressége (9, 14, 16) következtében érdemtelenül kérdõjelezhetik meg ennek az implantátumnak a szerepét a gonarthrosis kezelésében (5, 10). Így vizsgálatunk célja felmérni, hogy az unikompartmentális térdprotézis beültetés esetén mennyire érdemes, kell, lehet törekedni a tengelykorrekcióra abból a szempontból, hogy a beteg mozgása, funkcionális eredménye megfelelõ mûtéttechnika mellett a lehetõ legjobb legyen. A posztoperatív 1-2 évben véleményünk szerint a funkcionális eredményekre negatívan ható tényezõk minimálisak, a mûtétet követõen elért tengelykorrekció még érdemi változás nélkül értékelhetõ.

1. ábra: A mechanikai tengely és a tehermegoszlás kapcsolata

ANYAG ÉS MÓDSZER A vizsgálat alapját az osztályunkon 1999-ben unicondylaris térdprotézissel operált betegek képezték. A felmérésbe bevontuk mind a mediális mind a laterális unicondylaris térdprotézis eseteit. A mûtétek során a Protetim felszínpótló térdprotézisét használtuk, sík polyethilen platóval. Az eredmények értékeléséhez a kontroll vizsgálat során a New Jersey térd-pontrendszer alapján mértük fel a betegeket (12, 16). A röntgenfelvételeknél kihangsúlyozzuk, hogy mind a preoperatív, mind a posztoperatív felvételek álló, tehát terheléses felvételek voltak, hosszú filmre készültek, mely körülbelül a femur diaphysisének közepétõl a tibia diaphyisis közepéig ért (35x43cm). A betegeket álló helyzetben, párhuzamosan elõrefelé tekintõ lábbal röntgeneztük, abból a célból, hogy a rotáció, és a tibia retroverziója ne befolyásolja a varus-valgus tengely-állás megítélhetõségét. Jelen tanulmányban a femur, illetve a tibia hossztengelyeknek az ízülettel bezárt szögeit, vagyis az anatómiai tengelyeket volt lehetõségünk megmérni. 110

Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet . 2003. 46. 2.

A mérés kivitelezésekor meghatároztuk az ízület vonalát. Az érintett kompartmentben a tibia és femurcondylus érintkezésének legmélyebb helye adta az egyik pontot. Az ép oldalon a két condylus között középen, a porcvastagság “megfelezését” tekintettük az ízület vonalát biztosító másik pontnak. Erre a két pontra fektetett egyenes határozta meg az ízület vonalát. Ehhez képest mértük a femur és a tibia diaphysis hossztengelyével bezárt szögeit mediálisan (2. és 3. ábra).

2. ábra: Álló helyzetû röntgenkép a mediális unicondylaris protézis beültetés elõtt és után kimérve a preoperatív és a posztoperatív anatómiai szögekkel

3. ábra: Álló helyzetû röntgenkép a laterális unicondylaris protézis beültetés elõtt és után kimérve a preoperatív és a posztoperatív anatómiai szögekkel

Így a femur esetében az 5-7, átlagosan 6 fokos valgust, illetve a tibia esetében az irodalomban legtöbb helyen elfogadott 3 fokos varust tekintettük normál értéknek (7, 8, 12). A mediális és a laterális felszínpótlások során kiindulási, elért és korrigált szögértékeket külön értékeltük, és hasonlítottuk össze a New Jersey-i térdpontrendszer összesített eredményével és különbözõ alcsoportjaival. Így külön vizsgálhattuk a fájdalom, funkció, mozgástartomány, deformitás, stabilitás és izomerõ kategóriáit. Az adatokat Windows-Excel táblázat kezelõ program segítségével értékeltük és kétmintás t-próbával ellenõriztük. EREDMÉNYEK Az értékelés során 114 beteg 123 térdén mediális, és 9 beteg 9 térdén laterális felszínpótlás eredményét dolgoztuk fel. A nõk és a férfiak megoszlása mediális felszínpótlás során 92/31, illetve laterális felszínpótlás esetében 8/1 lett. Az átlagéletkor 67 év volt. Az átlagos utánkövetési idõ, aminek hossza nem volt célja ennek a felmérésnek, egy és két év közötti volt. A mediális felszínpótlás során a femuron a mûtét elõtti átlagosan 93.2 (89-98) fokról 97.5 (94-102) fokra korrigáltunk, a tibián 82.2 (71-89) fokról 86.6 (80-92) fokra. Így az átlagos korrekció a varus gonarthrosis esetében a femuron 4.3, és a tibián 4.4 fok volt (2. ábra). Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet . 2003. 46. 2.

111

Az alsó végtag varus helyzetének a korrekciója a két utóbbi korrekciós szögérték összege volt, tehát összességében 8.7 fok. A New Jersey térdpontrendszer alapján elért eredmény átlagosan 87.9 (51-100) pont volt. Ha a különbözõ kategóriákat külön vizsgáljuk a fájdalom szempontjából, 30-ból átlagosan 26.7, funkció esetében 25-bõl 20.4, mozgás tekintetében 15-bõl 12.8 a deformitást vizsgálva 12-bõl 11.6, stabilitásban 10-bõl 8.8-at, és az izomerõt mérve 8 pontból 7.7-es átlag eredményt mértünk. A betegeket, akiknél mediális unicondylaris térdprotézis-beültetés történt (123 térd) az értékelés során kettébontottuk. Külön vizsgáltuk 10 fok alatti és a 11 foknál nagyobb korrekciót (a tibia és a femur oldalán együtt véve) elért betegek eredményeit. Így a két csoportnál összehasonlítva a funkcionális eredményeket a New Jersey térdpontrendszer értékelése alapján nem kaptunk szignifikáns különbséget. A 10 fok alatt korrigált csoportban 88.1 és a 11 fok feletti csoportban 87.3-as átlagot kaptunk 96 és 27 vizsgált térdet tartalmazó esetszámnál. A vizsgált csoportokat részletesebben elemezve csak két esetben korrigáltunk többet, mint 15 fok (17 és 18), mely esetekben a New Jersey skála alapján számított átlageredmény 71.5. Ez utóbbi eredmény már szignifikáns különbséget mutat a 15 fok alatt korrigált betegek átlagától 88.3 (I. Táblázat). A valgus gonarthrosis esetében a femuron az átlagos 101.7 (100-106) kiindulási fokról 96.2 (94-98) fokra korrigáltunk, és ezzel az átlagos korrekció a femorális komponens beültetése következtében 5.5 (3-9) fok volt. Ugyanezen deformitás esetében a tibia oldalán a kiindulási 91.4 (88-95) fokos valgus helyzetû plató a mûtétet követõen 87.6 (84-89) fokra csökkent. Így az átlagos korrekció a tibiális komponens oldalán 3.8 (0-11) fok volt. A valgus térdek esetében az összesített átlagos korrekció 9.3 fok volt és csak egy esetben történt 10 foknál nagyobb korrekció, pontosan 20 fok, amelyik betegnél azonban a legjobb New Jersey átlageredményt mértük 98 pontot (3. ábra). Laterális felszínpótlást követõen a New Jersey térdpontrendszer alapján 86.9 pontot értünk el. A különbözõ kategóriákat külön elemezve, a fájdalom szempontjából, 30-ból átlagosan 26, funkció oldaláról 25-bõl 18.3, mozgás tekintetében 15-bõl 13.7, a deformitást vizsgálva 12-bõl 11.6, stabilitásban 10-bõl 9.4-et, és az izomerõt mérve 8 pontból 7.9-es átlageredményt mértünk (I. Táblázat). I. táblázat: A posztoperatív New Jersey (N. J.) térdpontrendszer részletes összehasonlítása a mediális unikompartmentális térdprotézis eseteiben a 15 fok és az az alatti korrekció esetén, a 15 foknál nagyobb korrekciónál és a laterális unikompartmentális térdprotézis-beültetés betegeinek eredményével

Mediális unicondylaris Mediális unicondilaris Laterális unicondylaris térdprotézis korr.15 0 térdprotézis után fájdalom (30) ........................ 26.7 ..................................... 24 ......................................... 26 funkció (25) ........................... 20.5 ..................................... 12 ......................................... 18.3 mozgás (15) .......................... 12.8 ..................................... 12 ......................................... 13.7 deformitás (12) ..................... 11.6 ..................................... 11 ......................................... 11.6 stabilitás (10) .......................... 8.9 ....................................... 6 ........................................... 9.4 izomerõ (8) .............................. 7.8 ....................................... 6.5 ........................................ 7.9 Összesített N. J. (100) ....... 88.3 ..................................... 71.5 .................................. 86.9 112

Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet . 2003. 46. 2.

MEGBESZÉLÉS Az anatómiai és mechanikai tengelyek fiziológiástól történõ eltérése jelentõs teherviselési változásokat okoz a különbözõ kompartmentekben (8, 9). Magyarországon, éveken keresztül a Protetim unicondylaris térdprotézise volt a legnagyobb számban beültetett térdízületi implantátum. A 90-es évek elejétõl nyílt lehetõség a semiconstrained, total térd implantátumokat is nagyobb számban beültetni. A korábban más országok gyakorlatához hasonlóan kiterjesztett indikációval beültetett unicondylaris protézisek kisebb sikeressége (13, 14, 16) miatt érdemtelenül kérdõjelezhetik meg ennek az implantátumnak a szerepét a gonarthrosis kezelésében. Más szemléletek (3, 5, 6, 10), irányzatok viszont megfelelõ indikációs kritériumok mellett törekednek a patológiásan nem érintett ízületi struktúrák megtartására. A különbözõ elvek alapján merül fel, hogy a tengelykorrekció foka hogyan befolyásolja a mûtét funkcionális eredményeit. Amennyiben a mûtét során elért tengelykorrekció és a mûtét következtében kialakult funkcionális állapot összevetése az elsõdleges célja a vizsgálatnak célszerûbb rövidtávú utánkövetéssel felmérni a betegeket. A térdízület esetében a korai posztoperatív hónapokban a beteg egyéni motivációja, fájdalomtûrõ küszöbe negatív irányba változtatja az értékelést. Véleményünk szerint a posztoperatív egy-két évben a funkcionális eredményekre negatívan ható tényezõk minimálisak, a mûtétet követõen elért tengelykorrekció még objektíven mérhetõ. Mind a preoperatív, mind a posztoperatív röntgenfelvételek álló, terheléses felvételek voltak, 35x43cm-es filmre készültek, mely körülbelül a femur diaphysisének közepétõl a tibia diaphysis közepéig tartott. Tekintettel a számunkra elérhetõ lehetõségekre és Wright tapasztalataira, mely szerint a 10 fokos rotáción belül a filmeken mérhetõ hiba minimális, elhanyagolható (17), ezért a korábban leírt mérési módszert alkalmasnak találtuk beteganyagunk feldolgozására. A femur esetében átlagosan 6 fokos valgust, illetve a tibia esetében az irodalomban legtöbb helyen elfogadott 3 fokos varust tekintettük normál értéknek (7, 8, 12). Az eredmények értékelésénél külön vizsgáltuk a mediális és laterális felszínpótlás eredményeit. A nõk és a férfiak megoszlását vizsgálva, hogy a mediális felszínpótlásnál az arány 3:1 (92/31) addig a laterális felszínpótlás esetében 8:1-hez a nõk javára. Ezt alátámasztja, hogy nõknél az alacsonyabb testalkat és a szélesebb medence anatómiai felépítése miatt nagyobb arányban fordul elõ valgus deformitás, és így valgus gonarthrosis, melyet más felmérések is bizonyítanak (2, 6). A korrigált szögeket vizsgálva mediális felszínpótlás során az átlagos 93.2 fokról 123 térd eredményeivel 97.5 fokra korrigáltuk a femur anatómiai valgus helyzetét. A tibia esetében az átlagos 82.2 fokról 86.6 fokra történt az átlagos korrekció. Ez a 6 fokos anatómiai valgus tengelyt és a 3 fokos tibia varus tengelyekhez (7, 8, 11) viszonyítva a femur esetében enyhe, 1.5 fokos túlkorrekciót, illetve a tibia esetében minimális, fél fok alatti alulkorrekciót jelent. Az anatómiai szögektõl való eltérések minimálisak, de véleményünk szerint mégis le lehet vonni belõlük mûtéttechnikai következtetést, mivel relatíve nagy számú felmérés eredménye. A femorális komponens szempontjából lényegesnek érezzük a “szánkó” vastagságának figyelembe vételét a korrekció során. Ha a kiindulási femur valgus szög eleve nagyobb, érdemes az oszcillációs fûrésszel “vályút” készíteni a femorális komponensnek. Így a femuron az implantátum megfelelõ mélységre történõ elhelyezése jön létre, mely a varus-valgus korrekció szögét kevésbé befolyásolja. A tibia oldalán a mérések alapján ugyan elhanyagolható az alulkorrekció, de felhívja a figyelmet a megfelelõ mûtéti technika jelentõségére. Ezek közül kiemelnénk a mediális oldalszalag megfelelõ felszabadítását a tibián, illetve az osteophyták Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet . 2003. 46. 2.

113

eltávolítását az érintett kompartmentben az oldalszalag könnyebb, megfelelõ ellazulása és így a fiziológiás szögállás könnyebb beállítása érdekében. A laterális unikompartmentális felszínpótlások esetében a 9 térd átlagában mért 101.7 fok kiindulási femorális valgus helyzetbõl 96.2 fokra, a tibia esetében pedig 91.4 fokról 87.6 fokra történt a korrekció. Kiemelném ennél a csoportnál az elért átlagos szögérték fiziológiáshoz közeli eredményét, ugyanakkor szembetûnõ, hogy a femuron lényegesen nagyobb korrekció történt, mind a tibián (5.5, illetve 3.8 fok). Ez részben magyarázható a femorális oldalon szintén a “szánkó” egyszerûen a szklerotikus csontra történõ “ráépítésével”, mind a mellett, hogy az elért szögérték fiziológiásnak, tehát jónak mondható. Abban az esetben, ha a mediális felszínpótlás csoportját oly módon bontjuk ketté, hogy külön vizsgáljuk a 10 fok és ez alatti összesített korrekciókat (tehát a tibia és a femur oldalán együtt véve), illetve a 11 foknál nagyobb korrekciókat, a New Jersey térd pontrendszer értékelése alapján nem kapunk szignifikáns különbséget. A kisebb korrekciós csoportban 88.1 és a nagyobb korrekció esetén 87.3-as átlagot kaptunk 96 és 27 vizsgált térdet tartalmazó csoportokban. A 11 fok felett korrigált csoportot részletesebben vizsgálva azonban kiderül, hogy a 27 betegbõl csak 2 esetben korrigáltunk többet, mint 15 fok (17 és 18), mely esetekben a New Jersey skála alapján számított átlageredmény 71.5. Ez utóbbi eredmény már szignifikáns különbséget mutat a többi 121 beteg (tehát a 15 fok alatt korrigáltak) 88,3-as átlagától (I. Táblázat). Bár az esetszám alacsony, így messzemenõ statisztikai következtetést levonni nehéz, de a nagy korrekció kis szórással adott alacsony funkcionális eredménye véleményünk szerint alátámasztja, hogy megfelelõ indikációs kritériumok alapján (10) a 15 fok alatt nem a korrekció szögétõl függ a mûtét korai funkcionális eredménye és így a beteg megelégedettsége. Érdekes képet mutat, hogy a 15 fok felett korrigált esetekben, mely vizsgálati alcsoportok mutatnak eltérést, különbséget (I. Táblázat). A különbözõ kategóriákat külön elemezve, nem találtunk szignifikáns különbséget a mozgás, a deformitás tekintetében. A funkció, a stabilitás és az izomerõ kategóriáiban jelentõs, míg a fájdalom szempontjából minimális volt a 15 fok feletti és az ez alatti korrekción átesett betegek közötti eredmény különbsége (I. Táblázat). Elgondolkoztató a méréseink alapján a fájdalom kategóriájában elért közel azonos eredmény a két csoport között. Véleményünk szerint a mûtét során elért fájdalom csökkenés elsõsorban nem a tengelykorrekciótól függ. Hasonlóan a mozgás kategóriájában sem a tengelykorrekció foka befolyásolja a 15 fok felett korrigált esetek, a 15 fok alatti csoport eredményét. A deformitás kategóriájának szintén nem szignifikáns különbsége, mivel a fentiekhez hasonlóan a mûtét, vagyis a megfelelõ korrekció következménye az elért javulás. Ezzel ellentétben a funkció és a stabilitás kategóriáinak szignifikáns elmaradása mindenképpen az implantátum indikációs határait jelzik. Ez utóbbi két, jelentõsen gyengébb eredmény fokozottan felhívja a figyelmet a megfelelõ indikációs kritériumokra (7, 10, 15). A mediális unikompartmentális térdprotézis beültetés betegeinek csoportját (123 térd) a nagyobb esetszám miatt tovább elemeztük. Ennél a vizsgálatnál arra kerestük a kérdést, hogy a beültetés pontossága, anatómiai helyzethez közelítése hogyan befolyásolja a korai funkcionális eredményt? Esetleg a nem pontosan beállított komponensek okoznak-e rosszabb funkciót? Ezért az irodalmi adatok alapján képeztük csoportjainkat (7, 8, 12). A 96 fokos femorális valgus és 87 fokos tibia varus anatómiai tengelyeket +/- két-két fokos eltéréssel vettük normál csoportnak (tehát a femurnál 94-980 és a tibián 85-890 között). A fentiek alapján a következõ három csoportot értékeltük. Az egyik csoport eseteinél mind a két helyen (a femuron is és a tibián) a fenti tartományon belüli eredményt mértünk. A másodiknál csak az egyik szög volt a fenti tûrésen belül. A harmadik csoportba azok a betegek kerültek, akiknél 114

Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet . 2003. 46. 2.

semelyik anatómiai szöget nem sikerült a mûtéttel két-két fokos tûrésen belülre korrigálni (II. Táblázat). A fenti csoportokban nem kaptunk szignifikáns különbséget, mivel az elért New Jersey eredmények a fenti sorrendben 88.80, 86.20 és 86.80-nak jöttek ki, 81, 38 és 4 esetszám mellett. Ez az eredmény véleményünk szerint bizonyítja, hogy a protézis kis mértékeken belül, az elért tengelyállástól függetlenül jó korai funkcionális eredményt biztosít, mivel nem függ a kisfokú anatómiai tengelyeltéréstõl az elérhetõ funkció. A valgus térdek esetében az alacsony esetszám miatt nehéz külön csoportokat vizsgálni, és így statisztikai számításokat adni. Mégis kiemeljük, hogy az átlagos korrekció 9.3 fok volt, és csak egy esetben történt 10 foknál nagyobb korrekció, pontosan 20 fok, amelyik betegnél a legjobb New Jersey átlageredményt mértük, 98 pontot. A New Jersey térdpontrendszer eredményeit a mediális és a laterális unicondylaris térdprotézis beültetésen átesett beteget összehasonlítva hasonló sikerességi rátát értünk el, jelzett alcsoport variációkkal (I. Táblázat elsõ és harmadik oszlopának összehasonlítása). Így a funkció szempontjából a laterális csoportnál alacsonyabb eredményt mutattak, míg a mozgás és a stabilitás szempontjából magasabb értékeket mértünk a laterális unicondylaris térdprotézis beültetést követõen. Ezek az eredmények véleményünk szerint elsõsorban a különbözõ anatómiai felépítettségbõl adódhatnak (6, 7). Összefoglalva kiemelhetjük, hogy megfelelõ technikával a mediális felszínpótláshoz hasonló jó eredmény érhetõ el a laterális unicondylaris protézis beültetés után (7, 10, 11) megfelelõ indikációs kritérium és mûtéti technika mellett (6, 7, 10). A vizsgálat során bebizonyosodott számunkra, hogy a korrekció szempontjából lényeges mind a femuron, mind a tibián elért tengelyváltozás. Az unicondylaris térdprotézis elsõsorban 10 fok alatti deformitás esetében ad biztonságosan jó eredményt, azonban gyakorlott mûtéti technikával, megfelelõ felszabadítással és a protézisek pontos pozicionálásával 10-15 fok közötti korrekcióra is alkalmazható, nem figyelmen kívül hagyva az egyéb indikációs szempontokat (10). Beültetés során a korrigálni szándékozott anatómiai szögeknél figyelembe kell venni a femorális komponens vastagságát, fiziológiáshoz közeli femur valgus szög esetében, gondolni kell az implantátum megfelelõen mélyre történõ elhelyezésére (mértünk több 96 fokról 100 fok fölé korrigált femorális tengelyt). Hasonlóan fontos a tibia plató reszekciójának síkja, mely befolyásolja a tengelyt, de meghatározni elsõsorban nem a varus/valgus iránya fogja, hanem a magassága, a plató vastagságának mérete és varus térd esetében a mediális oldalszalagnak a felszabadítása. A felszínpótló térdprotézis beültetésének nehézségét elsõsorban a kevés célmûszer adja. Azonban ha nem túlerõletett korrekcióra törekszünk megfelelõ felszabadítás mellett, véleményünk szerint lényegesen jobb eredményt érhetünk el a beteg funkciója szempontjából. A mediális és a laterális unicondylaris protézis beültetés megfelelõ indikációs kritériumok és mûtéti technika mellett a betegek funkcionális eredményei alapján sikeresen alkalmazható varus illetve valgus gonarthrosis eseteiben. II. táblázat: A posztoperatív tengelyállások és a New Jersey (N. J.) ponteredményei A posztop. femorális szög 94-98 0 , illetve a tibián 85-89 0 közötti N. J. ponteredménye

88.8

Csak az egyik posztop. tengelyállás esik a 2-2 0 -os tûrésen kívülre 86.2

Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet . 2003. 46. 2.

A posztop. femorális szög 94-980 -on, illetve a tibián 85-89 0 -on kívüli 86.8 115

IRODALOM 1. Cameron H. U., Hunter G. A.: Failure in total knee arthroplasty. Clin. Orthop. 1982. 170: 141-146. 2. Carr A., Keyes G., Miller R., O’Connor J., Goodfellow J.: Medial unicompartmental arthroplasty. A survival study of the oxford meniscal knee. Clin. Orthop. 1993. 295: 205-213. 3. Dorr L. D., Conaty J. P., Schreiber R., Mehne D. K., Hull D.: Technical factors that influence mechanical loosening of total knee arthroplasty. In: The knee. University Park Press. Baltimore, 1985. 4. Gáspár L.: A térdinstabilitás mûszeres meghatározása, mûtéti kezelése és az eredmények komplex értékelése. Kandidátusi értekezés. Debrecen, 1992. 5. Goodfellow J. W., Kershaw C. J., Benson M. K. D., O’Connor J. J.: The Oxford Knee for unicompartmental osteoarthritis. J. Bone Joint Surg. 1988. 70-B: 692-701. 6. Gunther T., Murray D. W., Miller R., Wallace D. A., Carr A. J., O‘Connor J. J., McLardy-Smith P., Goodfellow J. W.: Lateral unicompartmental arthroplasty with the Oxford meniscal knee. Knee, 1996. 3: 33-39. 7. Insall J.: Surgery of the knee. Churchill Livingstone, New York 1993. 8. Johnson F., Leitl S., Waugh W.: The distribution of load across the knee. J. Bone Joint Surg. 1980. 62-B: 346-349. 9. Kiss J., Bucsi L., Szendrõi M.: Unicondylaris felszínpótló térdprotézisek eredményei középtávú utánkövetéssel. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1998. 41: 230-238. 10. Kozinn S. C., Scott R.: Unicondylar knee arthroplasty. J. Joint Bone Surg. 1989. 71-A: 145-150. 11. Morrey B. F.: Reconstructive surgery of the joints. Churchill Livingstone, New York 1996. 12. Müller W.: The knee. Springer. Berlin, 1983. 13. Padget D. E., Stern S. H., Insall J. N.: Revision total knee arthroplasty for failed unicompartmental replacement. J. Bone Joint Surg. 1991. 73-A: 186-190. 14. Than P., Kránicz J., Illés T.: Térdízületi unicondylaris protézis cseréje totál condylaris protézissel. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2001. 44: 48-56. 15. Udvarhelyi I.: Fejezetek a felnõttkori ortopédia gyakorlatából. Medicina, Budapest. 1997. 16. Váczi G., Udvarhelyi I., Sarungi M.: Térdízületi arthroplastica-eredményeink. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1996. 39. 281-289. 17. Wright J. G., Treble A., Feinstein A. R.: The reliability of measurment of lower limb alignment in three-foot radiograms. J. Bone Joint Surg. 1991. 73-B: 721-723.

Dr. Gunther Tibor Budai Irgalmasrendi Kórház, Ortopédiai Osztály 1027 Budapest, Frankel Leó út 17-19.

116

Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet . 2003. 46. 2.