A nőgyógyászati daganatok és az emlő daganatainak korszerű diagnosztikája és terápiája Dr. Révész János B.A.Z. Megyei Kórház Klinikai Onkológiai Osztály
Új emlődaganatos betegek Magyarország 9 000 8 000
8 271
8 188 7 546
7 152
7 553
7 370 6 807
betegszám
7 000 6 000 5 000 4 000 3 000
2007
2006
2005
2004
2003
0
2002
1 000
2001
2 000
Emlődaganat halálozás Magyarország
2 400 2 350
2 356 2 316
2 300 2 250
halálozás
2 309
2 304
2 285
2 234
2 200 2 150 2 100
2 085
2 050
2 059
2 000 1 950
1999
2000
2001
2002
2003
1 900 évek
2004
2005
2006
Emlődaganatok rizikótényezői I. Tényezők
Rizikó
Magas Rizikó
öröklődő forma
>2
I.Fokú rokon
Életkor
>10
Idős kor
Első menarche
3
11 éves kor előtt
Késői menopauza
2
>54 éves kor
Első szülés
3
35éves kor fölött
Benignus emlődaganat
5
Atipusos hyperplasia
Emlőca.korábban
5
Diéta
1,3
Telitett zsírsav!
Emlődaganatok rizikótényezői II. Tényezők Földrajzi terület Elhízás: Premenopauza Postmenopauza Alkohol Ionizáló sugár
Rizikó
Magas Rizikó 5
Iparilag fejlett …..
0,7
BMI>35
2
BMI>35
1,3
Rendszeresen……
3
Különösen 10-20 év között
Hormonbevitel: Fogamzásgátlók
1,24
Jelenleg is
HRT
1,35
>10 év
A • • • • •
7 figyelmeztető jel
az emlőben csomót tapint az emlőbimbó behúzódik az emlő bőrén behúzódást észlel emlőbimbón ekcémának tűnő elváltozás jelent meg az emlő bőre - az ellenoldalihoz képest - duzzadttá, keménnyé, illetve pirossá válik • az emlőbimbóból véres váladékozást észlel • hóna alatt csomót tapint
Az emlő önvizsgálata
Műtétek Az emlőtumor sebészi ellátása: a.) teljes emlőeltávolítás Az emlő eltávolítása a nagy mellizom szintjében leválasztva. b.) quadrantectomia
vagy: széles tumorexstirpatio emlőmegtartó műtét konzervatív emlőműtét
Az emlődaganat eltávolítása, minimum 1 cm, de lehetőség szerint 2-3 cm-es ép környezettel
Emlőmegtartó műtét végezhető, ha:
• a tumor nem nagyobb, mint 40 mm • a tumort kellő biztonsági zónával el lehet távolítani • az emlő - tumorméret arány megfelelő, a műtét után kellő esztétikai értékű emlőszövet marad vissza • a tumor nem centrális helyzetű • a tumor nem többgócú, vagy ha az, akkor egy szektorban helyezkedik el • a műtét után sugárterápia rendelkezésre áll és a beteg azt vállalja
Műtétek A hónalji nyirokrégió sebészi ellátása: HÓNALJI NYIROKCSOMÓ KITAKARÍTÁS • • • • •
a hónaljban normálisan 50-60 db nyirokcsomó van már 0,5 cm átmérőjű emlőtumor is adhat áttétet a nyirokrégióba a hónalji nyirokcsomók „kitakarítása” elsősorban diagnosztikus célzatú stádium megállapítása! a preparálással a nagy hónaljvéna szintjéig kell haladni a patológusnak legalább 6-10 nyirokcsomót kell vizsgálnia
Műtétek A hónalji nyirokrégió sebészi ellátása: SENTINEL (ŐRSZEM) NYIROKCSOMÓ KIMETSZÉS elve: Ha meghatározható az a nyirokcsomó, amelyikben potenciálisan először „akadnak fenn” a daganatsejtek, akkor az őrszem nyirokcsomó szövettani vizsgálata önmagában megmutathatja, hogy van-e hónalji áttételezés, vagy nincs. Ebben az esetben elégséges lehet csak az őrszem eltávolítása, elkerülhetők a teljes nyirokcsomó kiirtás szövődményei.
Ha a sentinel negatívnak bizonyul, az ABD-től el lehet tekinteni. Ha a sentinel pozitív, ADB-t kötelező végezni terápiás beavatkozás!
Mikor adunk gyógyszeres kezelést? • 1., Neo-adjuváns: műtét előtt – Szervmegtartó műtét, radikalitás – Onko-team elé kerüljenek a betegek!
• 2., Adjuváns: Műtét utáni, biztosító – Mellékhatások kezelése
• 3., Palliatív: távoli áttétek esetében a daganat tömegét megkíséreljük csökkenteni – A fekvőbeteg-járóbeteg szakrendelések és házi gondozás, ápolás összehangolása
Gyógyszeres kezelés • 1., Kemoterápia • 2., Célterápia • 3., VEGF-gátlás
HER2 overexpresszió tumor proliferációhoz vezet
HER2-gátlás • Monoklonális antitest terápia – Trastuzumab
• Tirozine-kinaze gátlás – Lapatinib
VEGF-gátlás
5/10 éves túlélés a stádiumától függően: • • • •
Stadium I: Stadium II: Stadium III: Stadium IV:
87 / 78% 68 / 52% 41 /28 % 10 / 0 %
Korrekt kezelés csak korrekt stádiummeghatározás alapján lehetséges
A terápia egyénre szabott !!!! Legfontosabb prognosztikai faktorok: - tumor mérete - tumor szövettani típusa - daganatsejt osztódási üteme - nyirokcsomók állapota - hormonérzékenység - Her-2 pozitivitás
Kezelés: ONKOTEAM döntése alapján!
NŐGYÓGYÁSZATI DAGANATOK
NŐI NEMI SZERVEK ANATÓMIÁJA
MAGYARORSZÁGI STATISZTIKA MÉHNYAK DAGANATAI ÉV
ÚJ MEGBETEGEDÉS A.SZ. /100000 fő.
HALÁLOZÁS A.SZ. /100000 fő
2001
1433
26.8
539
10.1
2002
1250
23.4
513
9.6
2003
1366
25.7
465
9.2
2004
1256
23.7
493
9.3
2005
1098
20.7
438
7.9
2006
1135
21.3
529
9.2
FIGO STÁDIUMOK
KÓRLEFOLYÁS
VÉRZÉS BŰZÖS FOLYÁS VIZELET PANGÁS ÜRÍTÉSI ZAVAROK LÁZAS ÁLLAPOT HASI FÁJDALOM TESTSÚLYVESZTÉS VÉRSZEGÉNYSÉG
KÓROKI TÉNYEZŐK • • • • • • • •
Korai nemi élet Promiscuitas Dohányzás Rossz személyi higiene Méhnyak mechanikus sérülései Fogamzásgátló tabletta szedése Immunhiányos állapotok STD – HPV INFECTIO
TERÁPIÁS LEHETŐSÉGEK EREDMÉNYEK IN SITU CC.
kúpkimetszés
100 %
KORAI I. ST.
kúpkimetszés v. méheltávolítás
95%
95-100%
KÉSŐI I. ST.
kiterjesztett méheltávolítás +RT
80%
80-95 %
II. A ST.
kiterjesztett méheltávolítás +RT
70%
75-85%
II. B ST.
RT
50%
54-65%
III.A.- B ST.
RT
23-30%
35-53%
IV. A-B ST.
RT v. Exenteratio???
10%
10-30%
1995
100%
2003
KÖLTSÉG-HASZON ELEMZÉS (elsődleges ellátás) SZŰRÉS 25-65 ÉV 36 HÓNAP
RÁKMEGELŐZŐ KÉSŐI ÁLLAPOT OPERABILIS ST. V. KORAI ST.
MŰTÉT
0
34 000 FT.
551 000 FT.
SUGÁR TH.
0
-
435 000 FT.
EGYÉB: Vizsgálat: Keresőképtelen:
13X1100 FT. 5x 5080 Ft
30X5080
Összesen:
14300 FT.
59 403 FT. 4.15 x
1 138 400 FT. 79.6 x
HALÁLOZÁS / FŐ USA
2194
SVÉDORSZÁG
11
FINNORSZÁG
4
2003
A petefészek rosszindulatú daganatai I.
kóroktan, pathológia, epidemiológia diagnosztika, prognosztika, műtéttan
MORBIDITY DATA – FEMALE
(2001-2007)
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Brest (C50)
7 152
8 271
8 188
7 546
7 553
7 370
6 807
Skin (C44)
5 052
5 281
5 291
5 450
6 046
6 057
5 510
Colorectal (C18-C21)
4 295
4 120
4 107
4 136
4 203
4 139
4 085
Lung (C33-C34)
3 752
3 649
3 543
3 422
3 556
3 655
3 850
Lymph. and Blood
1 795
1 547
1 620
1 689
1 728
1 755
1 701
Corpus Uteri (C54-C55)
1 375
1 235
1 258
1 283
1 289
1 291
1 245
Ovarium (C56)
1 329
1 323
1 215
1 202
1 271
1 276
1 249
Cervix Uteri (C53)
1 422
1 211
1 230
1 188
1 098
1 135
1 130
Stomach (C16)
1 106
1 018
978
1 129
1 028
1 006
960
827
938
1 027
1 085
1 135
1 074
1 096
37 674
38 143
37 840
37 461
38 440
38 402
37 651
Skin Melanoma (C43) Total
MORTALITY DATA-FEMALE
(2001-2007)
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Lung (C33-C34)
2 086
2 097
2 161
2 278
2 352
2 408
2 235
2 321
Colorectal (C18-C21)
2 314
2 372
2 258
2 185
2 311
2 261
2 095
2 141
Brest (C50)
2 356
2 316
2 304
2 234
2 309
2 285
2 085
2 059
Pancreas (C25)
791
757
780
810
874
828
803
873
Lymph. and Blood. (C81-C95)
949
908
945
937
939
945
857
802
Stomach (C16)
952
911
850
862
853
857
738
744
Ovarium (C56)
637
652
617
612
679
666
612
610
Gail Bladder (C23-C24)
608
577
619
605
567
560
467
465
Cervi Uteri (C53)
500
481
539
513
465
493
416
420
Corpus Uteri (C54-C55)
520
496
465
428
426
402
375
385
14 791
14 548
14 511
14 345
14 703
14 660
13 481
13 669
Total
PRIMER OVARIUM DAGANATOK SZÖVETTANI FELOSZTÁSA EPTHELIÁLIS DAGANATOK ÖSSZ. OV. TU.: 70-90 %
CSÍRASEJT DAGANATOK
IVARLÉC ÉS STROMA DAGANATAI
METASTATICUS (5 %) OVARIUM DAGANATOK SZÖVETTANI FELOSZTÁSA
COLORECTALIS DAGANATOK EMLŐ DAGANATOK CERVIX ÉS MÉHTEST DAGANATAI
EPITHELIÁLIS DAGANATOK KÓREREDETE I. NEM GENETIKAI KÓREREDETŰ DAGANATOK
• OVULATIO KÖVETKEZTÉBEN ÁLLANDÓ FELSZÍNI HÁMREGENERATIO • OVULATIO GÁTÁS – PROTEKTÍV TÉNYEZŐ • OVULATIO SERKENTÉS – KOCKÁZATI TÉNYEZŐ
EPITHELIÁIS DAGANATOK KÓREREDETE II. GENETIKAI KÓREREDETŰ DAGANATOK 1. SITE SPECIFIC FAMILIARIS OVARIUN CC •
FIATAL KOR, KÉTOLDALISÁG, AD ÖRÖKLŐDÉS
2. FAMILIARIS EMLŐ-PETEFÉSZEKRÁK SY. •
BRCA I-II. MUTACIÓJA, AD ÖRÖKLŐDÉS
3. LYNCH SY. • •
EMLŐ, OVARIUM, VASTAGBÉL, ENDOMETRIUM II. III.KROMOSZÓMA MUTACIÓJA (MSH 2., MLH 1.
TÜNETTAN – DIAGNOSZTIKA I. • OVARIUM – KIS MÉRET, NINCS KAPCSOLT SZERV, NINCS FUNKCIONÁLIS DEFICIT • HOSSZÚ TÜNETMENTESSÉG • SZŰRÉS NEM LEHETSÉGES • NINCS OBLOGÁT RÁKMEGELŐZŐ ÁLLAPOT • KORAI FELISMERÉS: TVS, CA 125, (19-9) • KLINIKAI TÜNETEK: MÁR ELŐRHALADOTT ST.
TÜNETTAN – DIAGNOSZTIKA II. • COMPRESSIOS TÜNETEK: HASI FÁJDALOM, SZÉKREKEDÉS, PUFFADÁS, ÜRÍTÉSI ZAVAROK • ACUT HAS: TORSO, RUPTURA • ASCITES, MUCIN VÁLADÉK MEGJELENÉSE • ALSÓ VÉGTAGI LYMPHOEDEMA • ALSŐ VÉGTAGI THROMB. • TESTSÚLY CSÖKKENÉSE - CACHEXIA
TÜNETTAN – DIAGNOSZTIKA III. • • • • • •
HÜVELYI VIZSGÁLAT, TVS CA 125, 19-9 CT, (PET CT) CYSTOSCOPIA, COLONOSCOPIA CSALÁDSZŰRÉS EMLŐ VIZSGÁLAT (UH, MAMMOGRAPHIA) • LABOR, EKG, ECHOCARDIOGRAPHIA
PROGNÓZIS • • • • • •
SZÖVETTANI TIP. KLINIKAI ST. SZÖVETTANI GRADE ÉLETKOR MŰTÉT TIPUSA (OPTIMALIS, SUBOPTIMALS ) KEMOTH.-VAL SZEMBENI TEHRBÍRÓKÉPESÉG • PLATINA SZENZITIVITÁS
TERÁPIA – MŰTÉTI ELLÁTÁS • A PETEFÉSZEKRÁK RENDSZERBETEGSÉG • AZ ELSŐ MŰTÉT SORSDÖNTŐ A BETEG SZEMPONTJÁBÓL • CÉL: A KEMOTH ELÁTÁS EŐKÉSZÍTÉSE MAX. CYTOREDUCTIO ÚTJÁN • CSAK CENTRUMBAN – FELKÉSZÜLT OPERATŐR
JAVASOLT MŰTÉTI TÍPUSOK 1. ADNEXECOMIA: IGEN NAGY KÖRÜLTEKINTÉSSEL, EGYEDI DÖNTÉS • FIATAL, MÉG SZÜLNI KÍVÁNÓ PÁCIENS • I’A ST. GRADE I., CA 125 NORM. TARTOMÁNYBAN, NINCS EGYÉB KOCKÁZATI TÉNYEZŐ
JAVASOLT MŰTÉTI TÍPUSOK 2. HASI MÉHELTÁVOLÍTÁS KÉTLADALI ADNEXUMOKKAL, CSEPLESZREZEKCIÓ • I’A-II’A ST-IG • JELENLEG MO.-ON EZ A STANDARD MŰTÉT
JAVASOLT MŰTÉTI TÍPUSOK 3. HASI MÉHELTÁVOLÍTÁS KÉTLADALI ADNEXUMOKKAL, CSEPLESZREZEKCIÓ PAO ÉS PIL LYMPADENECTOMIA • II’B – AZ OPERABILITÁS HATÁRÁIG • JELENTŐS METERHELÉS BETEGRE ÉS OPERATŐRRE EGYARÁNT
A MŰTÉT „EREDMÉNYESSÉGE” • OPTIMÁLIS MŰTÉT: NINCS RESIDUÁLIS DAGANAT ( 1CM, 2CM) • SUBOTIMÁLIS: VAN MAKOSZKÓPOSAN LÁTHATÓ DAGANATRESIDUUM A HASŰREGBEN • INOPERABILITÁS: MŰTÉTTECHNIKAI BETEG TEHERBÍRÓKÉPESSÉGE MIATT
INTERVALLUM LAPAROTOMIA • CÉL: MŰTÉTI CYTOREDUCTIO KORREKCIÓJA • OK: KORÁBBI INSUFFICIENS MŰTÉT KORÁBBI MŰTÉTTECNIKAI INOP. • MIKOR: ELSŐ MEMOTH. KURZUS FÉLIDEJÉBEN • CÉL: MAX. CYTOREDUCTIO ELVÉGZÉSE (TAH-BSO, ROM)
RECIDIVÁK ÉS ÁTTÉTEK MŰTÉTI ELLÁTÁSA • METASTASECTOMIA, RECIDIVA ELTÁVOLÍTÁSA: -ONKOLÓGIAI SZEMPONTBÓL JAVASOLT -MŰTÉTTECHNIKAILAG MEGOLDHATÓ? -BETEG TEHERBÍRÓ KÉPESÉGE? -BEFOLYÁSA AZ ÉLETMINŐSÉGRE? -VAN-E TOVÁBI GYÓGYSZERES TH-RA LEHETŐSÉG?
Ajánlott kemoterápiás csoportok Első vonal Platina/ Taxán 20%
< 6 hónap
Nem-platina alapú terápia
30%
6-12 hónap
Nem-platina alapú terápia
Platina alapú terápia
50%
> 12 hónap
Nemplatina alapú terápia
Platina alapú terápia
